16
REACTIE
Dystonie, je ziet het pas als je het (her)kent
Over de schaatser met de zwabbervoet Reactie op ‘Een schaatser met een zwabbervoet’, door Leon Meijer, FysioPraxis augustus 2013, pag. 22-25. Tekst: Joost van den Dool, Bart Visser, Hans Koelman en Marina de Koning-Tijssen
MET VEEL INTERESSE hebben wij het bovengenoemde case report gelezen over een schaatser met een zwabbervoet. De casus beschrijft een 24-jarige vrouw die zich presenteert met onvrijwillige bewegingen van haar linkervoet, die ze zonder aanwijsbare oorzaak ontwikkelde vanaf haar 17e jaar. Tijdens het schaatsen is duidelijk een exorotatie van haar ondervoet te zien vlak voordat ze de schaats op het ijs plaatst. Het fysiotherapeutische onderzoek dat zich richtte op artrogene en musculaire problematiek van voet, onderbeen, knie, heup en rug lieten geen bijzonderheden zien, behalve een verminderde coördinatie van het linkerbeen (kneeing-in-fenomeen en verhoogde amplitude van het bovenlijf). De auteur concludeerde dat het klinisch onderzoek de klachten niet kan verklaren en dat deze casus een mysterie blijft. De casus is minder mysterieus dan in het case report gesuggereerd wordt. Zoals in veel gevallen zie je het pas als je het herkent. Als onderzoeksgroep bewegingsstoornissen van de afdelingen neurologie van het UMCG en AMC zien wij veel patiënten met veel verschillende soorten bewegingsstoornissen. Patiënten worden vaak ook in een multidisciplinair team besproken tijdens de wekelijkse videobesprekingen. Tijdens een van deze videobesprekingen hebben we ook de bij de case report horende video besproken. Samen met onze collega’s kwamen we tot de conclusie dat het bij de zwabbervoet in de video om een taakspecifieke dystonie gaat. Deze aandoening komt vaker voor, vooral bij professionele schaatsers. In Japan staat deze aandoening onder Olympische schaatsers ook wel bekend als Bura Bura disease, wat ‘floppy’ of ‘swin-
‘De casus is minder mysterieus dan in het case report gesuggereerd wordt’ FysioPraxis | maart 2014
22
Casuïstiek, diagnostiek en behandeling
Case report
Een schaatser met een zwabbervoet Regelmatig eindigt een schaatscarrière vanwege een ‘zwabbervoet’. Bij een zwabbervoet is de coördinatie van het been verstoord. De zwabbervoet presenteert zich niet alleen binnen het marathonschaatsen en langebaanschaatsen, maar ook binnen de skeelersport. De meest geopperde hypothese voor het ontstaan van een zwabbervoet is een neurogeen probleem, dan wel een sportspecifiek compartimentsyndroom. Er is onduidelijkheid over de incidentie en prevalentie. Tekst: Leon Meijer
Casus Een 24-jarige schaatsster presenteerde zich met een zwabbervoet die ze, zonder aanwijsbare oorzaak, ontwikkelde op haar zeventiende. In 2010 stopte ze met schaatsen. Een halfjaar voordat patiënt zich realiseerde dat er iets mis was met haar linkervoet waren er diverse mogelijke factoren. Er vond een wisseling plaats van een harde naar een zachtere schaatsschoen en ze was een keer hard gevallen op haar linkerheup. De voorgeschiedenis kende rechts een genezen stressfractuur (fibula). De sfeer in de schaatsploeg was destijds goed. Schaatsen was een automatisme die opeens een motorisch moeilijke opgave werd. Bij elke slag moest worden nagedacht. De linkervoet kwam niet meer in glijrichting op het ijs, maar over dwars. Patiënt gaf aan: “Het is niet alleen de voet, maar het gehele been voelt technisch anders aan.”
‘Inspectie van de enkel, voet en onderbeen toonde geen klinische verschillen in links en rechts, en ook geen range of motion van het bovenste en onderste spronggewricht’ Onderzoek Het fysiotherapeutisch onderzoek was gericht op het in kaart brengen van mogelijke belemmeringen op stoornis-, activiteiten-, en participatieniveau vanuit de hypothese functionele enkelinstabiliteit. Het verleden kende verschillende onderzoeken en behandelingen voor dit probleem zonder het gewenste resultaat (tabel 3, FysioNet). Gezien de locatie en aard van de klacht is ingezet op een bewegingsonderzoek van de enkel ter uitsluiting van artrogene dan wel musculaire problematiek. Manu-
ele krachttesten werden ingezet om een indruk te krijgen van de kennspieren in het onderbeen.1 Vanuit de gedachte dat er een mogelijke functionele enkelinstabiliteit aanwezig was, werd er gekozen voor de Single Leg Hop Test (SLHT), de Star Excursion Balance Test (SEBT), de One Leg Standing Test (OLST) en de Position Sense Test (PST).2-9 De SLHT geeft een actieve dynamische waarde weer, terwijl de SEBT meer een actieve statische waarde geeft. De combinatie van de SLHT, de PST en de OLST geeft een betrouwbare beoordeling van functionele enkelinstabiliteit.9 Ook proximaal gelegen regio’s werden geëvalueerd (knie, heup en rug). Er is videomateriaal gemaakt om het beeld van de zwabbervoet visueel te maken (QR-code). De volgende activiteiten zijn beoordeeld: schaatsen, skeeleren en ‘droogschaatsen’ (schaatsplank). De Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) werd gebruikt om inzicht te krijgen in het functioneren op ADLen op sportniveau.10
Resultaat
Inspectie van enkel, voet en onderbeen toonde geen klinische links/rechts-verschillen, en ook geen range of motion (ROM) van het bovenste en onderste spronggewricht (BSG en OSG). Er was een normale kracht volgens de krachttesten van Mink1 voor plantair- en dorsaalflexie en inversie en eversie van het enkelgewricht. Er was geen verschil in omvang waarneembaar voor wat betreft de kuitmusculatuur (links = 26 cm, rechts = 26 cm) en er was geen pijn over ligamentaire structuren van de linkerenkel. De anterior en posterior drawtest11 liet meer schuiflade op het linker BSG zien. Er was geen laterale en/ of mediale enkelinstabiliteit. De uitkomst van de PST en OLST gaf geen verschil in links/rechts8 (tabel 4, FysioNet). De SLHT en de SEBT lieten geen klinisch relevante verschillen zien tussen de aangedane en de niet-aangedane zijde (tabel 1 en 2). Echter, de coördinatie van de linker extremiteit was duidelijk minder (kneeing-in-fenomeen en verhoogde amplitude bovenlijf). Onderzoek van het kniegewricht liet, behalve laxiteit van het linker mediale collaterale ligament, geen afwijkingen zien. De heupmobiliteit was normaal evenals de kracht van de abductie en exorotatie12 (tabel 5, FysioNet). Er waren geen afwijkingen van
FysioPraxis | augustus 2013
CASUÏSTIEK.indd 22
07-08-13 14:50
ging’ betekent. Echter, er is geen wetenschappelijke literatuur over deze specifieke vorm van dystonie bekend.
Wat is dystonie?
Dystonie is een zeldzame, invaliderende neurologische aandoening die zich kenmerkt door aanhoudende contracties van spieren/spiergroepen die leiden tot onvrijwillige bewegingen en/of dwangstanden.1 Er zijn verschillende soorten dystonie te onderscheiden. Als dystonie uitsluitend uitgelokt wordt door bepaalde activiteiten, dan wordt het taakspecifieke dystonie genoemd. Taakspecifieke dystonie is een overmaat aan activiteit van spieren die betrokken zijn bij taken waar veel behendigheid voor nodig is, en die vaak repetitief worden uitgevoerd. Hierbij kan men denken aan taken zoals typen, schrijven, het bespelen van een muziekinstrument of bepaalde sportactiviteiten zoals schaatsen. De spiercontracties komen uitsluitend voor bij het uitvoeren van deze taken, terwijl andere taken waarbij de aangedane ledematen zijn betrokken normaal uitgevoerd kunnen worden.2