N V M T | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R M AN U ELE T H ERAPIE
42
S p e c i a l i s t e n k at e r n
Casuïstiek
Assimilatie C0-2 gepresenteerd als nekpijn
1.
Atlanto-occipitale assimilatie is een congenitale anomalie van het craniovertebrale gewricht en is vaak asymptomatisch. Manueel therapeuten moeten zich ervan bewust zijn dat dergelijke anomalieën bestaan zonder dat ze typische symptomen presenteren. Zonder een adequaat klinisch onderzoek met aanvullend beeldvormend onderzoek kunnen er serieuze complicaties ontstaan bij manipulaties aan de hoogcervicale wervelkolom. Wie geeft ons advies om het klinisch beeld bij deze casus beter te kunnen interpreteren? Tekst: Huub Vossen PT/MMT, Tijs van Bezeij MD en Han Houdijk BScPT/PhD
Een man (1982) met lokale nekpijn wordt verwezen naar de revalidatiearts. Hij heeft sinds drie jaar klachten naar aanleiding van een stoeipartij (judo). Daarbij had hij zijn nek verdraaid (extensie-rotatiebeweging). De huisarts verwees hem toen naar een fysiotherapeut. Pijnstillers en de behandeling van de fysiotherapeut gaven geen verlichting. De klachten nemen sinds anderhalf jaar toe. Daardoor kan hij niet meer werken en sporten. Hij voelt zich onwel worden als hij veelvuldig met de nek beweegt (met name de rotaties); deze klachten nemen toe. De patiënt maakt zich ernstig zorgen over zijn nekpijn, vooral omdat er destijds niets werd gevonden en vanwege de toename van klachten. De revalidatiearts schakelt de manueel therapeut in. Onderzoek Bij binnenkomst maakt de patiënt een gespannen indruk. Uit inspectie blijkt een torticollisFysioPraxis | november 2014
2.
stand (rechts). Ook maakt de patiënt onrustige bewegingen met het hoofd. Bij palpatie blijken beide mm. sternocleidomastoideus hypertoon, rechts meer dan links. De hypertonie van de overige nekmusculatuur is het meest uitgesproken op het niveau C2. Het federen op de CWK is pijnlijk op alle niveaus. Uit het segmentaal bewegingsonderzoek van de CWK blijkt met name eindstandige pijn en afweerspanning op te treden bij de gecombineerde extensie-rotatiebeweging naar rechts. De Range of Motion (ROM) is beperkt in die richting. Alle overige passieve bewegingsrichtingen van de CWK zijn ook beperkt in de ROM, maar in lichtere mate dan de extensie-rotatie naar rechts. Het segmentaal bewegingsonderzoek wordt bemoeilijkt door hypertonie en afweerspanning van de hoogcervicale en midcervicale bewegingssegmenten. Het bewegingsverloop van de actieve flexie-extensiebeweging van de CWK is discontinu. Het spierkrachtuithoudingsvermogen van de CWK wordt getest met de test van Harris (ICC[2,1]=.67, SEM=11.5) en is positief.1 De spierkracht van de korte nekflexoren wordt getest met de Stabilizer®. De patiënt is onvoldoende in staat om de craniocervicale flexie (CCF) te maken. Verder is er geen sprake van kinesiofobie, al heeft de patiënt wel het idee dat er iets ernstigs aan de hand is, wat hem erg verontrust. Hij neigt depressief te worden door participatieverlies (werken en sporten) en kampt met acceptatieproblemen. De manueel therapeut heeft een niet-pluisgevoel. Daarop besluit de revalidatiearts in overleg met de manueel therapeut een CT-scan te laten maken.
3.
Het lichte nektrauma met een afwijkend beloop van de klachten geeft immers een progressief klinisch beeld. De radioloog constateert: assimilatie van de occipitale condyl (C1) met het occiput (C0), assimilatie van de dens (C2) met C1, beginnende cervicale kanaalstenose op C3, C4, C5 gepaard gaand met en traction spurs op niveau C3, 4, 5 en een shift van C2 naar links (figuur 1-4). Discussie Naar aanleiding van het onderzoek veronderstellen we als volgt: 1. De klachten zijn het gevolg van de assimilatie C0-2 in combinatie met de verminderde beweeglijkheid van de hoogcervicale regio (C0-3). Door een beperkte ROM (C0-3) ontstaat er een afwijkend bewegingsverloop (als compensatie van de bewegingsbeperking) van de onderliggende bewegingssegmenten. Dit draagt mogelijk bij aan overbelasting van segment C3-4 (en C4-7 in mindere mate) bij rotaties en is mogelijk een oorzaak van het in stand blijven van de klachten. 2. Congenitale anomalieën hoogcervicaal kunnen leiden tot compressie en distorsie van de neurale structuren, het vertebrobasilaire systeem en belemmering van de cerebrospinale vloeistofstroom. Dit vermoeden lijkt ons echter minder waarschijnlijk omdat het klinisch beeld daar minder mee overeenkomt. 3. We laten open of de assimilatie C0-2 congenitaal is. De stenose die aanwezig is op C3-5, zou namelijk ook veroorzaakt kunnen worden door de geconstateerde traction spurs op C3-5. Deze traction spurs kunnen het gevolg