27
met een fout – positieve respons aanzienlijk is.10,11,12 Andere feiten die de logische etiologie van de subacromiale inklemming ondergraven, zijn het gegeven dat er op andere plaatsen in het lichaam zonder een ‘dak’ erboven ook een tendinose kan ontstaan, dat ook bij personen zonder schouderpijn sprake is van contact tussen de rotator-cuff-pezen en het schouderdak en dat de schade aan de pezen juist vaak aan de gewrichtszijde van de pezen voorkomt.13
Decompressie-operaties
Ook het doen van effectonderzoek wordt onrecht aangedaan door het hanteren van containerdiagnoses. Veel fysiotherapeutische interventies hebben wel effect in een subgroep van patiënten met een impingement, maar niet op de heterogene populatie met alle patiënten met een impingement.14 Sommige experts adviseren de term impingement maar niet meer te gebruiken.15 De laatste jaren komen ook de langetermijneffecten van de decompressie-operaties beschikbaar, waaruit blijkt dat na verloop van tijd geopereerde patiënten het niet beter doen dan conservatief behandelde patiënten.16,17,18 Het pleit dan ook voor de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) dat deze in haar huidige richtlijn terughoudend omgaat met het inzetten van de
interventie chirurgie, hoewel bij gerichte diagnosestelling en duidelijk aanwezige structurele schade nog steeds een plek voor chirurgie aanwezig is.19
Van SIS naar SAPS
Tegenwoordig wordt in plaats van een SIS liever gesproken van een SAPS. Duidelijk is dat de term SAPS breder is dan de term SIS. We kunnen ons dus afvragen of het vervangen van de ene door de andere containerdiagnose wel enig voordeel biedt. Onder SAPS worden alle niet-traumatische schouderklachten verstaan die leiden tot pijn, waarbij het aannemelijk is dat subacromiale structuren een rol spelen. De benamingen bursitis, tendinosis calcarea, supraspinatus tendinopathie, partiele rotator cuff rupturen, bicepspees tendinitis of cuff degeneratie worden hierin gevat.19 Omdat in tegenstelling tot de ‘diagnose’ SIS de oorzaak niet wordt genoemd, dient de behandelaar op zoek te gaan naar mogelijke verklaringen voor die schouderpijn. Dit betekent dat de behandelaar op zoek gaat naar de bron van nocisensoriek (Welk subacromiaal weefsel is aangedaan? Wat is het substraat van de schouderpijn?), maar ook naar de oorzaak voor dat gelaedeerde weefsel (Is het caudaal glijden beperkt? Beweegt de scapula niet goed mee?). Op die wijze geïnterpreteerd en
(A)
>>
(B)
Upper Trapezius
Upper Trapezius
Middle Trapezius
Deltoid
Lower Trapezius Lower Serratus Anterior
Deltoid
Middle Trapezius
Lower Trapezius
Lower Serratus Anterior
Figuur 2. In het nieuwe SAPS (SubAcromiaal Pijn Syndroom) zijn de volgende concepten relevant. Boven: goed scapulothoracaal ritme met juiste afstemming tussen de osteokinematica van scapula en humerus (bron: Bagg et al25). Rechts: een goede centrering van de humerus kop (HH) in het glenoïd (GLEN) door goed transversaal krachtenkoppel tussen de infraspinatus (ISP) en subscapularis (SSC) (bron: Di Giacomo et al26).
FysioPraxis | augustus/september 2014