11
is een provocatietest met een hoge specificiteit (80-93%) en een grote positief voorspellende waarde (91-96%) voor CMC1-artrose.15 Het os trapezium wordt gefixeerd en daarbij wordt een rotatie van het MC1 onder lichte axiale compressie uitgevoerd. De test is positief indien de voor de patiënt typerende pijn wordt opgewekt. Vaak zijn ook kenmerkende crepitaties in het gewricht waarneembaar.
Figuur 1. Juiste duimboog met positie MC1 hoger dan MC2
beschadiging van kraakbeen.12,13 Onderzoek bevestigt dat CMC1-instabiliteit predisponerend is voor het ontstaan van CMC1-artrose.14 Andersom geldt ook dat CMC1-artrose aanzienlijke effecten heeft op de stabiliteit van de duim als geheel.2,3 Daarom is het van groot belang om het CMC1-gewricht in de optimale positie te stabiliseren tijdens belasten. De verschillende gewrichten van de duim zijn hierbij niet los van elkaar te zien. Het CMC1-, MCP1- en IP-gewricht vormen in de ideale, gezonde situatie samen een functionele en stabiele kolom (figuur 1).
Anamnese en onderzoek
Bij artrose van het CMC1gewricht heeft de patiënt pijn rondom de duimbasis en mogelijk ook in het verloop van de MC1 en 2. De pijn kan tevens uitstralen naar de radiale zijde van de pols en onderarm en neemt toe bij kracht zetten of omvattende grepen. Denk hierbij aan activiteiten als het uitwringen van een doekje, het optrekken van een broek of het vasthouden van een pak melk. Soms laat de patiënt vaker dingen uit de handen vallen en kan er sprake zijn van spontane gewrichtscrepitaties. Bij veel patiënten die vanwege duimklachten de fysiotherapeut bezoeken, is er sprake van artrose stadium I of II. In stadium I zijn er nog geen afwijkingen zichtbaar op de röntgenfoto, met uitzondering van een eventuele gewrichtsspleetverbreding. Deze verbreding duidt op artritis als gevolg van beginnende ligamentaire laxiteit.4 Kenmerkend voor een artrotisch CMC1-gewricht in een verder gevorderd stadium is de veranderde stand van de duim. Er is een dorsoradiale subluxatie van het MC1 ten opzichte van het os trapezium zichtbaar, het zogenoemde ‘shoulder sign’. Door deze subluxatie treedt een toenemende flexie-adductiestand van het MC1 op. Zo ontstaat op den duur een gewrichtsbeperking richting extensie en abductie, die gepaard gaat met een versmalling van het eerste web (de ruimte tussen MC1 en 2). Dit wordt vaak gevolgd door een compensatoire hyperextensiestand van het MCP1-gewricht. Bij het klinisch onderzoek is palpatie van het volaire, dikwijls verdikte, kapsel meestal pijnlijk. Daarnaast is de Grindtest, vooral in stadium II t/m IV, positief. De Grindtest
Handtherapie bij CMC1-artrose De primaire doelen van de handtherapeutische behandeling zijn vermindering van pijn en verbetering van de functionaliteit van de duim. Over het algemeen bestaat de conservatieve behandeling bij CMC1-artrose uit oefeningen ter verbetering van de actieve stabiliteit van het gewricht, een spalk of brace ter ondersteuning van het gewricht en adviezen ten aanzien van gewrichtbeschermende principes.16 Uitgangspunt hierbij is steeds om een goede stabiele duimboog na te streven en/of te herstellen. Om deze stand te kunnen aannemen en handhaven, is een combinatie van mobiliteit, spierkracht, stabiliteit en coördinatie nodig. Afhankelijk van het klinisch beeld, de fase van degeneratieve veranderingen en de uitkomsten van het klinisch onderzoek kunnen therapeutische interventies ter verbetering van de 4 genoemde parameters ingesteld worden. De duimboog Een goede duimboog zorgt ervoor dat de krachten die op de duim komen te staan tijdens belastende activiteiten adequaat worden verdeeld en opgevangen.11 Zoals eerder in dit artikel is beschreven, is het essentieel voor de juiste duimboog dat MC1 zich in een ‘hogere’ positie bevindt dan MC2 (figuur 1). Hiervoor dient de duim in enige extensie-abductie geplaatst te kunnen worden door activiteit van de EPB en APL. Voldoende mobiliteit in het CMC1-gewricht en in het eerste duimweb zijn hierbij tevens van belang.11,19 Er kunnen zo nodig milde mobilisaties van het CMC1-gewricht in extensie-abductierichting worden uitgevoerd, waarbij ook een appel wordt gedaan op voldoende ruimte in het eerste duimweb.11,19 Deze mobilisaties mogen geen extra pijn en ontstekingsreacties in het CMC1-gewricht geven.7 Naast extensieabductie in het CMC1-gewricht is het van belang enige mate van flexie in het MCP- en IP-gewricht te creëren bij het maken van de duimboog. Hiervoor is voldoende flexiemogelijkheid in beide gewrichten nodig.11 Bij patiënten met CMC1-artrose blijkt de m. Flexor Pollicis Brevis (FPB) vaak verzwakt, waardoor de m. Flexor Pollicis Longus (FPL) tijdens pinchen overheerst. Specifieke oefeningen ter coördinatie en versterking van de FPB kunnen hiervoor worden ingezet, zowel in open als gesloten keten (figuur 2).
K. Schoneveld, MSc, hand(fysio)therapeut en fysiotherapiewetenschapper, Handtherapie Nederland. R. van Huis, hand(fysio)therapeut, manueel therapeut, Handtherapie Nederland. A.F. te Velde, PhD, hand(fysio)therapeut en bewegingswetenschapper, Handtherapie Nederland. Y.E. van Kooij, MSc, hand(fysio)therapeut en fysiotherapiewetenschapper, Handtherapie Nederland.
Gecontroleerd pinchen Voor het handhaven van de flexiepositie van MCP- en IP-gewricht tijdens pinchen is een juiste synergie tussen de FPB en de FPL van belang.11 Het trainen van deze spieren is daarom een belangrijk onderdeel van de behan-
>> FysioPraxis | juni 2015