Naar een beter begrip van manueeltherapeutische verrichtingen
Is onderzoek naar werkingsmechanisme van manuele th
In het meinummer van FysioPraxis stelde Jan Pool het nut van onderzoek naar het werkingsmechanisme van de manuele therapie ter discussie. Wendy Scholten-Peeters e.a. vinden juist dat dergelijk onderzoek tot gerichtere en mogelijk effectievere toepassing van manuele therapie kan leiden. Beide partijen reageren in dit artikel op elkaars standpunten en argumenten. Tekst: Wendy Scholten-Peeters, Ivo Lutke Schipholt, René Castien en Michel Coppieters
In bovengenoemd artikel, dat wij met interesse gelezen hebben, wordt het nut van onderzoek naar werkingsmechanismen van de manuele therapie ter discussie gesteld. Wij zijn van mening dat onderzoek naar werkingsmechanismen zal leiden tot een gerichtere, en dus mogelijk effectievere toepassing van manuele therapie. Door interventies te kiezen die passen bij het onderliggend biologisch mechanisme van musculoskeletale pijn, binnen het biopsychosociale kader, kunnen interventies mogelijk patiënt-specifieker (precision medicine) worden gekozen.1 Dit kan de individuele patiëntenzorg verbeteren en de effectiviteit van manuele therapie in de toekomst mogelijk vergroten.
Mechanistische benadering Deze mechanistische benadering is binnen de farmacologie gebruikelijk en wordt ook binnen andere domeinen in de geneeskunde frequent toegepast.2-4
specialistenkatern
zien, maar als onderdeel van elke pijninterventie. Het artikel is gepubliceerd als ‘viewpoint’; de wetenschappelijke onderbouwing is daarom ook beperkt.3
Zoeken naar de Holy Grail?
Theoretisch model In de bespreking van het artikel van Paul Ingraham werd al gesteld dat men blijkbaar niet in staat is het werkingsmechanisme van manuele therapie te verklaren.1 Men is er al zo’n 150 jaar mee bezig dit ‘geheim’ te ontrafelen. Er blijft een groot verschil tussen wat enerzijds klinisch ervaren wordt door collega’s en patiënten, en anderzijds wat we daar aan evidentie tegenover kunnen stellen. Niet voor niets is het wetenschappelijk moeilijk om de effecten van manuele therapie in grote groepen echt duidelijk te krijgen. Of dat zin heeft? Bij het lezen van het besproken artikel bekroop me een vreemd gevoel. Tekst: Jan Pool
Joe Bialosky stelde in 2009 een model voor waarbij vanuit een mechanische prikkel is gekeken hoe deze neurofysiologisch uitwerkt.2 Dit model wordt in de
masteropleiding veel gebruikt. Bialosky en zijn medeauteurs zijn met twee aanvullende artikelen gekomen: een artikel om het placebo-effect van manuele therapie nader te beschouwen en een artikel met een update van het model uit 2009. Beide artikelen bespreek ik hier, gevolgd door een korte beschouwing.
Placebo-effect De auteurs vragen zich af in hoeverre het placebo-effect meegewogen moet worden als belangrijke component van de effecten van manuele therapie. Een placebo-effect is een actief neurofysiologisch proces dat geassocieerd wordt met reactie in zowel spinale als supraspinale regio’s. Hierbij wordt het belang van de ‘beliefs’ van zowel patiënten als therapeuten op een positief resultaat aangehaald. Het geloof in een positief effect van een behandeling of de ervaring van een positief effect in het verleden, zowel bij de patiënt als bij anderen, speelt een belangrijke rol bij het placebo-effect.
Manuele mobilisatietechnieken van het middenvoetsbeentje
34 | FysioPraxis juni 2018
fp05SK.indd 34-35
Manuele therapie wordt dan ook gezien als een interventie die verzorgd wordt door zeer enthousiaste collega’s die de patiënten informeren over de positieve resultaten. Deze positieve ‘framing’ verandert en versterkt de percepties en beliefs van de patiënten over een positieve uitkomst. Door de positieve ervaringen van patiënten én therapeuten blijken deze therapeuten ongevoelig te worden voor de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek. Ze worden immers zelf ook positief bekrachtigd door de reacties van patiënten. Hierdoor lijkt de vicieuze cirkel rond, want door deze bekrachtiging worden de verwachtingen van de therapeut weer versterkt, waardoor deze opnieuw het placebo-effect versterkt. De auteurs concluderen dan ook dat placebomechanismen het zenuwstelsel beïnvloeden en daardoor het effect van manuele therapie vergroten en zelfs dienen als een primair mechanisme van manuele therapie. Om onze patiënten recht te doen, moeten we dus een placebo-effect niet als iets denigrerends of negatiefs
De complexiteit van de manueeltherapeutische interventie is duidelijk: er spelen veel factoren een rol, zowel mechanische als neurofysiologische
Segmentaal bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom
Het model uit 2009 is gebaseerd op pijnwetenschap; men bespreekt de reactie van een mechanische prikkel, zoals een manipulatie of mobilisatie, op het zenuwstelsel. Het model gaat ervan uit dat een mechanische stimulus resulteert in een neurofysiologische respons binnen het perifere en centrale zenuwstelsel. Deze respons leidt tot pijninhibitie. Manuele therapie is echter een complexe interventie met verschillende interacties tussen complementaire mechanismen: • veranderingen van huiddoorbloeding waaraan het sympathisch zenuwstelsel gecorreleerd wordt; • veranderingen van terugtrekreflexen die een ruggenmergreflex presenteren; • gedragsmatige factoren, zoals de reactie op manuele therapie. In het artikel wordt het meervoudig pijninhibitiemechanisme van manuele therapie als uitgangspunt gebruikt. In de eerste paragraaf onderbouwt de auteur de stelling dat een mechanische verklaring van manuele therapie moeizaam blijft: het vaststellen van een lokale functiebeperking blijkt onbetrouwbaar en niet valide. Het persisteren in deze denkwijze wordt dan ook als contraproductief beschouwd.
Pijninhibitie Toch wordt manuele therapie vaak verklaard door een perifeer mechanisch mechanisme. Hoe verhoudt zich dit nu tot een neurofysiologische reactie? De auteurs gaan uit van het pijninhibitiemodel en gebruiken de nieuwe ontwikkelingen vanuit de pijnwetenschap om het model toe te passen op manuele therapie. Ze stellen dat pijnmodulatie responsief is. De stelling wordt ondersteund door drie reviews. Er wordt echter niet aangegeven hoe specifiek dit geldt voor manuele therapie. Ook de door beweging uitgelokte pijn zou een goede indicatie zijn. De reacties van pijnsensitiviteit na een interventie manuele therapie worden hierbij ook aangehaald. De evidentie voor een specifieke manueeltherapeutische prikkel ontbreekt echter. Dit geldt voor een manipulatie, een mobilisatie en elke willekeurige mechanische prikkel. In een volgende paragraaf gaan Bialosky en zijn collega’s in op de supraspinale
effecten van manuele therapie, dus wat er gebeurt in het brein als er een manipulatie wordt uitgevoerd. Ze onderbouwen de stelling door veel recent uitgevoerde fMRI-onderzoeken aan te halen, om aan te tonen dat er een corticale respons ontstaat na een manipulatie. Opnieuw wordt hieraan het pijninhibitie-effect toegeschreven. Langetermijneffecten zijn onbekend en de experimenten zijn op dieren of gezonde proefpersonen gedaan. Voor de duidelijkheid wordt het oorspronkelijke model uitgebreid met een update waarin dergelijke mechanismen worden toegevoegd. Ook wordt in de update de context toegevoegd (zone 1). Binnen het pijnmodulatiesysteem ontstaan allerlei reacties, zoals somatosensorisch uitgelokte reacties en reacties vanuit het ruggenmerg, ook wel spinale reacties. Spinale reacties kunnen reacties zijn van zowel het autonome zenuwstelsel, zoals huidtemperatuur en hartslag, als neuromusculaire reacties, zoals verhoogde spierspanning (zone 2). Dit alles leidt tot het ultieme doel: pijninhibitie (zone 3). De conclusie luidt dat de manuele therapie af moet van het biomechanische model en dat er veel uitgebreider gekeken moet worden, waarbij de neurofysiologische respons op een manueeltherapeutische interventie als veelbelovend wordt gezien.
Beschouwing Bij het lezen over het model en de update ervan bekroop me een vreemd gevoel. Het lijkt of we de effecten van manuele therapie vooral moeten zoeken in de percepties en beliefs van zowel de therapeut als de patiënt. De ‘kick of the click’ lijkt een belangrijk werkingsmechanisme en ook bij navraag hoe de manueel therapeut zelf naar het werkingsmechanisme kijkt, blijkt maar al te vaak toch een mechanisch model als construct te worden gebruikt. Daarnaast komen de auteurs met een update van het model waarbij pijninhibitie op de voorgrond staat, dus vanuit een mechanische prikkel naar een neurofysiologische reactie. Gemist wordt hoe specifiek die prikkel dan wel niet moet zijn. Komen handoplegging of een klap op de patiënt niet tot dezelfde neurofysiologische uitkomsten? In de review van Maissan et al.4 kwam naar voren dat in 122 RCTs diagnoses niet specifiek waren. Er bleken zelfs RCTs te bestaan waar het mechanische model werd gehanteerd; de range of motion
werd gemeten op baseline. Vervolgens bleken deze binnen de normwaarden te vallen maar toch gemanipuleerd, met als uitkomst: geen resultaat. Hoe vast zit men dan in eigen beliefs? Bialosky en collega’s gaan in de update op zoek naar andere factoren die van invloed zijn, en komen met drie zones. Verwachtingen van de patiënt en therapeut blijken van groot belang. Ook ‘illness beliefs’ zullen ongetwijfeld een rol spelen, hoewel ze niet worden benoemd. Zelfs biologische factoren, zoals het vrijkomen van cytokines en neuropeptiden, krijgen een plaats in het model. Ook daar wordt het specifieke van de techniek gemist, dus de vraag blijft: waarom komen bij een manipulatie wel cytokines vrij en bij andere passieve handelingen niet?
Conclusie Kortom, de complexiteit van de manueeltherapeutische interventie is duidelijk: er spelen zeer veel factoren een rol, zowel mechanische als neurofysiologische. De vraag rijst: heeft het zin te blijven zoeken naar het werkingsmechanisme na 150 jaar manuele therapie? Heeft het zin bloedwaarden na een interventie te gaan onderzoeken? Verandert hiermee de praktijk? Ik betwijfel het. Wellicht is het positief om een ‘Holy Grail’ te hebben. Het draagt bij aan de beliefs van de therapeut en de patiënt, en daarmee aan het placebo-effect.
NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE
specialistenkatern
Werkingsmechanismen manuele therapie
Toestemming voor publicatie van de foto’s is verleend door de studenten van de HU.
Reactie op ‘Zoeken naar de Holy Grail? Werkingsmechanismen manuele therapie’ (Jan Pool), FysioPraxis 5-2018 (juni), Specialistenkatern (NVMT), pag. 34-35
NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE
NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE
specialistenkatern
Dr. Jan Pool is epidemioloog en manueel therapeut, en werkt als senior-onderzoeker bij het Lectoraat Leefstijl en Gezondheid van Hogeschool Utrecht waar hij ook docent is bij de masteropleiding manuele therapie. Daarnaast is hij werkzaam bij IMPACT medical center in Zoetermeer. jan.pool@hu.nl
Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis
BESPROKEN ARTIKEL Bialosky JE, Bishop MD, Penza CW. Placebo mechanisms of manual therapy: A sheep in wolf’s clothing? JOSPT 2017;47(5):301-304. FysioPraxis juni 2018 | 35
18-10-18 10:19
Op basis van kennis van het biologisch pijnmechanisme en kennis over de specifieke werking van een geneesmiddel, wordt het meest passende geneesmiddel gekozen en wordt het vervolgens op effectiviteit getoetst.5 Binnen de fysiotherapie en manuele therapie hebben we het jarenlang andersom gedaan. Empirische waarnemingen leidden tot effectiviteitsonderzoek, zonder te weten hoe deze interventie werkte.
CPM-effect Door fundamenteel onderzoek uit te voeren, hebben we de afgelopen jaren meer inzicht gekregen in de biologie van verschillende vormen van pijn én in het werkingsmechanisme van manueeltherapeutische interventies.6-10 Technologische innovaties op het gebied van de beeldvorming, neurofysiologie en moleculair onderzoek hebben hier een grote bijdrage aan geleverd. Dierexperimenteel onderzoek heeft bijvoorbeeld aangetoond, dat mobilisaties een pijnverminderend effect veroorzaken door activatie van de descenderende inhiberende banen (Periaqueductal Gray / Rostral Ventrale Medulla) via serotonerge en adrenerge systemen.6 Dit betekent dat mobilisaties onder andere een centraal effect lijken te hebben. Via mechanistisch redeneren zullen mobilisaties effectief zijn wanneer er een verminderde descenderende inhibitie bestaat. Dit kunnen we evalueren
Door de verschillende mechanismen achter de manueeltherapeutische behandeling beter te begrijpen, kunnen we meer volgens de huidige principes van precision medicine handelen
Toestemming voor publicatie van deze foto is verleend door de studenten van de HU.
met Quantitative Sensory Testing (QST) en in het bijzonder met Conditioned Pain Modulation (CPM)-tests.11,12 Indien het CPM-effect bij een individu verstoord is, kan een interventie worden gegeven waarvan bekend is dat deze het CPM-effect normaliseert. Recent onderzoek bij patiënten met aspecifieke lagerugpijn toonde aan, dat lumbosacrale manipulaties geassocieerd zijn met een significante verlaging van de pro-inflammatoire immuunrespons en dat het pijnverminderend effect het gevolg lijkt te zijn van neuro-immunologische veranderingen.10 Manipulaties kunnen dan bijvoorbeeld effectief zijn wanneer de pro-inflammatoire immuunrepons verhoogd aanwezig is. Naast deze twee voorbeelden zijn er nog andere mechanismen die manuele therapie beïnvloeden, maar het valt buiten het bestek van deze reactie om hier dieper op in te gaan. Dit type onderzoek en deze nieuwe manier van het selecteren van interventies staan nog in de kinderschoenen in de fysiotherapie en manuele therapie, maar lijken veelbelovend.
Andere mechanismen Zoals bekend kunnen ook de niet-specifieke factoren (het placebo-effect) van de manueel therapeutische behandeling
42 | FysioPraxis november 2018
fp09SK.indd 42
06-11-18 08:28