32
Wetenschap - promotieonderzoek
Basale ADL-vaardigheden Op basis van de data van de EPOS-studie is eveneens gekeken naar de diagnostische accuratesse van de Barthel Index (BI).8 Met dit instrument wordt de mate van zelfstandigheid in de uitvoering van basale ADL-vaardigheden van de afgelopen 24-48 uur vastgelegd. Het meetinstrument bevat 10 items. De maximale score bedraagt 20 punten, waarbij een score van 19 of 20 punten wordt beschouwd als ADL zelfstandig. De BI wordt veelvuldig gebruikt op onder andere ZSU’s. Het was echter onbekend of de BI een geschikt instrument is om vroegtijdig te kunnen voorspellen of patiënten 6 maanden na het CVA ADL-zelfstandig zijn. Het bleek dat de BI afgenomen op dag 2 na het CVA niet goed discrimineert tussen patiënten die wél en patiënten die niét ADL-zelfstandig zijn 6 maanden na het CVA.8 Dit is mogelijk te verklaren uit het feit dat patiënten op de ZSU in de eerste 2 dagen na het CVA niet alle activiteiten uitvoeren die zij in principe wel zouden kunnen uitvoeren, zoals traplopen. Daarmee geeft de score op de BI een onderschatting van de capaciteiten van de patiënt. Aan de hand van de BI kan op de dagen 5 en 9 na het CVA echter wel een goede voorspelling worden gemaakt. Voor de nauwkeurigheid maakt het niet uit of de BI op dag 5 of 9 wordt afgenomen. Voor de efficiëntie en voortgang van het revalidatietraject wordt echter geadviseerd om de BI in het kader van voorspellen op dag 5 af te nemen: patiënten met een BI-score van 6 punten of minder hebben een ongunstige prognose om op 6 maanden een BI van 19 punten of meer te scoren (negatief voorspellende waarde 70%), terwijl patiënten met een BI-score van 7 punten of meer een gunstige prognose hebben om op 6 maanden ADL-zelfstandig te zijn (positief voorspellende waarde 83%). Bij het maken van een voorspelling gaat het echter vrijwel altijd om een combinatie van factoren die voorspellend is. Gebaseerd op een systematische literatuurstudie waarbij 48 prospectieve cohortstudies werden geïncludeerd, is er sterk bewijs dat de volgende factoren voorspellend zijn voor ADL-zelfstandigheid 6 maanden na het CVA: lagere leeftijd en milde initiële neurologische functiestoornissen waaronder de parese van de arm.9 Gemiddeld bewijs was er voor de voorspellende waarde van pre-existente zelfstandigheid in basale ADL-vaardigheden, een eerste CVA en initieel zelfstandige loopvaardigheid. Deze voorspellers werden gemiddeld genomen op dag 5 na het CVA vastgelegd. In het kader van voorspellen van uitkomsten is het ook belangrijk om te weten welke factoren juist geen voorspellende waarde hebben. Er bleek sterk bewijs dat geslacht en risicofactoren voor een CVA zoals atriumfibrilleren niet voorspellend zijn voor de uitkomst van basale FysioPraxis | september 2015
ADL-vaardigheden. Voor het CVA-(sub)type en de CVA-etiologie, variabelen vastgesteld met beeldvormende technieken, bewustzijnsniveau, dysartrie en pre-existente handicap, was er gemiddeld bewijs dat zij niet voorspellend zijn.
blijkt deze intensiteit op ZSU’s niet te worden gehaald. Patiënten oefenen daar gemiddeld 22 minuten per werkdag.15
Evidentie voor revalidatieinterventies
Een van de interventies voor de bovenste extremiteit die het meest effectief blijken te zijn, is Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT).14 Bij deze therapievorm wordt de aangedane arm en hand unilateraal getraind. De originele vorm van CIMT bestaat uit intensieve taakgerichte oefentherapie gedurende 6 uur per dag op 10 aaneengesloten werkdagen, het dragen van een speciaal gewatteerde handschoen aan de niet-aangedane arm gedurende 90% van de tijd dat de patiënt wakker is en een zogenaamd ‘transfer package’ dat als doel heeft dat het tijdens de therapie geleerde ook in de thuissituatie wordt toegepast.16 Naast originele CIMT zijn er ook gemodificeerde vormen van CIMT, waarbij de therapietijd per dag vaak korter is, maar de behandelperiode langer dan bij originele CIMT. Het transfer package ontbreekt veelal bij de gemodificeerde CIMT. Zowel voor originele als gemodificeerde CIMT blijven de effecten ook op lange termijn bestaan.17 Deze therapievorm is echter alleen geschikt voor patiënten met minimaal enige extensiefunctie van een of meerdere vingers en/of pols aan de paretische zijde.17,18
Revalidatie na een CVA is interdisciplinair van aard, waarbij verschillende disciplines werken aan gemeenschappelijk opgestelde revalidatiedoelen.5 Bestaande interdisciplinaire internationale richtlijnen alsmede Nederlandse richtlijnen zoals de Zorgstandaard CVA/TIA van het Kennisnetwerk CVA Nederland10 en de CBO-richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte11 beschrijven de state of the art wat betreft de zorg aan patiënten met een CVA. Deze interdisciplinaire richtlijnen geven individuele disciplines, zoals fysiotherapie, echter onvoldoende inhoudelijke handvatten. Beroepsspecifieke richtlijnen zijn dan ook nodig om de betreffende beroepsgroep evidentie te bieden voor alle onderdelen van het therapeutisch handelen. Om die reden heeft het KNGF in 2004 de KNGF-richtlijn Beroerte gelanceerd.12 Een herziening van de richtlijn was echter noodzakelijk, omdat er in 10 jaar tijd veel nieuwe evidentie is gepubliceerd ten aanzien van fysiotherapie na een CVA. Deze herziening is in mei 2014 gepubliceerd en is online beschikbaar via www.fysionet-evidencebased.nl/index. php/richtlijnen/richtlijnen/beroerte-2014.13
Specificiteit, intensiteit, herhalingen Een van de onderdelen van de KNGF-richtlijn Beroerte13 is de evidentie ten aanzien van fysiotherapeutische interventies na een CVA. In dit kader is een grote systematische review uitgevoerd.14 Hierbij werden 467 gerandomiseerde studies (RCT’s) geïdentificeerd met in totaal 25.373 patiënten en 53 verschillende interventies (ter vergelijking: in 2004 waren er 123 RCT’s beschikbaar). Uit meta-analyses van de 53 interventies bleken er 30 een meerwaarde te hebben voor een of meerdere uitkomstmaten. Elementen die de effectiviteit van interventies karakteriseren zijn: specificiteit, intensiteit en herhalingen. Het blijkt dat de effecten vrijwel uitsluitend gelden voor datgene dat is getraind tijdens de therapie. Zo verbetert training van de zitbalans het zitten, maar niet de loopvaardigheid.14 Hoogintensieve oefentherapie resulteert in betere uitkomsten voor patiënten in vergelijking met laagintensieve oefentherapie. Dit gaat om uitkomsten op alle domeinen van het ICF (functies, activiteiten en participatie). In de richtlijn wordt daarom geadviseerd patiënten die beperkt zijn in de uitvoering van basale ADL (BI<19 punten) tijdens klinische opname in de gelegenheid te stellen minimaal 45 minuten per werkdag te oefenen.13 In de dagelijkse praktijk
Constraint-induced movement therapy
Timing revalidatie Vrijwel alle bevindingen op het gebied van de effectiviteit van interventies zijn ongeacht de fasering na een CVA. Dit betekent nadrukkelijk niet dat de behandeling pas gestart dient te worden in de chronische fase. Patiënten in de chronische fase die participeren in wetenschappelijk onderzoek, hebben namelijk al een periode van (klinische) revalidatie doorlopen. Het gaat in deze chronische fase niet om het optimaliseren van het herstel na een CVA – zoals het geval is in de eerste 6 maanden – maar om het voorkomen van achteruitgang of het verminderen van ‘learned non-use’ en de gevolgen van een sedentaire leefstijl door fysieke inactiviteit. Zowel het optimale moment van starten met de revalidatie na een CVA als de optimale intensiteit zijn nog onduidelijk. Gebaseerd op de bestaande RCT’s en dierexperimenteel onderzoek lijkt het van belang om de revalidatie na een CVA vroegtijdig te starten en deze te intensiveren nadat de ‘neurologisch kwetsbare periode’ van de eerste paar dagen voorbij is.
Wat juist niet te doen? De kracht van een richtlijn is niet alleen dat er wordt aanbevolen wat er in de praktijk dient te worden gedaan. Het is bij uitstek ook geschikt om aan te geven welke handelingen in de dagelijkse praktijk niet meer moeten worden