34
DOSSIER DE VOET
Figuur 13. De bovenste röntgenafbeelding laat een normale linkervoet zien, de onderste figuur is de rechtervoet van dezelfde persoon, een platvoet bij een tibialis posterior ruptuur
Figuur 14. Echobeeld van een bolrond verdikte tibialis posterior pees met omringende zwelling, ontsteking en oedeem
Figuur 15. Echobeeld van een tibialis posterior pees met een normale dikte, zonder zwelling en ontsteking
>>
Voor het stellen van de diagnose is een MRI meestal niet noodzakelijk, maar deze kan wel extra informatie geven over de kwaliteit van de tibialis posterior pees. Met een echo kan beoordeeld worden in welk stadium de tibialis posterior pees verkeert (figuur 14-15).7 In stadium 1 wordt veel vloeistof rond de betrokken pees gezien. Dit komt door de ontstoken peesschede, die meer vocht afscheidt dan weer opneemt. In stadium 2 is de pees dikker dan normaal. Vanaf stadium 3 wordt een holte gevonden waar normaliter de pees behoort te lopen, omdat de pees in dwarse richting gescheurd is. De stompjes aan weerszijden van de ruptuur zijn vaak sterk verdikt. Ook kan met een echo beoordeeld worden of de geul waarin de pees loopt, mooi glad is en of de omgeving van de pees is aangedaan. Met een echo kan de genezing van de pees en zijn omgeving gevolgd worden.8
Behandeling Niet-operatieve behandeling – De eerste behandelkeus is een conservatieve behandeling. Er is
Tabel 2. Niet-operatieve behandelingen PTTD Stadium 1 • RICE (Rust, IJs, Compressie en Elevatie) • Ontstekingsremmende pijnstillers (NSAID’s) • Gipsimmobilisatie • Oefen- en fysiotherapie Stadium 2 • Injectie met corticosteroïden (risico op ruptuur!) • EVO (Enkel-Voet-Orthese) • Schoenadvies • Steunzolen • Oefen- en fysiotherapie Stadium 3 • Orthopedische schoenen • Shell brace Stadium 4 • Orthopedische schoenen
FysioPraxis | juni 2016
weinig wetenschappelijke literatuur over de resultaten van fysiotherapeutische behandeling bij PTTD. Bij de studies die gepubliceerd zijn, wordt de fysiotherapeutische behandeling altijd gecombineerd met inlays.9 Hyde et al.9 vonden een goed effect van excentrisch rekken van de kuitspier (in combinatie met een steunzool) bij stadium 1 van PTTD na 10 weken op de pijn en functie van de pees, maar de kwaliteit van de pees en de mate van neovascularisaties bleken echografisch niet te zijn verbeterd. Bij stadium 2 PTTD werden excentrische rekoefeningen en spierversterkende oefeningen van de kuitspier (in combinatie met een steunzool) vergeleken met alleen excentrische rekoefeningen van de kuitspier (in combinatie met een steunzool).1,10-12 Er bleek geen verschil in uitkomst tussen de groepen te bestaan. De niet-operatieve behandelingen van een PTTD staan per stadium in tabel 2 genoemd. Voor alle stadia geldt dat, indien de klachten niet verbeterd zijn na een conservatieve behandeling van 6 maanden, een operatieve behandeling sterk in overweging moet worden genomen. Operatieve behandeling – Er zijn verschillende operatieve behandelmogelijkheden. Welke behandeling het beste is, hangt af van het stadium van de PTTD en de ernst van de platvoet. Verder hangt het af van de leeftijd, het activiteitenniveau, de beperkingen in het dagelijks leven en de verwachtingen van de patiënt over het functioneren na een operatie. Stadium 1: In dit stadium is het heel zelden nodig een operatie uit te voeren, behalve bij jongere patiënten, die tevens andere ziekten hebben van het bindweefsel, zoals seronegatieve spondylarthritis. In die gevallen wordt snel overgegaan tot een operatie, omdat bij deze groep de pees de neiging heeft snel te scheuren. Oudere patiënten die een verhoogd risico hebben op een peesscheur, zijn mensen met RA, seronegatieve spondylarthritis, suikerziekte, hoge bloeddruk of fors overgewicht. In dit geval wordt een tenosynovectomie gedaan om een ruptuur te voorkomen. Hierbij worden de ontstoken delen rondom de pees en de peesschede verwijderd. Helaas raakt niet iedereen door deze operatie zijn pijnklachten kwijt; ongeveer 25-50% van de geopereerde patiënten houdt enige pijnklachten na de operatie. Stadium 2: Als er nog voldoende beweeglijkheid is in het onderste spronggewricht (15 graden inversie), kan een gewrichtssparende operatie worden uitgevoerd. De stand van de achtervoet wordt verbeterd door een verplaatsing of verlenging van het hielbeen. Als de voorvoet nog niet te veel is geëxoroteerd, kan het hielbeen naar binnen worden verschoven (figuur 16). Als de voorvoet in exorotatie staat, moet het hielbeen worden verlengd. Hiervoor wordt vaak een stukje bot uit de bekkenkam gehaald, dat in het hielbeen wordt geplaatst (figuur 17). Naast de standsverandering van het hielbeen is een versterking van de tibialis posterior pees nodig. Dit gebeurt meestal door een peestranspositie; de lange buigpees