DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING
Figuur 9. Bij de voet rechts op de afbeelding (de linkervoet) is een voorvoetsupinatie ontstaan
Figuur 10. Valgusartrose van de enkel als gevolg van een lang bestaande ernstige platvoet
Bij een disfunctie van de tibialis posterior verandert de richting van de trekkracht van de achillespees van mediaal naar lateraal, waardoor de valgusstand van de achtervoet verder toeneemt. Als gevolg van de valguskanteling van de achtervoet ontstaat een voorvoetsupinatie (figuur 9). Bij een lang bestaande ernstige platvoet kan valgusartrose van de enkel ontstaan (figuur 10).5
Diagnose De diagnose is zeker in het beginstadium vaak moeilijk te stellen. Patiënten kunnen klagen over een pijnlijke enkel aan de mediale zijde en/of een pijnlijk mediaal geleng. Soms valt de inzakkende voet op en is dat de aanleiding om een gericht lichamelijk onderzoek met aanvullend onderzoek te starten. Lichamelijk onderzoek – Tijdens het lichamelijk onderzoek wordt gekeken of de pees pijnlijk is en of de m. tibialis posterior een normale kracht heeft. De stand van de voet en de enkel wordt beoordeeld. De kracht van de tibialis wordt beoordeeld door weerstandstesten (pijnlijk?), palpatie van de pees (pijnlijk?) en de single heel rise test (mogelijk?).6 In stadium 1 (het beginstadium) is er vaak alleen maar drukpijn op de pees, rond de mediale malleolus, en eventueel enige zwelling (zie ook tabel 1). In stadium 2 kantelt de enkel richting valgus, en kan de mediale malleolus nog steeds drukpijnlijk zijn. Als de patiënt op de tenen gaat staan, is de persoon niet in staat om de achtervoet te inverteren (figuur 11).
Bij stadium 3 en 4 gaat de voorvoet abduceren ten opzichte van de achtervoet (too-many-toe sign, figuur 12), en gaat de enkel verder in valgus staan. Het is niet mogelijk op één been op de tenen te staan (single heel rise test). Inspectie van de schoenen kan nuttige informatie opleveren. Het slijtagepatroon zal meer aan de mediale zijde komen te liggen naarmate de tibialis posterior slechter functioneert. De schacht van de schoen zal meer mediaal uitzakken in de achtervoet en middenvoet en het lopen op instabiele schoenen wordt, naarmate de tibialis zwakker wordt, steeds moeilijker. Aanvullend onderzoek – Op een röntgenafbeelding kan vanaf stadium 2 een afwijkende stand van de botten te zien zijn. Ook kan beoordeeld worden of er reeds artrose van de betrokken gewrichten aanwezig is (figuur 13). >>
Tabel 1. Klinische stagering PTTD Kenmerken
Parameters
1
Zwelling en pijn mediaal aspect van de achtervoet, vanaf de mediale malleolus over het distale verloop van de tibialispees. Tenosynovitis is de predominante bron van de pijn. Lengte van de pees is intact. Single heel rise test is mogelijk met een normale varuskanteling in tenenstand. Repeterend de heel rise test uitvoeren gaat pijn doen.
Achtervoetvalgus is absent Too many toes sign is absent Standsafwijking is absent
2
Elongatie en degeneratie van de tibialispees veroorzaakt standsafwijking van de voet. Single heel rise test kan meestal niet meer uitgevoerd worden.
Achtervoetvalgus Abductie van de voorvoet ten opzichte van de achtervoet Collaps van het talonaviculaire gewricht Standsafwijking is flexibel
3
Voorvoetvarus is gefixeerd en minimaal 10-15 graden. Iedere beweging van de calcaneus naar inversie leidt tot een even grote compensatoire supinatie van de voorvoet ten opzichte van de grond. De gastrocnemius-soleusgroep is verkort. Pijn in rust gaat opspelen door samengaande artritis. Single heel rise test is onmogelijk.
Standsafwijking is rigide Mediale enkelpijn is absent Laterale enkelpijn (subfibulair)
4
Door chronische excentrische belasting van de enkel in valgus ontstaat het algemene beeld van artritis in de enkel.
Ligamentum deltoïdeum insufficiëntie Valgusstand van de talus Laterale enkelpijn (subfibulair en talocruraal)
Figuur 11. De linkerachtervoet draait op een normale manier in tenenstand, de rechterachtervoet blijft in valgus. Hierdoor is de tenenstand moeilijker uit te voeren
Figuur 12. Op de linkerfiguur is een normale rechterenkel zichtbaar. Rechts is een rechterenkel met een gestoorde functie van de tibialis posterior, met een valguskanteling en too-manytoe sign (rode cirkel)
FysioPraxis | juni 2016
33