DIAGNOSTIEK
Verklaring pijnklachten
Iedere voetspecialist krijgt te maken met patiënten die pijnklachten of een verdoofd gevoel hebben aan de voorvoet en/of hiel die niet direct te verklaren zijn door voetvormafwijkingen of een fasciitis plantaris. Wij denken dat een deel van deze patiëntengroep klachten heeft ontwikkeld door vetkamerdegeneratie. De vetkamerdegeneratie zorgt in een gevorderd stadium voor een neurogene pijn. Een uitgescheurde collagene wand van een vetkamer veroorzaakt onherstelbare schade aan de neurovasculaire bundels, die vanuit de collagene wand de vetkamers binnentreden. Communicatie tussen een aantal vetkamers doet het vrijgekomen vet stromen naar de naastgelegen nog intacte vetkamers. Hierbij treedt rek op zenuwvezels op die voor beschermende of protectieve sensibiliteit zorgen, maar ook op sympathische vezels die de bloedvaten aansturen en reguleren. Deze laatste zenuwvezels kunnen echter ook pijnsensaties versterken en langdurige pijnklachten geven. Het zijn een soort katalysatoren van pijn.7
Relevantie Inzicht in de processen die een rol spelen in de pathogenese van schade aan het vetkamersysteem maakt het in de toekomst misschien mogelijk individuen te identificeren die schade aan de vetkamers zullen ontwikkelen. Bij deze individuen zou dan een preventieve behandeling gestart kunnen worden om zo het ontstaan van schade aan vetkamers te voorkomen. Echter, tot het zover is, is de behandeling erop gericht patiënten vanaf stadium 1 te behandelen om verdere verslechtering te voorkomen. Op blote voeten Een veelbelovende invalshoek voor de behandeling van patiënten met vetkamerschade onder de voeten lijkt lopen met een low impact. Het lopen op blote voeten lijkt een onmogelijke opgave voor een groep van deze patiënten, maar met goede ‘barefoot training’, voldoende motivatie en doorzettingsvermogen zijn hier al goede resultaten behaald.14 De techniek van het lopen op blote voeten levert een tred met een veel lagere grondreactiekracht en geeft daarmee de patiënt de mogelijkheid om zijn actieradius te vergroten en de pijn tijdens het lopen te verminderen.15 Dit kan ook aangeleerd worden met five finger shoes16,17 en ook met behulp van een drukmeetplatform. Met een drukmeetplatform kan de grondreactiekracht gevisualiseerd worden voor de patiënt. Dit blijkt een goed instrument om in de praktijk te kunnen trainen.18 We hebben geen aanwijzingen dat beschadigde vetkamers kunnen herstellen. Toch zien we vooral in stadium 2 zeer goede resultaten na interventie van een fysiotherapeut die in 4 tot 6 trainingen de patiënt heeft leren lopen met low impact. Met ons classificatiesysteem is het mogelijk een optimaal behandelalgoritme te identificeren.
Aanbevelingen Wij bevelen een multidisciplinaire behandeling aan waarbij registerpodoloog/ podotherapeut en de fysiotherapeut samenwerken. Eerst een goede diagnose (echo-onderzoek) van de voetzolen, en als een interventie
zinvol en wenselijk is op basis van vetkamerschade een beleid van therapiezolen, schoen- en sokkenadvies, en therapie die zich richt op het leren lopen met low impact.
Een groot gedeelte van dit artikel is eerder verschenen in De Pijnperiodiek, 6de jaargang, nummer 3, oktober 2012. Een gedeelte van deze tekst is geschikt gemaakt voor patiënten en online gezet op www.voetenenkelklacht.nl.
Dr. I.V. van Dalen is orthopedisch chirurg, voet- en enkelchirurgie Bergmankliniek Naarden. R.C. Wonink is registerpodoloog, echografist voor MSU-F&A, polikliniek orthopedie, Bergmankliniek Naarden.
Referenties 1. Dellon AL. Deciding when heel pain is of neural origin. J Foot Ankle Surg 2001;40:341-345. 2. Alshami AM, Souvlis T, Coppieters MW. A review of plantar heel pain of neural origin: differential diagnosis and management. Man Ther 2008;13:103-111. 3. Blechschmidt E. The structure of the calcaneal padding. Foot Ankle Int 1982;2:260-283. 4. Blechschmidt E. Die Architektur des Fersenpolsters. Gegenbaurs Morphol Jahrb 1934;73:20-68. 5. Kimani JK. The structural functional organization of the connective tissue in the human foot with reference to the histomorphology of the elastic fibre system. Acta Morphol Neerl Scand 1984;22:313-323. 6. Tietze A. Ueber den architektonischen Aufbau des Bindegewebes in der menschlichen Fussohle. Bruns’ Beiträge Zur Klinischen Chirurgie 191;123:493-506. 7. Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Principles of neural science. 4de editie. McGraw-Hill: New York, 2000. 8. Tietze A. Concerning the architectural structure of the connective tissue in the human sole. Foot Ankle 1982;2:252-259. 9. Prichasuk S. The heel pad in plantar heel pain. J Bone Joint Surg Br 1994;76:140-142. 10. Leach RE, DiIorio E, Harney RA. Pathologic hindfoot conditions in the athlete. Clin Orthop Relat Res 1983;177:116-121. 11. Jahss MH, Michelson JD, Desai P, Kaye R, Kummer F, Buschman W, et al. Investigations into the fat pads of the sole of the foot: anatomy histology. Foot Ankle 1992;13:233-242. 12. Hsu CC, Tsai WC, Hsiao TY, Tseng FY, Shau YW, Wang CL, Lin SC. Diabetic effects on microchambers macrochambers tissue properties in human heel pads. Clin Biomech 2009;24:682-686. 13. Bowen CJ, Dewbury K, Sampson M, Sawyer S, Burridge J, Edwards CJ, Arden NK. Musculoskeletal ultrasound imaging of the plantar forefoot in patients with rheumatoid arthritis: inter-observer agreement between a podiatrist a radiologist. J Foot Ankle Res 2008;1:5. 14. Lieberman DE. Strike type variation among Tarahumara Indians in minimal sandals versus conventional running shoes. J Sport Health Sci 2014;3:86-94. 15. Romkes J, Rudmann C, Brunner R. Changes in gait and EMG when walking with the Masai Barefoot Technique. Clinical Biomech 2006;21:75-81. 16. Yan AF, Sinclair PJ, Hiller C, Wegener C, Smith RM. Impact attenuation during weight bearing activities in barefoot vs. shod conditions: a systematic review. Gait Posture 2013;38:175-186. 17. Schütte KH, Miles KC, Venter RE, Van Niekerk S-M. Acute differences in sagittal plane lower limb kinematics between barefoot minimalistic shoes and shod running in male athletes. International Society of Biomechanics Congress 2011;8-9. 18. Sullivan J, Burns J, Adams R, Pappas E, Crosbie J. Plantar heel pain foot loading during normal walking. Gait Posture 2015;41:688-693.
FysioPraxis | juni 2016
19