18
DOSSIER DE VOET
>>
omgevings- en biomechanische factoren een rol spelen. De hoofdfactoren11,12 bij het ontstaan van schade aan de vetkamerstructuur zijn: 1. Neuropathie. Hierbij kunnen vetkamerwanden hun elastische eigenschappen verliezen, bijvoorbeeld bij diabetes. 2. Mechanische stress. Biomechanisch kan er schade en pijn ontstaan aan de septae door premature hielheffing in het gangbeeld bij voorvoetspits, cavusvoeten met een meer verticaal georiënteerd hielbeen, korte kuitspieren, maar ook bij obesitas, systeemziektes zoals RA en diabetes. Een ander voorbeeld van mechanische stress is eeltvorming die de onderhuid binnendringt en die de druk op de vetkamers exponentieel verhoogt. 3. Angiopathie/ischemie. Atherosclerose leidt tot obstructie en gereduceerde doorbloeding van de vetkamers. Ischemie induceert een cascade aan gevolgen met aan het eind van het proces vetkamernecrose. 4. Iatrogeen. Postoperatieve littekens subcapitaal en subcalcaneaal kunnen schade veroorzaken aan de vetkamers. Corticosteroïden kunnen de vetkamers atrofiëren. De relatie tussen vorm en functie is wederkerig; vetkamers hebben hoogenergetische krachtsinwerking nodig (Wolf’s law for adipose tissue): use it or lose it. De relatie tussen vorm en functie gaat verder dan de architectuur van de vetkamers en moet ook gezocht worden in de chemische samenstelling van de vetmoleculen zelf.
Onderzoek Om klachten die gerelateerd zijn aan vetkamerpathologie te onderzoeken, hebben we de vetkamers geanalyseerd van alle patiënten die over een periode van 12 maanden onze polikliniek voor voetklachten bezochten met plantaire voorvoetklachten of hielpijnklachten (n=200). Dit hebben we gedaan met behulp van een echosysteem van GE, type Logiq-e met een frequentie van 8 MHz met een lineaire transducer. De onderzoeker is een ervaren MSU-echografist, gespecialiseerd in het scannen van voeten. Echografisch beeld is heel sensitief en daarom uitstekend geschikt om vet(kamer)systemen in beeld te brengen.13 Het is laagdrempelig, goedkoop en kan zowel statisch als dynamisch worden uitgevoerd. De migratie van vet in de verschillende vetkamers werd in transversale en longitudinale richting beoordeeld door de transducer onder druk en in een kantelbeweging op de voet te plaatsen. De dikte van de vetkamerstructuur werd beoordeeld door de transducer statisch en onder druk op de te onderzoeken locatie te houden (belaste meting).
FysioPraxis | juni 2016
Figuur 1. Insufficiëntie van de vetkamers ingedeeld in vier verschillende stadia Met de transducer wordt intermitterend druk uitgeoefend op de plantaire zijde van de voet en daarmee wordt de grondreactiekracht tijdens lopen en staan nagebootst. In dit dynamisch echo-onderzoek wordt de kwaliteit van de vetkamermatras beoordeeld.
Klachten versus echografische bevindingen Stadium 1. Vetkamer < 50% Subcapitaal treden de eerste klachten op: vermoeid gevoel onder de voorvoet en brandende sensaties. Subcalcaneaal treden klachten op van doffe pijn tijdens het lopen en klachten van startpijn. Vaak gaan de klachten onder voorvoet en hiel samen, maar de voorvoetklachten zijn er eerder en vaker en spelen meer op. Bij stadium 1 wordt er subcalcaneaal door de verhoogde impact op met name de mediale processus van het tuberculum calcaneus chronische excessieve grondreactiekracht uitgeoefend op de aanhechting van de fascia plantaris. Stadium 2. Communicatie tussen de vetkamers Subcapitaal treden meer klachten op: onder de voorvoet klachten van pijn aan de distale rand van de bal van de voet, soms gepaard gaand met gevoelloosheid subcapitaal, meestal ter hoogte van Caput Metatarsale-II (CM-II), uitbreidend naar CM-III en CM-IV. Daarbij zijn er subcapitaal ook brandende sensaties. Subcalcaneaal heeft de patiënt pijn aan de randen van de hiel, meestal aan de mediale en laterale rand, niet vaak aan de posterieure rand. Daarnaast wordt (door de verhoogde impact) een verdikte subcalcaneale enthese van de fascia plantaris (dikte meer dan 5 mm) gezien. Vaak gaan de klachten onder voorvoet en hiel samen, maar de voorvoetklachten zijn er eerder en vaker en spelen meer op. Stadium 3. Separatie van vetkamers Subcapitaal treden nog meer klachten op: onder de voorvoet klachten van gevoelloosheid en een knappende pijnlijke sensatie tijdens het lopen, veroorzaakt door het verspringen van de massa genecroseerde vetkamers. Pijn is voelbaar aan de distale rand van de bal van de voet. In aanvang ter hoogte van CM-II, uitbreidend naar CM-III en CM-IV. Ook nachtelijke pijn kan nu een rol gaan spelen. In dit stadium is er subcalcaneaal pijn en deze is maximaal tijdens belasting onder het centrum van de hiel. De pijn kan ’s nachts aanhouden. Stadium 4. Afwezigheid van vetkamers De voet is slecht belastbaar en onder benige prominenties treedt hyperkeratose (te dikke hoornlaag) op. De voeten zijn dag en nacht pijnlijk.