Randomized Controlled Trial
Manipulaties bij degeneratieve discopathie Hoewel een degeneratieve discus de meest voorkomende afwijking is in de wervelkolom, lijkt de etiologie van lagerugpijn (LRP) multifactorieel. Dit maakt de diagnose en het management van LRP controversieel. De effecten van manipulaties op pijn en mobiliteit zijn niet eenduidig, onder meer omdat er te weinig studies naar zijn verricht. Tekst: dr. Ilse Swinkels-Meewisse
Dit blijkt uit het besproken onderzoek waarmee het kortetermijneffect werd geëvalueerd van een high-velocity low-amplitude (HVLA)manipulatie op L5-S1-niveau op mobiliteit, pijn, neurogene mechanosensitiviteit en lichaamslengte. Methode
Design en inclusie – Een dubbel geblindeerde gerandomiseerde en gecontroleerde klinische trial (RCCT). Er werden 40 mannelijke participanten (gemiddelde leeftijd: 38 jaar ± 9,14) met vastgestelde degeneratieve discusafwijkingen op L5-S1-niveau gerandomiseerd in een controlegroep (n=20) en een interventiegroep (n=20). Er waren geen uitvallers of missing data. Interventie – Een eenmalige L5-S1-HVLAmanipulatie. De controlegroep ontving een placebobehandeling: het laten liggen van de participant in zijlig met heupen en knieën 90 graden gebogen. Er werd geen mechanische stress of iets dergelijks uitgeoefend.
Uitkomstmaten – Lichaamslengte, pijnintensiteit (VAS), neurogene mechanosensitiviteit gemeten met behulp van de straight leg raise (SLR) en flexiemobiliteit door middel van de vinger-vloer-test. De metingen van lichaamslengte, SLR en flexiemobiliteit volgden gestandaardiseerde protocollen. Statistische analyses – Voor de vergelijking binnen de groepen werden student t-tests gedaan. Voor de non-parametrische variabelen, zoals pijnintensiteit, werd de Mann-Whitney U-test verricht. Voor de vergelijking tussen de groepen werd variantieanalyse voor herhaalde metingen gedaan. Resultaten Er was een significant verschil tussen de groepen. De interventiegroep vertoonde significante verbeteringen van alle uitkomstmaten. In de controlegroep was er alleen een significante toename van de flexiemobiliteit. Discussie Er zijn verschillen tussen alle pre- en postmetingen van de interventiegroep. De vraag is of dit klinisch relevante verschillen zijn en waardoor deze effecten veroorzaakt worden. In de studie is de verbetering in pijnintensiteit (17 mm ± 16,57 mm) statistisch significant maar niet klinisch relevant. De beoordeling of pijnvermindering klinisch relevant is, is mede afhankelijk van het stadium van LRP en/of de baseline pijnintensiteit. Omdat er wel een vermindering
Besproken artikel AriVieira-Pellenz F, Oliva-PascualVaca A, Rodriguez-Blanco C, et al. Short-Term Effect of Spinal Manipulation on Pain Perception, Spinal Mobility, and Full Height Recovery in Male Subjects With Degenerative Disk Disease: A Randomized Controlled Trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2014;95(9);1613-19.
van de pijnintensiteit is geconstateerd, discussiëren de auteurs over de mogelijke verklaringen hiervan. Bij de SLR-test bleek de verbetering (13,65º ± 8,62º) groter dan de Minimal Detectable Change (MDC) van 5,7º ± 6,6º. Mogelijke verklaringen worden gezocht in de neurodynamica, mechanosensitiviteit, spiertonus of activiteit van alphamotoneuronen. De flexiemobiliteit was verbeterd in zowel de interventie- als de controlegroep. Mogelijke verklaringen voor de toename in flexibiliteit zijn betere ontspanning of een leereffect. De metingen werden slechts enkele minuten na elkaar gedaan. Het verschil in lichaamslengte was klein (3,98 mm ± 1,46). De auteurs vragen zich af of een enkele manipulatie dit effect kan veroorzaken, want ze geven ook voor dit effect verschillende verklaringen. Commentaar De auteurs geven aan dat het onderzoeken van de effecten van wervelkolommanipulaties lastig is. Er is een tekort aan methodologisch goede studies. De auteurs hebben getracht de interne validiteit van hun studie zo hoog mogelijk te houden door de inzet van een controlegroep en door vooraf een poweranalyse te verrichten voor de grootte van de groepen. Desalniettemin blijven er veel vragen over, zoals: is de discusdegeneratie verantwoordelijk voor de LRP en wat is het stadium van de LRP? Bij baseline was er een significant verschil tussen beide groepen in SLR. Wat is het effect op langere termijn en was de placebobehandeling voldoende placebo? Ook geven de auteurs aan dat er veel vragen overblijven en dat er verschillende hypothesen en verklaringen voor de effecten zijn. Het is lastig hiervoor wetenschappelijke evidentie te verkrijgen; er zouden meer hypothesen tegelijkertijd werkzaam kunnen zijn. Dit stelt onderzoekers naar de effecten en verklaringsmodellen van manipulaties voor grote uitdagingen. Vooralsnog lijkt terughoudendheid geboden met betrekking tot het claimen van de effectiviteit van manipulatie bij degeneratieve afwijkingen. Ilse Swinkels-Meewisse is manueel therapeut en werkzaam voor Fysiotherapiepraktijk Coevering & Fit-impuls. Ze is bereikbaar via swinky@xs4all.nl.
FysioPraxis | mei 2015
45
N V M T | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R M AN U ELE T H ERAPIE
S p e c i a l i s t e n k at e r n