32
W e t e n s c h a p – K w a l i tat i e f o n d e r z o e k
Hielpijn aan de groeischijf van de calcaneus
Morbus Sever Tekst: Lotte Lammers
Kinderen die sporten, kunnen blessures oplopen. Een van de meest voorkomende blessures is Morbus Sever, hielpijn aan de groeischijf van de calcaneus. Podotherapeuten en fysiotherapeuten zijn vaak onbekend met deze blessure, zo wijst het afstudeeronderzoek van Lotte Lammers uit.
Sportblessures bij kinderen In Nederland is het aantal sportblessures bij kinderen tussen de 9 en 12 jaar de afgelopen 6 jaar flink gestegen, van 130.000 kinderen in 2006 tot 230.000 kinderen in 2011.1 Uit het onderzoek van Veiligheid NL blijkt dat 50% van alle sportblessures medisch behandeld dient te worden. Hiervan komen de meeste kinderen, namelijk 51.000, bij de huisarts terecht en 21.000 kinderen direct bij de fysiotherapeut.1 Binnen het onderzoek van Veiligheid NL wordt geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende blessures, maar het is wel bekend dat 62% van alle blessures de onderste extremiteit betreft.1 Een onderzoek van Elengard e.a.2 geeft aan dat de meeste blessures bij kinderen en jongvolwassenen plaatsvinden in de voet- en enkelregio en hiervan wordt 30% gezien door een (para)medicus. Morbus Sever is de meest voorkomende blessure bij actieve en sportieve kinderen tijdens de groeispurt.2-4 Het is daarmee een veel voorkomende blessure in de dagelijkse praktijk van zowel fysio- als podotherapeuten. De vraag is of deze klacht ook als zodanig wordt gediagnosticeerd.
Prevalentie Morbus Sever (ook wel Severs-Shinz, Ziekte van Sever, Sever’s Injury of apophysitis calcaneii genoemd) is een hielpijn die voorkomt bij 2-16% van de actieve/sportieve kinderen tussen 8 en 15 jaar.3,5-9 De blessure komt voornamelijk voor bij jongens, en is bij 60% van de kinderen bilateraal.5,6,8-12,14,16 Daarnaast komt Morbus Sever het meeste voor bij voetballers en openbaren de klachten zich vaak aan het begin van het sportseizoen of tijdens een groeispurt.2,6,9,11,12 Uit onderzoek van Elengard e.a.2 blijkt dat 87% van de jonge sporters die een sport beoefenen met de elementen rennen en FysioPraxis | mei 2015
springen, hielklachten of achillespeesklachten ontwikkelt.
Differentiaaldiagnose Andere mogelijke differentiaaldiagnosen dan Morbus Sever voor kinderen met hielpijn zijn: bursitis calcaneii plantaris / retrocalcaneale / subcutane achilleii,9,11,12 (insertie) tendinopathie / tenosynovitis van de m. triceps surae (achillespees),9,11,12 achillodynie,12 fasciitis plantaris (of hielspoor),9,12 haglundse exostose,9,12 enkelverstuiking,9 tarsaal tunnelsyndroom,12 kneuzing van de calcaneus,12 posterieur enkel-impingement (os trigonum),11 tarsale coalitie,9,11,12 juveniele reumatoïde artritis,9,12 calcaneus (stress)fractuur of apofyse fractuur9,11,12 of een tumor.9,12
Symptomen De pijn die ontstaat bij Morbus Sever, is gelokaliseerd ter hoogte van de groeischijf (apofyse) van de calcaneus (zie figuur 1).5,7-9 Deze apofyse is verbonden met zowel de achillespees als de plantaire fascie.2,5,9 Kinderen geven daarom ook een duidelijke lokale pijn aan op een of beide hielen.11 Rennen, springen, palpatie en compressie van de calcaneus (squeezetest) zorgen voor een toename van de pijnklachten.5,6,8-10,12,15 Omdat Morbus Sever een belastingafhankelijke pijnklacht is, ervaren veel kinderen ook duidelijk meer pijnklachten na het sporten.11 Na het sluiten van de epifyse (zie figuur 1) rond de leeftijd van 13 jaar bij meisjes en 15 jaar bij jongens verdwijnen de pijnklachten.5,6,8,9,11,12,14 De consequentie van Morbus Sever is dat kinderen niet klachtenvrij kunnen sporten. Volgens Scharfbillig e.a.5,13,14 heeft Morbus Sever een negatieve impact op de participatie en kwaliteit van leven van jonge kinderen, en verdient deze blessure daarom de aandacht van de zorgverleners.
Oorzaak Over de oorzaak van het ontstaan van Morbus Sever is in de literatuur geen consensus te vinden.14 Volgens sommigen ontstaat de pijn door herhalende microtraumata aan de calcaneale apofyse als gevolg van een tractie van de achillespees en plantaire fascie aan de apofyse, wat leidt tot een mechanische overbelasting,2,5,6,8,9,10,14,17 of door een te hoge belasting in een kwetsbare periode van groei.14 Anderen zijn van mening dat Morbus Sever een inflammatoire aandoening is.9,17 Deze ontbrekende consensus
heeft geleid tot een discussie over de terminologie. Sommigen spreken van de ziekte van Sever, anderen noemen het een blessure.14,17 In dit artikel is gekozen voor de term Morbus Sever. Er is een aantal intrinsieke en extrinsieke factoren bekend die een bijdrage leveren aan het ontwikkelen van Morbus Sever. Intrinsieke factoren: • Biomechanica van de voet;2,7,8,9,12 • Leeftijd;2 • Overgewicht;2,3,5,7,8,11 • Fysieke volwassenheid en motorische vaardigheden.2 Extrinsieke factoren: • Type activiteit / sport (nieuwe sport);2,3,12 • Start sportseizoen / hoger niveau / intensiteit;2,3,7,9 • Schoeisel;2,7,12 • Ondergrond;2,7,12 • High impact sporten (rennen en springen).2,7 Zowel fysiotherapeuten als podotherapeuten zijn van mening dat de sport en de mate van groei van het kind (groeispurt) de belangrijkste oorzaken zijn voor het ontwikkelen van Morbus Sever.
Diagnostiek Uit onderzoek van Perhamre e.a.17 komt naar voren dat er twee testen zijn om de diagnose Morbus Sever te stellen. Dit zijn de squeezetest3,10,12,14 en de barefoot one-leg heel standing test.17 Als aanvullende test kan palpatie van de groeischijf van de calcaneus gebruikt worden. Door deze testen kan onderscheid gemaakt worden tussen Morbus Sever en andere hielklachten.17 Vaak is bij palpatie de plantaire fascie, de achillespees en zijn insertie ook gevoelig bij Morbus Sever.2 In de rubriek Test en Techniek in dit nummer van FysioPraxis (pag. 10-11) leest u meer over de verschillende testen voor het diagnosticeren van Morbus Sever. De diagnose van Morbus Sever is klinisch en wordt gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek.14 Uit verschillende onderzoeken blijkt dat radiologie geen toegevoegde waarde heeft voor de diagnose van Morbus Sever bij kinderen.10,11,12,14,15,17 Wel kan radiologie andere oorzaken van hielpijn uitsluiten.2,11,12,14
Behandeling Symptomen van Morbus Sever worden in 98% van de gevallen conservatief behandeld en binnen twee maanden kan het grootste deel van de patiënten de sportactiviteiten volledig hervatten.11 De conservatieve behan-