30
Wetenschap – klinimetrie
Echter, kenmerken zoals zwelling, spieratrofie en verkleuring zijn niet specifiek voor een meniscusletsel. De orthopedisch chirurg die de artroscopie uitvoerde, was geblindeerd voor de resultaten van de vragenlijst en de indextesten. Statistische analyses – De resultaten van de Thessaly-test, de McMurray-test en de combinatie van beide testen werden vergeleken met de resultaten van de artroscopie in 2x2-tabellen. Een positieve score voor de testcombinatie betekende dat zowel de Thessaly-test als de McMurray-test positief waren. De Sn, Sp, positief voorspellende waarde (PVW), negatief voorspellende waarde (NVW), positieve likelihood ratio (LR+), negatieve likelihood ratio (LR-), diagnostische odds ratio (DOR) en totale accuraatheid (met 95% betrouwbaarheidsintervallen [BI]) werden berekend met behulp van de website vassarstats.net en SPSS 20.
Tabel 1.
RESULTATEN
bij een patiënt zonder meniscusletsel. Voor de McMurray-test werden vergelijkbare waardes gevonden (zie tabel 2). Om de diagnostische accuratesse van de combinatie van de McMurray-test en Thessaly-test te bepalen werden twee aparte berekeningen gemaakt: 1. een positieve test op zowel de Thessaly-test als de McMurray-test versus minimaal 1 negatief testresultaat; 2. een negatief resultaat op de Thessaly-test en de McMurray-test versus minimaal 1 positief testresultaat. Vergeleken met de geïsoleerde testen bleek een positief testresultaat voor zowel de Thessalyals McMurray-test de Sn, Sp, PVW en LR+ niet tot nauwelijks te verbeteren. Het combineren van negatieve testresultaten voor zowel de Thessaly- als de McMurray-test liet een stijging zien van de Sn van 64% naar 82% (Sp van 53% naar 36%). De pretest probability (voorafkans) op een meniscusletsel was 83%. Een PVW (posttest probability/achterafkans) van 87% van de geïsoleerde Thessaly-test leverde derhalve een diagnostische winst op van slechts 4%. Voor de mediale meniscus verschoof de voorafkans van 69% naar een achterafkans van 72% en voor de laterale meniscus verschoven deze kansen van 25% naar 26%. Het combineren van twee positieve klinische testen verbeterde de achterafkans niet ten opzichte van een van de testen afzonderlijk.
Onderzoekspopulatie – In totaal zijn 602 patiënten gerekruteerd waarvan 9 patiënten werden geëxcludeerd vanwege een leeftijd jonger dan 18 jaar. Zodoende zijn 593 patiënten geïncludeerd, met een gemiddelde leeftijd van 49,4 jaar (tabel 3, zie FysioNet). Figuur 1 (zie FysioNet) toont de flowchart van de studie. Het artroscopisch onderzoek toonde bij 493 (83%) patiënten een meniscusletsel aan. Bij 346 (70%) patiënten werd een scheur geconstateerd in de mediale meniscus, bij 81 (16%) in de laterale meniscus en bij 66 patiënten (13%) in zowel de mediale als laterale meniscus. 5 patiënten hadden missende waarden voor een van de klinische testen waardoor deze patiënten niet werden meegenomen in de analyse van de testcombinatie van de Thessaly-test en de McMurray-test. Uit de artroscopie bleek dat er bij 578 patiënten (97%) sprake was van (een combinatie van) knieaandoeningen, variërend van een corpus librum tot een meniscusletsel gecombineerd met knieartrose. Bij slechts 3% van de patiënten werd geen pathologie geconstateerd bij de artroscopie. Bij 25% werd een meniscusletsel zonder comorbiditeit gevonden. Een combinatie van knieaandoeningen met een meniscusletsel werd gevonden in 58% van de patiënten (de overige 14% had een kniepathologie zonder meniscusletsel). Diagnostische accuratesse – De resultaten van de Thessaly-test, de McMurray-test en de gecombineerde testen zijn in 2x2-tabellen gepresenteerd in tabel 1. Tabel 2 presenteert de diagnostische accuratesse. De Thessalytest lijkt minder sensitief (64% versus 70%) maar meer specifiek (53% versus 45%) dan de McMurray-test. De LR+ van de Thessalytest impliceert dat een positief resultaat voor de Thessaly-test 1,37 maal waarschijnlijker is bij een patiënt met een meniscusletsel dan FysioPraxis | mei 2015
Thessaly positief Thessaly negatief Totaal McMurray positief McMurray negatief Totaal Beide testen positief Gecombineerd negatief** Totaal Gecombineerd positief¶ Beide testen negatief Totaal
Artroscopie positief Artroscopie negatief Totaal 314 47 361 175 53 228 489 100 589* 343 55 398 147 45 192 490 100 590† 257 38 295 231 62 293 488 100 588§ 398 64 462 90 36 126 488 100 588§
* 3 missende waarden en 1 patiënt niet getest wegens onmogelijkheid tot testen van de knie † 2 missende waarden en 1 patiënt niet getest wegens onmogelijkheid tot testen van de knie § 5 patiënten (van wie 1 niet getest wegens onmogelijkheid tot testen van de knie) hadden een ontbrekend resultaat voor beide testen en werden geëxcludeerd van de gecombineerde testanalyse ** minimaal 1 testresultaat negatief ¶ minimaal 1 testresultaat positief
2x2-tabellen van de Thessaly-test, de McMurray-test en de twee testen gecombineerd versus artroscopie
DISCUSSIE In een populatie van 593 patiënten met een knieaandoening die werden doorverwezen op basis van een verdenking op een meniscusletsel, bleek 83% na artroscopie daadwerkelijk een meniscusletsel te hebben. De Thessaly-test en McMurray-test toonden een vergelijkbare matige diagnostische accuratesse. Het hebben
van een positieve testuitslag voor beide testen zorgde niet voor een toename in diagnostische accuratesse. Ondanks de redelijk hoge Sn (82%) van een combinatie van een negatieve Thessaly- en McMurray-test is deze combinatie ook niet geschikt om de aanwezigheid van een meniscusletsel uit te sluiten vanwege de lage Sp (36%). De kracht van een uitsluitingstest wordt namelijk zowel bepaald door de specificiteit als de sensitiviteit.17 Vergelijking met andere studies – De resultaten van studies naar de diagnostische accuratesse van de Thessaly-test lopen uiteen.13 De oorspronkelijke studie vond een hoge sensitiviteit en een hoge specificiteit voor zowel de mediale als de laterale meniscus.14 Recenter vond een andere studie eveneens een hoge diagnostische accuratesse.5 Onderhavige studie vond lagere Sn- en Sp-waarden voor de Thessaly-test in vergelijking met eerdere studies.2,5,14 Onze resultaten zijn wel vergelijkbaar met een eerdere studie die een hoge prevalentie van meniscusletsel had (Sn mediaal 68%, Sn lateraal 89%).6 Een meta-analyse onderzocht de gepoolde Sn en Sp van de McMurray-test (Sn 70%, Sp 71%), de Apley-test (Sn 60%, Sp 70%) en de Joint Line Tenderness-test (Sn 63%, Sp 77%).2 Deze auteurs concludeerden dat deze testen niet betrouwbaar zijn wanneer zij geïsoleerd worden gebruikt.2 Gegevens over de diagnostische accuratesse van de McMurray-test variëren aanzienlijk in de literatuur, vermoedelijk door verschillen in onderzoekspopulatie, onderzoeksopzet en criteria voor een positieve test.9,13,18 In de huidige studie werd ‘pijn en/of klikken’ gebruikt als criterium voor een positieve test, conform een aantal andere diagnostische studies.19-21 Omdat pijn indicatief is voor een breed scala aan interne verstoringen van de knie, kan pijn als een positief testcriterium voor de McMurraytest leiden tot meer vals positieve resultaten.