14
UIT HET VELD
Evidence-based medicine, we doen niet meer anders. Toch?
Doelmatige behandeling
v
Meniscusoperaties zijn de meest uitgevoerde operaties binnen de orthopedische chirurgie. Toch is de meerwaarde van een meniscectomie ten opzichte van fysiotherapie niet aangetoond. Kunnen we op basis van patiëntkenmerken voorspellen wie het meest baat zal hebben van fysiotherapie en wie van een operatie? Tekst: Victor van de Graaf, Arthur de Gast en Rudolf Poolman
Meniscusoperaties zijn al jaren de meest uitgevoerde operaties binnen de orthopedische chirurgie. Waar de richtlijn ‘Arthroscopie van de knie’ van onze beroepsvereniging in 2010 nog spreekt van 30.000 meniscusoperaties per jaar,1 waren dit er in datzelfde jaar volgens cijfers van het Centraal Bureau voor Statistiek (CBS) al 41.716 (statline.cbs.nl/statweb). Bijna twee derde van deze operaties wordt uitgevoerd bij patiënten ouder dan 45 jaar. In vergelijking met 2000 is er een toename van 46,3%. Met het stijgen van de zorgkosten, in 2012 € 5.535 per hoofd van de bevolking, en de vergrijzing van de bevolking, waarbij het aantal 65-plussers tussen 2008 en 2025 van 2,4 miljoen naar 3,6 miljoen toeneemt, zal er dus iets moeten gebeuren, wil de zorg in de toekomst betaalbaar blijven. Om zorg betaalbaar te houden en zorg van goede kwaliteit te kunnen bieden, zou in de financiering van zorg een onderscheid gemaakt moeten worden tussen geëvalueerde en niet-geëvalueerde zorg. Helaas, zo merkten Boluyt et al2 eerder al op, wordt dit onderscheid nog altijd niet gemaakt. Dat geldt ook voor de meest uitgevoerde operatie binnen de orthopedie. Waar de richtlijn van onze beroepsvereniging spreekt van één prospectief gerandomiseerde studie,3 zijn er in 2013 drie gerandomiseerde studies verschenen.4-6 Geen van deze studies heeft een meerwaarde van een meniscectomie aan kunnen tonen ten opzichte van fysiotherapie. Waarom worden deze studies dan nog steeds uitgevoerd? De huidige bewijslast is duidelijk nog niet voldoende overtuigend.
Tegenstrijdig De eerder beschreven richtlijn geeft alleen aan dat terughoudendheid geboden is ten aanzien van degeneratieve meniscusoperaties, maar een duidelijk standpunt kon in 2010 nog niet worden ingenomen. Hoewel enerzijds het routinematig verrichten van diagnostische MRI’s op latere leeftijd wordt ontraden, is er anderzijds ook geen plaats voor de diagnostische arthroscopie, en ontraadt de richtlijn een arthroscopie te doen op basis van één enkele positieve meniscustest. Op basis van lichamelijk onderzoek alleen kan, gezien de aspecifieke bevindingen op latere leeftijd, toch maar zelden met zekerheid de diag-
nose gesteld worden. Lichamelijk onderzoek zal je op het spoor zetten van een (verdenking op een) meniscusscheur, maar met zekerheid vaststellen dat er sprake is van een meniscusscheur die de klachten veroorzaakt, is bijna onmogelijk.
Hoe nu verder? Een van de termen die in de evaluatie van zorg de laatste jaren steeds meer aan populariteit wint, is doelmatigheid. Doelmatige zorg staat voor een optimale verhouding tussen ingezette middelen in de gezondheidszorg en de opbrengsten die met deze middelen worden behaald. Doelmatigheid is dus niet hetzelfde als kostenbeheersing, aangezien doelmatigheid ook impliceert dat de zorg effectief is (zonmw.nl). Gesteund vanuit het Programma Doelmatigheids Onderzoek van ZonMw wordt vanuit de orthopedie getracht dit kennishiaat met betrekking tot de meest geschikte behandeling van degeneratieve meniscusscheuren te dichten. In 2013 is in samenwerkingsverband tussen 9 ziekenhuizen* gestart met een onderzoek waarin arthroscopische partiële meniscectomie vergeleken wordt met fysiotherapie bij patiënten tussen de 45 en 70 jaar met een meniscusscheur (ESCAPE-studie; kniestudie.nl). Gelijk aan de studie van Katz wordt conservatief behandelde patiënten de uitweg geboden alsnog geopereerd te worden, een reële weerspiegeling van de werkelijkheid. Het onderzoekprotocol is eind 2016 gepubliceerd en terug te lezen in BMJ Open.7 Het fysiotherapieprotocol (zie kader) van deze studie is opgesteld in samenwerking met dr. C. Neeter, fysiotherapeut. In dit onderzoek ligt de nadruk niet alleen op de meest effectieve behandeling, maar ook op het kostenaspect. Begrippen als productie verliezen, medische consumptie, kosteneffectiviteit en kostenutiliteit staan hierbij centraal. Indien ook in ons onderzoek beide behandelingen even effectief blijken en een initiële conservatieve behandeling met fysiotherapie het meest kosteneffectief blijkt, dan is een volledig onderbouwde conclusie over een te volgen beleid bij deze patiëntengroep op zijn plaats. Dan pas kan er gesproken worden van een doelmatige behandeling van meniscusletsels.
*AMC Amsterdam | Diakonessenhuis Utrecht | Elisabeth-TweeSteden ziekenhuis Tilburg | Noordwest ziekenhuisgroep Alkmaar | Medisch Centrum Jan van Goyen Amsterdam | Medisch Centrum Haaglanden | OLVG Amsterdam | Slotervaart ziekenhuis Amsterdam | Tergooi ziekenhuis Hilversum
FysioPraxis | april 2017
fp03uithetveld.indd 14
06-04-17 14:09