NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE
specialistenkatern
Complicaties en manuele therapie in de cervicale regio
Geen causaal verband, wel opletten In 2014 werd het ‘International Framework for Examination of the Cervical Region for Potential of Cervical Arterial Dysfunction’ van de IFOMPT gepubliceerd.1 Het framework had als doel het klinisch redeneerproces te ondersteunen met betrekking tot het inschatten van cervicale arteriële disfunctie.1,2 Over enkele onderdelen van het framework is discussie.2,3 Met ons artikel vatten we de huidige kennis over manuele therapie van de cervicale wervelkolom (CWK) op een kritische wijze samen als leidraad voor het klinisch redeneerproces. Tekst: Nathan Hutting, Michel W. Coppieters, Roger Kerry en Wendy Scholten-Peeters
Manipulaties en mobilisaties zijn effectieve interventies bij mensen met nekpijn. De grootte van het effect is echter beperkt.4 Wanneer verschillende behandelingen met manipulatie worden gegeven, resulteert dit in een grotere pijnvermindering en functieverbetering in vergelijking met medicatie op korte en middellange termijn.4 Onlangs concludeerden de auteurs van een best evidence synthesis over de effectiviteit van manuele therapieën dat mobilisatie en massage effectieve interventies zijn bij de behandeling van patiënten met nekpijn.5 Een andere review vond dat multimodale zorg bestaande uit manuele therapie, educatie en oefentherapie, effectief is voor mensen met graad 1 en 2 whiplash en aspecifieke nekpijn.6
Indicatiestelling De (contra-)indicaties voor manipulaties van de CWK moeten zorgvuldig worden afgewogen. Uit een review van 93 casereports bleek dat 45% van de complicaties voorkomen had kunnen worden.7 Indicaties voor het gebruik van cervicale manipulatie zijn onder andere mechanische nekpijn, stijfheid, cervicogene hoofdpijn en cervicale radiculopathie.8 Een typisch klinische presentatie waarbij er een indi-
34 | FysioPraxis april 2018
catie voor cervicale manipulatie is, omvat primaire nekklachten, een mechanisch probleem volgens een biomechanisch patroon, een beperkte mobiliteit, pijn die verergert of vermindert door bepaalde houdingen of bewegingen, en lokale provocatietests die de herkenbare klachten oproepen.9
Risico’s Het risico op het optreden van ernstige complicaties na cervicale manipulatie wordt geschat op 1 per 50.000 tot 1 per 5,85 miljoen manipulaties.10-12 De meest recente case-control- en case-crossoverstudies vonden een vergelijkbare associatie tussen chiropractie en huisartsenzorg voor het optreden van een infarct van de a. vertebrobasilaris en a. carotis.13,14 Het is dan ook plausibel dat de associatie tussen cervicale manipulatie en dissectie van de craniocervicale arteriën13-16 wordt veroorzaakt, doordat mensen met een reeds bestaande vasculaire pathologie zich voor behandeling melden (confounding by indication) bij een zorgverlener.13,14,17-21
De (contra-)indicaties voor manipulaties van de CWK moeten zorgvuldig worden afgewogen Dissectie van de craniocervicale arteriën komt het meeste voor in de hoog CWK19 en is een belangrijke oorzaak van een infarct bij jonge mensen.15,22-25 De oorzaken voor dissectie van de craniocervicale arteriën is grotendeels onbekend. Hoogstwaarschijnlijk spelen hierbij zowel een onderliggende afwijking aan de vaatwand een rol, als triggerende factoren, zoals een (gering) hoofd- en/of nektrauma of een infectie.26-29 Een inschatting van een verhoogd risico moet echter ook afgewogen worden tegen het risico op een spontane dissectie van de craniocervicale arteriën.2 De jaar-
lijkse incidentie van een spontane dissectie van de a. carotis is 2,3-3,0 per 100.000 mensen en de incidentie van een spontane dissectie van de a. vertebralis is 1,0-1,5 per 100,000 mensen.15,22,23 Een mechanische trigger, bijvoorbeeld een (onbeduidend) nektrauma of een cervicale manipulatie, kan dan mogelijk de trigger zijn voor een dissectie.23,28,30-32 Het is echter ook mogelijk dat deze mensen sowieso een spontane dissectie van de craniocervicale arteriën zouden hebben gehad,2 alhoewel het niet uitgesloten kan worden dat cervicale manipulatie in zeer uitzonderlijke gevallen een ernstige complicatie zou kunnen veroorzaken, zoals een dissectie.33 In het IFOMPT framework wordt het acroniem ‘CAD’ gebruikt voor de term Cervical Arterial Dysfunction: een breed spectrum van aandoeningen van cervicale arteriën, inclusief atherosclerose, trombose, aneurysma, vasculaire afwijkingen en dissectie.1 Dit acroniem kan echter tot verwarring leiden, aangezien ‘CAD’ in de medische literatuur gebruikt wordt om Coronary Artery Disease, Carotid Artery Dissection, of (Cranio)cervical Arterial Dissection aan te duiden.3 Om het verschil met deze aandoeningen duidelijker te maken, stellen we voor het acroniem in de manueeltherapeutische literatuur te veranderen in CADF (Cervical Arterial DysFunction).
Risicofactoren Met name jongere mensen (< 45 jaar) hebben een verhoogd risico op een dissectie van de craniocervicale arteriën, in tegenstelling tot oudere mensen met multiple risicofactoren voor atherosclerose.13-16,25,34-36 In een review van 134 casereports van ernstige complicaties na cervicale manipulatie was de gemiddelde leeftijd van deze mensen 44 (range 23-86) jaar en slechts 26,1% van hen was ouder dan 50 jaar.7 Bij slechts 13,3% van mensen bij wie een ernstige complicatie optrad na cervicale manipulatie, waren vasculaire risicofactoren aanwezig.7 Een andere studie liet zien dat cardiovasculaire risicofactoren niet sterk vertegenwoordigd waren in de dissectiegroep in vergelijking met de controlegroep zonder