FysioPraxis december 2023

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

jaargang 32 december 2023

nr 10

Succesvol herstel naar zelfredzaamheid in de VVT

Beperkte gezond­ heidsvaardigheden

Gevoelens voor je patiënt?

Evidence Based Physiotherapy

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie.

Maar Chemodis heeft meer massage-oliën.

Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug van Chemodol.

En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen.

Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen.

Of bel voor meer informatie: +31 (0)72 - 520 50 83 www.chemodis.nl

Chemodis B.V.

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 E-mail: sales@chemodis.nl

colofon

redactioneel

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF).

Calimero

Redactieadres

KNGF | Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: fysiopraxis@kngf.nl Hoofdredactie

Bert Bukman Eindredactie

Tessa Louwerens Auteursrecht © 2023

Het is een veelbesproken onderwerp als het om fysiotherapie gaat: het zogeheten Calimero-effect. Hoogleraar Evidence Based Physiotherapy, Raymond Ostelo, vat het in deze editie van FysioPraxis samen als ‘de lage status van de fysiotherapie in vergelijking met andere beroepsgroepen.’

Redactie KNGF

Mariet Bolluijt, Miranda Ehrenhardt, Gerben Horst, Sheila van der Laan, Jacqueline Lof. Wetenschapsredactie

Retze Achttien Sander van de Water Nienke de Vries Advertenties

Cross Sjaak Bruins E: sjaak@cross.nl T: 010-760 73 26 www.cross.nl Adreswijzigingen KNGF-leden

www.mijnKNGF.nl Abonnementen niet-KNGF-leden

Een particulier abonnement kost per jaar € 109 en buitenlandse abonnees betalen € 50 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).

Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar.

Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: ledenadministratie@kngf.nl | T: 033 467 29 29 Auteursrecht

© 2023 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

Het Calimero-denken hangt volgens sommigen samen met hoe collega-zorgverleners naar fysiotherapeuten kijken. En volgens anderen met hoe fysiotherapeuten naar zichzelf kijken. Hoe dan ook is het onzin, aldus Ostelo. ‘Fysiotherapie is gericht op het voorkómen van terugkerende klachten, het bevorderen van zelfmanagement en het verbeteren van functioneren. Met mogelijk een lager ziekteverzuim, hogere productiviteit en verminderde behoefte aan verdere medische interventies tot gevolg. En dat is iets dat we als beroepsgroep in onze zak kunnen steken.’

Een treffend voorbeeld hiervan is het succesverhaal van Azora, een zorgcentrum in het Gelderse Terborg. Dit centrum herbergt een scala aan medische, paramedische en niet-medische disciplines, waaronder fysiotherapie. Door multidisciplinair en domeinoverstijgend te werken, bieden de fysiotherapeuten van Azora niet alleen behandeling maar ook ondersteuning in het dagelijks leven. ‘Zo willen we draaideuropnames voorkomen,’ zeggen twee van hen in deze FysioPraxis.

In essentie illustreert het verhaal van Azora niet alleen de kracht van fysiotherapie in de zorg, maar ook het belang van multidisciplinaire samenwerking. Het is een voorbeeld van hoe fysiotherapie niet alleen herstel, maar ook zelfredzaamheid en welzijn bevordert. Iets om als beroepsgroep trots op te zijn, dus.

Bert Bukman

Bladconcept

Jessica Dales, Dock35 Vormgeving en drukwerk

Cross Foto omslag

Martine Sprangers ISSN

0927- 5983

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

FysioPraxis december 2023 | 3

scholing

Veranderingen bij KNGF-scholingen Per 2024 besteden we de ontwikkeling en organisatie van KNGF-scholingen uit aan een externe partij.

Dat betekent dat alle KNGF-scholingen die in 2024 gepland stonden, zijn geannuleerd. Je kunt wel aan de geaccrediteerde e-learningmodules van het KNGF blijven deelnemen. Hier een greep uit het assortiment:

Fysiotherapie na COVID-19-infectie, in de eerste lijn (2 nascholongspunten) Aan het begin van de coronapandemie werd snel duidelijk dat patiën­ten die een COVID-19-infectie hadden doorgemaakt, veel verschillende klachten konden ervaren. Drie maanden na besmetting met het coronavirus meldt vrijwel de helft van de mensen nog een of meer langdurige klachten. De fysiotherapeut in de eerste lijn speelt een belangrijke rol in het herstel van patiënten die na een COVID-19infectie beperkingen ondervinden in het bewegend functioneren.

De e-learning is gebaseerd op het KNGF-standpunt Fysiotherapie bij COVID-19, aanbevelingen voor fysiotherapeutisch handelen en omvat de belangrijkste aanbevelingen voor de fysiotherapeut.

In deze e-learning leer je over diagnostiek, meetinstrumenten, behandeling, evaluatie en samenwerking met andere (para) medische disciplines. Met een casus en tussentijdse vragen trainen we je om deze aanbevelingen toe te passen in de dagelijkse praktijk.

COPD (3 nascholingspunten) Met behulp van zes patiëntprofielen kun je de passende behandeling kiezen variërend van: geen (of zeer beperkte) therapie (profiel 1 en 2); therapie in de eerste lijn gericht op: fysieke activiteit (profiel 3), fysieke capaciteit (profiel 4) of beide (profiel 5); interdisciplinaire longrevalidatie (profiel 6). Therapie is primair gericht op fysieke capaciteit of fysieke activiteit. Daarnaast kun je zo nodig interventies voor het adembewegingsapparaat aanbieden ter ondersteuning van de fysieke capaciteit en fysieke activiteit.

Zelfmanagement (2 nascholingspunten) Zelfmanagement is een aandoenings- en domeinoverstijgend onderwerp dat bij iedere patiënt die onder behandeling is van een oefentherapeut van toepassing kan zijn. De behoefte aan zelfmanagement of zelfmanagementondersteuning bij verschillende aandoeningen groeit en wordt steeds belangrijker, mede doordat er steeds meer nadruk komt te liggen op persoonsgerichte zorg. In deze e-learning leer je meer over de achtergrond van zelfmanagement en zelfmanagementondersteuning, hoe je (dominant) belemmerende factoren in kaart kunt brengen met meetinstrumenten of ‘rake’ vragen in een goed gesprek en hoe je het therapeutisch proces indeelt aan de hand van de (dominant) belemmerende factoren.

Oncologie (2 nascholingspunten) Kanker en de behandeling hiervan kunnen leiden tot barrières om te bewegen, waardoor patiënten begeleiding nodig kunnen hebben van een oefentherapeut. Door de complexiteit van een behandeltraject bij mensen die leven met of na kanker kan de therapeut knelpunten ervaren. In veel gevallen zijn deze knelpunten generiek van aard en niet alleen van toepassing op één type kanker. In deze e-learning leer je meer over beweeg­ interventies bij oncologie. Na deze e-learning heb je kennis van de complicerende factoren en weet je hoe je als therapeut

4 | FysioPraxis december 2023

hierbij moet handelen. Je kunt de kennis uit de KNGF-richtlijn Oncologie (2022) toepassen tijdens het diagnostisch en therapeutisch proces bij verschillende casussen. Deze e-learning is geaccrediteerd voor de algemeen fysiotherapeut, oncologie­ fysiotherapeut en oedeemfysiotherapeut.

Lage rugpijn en LSR (3 nascholingspunten) In deze e-learning leer je meer over lage rugpijn, het signaleren van prognostische factoren en het indelen van je patiënt in een behandelprofiel. Aan de hand van drie patiëntprofielen leer je om de best passende behandeling voor jouw patiënt te kiezen.

Deze drie profielen vormen de kern van de e-learning. Daarnaast wordt de screening, diagnostiek, behandeling en evaluatie voor patiënten met een LRS beschreven. Aan de hand van casussen wordt per patiëntprofiel het diagnostisch en therapeutisch proces toegelicht. Deze e-learning is gebaseerd op de herziene richtlijn Lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom (LRS).

Net als de richtlijn is de e-learning er voor de fysiotherapeut en oefentherapeut.

Met doorlopende e-learning bent ­volledig bij over het betreffende onderwerp.

Voor een overzicht van alle e-learning kijk op www.kngf-elearning.nl

inhoud

VERDER

6 Kort nieuws 7 Column: ‘Hoe dan?’

13 Patiënt in beeld 18 Interview met hoogleraar Evidence Based Physiotherapy 21 Vervolg Patiënt in beeld 29 Column: Fysiotherapie blijft belangrijk voor de Nederlandse zorg 30 Rol eerstelijns fysiotherapeut in prehabilitatie van patiënten met kanker 36 In het zonnetje

8

22

14

26

8 Succesvol herstel naar zelfredzaamheid

22 Omgaan met beperkte gezondheidsvaardigheden

Azora Advies- en behandelcentrum verenigt behandelaars binnen een groot aantal disciplines. We spraken met een geriatrie- en oncologiefysiotherapeut over de zorg van de toekomst, professioneel ‘noaberschap’ en de brede doelgroep die ze bedienen.

14 EHealth in de praktijk

Fysiotherapeuten zijn nog niet zo ver met het invoeren van eHealth in de zorg, terwijl het veel voordelen kan bieden. Het DOE MEE-project moet de implementatie van eHealth in de eerstelijns praktijk makkelijker maken.

Om je patiënt goed te kunnen helpen is het belangrijk dat je elkaar begrijpt.

Beperkte gezondheidsvaardigheden vormen hierbij een uitdaging. Hoe herken je dit en hoe pas je je zorg hierop aan?

26 Gevoelens voor een patiënt. Wat nu?

Waar mensen elkaar ontmoeten, kunnen gevoelens ontstaan. De behandelkamer is daarop geen uitzondering. Door het tijdig over die gevoelens te hebben, kan veel seksueel grensoverschrijdend gedrag in de zorgrelatie voorkomen worden.

Specialistenkatern 38 NVMT: IFOMPTcongres 2024 in Bazel 40 NFP: Samenwerking psychosomatische fysiotherapeut en ergotherapeut FysioPraxis december 2023 | 5

kort

Lancering Paramedische Richtlijn Parkinson

VWS geeft uitleg over Wet BIG

De nieuwe Paramedische Richtlijn Parkinson met Actieve Beslisondersteuning is landelijk beschikbaar. Voor fysio-, oefen- en ergotherapeuten, logopedisten en diëtisten is dit vanaf nu de geldende richtlijn Parkinson.

De Wet BIG beschrijft de handelingen die zijn voorbehouden aan beroepsgroepen die hiertoe zelfstandig bevoegd zijn, bijvoor­ beeld injecteren. De indicatiestelling hiervoor is voorbehouden aan beroepsbeoefenaars die zelfstandig bevoegd zijn. Die kun­ nen een voorbehouden handeling door een niet bevoegde beoe­ fenaar laten uitvoeren, mits voldaan wordt aan de in de wet gestelde voorwaarden. VWS heeft onlangs meer uitleg gegeven over deze regeling.

Hier lees je wat dit inhoudt voor jou als fysio­ therapeut:

Deze richtlijn helpt fysiotherapeuten en andere zorgverleners bij het maken van een beslissing over de behandeling vanuit de vraag van de patiënt en samen met de patiënt. Er zijn twee ver­ sies van de beslisondersteuning: één voor zorgverleners en één voor mensen met parkinson en naasten. Beiden met dezelfde behandeladviezen, maar passend gemaakt voor de doelgroep.

De richtlijn vind je hier:

GLI steeds succesvoller De GLI wordt door steeds meer fysiotherapeuten in Nederland aangeboden en met succes. Dat blijkt uit de Monitor Gecombineerde Leefstijl Interventie die het RIVM in november publiceerde.

Het nu uitgekomen rapport gaat over de periode tot en met 31 mei 2023, voor wat betreft de vier GLI-programma’s BeweegKuur, CooL, SLIMMER en Samen Sportief in Beweging.

Sinds de start van de monitoring in 2019 verdubbelde het aantal deelnemers aan dit soort programma’s tot inmiddels 82.000.

Bij tachtig procent van deze groep is sprake van gewichtsaf­ name of neemt het lichaamsgewicht niet verder toe. Eénderde van deze mensen meldt een gewichtsafname van vijf procent of meer. De GLI-deelnemers rapporteren ook een hogere kwaliteit van leven. Ze zeggen gemakkelijker te bewegen en ervaren min­

6 | FysioPraxis december 2023

der pijn en belemmeringen bij het dagelijks functioneren. Wat opvalt is dat deelnemers die in 2021 of 2022 zijn gestart met een GLI-programma, gemiddeld meer gewicht en buikomvang verliezen dan mensen die vanaf 2019 startten. Het RIVM meldt dat dat wellicht te verklaren is door de corona-periode en het feit dat inmiddels meer ervaring is opgedaan met de GLI, waar­ door de uitvoering effectiever zou kunnen zijn.

Grote verschillen tussen regio’s Hoewel de GLI in elke gemeente beschikbaar is, ziet het RIVM wel grote verschillen tussen regio’s. Zo zijn er in de regio Gelderland-Midden meer dan 200 GLI-deelnemers per 10.000 inwoners met overgewicht of obesitas. Maar in de drie regio’s met het laagste bereik (Haaglanden, Amsterdam, ZuidHolland-Zuid) doen niet meer dan 70 mensen mee, per 10.000 inwoners met overgewicht of obesitas mee.

kort

column

Fiscale eindejaarstips

‘Hoe dan?’

Beste collega, Ik schreef laatst dat het bij ethiek vaak gaat om de vraag: Mag dat? Het antwoord is soms heel duidelijk, zoals bij seks met je patiënt: ‘Het mag niet, het mag nooit’. Toch heb ik vaak moeite met stellige regels, omdat er meestal niet bij staat hoe je dat dan moet doen (of uithouden). Met een beetje omdenken zou je trouwens ook kunnen vragen: onder welke omstandigheden is het wel mogelijk? Zelfs in het geval van seks met een patiënt komt er dan een ander ant­ woord: je moet de behandeling beëindigen of overdragen aan een collega, dan een afkoelperiode in acht nemen. Voor de lengte van die periode is geen universele regel, dat hangt er maar vanaf. Dat is wel waar, maar geeft geen houvast.

Het gaat er natuurlijk om waar het dan vanaf hangt. Kort samengevat zou ik zeggen: als de kwetsbaarheid van de ander door het machtsverschil weg is, kan er weer veel.

Van welk fiscaal zakelijk voordeel kun je dit jaar nog profiteren? Of loont het om tot 2024 te wachten? Een fiscaal specialist van onze partner VvA heeft acht tips op een rij gezet. Doe er je voordeel mee: 1. Investeer bewust voor of na de jaarwisseling 2. Controleer of u voldoet aan het urencriterium 3. Stel verkoop bedrijfsmiddel uit 4. Profiteer van de fiscale voordelen van een meewerkend partner 5. Overweeg een dividenduitkering uit te stellen tot 2024 6. Beoordeel of uw salaris uit de BV moet worden aangepast 7. Ga na of het voordelig is om uw BV om te zetten in een IB-onderneming 8. Voorkom dat u belastingrente moet betalen Voor een toelichting op deze tips, en voor fiscale tips voor je privésituatie, lees het hele bericht online:

ADVERTEREN IN

FYSIOPRAXIS? Neem dan contact op met

Sjaak Bruins

Dit ‘hoe dan’ is veel vaker dan allen rond seks in ons werk aan de orde. Vooral daar waar veiligheid een belangrijke waarde is, en er spanning is met andere waarden als autono­ mie en vrijheid. Het is veel veiliger om te zeggen dat iemand geen trap mag lopen, niet mag belasten, dan om uit te leg­ gen onder welke omstandigheden het wel zou kunnen, of in welke mate belasting zelfs bevorderlijk zou kunnen zijn. Het stellen van grenzen is mogelijk aantrekkelijker en ‘efficiënter’ (als je alleen naar tijd en geld kijkt) dan het informeren en adviseren en het oefenen van wat de bedoeling is. Je kunt je ook ‘veilig’ verschuilen achter een verbod als het je eigenlijk aan de moed ontbreekt om iets te bespreken of om verant­ woordelijkheid te dragen in een juridiserende samenleving.

Ook bij ‘Ja, dat mag’, is verder kijken naar de mogelijkheids­ voorwaarden, het niet alleen mogen, maar ook kunnen, van belang. Als er meer ruimte is voor beweging, komen er ook meer twijfels en dus lastigere afwegingen bij besluiten. Die twijfel ervaar je natuurlijk alleen als je kritisch reflecteert, want als je maar één waarde hebt, heb je ook geen dilemma’s.

Kortom, of iets nou mag of niet, echt houvast krijg je pas als er ook aandacht is voor hoe je dat dan in de praktijk moet doen. Uitvinden wat de moeite waard is en de moed om te doen wat juist is, vereisen training. Hoe dan? Niet alleen!

Collegiale groet,

Jeroen van Egmond, docent, onderzoeker en zorgethicus

010-760 73 29 sjaak@cross.nl j.van.egmond3@hva.nl

FysioPraxis december 2023 | 7

achtergrond

8 | FysioPraxis december 2023

Succesvol herstel naar zelfredzaamheid bij Azora

‘We proberen draaideur­ opnames te voorkomen’

Azora Advies- en behandelcentrum in het Achterhoekse Terborg verenigt behandelaars binnen een groot aantal medische, paramedische en niet-medische disciplines, waaronder fysiotherapie. We spraken met een geriatrie- en oncologiefysiotherapeut over de zorg van de toekomst, professioneel ‘noaberschap’ en de brede doelgroep die ze bedienen.

Tekst: Tamara van der Wind. Fotografie: Martine Sprangers

Marjolein Wondergem werkt sinds 2019 bij Azora in Terborg als geriatriefysiotherapeut op de (poli) klinische revalidatie en de ACU. Ze is ook vertegenwoordiger van de vakgroep GRZ (Geriatrische Revalidatie Zorg). Na haar afstuderen werkte ze in verschillende ziekenhuizen, waaronder op valpoli’s.

Gefascineerd door de beschouwende disciplines volgde ze de master Geriatriefysiotherapie. De geriatriefysiotherapeut specialiseert zich in de zorg voor kwetsbare ouderen en helpt patiënten die bijvoorbeeld door een beroerte, dementie, de ziekte van Parkinson of een gebroken heup verschijnselen vertonen van ouderdom.

Klimbos Jan van 84 verblijft sinds half oktober op de ACU in verband met een knik in zijn functioneren en een val. We volgen hoe Marjolein oefentherapie met hem doet, gericht op het herwinnen van mobiliteit, zelfvertrouwen en zelfstandigheid. Jan start met een ladder in het ‘klimbos’ en eindigt met een loopparcours. Hij heeft al veel vooruitgang geboekt en als deze stijgende lijn zich voortzet, mag hij begin november weer naar huis.

Jan woont met zijn vrouw in de regio; een van de kinderen woont met het gezin op hetzelfde erf.

Hij heeft het goed naar zijn zin in het Antonia: ‘Er werken hier alleen maar vrolijke dames. Een andere revalidante zei net op de gang dat ik hier de knapste ben!’, zegt hij schalks lachend. Toch is Jan blij dat hij binnen afzienbare tijd naar huis mag omdat de dagen lang duren en hij zijn familie mist, al puzzelt hij veel, eet hij samen met de andere bewoners in het Grand Café en gaat hij met verlof. Marjolein: ‘Ons gezamenlijke doel is om Jan zijn vertrouwde leven zo veel mogelijk terug te geven.’ »

Marjolein Wondergem is geriatriefysiotherapeut op de (poli)klinische revalidatie en de ACU van Azora.

OVER AZORA Naast het Advies- en Behandelcentrum zijn in Terborg de volgende onderdelen gevestigd: verpleeg- en revalidatiecentrum Antonia, revalidatiedagbehandeling, een Acute Care Unit (ACU), en een palliatieve unit.

Circa 175 cliënten ontvangen hier lang- of kortdurend zorg, behandeling, ondersteuning en aandacht. Azora heeft ook locaties in Varsseveld, Ulft, ’s-Heerenberg, Zeddam, Gendringen en Silvolde. In de Oude IJsselstreek en Montferland vind je Azora Zorg Thuis. Er wordt dus intra- en extramurale zorg geleverd. De zorgorganisatie heeft ook een eigen leerbedrijf, Azora Academy. Azora heeft circa 2.000 medewerkers en zo’n 1.100 vrijwilligers.

Op Zorgkaart Nederland is de zorgorganisatie dit jaar 854 keer beoordeeld met een gemiddeld cijfer van 8,5. Ook is Azora drie keer uitgeroepen tot Beste Werkgever van Gelderland.

»

FysioPraxis december 2023 | 9

Multidisciplinair werken De opzet van Azora, dat nu twintig jaar bestaat, is volgens Marjolein een logisch antwoord op een maatschappelijke tendens: ‘We hebben te maken met dubbele vergrijzing in deze regio. Door het verdwijnen van verzorgingshuizen blijven ouderen langer thuis wonen, en het beroep op mantelzorgers neemt ieder jaar toe. Een ouder persoon komt na bijvoorbeeld een val nu vaak in het ziekenhuis terecht, maar heeft lang niet altijd een medisch specialist nodig. Wat iemand wel nodig heeft is de juiste zorg. Dat bieden wij op onze ACU, een soort eerste hulp van de ouderenzorg die net voor coronatijd is geopend. Hiermee voorkomen we een dure ziekenhuisopname met hoge impact.’ Een cliënt kan rekenen op een team van zorgprofessionals Marianne Pillen is oncologiefysiotherapeut bij Azora en gespecialiseerd in oedeemtherapie.

‘Je kijkt niet alleen naar een aandoening, je moet de hele leefsituatie beoordelen’ dat ondersteuning biedt in de dagelijkse zorg. Het team observeert waar de knelpunten liggen en stimuleert zelfredzaamheid. Daarnaast is er een behandelteam, bestaande uit een specialist ouderengeneeskunde, een verpleegkundig specialist, een ergotherapeut, een fysiotherapeut, een logopedist, een psycholoog, maatschappelijk werker, en een diëtist. Marjolein: ‘Oudere cliënten hebben bijna altijd meerdere aandoeningen. Hierdoor schakel ik voortdurend met collega’s binnen ons multidisciplinaire team. Maar ook met specialisten in het ziekenhuis en zorgverleners in de eerste lijn, zoals fysiotherapeuten. Iemand wordt van alle kanten belicht.

Door samen te werken versterken we elkaar, bieden we aan iedere cliënt passende zorg en proberen we ‘draaideuropnames’ te voorkomen.’ Ze vervolgt: ‘Bij dit type cliënten kijk je niet alleen naar een aandoening, je moet de hele leefsituatie beoordelen. Hoe woont iemand, is er een partner en/of mantelzorger die kan ondersteunen? Dat is allemaal van invloed op de behandeling en het herstel.’

Naoberschap

Er is een verwarmd zwembad, waar mensen revalidatie en herstelzorg ontvangen na bijvoorbeeld een herseninfarct, hersenbloeding, heup- of knieoperatie.

10 | FysioPraxis december 2023

Typerend voor streken als de Achterhoek is het naoberschap; het omzien naar elkaar dat binnen kleine gemeenschappen onontbeerlijk is. Bij Azora worden die ‘naobers’ actief binnengehaald.

Familie, vrienden, kennissen en oude buren zijn welkom om het gevoel van thuis zijn te bevorderen. Mantelzorgers worden zo veel mogelijk betrokken bij de behandeling. Maar (geriatrie) fysiotherapeuten gaan ook bij hen thuis langs om advies te geven. Marjolein: ‘Met onze tips k­ unnen mantelzorgers de zorg verbeteren en zichzelf

­ ntlasten. We leren bijvoorbeeld hoe je iemand o op een goede manier uit een stoel haalt, zodat je geen blessures oploopt.’ Maar de blik is ook naar buiten gericht. In het kader van de regionale bewustwordingscampagne ‘Praat vandaag over morgen’ vroegen bestuurders van Azora dit jaar, samen met bestuurders van nog vijf ouderenzorgorganisaties, op de ‘Achterhoekbank’ aan inwoners hoe zij oud willen worden.

Stoffig imago Het specialisme geriatriefysiotherapie heeft volgens Marjolein onterecht een stoffig imago: ‘Het werk is zinvol en juist heel uitdagend. Ik zie het als een puzzel: je moet echt de tijd nemen om een probleem te ontrafelen.’ Om die reden heeft Azora de consulttijd in de eerste lijn recent verlengd. Daarnaast wordt samengewerkt met andere zorgorganisaties en beweegcoaches van de gemeente. Azora, Sensire (zorgorganisatie in Oost-Gelderland), en gemeente Oude IJsselstreek zijn ervan overtuigd dat zorg en ondersteuning beter worden als je de mens centraal zet, in plaats van diens ziekte of beperking. Om dit in de praktijk te brengen, hebben zij een beweging ingezet onder de naam Samen Sterker Thuis (zie kader).

Ze ondersteunen inwoners in de gemeente Oude IJsselstreek om zo lang mogelijk op een prettige

‘Met onze tips kunnen mantelzorgers de zorg verbeteren en zichzelf ontzien’ manier, zelfstandig thuis te blijven wonen. Toch is Azora volgens Marjolein geen kolonie van oude mensen: ‘Wij zijn er voor iedereen die behandeling nodig heeft op het gebied van fysiotherapie, ergotherapie, logopedie, diëtetiek of een combinatie hiervan.’

»

PRAKTIJKVOORBEELD SAMEN STERKER THUIS Meneer Bok werd slecht ter been maar wilde vaker het huis uit. Daarom werd een aanvraag gedaan bij de gemeente voor dagbesteding. Tijdens het gesprek met professionals werd duidelijk dat meneer Bok dacht dat hij naar de dagbesteding moest. De professionals keken toen met hem naar zijn eigen wensen en mogelijkheden. Daaruit kwam naar voren dat meneer Bok zijn vrijheid belangrijk vond en graag wilde leren hoe hij met zijn scootmobiel kon omgaan. Hij bekijkt nu samen met de professionals wat hiervoor nodig is, zodat hij straks zelfstandig boodschappen kan doen en naar de voetbalwedstrijden van zijn kleinzoon kan gaan. Meneer Bok heeft zo minder hulp nodig bij zijn dagelijkse bezigheden en het onderhouden van contacten, waardoor dagbesteding niet meer aan de orde is.

FysioPraxis december 2023 | 11

heen.’ Ze is blij met de ontwikkelingen in haar vakgebied: ‘Lang werd gedacht: bewegen komt wel na de operatie. Inmiddels is aangetoond dat ook in de korte tijd die er soms is tussen diagnose en operatie, de conditie door prehabilitatie goed kan verbeteren. Het resultaat: minder complicaties van de operatie, een kortere opnameduur en een sneller herstel.’

‘Ouderen komen na bijvoorbeeld een val nu vaak in het ziekenhuis terecht, maar hebben lang niet altijd een medisch specialist nodig’ Samen actief en gezond blijven

»

Marianne Pillen kan dit beamen. Zij werkt sinds 2014 als oncologiefysiotherapeut bij Azora en ziet cliënten van alle leeftijden. Ze is ook gespecialiseerd in oedeemtherapie en vertegenwoordiger van de vakgroep polikliniek. Marianne: ‘Als oncologiefysiotherapeut begeleid ik mensen en hun omgeving tijdens een van de moeilijkste fasen van hun leven, soms tot aan hun dood. Dat geeft diepgang aan het werk. En net als Marjolein werk ook ik met verschillende disciplines om een cliënt

ONMISBARE ROL VAN FYSIO’S IN DE VVT-SECTOR ‘Fysiotherapeuten vervullen een onmisbare rol in de VVT-sector’, zegt KNGF-bestuurder en fysiotherapeut Linda van Heusden-Scholtalbers. ‘De ACU van Azora vermindert de druk op de SEH en ziekenhuizen. Bovendien wordt verkeerde-beddenproblematiek voorkomen. In een multidisciplinair behandelteam kijken VVT-fysiotherapeuten welke zorg voor iemand meest passend is, waarbij de omgeving nauw wordt betrokken. Fysiotherapeuten in deze sector zijn bij het KNGF nog onvoldoende in beeld. Wij willen ons actiever gaan inzetten om hun positie te verbeteren. Zo spelen we een rol bij het functiewaarderingstraject en houden we ons bezig met domeinen die relevant zijn voor deze sector, zoals valpreventie.’

De afkorting VVT staat voor Verpleeg- en Verzorgingshuizen en Thuiszorg.

In 2021 waren in deze sector 2.960 BIG-geregistreerde fysiotherapeuten werkzaam, op een totaal van 37.590 BIG-geregistreerde fysiotherapeuten (bron: CBS).

12 | FysioPraxis december 2023

Marianne geeft ons een rondleiding door het gebouw, te beginnen bij het Grand Café, waar de cliënten die intramurale zorg ontvangen, zoals Jan, iedere avond samen eten. Marianne: ‘De logopedist kijkt bij bepaalde cliënten mee hoe het slikken gaat en koppelt dit terug aan de diëtist. Ook de medewerkers eten hier, om binding te houden met de cliënten.’

We bekijken een ruime oefenzaal en het verwarmde zwembad, waar mensen revalidatie en herstelzorg ontvangen na bijvoorbeeld een herseninfarct, hersenbloeding, heup- of knieoperatie.

Marianne: ‘Revalideren gebeurt individueel en in groepen. We stellen doelen op met cliënten; een behandeling duurt in de regel maximaal drie maanden.’ We eindigen in een activiteitenruimte van de revalidatiedagbehandeling waar cliënten schilderen en houtbewerken. Deze activiteiten zijn bedoeld voor mensen die thuis wonen en zich graag zelfstandig willen redden, maar soms toch behoefte hebben aan gezelschap of (multidisciplinaire) behandeling. Marianne: ‘Actief en gezond blijven doen we hier met elkaar.’

patiënt in beeld

Verderop in dit nummer geeft fysiotherapeut Kimberley Westland ­toelichting op de aanpak (zie pag. 21)

‘Het was echt een overwinning op mezelf’ Foto: Wiep van Apeldoorn

Mariëtte (56): ‘Veertig jaar geleden ben ik geschept door een auto en daardoor heb ik nietaangeboren hersenletsel. Mijn neuroloog zei: je bent een wonder. Ik revalideerde en kreeg een druk leven, maar kon dat helemaal niet aan. Door mijn hersenletsel ben ik snel overprikkeld.

Meerdere keren kreeg ik een burn-out. Zes jaar geleden viel ik volledig uit. Na negen maanden revalideren ben ik afgekeurd. Nu gaat het beter dankzij een dagplanning met veel structuur.

Ik heb twee keer per week fysiotherapie en eens per week hydrotherapie. De ergotherapeut heeft mij begeleid bij mijn dagindeling. Ik had veel rugpijn en soms hoofdpijn. Nu gaat dat goed. Mijn hart ligt in Friesland. Afgelopen zomer was mijn doel om de Fiets Elfstedentocht op mijn elektrische bakfiets af te leggen met mijn hulphond Loulou.

Ik deed al oefeningen onder begeleiding van Kimberley in de oefenzaal. Maar ik heb specifiek getraind met haar om te leren fietsen op een elektrische bakfiets, omdat ik door overprikkeling snel afgeleid ben. Kimberley liep naast me en heeft ervoor gezorgd dat ik het kon. De prikkels bij de start kon ik niet handelen, maar de route fietsen ging heel goed. Mijn man heeft met mij meegefietst. Mijn hulphond Loulou en hond Guus zaten in de bakfiets. De prikkels bij de start kon ik niet handelen, maar de route fietsen ging heel goed. Mijn man heeft met mij meegefietst. Mijn hulphond Loulou en hond Guus zaten in de bakfiets. De finish was onbeschrijflijk, het was echt een overwinning op mezelf.’

FysioPraxis december 2023 | 13

praktijk

EHealth in de praktijk Fysiotherapeuten zijn nog niet zo ver met het invoeren van eHealth in de zorg, terwijl het veel voordelen kan bieden. Onderzoekers van Zuyd Hogeschool hebben daarom het DOE MEE-project opgezet. Daarmee bieden ze een wegwijzer om het implementeren van eHealth in de eerstelijnszorg, waaronder fysiotherapie, makkelijker te maken.

Tekst: Arwen Kleyngeld

Uit recent onderzoek van het KNGF over passende zorg blijkt dat fysiotherapeuten nog weinig gebruikmaken van eHealth. Slechts twintig procent van de respondenten is het eens met de stelling dat passende fysiotherapeutische zorg digitaal zou moeten zijn als het kan. Zeventig procent van de geïnterviewden levert geen digitale zorg. Ze geven als reden dat inspectie, lichamelijk onderzoek en het stellen van een diagnose alleen fysiek

14 | FysioPraxis december 2023

kunnen. Ook maakt de helft van de respondenten zich bij het gebruik van eHealth zorgen over de relatie tussen patiënt en therapeut. Ze zijn bang dat het ten koste gaat van de kwaliteit van zorg omdat persoonlijk contact belangrijk is. Verder zien ze een hindernis in de beperkte digitale vaardigheden van sommige cliënten. Toch ziet veertig procent van de respondenten het als voordeel dat de patiënt meer regie krijgt over de behandeling.

Meerwaarde meten met eHealth Data in real-time thuis meten

Verbetering zorgkwaliteit

Doordat cliënten thuis kunnen meten zijn de data een weerspiegeling van het dagelijks leven.

Door te meten in de thuissituatie kan de zorg beter worden afgestemd op de cliënt.

Aanhoudend nieuwe data genereren

Hogere efficiëntie van zorg

Door het gebruik van eHealth kunnen er nieuwe en andere variabelen gemeten worden.

Door meer en betere metingen bij de cliënt kan de diagnose en behandeling efficiënter worden.

Meer regie bij de cliënt

Verlaging werkdruk

Doordat de cliënt altijd zijn data kan inzien ontstaat meer zelfregie.

De zorg wordt efficiënter, meer regie bij de cliënt en therapie op afstand verlagen de werkdruk.

Meer cliënttevredenheid

Gerichter communiceren

Door meten met eHealth, kan de zorg beter en efficiënter worden en de cliënttevredenheid stijgen.

Met gebruik van data kan doelgerichter het gesprek met de cliënt worden aangegaan.

Vijf stappen Rachel Slangen, onderzoeker en docent aan de Academie voor Fysiotherapie bij Zuyd Hogeschool, en haar collega Esther Bols zien ook veel voordelen aan het implementeren van meten met eHealth in de eerstelijnszorg. Fysiotherapeuten kunnen bijvoorbeeld sneller metingen doen en patiënten thuis laten trainen. Het is niet alleen efficiënt; patiënten krijgen hierdoor ook meer eigen regie. Daarom zijn de onderzoekers gestart met het project DOE MEE, wat staat voor duurzaam implementeren van doelgericht meten met eHealth in de eerstelijns zorgpraktijk.

‘Ons idee is dat fysiotherapeuten wel graag willen starten met meten via eHealth, maar niet weten hoe’, zegt Bols. ‘Er zijn zoveel toepassingen en apps. Op een gegeven moment zie je door de bomen het bos niet meer. Wij willen daar hulp bij bieden.’

Website Slangen en Bols ontwikkelden een website met als doel professionals in de eerstelijnszorg hierin te ondersteunen. ‘De site is bedoeld voor fysiotherapeuten, maar ook voor praktijkondersteuners van de huisarts, logopedisten en ergotherapeuten’, vertelt Bols. De website is eigenlijk een wegwijzer die fysiotherapeuten van begin tot eind meeneemt in het proces. ‘Dat doen we in vijf stappen’, legt Slangen uit. ‘Dat begint met de eerste stap, bepalen wat je nu eigenlijk wilt meten, en loopt verder via het bespreken van de resultaten en uitkomsten met de patiënt en het implementeren in het zorgproces.’ Je kunt op vijf verschillende

momenten instappen. ‘Je begint met het invullen van een checklist’, zegt Slangen. ‘Aan de hand daarvan word je automatisch naar de juiste ondersteuningsstap geleid. Het begint met het formuleren van de meetvraag. Dan komt het zoeken van een meetinstrument. Vervolgens bepaal je de kwaliteit van het meetinstrument; daarna ga je het toepassen en als laatste kun je het implementeren in je praktijk. Op de website word je per stap verwezen naar eHealth-toepassingen en tools die bij jouw meetvraag passen.’

‘Gebruik van eHealth moet geen doel op zich zijn’ Op de website vind je ook verhalen van andere zorgprofessionals over hoe meten met eHealth kan werken in de praktijk. ‘Daar kun je van leren en ideeën opdoen over hoe je het zelf kunt gaan gebruiken’, zegt Slangen. ‘Tijdens het onderzoek en het ontwikkelen van de website waren twaalf praktijken, waaronder drie fysiotherapiepraktijken, bij het project betrokken. Samen met hen bepaalden we welke informatie je zou willen zien, hoe, en in welke vorm je die informatie het beste zou kunnen ontvangen.’

Kennis EHealth kan veel voordelen bieden, zoals verbetering van zorgkwaliteit, meer efficiëntie en

» FysioPraxis december 2023 | 15

Rachel Slangen (links) en Esther Bols (rechts) zijn onderzoeker aan de Academie voor Fysiotherapie bij Zuyd Hogeschool.

»

meer regie voor de patiënt. ‘Je kunt de patiënt bijvoorbeeld thuis metingen laten verrichten en de resultaten laten delen’, verklaart Bols. Als een patiënt voorafgaand aan een behandeling thuis al metingen doet met behulp van eHealth, dan hoeft dat niet in de behandelkamer te gebeuren, zodat er meer tijd is voor de behandeling. Meten met eHealth maakt monitoren ook makkelijker, bijvoorbeeld met een activiteitenmeter. Op basis van de meetresultaten kun je het gesprek aangaan met de patiënt, coachen en bijsturen. Je kunt sommige eHealth-meetresultaten ook in een dashboard aan patiënten laten zien, zodat ze zelf kunnen meekijken hoe de voortgang van de behandeling is, wat bijdraagt aan het zelfmanagement.

‘Patiënten krijgen meer zelf de regie’ DOE MEE-project Het DOE MEE-project is ontstaan vanuit LIME. Dat staat voor Limburg Meet, een innovatieprogramma met als doel samenwerking tussen de provincie Limburg, Zuyd Hogeschool, Universiteit Maastricht en de Brightland Campussen om samen met zorgprofessionals, zorgvragers en het bedrijfsleven de zorg efficiënter en beter te kunnen maken. ‘Daarnaast werkten we samen met de Hogeschool Utrecht en Hogeschool Windesheim’, zegt Bols. ‘Iedereen bracht verschillende kennis

16 | FysioPraxis december 2023

mee, en die hebben we ingezet in de verschillende fasen van het onderzoek.

Het was een uitdagend project. We zijn nu twee jaar bezig, en het project zit in de laatste fase.

We zijn de site nog aan het optimaliseren, en half december gaan we live. Daarna blijven we werken aan het verder implementeren van meten met eHealth in de eerstelijnszorgpraktijk en de zichtbaarheid en het up-to-date houden van de website met de laatste innovaties. Dat doen we samen met zorgprofessionals en studenten. We blijven monitoren hoe fysiotherapeuten de site gebruiken, en met die informatie ontwikkelen we de site verder door.’

Geen doel op zich De site is nadrukkelijk bedoeld om zorgprofessionals te ondersteunen die eHealth willen inzetten als verbeterslag. ‘Het moet nooit een doel op zich zijn om eHealth te gebruiken’, verduidelijkt Slangen. ‘Het moet doelmatig zijn en bedoeld om het zorgproces te ondersteunen en verbeteren. De website kan daarbij helpen. Het project sluit mooi aan bij de zorg op afstand richtlijn van de KNGF. We zijn blij dat we daar ondersteuning aan kunnen bieden.’

Voor meer informatie over meten met eHealth:

December deal €100 korting

bij aanmelding vóór 1 januari 2024

FYSIO in business Til jouw praktijk naar een hoger niveau donderdag 4 april 2024 - AFAS THEATER LEUSDEN

Sprekers

Marcel levi

BEN TIGGELAAR

jos burgers

Voor meer informatie ga naar www.fysioflix24.nl of scan de qr code vanaf 5 personen bieden wij een speciaal groepstarief mail naar info@fysioflix24.nl voor meer informatie

RON HAANSCHOTEN

interview

Raymond Ostelo, hoogleraar Evidence Based Physiotherapy bij het Amsterdam UMC.

18 | FysioPraxis december 2023

Hoogleraar Ostelo pleit voor bredere benadering van fysiotherapie

‘Onderzoek naar armoede en stress verdient meer aandacht’ Raymond Ostelo is hoogleraar Evidence Based Physiotherapy. Wat onderzoekt hij precies en welke rol speelt de wetenschap in de fysiotherapie? ‘Data zijn niet alleen van belang bij wetenschappelijk onderzoek, maar ook bij klinische beslissingen. Gegevens uit smartwatches kunnen bijvoorbeeld inzicht geven in het activiteitenpatroon van patiënten. Hierdoor kunnen we behandelingen persoonsgerichter maken.’

Tekst: Bert Bukman

Hij behoort alweer tot een wat oudere generatie, en dus heeft Raymond Ostelo, inmiddels hoogleraar Evidence Based Physiotherapy bij het Amsterdam UMC, de militaire dienstplicht nog meegemaakt. ‘Gelukkig kon ik na een korte basistraining in de krijgsmacht aan de slag in mijn vakgebied. Werken als fysiotherapeut in het leger, wekte mijn belangstelling. Ik wilde het vak graag in een andere context begrijpen. Je werkt daar veel met jonge mensen, een atypische doelgroep natuurlijk.’

Anders dan verwacht leidde de dienstplicht voor Ostelo tot teleurstellende conclusies. ‘Op een gegeven moment ben ik me gaan richten op de meniscus. Uiteraard zijn er bij een jonge doelgroep op dat vlak relatief weinig problemen. Maar als je een test deed, wees de uitslag toch vaak op problemen. Hoe kan dat? Vroeg ik me af. In feite werd hier vaak een verkeerde diagnose gesteld. Dat opende mijn ogen voor de complexiteit van pijn en fysieke conditie, wat de aanzet gaf tot mijn interesse in het vinden van echt bewijs en inzicht in de effectiviteit van fysiotherapie.’

Wetenschappelijk bewijs is essentieel voor weloverwogen beslissingen in de behandeling, aldus Ostelo. ‘Het streven is om de beste zorg te bieden en eerlijk te zijn over de effectiviteit van behandelingen. Toen ik begon werd er in de fysiotherapie weinig onderzoek verricht, en er wordt nog vaak gedacht dat dit ook nu het geval is. Terwijl er tegenwoordig veel meer bewijs voorhanden is.’

Wat betekent dat bijvoorbeeld voor de beslissingen van Zorginstituut Nederland, dat advies moet geven over zaken als fysiotherapie in het basispakket?

‘Het Zorginstituut hecht veel waarde aan wetenschappelijk onderzoek als basis voor richtlijnen en besluitvorming in de praktijk. De uitdaging ligt in het bepalen wat als geldig wetenschappelijk bewijs wordt geaccepteerd. Soms wordt te veel nadruk gelegd op gerandomiseerde experimenten als enige valide bewijs, terwijl ook andere vormen van evidence waardevolle inzichten kunnen bieden, zoals kwalitatief onderzoek.’

‘Data zijn niet alleen van belang bij wetenschappelijk onderzoek, maar ook bij klinische beslissingen’ Kun je een specifieke aandoening noemen waarin het gebruik van evidence based benaderingen een significant verschil maakte in de uitkomst voor de patiënt?

‘Zeker, bij osteoartrose en parkinson, maar bijvoorbeeld ook bij traumabehandelingen hebben studies veelbelovende resultaten laten zien. Door evidence-based benaderingen in te zetten, zien we aanzienlijke verbeteringen in patiënttevredenheid en herstel.’

» FysioPraxis december 2023 | 19

»

Wat zijn volgens jou de belangrijkste gebieden voor toekomstig onderzoek binnen Evidence Based Physiotherapy?

‘Ik zie een enorme potentie in onderzoek naar bredere benaderingen van fysiotherapie, waarbij niet alleen naar specifieke aandoeningen wordt gekeken, maar ook naar lifestyle en sociale factoren die de klachten in stand houden. Onderzoek naar armoede en stress verdient meer aandacht binnen dit domein. We moeten het breder insteken dan alleen de fysieke component dus.’

Data spelen daarbij een belangrijke rol.

Tegelijkertijd bestaan er bezwaren van individuele fysiotherapeuten tegen het delen daarvan. Wat kunnen data volgens jou betekenen bij klinische besluitvorming?

‘Data zijn niet alleen van belang bij wetenschappelijk onderzoek, maar ook bij het nemen van klinische beslissingen. Gegevens uit smartwatches kunnen bijvoorbeeld inzicht geven in het daadwerkelijke activiteitenpatroon van patiënten in hun dagelijkse situatie, en helpen bij het aanpassen van therapieën aan individuele behoeften.

Hierdoor kunnen we behandelingen persoonsgerichter maken. Data bieden dus de mogelijkheid om een dieper inzicht te krijgen in de individuele behoeften van patiënten. Door het analyseren van gegevens zoals beweegpatronen kunnen we gerichter advies geven en behandelingen op maat aanbieden.’

Je houdt je specifiek bezig met lage rugpijn. Je stelt dat het interpreteren van beeldvormende onderzoeken problematisch kan zijn. Kun je dat uitleggen?

‘Beeldvormende onderzoeken, zoals MRI-scans, tonen vaak afwijkingen bij mensen zonder klachten. Dat heeft ook te maken met de aard van het werk van radiologen. Zij zijn opgeleid om alles te rapporteren wat ze zien op een scan. Maar in de praktijk levert lang niet alles dat je ziet problemen op bij de patiënt. Dit kan leiden tot overdiagnose en onnodige behandelingen, aangezien niet altijd duidelijk is of die afwijkingen ook daadwerkelijk de oorzaak zijn van de klachten.’

Wat kunnen we daaraan doen?

‘Betere voorlichting voor patiënten over de beperkingen van beeldvormende onderzoeken is belangrijk. En hen bewust maken van alternatieve benaderingen, zoals fysiotherapie. Daarnaast is het cruciaal dat zorgverleners patiëntgericht communiceren, en dus goed luisteren naar de specifieke klachten en behoeften van de patiënt.

Helaas schort het daar in de praktijk nog weleens

20 | FysioPraxis december 2023

aan. Niet uit kwade wil, maar zorgverleners, en fysiotherapeuten dus ook, gaan er soms nog te snel van uit dat ze de patiënt helemaal begrijpen en dat die hen ook volledig begrijpt.’

Stel dat je de behandeling wel goed op de patiënt afstemt, kan fysiotherapie dan ook bijdragen aan de kosteneffectiviteit van de zorg?

‘Fysiotherapie heeft bij verschillende aandoeningen bewezen kosteneffectief te zijn, maar in algemene zin is het lastig een uitspraak te doen over of ons vakgebied in zijn geheel bijdraagt aan lagere kosten van de zorg. Elke vorm van zorgverlening kost namelijk geld. Het gekke is dat die vraag over kosteneffectiviteit niet wordt gesteld aan andere beroepsgroepen. Is chirurgie kosteneffectief? Is de neurologie kosteneffectief? Dat zijn vragen waar geen antwoord op te geven is.

Daar gaat het altijd om de kosteneffectiviteit van bepaalde behandelingen, niet over de vakgebied als geheel.’

Waar heeft dat mee te maken?

‘Helaas met de lage status van de fysiotherapie in vergelijking met andere beroepsgroepen. Het ­veelbesproken Calimero-effect wordt aangewakkerd door hoe andere zorgverleners, met name medisch specialisten, naar ons kijken. Maar goed, het beoordelen van kosteneffectiviteit binnen fysiotherapie vereist een bredere kijk. Niet alleen op de kosten, maar ook de voordelen van de gezondheidszorg. Bij fysiotherapie draait het niet alleen om directe behandelingen en hun direct meetbare effecten, maar ook om langetermijneffecten, preventie en de impact op de algehele gezondheid en iemands levenskwaliteit.’

Hoe zou je het effect van fysiotherapie op de zorg samenvatten?

‘Fysiotherapie richt zich op het voorkómen van terugkerende klachten, het bevorderen van zelfmanagement en het verbeteren van functioneren, wat moeilijker meetbaar is in traditionele kosteneffectiviteitsmodellen. Hoewel de directe kosten van fysiotherapie soms hoog lijken, moeten we de indirecte voordelen niet over het hoofd zien, zoals het feit dat patiënten gerustgesteld zijn waardoor participatie in brede zin van het woord sneller kan worden opgepakt. Dat leidt mogelijk tot lager ziekteverzuim, hogere productiviteit en verminderde behoefte aan verdere medische interventies. Als we kijken naar de bredere context, zoals het verminderen van langdurige gezondheidsproblemen, kan fysiotherapie een grote impact hebben op de zorgkosten op de lange termijn. En dat is dan iets dat we als beroepsgroep in onze zak kunnen ­steken.’

patiënt in beeld

Foto: Wiep van Apeldoorn

Vervolg van pag. 13

­

‘Mariëtte wilde met de bakfiets gaan fietsen’ Kimberley: ‘Sinds maart werk ik bij Aktiefysio. Mijn collega Ivana begeleidde Mariëtte al, en ik liep mee en nam haar als patiënt over. Mariëtte wilde met de bakfiets gaan fietsen, naast de normale training. Er zat een stuk angst bij haar. Ik zei haar: ‘Er is maar een manier om het te leren’. Eerst wandelde ik naast haar, en toen dat goed ging, moest ik rennen. Ik gaf haar tips, complimenten en motiveerde haar. Ik zei tegen haar dat ze rustig de verkeerssituatie moest beoordelen en de tijd moest nemen. En dat ze niet moest uitgaan van mensen die op de weg scheuren. Dan wachten die maar twee tellen. We werken doelgericht. We zorgen dat de rugklachten wegblijven door middel van spierversterkende oefeningen zoals lunges, squats, mountain climbers en push-ups. We nemen samen de oefeningen door. Mariëtte is vaak al boven in de zaal. Dan bespreken we hoe het vandaag gaat en waar haar behoefte ligt. We werken nu aan het volgende doel. In 2024 wil ze graag suppen in Loosdrecht.’

Kimberley Westland is fysiotherapeut bij Aktiefysio.

FysioPraxis december 2023 | 21

praktijk

‘Niemand wil dom overkomen’

Omgaan met beperkte gezondheidsvaardigheden

Om je patiënt goed te kunnen helpen is het belangrijk dat je elkaar begrijpt. Beperkte gezondheidsvaardigheden vormen hierbij een uitdaging. Hoe herken je dit en hoe pas je je zorg hierop aan?

Tekst: Tessa Louwerens

22 | FysioPraxis december 2023

Ongeveer één op de vier Nederlanders heeft beperkte gezondheidsvaardigheden en heeft daardoor moeite met het begrijpen, verwerken en toepassen van gezondheidsinformatie. Deze mensen maken vaker gebruik van zorg, worstelen met actieve deelname aan consulten en vinden het moeilijk om de behandelmogelijkheden te beoordelen. Daarnaast zijn ze minder goed in zelf regie nemen over hun gezondheid. Over het algemeen hebben ze slechtere gezondheidsuitkomsten en een kortere levensduur.

Onbewust onbekwaam Het project Com-in-Actie richt zich op het stimuleren van communicatie tussen fysiotherapeuten en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden. Onderzoekers Nicole Bruin en Sandra Jorna-Lakke ontwikkelden samen met partners en patiënten diverse communicatiemiddelen en -strategieën. Tijdens het project ontdekten ze dat fysiotherapeuten zich onvoldoende bewust zijn van beperkte gezondheidsvaardigheden en de impact hiervan op hun werk. Bruin: ‘Fysiotherapeuten hebben wel door dat een gesprek soms stroef verloopt, of dat ze niet goed doordringen tot een patiënt, maar zijn zich vaak niet bewust van de onderliggende oorzaken en zoeken de fout meestal bij zichzelf.’

Na deze ontdekking begon het project Bewust-in Actie, in samenwerking met het KNGF. JornaLakke: ‘We willen de fysiotherapeuten van bewust onbekwaam, naar bewust bekwaam brengen. Pas als je doorhebt wat het probleem is, kun je ermee aan de slag.’

Herkennen Het niet herkennen van beperkte gezondheidsvaardigheden kan leiden tot verminderde therapietrouw, complicaties, of vertragingen in het herstelproces. Bruin benadrukt: ‘De patiënt voelt zich bovendien niet begrepen, wat de vertrouwensrelatie met de fysiotherapeut schaadt. Dit komt het behandelresultaat uiteraard niet ten goede.’

De eerste stap is dus het herkennen van dit probleem. Jorna-Lakke legt uit dat dit nog niet eenvoudig is: ‘Patiënten laten niet graag merken dat ze iets niet begrijpen, daar zit ook een stukje schaamte bij. Ze geven eerder sociaal wenselijke antwoorden. Niemand wil immers dom overkomen.’

Maar waar moet je dan op letten? ‘Belangrijke signalen zijn moeite met het vertellen van een chronologisch verhaal, het niet beantwoorden van vragen, een ander antwoord geven dan verwacht, of snel ja zeggen zonder echt te lijken begrijpen waartegen ja wordt gezegd. Mensen kunnen ook boos worden als er te veel vragen worden gesteld.’

Nicole Bruin is onderzoeker Com-In-Actie bij het Lectoraat Healthy Ageing, Allied Health Care and Nursing van de Hanzehogeschool Groningen.

‘Voor ons normale woorden, zoals functioneren, activiteiten, chronisch of prognose, begrijpen de meeste patiënten niet’ Misvatting Een belangrijke misvatting is dat beperkte gezondheidsvaardigheden alleen voorkomen bij laagopgeleiden of laaggeletterden. ‘Die patiënten zie je zeker ook in de fysiotherapiepraktijk, maar het is breder dan alleen laaggeletterdheid,’ zegt Bruin. ‘Deze patiënten zie je zeker ook in de fysiotherapiepraktijk, maar het is breder dan alleen laaggeletterdheid. Het gaat niet alleen om typische voorbeelden zoals een immigrant uit een achterstandswijk of een Friese boer die zijn school niet heeft afgemaakt. Ook een accountant bij een grote bank kan beperkte gezondheidsvaardigheden hebben. En als iemand erg zenuwachtig is, kan het ook lastig zijn om goed te luisteren.’

Onderzoek toont wel aan dat mensen met een laag opleidingsniveau en mensen die aangeven een slechtere gezondheid te hebben, ook vaker beperkte gezondheidsvaardigheden hebben.

» FysioPraxis december 2023 | 23

Tips voor begrijpelijk communiceren Tips

Terugvraag methode Maak korte zinnen. Gebruik de tegenwoordige tijd. ‘Ik loop. Ik zit. Ik spreek’

1. Ik wil graag weten of ik het goed heb uitgelegd.

2. Kunt u mij in eigen woorden vertellen wat we hebben besproken?

Kies dezelfde woorden die de patiënt gebruikt voor zijn of haar klachten Gebruik eenvoudige taal maar spreek de patiënt als een volwassen persoon aan Beperk de informatie en herhaal de belangrijkste punten en instructies Laat het zien of doe het voor als het kan.

Laat stiltes vallen Zet een tolk in bij patiënten die geen of beperkt Nederlands spreken Vermijd beeldspraak (niet: ‘ik wil graag een vinger in de pap hebben’) Maak geen uitstapjes in het verhaal

Drie vragen 1.

2.

3.

Wat zijn mijn klachten?

Wat kan ik zelf doen?

Waarom is het belangrijk dat ik dat doe?

Veronderstel geen basiskennis van het menselijk lichaam Vul niet in voor de patiënt

» Geen onwil Beperkte gezondheidsvaardigheden worden soms verward met onwil of gebrek aan motivatie. Maar vaak begrijpt een patiënt de uitleg of een vraag van een zorgprofessional niet goed. Bijvoorbeeld, het advies om ‘meer te bewegen’ bij een ­patiënt met knieklachten. De link tussen bewegen als oplossing voor de klacht wordt niet gelegd, met als gevolg dat de patiënt zich niet gehoord voelt: Ik heb toch net gezegd dat mijn knie zeer doet.

Jorna-Lakke: ‘Het gevaar is dat je de patiënt afschrijft als iemand die niet wil meewerken, terwijl er geen sprake is van onwil. Deze persoon heeft een beperking. Net zoals je rekening houdt met iemand met een motorische beperking, moet je dat hier ook doen. Het is alleen minder zichtbaar. Mensen worden soms onterecht uitgesloten van zorg, wat pijnlijk is omdat juist deze groep de zorg zo hard nodig heeft.’

Effectieve communicatie Wanneer je iemand met beperkte gezondheidsvaardigheden beter herkent, kun je het gesprek daarop aanpassen. Vooral bij samen beslissen is het cruciaal dat de patiënt begrijpt waarom iets moet gebeuren, zodat die beter de regie kan nemen over zijn eigen gezondheid. ‘Effectieve

24 | FysioPraxis december 2023

Sandra Jorna-Lakke is projectleider Com-In-Actie en projectmedewerker Bewust in Actie, bij het Lectoraat Healthy Ageing, Allied Health Care and Nursing van de Hanzehogeschool Groningen.

communicatie is de sleutel tot het omgaan met beperkte gezondheidsvaardigheden,’ zegt Bruin.

‘Gebruik begrijpelijke taal en vermijd vakjargon.

Woorden die voor ons normaal zijn, zoals functioneren, activiteiten, chronisch of prognose, begrijpen de meeste patiënten niet.’

Ze adviseert om bij twijfel altijd het gesprek aan te gaan. ‘Als je het idee hebt dat iemand je niet begrijpt, vraag het dan. Zeg bijvoorbeeld: ik heb u nu zoveel verteld en ik weet niet zeker of ik het wel goed heb uitgelegd. Zou u misschien in uw eigen woorden kunnen samenvatten?’ Dat laatste is belangrijk omdat mensen soms heel goed zijn in letterlijk herhalen van wat je hebt gezegd, maar dat betekent niet dat ze het begrijpen. Daarnaast is het volgens Bruin beter om je te beperken tot de essentiële informatie. ‘Als fysiotherapeut wil je graag alles vertellen en uitleggen, wat voortkomt uit enthousiasme voor het vak. Maar soms moet je selectief zijn in welke informatie echt belangrijk is. Ik geef alleen extra uitleg wanneer een patiënt daarom vraagt.’

Betrek de doelgroep Wat ook helpt in de communicatie is het gebruik van visuele hulpmiddelen, zoals plaatjes. Bruin waarschuwt wel: ‘Daarbij moet je opletten dat het niet nog meer vragen oproept. We hebben dat bijvoorbeeld gemerkt bij een vragenlijst die we hadden gemaakt. Daar konden mensen hun emotie aangeven op een thermometer met verschillende kleuren. Dat pakte niet zo goed uit. Mensen raakten in de war en konden dit niet goed in verband brengen met emoties. Het riep vragen op als: Hoezo is rood iets ergs? Rood is toch een stoplicht? En wat doet die thermometer hier? Het ging toch over gevoel en niet over koorts? Het was te abstract. En daar hadden we dan maanden aan gewerkt, met al onze theoretische kennis over beperkte gezondheidsvaardigheden. We ontwierpen het opnieuw, ditmaal met hulp van mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Dat was een belangrijk leermoment: je kunt jezelf nooit volledig in de ander verplaatsen en neemt te veel voor lief. Dus, als je meer wilt weten, vraag het de doelgroep.

Nodig hen uit om hun ervaringen te delen.’

Betere zorg Om patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden beter te helpen, is het vooral belangrijk dat je elkaar beter begrijpt. Jorna-Lakke: ‘Dat begint met bewustwording en vervolgens zijn er trainingen en lezingen voor fysiotherapeuten. Het lastige is dat je vaak meer tijd nodig hebt om die kennis goed toe te passen. En tijd is schaars in de praktijk. Het zou mooi zijn als we aan kunnen tonen dat je ook betere resultaten boekt wanneer je meer tijd neemt voor deze patiënten. Dan zou je bijvoorbeeld met de zorgverzekeraar een beperkte

Signalen van beperkte gezondheidsvaardigheden Signalen Afspraak De patiënt komt vaak niet, te laat of te vroeg op een afspraak “Oh ik dacht dat die afspraak morgen was” “Die hoofdpijn gaat maar niet over”

Lees en schrijf situaties De patiënt mijdt vaak lees en schrijfsituaties, bijvoorbeeld met het invullen van formulieren “Sorry ik ben mijn (lees)bril vergeten” “Nee ik lees nooit, de televisie geeft info genoeg” “Die bijsluiters zijn zo ingewikkeld” “Dat formulier vul ik thuis wel in” “Kunt u dit voor mij invullen? Ik schrijf zo onleesbaar” •

Sorry ik ben mijn (lees)bril vergeten, kunt u

•

Kunt u dit voor mij invullen ik schrijf zo onleesbaar

Gesprek zeggen wat er staat.

• Sorry ik moeite heb eenmet zere het hand, als gevraagd De patiënt heeft vertellen van zijn klachten in wordt om verhaal iets te schrijven een chronologisch De patiënt laat niet merken hij of zij wil en laat de • Die bijsluiters zijn zo wat ingewikkeld beslissingen mij, stelt hierbij geen vragen • Mijnbij kinderen doen de boodschappen voor mij

De patiënt vermijdt en heeft een gesloten • Nee ik lees oogcontact nooit de televisie geeft info lichaamshouding genoeg •

Dat formulier vul ik thuis wel in

• Die hoofdpijn gaat maar over De antwoorden zijn niet in lijn op niet de gestelde vragen • Oh ik dacht dat die afspraak morgen was • Ikgeeft kan niet lezen omdat ik woordblind ben De patiënt sociaal wenselijke antwoorden

Adviezen De patiënt volgt adviezen niet of onjuist op

Com-In-Actie Hanzehogeschool

bronnen

‘Ook een accountant kan beperkte gezondheidsvaardigheden hebben’ gezondheidsvaardigheden-code kunnen afspreken, zodat meer zorg wordt vergoed. Net zoals je dat voor geriatrische patiënten hebt.

Er wordt ook onderzocht hoe de patiënt zijn of haar gezondheidsvaardigheden kan verbeteren.

Bruin: ‘Dat lijkt echter een stuk lastiger. Natuurlijk valt er in het geval van laaggeletterdheid winst te behalen. Want wanneer iemand de taal beter beheerst dan zal die je ook beter begrijpen. Wat ook lijkt te helpen zijn trainingen die toegespitst zijn op iemands eigen situatie. Bijvoorbeeld: hoe ga ik om met mijn hoge bloeddruk? Daarmee verbeteren de gezondheidsvaardigheden op dat specifieke onderwerp, maar niet in het algemeen.’

Omgaan met beperkte gezondheidsvaardigheden in de fysiotherapiepraktijk vereist bewustzijn, empathie en effectieve communicatie. Door vooroordelen te vermijden en je communicatiestijl aan te passen, kun je als fysiotherapeut je patiënt beter helpen. De relatie met de patiënt verbetert, de patiënt is tevreden en voelt zich gehoord. En dat komt de behandelingsresultaten en jouw werkplezier ten goede.

FysioPraxis december 2023 | 25

achtergrond

Gevoelens voor een patiënt.

Wat nu?

Waar mensen elkaar ontmoeten, kunnen gevoelens ontstaan. De behandelkamer is daarop geen uitzondering. In zichzelf geen probleem, maar mogelijk wel als je ernaar handelt. Er is namelijk altijd sprake van een afkoelingsperiode.

‘Het klinkt naïef, maar het is mij echt overkomen’ 26 | FysioPraxis december 2023

Tekst: Ingrid Candel en Lara Frijters

Het kan voorkomen dat een fysiotherapeut verliefd wordt op een patiënt. Dat gevoel is op zich geen probleem; dat wordt het pas als zo’n therapeut ernaar gaat handelen. ‘Het mag niet, het mag nooit’ is de titel van de brochure van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) over seksueel grensoverschrijdend gedrag (sgog) in de zorgrelatie. Hoewel vrijwel elke zorgverlener dat weet, zijn er nogal wat die zich er schuldig aan maken, bijvoorbeeld door het maken van seksueel getinte opmerkingen richting de patiënt, een patiënt onnodig aan te raken, of door een seksuele relatie aan te gaan met een patiënt. Hoeveel zorgverleners zich schuldig maken aan sgog weten we niet. Er zijn wel cijfers, maar die zeggen lang niet alles. In 2022 ontving de IGJ in totaal 240 meldingen van een vermoeden van sgog door een zorgverlener. Wij zijn er echter van overtuigd dat niet al het sgog aan het licht komt en dat het werkelijke aantal dus veel hoger ligt. Het merendeel van de meldingen die bij de IGJ binnenkomen heeft betrekking op niet BIG-geregistreerde zorgverleners. Deze zorgverleners vallen niet onder het medisch tuchtrecht. Fysiotherapeuten doen dat wel.

Elke zaak is er een te veel Sinds 2010 deden de regionale medische tuchtcolleges 207 uitspraken in zaken tegen zorgverleners naar aanleiding van een gegronde klacht over grensoverschrijdend gedrag. Hierbij ging het in 23 zaken om een fysiotherapeut. Dit lijkt misschien weinig, maar gezien de schade die sgog aanricht bij de patiënt, de zorgverlener en diens collega’s, is elke zaak er één te veel. Weten dat het niet mag is blijkbaar niet voldoende om het te voorkomen.

Er is meer nodig. We baseren ons in dit artikel op wetenschappelijk onderzoek en op de verhalen van zorgverleners die zich schuldig maakten aan sgog. We citeren hen hier en daar, waarbij we hun namen hebben veranderd.

Afkoelingsperiode Het is belangrijk dat zorgverleners weten wat er in hun beroepscode staat. Lang niet alle zorgverleners zijn daarvan op de hoogte. In de beroepscode van fysiotherapeuten wordt bijvoorbeeld melding gemaakt van de zogenaamde afkoelingsperiode; de periode na afsluiting van de behandeling waarin contact met de, dan inmiddels ex-patiënt, niet is toegestaan. Er zijn nogal wat zorgverleners die geen weet hebben van die afkoelingsperiode.

Dat gold in ieder geval voor Noud. Hij kreeg, direct na afsluiting van de behandeling, een seksuele relatie met een ex-patiënt. ‘Ik had geen idee dat dat niet mocht,’ vertelt hij. Wellicht had Noud

andere keuzes gemaakt als hij wel had geweten dat hij een afkoelingsperiode in acht had moeten nemen. Ook de reden kennen voor zo’n periode kan bijdragen aan het naleven van de beroepscode. Die kennis ontbreekt vaak. Zorgverleners beseffen lang niet altijd dat een zorgrelatie zich kenmerkt door ongelijkwaardigheid en afhankelijkheid en dat er tijd nodig is – de afkoelingsperiode – om uit die afhankelijkheid te raken.

Dat gebeurt mij niet Hoewel meer kennis de grensoverschrijding van Noud wellicht had kunnen voorkomen, is weten van de beroepscode lang niet in alle gevallen voldoende. Neem bijvoorbeeld Elske. Ook zij ging een seksuele relatie aan met een patiënt. ‘Ik durfde mijn handen ervoor in het vuur te steken dat mij dit nooit zou overkomen.’ Elske kende de beroepscode. Tegelijkertijd was ze ervan overtuigd dat zij zich nooit en te nimmer schuldig zou maken aan sgog. Niets bleek minder waar. De veronderstelling dat nare, erge dingen ons niet overkomen, of dat wij ons daar niet schuldig aan zullen maken, maar anderen wel, wordt ook wel de optimisme bias genoemd. Hoewel deze bias helpend is, schuilt er ook een gevaar in. De bias maakt namelijk onoplettend en onvoorzichtig. Denk bijvoorbeeld aan iemand die net iets te hard rijdt omdat hij of zij denkt beter auto te kunnen rijden dan anderen, waardoor auto-ongelukken hem of haar niet overkomen. Dat is riskant. Om te achterhalen of er bij zorgverleners sprake is van een optimisme bias ten aanzien van seksueel grensoverschrijdend gedrag, vroegen we veertig fysiotherapeuten en zeventien fysiotherapeuten in opleiding om een online vragenlijst in te vullen over seksueel grensoverschrijdend gedrag in de zorgrelatie. We vroegen hen om op een schaal van 0 (zeer onwaarschijnlijk) tot 100 (zeer waarschijnlijk) aan te geven hoe ­waarschijnlijk ze het achten dat een zorgverlener

»

SEKSUEEL GRENSOVERSCHRIJDEND GEDRAG IN DE ZORGRELATIE Het volgende gedrag valt onder seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen zorgverlener en cliënt. Bij deze gedragingen maakt het niet of de cliënt het initiatief nam, erop aanstuurde of ermee instemde.

• Seksueel getinte berichten of opmerkingen • Onnodige aanrakingen of zoenen • Onnodige ontkleding • Onnodig inwendig of uitwendig onderzoek • (Gewenst) seksueel contact hebben • Aanranding • Verkrachting

FysioPraxis december 2023 | 27

»

zich ooit schuldig zal maken aan sgog. Ook voor collega-fysiotherapeuten en voor zichzelf gaven ze dit op ons verzoek aan. Wat bleek? De deelnemers vonden het vrij waarschijnlijk dat anderen over de grens zouden gaan, maar dachten dit niet van zichzelf. Waarom zou je dan ook op je hoede zijn als je toch denkt dat het jou niet gebeurt?

Glijdende schaal In de meeste gevallen maken zorgverleners zich niet van het ene op het andere moment schuldig aan seksueel grensoverschrijdend gedrag. Dat gedrag ontstaat geleidelijk. In zeventig tot tachtig procent van de gevallen begeeft de zorgverlener zich als het ware op een glijdende schaal.

Afspraken lopen uit of er vinden meer behandelcontacten plaats dan gewoonlijk. Ook contact via

‘Het is geen bewuste keuze geweest en toen ik wakker werd, was het te laat’ sociale media – bijvoorbeeld Facebook - is vaak een voorbode van sgog. Stapje voor stapje verandert de professionele relatie zodoende in een onprofessionele en vaak schadelijke relatie. En de betreffende zorgverlener heeft dit zelf vaak niet door. Die houdt er immers de overtuiging op na zelf nooit in zo’n relatie verzeild te zullen raken.

Dat gold in ieder geval voor Charles. ‘Het is geen bewuste keuze geweest en toen ik wakker werd, was het te laat. Het klinkt heel stom en naïef, maar het is me echt overkomen.’

niet voldoende en leidt ook niet per definitie tot het gewenste gedrag. Denk bijvoorbeeld aan de Coronamaatregelen. De anderhalve-metermaatregel werd lang niet altijd nageleefd, ook al wist vrijwel iedereen hoe je besmet kon raken met het virus. Om sgog te voorkomen is het nodig te ­beseffen dat, in potentie, iedereen zich er schuldig aan kan maken. Dat maakt alert. Bovendien hebben zorgverleners elkaar nodig. Ze kunnen het niet alleen. Dat is misschien juist wel voor zorgverleners best lastig. Noud: ‘Ik heb al vroeg geleerd om alles zelf te doen en mijn eigen problemen op te lossen. Ik vroeg dan ook geen hulp toen ik eenmaal doorhad dat ik in de problemen zat.’

Open gesprek Zorgverleners hebben elkaar nodig om het onbewuste bewust te maken. Dat vraagt nogal wat, bijvoorbeeld open en eerlijke gesprekken. Om die gesprekken te kunnen voeren is het noodzakelijk om een veilige cultuur te creëren op de werkvloer, waarin zorgverleners kunnen delen wat er niet goed gaat in de zorgrelatie of wat hun gevoelens zijn voor een patiënt. Als zorgverleners vroegtijdig kenbaar maken dat ze uitkijken naar een afspraak met een bepaalde patiënt of dat ze merken dat afspraken steeds weer uitlopen, dan kunnen collega’s, leidinggevenden of vertrouwenspersonen meedenken, vragen stellen en advies geven. Dan is de kans ook groter dat er een andere afslag wordt genomen. Mensen, dus ook zorgverleners, kunnen positieve gevoelens voor een ander ontwikkelen.

Soms is die ander een patiënt. Door het tijdig over die gevoelens te hebben, kan veel sgog in de zorg­ relatie voorkomen worden.

Kennis alleen is onvoldoende Om seksueel grensoverschrijdend gedrag in de zorgrelatie te voorkomen, is het belangrijk dat zorgverleners goed geïnformeerd zijn over de regels en richtlijnen. Ze behoren te weten wat er in hun beroepscode staat. Kennis alleen is echter

HOE HET BEGINT Seksueel grensoverschrijdend gedrag (sgog) vindt meestal niet van het ene op het andere moment plaats. Hoewel onderstaande gedragingen niet per definitie leiden tot sgog, gaan ze er wel vaak aan vooraf.

• Uitlopende behandelafspraken • Meer behandelafspraken dan gewoonlijk • Contact via sociale media • Contact via WhatsApp • Ontmoetingen en/of gesprekken in privé-tijd • Het maken van uitzonderingen • Ongepaste opmerkingen

28 | FysioPraxis december 2023

Ingrid Candel is deskundige op het gebied van seksueel grensoverschrijdend gedrag in de zorg­ relatie en oprichtster van Zorgprofessionaliteit: www.zorgprofessionaliteit.nl. ingrid.candel@zorgprofessionaliteit.nl

Lara Frijters studeerde psychologie aan Maastricht University en onderzocht optimisme bias bij fysiotherapeuten.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Foto: Wiep van Apeldoorn

column

Fysiotherapie blijft belangrijk voor de Nederlandse zorg De onderhandelingen over een nieuw kabinet zijn in volle gang. Het lijkt erop dat dit proces nog wel even kan duren, omdat er de nodige tegenstellingen zijn te overbruggen. Maar over het te verwachten resultaat op ons vakgebied ben ik voorzichtig optimistisch. Vrijwel iedereen, ook in politiek Den Haag, is zich ervan bewust dat fysiotherapie een rol kan spelen in het beter en toegankelijker maken van de zorg. Wij pleiten daarbij voor het doorgaan met het traject passende aanspraak op fysiotherapie, en met verdere uitvoering van zaken als versterking van de eerste lijn en regionale samenwerking. De verkiezingsprogramma’s van de grotere partijen bieden wat dat betreft voldoende aanknopingspunten.

Ingewikkelder is wat mij betreft de kwestie van de tarieven. We hebben allemaal hart voor ons vak, maar we moeten er natuurlijk wel naar behoren voor worden betaald, en dat is nog lang niet in orde. Voor een deel kunnen we daar als KNGF moeilijk iets aan veranderen. We zitten vast aan allerlei wet- en regelgeving die we niet zelfstandig kunnen aanpassen. Uiteraard brengen we het belang van fatsoenlijke tarieven bij elke mogelijke gelegenheid onder de aandacht van diegenen die hierover beslissen. En we verwijzen daarbij steevast naar het kostprijsonderzoek van bureau Gupta dat duidelijk maakt dat de tarieven te laag zijn.

In samenhang hiermee is de contractering met de zorgverzekeraars een lastige kwestie. Fysiotherapiepraktijken zijn vaak

klein of middelgroot, en dat maakt je onderhandelingspositie minder stevig. Het is voor fysiotherapeuten, en eigenlijk voor alle partijen in de eerste lijn, tekenen bij het kruisje. Van een dialoog is geen sprake. Het zou goed zijn als er in het volgende kabinet eens goed naar het contracteringsproces wordt gekeken.

Het belang van fysiotherapie voor de zorg in Nederland is groot, dat wil ik benadrukken. Raymond Ostelo, hoogleraar Evidence Based Physiotherapy, zegt het mooi in deze editie van FysioPraxis. ‘Fysiotherapie is gericht op het voorkómen van terugkerende klachten, het bevorderen van zelfmanagement en het verbeteren van functioneren. Met tot gevolg een wat lager ziekteverzuim, hogere productiviteit en verminderde behoefte aan verdere medische interventies. Als we kijken naar de bredere context, zoals het verminderen van langdurige gezondheidsproblemen, kan fysiotherapie een grote impact hebben op de zorgkosten op de lange termijn. En dat is dan iets dat we als beroepsgroep in onze zak kunnen steken.’

Ik kan niet anders dan me volledig bij deze woorden aansluiten en beloven dat we ons als KNGF hard blijven maken voor het verspreiden van deze boodschap en het bereiken van goede resultaten.

Guido van Woerkom FysioPraxis december 2023 | 29

wetenschap

De rol van de eerstelijns ­fysiotherapeut in prehabilitatie van patiënten met kanker: een kwalitatief onderzoek Foto: McKlin fotografie

30 | FysioPraxis december 2023

Patiënten die fit een zware operatie in gaan hebben minder kans op complicaties en een betere kans om goed te herstellen na de operatie.1 Met prehabilitatie worden patiënten in een zo goed mogelijke algehele conditie gebracht voorafgaand aan hun operatie, met als doel de uitkomsten na de operatie te verbeteren.1-3 Prehabilitatieprogramma’s zijn bij voorkeur multimodaal. Multimodale prehabilitatie bestaat uit interventies die gericht zijn op het verbeteren van de fysieke fitheid, voedingsstatus, mentale status en eventuele andere leefstijlfactoren.2,4 Tekst: Miriam van der Velde, Iris Fransen, Karin Valkenet, Edwin Geleijn, Marike van der Leeden

In Nederland en wereldwijd wordt de effectiviteit van prehabilitatie onderzocht. Veel onderzoek op het gebied van prehabilitatie richt zich op patiënten die een oncologische operatie ondergaan.5 Prehabilitatieprogramma’s worden veelal georganiseerd vanuit de ziekenhuizen, maar de daadwerkelijke prehabilitatie vindt steeds meer plaats in de eerste lijn. Prehabilitatie in de eerste lijn kan voordelen bieden voor de patiënt: het vindt plaats in de vertrouwde eigen omgeving, het is makkelijker te combineren met dagelijks activiteiten zoals werk en sociale activiteiten en het voorkomt problemen met bijvoorbeeld vervoer en parkeren.6 Aangezien het verbeteren van de fysieke fitheid van de patiënt voorafgaand aan een zware operatie een belangrijke pijler is binnen prehabilitatie, speelt de fysiotherapeut een belangrijke rol op het gebied van preoperatieve training van het uithoudingsvermogen en de spierkracht van de patiënt.1 Maar hoe zien eerstelijns fysiotherapeuten hun rol binnen prehabilitatie van patiënten met kanker?

En hoe geven zij deze rol vorm?

Methode Om deze onderzoeksvragen te beantwoorden voerden wij een exploratief kwalitatief onderzoek uit. Wij namen semigestructureerde interviews af bij fysiotherapeuten werkzaam in de eerste lijn in Nederland. Deze fysiotherapeuten werden geworven via sociale media, specifieke websites en bestaande (oncologie)netwerken. Om deel te nemen aan dit onderzoek moesten fysiotherapeuten in het afgelopen jaar tenminste één patiënt met kanker in de preoperatieve fase hebben behandeld. Hiermee hoopten we een brede inkijk te krijgen in de ervaringen van fysiotherapeuten in de eerste lijn.

De semigestructureerde interviews vonden plaats middels een online videogesprek en duurden tussen de 35-45 minuten. Er werden geluidsopnamen gemaakt van ieder interview. Tijdens de interviews werd er gebruik gemaakt van een topiclijst.7 Deze topiclijst is opgesteld op basis van evidentie en consultatie met experts en bestond uit topics en sub-topics relevant voor beantwoording van de onderzoeksvraag, zoals organisatie van zorg, samenwerking, huidige rol en gewenste rol, met

daarbij enkele voorbeeldvragen. De topiclijst werd vooraf getest in een pilotinterview waarna nog kleine aanpassingen en aanvullingen zijn gedaan voor gebruik in de studie. Gedurende de studie is de topiclijst niet verder aangepast. Data werden verzameld tot het bereiken van datasaturatie.

De data-analyse is uitgevoerd door drie onderzoekers met gebruik van een softwareprogramma voor kwalitatieve data-analyse (MAXQDA). Alle interviews zijn woordelijk getranscribeerd aan de hand van de geluidsopnamen en alle persoonsgegevens werden verwijderd. De transcripten werden meerdere keren gelezen om vertrouwd te raken met de gegevens. De transcripten zijn geanalyseerd middels een inductieve thematische analyse.8 In de fase van open codering werden betekenisvolle fragmenten in de transcripten gelabeld met open codes. In de fase van axiale codering zijn de open codes opgeschoond en zijn initiële categorieën geïdentificeerd. In de fase van selectief coderen zijn de belangrijkste categorieën en hun samenhang gedefinieerd en zijn overkoepelende thema’s geformuleerd.7 De onderzoekers betrokken in het dataverzamelings- en analyseproces zijn allen fysiotherapeut maar geen van allen werkzaam binnen prehabilitatie van patiënten met kanker en hebben een neutrale positie ten opzichte van dit onderwerp.

Gedurende het gehele analyseproces is gebruik gemaakt van constante vergelijking en onderzoekerstriangulatie. Ook vond gedurende het analyseproces regelmatig afstemming plaats met het onderzoeksteam, dat niet direct bij de dataverzameling en -analyse betrokken was.

Resultaten Dertien eerstelijns fysiotherapeuten namen deel aan dit onderzoek. De fysiotherapeuten waren tussen de 26 en 63 jaar oud, hadden tussen de 6 en 42 jaar werkervaring en behandelden in het afgelopen jaar tussen de 2 en 20 patiënten met kanker in het kader van prehabilitatie. De meerderheid van de deelnemende fysiotherapeuten was vrouw (zie tabel 1).

Op basis van de inductieve thematische analyse identificeerden we twee hoofdthema’s vanuit de data: 1) de fysiotherapeut als ‘behandelaar van

» FysioPraxis december 2023 | 31

Tabel 1. Gegevens van de participanten Participant

Geslacht

P01

♀

P02 P03 P04 P05 P06 P07 P08 P09 P10 P11 P12 P13

♀ ♀ ♀ ♀ ♀

♂

Leeftijd

Werk-ervaring

Aantal patiënten met kanker in de prehabilitatiefase behandeld in het afgelopen jaar

Relevante specialisaties

32

9

4

Oncologie / oedeem

26

6

2

Oncologie

32

7

3

Oncologie / oedeem

28

7

6

Oncologie / oedeem

30

7

10

Oncologie / oedeem

34

10

10

Oncologie / oedeem

♀

63

42

8

Oncologie / oedeem

44

24

3

Oncologie

♀

54

32

3

Oncologie / Oedeem

35

6

20

Oncologie / oedeem

57

32

5

Oncologie

55

32

10

Oncologie

35

15

20

Oncologie / oedeem

♀ ♀ ♀ ♀

»

fysieke fitheid’, en 2) de fysiotherapeut als ‘spin in het web’. De geïdentificeerde categorieën binnen deze hoofdthema’s bleken aan te sluiten bij de rollen zoals beschreven in het ‘Beroepsprofiel Fysiotherapeut’ [9] en deze zijn daarom gebruikt voor het presenteren van de resultaten.

De fysiotherapeut als behandelaar van fysieke fitheid Uit de resultaten kwam naar voren dat alle fysiotherapeuten zichzelf zien als een ‘behandelaar van fysieke fitheid’. De fysiotherapeuten zien zichzelf in de eerste plaats als ‘zorgverlener,’ Vanuit deze rol focussen ze zich vooral op het verbeteren van de fysieke fitheid van de patiënt in de periode voorafgaand aan de operatie.

“Het belangrijkste doel is om de fysieke mogelijkheden van de patiënt wakker te schudden en fysieke vaardigheden te verbeteren, met als lange termijn doel het verbeteren van de fysieke fitheid.” (P07) De fysiotherapeuten coachen en begeleiden de patiënt bij het bereiken van hun doelen door middel van fysieke training. Daarnaast informeren de fysiotherapeuten de patiënten over het belang van fysieke activiteit voorafgaand aan hun operatie en stellen ze een passend thuisoefenprogramma op samen met de patiënt.

De fysiotherapeut als ‘behandelaar van fysieke fitheid’ ziet zichzelf ook als ‘communicator.’ Ze bieden een luisterend oor aan de patiënt tijdens de stressvolle periode voorafgaand aan de operatie. Het regelmatige contact met de patiënt gedurende het prehabilitatietraject zien de fysiotherapeuten als een belangrijk voordeel voor het vervullen van hun rol als communicator. Verschillende fysiotherapeuten gaven aan dat patiënten niet altijd voldoende

32 | FysioPraxis december 2023

voorbereid en geïnformeerd werden in het ziekenhuis. Zij zagen de korte tijd van een consult met de medisch specialist en de hoge werkdruk in het ziekenhuis als een mogelijke oorzaak hiervan.

“Een oncoloog heeft zo weinig tijd, terwijl wij als fysiotherapeut veel tijd hebben met onze patiënten. Ik zie mijn patiënten twee keer per week, minstens een half uur lang. Dat geeft zoveel tijd om met iemand te praten. Dat is erg waardevol.” (P09) De fysiotherapeuten die zich enkel als ‘behandelaar van fysieke fitheid’ zien zijn van mening dat het ziekenhuis een centrale en coördinerende rol moet spelen binnen prehabilitatie en zien zichzelf slechts als een schakel in dit geheel. ‘’Het ziekenhuis is zo georganiseerd dat de nurse practitioner of casemanager het aanspreekpunt is en dus soort van de leiding heeft. Hij zorgt er gewoon voor dat alles loopt en dat alles geregeld wordt.’’ (P05) De fysiotherapeuten ervaren diverse belemmeringen voor het vervullen van hun rol als ‘behandelaar van fysieke fitheid’. De fysiotherapeuten ervaren de beperkte vergoeding van fysiotherapie als een grote belemmeringen voor het vervullen van deze rol. ‘’Zorgverzekeraars vergoeden prehabilitatie niet.

Dus dan kun je echt alleen uit het aanvullende pakket van de patiënt putten, maar na de operatie als we het revalidatietraject willen gaan doen, hebben ze dat ook weer nodig.’’ (P13) Daarnaast zien sommige fysiotherapeuten dat patiënten nog te weinig of soms te laat worden verwezen, wat de invulling van deze rol bemoeilijkt. De onbekendheid met prehabilitatie en de relatief beperkte focus op preventie binnen de gezondheidszorg zien zij als mogelijk oorzaak.

‘’Ik weet niet in hoeverre een nurse practitioner in het ziekenhuis op de hoogte is van prehabilitatie.

Maar ik denk dat onbekendheid een rol speelt. Het is ook heel belangrijk dat patiënten hiervan op de hoogte zijn. Revalidatie is een bekende term, maar prehabilitatie is gewoon veel minder bekend.’’

(P03)

De fysiotherapeut als spin in het web Een deel van de fysiotherapeuten focust zich ook op andere rollen dan die van ‘zorgverlener’ en ‘communicator’ en ziet zichzelf naast ‘behandelaar van fysieke fitheid’ ook als een ‘spin in het web’ binnen prehabilitatie. Het al dan niet vervullen van de rol van ‘spin in het web’ hangt volgens sommige fysiotherapeuten samen met de organisatie van de prehabilitatiezorg in de regio. Wanneer prehabilitatie wordt aangeboden in onderzoeksverband ligt de regie vaak bij het ziekenhuis, maar binnen de reguliere zorg is prehabilitatie vaak nog niet zo gestructureerd, wat een andere rol van de fysiotherapeut vraagt.

“Ik heb mensen gezien van Fit4Surgery en ik heb mensen gezien via andere programma’s […], daar zit een heel duidelijke structuur in. [...] Maar het is vaak nog op individuele basis” (P07) De fysiotherapeuten die zichzelf als ‘spin in het web’ beschouwen zien zichzelf als een ‘organisator’ van zorg en geven aan een coördinerende rol binnen prehabilitatie te vervullen.

“Ik speel een centrale rol in prehabilitatie of revalidatie. Omdat mensen eigenlijk standaard naar de fysiotherapeut komen, is het ook aan mij om te screenen of iemand bijvoorbeeld goed slaapt, of iemand een slaapcoach nodig heeft, of dat iemand een diëtist moet raadplegen. Ik denk dat de fysiotherapeut de casemanager is van een oncologische patiënt binnen de eerstelijns paramedici.” (P01) Deze fysiotherapeuten signaleren, monitoren en adviseren op het gebied van leefstijlfactoren zoals fysieke activiteit, alcoholconsumptie, roken en voedingsstatus, en verwijzen door naar andere zorgprofessionals waar nodig. Deze taken zijn passend bij de rol van ‘gezondheidsbevorderaar.’ Om deze rol goed te kunnen vervullen is het kennen van de eigen grenzen volgens deze fysiotherapeuten onontbeerlijk.

“Ik denk dat als je ondersteuning wilt bieden op verschillende gebieden, je ook moet weten waar je grenzen liggen. Dan kun je zeggen: ‘Nu neem ik contact op met de huisarts of hierbij hebben we een diëtist nodig. Ik denk dat je je netwerk helder moet hebben en heel goed moet weten: dit hoort wel bij mij en dit hoort helemaal niet bij mij.” (P12) Om goed te kunnen verwijzen naar andere disciplines is volgens deze fysiotherapeuten een goed netwerk van groot belang. Met name de fysio­

therapeuten werkzaam in een gezondheidscentrum en de fysiotherapeuten die waren aangesloten bij regionale (oncologie)netwerken kunnen hun rol als ‘samenwerkingspartner’ goed invullen. ‘’Op dit moment hebben we een netwerk met wijkverpleegkundigen, ik heb een hele goede oncologische diëtist, een ergotherapeut en een mental coach in mijn netwerk. Dus dat is het netwerk waarin we elkaar ontmoeten en netwerkbijeenkomsten organiseren.’’ (P04) Het hebben van een goede samenwerking met het ziekenhuis wordt door veel fysiotherapeuten ook ervaren als erg belangrijk en als iets wat het waard is om in te investeren.

“Het leggen en onderhouden van contacten met het ziekenhuis kost tijd en uiteindelijk moet het ergens terugverdiend worden, denk ik. Maar als je veel contacten hebt met ziekenhuizen, is het gemakkelijker om mensen doorverwezen te krijgen.

Ik zie het als een win-winsituatie, omdat je je netwerk opbouwt.” (P10) De fysiotherapeuten ervaren de beperkte vergoeding en de tijdsinvestering in niet direct patiëntgebonden activiteiten als belangrijke belemmeringen voor het vervullen van hun rol als ‘spin in het web’.

Alleen het directe patiëntcontact wordt vergoed waardoor aanvullende taken zoals netwerkvorming, contact met het ziekenhuis en andere zorgprofessionals in eigen tijd moeten worden gedaan.

Ze zouden graag meer contact hebben met andere disciplines betrokken bij de patiënt en bijvoorbeeld structurele multidisciplinaire overleggen. ‘’Luister, ik ken de mensen goed, dus voor mij gaat de samenwerking goed. Maar ik merk wel dat het opbouwen van een netwerk met jongere collega’s soms best lastig is. En een goed netwerk creëren, dat kost ook tijd.’’ (P11)

Discussie en conclusie Deze studie geeft inzicht in hoe eerstelijns fysiotherapeuten hun rol binnen prehabilitatie van patiënten met kanker zien. Uit de resultaten blijkt dat eerstelijns fysiotherapeuten een belangrijke en veelzijdige rol vervullen binnen prehabilitatie, als ‘behandelaar van fysieke fitheid’ en als ‘spin in het web’.

Uit het thema ‘behandelaar van fysieke fitheid’ blijkt dat fysiotherapeuten zichzelf zien als zorgverleners die zich richten op het verbeteren van de fysieke fitheid van patiënten in de periode voorafgaand aan een operatie. Daarnaast biedt het regelmatige contact tussen fysiotherapeut en patiënt de gelegenheid voor het opbouwen van een vertrouwensrelatie en het bieden van psychosociale steun, wat cruciaal is voor patiënten in de stressvolle preoperatieve periode. Dit sluit aan bij bevindingen uit eerder onderzoek waaruit blijkt dat de therapeut-patiënt relatie voor patiënten

» FysioPraxis december 2023 | 33

Figuur 1. De rol van de eerstelijns fysiotherapeut in prehabilitatie, hoofd- en subthema’s*

*In dit figuur is gebruik gemaakt van afbeeldingen van Flaticon.com

»

34 | FysioPraxis december 2023

met kanker een zeer gewaardeerd onderdeel is van hun fysiotherapeutische begeleiding.10 Binnen het thema ‘spin in het web’ zien we dat sommige fysiotherapeuten een bredere rol op zich nemen, waarbij ze onder andere fungeren als coördinator van zorg. Ze signaleren en adviseren niet alleen op het gebied van fysieke fitheid, maar ook met betrekking tot andere leefstijlfactoren.

Dit sluit aan bij de huidige ontwikkeling, waarin we zien dat de fysiotherapeut een steeds belangrijkere rol vervult op het gebied van preventie en gezondheidsbevordering.9,11 Wel is het belangrijk dat de fysiotherapeut zich voldoende competent voelt op het gebied van gezondheidsbevordering, zoals ook blijkt uit een kwalitatief onderzoek naar gezondheidsbevordering onder ziekenhuisfysiotherapeuten. 12 Het ontwikkelen van aanvullende vaardigheden, zoals bijvoorbeeld motiverende gespreksvoering, kan hierbij van meerwaarde zijn.

De fysiotherapeuten in dit onderzoek benadrukken het belang van een goed netwerk en samenwerking met andere zorgprofessionals om hun rol als ‘spin in het web’ effectief te kunnen vervullen. Een goed netwerk kan helpen om belemmeringen, zoals te weinig of late verwijzingen en beperkt contact tussen zorgverleners, te overwinnen. Het opbouwen van sterke relaties met ziekenhuizen en andere zorgprofessionals kan de doorverwijzing en samenwerking vergemakkelijken en daarmee de kwaliteit van zorg voor de patiënt verbeteren.13 Zowel de rol van ‘behandelaar van fysieke fitheid’ als ‘spin in het web’ wordt beïnvloed door belemmeringen zoals tijdsdruk en beperkte vergoeding.

Deze bevindingen onderstrepen het belang van

passende financiering waarmee fysiotherapeuten hun rol binnen prehabilitatie beter kunnen vervullen.14 In het geval van radiotherapie en een chirurgische behandeling na oncologische problematiek is er onder bepaalde voorwaarden sprake van een chronische indicatie en dus vergoeding mogelijk vanuit de basisverzekering vanaf de 21ste behandeling. Patiënten zonder een chirurgische interventie en/of radiotherapie kunnen alleen op basis van de aanvullende verzekering vergoeding krijgen voor fysiotherapie, en die vergoeding is vaak beperkt.15 Op dit moment is het dus zo dat een grote groep patiënten met kanker geen vergoeding heeft voor fysiotherapie in de prehabilitatiefase. In sommige ziekenhuizen, waar prehabilitatie onderdeel is geworden van de standaardzorg, is een alternatieve financiering geregeld, bijvoorbeeld uit innovatie-subsidies, de tijdelijke beleidsregel innovatie of betaalt het ziekenhuis dit zelf.16 Hoe fysiotherapeuten hun rol binnen prehabilitatie zien en vervullen lijkt aan te sluiten bij de rollen beschreven in het ‘Beroepsprofiel Fysiotherapeut’.9 Wel is het opvallend dat niet alle fysiotherapeuten zich als ‘spin in het web’ zien. De fysiotherapeut die zich vooral als ‘behandelaar van fysieke fitheid’ ziet, bedeelt zichzelf een kleinere rol toe en ziet zichzelf vooral als een schakel binnen het geheel, waarbij de leidende rol vooral bij het ziekenhuis ligt. De organisatie van zorg voor patiënten met kanker verschilt per regio, en ook de organisatie en implementatie van prehabilitatie verschilt per ziekenhuis of regio, wat een mogelijke verklaring kan zijn voor de verschillende manieren waarop fysiotherapeuten hun rol invullen.13

Dit onderzoek kent sterke en zwakke punten. Een sterk punt van dit onderzoek is de onderzoekerstriangulatie die gedurende het onderzoek heeft plaatsgevonden: meerdere onderzoekers zijn betrokken geweest bij het analyseproces en zowel bij de opzet als bij de uitvoering van dit onderzoek heeft regelmatig peer debriefing plaatsgevonden met het onderzoeksteam. Daarnaast zijn de onderzoekers die betrokken zijn bij de dataverzameling en -analyse niet actief in de prehabilitatiezorg, wat de kans op een ‘gekleurde blik’ verkleint.

Een beperking van dit onderzoek betreft de werving van participanten. Door de beperkte respons op de oproep voor deelname aan dit onderzoek was het niet mogelijk om maximale variatie binnen de steekproef te bereiken, wat heeft gezorgd voor een vrij homogene steekproef. Doordat veel participanten geworven zijn vanuit bestaande netwerken lijken zij bijvoorbeeld goed in staat invulling te geven aan hun rol als ‘samenwerkingspartner.’ Het is onduidelijk of dit representatief is voor de gehele populatie van fysiotherapeuten werkzaam binnen de prehabilitatie van patiënten met kanker.

rugpijn en KNGF-richtlijn Lage lair syndroom icu lumbosacraal rad

Met de verschuiving van ziekenhuiszorg naar eerstelijnszorg liggen er kansen voor fysiotherapeuten in de eerste lijn.12,14,17 De rol van de fysiotherapeut binnen prehabilitatie en het regelmatige contact tussen fysiotherapeut en patiënt maakt de fysiotherapeut een belangrijke speler binnen prehabilitatie, met de potentie om een bredere rol op zich te nemen en te fungeren als coördinator van zorg.

Belangrijk hierin is wel om te realiseren dat niet iedere fysiotherapeut deze rol wil of kan vervullen.

Afstemming tussen betrokken zorgprofessionals over de verdeling en invulling van de verschillende rollen binnen prehabilitatie is essentieel. Ook voor beleidsmakers, onderzoekers en onderwijsontwikkelaars is deze rolverdeling van belang, zodat hier rekening mee gehouden kan worden in de ontwikkeling van zorgpaden, bijbehorende financiering en scholing op het gebied van prehabilitatie.

Literatuurlijst en affiliaties: www.kngf.nl/fysiopraxis

SAMENVATTING

l radiculair n en lumbosacraa -richtlijn Lage rugpij uit de KNGF/ VvOCM e aanbevelingen splatform. van de belangrijkst op het KNGF kenni Dit is een overzicht richtlijn vindt u 2021). De volledige (KNGF, oom syndr

es Diagnostisch proc

KNGF-richtlijnen helpen jou en je patiënt om keuzes te maken voor de best passende zorg. Ze worden gemaakt voor en door fysiotherapeuten om de kwaliteit te verbeteren van de fysiotherapeutische zorg. Richtlijnen zijn richtinggevend voor je behandeling en daarmee de basis van je fysiotherapeutisch handelen.

elijk onderzoek Anamnese en licham atie over: elijk onder zoek inform nese en het licham n wanneer: Verzamel in de anam therapie te starte hulpvraag die om fysio- of oefen eut komt met een op Er is een indicatie fysio- of oefentherap elijke participatie lage rugpijn bij de en/of maatschapp met t Hulpvraag patiën jkse activiteiten • een beperkingen in dageli gerelateerd is aan en of verwijzend end functioneren naar de huisar ts jzen verwi te ) basis van het beweg ziet om (terug geen aanleiding • de therapeut vlaggen). tumor of specialist (zie rode fractuur, infectie, n wijzen op een erken zijn die kunne noodgeval.

Beoordeel of er kenm een neurologisch op of , n ening ie, Rode vlagge inflammatoire aando of urine incontinent fecale e, etenti h noodgeval: uriner he symptomen van een neurologisc rspreide neurologisc Mogelijke kenmerken ≤ 3 uit 5) of wijdve uitval (MCR-score ernstige motorische en). teken of idale een vergezeld van (bijvoorbeeld piram uitstralende pijn, en/of in het been van een specif ieke van pijn in de bil voor een aandoening Bij een LRS is sprake die suggestief zijn en neurologische lair en of symptomen n (paresthesieën) Lumbosacraal radicu meerdere klacht lingsverschijnsele wortel, zoals prikke gde reflexen). verlaa syndroom (LRS) , parese e, lumbosacrale zenuw algesi len (hypesthesie/hyp onder de knie, omen uitvalsverschijnse sympt bijvoorbeeld bij eden op een LRS, t met een vermo Voer bij de patiën zoek , en onder zoek uit: aan dermatoom) Neurologisch onder een neurologisch (positief bij een (wel/niet gebonden knieën tie kte stribu gestre pijndi de igen met • onder zoek van d bij vooroverbu de vinger-vloerafstan • onder zoek van e of de en iste test van Lasègu Raise’), de gekru afstand > 25 cm), eve ‘Straight Leg (passi e Lasègu • de test van ), en van Lasègue en il’ van de kennspieren , en omgekeerde test cal Research Counc aan dermatoom) de spierkracht (‘Medi (wel/niet gebonden • onder zoek van ische sensibiliteit ol). de vitale en gnost • onder zoek van s, kniepees, voetzo reflexen (achillespee de van zoek • onder van een vorm van kenmerken de in ties, op spoedindica t met een LRS alert Wees bij de patiën h probleem. ge ernstig neurologisc ≤ 3 uit 5), en/of ernsti uitval (MRC-score tot vier dagen en ernstige motorische ten met LRS na twee t met een LRS en patiën de s Verwij leer de overige patiën de huisar ts. Contro jn. pijn (NPRS ≥ 8) naar deze richtli aanbevelingen in rugklachten en LRS: handel volgens de aanhoudende lage he factoren voor volgende prognostisc Inventariseer de e factoren en Patiëntgerelateerd and of Prognostische factor factoren ene gezondheidstoest teerde algem e gerela slecht n • Aan rugpij n en van lage rugpij kwaliteit van leven • eerdere episod eiten beperkingen in activit • hoge mate van le factoren been osocia het Psych in stress • pijn en psychosociale van de pijn • psychologische • hoge intensiteit bewegingsangst • pijngerelateerde lens of klachten factoren • depressieve gevoe Werkgerelateerde stijl ing tijdens werk • passieve coping l of • hoge fysieke belast herste chtingen over s met collega’s • negatieve verwa • slechte relatie enheid met werk catastroferen • verminderde tevred r 2021 KNGF/VvOCM | oktobe

rugpijn en KNGF-richtlijn Lage

SAMENVATTING

lair syndroom lumbosacraal radicu 25-11-2021 13:43

V2.indd 1

_rugpijn_samenvatting_

GF_richtlijn_lage

202109_042_KN

Met goede richtlijnen staan we als beroepsgroep sterk! Help je mee? We zoeken regelmatig fysiotherapeuten die met hun kennis en ervaring mee willen werken aan richtlijnen. Houd onze website en nieuwsbrieven in de gaten.

Kngf.nl/kennisplatform/richtlijnen FysioPraxis december 2023 | 35

in het zonnetje

‘Ik ben trots op de door mij uitgevonden technieken’ Meine Veldman (70) werkt als orthopedisch manueel therapeut, kinder-manueel therapeut en fysiotherapeut. ‘Het is mijn leven geworden.’

Tekst: Vera van Hooff

Waarom heb je voor dit vak gekozen?

‘In mijn laatste schooljaar liep ik twee dagen stage in een fysiotherapiepraktijk. Daarna koos ik voor een studie aan de Paramedische Academie (Supa) in Utrecht. Ik merkte niet altijd effect van mijn behandelingen, en dat gaf mij een ontevreden gevoel. Na diverse opleidingen kwam ik bij de opleiding OMT (Orthopedische Manuele Therapie) terecht. Toenmalig directeur van de Nederlandse Academie voor Orthopedische Geneeskunde, Hans van den Berg, heeft ongelooflijk veel gedaan voor het vakgebied. De opleiding heeft mij verder gevormd. Ik heb Hans laatst bedankt. Hij leerde mij om niet alleen lokaal te kijken naar de klacht, maar ook regionaal. En naar het totaal om zo de oorzaak te kunnen achterhalen en behandelen. OMT is helemaal mijn leven geworden.’

Wat vind je belangrijk in je werk?

‘Dat een behandeling direct wat teweegbrengt. Dat kan positief of nega-

tief zijn en zowel acuut als chronisch. De interdisciplinaire samenwerking staat bij mij hoog in het vaandel en is daardoor heel effectief. Ik werk goed samen, met name met bekkenfysiotherapie, maar ook osteopathie, kinderfysiotherapie en de pijnpoli. Met diverse specialisten heb ik vaak overleg om samen tot de beste oplossing te komen. Zo nodig verwijs ik de patiënt naar de huisarts voor verdere aanvullende diagnostiek. Veelal verwijs ik bij chronische klachten na een tot twee behandelingen naar een medisch trainingscentrum met een nacontrole na zes weken medische trainingstherapie. Als een patiënt zegt: ‘mijn klachten zijn weg’, weet ik weer waarvoor ik nog werk.’

fiets ik twee keer in de week om lekker fit te blijven en speel ik dagelijks het kaartspel skip-bo.’

Hoe ziet jouw week eruit?

Waar word je minder blij van?

‘Vanuit Bilthoven ben ik met mijn 70e jaar verhuisd naar Cadzand om het rustiger aan te doen. Daar werk ik nog a ­ nderhalve dag. Mijn vrouw en ik fietsen met de e-bike. Ik hou van roofvogels en tijdens een fietstocht zoek ik altijd naar buizerds.

We hebben twee honden: vizsla’s. Met de jongste volg ik jachttraining. Verder race-

‘Ik word minder blij van de behandelindex. Alleen als je tussen de 80 en 120 zit, krijg je een goed contract. De patiënt heeft recht op het juiste behandeltraject. Dus dat kan betekenen dat ik de patiënt na een aantal behandelingen doorstuur voor aanvullende therapie en daarmee onder de behandelindex van 80 kom. Die beoordeling moet anders, in het belang van de patiënt. Diverse branches krijgen er meer procenten bij. Wij moeten ook meegroeien. Ik vind het echt een belediging.’

Wat adviseer je jonge fysiotherapeuten?

‘Het vak is ongelooflijk mooi. Plezier in je baan zorgt voor perfectie in je werk. Zoek uit waar je voldoening van krijgt en specialiseer je zoveel en zo uitgebreid mogelijk.

Durf te overleggen en andere collega’s te consulteren. Erken dat je niet alles alleen kunt. Ga bij andere disciplines kijken hoe zij werken met de patiënt. Verdiep je erin en zie hoe je elkaar aanvult. Het liefst zie ik dat het KNGF meer partijen bij elkaar brengt zodat er meer kennisoverdracht kan plaatsvinden.’

Waar ben je trots op?

‘Bij diverse praktijken door het land heb ik mijn kennis gedeeld en technieken laten zien. Bijvoorbeeld door bij patiënten met long COVID het geblokkeerde borstbeen te behandelen. Het geeft mij een goed gevoel als specialisten en therapeuten mij consulteren in het belang van de patiënt.

Ik ben trots op de door mij uitgevonden technieken (methodeveldman) voor de behandeling van het stuitje.’

36 | FysioPraxis december 2023

specialistenkatern

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coördinatie en eindredactie: Tessa Louwerens

NVMT

50-jarig jubileum IFOMPT congres 2024 in Bazel

38

NFP

Samenwerking tussen de psychosomatische 40 fysiotherapeut en de ergotherapeut Weet elkaar te vinden

FysioPraxis december 2023 | 37

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

50-jarig jubileum

IFOMPT congres 2024 in Bazel In 2024 bestaat de IFOMPT 50 jaar, reden om eens terug te blikken.

Therapists). Inmiddels zijn er 37 landen aangesloten bij de IFOMPT.

Tekst: Huub Vossen

De International Federation of Orthopaedic Manipulative Therapists (IFOMT) is internationale federatie van landen waar de Manuele Therapie wordt beoefend volgens een bepaalde standaard. Deze federatie werd opgericht in Montreal te Canada in 1974 tijdens een bijeenkomst door een groep vooraanstaande fysiotherapeuten. Dit eerste internationale forum bood voor dit specialistische gebied van fysiotherapie, na een periode van groei en verspreiding van Manuele Therapie, door middel van cursussen over de hele wereld. Aan deze bijeenkomst namen alle grootheden in de Manuele Therapie van destijds deel zoals: Geoffrey Maitland, Gregory Grieve, Freddy Kaltenborn en Stanley Paris.

Deze zeer actieve studiegroep van prominente manueel therapeuten werd door de World Physical Therapy (WPT) erkend als ‘Registered Group’. Dat is een erkenning van fysiotherapeuten met een bepaalde specialisatie zoals Manuele Therapie en zich verenigden in de IFOMT. In 2008 werd het woord Physical toegevoegd en veranderde daardoor de naam in IFOMPT (The International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical

Terugblik deelname NVMT aan IFOMPT-congres Nederland is vanaf begin betrokken geweest bij IFOMPT, echter pas in 1992 volwaardig lid geworden. Dat had te maken vanwege de verschillen tussen de verschillende verenigingen manuele therapie in Nederland. Vanaf 1992 werden de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT) en de Nederlandse Academie voor Orthopedische Manuele Therapie (NAOMT- Maitland) gezamenlijk vertegenwoordig met als doel manu-

Vice-voozitter Renee Spermon bij ontvangst congres

Geoffrey Maitland, Gregory Grieve, Freddy Kaltenborn en Stanley Paris

38 | FysioPraxis december 2023

MO-delegate Will Bonneveld tijdens congres.

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

Bestuur NVMT tijdens rondleiding in Delft.

eel therapeuten in Nederland te vertegenwoordigen. Daarnaast heeft de NVMT zeer actief op allerlei domeinen binnen de IFOMPT deelgenomen (zoals bestuursrol, commissies e.d.). Tevens won Jan Pool de prestigieuze David Lamb Memorial Award in oktober 2012 in Quebec City voor zijn onderzoek. Deze wordt eenmaal per vier jaar uitgereikt op het IFOMPT-congres.

In 2008 had de NVMT de primeur om het eerste IFOMPT-congres in Nederland te organiseren in de Doelen te Rotterdam met niet minder dan 3000 bezoekers uit vele landen. Voor de genodigden werd een rondleiding door georganiseerd door Delft met als hoogtepunt het beschilderen van een origineel Delfts Blauw tegeltje. Een onvergetelijk evenement! Het laatste IFOMT-congres was in 2020 in Melbourne waar het NVMT-bestuurslid, Nathan Hutting, als MO-delegate namens Nederland werd uitgezonden.

Vooruitblik IFOMPT-congres in Bazel 2024 Rondleiding door de fabriek waar Delfs Blauw wordt gemaakt.

Om de vier jaar organiseert de IFOMPT een congres. Volgend zal dit voor de 12e keer in Bazel zijn waar ook Nederland

weer prominent zal participeren met het bestuur, leden, opleidingen en andere geïnteresseerden.

Het hoofdthema is “bruggen oversteken”.

Bruggen overbruggen tussen onderzoek, klinische praktijk, onderwijs, het perspectief van de patiënt en de behoeften van de samenleving.

De vier jaarlijkse conferentie is een belangrijke gebeurtenis om kennis te delen, te bespreken, te bepleiten en vooral ook elkaar te ontmoeten. In april 2024 zal de NVMT uitgebreider aandacht besteden aan dit congres in FysioPraxis.

Voor meer informatie over het congres scan de QR-code

Huub Vossen, redacteur NVMT.

secretariaat@nvmt.nl FysioPraxis december 2023 | 39

N F P | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E V O L G E N S D E P S Y C H O S O M AT I E K

specialistenkatern

‘Weet elkaar te vinden’

Samenwerking psychosomatische fysiotherapeut en ergotherapeut In dit artikel leggen twee ergotherapeuten en een psychosomatisch fysiotherapeut aan de hand van ­praktijkvoorbeelden uit wat samenwerking hen oplevert.

Tekst: Judith van der Steen, Dorethé Wassink, Lucelle van de Ven

Van links naar rechts: Bauke van den Berg-Jansen, Mariska van de Lest en Rinske Maathuis

40 | FysioPraxis december 2023

Cliënten met post-COVID, burn-out, fibromyalgie, NAH, chronische vermoeidheid/pijn en functionele neurologische stoornissen (FNS) hebben aanzienlijk baat bij de samenwerking tussen de ergotherapeut en de psychosomatisch fysiotherapeut (PSF).

Deze cliënten realiseren zich soms onvoldoende dat klachten vaak een psychische, gedragsmatige, of sociale component hebben, of dat emotionele belemmeringen het herstel beïnvloeden.

We spraken met Mariska van de Lest, psychosomatisch fysiotherapeut, Rinske Maathuis en Bauke van den Berg-Jansen, beide ergotherapeuten.

Tot voor kort werkten ze allen bij praktijk Samen Zorgt, een multidisciplinaire praktijk voor fysiotherapie, ergotherapie, en logopedie. Zij ervaren de samenwerking tussen de psychosomatisch fysiotherapeut en de ergotherapeut als bijzonder waardevol, zowel voor henzelf als voor de cliënt.

Cliënten lichaamsbewust maken Lichaamsbewustwording staat voorop volgens Mariska van der Lest: ‘Het is belangrijk dat cliënten zich eerst bewust worden van wat gevoelens en emoties met hun lichaam doen. Neem stress als voorbeeld. Het is belangrijk dat de cliënt aanvoelt dat je door stress continu over je lichamelijke grenzen gaat. Stress resulteert vaak in een te hoge spierspanning. Het negeren hiervan leidt tot overbelasting op overbelasting. Dat leidt weer tot allerlei klachten zoals hoofdlijn, schouderklachten, rugklachten, klachten in borst of ribgebied. Die verergeren wanneer je niet weet waar het door komt. Bewustwording stelt de cliënt in staat om klachten gericht aan te pakken op basis van een langdurig resultaat.’

De ergotherapeut en PSF werken samen om de balans tussen belasting en belastbaarheid in het dagelijks functioneren te herstellen. ‘Ook bij het bepalen van de dagindeling is het essentieel dat de cliënt (lichamelijke) stress-signalen herkent’, zegt Rinske. ‘Het is belangrijk dat we de interventies van Mariska integreren in het bepalen van de dagindeling. Als de cliënt bijvoorbeeld weet dat de hoofdpijnklachten komen door overbelasting op het werk, dan kan ik dat als ergotherapeut heel gericht aanpakken, in die specifieke situatie. Als we weten waar de klachten vandaan komen kunnen we vervolgens uitzoeken welke activiteiten iemand moet vermijden of anders moet uitvoeren: zoals op tijd stoppen, een andere werkplek kiezen of taken meer afwisselen. Zo kan iemand de stress uiteindelijk vóór blijven of opvangen met de oefeningen van Mariska. Onze korte lijnen en nauwe samenwerking zijn daarbij van enorme meerwaarde en het levert ook tijdswinst. Voor de cliënt, maar zeker voor onszelf’.

Vertaling naar de praktijk Bauke van den Berg-Jansen: ‘Juist omdat we van elkaar weten waar de ander specifiek goed in is,

weten we wanneer we de ander kunnen benaderen. Bijvoorbeeld bij het aanleren van ademhalingstechnieken, waar de PSF goed in is.’ Mariska voegt toe: ‘Het oefentraject van de PSF is vaak langduriger. Het kan voorkomen dat de ergotherapeut twee of drie keer wordt ingeschakeld tijdens dat traject om de belasting/belastbaarheid gedetailleerd in kaart te brengen, inzicht te geven

‘Ga niet vertellen wat een patiënt moet doen, maar kijk wat hem beweegt’ in (over)belastende activiteiten en handvatten te bieden om hier effectiever mee om te gaan. Het fysiotherapeutisch traject en deze ergotherapeutische interventie vullen elkaar aan, waardoor de vertaling naar de dagindeling van de patiënt aan de orde komt. ‘Bauke zegt: ‘Globale handvatten kan een PSF-er de cliënt wel aanreiken, maar de ergotherapeut zorgt voor de specifieke vertaling en invulling ervan in de thuis- en werksituatie.’

Meervoudige problematiek Vooral cliënten met uitgebreide lichamelijke, contextuele, en psychische problematiek hebben veel baat bij de samenwerking tussen de ergotherapeut en PSF. Rinske illustreert dit met een casus.

Een vrouwelijke patiënt wilde zelfstandig wonen na opname in een derdelijns instelling. Rinske: ‘Als ergotherapeut was ik vooral praktisch bezig: hulpmiddelen adviseren, leren omgaan met een planningsapp. Ze knapte goed op en wilde zonder hulpmiddelen lopen en van een scootmobiel naar een fiets gaan. We concludeerden al snel dat ze niet veilig op een gewone fiets kon. Ze leerde fietsen op de driewielfiets. De ergotherapeut trainde de benodigde vaardigheden voor het fietsen op de driewielfiets, terwijl het traject met de PSF zorgde voor de positieve mindset en het zelfvertrouwen om weer te lopen en van een scootmobiel naar een fiets te gaan. Het is heel mooi wat we samen hebben kunnen bereiken. Dat was niet gelukt als we het monodisciplinair hadden aangevlogen. En de kans dat dit met een algemeen fysiotherapeut was gelukt is veel kleiner, omdat de oorzaak van haar beweegarmoede niet zozeer in het fysieke bewegingsapparaat zat, maar in diepgewortelde gevoelens en overtuigingen.’

Post-COVID Bauke vult aan: ‘Een ander voorbeeld van de meerwaarde van onze samenwerking is bij een cliënt met post-COVID-klachten. De cliënt, een duurloper die voorheen minstens twee keer per week tien kilometer liep, startte bij de ergotherapeut om de belasting/belastbaarheid in kaart te brengen. We FysioPraxis december 2023 | 41

N F P | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E V O L G E N S D E P S Y C H O S O M AT I E K

specialistenkatern

N F P | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E V O L G E N S D E P S Y C H O S O M AT I E K

specialistenkatern

moesten voortdurend op de rem trappen; hij was boos en gefrustreerd omdat hij als actief sporter nu niet eens de oprit af kon komen. Daarom hebben we Mariska ook ingeschakeld.’ Mariska: ‘We ontdekten dat hij ook druk voelde op werkgebied en veel reistijd had, wat als belastend werd ervaren.

‘We hadden dit monodisciplinair nooit bereikt’

Ook was er benauwdheid vanwege veranderingen in de ademhaling door de COVID-infectie. Ik ben met hem aan de slag gegaan om functioneel te leren ademen tijdens het bewegen en te voelen wanneer zijn lichaam een grens aangaf. Deze grens wordt vaak genegeerd door COVID-cliënten omdat deze laag ligt in vergelijking met het niveau van functioneren voor de infectie. Daarnaast was er aandacht voor het omgaan met zijn frustraties over zijn lage functioneringsniveau. Doordat ik als PSF hem vaker zag dan Bauke, had ik meer zicht op zijn neiging tot overbelasting. Samen met Bauke leerde ik hem inzicht te krijgen in zijn valkuilen die het herstel belemmerden. De concrete invulling en uitvoering van een passende dag- en weekindeling lagen volledig bij Bauke. Er was een ideale wederzijdse ondersteuning van elkaars behandeling gericht op herstel van de balans tussen belasting

42 | FysioPraxis december 2023

en belastbaarheid. Bauke vult aan: ‘Mooi om dat gezamenlijk te bereiken. Eigenlijk durven we wel te stellen dat deze gecombineerde behandeling bij post-COVID vaak aan te raden is.’

Meedenken Mariska adviseert op basis van haar ervaring om vooral te kijken naar wat de levenskwaliteit van mensen verbetert en daarop aan te haken, ook in samenwerking met andere disciplines. Ze benadrukt dat de intake het belangrijkste onderzoek is: luisteren naar wat de cliënt echt wil. Mariska: ‘Ga niet vertellen wat een cliënt moet doen, maar kijk wat hem, op psychisch vlak, beweegt om iets wel of niet op te kunnen brengen. We werken vraaggericht en proberen mee te denken met de client.

Waar sta jij ’s ochtends voor op? Wat geeft jouw voldoening? Dan weet je dat de cliënt echt intrinsiek gemotiveerd is om deze doelen te halen. Dat is ook een kracht van onze samenwerking.’

Gevraagd naar tips voor collega’s, benadrukken ze unaniem: ‘Weet elkaar te vinden!’ Er zijn verschillende slimme platforms zoals de Siilo-app, maak daar gebruik van. Bauke: ‘Zie elkaar niet als concurrenten, maar vul elkaar juist aan. Leer elkaar kennen en durf naar elkaar door te verwijzen. Dat is onze gezamenlijke boodschap: ‘Zoek elkaar op, zeker als de problematiek van de cliënt daarom vraagt.’

Start je studie samen!

Met de fysiotherapeuten van Nederland, want elke fysiotherapeut was ook student

Bezoek gratis lezingen Jouw lidmaatschap kost maar 2 euro per maand Een persoonlijke starterscoach geeft antwoord op jouw fysiovragen Lees de FysioPraxis gratis Vergroot je kennis op jouw kennisplatform Word lid van het KNGF!

www.kngf.nl/student

Tijdeli één ja jk ar onbep lang erk punten t* halen

Nog een inhaalslag te maken voor herregistratie?

Drukker geweest met je patiënten dan met je herregistratie? Daar kunnen we ons iets bij voorstellen. Daarom krijg je bij CME-Online tijdelijk, bij het afsluiten van een Plus-abonnement, niet 24 punten maar een heel jaar lang de tijd om al je punten te behalen. Onbeperkt! Of dat er nu nog 40 of 120 zijn. Wil je zeker weten dat je goed zit voor 1 januari 2025? Met de QR-code zie je direct welk abonnement het beste bij je past. * Actie is geldig wanneer je instapt vóór 31 december 2023. Actievoorwaarden van toepassing.

 Meer dan 75 cursussen

 Keuze uit 10 deelregisters

Online nascholing voor fysiotherapeuten

 Praktijkgericht en vakinhoudelijk

Laatste kans voor deze unieke actie!

Scan de QR-code voor meer info

www.cme-online.nl/fysio-actie