FysioPraxis oktober 2023

Bas Bloem over parkinson

‘Ingrid geeft me veel vertrouwen’

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF).

Redactieadres

KNGF | Postbus 248, 3800 AE Amersfoort

E: fysiopraxis@kngf.nl

Hoofdredactie

Bert Bukman

Eindredactie

Tessa Louwerens

Auteursrecht © 2023

Redactie KNGF

Mariet Bolluijt | Miranda Ehrenhard | Vera van Hooff | Sheila van der Laan | Pieter Vonk

Wetenschapsredactie

Retze Achttien | Sander van de Water

Advertenties

Cross

Sjaak Bruins

E: sjaak@cross.nl

Thijs de Koning

E: thijs@cross.nl

T: 010-760 73 26 www.cross.nl

Adreswijzigingen KNGF-leden www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden

Een particulier abonnement kost per jaar € 109 en buitenlandse abonnees betalen € 50 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).

Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort

E: ledenadministratie@kngf.nl | T: 033 467 29 29

Auteursrecht

© 2023 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

Bladconcept

Jessica Dales, Dock35

Vormgeving en drukwerk

Cross

Foto omslag

Joris Aben

ISSN 0927- 5983

Kom in beweging

‘Ik denk dat er weinig artsen zijn die een grotere fan zijn van fysiotherapie dan ik.’ Dat zegt ‘Parkinsonprofessor’ Bas Bloem in deze editie van FysioPraxis. Bloem, hoogleraar neurologische bewegingsstoornissen aan het Nijmeegse Radboudumc, houdt zich al zijn hele carrière bezig met het verbeteren van de zorg voor mensen met de (ongeneeslijke) ziekte van Parkinson.

Daar is alle reden voor, want parkinson is de snelst groeiende hersenziekte in Nederland. Het aantal patiënten is in tien jaar tijd met dertig procent toegenomen. Maar bewegen helpt, zo blijkt. ‘We weten dat mensen die in hun leven veel hebben gesport, minder kans hebben om parkinson te krijgen. Daarom gaan we kijken naar de effecten wanneer mensen in het dagelijks leven meer gaan bewegen. Het onderstreept ook het belang van goed bewegingsonderwijs in Nederland.’

Over het belang van fysiotherapie hierbij laat Bloem geen misverstanden bestaan. ‘Inmiddels hebben we aangetoond dat een goed bewegingspatroon, waarbij fysiotherapeuten een belangrijke rol spelen, klachten van parkinson kan verminderen en mogelijk ook de progressie van de ziekte vertraagt. Het kan botbreuken voorkomen, mobiliteit bevorderen, ziekenhuisopnames voorkomen en zelfs levens redden.’

Uiteraard gaat het niet alleen over parkinson in deze FysioPraxis; het hele scala van fysiotherapeutische zorg komt aan bod. Het perioperatieve traject bij patiënten die buikchirurgie krijgen, bijvoorbeeld, waarover een nieuwe handreiking het licht zag. De behandeling van CPRS, het Complex Regionaal Pijn Syndroom. Revalidatie na een beroerte. En zelfs fysiotherapeutische zorg in de palliatieve fase, waarvoor in maar liefst dertien verschillende richtlijnen aandacht is.

Bert Bukman

fysiopraxis@kngf.nl

@FysioPraxis

Online lezing

Kansen en dilemma’s in de artrosezorg

Datum

24 oktober 2023

Locatie

Online via Microsoft Teams

Wat kun je verwachten?

Fysiotherapeuten kunnen een belangrijke en effectieve rol spelen bij het verbeteren van de zorg voor mensen met artrose. Maar wat is nu de rol van de fysiotherapeut? En hoe richt je dit adequaat in binnen de keten? Waarom is samenwerken binnen artrosezorg zo belangrijk? Welke uitdagingen komen hierbij kijken?

Deze lezing neemt je mee in de state of the art behandeling bij heup- of knieartrose op basis van de KNGF-richtlijn Artrose heup-knie (2018). Daarbij komt ook het belang van zelfmanagement, stepped care en praktijkvoorbeelden van goede samenwerking in verschillende regio’s.

Sprekers

Jos Vreeken is docent, fysiotherapeut en onderwijsmanager. Jos vindt mensen met knieklachten razend interessant en wordt er blij van om patiënten en therapeuten (in opleiding) daar meer

Scholingsagenda

Diagnostiek en behandeling van neuromusculaire ziekten

17 oktober – online lezing

In deze lezing leer je over het belang van vroege diagnostiek bij neuromusculaire ziekten. Ook krijg je praktische handvatten voor het herkennen van een neuromusculaire ziekte. Bovendien leer je wat de aandachtspunten zijn voor fysieke training en voor coördinatietraining van de bovenste extremiteit bij deze patiëntengroep.

Klinische farmacologie en beweging

2 november – online lezing

Multimorbiditeit en polyfarmacie leiden tot een sterk verhoogde kans op bijwerkingen van medicatie. Wist je dat fysioen oefentherapeutische interventies deze processen kunnen beïnvloeden? In deze lezing maak je kennis met farmacologie in relatie tot jouw fysiotherapeutische behandeling.

KNGF-richtlijn Reumatoïde artritis

9 november – online workshop

Deze workshop neemt je mee in het diagnostische en therapeutische proces bij patiënten met reumatoïde artritis. De toepassing van de KNGF-richtlijn Reumatoïde artritis (2018) staat centraal.

Weer sporten na VKB-reconstructie: zonder risico

14 november 2023 - Locatie: de Schakel, Nijkerk & 7 februari 2024 – Locatie: MMC Veldhoven

over te leren. Hij is werkzaam als fysiotherapeut op de mobility clinic van het UMCU, waar hij veel mensen ziet met complexe knieklachten. Het grootste deel van de week leidt hij samen met veel collega’s de fysiotherapeuten van de toekomst op bij het Instituut van Bewegingsstudies, Hogeschool Utrecht.

Hugo Ouwendijk is senior regio-adviseur (Noordoost Nederland) bij het KNGF. In deze functie adviseert hij onder meer samenwerkingsverbanden in de regio.

Gastspreker uit Noord-Oost Nederland met praktijkvoorbeelden en kennis van samenwerken in de regio bij artrosezorg.

Accreditatie

Er is accreditatie (twee punten) toegekend voor het KRF NL basisregister Algemeen fysiotherapeut.

In deze multidisciplinaire lezing zullen we aan de hand van praktische voorbeelden je (wetenschappelijke) kennis vergroten en duidelijke handvatten geven voor de dagelijkse praktijk. We belichten terugkeer naar sport na een voorste kruisbandreconstructie vanuit het perspectief van de fysiotherapeut en de orthopedisch chirurg.

Interventies bij hardloopblessures: looptechniek en voetentraining

16 november 2023 - Locatie: Hotel Lumen / IJsseldelta Center Zwolle Tijdens deze actieve dagcursus, onder leiding van dr. Yvonne Bontekoning, kom je meer te weten over een goede hardlooptechniek en leer je met simpele middelen om een hardloopanalyse uit te voeren. Ook leer je hoe je je patiënt een betere hardlooptechniek kunt aanleren en met welke voetoefeningen je kunt werken om hardloopblessures te behandelen en te voorkomen.

Inschrijven voor alle scholingen doe je via www.mijnkngf.nl

Scan de QR-code voor een overzicht van al onze scholingen, congressen, lezingen en trainingen.

Wist je dat het KNGF ook geaccrediteerde e-learningmodules ontwikkelt? www.kngf-elearning.nl

8 Studeren en een danscarrière

Actief in het dansvak als docent, maker en danseres en daarnaast deeltijd studeren. Kiki Boot (29) doet het allemaal. Tijdens haar carrière als danseres kwam ze in aanraking met fysiotherapie. Dit wekte haar interesse in het vakgebied en inmiddels zit in haar tweede jaar van de opleiding fysiotherapie.

14 Seksuele relatie met een patiënt

Een relatie beginnen met een patiënt. Het mag écht niet. Ook niet als dit met instemming en misschien zelfs wel op initiatief van de patiënt gebeurt. Het medisch tuchtcollege was daarover ook heel duidelijk toen een fysiotherapeut voor ‘het hekje’ moest verschijnen. Een heldere boodschap voor de beroepsgroep.

VERDER

6 Kort nieuws

7 Column: ‘Nut’

10 Perioperatieve zorg bij buikchirurgie

13 Patiënt in beeld

16 De bekkenfysiotherapeut: ‘Ons vak is heel breed’

18 Fysiotherapeuten en palliatieve zorg

21 Vervolg patiënt in beeld

26 Kwaliteitskader: ‘De beroepsgroep moet volwassen worden’

28 Landelijke Voortgangstoets

Fysiotherapie

37 Column

In het zonnetje

22 ‘Fysiotherapeuten zijn een soort magiërs’

Een interview met Bas Bloem, hoogleraar neurologische bewegingsstoornissen aan het Radboudumc. Hij houdt zich al zijn hele carrière bezig met de ziekte van Parkinson. Over het belang van fysiotherapie hierbij is hij glashelder: ‘Het kan botbreuken voorkomen, mobiliteit bevorderen, ziekenhuisopnames voorkomen en zelfs levens redden.’

32 Langetermijngevolgen van een beroerte

In haar proefschrift beschrijft Winke van Meijeren-Pont de gevolgen van een beroerte tot 2,5 jaar na de start van revalidatie. ‘De fysiotherapeut kan bijdragen aan het vergroten van kennis, vaardigheden en zelfvertrouwen om met de gevolgen van een beroerte om te gaan.’

Specialistenkatern

40 NVMT: Gerandomiseerd onderzoek bij mensen met chronische lage rugpijn; de RESTORE studie

42 VHVL: Fysiotherapie en hartfalen

In gesprek over het Kwaliteitskader

KNGF, SKF, VvOCM, Patiëntenfederatie Nederland en Zorgverzekeraars Nederland zijn het eens over de inhoud van het Kwaliteitskader. Het KNGF organiseert een aantal bijeenkomsten waarin het Kwaliteitskader wordt toegelicht. Daarnaast is er ruimte om vragen te stellen aan het bestuur en de betrokken beleidsmedewerkers.

Op de ALV van 23 november kunnen de leden zich uitspreken over het Kwaliteitskader. Wat staat er in het kader en wat betekent dit voor jou als praktijkhouder en fysiotherapeut? De eerste vragen en reacties komen al binnen. Daarom organiseren we op 3, 11 en 17 oktober en op 9 november online bijeenkomsten voor alle fysiotherapeuten (gratis voor leden en 25 euro voor niet-leden).

Naast dat de inhoud van het Kwaliteitskader wordt toegelicht, willen het KNGF-bestuur en de betrokken beleidsmedewerkers graag met je in gesprek over de vragen en aandachtspunten die leven, zoals een betere toegang van de fysiotherapie in de basisverzekering.

Aanmelden kan op deze pagina:

Kennisagenda Fysiotherapie 2023

gereed

Afgelopen jaar heeft het Wetenschappelijk College Fysiotherapie in opdracht van het KNGF bestuur de Kennisagenda Fysiotherapie ontwikkeld. Met hulp van fysiotherapeuten, onderzoekers, andere zorgprofessionals, docenten en patiëntvertegenwoordigers heeft het WCF voor de fysiotherapie de meest urgente kennishiaten bepaald.

Deze worden vertaald in onderzoeksvragen en beantwoord met wetenschappelijk onderzoek. De Kennisagenda Fysiotherapie is niet alleen voor onderzoekers, maar is ook een oproep aan zorgprofessionals, docenten, beleidsmakers en subsidiegevers om samen te werken aan het beantwoorden van deze vragen.

Het Grote Zorgdebat

In aanloop naar de Tweede Kamerverkiezingen organiseert een breed scala aan zorgpartijen Het Grote Zorgdebat. Op maandagavond 13 november gaan kandidaat-Kamerleden met elkaar in debat over hun ideeën voor de toekomst van de zorg. Het Grote Zorgdebat is vrij te volgen voor iedereen die zich betrokken voelt bij de gezondheidszorg in Nederland. Het debat vindt plaats in het Beatrixtheater en online. Wil je een seintje ontvangen zodra je je kunt aanmelden voor het debat? Meld je aan voor een alert via de link:

Kennisagenda Fysiotherapie 2023

Kamer zet aantal zorgonderwerpen in de ijskast

Met de val van het kabinet kort voor de zomer bepaalt de Tweede Kamer welke zorgonderwerpen ze niet verder met het demissionaire kabinet wil behandelen en dus controversieel worden verklaard. Deze onderwerpen worden doorgeschoven naar een nieuw te vormen kabinet. Een aantal zorgonderwerpen is zo in de ijskast gezet.

Beste collega,

Als ik met collega’s praat over hun werk, vindt iedereen ethiek belangrijk. Toch is er af en toe een enkeling die aangeeft dat niet te vinden, bijvoorbeeld omdat ethische reflectie lastig en vaag is, en ze meer waardering voor de praktijk dan ‘theorie’ hebben. Hoewel dit ethiek geen recht doet, laat die persoon, vaak vrij gepassioneerd, een waardenhierarchie zien bij het nastreven van het goede. Dat is misschien geen ethiek, maar zeker wel ethisch. In zo’n gesprek komt redelijk vaak de vraag ‘… mag dat?’ op. Heel terecht dat er in het ethische redeneren aandacht is voor regels, niet in de laatste plaats de wet. Tegelijk zijn wij natuurlijk geen computers die hun algoritmes aflopen, of robotwerkers aan een lopende band. (Als je wel zo zou werken, denk ik dat je binnen vijf jaar het vak teleurgesteld verlaat.) Vaker gaat het dus over beslissingen waar geen regel voor is, waar je zelf moet beslissen wat juist is. Daarbij komt dat soms de regel volgen moeite kost en je niet aan de wet houden lekkerder is. Andersom komt ook vaak voor, dat het aan de wet (of contract) houden onjuist voelt, en het juiste doen straf kan opleveren, een bron van morele stress. Beslissen, oordelen en laten weten wat je belangrijk vindt, is supermakkelijk, zie de social media. Begrijpen waar dat oordeel vandaan komt, welke belangen meespelen -ook die waar je helemaal niet trots op bent- en het kunnen uitleggen aan verschillende betrokkenen, dat vergt het wegen van argumenten. Deze morele oordeelsvorming wordt vaak apart van klinisch redeneren (aan)geleerd, wat de illusie dat ethiek buiten de praktijk staat in stand houdt.

Bij het wegen wordt vaak onderscheid gemaakt tussen principes en gevolgen. De vuistregel is dat principes zwaarder moeten wegen, tenzij je kan uitleggen waarom je in een specifiek geval anders hebt besloten. Hoewel het logisch is dat wij als beroepsgroep bezig zijn met goede uitkomsten, zeg maar nut, is het toch zorgelijk dat die andere kant minder aandacht krijgt. Tegelijk weet ik ook wel dat veel collega’s dit juist heel goed en bewust doen, maar de teksten over ons vak zie ik het weinig terug.

Hierover is op woensdag 6 september gesproken in de Kamercommissie voor VWS. Vooral onderwerpen met betrekking tot de langdurige zorg zijn controversieel verklaard. Ook een brief van het kabinet over aanpassingen in het eigen risico is controversieel verklaard. Het KNGF heeft er bij Kamerleden voor gepleit om dit onderwerp – 150 euro eigen risico voor medisch-specialistische zorg in 2025 – controversieel te verklaren.

De Kamercommissie voor VWS heeft besloten om grote onderwerpen, zoals het Integraal Zorgakkoord, wel doorgang te laten vinden. Over het traject Passende aanspraak fysio- en oefentherapeutische zorg (kort gezegd: fysiotherapie terug in de basisverzekering) is niets besloten, omdat hierover in debatten voor de zomer al is gesproken.

Dus, terug naar de praktijk; vraag je bij je volgende patiënt eens af of je empathie, gezamenlijke besluitvorming en/ of eerlijk zijn inzet omdat het iets oplevert, of omdat het in zichzelf goed is om te doen.

Collegiale groet,

Jeroen van Egmond Docent en zorgethicus j.van.egmond3@hva.nl

‘Studeren en een danscarrière’

Actief in het dansvak als docent, maker en danseres en daarnaast deeltijd studeren. Kiki Boot (29) doet het allemaal. Tijdens haar carrière als danseres kwam ze in aanraking met fysiotherapie. Dit wekte haar interesse in het vakgebied en inmiddels zit in haar tweede jaar van de opleiding fysiotherapie aan de THIM Hogeschool voor Fysiotherapie.

Tekst: Roderick Tenbergen

Foto: Misja Klomp

Waarom ben je fysiotherapie gaan studeren?

‘Omdat ik het menselijk lichaam beter wil begrijpen, zowel voor mijzelf als voor de mensen die ik lesgeef. Door de kennis die ik hierbij opdoe, begrijp ik dingen beter, waardoor ik mensen gerichter en passender kan begeleiden en een veelzijdiger docent kan zijn voor mijn studenten.’

Hoe combineer je je carrière, werk en studie?

‘Het is pittig, maar absoluut de moeite waard. Voor mijn werk reis ik veel met de trein en deze tijd gebruik ik vaak om te studeren. Het bijhouden van de lesstof is wel essentieel: een week missen betekent dat je daarna een extra hoge berg moet beklimmen. De tijd is heel efficiënt ingedeeld. Een dag in de week hebben we fysiek les en practica. Daarnaast is er veel zelfstudie. Zaken zoals borrels en andere studentactiviteiten zijn er nauwelijks. De studiebelasting is hoog, maar omdat ik dit zo graag wil vind ik het vooral erg mooi om te leren.’

Had je een rolmodel?

‘Nee, het was een sprong in het diepe. Ik kende geen mensen die ook naast hun werk deze studie

deden. Gaandeweg kwam ik wel uit bij mensen die hetzelfde hadden gedaan. Dit nam voor mij een groot deel de onzekerheid weg.’

Pas je de kennis van je studie nu al toe?

‘Ik luister steeds beter naar mijn lichaam, vooral tijdens drukke tourperiodes. Ik begrijp blessures beter, weet hoe ik ermee om kan gaan en kan mijn studenten daarin begeleiden. Voor tours pas ik mijn training aan en bereid ik me grondig voor. Dankzij mijn opgedane anatomische kennis, kan ik als docent ook beter reageren op vragen van studenten over hun lichaam.’

Wat wil je doen na je opleiding?

‘Ik geef momenteel dansles aan mensen met Parkinson en andere neurologische aandoeningen, en dat vind ik geweldig om verder te ontdekken. Misschien ontstaat er in de toekomst meer verbinding tussen fysiotherapie en dans, één-op-één of in kleine groepjes, waar dansplezier en creativiteit samengaan met de kennis van fysiotherapie. Ik wil graag ontdekken hoe ik mensen die moeite hebben met bewegen, op een leuke en creatieve manier kan stimuleren om weer in beweging te komen.’

Foto: Chris van Viegen i.s.m. LOT on spot

Fysiotherapeuten spelen een belangrijke rol bij perioperatieve zorg. Niet voor niets bieden steeds meer fysiotherapeuten deze zorg aan, want fitte patiënten gaan sterker een operatie in en herstellen sneller. Een nieuwe handreiking moet ervoor zorgen dat er meer eenheid komt in de behandeling. De handreiking beschrijft de rol van de fysiotherapeut in het perioperatieve traject bij patiënten die buikchirurgie krijgen.

Tekst: Arwen Kleyngeld

‘Steeds meer fysiotherapeuten bieden perioperatieve zorg aan’, zegt Petra Bor, fysiotherapeut in het UMC Utrecht en promovendus. ‘Omdat er veel verschillende initiatieven ontstaan, ben ik benaderd door de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisfysiotherapie om, samen met een expertgroep, te werken aan de handreiking voor de perioperatieve zorg bij patiënten die een buikoperatie krijgen. Het doel is om die verschillende behandelingen meer op één lijn te krijgen in de toekomst. Samen met de expertgroep hebben we gekeken hoe die zorg eruit zou moeten zien, aan de hand daarvan is de handreiking ontwikkeld.’

Preoperatieve risicoschatting

De handreiking is gericht op de rol van de fysiotherapeut in het perioperatieve traject bij patiënten die een buikoperatie ondergaan. Het gaat om een brede doelgroep met operaties aan onder andere de darmen, lever of maag. ‘Het is belangrijk om voor een dergelijke operatie een inschatting te maken van de fysieke fitheid van de patiënt’, zegt Bor. ‘Daarmee kan worden bepaald of de patiënt fit genoeg is om de behandeling goed te doorstaan’.

Dit wordt bijvoorbeeld gedaan door het meten van het cardiorespiratoire uithoudingsvermogen. De gouden standaard hiervoor is een maximale inspanningstest. Het is echter niet altijd haalbaar en doelmatig om dit bij iedereen af te nemen. Daarom kan ook een submaximale test zoals de SteepRamp Test of een vragenlijst zoals de Fitmax vragenlijst afgenomen worden. Vervolgens is het volgens Bor van belang de patiënt zo goed mogelijk voor te bereiden op de operatie. ‘Hoe dat gebeurt is afhankelijk van de risico­inschatting, maar ook van de situatie en voorkeur van de patiënt.’

Petra Bor, fysiotherapeut bij UMC Utrecht

Handreiking perioperatieve zorg bij buikchirurgie

‘Perioperatieve zorg is teamwerk’

Verloop van fysieke fitheid in het perioperatieve traject

Preoperatieve periode

Preoperatieve risicoinschatting

Scenario 1

Scenario 2

Scenario 3

Op basis van fysieke fitheid en context

Interventie

Begin meting

Einde meting

Gesuperviseerde training

Ongesuperviseerde training

Klinische periode

Klinische behandeling en advies natraject

Postoperatieve periode

Re-assessment postklinische fase

Bij vertraagd herstel

Interventie

Begin meting

Einde meting

Gesuperviseerde training

Ongesuperviseerde training

Interventie

Ongeacht de uitkomsten van de risico ­ inschatting wordt aangeraden om iedereen zo goed mogelijk voor te bereiden op de operatie. ‘Op basis van de risico ­ inschatting en de context van de patie nt, kan de best passende interventie worden bepaald’, zegt Bor. ‘De training kan plaatsvinden in de praktijk, met een combinatie van begeleide beweging en oefeningen thuis of helemaal zelfstandig, bijvoorbeeld met behulp van eHealth. Niet iedere patiënt heeft hetzelfde nodig.’

Herstel

Tijdens ziekenhuisopname is het belangrijk dat de patiënt zo snel mogelijk weer in beweging komt en onnodige inactiviteit te voorkomen. ‘Het is de taak van de fysiotherapeut om het risico op postoperatieve complicaties te verkleinen en de patiënt te begeleiden om zo snel mogelijk weer zelfstandig te kunnen functioneren. Omdat het vaak om grote operaties gaat, is het belangrijk om het herstel na ontslag te monitoren. Helemaal omdat veel patiënten drie maanden na ontslag nog niet terug zijn op het oude niveau van functioneren.’ De handreiking adviseert dat iedere patiënt na een periode van vier tot zes weken een screening krijgt om te zien wat de status is. Bor: ‘Patiënten herstellen mogelijk sneller als je het herstel monitort en daarop inspeelt. Dan weet je of het goed vooruit gaat of dat er meer hulp nodig is om het herstel te bevorderen. In dat geval kunnen patiënten sneller worden doorverwezen naar bijvoorbeeld de eerste lijn, om begeleiding te krijgen bij hun herstel.’

Als een patiënt gaat trainen bij de fysiotherapeut wordt, gezien het korte tijdspad, geadviseerd om hoog­intensieve intervaltraining toe te passen indien mogelijk. Bor adviseert naast het trainen van uithoudingsvermogen, ook spierkracht te trainen en bewegen te stimuleren. ‘Alleen bij patiënten met een hoogrisico op longontsteking, wordt hoog intensieve ademhalingsspierkrachttraining aanbevolen. Het belangrijkste is dat de patiënt zo optimaal mogelijk wordt voorbereid om de operatie goed te doorstaan.’

Teamwerk

Fysieke fitheid is slechts een onderdeel van het geheel, er moet ook aandacht zijn voor andere factoren zoals voeding en mentale gezondheid. ‘Perioperatieve zorg is teamwerk. De fysiotherapeut maakt onderdeel uit van het multidisciplinaire team met de chirurg, verpleegkundige, diëtist en soms ook een geriater of psychosociale hulpverlener’, besluit Bor. ‘Die hebben allemaal een eigen rol en moeten samen tot de beste zorg komen.’

‘Trainen kan in de praktijk, gecombineerd met begeleide beweging en oefeningen thuis of helemaal zelfstandig’

‘Ingrid geeft me veel vertrouwen’

Djoke (63): ‘Ik heb Complex Regionaal Pijn Syndroom (CPRS). In mijn rechterbeen is dit ontstaan door te strak verband na een operatie in 1986 en in mijn linkerarm door een infuus. Ingrid richtte zich op wat ik nog wel kon. Dat was heel fijn, ze gaf me veel vertrouwen. We hadden direct een klik. Ingrid heeft meegedaan aan de Olympische Spelen als triatleet en ik aan de Paralympische Spelen als zitvolleyballer. In 2018 heb ik op het WK afscheid genomen van het Nederlands zitvolleybalteam. Ik zocht een nieuwe uitdaging en dankzij Ingrid ben ik gestart met triatlon. Ingrid gaf mij onder andere krachtoefeningen en voedingsadviezen. Ik hoop nog veel van haar te leren en nog fitter en sterker te worden. Nu doe ik zelfstandig twee keer in de week 1,5 uur oefeningen in de sportschool en daarna ga ik naar Ingrid. Zij zorgt voor onderhoud in mijn rug, knie, schouder en nek. Door mijn CPRS heb ik een ander looppatroon en belast ik mijn lichaam ook niet symmetrisch. Sporten en bewegen zorgt voor minder pijn, afleiding en zelden verzuim op mijn werk. In de twintig jaar dat ik bij Ingrid kom, hebben we een vriendschap opgebouwd. Alleen aan Ingrid vertel ik wanneer ik pijn heb. Bij haar voel ik me vrij om te klagen. Ingrid is mijn inspirator. Ik ben haar heel dankbaar. Het is mijn geluk geweest dat ik haar als fysiotherapeut heb gekregen, alsof het zo heeft moeten zijn.’

Verderop in dit nummer geeft fysiotherapeut Ingrid van Lubek toelichting op de aanpak (zie pag. 21)

Foto: Christiaan Krouwels

Als wat niet mag, wel gebeurt

Seksuele relatie met een patiënt

Een relatie beginnen met een patiënt. Het mag écht niet. Ook niet als dit met instemming en misschien zelfs wel op initiatief van de patiënt gebeurt. Het medisch tuchtcollege was daarover ook heel duidelijk toen een fysiotherapeut voor ‘het hekje’ moest verschijnen. Een heldere boodschap voor de beroepsgroep.

Wat er gebeurde:

Nadat de patiënte meer dan een jaar onder behandeling is, verandert de relatie tussen de fysiotherapeut en de patiënte geleidelijk van aard en er ontstaat een verhouding. Deze relatie duurt een aantal maanden, maar kort nadat de behandelrelatie wordt beëindigd komt er ook een einde aan de seksuele relatie.

De zaak komt aan het licht op het moment dat de partner van de patiënte een bewijs van de verhouding vindt op haar laptop. Hierop confronteert hij de fysiotherapeut met zijn handelen en deelt de op de laptop gevonden filmpjes met de echtgenote en collega’s van de fysiotherapeut. Ten slotte dient de (dan inmiddels ex-) partner namens de patiënte een klacht in bij het

Tekst: Madelon Leenhouts

medische tuchtcollege. Het verwijt luidt dat de fysiotherapeut tijdens de behandelrelatie een seksuele relatie met patiënte is aangegaan en hiermee misbruik heeft gemaakt van de vertrouwensrelatie.

De fysiotherapeut zegt in zijn verweer dat hij de relatie als gelijkwaardig heeft ervaren. Inmiddels realiseert hij zich echter dat een relatie tussen een hulpverlener en een cliënt altijd ongelijkwaardig is en dat het nooit had mogen gebeuren. Om herhaling te voorkomen heeft hij verschillende stappen ondernomen. Zo heeft hij zich onder behandeling gesteld van een psycholoog en in de fysiotherapiepraktijk is op zijn initiatief een protocol rondom grensoverschrijdend gedrag opgesteld.

Wat vindt het tuchtcollege:

Omdat een patiënt zich ten opzichte van een zorgverlener in een kwetsbare positie bevindt, mag er van een intieme relatie tussen beiden geen sprake zijn. Dit vloeit voort uit artikel 7:453 Burgerlijk Wetboek (goed hulpverlenerschap).

Voor fysiotherapeuten is deze norm verder uitgewerkt in de KNGF Beroepscode voor de Fysiotherapeut. Daarnaast zijn toepasselijke beroepsnormen opgenomen in de brochure van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd ‘Het mag niet, het mag nooit’.

Het tuchtcollege stelt dat de betreffende fysiotherapeut niet alleen de beroepsnormen heeft geschonden door tijdens de behandelrelatie een seksuele relatie aan te gaan met een patient, maar ook heeft hij deze contacten geruime tijd laten voortduren en heeft hij de seksuele en behandelrelatie niet actief beëindigd. De conclusie van het tuchtcollege is daarom dat de klacht gegrond is.

Het tuchtcollege stelt hier tegenover dat de fysiotherapeut niet eerder voor enige overtreding van de beroepsnormen tuchtrechtelijk is aangesproken. Verder ziet hij zijn fout in en heeft hij stappen ondernomen om herhaling te voorkomen. Ook neemt het college mee in de overweging dat de fysiotherapeut op zowel persoonlijk als professioneel vlak negatieve gevolgen heeft ondervonden van het gebeurde. Alles overwegende is het college van oordeel dat een voorwaardelijke schorsing voor de duur van zes maanden met een proeftijd van twee jaar de meest passende maatregel is.

Leerpunt voor de beroepsgroep:

Om een situatie als deze te voorkomen geeft het tuchtcollege het volgende leerpunt mee voor de beroepsgroep. Tijdens de zitting heeft de fysiotherapeut toegelicht hoe de aard van de relatie tussen klaagster en de fysiotherapeut gradueel veranderde. Volgens de fysiotherapeut

lag het initiatief voor de seksuele interactie bij de patiënte. Zij gaf bepaalde ‘hints’ en kleedde zich uitdagend.

Het college benadrukt dat het niet uitmaakt of klaagster instemde met de seksuele interactie of dat zij hier zelf op aandrong. Tijdens de behandelrelatie zijn patiënten afhankelijk van de zorgverlener en daarom is een seksuele relatie nooit toegestaan. In artikel 2.1.(13) van de beroepscode staat dat de fysiotherapeut de behandeling moet overdragen als bij de fysiotherapeut of bij de patiënt affectieve of seksuele gevoelens een rol spelen. Vanaf het moment dat de fysiotherapeut de eerste signalen van klaagster ontving, had hij dit naar het oordeel van het college moeten bespreken met zijn team. De behandeling had dan zorgvuldig kunnen worden overgedragen.

Beroepscode

In een statement grensoverschrijdend gedrag spreekt het KNGF zich nadrukkelijk uit tegen grensoverschrijdend gedrag, machtsmisbruik en andere ongewenste omgangsvormen. Het is van belang om je als fysiotherapeut iedere dag weer te realiseren dat je in een afhankelijkheidsrelatie werkt, waarbij de patiënt zich in een kwetsbare positie bevindt of kan bevinden. Als het om patiëntencontact gaat dan is de Beroepscode voor de Fysiotherapeut heel duidelijk: ‘De fysiotherapeut respecteert de persoonlijke levenssfeer van de patiënt en onthoudt zich van verbale en fysieke intimiteiten.’ Op het moment dat er (wederzijdse) gevoelens spelen binnen de behandelrelatie draagt de fysiotherapeut de patiënt over en neemt een gepaste afkoelingsperiode in acht waarvan de duur afhankelijk is van de aard van de behandelrelatie.

MELDPLICHT

Seksueel grensoverschrijdend gedrag moet altijd worden gemeld bij de inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Meer informatie vindt je in de brochure ‘Het mag niet, het mag nooit’.

‘Het college benadrukt dat het niet uitmaakt of klaagster instemde met de seksuele interactie of dat zij hier zelf op aandrong’

De bekkenbodemfysiotherapeut

‘Ons vak is heel breed’

Foto: Joris Aben

Last van de onderrug, moeite met plas ophouden of buikpijn. Typisch klachten waar de bekkenfysiotherapeut bij kan helpen. Nicole van Bergen is bekkenfysiotherapeut en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB): ‘Bij ons is alles bespreekbaar, wij kleuren nergens rood van.’

Tekst: Marije Remmelink

Nicole van Bergen is naast bekkenfysiotherapeut ook manueel therapeut en sportfysiotherapeut. In de jaren negentig was ze de enige vrouwelijk manueel therapeut in haar regio en daardoor behandelde ze veel vrouwen met (zwangerschapsgerelateerde) bekkenpijn. ‘Zo ben ik vanuit de manuele hoek de bekkenfysiotherapie in gerold. Het mooie aan dit vak vind ik, is dat je het onzichtbare zichtbaar maakt. We helpen mensen kwaliteit van leven terug te krijgen. Bij ons is alles bespreekbaar, we geven mensen de ruimte om ook over dingen te praten die intiem zijn. Daar kleuren wij niet rood van. Zo bieden we als bekkenfysiotherapeuten mensen comfort en veiligheid.’

Wat doet een bekkenfysiotherapeut?

Het bekken is het gehele deel tussen de buik en de benen. In het bekken liggen verschillende organen zoals de blaas, de baarmoeder en het laatste stuk van de dikke darm. Aan de onderzijde wordt het bekken afgesloten door de bekkenbodem, een soort trampoline van spieren en bindweefsel die de organen op hun plek houden. De bekkenbodem kan te gespannen of juist te zwak zijn. Dat kan verschillende klachten geven. De bekkenfysiotherapeut helpt bij het leren herkennen, trainen en ontspannen van de spieren rondom het bekken. Daarbij wordt soms gebruikgemaakt van speciale apparatuur om de activiteit van de bekkenbodemspieren te meten, zodat een patiënt kan zien wat wel en niet te doen. Een bekkenfysiotherapeut is ook speciaal opgeleid om inwendig onderzoek te doen om het functioneren van het bekken, de bekkenbanden en de bekkenbodem helder te krijgen. Dat gebeurt uiteraard alleen als de patiënt zich daar ook goed bij voelt.

Uiteenlopende klachten

‘Ons vak is heel breed’, zegt Bergen. ‘We behandelen zowel volwassenen als kinderen, van mensen met lage rugpijn, mannen met erectieproblemen tot vrouwen tijdens of na hun zwangerschap en kinderen met zindelijkheidsproblemen. Maar wat ik in mijn praktijk het meeste zie zijn verzakkingsklachten bij vrouwen, urine- en ontlastingsverlies, plasklachten (bij mannen, vrouwen en kinderen) en pijnklachten. Als we het hebben over pijn in het bekkengebied kan dat buikpijn zijn, pijn aan

of rond de geslachtsdelen en ook lage rug of bekkenpijn. Bij vrouwen met endometriose zit er weefsel dat lijkt op baarmoederslijmvlies buiten de baarmoeder. Zij hebben ook vaak pijn in de bekkenregio, met als gevolg veel spanning in buik en bekkenbodem.’

Samenwerking met andere disciplines

Omdat het vak zo divers is, werkt een bekkenfysiotherapeut vaak samen met andere disciplines binnen de fysiotherapie, zoals de geriatriefysiotherapeut, kinderfysiotherapeut, sportfysiotherapeut, manueel therapeut, orofaciaal fysiotherapeut

en psychosomatische fysiotherapeut. Maar ook met andere disciplines in de eerste lijn, bijvoorbeeld met de seksuoloog bij pijn bij het vrijen en klachten als obstipatie of ontlastingsverlies met een (orthomoleculair) diëtist.

Bekkenfysiotherapie bij kanker

Door kanker in het bekkengebied, zoals prostaatkanker, vulvakanker, darmkanker en blaaskanker, kunnen er klachten zoals urineverlies, ontlastingsverlies, pijn en erectiestoornissen ontstaan. Een neoblaas of stoma kunnen ook enkele van deze klachten veroorzaken. Een bekkenfysiotherapeut kan daar vaak goed bij helpen. ‘Naarmate onze bevolking gaat vergrijzen, gaan we wel meer mensen zien die klachten hebben door kanker of de behandeling daarvan (bijvoorbeeld bestraling). Wat ook toe zal nemen zijn klachten door verzakkingen, urineverlies en ontlastingsverlies. Vooral ontlastingsverlies kan je sociale leven beperken. Wij zullen altijd proberen om kwaliteit van leven terug te geven. En voor veel mensen kunnen we heel veel betekenen.’

‘We behandelen veel verschillende soorten patiënten, van mannen met erectieproblemen tot vrouwen met klachten tijdens of na de zwangerschap of kinderen met zindelijkheidsproblemen’

Fysiotherapeuten

en palliatieve zorg

Fysiotherapeuten spelen een belangrijk rol bij de kwaliteit van leven van patiënten in de laatste fase van hun ziekte. Dat zou althans zo moeten zijn, vindt Betsy Weening. ‘Sterven is onvermijdelijk, maar met de juiste ondersteuning kunnen we ervoor zorgen dat het leven tot het einde de moeite waard is.’

‘Uiteindelijk gaat het om comfort’

Fysiotherapeuten spelen een belangrijke rol in het verbeteren van de levenskwaliteit van patiënten in hun laatste levensfase. Een essentieel aspect is het belang van beweging. Fysiotherapeuten zijn getraind om patiënten te begeleiden bij dagelijkse lichamelijke activiteiten, het vergemakkelijken van transfers (zoals van bed naar toilet) en het ondersteunen van mobiliteit. Dit draagt niet alleen bij aan het optimaliseren van de dagelijkse activiteiten, maar ook aan het omgaan met symptomen zoals pijn, vermoeidheid en spiertonus.

Maar er is meer, vindt Betsy Weening, geriatriefysiotherapeut en docent fysiotherapie aan de Hanzehogeschool. Ze benadrukt het belang van fysiotherapie in de palliatieve zorg. Ze wijst erop dat fysiotherapeuten een cruciale rol spelen in het zoveel mogelijk op peil houden van de kwaliteit van leven van de patiënt in deze fase, waarin lichamelijk lijden vaak onvermijdelijk is geworden. ‘Het gaat op een gegeven moment niet meer om oefeningen’, zegt ze. ‘Het gaat uiteindelijk om comfort.’

Morele dilemma’s

Weening is betrokken bij diverse trainingen op het gebied van omgaan met laatste fase van het leven bij oudere patiënten. Die fase kan lang duren en begint vaak met een geleidelijke afname van hun vermogen om te functioneren. Na verloop van tijd kunnen ze verslechteren tot aan hun overlijden. Hoe snel dit gebeurt, hangt af van de ziekte en andere gezondheidsproblemen. ‘Iedere persoon is anders, dus de periode van palliatieve zorg kan variëren van enkele maanden tot vele jaren. Het is een proces dat meestal langzaam verloopt, maar soms ook plotseling kan versnellen’, aldus Weening.

Tijdens deze fase is het zinvol voor patiënten om hulp te krijgen van een fysiotherapeut bij dagelijkse activiteiten. Ook kunnen fysiotherapeuten ondersteuning bieden aan mantelzorgers, bijvoorbeeld door hen te leren hoe ze op een veilige manier hun dierbaren kunnen helpen met bewegen en de belasting van zorgtaken in balans kunnen brengen. ‘Soms kun je te maken krijgen met morele dilemma’s, bijvoorbeeld wanneer de wens om verdere schade te voorkomen botst met de wens om de patiënt zoveel mogelijk zelfstandigheid te laten behouden.’

Emotioneel zwaar

Het behandelen en begeleiden van patiënten in de laatste fase van hun leven kan emotioneel zwaar zijn voor een fysiotherapeut. ‘Het vraagt om de vaardigheid om professioneel betrokken te zijn en tegelijkertijd afstand te bewaren, wat soms moeilijk kan zijn.’

Palliatieve zorg draait niet alleen om het verlichten van fysiek lijden, maar ook om het ondersteunen van de patiënt op psychisch, sociaal en spiritueel gebied. ‘Deze vier dimensies vormen de kern van palliatieve zorg en fysiotherapeuten kunnen daar een waardevolle bijdrage leveren.’

‘Sociale isolatie kan een uitdaging zijn’

Tekst: Bert Bukman

Wat het fysieke domein betreft spelen fysiotherapeuten een centrale rol door patiënten te helpen bij pijnbestrijding, mobiliteit, en het bevorderen van fysiek comfort, aldus Weening. ‘Maar ook het welzijn van de patiënt op psychisch gebied is van groot belang. Fysiotherapeuten kunnen bijdragen aan het verminderen van angst en depressie door empathische en ondersteunende zorg te bieden.’

Verder kan in de palliatieve fase sociale isolatie een uitdaging zijn. ‘Fysiotherapeuten kunnen patiënten helpen om betrokken te blijven bij hun sociale netwerken, hetgeen kan bijdragen aan een

EXTERNE RICHTLIJNEN

Het KNGF vervult niet alleen een belangrijke rol in de ontwikkeling van richtlijnen voor de eigen beroepsgroep, maar is ook betrokken bij het opstellen van zo’n 170 richtlijnen van andere beroepsgroepen. Hieronder vallen de volgende richtlijnen voor palliatieve zorg:

– Palliatieve zorg bij hartfalen

Vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase

– COPD, palliatieve zorg

– Palliatieve zorg bij Parkinson

– Palliatieve zorg patiënten met ALS

Rouw in de palliatieve fase

– Palliatieve zorg bij mensen met een verstandelijke beperking

– Angst in de palliatieve fase

– Depressie in de palliatieve fase

Palliatieve zorg voor kinderen

– Urogenitale problemen, fistels, loze aandrang en tenesmi in de palliatieve fase

– Palliatieve zorg voor mensen met dementie

Slaapproblemen in de palliatieve fase.

Voor meer informatie: www.kngf.nl

gevoel van verbondenheid. En tot slot is zingeving van groot belang. Fysiotherapeuten kunnen een open dialoog voeren met de patiënt over hun levensinzicht en spiritualiteit, wat belangrijk is naarmate de dood dichterbij komt.’

Geen core business

Vanuit het KNGF wordt benadrukt dat dit alles niet de core business is van de fysiotherapeut, en Weening beaamt dit. ‘Maar richtlijnen voor palliatieve zorg schrijven nu eenmaal voor dat alle betrokken zorgverleners deze rol op zich moeten kunnen nemen. In deze fase moet het namelijk niet zo zijn dat er veel verschillende zorgverleners aan het bed staan. Als er een fysiotherapeut betrokken is bij de zorg, dan moet deze iets kunnen met de psychische, sociale en spirituele vragen van de patiënt.’

Dit alles is ook terug te vinden in diverse richtlijnen over de palliatieve fase waarbij het KNGF betrokken is. Dit gebeurt in samenwerking met het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Deze richtlijnen zijn niet beperkt tot kanker, maar behandelen ook andere ziekten en aandoeningen (zie kader).

Weening moedigt fysiotherapeuten aan om zich bewust te worden van hun rol in de palliatieve zorg benadrukt het belang van deze richtlijnen. Ze wijst erop dat palliatieve zorg niet alleen van toepassing is op terminaal zieke patiënten, maar ook op kwetsbare ouderen en mensen met levensbedreigende aandoeningen. De vergrijzing maakt dit tot een maatschappelijke verplichting voor geriatriefysiotherapeuten en een belangrijk aandachtspunt voor andere fysiotherapeuten.

Geen geestelijk verzorger

Weening benadrukt dat fysiotherapeuten weliswaar geen geestelijk verzorgers of psychologen zijn, maar dat ze wel een rol kunnen spelen in het bevorderen van het spirituele welzijn van de patiënt. Ze moedigt fysiotherapeuten aan om het gesprek over levensinzicht en spiritualiteit aan te gaan, omdat dit voor veel patiënten belangrijk is in hun laatste levensfase.

‘Fysiotherapeuten kunnen bijdragen aan het fysieke welzijn van patiënten, pijnverlichting, en het bevorderen van comfort. Sterven is onvermijdelijk, maar met de juiste ondersteuning kunnen we ervoor zorgen dat het leven tot het einde de moeite waard is. Die ondersteuning is van groot belang, want doodgaan doen we allemaal voor het eerst. Ik pleit ervoor dat fysiotherapeuten zich bewust zijn van hun rol en betrokkenheid bij palliatieve zorg en dat ze deze dimensie van de zorg niet over het hoofd zien. Ik zou dat zelf namelijk ook willen als voor mij de palliatieve fase van mijn leven is aangebroken.’

‘Ik probeer Djoke heel te houden’

Ingrid: ‘Djoke is chronisch CPRS-patiënt. In juni kwam ze bij mij met specifieke klachten. Ik heb haar schouder onderzocht en haar verhaal aangehoord. Ze gebruikte haar schouder voor 40 procent. Vrij snel was duidelijk dat er verbetering was na oefening. Nu zit ze op 85 procent. Ze is bezig met triatlon. Ik heb meegedacht in hoe we haar fietsen en wheelen (rolstoelracen, red.) kunnen aanpakken. Ik adviseer haar waar haar hoofd en schouder moeten zijn als ze fietst en wheelt. We zijn ook met lopen bezig geweest. Djoke wil het liefste blijven bewegen. Ik probeer de weefsels in haar lijf rustig te houden met drukpunttherapie over haar hele lichaam. Ik doe ontspannings- en schoudertherapie en mobilisatie bij haar. Het doel is om haar schouder op orde te hebben en het lopen weer op te pakken. Ze is altijd bezig om te verbeteren. De klacht van haar rechterschouder komt door haar houding in de rolstoel. Als ze loopt gebruikt ze een kruk met haar rechterarm. Haar linkerarm zit in een spalk. Haar dystrofische been moet in beweging blijven, anders treedt er necrose op. Djoke is een boegbeeld voor de parasport. Ze draagt met haar eigen sportprestaties en clinics die ze geeft bij aan het verspreiden van het nut van sport en bewegen. Ik probeer haar daarbij heel te houden.’

Ingrid van Lubek, Fysiotherapie de Klerk in Utrecht

Foto: Christiaan Krouwels

Parkinsonprofessor Bas Bloem:

‘Fysiotherapeuten zijn een soort magiërs’

Bas Bloem, hoogleraar neurologische bewegingsstoornissen aan het Radboudumc, houdt zich al zijn hele carrière bezig met de ziekte van Parkinson. Over het belang van fysiotherapie hierbij is hij glashelder: ‘Het kan botbreuken voorkomen, mobiliteit bevorderen, ziekenhuisopnames voorkomen en zelfs levens redden.’

Je bent topvolleyballer geweest en ervaarde toen, bijna veertig jaar geleden, al de kracht van fysiotherapie. Dit zei je in een video voor Wereld Fysio Therapie Dag. Kun je daar wat meer over vertellen?

‘Ik speelde in de lichting ’85 van Jong Oranje, samen met mensen als Ron Zwerver, Olof van der Meulen en Henk-Jan Held, ook wel de gouden generatie genoemd. Om te volleyballen heb je je hele lijf nodig, blessures waren eerder regel dan uitzondering. Ons team werd behandeld door de ervaren fysiotherapeute Anne de Jong en Ruud van de Leemkolk. Ik had een heilig geloof in hun werk. Wat zij deden, was bijna een soort magie. Mede door hun kunde hebben we, en later de mannen in Oranje, de top bereikt. Ik denk oprecht dat er weinig artsen zijn die een grotere fan zijn van fysiotherapie dan ik!’

Inmiddels is er goed wetenschappelijk bewijs dat fysiotherapie werkt voor mensen met de ziekte van Parkinson, jouw specialisatie. Welke bijdrage heb jij hieraan geleverd?

‘In Amerika heb ik promotieonderzoek gedaan naar evenwichtsstoornissen en loopproblemen bij mensen met parkinson. Deze ziekte is medicamenteus best goed te behandelen, in ieder geval gedurende een aantal jaren. Maar loop-, balansen houdingsproblemen zijn tamelijk vaak resistent tegen pillen, het wordt er soms zelfs erger van. Terwijl we juist moeten voorkomen dat parkinsonpatiënten vallen, want dit leidt tot botbreuken, ziekenhuis- en uiteindelijk verpleeghuisopnames. Door die observatie, en door mijn eigen goede ervaringen met fysiotherapie, jeukten mijn handen om bewijs te verzamelen dat fysiotherapie effectief is bij de behandeling van mensen met parkinson. Ook om zorgverzekeraars te overtuigen. Inmiddels heeft

een grote hoeveel wetenschappelijk onderzoek aangetoond dat fysiotherapeuten mensen met parkinson kunnen ondersteunen om beter te bewegen, waardoor klachten van parkinson verminderen, complicaties worden voorkomen en mogelijk ook de progressie van de ziekte vertraagt. Wij hebben in ons eigen expertisecentrum zelf ook onderzoek gedaan naar fysiotherapie en bewegen bij parkinson, en ervoor gezorgd dat fysiotherapeuten goed geïnformeerd zijn over de laatste wetenschappelijke onderzoeken op het gebied van fysiotherapie en parkinson.’

Er is volgens jou een ‘parkinsonpandemie’ gaande. Hoe kunnen we die bestrijden en welke rol speelt fysiotherapie hierin?

‘Parkinson is de snelst groeiende hersenziekte. Het aantal patiënten in Nederland is in tien jaar tijd met dertig procent toegenomen. We zien dat de aanwezigheid van gifstoffen in de omgeving, waaronder het gebruik van pesticiden, van grote invloed is op de ontwikkeling van de ziekte. Boeren, tuinders en omwonenden van

OVER BAS BLOEM

Sinds 2001 is Bas Bloem neuroloog op de afdeling Neurologie van het Radboudumc. In 2002 richtte hij samen met Marten Munneke het Radboudumc Expertisecentrum voor Parkinson en Bewegingsstoornissen op. Het Expertisecentrum streeft ernaar om parkinsonpatiënten vanuit een multidisciplinaire benadering de best mogelijke zorg te geven. Vanaf 2005 is het expertisecentrum door de Amerikaanse Parkinson Foundation erkend als Center of Excellence. Zijn onderzoek richt zich vooral op neurodegeneratieve bewegingsstoornissen, met name op het gebied van loop- en balansstoornissen, en op zorginnovatie. In 2004 richtten Bloem en Munneke ParkinsonNet op, een landelijk netwerk van bijna 4.000 zorgverleners die gespecialiseerd zijn in het behandelen en begeleiden van mensen met parkinson.

Tekst: Tamara van der Wind | Foto’s: Radboudumc

landbouwgronden hebben een sterk verhoogde kans om het te krijgen. Het interessante aan deze bevinding is dat het parkinson ook tot een potentieel uit te roeien ziekte maakt – onze missie. Daarnaast gaan we onderzoek doen naar de effecten van sporten op het ontstaan van parkinson. We weten dat mensen die in hun leven veel hebben gesport, minder kans hebben om parkinson te krijgen. Daarom gaan we kijken naar het beschermende effect als mensen met een hoog risico in het dagelijks leven meer gaan bewegen. Het onderstreept ook het belang van goed bewegingsonderwijs in Nederland.

NWO STEVINPREMIE

In juni 2022 ontving Bas Bloem met zijn team de NWO Stevinpremie voor de maatschappelijke impact van het onderzoek dat hij doet naar de ziekte van Parkinson. Dit is de hoogste onderscheiding in de Nederlandse wetenschap. De 2,5 miljoen euro die aan hem is toegekend zet hij in voor nieuw onderzoek naar de preventie van parkinson.

Helaas is parkinson de wereld nog lang niet uit. Voor mensen met de ziekte heeft fysiotherapie enorm veel meerwaarde: het kan botbreuken voorkomen, mobiliteit bevorderen, ziekenhuisopnames voorkomen en zelfs levens redden.’

Is de zorg, waaronder fysiotherapie, voor iedereen met de ziekte van Parkinson volgens jou voldoende toegankelijk?

‘Parkinson treft iedereen. Toch zie ik in mijn spreekkamer vooral witte mannen op leeftijd. Vrouwen vinden nog onvoldoende hun weg, en hetzelfde geldt voor mensen van kleur. Dat heeft verschillende redenen, zoals verkeerde beeldvorming en iemands sociaaleconomische positie. Parkinson is geen oude-mensenziekte: een op de drie patiënten is jonger dan 65 jaar. Daaronder zijn ook twintigers, dertigers. Daarom hebben we in het Radboudumc een speciaal behandelprogramma voor hen ontwikkeld. Deze groep heeft specifieke wensen en behoeften op het gebied van werk, relaties – ze hebben vaak jonge kinderen – en seksualiteit. De fysiotherapeuten met wie wij samenwerken, stellen de behandeldoelen hierop af. Overigens: ook

oudere parkinsonpatiënten willen mobiel blijven, met hun kleinkinderen spelen en een fijn seksleven hebben, oftewel: een hoge kwaliteit van leven.’

Op de website van NWO staat dat je actief bent ‘in een werkveld waarin cure nog altijd op een hoger voetstuk staat dan care.’ Hoe sta je tegenover deze uitspraak? Klopt het dat er in de zorg nog altijd een te grote focus is op ziekenhuiszorg?

‘Dat is geleidelijk wel aan het veranderen. In mijn vakgebied, de neurologie, is cure zelden of nooit mogelijk. De gezondheidszorg in de breedte heeft de mythe van onoverwinnelijkheid over zichzelf afgeroepen: we denken dat we alles kunnen. Steeds meer mensen krijgen een chronische ziekte die niet te genezen is, soms zelfs meerdere. Een groot deel van mijn carrière heb ik daarom besteed aan het ontwikkelen van betere zorgmodellen. Het zijn twee parallelle sporen: natuurlijk moet je blijven zoeken naar de cure, maar voor parkinson is die waarschijnlijk nog ver weg. De komende tientallen jaren zullen er in Nederland helaas nog tienduizenden mensen met de ziekte leven. Die hebben onze goede zorg nodig.’

Je hebt het landelijk netwerk ParkinsonNet opgezet samen met fysiotherapeut en bewegingswetenschapper Marten Munneke. Waarom juist met een fysiotherapeut?

En wat is zijn rol nog binnen ParkinsonNet?

‘Ik zag in mijn praktijk veel mensen met loop- en balansproblemen. Die wilde ik doorverwijzen naar fysiotherapeuten met een specialisatie in de ziekte van Parkinson. Uit studies blijkt namelijk dat behandelvolume invloed heeft op de deskundigheid van een zorgverlener. Hoe vaker die patiënten ziet met een bepaalde aandoening, hoe beter de zorg is die hij of zij levert. Maar er was niet zoiets als een Gouden Gids waarin ik fysiotherapeuten met extra parkinson-ervaring makkelijk kon opzoeken. Daarom hebben we ParkinsonNet opgericht, een zorgmodel waarin verschillende zorgverleners samen de beste parkinsonzorg leveren. Daarbij spelen onder meer multidisciplinaire zorg zoals fysiotherapie maar ook sport en een gezonde leefstijl een belangrijke rol. Medeoprichter Marten Munneke en ik hebben elkaar ontmoet tijdens een cursusweekend epidemiologie. Hij deed onderzoek naar het effect van fysiotherapie bij reuma en had FyraNet opgericht, een netwerk van eerste- en tweede lijn fysiotherapeuten gespecialiseerd in reumazorg. We spraken veel over parkinson, en hij wilde de netwerkgedachte voor deze ziekte graag samen met mij doorontwikkelen. Inmiddels zijn we bijna twintig jaar verder en is Marten nog steeds nauw betrokken bij ParkinsonNet: hij is de architect van de innovaties in de zorg die wij ontwikkelen.’

Er is een kwaliteitskader in ontwikkeling voor fysio- en oefentherapeuten volgens de principes van passende zorg. Dit betekent dat er meer gekeken gaat worden naar de specifieke behoefte van de patiënt, of de zorg op de juiste plek wordt geleverd en of de zorg over gezondheid gaat in plaats van ziekte. Ook samen beslissen is een belangrijk onderdeel. Hoe kijk jij aan tegen zo’n kader?

‘Daar kun je niet op tegen zijn. De fysiotherapeuten met wie ik samenwerk zijn hier al mee bezig: het zit in hun DNA. Wat ik bijzonder vind aan het vak is dat je als fysiotherapeut relatief veel tijd doorbrengt met je patiënten, je zit ze letterlijk op de huid. Door die intensieve band kun je veel impact maken op hun leven en leefstijl. Dat maakt het een waanzinnig mooi beroep.

Kwaliteitsverbetering betekent ook dat je als vakgebied voortdurend het kaf van het koren scheidt. Dat je door middel van trials op zoek gaat naar de evidentie van je behandelmethoden, hiermee je effectiviteit aantoont en hiervoor passende bekostiging ontvangt.’

‘De beroepsgroep moet volwassen worden’

In het kwaliteitskader staan normen en richtlijnen voor de beroepsgroepen. Ook besteedt het aandacht aan het veilig vastleggen van data om de voortgang van de kwaliteitsontwikkeling te borgen. Daarnaast wordt er meer nadruk gelegd dan voorheen op wat de patiënt wil en op het gezamenlijk nemen van beslissingen door fysiotherapeut en patiënt. ‘Het kwaliteitskader is een stap in de richting van volwassenheid van de sector’, zegt fysiotherapeut Twan Verboom.

Tekst: Bert Bukman

Het kwaliteitskader is een belangrijke stap voor de fysiotherapie, onder meer om de positionering binnen het zorglandschap beter te maken. ‘We willen de fysiotherapie meer positioneren richting de medische kant, en ook werken aan andere vormen van bekostiging. Daarvoor is nodig dat we stappen zetten in de professionalisering van ons vak. Het kwaliteitskader is een van die stappen.’ Dat zegt Twan Verboom. Hij is fysiotherapeut met een eigen praktijk, en werkt daarnaast een dag in de week in een ziekenhuis, plus een dag voor het KNGF voor alles wat met de opleiding te maken heeft.

Goede zorg

Het kwaliteitskader fysiotherapie en oefentherapie beschrijft wat goede fysiotherapeutische zorg is, op basis van de principes van passende zorg, legt hij uit. Het is tot stand gekomen door samenwerking tussen verschillende beroepsorganisaties, patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars. Het kwaliteitskader benadrukt dat de zorg veilig, effectief, patiëntgericht, tijdig, efficiënt en inclusief moet zijn. ‘De fysiotherapeut en oefentherapeut spelen een belangrijke rol bij het bevorderen van het functioneren van de patiënt en diens kwaliteit van leven. De zorg moet aansluiten bij de hulpvraag van de patiënt en bijdragen aan zijn of haar participatie in de maatschappij. Daarnaast is het belangrijk dat de zorg plaatsvindt op de juiste plek en dat de focus ligt op gezondheid in plaats van ziekte.’

Verboom is in veel opzichten al bezig met het naleven van het kwaliteitskader. ‘Een van de kenmerken is transparantie in de kwaliteit van zorg. Het is belangrijk om te laten zien wat je doet, zowel voor jezelf als voor je patiënten en collega’s.

Je maakt inzichtelijk welke opleidingen je volgt en wat je wel en niet doet. Is het bijvoorbeeld nodig dat patiënten twee keer per week naar een fysiotherapeut komen om te sporten, of kunnen ze dat beter doen in de sportschool? Doelmatigheid van zorg is van groot belang.’

Data

In de praktijk maakt Verboom veel gebruik van data. ‘Daarbij monitoren we wat we doen, en beoordelen we bijvoorbeeld de uitkomstmaten voor bepaalde behandelingen. Op basis daarvan kunnen we onze zorg bijsturen en kritisch kijken of we de doelmatige zorg leveren die we willen leveren.’ Een van de uitkomstmaten waar hij verbetermogelijkheden zag, was een relatief hoge

KWALITEITSKADER

pijnscore bij patiënten met nieuwe knieën. ‘Mijn collega’s en ik vroegen ons af waarom de pijn in die knieën zo hoog bleef. Mogelijk moesten we in de oefentherapie minder hoge doelen stellen, was onze gedachte. Iets minder intensief dus. En dat bleek te werken.’ Zo kan het kwaliteitskader veel betekenen, voor een individuele fysiotherapeut en voor de sector als geheel. ‘Hoewel het positioneren van fysiotherapeuten binnen de zorgsector nog steeds een uitdaging blijft, kunnen we wel vooruitgang boeken. Het is belangrijk om de sector beter neer te zetten en ons gezamenlijk in te zetten voor de verbetering van de fysiotherapie. Dat betekent wel dat de beroepsgroep volwassen moet worden. Het kwaliteitskader is een stap in die richting van volwassenheid.’

In een kwaliteitskader wordt vastgelegd wat de beroepsgroep, patiënten en zorgverzekeraars verstaan onder goede zorg, hoe die zorg is georganiseerd en wat de ambities zijn. KNGF, SKF en VvOCM hebben samen met Patiëntenfederatie Nederland en Zorgverzekeraars Nederland, onder begeleiding van het Zorginstituut, een Kwaliteitskader Fysiotherapie en Oefentherapie ontwikkeld. Het Kwaliteitskader beschrijft hoe jij als fysiotherapeut de zorg voor jouw patiënt zo goed mogelijk kunt organiseren en wat de patiënt van jou mag verwachten, wat dit van jou vraagt en wat jij van je praktijk/werkgever mag verwachten en de praktijk van jou. Samen leren en verbeteren is daarbij het uitgangspunt. Het vormt ook de basis voor toezicht, verantwoording en voor inkoop en contractering van zorg. Doel van het kwaliteitskader is meer passende zorg, een hoge(re) kwaliteit van zorg en beter inzicht in de kwaliteit van zorg die geleverd wordt door fysiotherapeuten aan patienten. Met het Kwaliteitskader hebben we eindelijk een officieel document waar alle partijen zich aan moet houden en op basis waarvan we kunnen laten zien en verder kunnen werken aan de positie die de fysiotherapie verdient, met alles wat daarbij hoort. De volgende stap is dat partijen voor 1 december instemmen met het Kwaliteitskader. Het KNGF legt het kader voor aan de leden op de volgende ALV op 23 november. De beroepsgroepen gaan daarna aan de slag gaan met het Kwaliteitskader als aan de genoemde voorwaarden voldaan wordt. De belangrijkste is voldoende financiële middelen om het kwaliteitsbeleid verder te ontwikkelen en financiële middelen zodat de praktijken en therapeuten het kwaliteitsbeleid kunnen uitvoeren.

Landelijke Voortgangstoets

Fysiotherapie Een leven lang leren

In april van dit jaar is de Landelijke Voortgangstoets Fysiotherapie (LVTF) afgenomen bij bachelor studenten fysiotherapie van vijf verschillende opleidingen. Het werkveld werd hierbij betrokken om de kwaliteit van de toets te evalueren. Dit artikel biedt een overzicht van het ontwerp, de afname, de resultaten, de evaluatie van de LVTF en de plannen voor verdere ontwikkeling.

Tekst: Loes van den Berg-Klaassen, Mirjam Müskens, Marjo Maas, werkgroep TOF

In september 2020 is de werkgroep Toetsing Opleidingen Fysiotherapie (TOF) opgericht. Deze bestaat uit een groep enthousiaste docenten van Fontys, HU, HvA, Saxion, Hanze en HAN. Deze groep heeft het initiatief genomen om een Landelijke Voortgangstoets Fysiotherapie (LVTF) te ontwikkelen. Dit naar aanleiding van zorgen vanuit het werkveld over het kennisniveau van bachelor studenten. Een voortgangstoets is een veelomvattende toets die de Body of Knowledge en Skills toetst zoals beschreven in het National Transcript en het beroepsprofiel.1,2 In tegenstelling tot een afsluitend examen wordt de voortgangstoets gedurende de hele opleiding afgenomen: propedeuse (P), hoofdfase 1 (HF1), hoofdfase 2 (HF2) en hoofdfase 3 (HF3). Het verschil in ontwikkelingsniveau uit zich in het verschil in toetsscores. Om de studievoortgang te kunnen meten wordt de toets regelmatig afgenomen in een steeds nieuwe samenstelling van vragen met een vergelijkbare moeilijkheidsgraad. De verwachting is dat een individuele student iedere toets een hogere score behaalt dan de voorgaande toetsen.

De voortgangstoets heeft verschillende functies: een toetsfunctie, een leerfunctie en een evaluatieve functie. Voor bachelor studenten is de toets een instrument om te bepalen waar ze staan (toetsfunctie)

en te bepalen wat nodig is om verder te komen (leerfunctie). Voor opleidingen is de toets een instrument om de curriculuminhoud en het kennisniveau van studenten te evalueren, extern te verantwoorden en te borgen (evaluatieve functie). Hoewel de voortgangstoets bij de meeste opleidingen summatief wordt ingezet (gericht op selectie: slagen of zakken), wordt deze LVTF bij de opleidingen Fysiotherapie formatief ingezet (gericht op ontwikkeling: leren en verbeteren).

TOF-project

Nadat de LVTF in een aantal pilots was uitgetest en geëvalueerd, heeft de werkgroep in 2022 een subsidie ontvangen van Ministerie van OCW om de toets verder te ontwikkelen: het TOF-project. Dit project beoogt een elektronische toetsitembank te ontwikkelen met items die gevalideerd zijn door studenten, docenten en het werkveld.3

Aanpak

Voor het ontwerpen van de LVTF is gekozen voor herhaaldelijk ontwikkelen, uittesten, evalueren en bijstellen van het ontwerp. Daarbij worden alle stakeholders (studenten, werkveld, onderzoekers) vanaf het begin betrokken.4 De universiteit Maastricht, die inmiddels Box 1: voorbeeld van een persona:

ruime ervaring heeft op dit gebied, ondersteunde hierbij.5–7

Ontwikkelen van de toets

Voor de ontwikkeling van de toetsitembank heeft de werkgroep ervoor gekozen dat de kennis uitsluitend wordt getoetst binnen de context van het beroep. Er zijn zeven kennisdomeinen: musculoskeletaal, cardiorespiratoir, neurologie, systemische aandoeningen, wetenschappelijke oriëntatie, gedragswetenschappen en professioneel handelen. Voor deze domeinen zijn 30 personae ontwikkeld (korte beschrijvingen van mensen met een gezondheidsvraagstuk).

Dit is een aanpak die verschilt van de gangbare aanpak.5,7,8

Aan deze personae zijn drie tot vier meerkeuzevragen gekoppeld die betrekking hebben op basiskennis, onderzoekend handelen, therapeutisch handelen of preventief handelen.1 Box 1 en box 2 geven een voorbeeld. Per kennisdomein hebben koppels van verschillende opleidingen vragen ontwikkeld. De vragen zijn vervolgens door andere koppels gereviewd en geïncludeerd. In totaal zijn er honderd definitieve vragen geïmporteerd in de digitale toetssoftware. Daarnaast is het werkveld benaderd voor evaluatie van de kwaliteit van de toets. Het KNGF hielp met het werven van kandidaten met een oproep in de nieuwsbrief.

Mevrouw van Arkel, 75 jaar is 7 weken geleden gevallen en heeft daarbij rechts een tibiafractuur opgelopen. Deze is conservatief behandeld. Het gips is vorige week verwijderd. Sindsdien heeft ze een klapvoet. Ze woont alleen en wandelde voorheen dagelijks minimaal een uur in het park met haar hond. Op dit moment durft zij niet alleen buiten te wandelen.

Voorbeeld van items passend bij deze persona:

1. Welke cellen zullen de meeste activiteit laten zien bij een botbreuk in de fase van fibrocartilagineuze callusvorming?

a. Osteoblasten

b. Osteocyten

c. Osteoclasten

2. Welke spierfunctie is uitgevallen als iemand een klapvoet heeft?

a. mm. triceps surae

b. mm. peronei

c. m. tibialis anterior

3. Je wilt de bewegingsangst van mevrouw van Arkel wat verder onderzoeken en baseert je daarbij op het Common sense model van Leventhal. Wat maakt dit model inzichtelijk?

a. Dit model maakt inzichtelijk in hoe gedrag wordt beïnvloed door cognities en emoties

b. Dit model maakt inzichtelijk hoe gedrag wordt beïnvloed door cultuur

c. Dit model maakt inzichtelijk hoe gedrag wordt beïnvloed door intelligentie

» Afname toets

Studenten van vijf hogescholen namen in april 2023 deel aan de toets. Ze maakten deze onder surveillance en hadden daarvoor honderd minuten de tijd.. Bij twee van de vijf hogescholen was deelname verplicht.

Geïnteresseerde deelnemers uit het werkveld ontvingen een inlogcode om de toets thuis te kunnen maken binnen het vastgestelde tijdsframe van twee weken. Zij gaven aan of zij generalist waren of een verbijzondering of aantekening hadden. Voor het werkveld is geen tijdslimiet vastgesteld om ruimte te geven voor schriftelijke feedback op de kwaliteit van de toetsvragen en de toets als geheel. Alle deelnemers gaven schriftelijk informed consent.

Evaluatie van de toets

De kwaliteit van de toets drukken we uit in drie functies, waarvoor de werkgroep de volgende verwachtingen heeft geformuleerd:

1. Toetsfunctie: De toets maakt onderscheid tussen studenten van verschillende ontwikkelingsniveaus en tussen studenten en professionals.

2. Leerfunctie: De toets maakt onderscheid tussen de verschillende kennisdomeinen op basis waarvan de student zijn prestaties kan verbeteren.

3. Evaluatieve functie: De toets maakt onderscheid tussen de verschillende opleidingen op basis waarvan opleidingen zich kunnen verbeteren.

Voor de kwantitatieve analyse zijn de resultaten geïmporteerd in IBM SPSS 28 en statistisch geanalyseerd. De gemiddelde percentuele scores zijn berekend per niveau (P, HF1, HF2, HF3, werkveld), per Hogeschool en per domein. In deze publicatie wordt alleen verslag gedaan van de beschrijvende statistiek. Voor de interne consistentie van de personae en de toetsitems is de alpha van Chronbach berekend. De commentaren van het werkveld zijn samengevat en geclusterd.

Resultaten

Deelnemers hogescholen

In totaal maakten 2600 studenten verspreid over leerjaar 1 t/m 4 van 5 verschillende hogescholen de toets (Tabel 1). De nummering van de hogescholen is willekeurig.

Vanuit het werkveld maakten 161 deelnemers de toets (Tabel 2). Een groot deel van de deelnemers die geen verbijzondering had, gaf wel aan een aantekening of specialisatie te hebben.

Box 2: voorbeeld van een persona:

Tabel 2 Deelnemers werkveld

Omdat er geen toetsende statistiek is uitgevoerd kunnen deze resultaten alleen opgevat worden als een verkennend onderzoek.

Pieter de Bree, 51 jaar, heeft recent een hartinfarct gehad en is behandeld met Corony Artery Bypass Grafting (CABG) De cardioloog heeft hem doorverwezen naar de hartrevalidatie in de 1e lijn

Voorbeeld van items passend bij deze persona:

1. Wat is een PCI?

a. De plaatsing van een pacemaker

b. Een dotterbehandeling

c. De vervanging van een hartklep

2. De optimale trainingszone kan berekend worden met de Karvonen formule. Hoe bereken je die?

a. HF-training = HF-max - x%(HF-max – HF-rust)

b. HF-training = HF-rust + x%(HF-max – HF-rust)

c. HF-training = x% HF-max

3. De huisarts van meneer de Bree belt, ze wil graag weten hoe de hartrevalidatie van meneer de Bree verloopt en wanneer hij weer aan het werk zou kunnen.

Wat zegt de Beroepscode voor Fysiotherapie over het verstrekken van informatie in dit geval?

a. Je mag altijd informatie aan de huisarts verstrekken.

b. Je mag alleen met toestemming van de patiënt informatie aan de huisarts verstrekken.

c. Je mag alleen met toestemming van de cardioloog informatie aan de huisarts vertrekken.

Resultaten studenten en werkveld

Tabel 3 laat de gemiddelde studentscore zien per studiefase en de gemiddelde werkveldscore. De resultaten laten zien dat de scores toenemen naarmate studenten verder gevorderd zijn in hun studie. Dat illustreert de toetsfunctie van de LVTF. De resultaten laten ook zien dat de gemiddelde score van het werkveld nagenoeg gelijk is aan de scores van het bachelor eindniveau (HF 3). De studenten kunnen hun persoonlijke totaalscore en score per domein vergelijken met de gemiddelde van studenten in dezelfde studiefase. Dat geeft informatie over waar zij staan ten opzichte van andere studenten en op welk kennisdomein zij zich nog kunnen ontwikkelen. Dat illustreert de leerfunctie van de LVTF. De feedback bestond uit enkel kwantitatieve informatie (scores).

Tabel 3 Gemiddelde scores per studiefase en het werkveld

/ 7,08 Werkveld 57,06 / 13,87

Resultaten per hogeschool

Tabel 4 laat de gemiddelde scores per hogeschool zien. Hierin komt de evaluatieve functie tot uitdrukking. De opleidingen kunnen deze scores opvatten als feedback op de kwaliteit van hun onderwijs. Dat illustreert de evaluatieve functie van de LVTF.

Interne consistentie

Uit de itemanalyse is gebleken dat de interne consistentie van de toets zoals afgenomen bij studenten goed was (Chronbachs α 100 items: 0.885).

Kwalitatieve analyse van commentaren

Om de kwaliteit van de toets te evalueren hebben we het werkveld de mogelijkheid gegeven om schriftelijk commentaar te

Tabel 4 Gemiddelde percentuele scores per hogeschool per studiefase

geven op de toets als geheel en de vragen afzonderlijk. De commentaren van het werkveld zijn bestudeerd en besproken door de werkgroep en vervolgens geclusterd in drie domeinen: 1. onduidelijke formuleringen, 2. relevantie en 3. constructiefouten.

Discussie

Dit was een verkennend onderzoek naar de kwaliteit van de LVTF zoals afgenomen in april 2023. Kijkend naar de verschillende functies van de toets valt het volgende op met betrekking tot de kwaliteit van de toets.

Toetsfunctie: De uitkomsten laten zien dat de studenten hoger scoren naarmate ze verder in de opleiding zijn. De studenten in de eindfase van de opleiding scoren ongeveer even hoog als het werkveld. Een mogelijke verklaring is dat professionals met een verbijzondering of aantekening niet in de volle breedte van het vak werken en generieke kennis verliezen ten koste van gespecialiseerde kennis. Daarbij moet wel worden opgemerkt dat de deelnemers uit het werkveld onbeperkt de tijd hadden om de toets te maken en niet hebben deelgenomen onder surveillance.

Leerfunctie: Studenten ontvangen kwantitatieve feedback op de toets gedifferentieerd naar verschillende domeinen. Of studenten deze feedback ook gebruiken om te leren en verbeteren is niet geëvalueerd. Uit de literatuur is bekend dat rijke feedback, bewuste reflectie en het formuleren van persoonlijke leerdoelen nodig is om prestaties te verbeteren.6,9–14 De weg van feedback ontvangen, interpreteren en vertalen naar betekenisvolle verbeteracties is een weg die moeilijker en langer is dan wordt ingeschat. Hier is nog een weg te gaan met betrekking tot de doorontwikkeling van de leerfunctie van de LVTF.

In november 2023 wordt de LVTF opnieuw afgenomen. Deelname is voor de werkgroep welkom. Contactpersoon Loes van den Berg, loes.vandenberg@han.nl.

Evaluatieve functie: Uit de scores blijkt dat de toets onderscheid maakt tussen de opleidingen. Daarbij moet aangetekend worden dat de toets bij 2 opleidingen verplicht was, waardoor er mogelijk sprake is van selectiebias.

Uit de commentaren van het werkveld kan geconcludeerd worden dat er verschillende constructiefouten aanwezig waren in de toets ondanks de zorgvuldigheid van de samenstellers. Ook de relevantie van de vragen was niet altijd duidelijk en de formulering was niet altijd juist. Ondanks dat niet alle commentaren terecht waren, was het merendeel bruikbaar en constructief.

Conclusie

De eerste resultaten laten zien dat de LVTF voldoet aan de door de werkgroep vooraf gestelde verwachtingen over de kwaliteit van de toets uitgedrukt in verschillende functies. Het betrekken van het werkveld is belangrijk om te zorgen dat de LVTF aansluit bij de kennis die in het werkveld nodig is en voor het valideren van de items.

Verdere ontwikkeling van de LVTF

De kennistoets biedt mogelijkheden voor de toekomst als instrument om continu leren te stimuleren, zowel in de diepte (beroepsinhoudelijke kennis) als de breedte (generieke kennis). Daarmee kan de LVTF een belangrijke bijdrage leveren aan het ontwikkelen van T-shaped professionals, die experts zijn op het eigen vakgebied, maar ook over de grenzen van het eigen domein kunnen kijken. 1,15 Om dat te kunnen realiseren moet een representatieve groep fysiotherapeuten uit het werkveld deelnemen om aanvullende analyses te kunnen doen.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Gevolgen van beroerte op lange termijn

De gevolgen van een beroerte zijn vaak aanzienlijk en kunnen ook op lange termijn aanwezig blijven, verergeren of ontstaan. In haar proefschrift beschrijft Winke van Meijeren-Pont de gevolgen van een beroerte tot 2,5 jaar na de start van revalidatie.

Tekst: Winke van Meijeren-Pont

Inleiding

Een aanzienlijk deel van de patiënten die een beroerte krijgt, krijgt na de ziekenhuisopname en eventuele revalidatie in een revalidatiecentrum, fysiotherapie in de eerste lijn. Deze behandeling kan langdurig zijn en daarom is het relevant voor de fysiotherapeut om inzicht te hebben in de gevolgen op langere termijn van een beroerte. Deze gevolgen kunnen heel divers zijn en sommige zijn minder bekend of zichtbaar. Gebruikmakend van de gegevens van een cohortstudie, het SCORE (Stroke Cohort Outcomes of REhabilitation) onderzoek1,2, wordt in het proefschrift een aantal lange termijn gevolgen beschreven waarover relatief weinig bekend was. Dit artikel richt zich met name op de studies naar pijn in de bovenste extremiteit, de mate waarin patiënten in staat zijn om effectief zelfmanagement toe te passen en het zorggebruik inclusief een kostenanalyse op de langere termijn (van de subacute fase tot 30 maanden daarna) na een beroerte. De gegevens werden verzameld met behulp van vragenlijsten. In het SCORE onderzoek vulden 836 patiënten (322/836 (38.5%) vrouw, gemiddelde leeftijd 62 jaar, 656/825 (79.0%) herseninfarct) die vanwege een beroerte in een revalidatiecentrum werden behandeld een set van Patient Reported Outcome Measures (PROMs) in.

Dit deden ze bij start en einde van de revalidatie en op meerdere follow-up momenten. De set van PROMs bestond uit meetinstrumenten voor kwaliteit van leven, fysiek, mentaal en cognitief functioneren en voor pijn, patiëntactivatie en zorggebruik.

Pijn in de bovenste extremiteit

Pijn is een veelvoorkomend symptoom na een beroerte3 en in het bijzonder pijn in de bovenste extremiteit4, maar kennis over het verloop en de ernst van pijn over de tijd was beperkt. Daarom hebben we de aanwezigheid, het verloop en de intensiteit van pijn in de schouder, arm, pols of hand bij patiënten met een beroerte beschreven. Patiënten vulden op 3, 18 en 30 maanden na de start van de revalidatie een vraag in over de aanwezigheid van pijn in de schouder, arm, pols, of hand (ja/nee). Indien aanwezig, gaven zij de ernst van de pijn aan op een Visueel Analoge Schaal van 0 (helemaal geen pijn) tot 10 (de ergst denkbare pijn). Op 3 maanden rapporteerde 260 van de 622 patiënten (42%) pijn. Dit nam statistisch significant af naar 36% (187/519) op 18 maanden en 33% (146/446) op 30 maanden (GEE-analyse: p<0.001). Bij de patiënten die op alle tijdstippen pijn rapporteerden, was de mediane score voor de ernst van de pijn 6 na 3 maanden, 5 na 18 maanden en 5 na 30 maanden. Deze afname over de tijd was niet significant (GEE-analyse: p=0.06).5 Hoewel het percentage patiënten met pijn in de bovenste extremiteit afnam met de tijd, bleek

33% na 2,5 jaar na de beroerte hier last van te hebben, waarbij de intensiteit van de pijn aanzienlijk was. Daarnaast waren er patiënten (51/300 (17.0%)) die na drie maanden pijn ontwikkelde. Deze resultaten geven aan dat langdurige monitoring van meerwaarde is en kunnen helpen in het inschatten van het beloop van deze pijn bij patiënten met een beroerte. Gezien de grootte van dit probleem lijkt verder onderzoek naar de behandeling van patiënten met persisterende pijn in de bovenste extremiteit van meerwaarde.

Lage mate van patiëntactivatie

Bij het omgaan met de gevolgen van een beroerte zijn zelfmanagementvaardigheden van groot belang, bijvoorbeeld om oefeningen te doen of voldoende te bewegen. Patiëntactivatie kan gezien worden als een voorwaarde voor effectief zelfmanagement en wordt gedefinieerd als: ‘iemands rol in het zorgproces en het hebben van kennis, vaardigheden en zelfvertrouwen om gezondheid en gezondheidszorg te managen’.6

Omdat hier weinig kennis over was bij patiënten met een beroerte, hebben we bij deze groep patientactivatie onderzocht bij de start van de revalidatie en het beloop in de zes maanden daarna. Patiëntactivatie werd gemeten met de Patient Activation Measure (PAM, 13 vragen, score 0-100, te verdelen in niveau 1 (score 0.0-47.0), niveau 2 (score 47.1-55.1), niveau 3 (score 55.2-72.4) en niveau 4 (score 72.5-100), hogere score en hoger niveau duiden op meer patiëntactivatie).7 De gemiddelde PAM score van 478 patiënten nam toe van 60.2 bij de start van de revalidatie, tot 60.7 drie maanden en 61.9 zes maanden daarna (GEE analyse: p=0.01). Alhoewel deze toename statistisch significant is, lijkt de klinische relevantie beperkt gezien het kleine verschil. Op alle meetmomenten had echter meer dan 35% van de patiënten een score die overeenkwam met niveau één of twee, dus een lage mate van patiënt activatie.8 Het is goed om hiervan bewust te zijn als behandelaar. Daarnaast geven deze resultaten aan dat voor deze groep patiënten er meerwaarde is om gerichte interventie ter verbetering van hun patiëntactivatie te ontwikkelen. »

‘We hopen dat met onze resultaten fysiotherapeuten pijn in de bovenste extremiteit en lage patiënt activatie nog alerter signaleren en hierop handelen’

Zorggebruik en kosten na een beroerte

De kennis over zorggebruik en bijbehorende kosten van patiënten met een beroerte is relatief schaars, vooral over zorggebruik na de (sub)acute fase van patiënten die gebruikmaken van multidisciplinaire revalidatie. 313 patiënten vulden vragenlijsten in over hun zorggebruik, gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven (De EuroQol-5Dimensies3Levels, EQ-5D-3L, bestaande uit een index met een schaal -0.33 (gezondheid zo slecht als de dood) tot 1.00 (volledig gezond) en uit een visual analoge scale (VAS) waarop de patiënt op een verticale schaal van 0 (slechtst voorstelbare gezondheidstoestand) tot 100 (best voorstelbare gezondheidstoestand) aangeeft hoe hij/zij de eigen gezondheid ervaart)10, ziekteverzuim en zelfgemaakte ziekte gerelateerde kosten. Zorggebruik en kosten tijdens de revalidatie werden uit de dossiers en registraties van het revalidatiecentrum gehaald.

Tijdens de revalidatie kregen vrijwel alle patiënten fysiotherapie (100% van de 244 klinische patiënten en 96% van de 96 poliklinische patiënten). Na de revalidatie bezocht 76% van de klinische en 52% van de poliklinische patiënten paramedische zorgverleners, waaronder de fysiotherapeut. De gemiddelde totale kosten vanaf de start van de revalidatie voor zorggebruik (tijdens en na de revalidatie), ziekteverzuim en zelfgemaakte kosten per patiënt vanaf de start van de klinische of poliklinische revalidatie tot 12 maanden daarna bedroegen respectievelijk €63.045 (SD €30.838) en €24.533 (SD €13.573). Deze bedragen geven een nieuw inzicht in de maatschappelijke kosten na een beroerte vanaf de start van de revalidatie. Bij klinische patiënten nam de gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven (EQ-5D-3L) significant toe tussen de start van de revalidatie en zes maanden daarna (index van 0.66 naar0.73, gepaarde T-toets p=0.01; VAS van 0.77 naar 0.82, p<0.001) en tussen de start van de revalidatie en 12 maanden daarna (VAS van 0.77 naar 0.82p<0.001).11

Discussie

Bij patiënten die vanwege een beroerte behandeld werden in een revalidatiecentrum stelden we vast dat de gevolgen ervan ook nog maanden na de revalidatiebehandeling aanzienlijk zijn. Het is goed

om te realiseren dat de PROMs alleen zijn ingevuld door patiënten die daartoe in staat waren, met andere woorden patiënten die fors afatisch of cognitief waren aangedaan vanwege hun beroerte hebben deze PROMs niet hebben ingevuld. Het is dus mogelijk dat de resultaten een onderschatting zijn. Pijn in de bovenste extremiteit is een van die gevolgen, waarvan ruim een derde tweeënhalf jaar na de start van de revalidatie last bleek te hebben. Dit is hoger dan het percentage in de algemene bevolking , waarvan in een Zweedse studie 20.8% pijn in de bovenste extremiteit rapporteerde.12 Daarnaast nam de intensiteit van de pijn bij patiënten met persisterende pijn niet af. In het onderzoek werden helaas geen gegevens verzameld over de behandeling die patiënten hadden gekregen, maar de resultaten suggereren dat verder onderzoek naar het signaleren van pijn en de behandeling ervan nodig is. Naast pijn kunnen er meer lange termijn gevolgen van een beroerte zijn, waardoor zelfmanagement bij deze patiënten belangrijk is. Dit wordt zelfs expliciet benoemd in de KNGF-richtlijn beroerte.13 Echter blijkt uit ons onderzoek dat meer dan een derde van de patiënten een laag niveau van patiënt activatie had en hield. In de algemene bevolking is eerder gezien dat een laag niveau van activatie gerelateerd is aan ongezonde leefstijl, meer bezoeken aan de spoedeisende hulp, meer opnames in het ziekenhuis en suboptimaal gebruik van de gezondheidszorg. 14,15 Ook bleken interventies effectief in het verhogen van patiënt activatie bij patiënten met een chronische aandoening, met name bij patiënten met lage niveaus van activatie.16,17 Kanttekening is dat de meeteigenschappen PAM nog nader onderzocht moeten worden. Niettemin lijken de resultaten van ons onderzoek en deze eerdere onderzoeken te suggereren dat het inschatten van en het bijdragen aan zelfmanagementvaardigheden van patiënten met een beroerte van meerwaarde is, ook voor de fysiotherapeut. De fysiotherapeut speelt immers een belangrijke rol: het merendeel van de patiënten die revalideert bij een revalidatiecentrum gaat hierna door met eerstelijns fysiotherapie. Dit wordt ondersteund door een studie naar zorggebruik 5 tot 8 jaar na een beroerte, waar 34% van de patiënten een fysiotherapeut bezocht in het voorafgaande half jaar.18 We hopen dat met onze resultaten fysiotherapeuten nog alerter pijn in de bovenste extremiteit en lage patiënt activatie signaleren en hierop handelen.

Dankzegging

Deze studie is deels gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

‘De fysiotherapeut kan bijdragen aan het vergroten van kennis, vaardigheden en zelfvertrouwen om met de gevolgen van een beroerte om te gaan’

WAT KAN DE FYSIOTHERAPEUT MET DE RESULTATEN VAN DIT ONDERZOEK?

Winke van Meijeren-Pont studeerde Fysiotherapie aan de Hogeschool Leiden. Aansluitend heeft zij een pre-master en master Bewegingswetenschappen gedaan aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Tijdens en na deze opleiding werkte ze als fysiotherapeut in de eerste lijn en vervolgens als junior onderzoeker bij Basalt. Deze functie zette ze voort in een promotietraject in samenwerking met de Universiteit Leiden. Op dit moment werkt ze bij Basalt als onderzoeker.

Titel proefschrift: Comprehensive measurement of long-term outcomes and costs of rehabilitation in patients with stroke

Promotiedatum: 22-03-2023

Promotieteam (promotor en co-promotores):

Promotor: Prof. dr. T.P.M. Vliet Vlieland

Copromotoren: Dr. D.M. Oosterveer en dr. S.J. Tamminga

Hoe ben je tot dit promotietraject gekomen?

Ik ben begonnen als junior onderzoeker bij het Stroke Cohort Outcomes of REhabilitation (SCORE)-onderzoek. Deze functie werd voortgezet in een promotietraject.

Waarom dit onderwerp?

Vanwege de diverse en complexe problematiek hebben patiënten met een beroerte mij altijd geïnteresseerd. Daarnaast spreekt de revalidatiesetting mij aan, omdat er door meerdere disciplines intensief samengewerkt wordt om een patiënt met een complexe

hulpvraag zo optimaal mogelijk te laten functioneren in de samenleving.

Hebben de conclusies je verrast?

Wat mij heeft verrast is dat er lang na een beroerte veranderingen op kunnen treden. Pijn in de bovenste extremiteit bijvoorbeeld kan op lange termijn na een beroerte ontstaan.

Wat zou je doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld?

De resultaten van dit promotieonderzoek gaan over een specifieke subgroep van patiënten met een beroerte, namelijk die gerevalideerd hebben in een revalidatiecentrum. In het huidige onderzoek waren patiënten met forsere cognitieve, motorische of communicatieproblemen niet in staat om deel te nemen en waren de vele vragenlijsten soms (te) belastend voor patiënten. Uitkomsten op de langere termijn zijn waardevol voor de hele groep patiënten met een beroerte, dus ook voor degene niet waar het revalidatiecentrum niet bij betrokken was en voor degene die niet in staat zijn vragenlijsten in te vullen. Daarom zou ik met 1 miljoen euro onderzoeksgeld een cohortstudie opzetten die patiënten met een beroerte includeert vanaf de

opname in het ziekenhuis. Dankzij het gebruik van aangepaste vragenlijsten zouden ook patiënten met forsere cognitieve, motorische of communicatieproblemen deel kunnen nemen. Patiënten worden gevolgd naar diverse ontslagbestemmingen. Kosteneffectiviteit is een belangrijk onderwerp, daarom zou ik in dit onderzoek niet alleen patiënt gerapporteerde uitkomsten, maar ook uitkomsten op het gebied van zorggebruik en kosten meenemen.

Wat kan de fysiotherapeut met de resultaten van dit onderzoek?

De resultaten van dit proefschrift laten onder andere zien dat het belangrijk is om in de chronische fase alert te zijn op het signaleren van pijn in de bovenste extremiteit. De fysiotherapeut als specialist op het gebied van het bewegingsapparaat kan in de chronische fase bijdragen aan het diagnosticeren en behandelen van pijn in de bovenste extremiteit.

Daarnaast kan de fysiotherapeut alert zijn op lage patiënt activatie en juist bij patiënten met een lage patiënt activatiebijdragen aan het vergroten van kennis, vaardigheden en zelfvertrouwen om met de gevolgen van een beroerte om te gaan.

Het kwaliteitskader: wat levert het op en wie gaat dat betalen?

Vrijwel iedere beroepsgroep in de zorgsector heeft haar eigen kwaliteitskader, en dat verdienen de fysiotherapeuten en oefentherapeuten dus ook. Het goede nieuws is dat we dit kwaliteitskader inmiddels af hebben. Dat wil zeggen: we zijn het over de inhoud eens. Op de ALV in november leggen we het aan jullie voor.

Het kwaliteitskader is het sluitstuk van een evolutie die dertig jaar geleden begon met het zogeheten ‘blauwe boekje’, dat op zijn beurt het startschot was voor kwaliteitsverbetering in handen van de fysiotherapeuten zelf. Sinds die tijd is het wetenschappelijke niveau in het vak met sprongen vooruitgegaan. Het kwaliteitskader laat nu duidelijk zien dat de beroepsgroep al die tijd serieus bezig is geweest met het leveren van effectieve zorg. Wat biedt het kwaliteitskader precies? Dat is nogal wat. Duidelijkheid aan patiënten en andere belanghebbenden over wat ze kunnen verwachten van fysiotherapeuten. Handvatten voor de behandeling in de praktijk, wat essentieel is om patiënten vertrouwen te geven in de zorg die ze ontvangen. Het draagt bij aan patiëntgerichtheid en geeft hen de mogelijkheid om weloverwogen beslissingen te nemen over hun behandeling. Het kwaliteitskader stimuleert bovendien onderzoek binnen de fysiotherapie. Dit is van groot belang om voortdurend de effectiviteit van behandelingen te evalueren en te verbeteren.

Ook moedigt het kader verdere wetenschappelijke studies aan om richtlijnen te onderbouwen. Daarbij gaat het niet alleen om richtlijnen van eigen makelij, zo’n 20 in getal, die we overigens zelf hebben gefinancierd. Maar het gaat ook om 170 richtlijnen van andere beroepsgroepen. Lees bijvoorbeeld het artikel op pagina 18 over de bijdrage van fysiotherapeuten aan de palliatieve zorg.

De financiering van het kwaliteitskader is van cruciaal belang. Zoals aangegeven hebben we als KNGF de afgelopen jaren onze eigen richtlijnen gefinancierd, overigens anders dan gebruikelijk in de zorg. Maar het kwaliteitskader is meer dan een richtlijn. Het is een investering in de toekomst van de beroepsgroep en de kwaliteit van de zorg in Nederland. Dankzij fysiotherapeuten blijven mensen aan het werk. Dankzij fysiotherapeuten blijven we in beweging, wordt veel zorg in de tweede lijn voorkomen. En dus blijven dankzij fysiotherapeuten de kostenstijgingen van de zorg beheersbaar.

De kosten om het kwaliteitskader goed te kunnen uitvoeren mogen daarom niet voor rekening komen van de individuele fysiotherapeut en de beroepsgroep. Kwaliteit kost tijd en dus geld.

Guido van Woerkom

Foto: Wiep van Apeldoorn

‘Durf fouten te maken’

Dies Boonman (66), fysiotherapeut en manueeltherapeut nam dit jaar afscheid van het LUMC. De afgelopen 44 jaar heeft hij op diverse plekken binnen het ziekenhuis gewerkt: Interne Geneeskunde, Cardiologie, IC, Reumatologie, (Oncologische) Orthopedie en de pijnpoli. Hij was betrokken bij de ontwikkeling van regionale netwerken. Ook gaf hij onderwijs op het gebied van stoornissen van het bewegingsapparaat.

Welke verschillende werkzaamheden heb je gedaan?

Wat ontdekte je toen je fysiotherapeut werd?

‘Na mijn opleiding en een half jaar werken in een eerstelijnspraktijk, vond ik dat ik nog te weinig kennis en vaardigheden had om een patiënt goed te behandelen. Ik dacht dat ik me in een academisch ziekenhuis goed kon ontwikkelen. Dat bleek ook zo te zijn en heeft het heeft een boost gekregen door de opleiding Manuele Therapie. Toen wist ik nóg beter bij welke ziektebeelden fysiotherapie wel kan helpen en bij welke niet. Ik ontdekte dat het omgaan met mensen die een gezondheidsprobleem hebben, een van de moeilijkste dingen is. Toen hadden we bijvoorbeeld nog geen gedragsveranderingsmodellen en motiverende gespreksvoering op de opleiding.’

Wat heb je altijd belangrijk gevonden in je werk?

‘Je moet je goed profileren en positioneren als fysiotherapeut en blijven ontwikkelen om op inhoudelijk niveau mee te kunnen praten met artsen en verpleegkundigen. En ik vind het belangrijk om alle mogelijkheden aan te boren om de patiënt weer op de been te krijgen. Bijvoorbeeld binnen oncologische orthopedie zie je patiënten waarbij een enorme operatie is uitgevoerd. Spieren zijn losgemaakt en terug gehecht op een tumorprothese. Daar moet je dan als fysiotherapeut mee aan de slag. Na het ontslag schrijf ik een uitgebreide overdracht met foto’s wat er in het lichaam gebeurd is. De patiënt gaat naar de eerste lijn en heel vaak neemt de fysiotherapeut contact op. Op de polikliniek zie ik de patient nog een keer. Ik kijk hoe hij dan functioneert. Waar er meer winst te halen is. Dan bel ik de betrokken fysiotherapeut in de eerste lijn om advies te geven.’

‘Door de ontwikkeling in therapieën veranderde de inzet van de fysiotherapie. Ik zag voortdurend nieuwe uitdagingen in het ziekenhuis waardoor ik het vak leuk bleef vinden. Voor schouderklachten worden we regelmatig door de orthopedie opgepiept om in korte tijd een paar vragen te stellen om mee te kunnen denken. Dan moet je wel je mannetje staan. En in zo’n groot ziekenhuis moet je je kunnen plooien in de steeds veranderende organisatie. Reumapatiënten wilde ik bijvoorbeeld vaker zien op de polikliniek om fysiotherapie goed in te kunnen zetten, maar daarvoor kreeg ik niet de handen op elkaar. Daarnaast ben ik als fysiotherapeut volgend en niet leidend in welke patiënten er in het ziekenhuis komen.’

Waar word je minder blij van?

‘Wanneer ik de beloning zie voor de zware en intensieve opleiding fysiotherapie. De fysiotherapie verdient een hogere vergoeding. En zeker in de eerste lijn een beter salaris. Je moet het doen in 22 minuten en wat administratietijd.’

Waar word je blij van?

‘Ik heb wel honderd fysiotherapeuten begeleid. Het is leuk om zo’n student binnen te zien komen. Ik adviseer hen om open te staan voor andere meningen, want dan leer je. En niet bang te zijn om fouten te maken, behalve wanneer de patiënt in gevaar komt. Als je er plezier in hebt en je lacht, dan leer je veel. Ik ben gevraagd om vakdocent vraagstukken beweging aan tweedejaars geneeskunde-studenten te blijven. Ik overweeg om dat te blijven doen na mijn pensioen. Het is een genot om te zien hoe snel ze zich kennis kunnen eigen maken. En een paar jaar later zijn ze coassistent in het ziekenhuis.’

Tekst: Vera van Hooff

NVMT

Gerandomiseerd onderzoek bij mensen met chronische lage rugpijn

de RESTORE studie

VHVL

Fysiotherapie en hartfalen

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coördinatie en eindredactie: Tessa Louwerens 40 42

Gerandomiseerd onderzoek bij mensen met chronische lage rugpijn; de RESTORE studie

De effecten van cognitive functional therapy (CFT) en de effecten van feedback met beweegsensoren (biofeedback) bij patiënten met lage rugpijn zijn in enkele studies onderzocht.1-4 Voor beide interventies zijn positieve effecten gevonden, maar de studies hadden weinig power en soms belangrijke gebreken. De RESTORE studie had als onderzocht effecten van CFT te onderzoeken bij een grote groep patiënten met lage rugpijn (voldoende power) én om te onderzoeken of biofeedback een meerwaarde had bovenop de effecten van CFT.5 Hierbij was de hypothese dat CFT plus biofeedback de meest effectieve interventie was.

Tekst: Adri Apeldoorn

Methode

De RESTORE studie was een gerandomiseerd onderzoek in de eerste lijn met drie verschillende interventies; 1. gebruikelijke zorg, 2. CFT, en 3. CFT plus biofeedback. Criteria waaraan patiënten moesten voldoen waren o.a. chronische lage rugpijn (klachtenduur >3 maanden), een pijnscore van 4 of meer op een schaal van 0-10 en 8 punten of meer op de 36-item Short Form (SF-36, gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven). Patiënten die gebruikelijke zorg hadden geloot kregen de zorg die hun was geadviseerd door (para) medici of waar ze zelf voor kozen. Patiënten in de twee CFT-groepen kregen 7 behandelingen (30-60 min.) verspreid over 12 weken en een extra behandeling (boostersessie) na 26 weken. De exacte inhoud van CFT verschilde per patiënt en werd gebaseerd op bevindingen vanuit de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Aan de orde kwamen pijnbevorderende en pijnreducerende houdingen en bewegingen, pijn gerelateerde cognities, emoties en levensstijl. Op narratieve wijze werden belangrijke zorgen en prioriteiten van de patiënt vastgesteld.

CFT kent drie belangrijke componenten.5-6

1. Het begrijpen van de pijn vanuit een biopsychosociaal perspectief waarbij het verhaal van de patiënt centraal

staat. Op een oordeelsvrije manier wordt uitgelegd hoe contextuele factoren, negatieve gedachten over pijn, en niet helpende emotionele en gedragsmatige reacties kunnen leiden tot een vicieuze cirkel van pijn, psychisch leiden en beperkingen.

2. Exposure onder controle. Hierbij worden bewegingen uitgevoerd waarbij de patient pijn ervaart, waar hij angstig voor is, en/of die hij vermijdt. Door bewegingen gradueel op te voeren (graded activity), kan de patiënt ervaren dat deze veilig kunnen worden uitgevoerd zonder pijnverergering en bijkomende psychische stress. Ontspanningstechnieken, zoals body scanning en rustige diepe diafragmale ademhaling, alsmede kracht- en conditietraining kunnen deel uitmaken van de behandeling.

3. Verandering van leefstijl en het ontwikkelen van gezond leefgedrag. Hierbij kan worden gedacht aan een gezond slaapritme, stressmanagement, ontwikkelen van waardegerichte activiteiten, gezonde voeding, en sociale betrokkenheid.

De effecten van de behandelingen werden gemeten op week 0, 3, 6, 13, 26 en 52. De primaire uitkomstmaat was fysieke activiteit gemeten op de Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ, 0-24) na 13 weken. Een reductie van 5 punten of meer op de RMDQ werd gesteld als klinisch relevant. Secondaire uitkomstmaten waren pijn, patiënt specifieke klachten, catastroferen, self-effectiviteit, bewegingsangst, globaal ervaren effect, satisfactie met de behandeling en ongewenste effecten. De Euroqol 5D werd gebruikt om QALYs (quality adjusted life years), een maat voor het aantal levensjaren in goede gezondheid, te berekenen. Directe en indirecte zorgkosten en productieverlies gedurende de studie werden bijgehouden.

Training van de behandelaars

Patiënten uit beide CFT groepen droegen gedurende het onderzoek twee beweegsensoren (locaties sacrum en L1), maar in de tweede groep (alleen CFT) waren de data niet zichtbaar voor de patiënt noch voor de therapeut. Voor de derde groep (CFT plus biofeedback) kon de therapeut de data gebruiken om bewegingen te onderzoeken, te trainen en om feedback te geven. Zo kon de therapeut de sensoren gebruiken om de patiënt te waarschuwen indien deze te lang in een bepaalde houding had gestaan of gezeten, of informeren of bepaalde doelen (actief zijn, zitten, liggen, staan) werden gehaald.

De behandelingen werden uitgevoerd door 18 fysiotherapeuten. Voorafgaand aan de studie werden deze uitgebreid getraind in CFT. Training bestond uit 80 uur klinische workshops, online bronnen, en mentoring. Met een checklist en een 1 daagse workshop aan het eind van de training werd geëvalueerd of de fysiotherapeut voldoende competent was om CFT goed uit te voeren. Elke fysiotherapeut paste een van de twee interventies toe (CFT of CFT plus biofeedback). Fysiotherapeuten voor CFT kregen 2 uur instructie over het aanleggen van de sensoren en de fysiotherapeuten voor CFT plus biofeedback 4 uur extra. Ook tijdens de studie werden de fysiotherapeuten ondersteund middels virtuele groepsbijeenkomsten en feedback op de wijze waarop behandelingen werden uitgevoerd.

Uitkomsten

In totaal namen 492 patiënten deel aan de studie. Door randomisatie waren de

CFT en CFT plus biofeedback was significant en klinisch relevant effectiever dan gebruikelijke zorg

aantallen over de drie groepen nagenoeg gelijk. Van de 165 patiënten in de groep met gebruikelijke zorg had 38% hulp gezocht bij een zorgverlener gedurende de eerste drie maanden.

CFT en CFT plus biofeedback was significant en klinisch relevant effectiever dan gebruikelijke zorg. Op baseline waren de gemiddelde scores op de primaire effectvariabele (RMDQ) voor gebruikelijke zorg, CFT en CFT plus biofeedback respectievelijk 13,3, 13,3 en 14,0 en na 13 weken 12,1, 7,5 en 7,5. De drie groepen verbeterden nog enigszins in de laatste 9 maanden, maar de verschillen bleven gelijk. Ook op de secundaire variabelen en op kosteneffectiviteit scoorden de CFT behandelgroepen beter, maar verschilden ook nu niet duidelijk van elkaar. Ten opzichte van gebruikelijke zorg was de gemiddelde kostenbesparing na 1 jaar voor CFT $5276 per 0,12 toegenomen QALY en voor CFT plus biofeedback $8211 per 0,13 toegenomen QALY.

Discussie

Deze grote, onderzoekstechnisch correct uitgevoerde studie toonde een klinisch relevante meerwaarde aan van behandeling met CFT en van CFT plus bio-

feedback ten opzichte van gebruikelijke zorg zowel op korte als lange termijn. De hypothese dat CFT plus biofeedback effectiever was dan alleen CFT kon niet worden bevestigd. Beide CFT behandelingen waren goedkoper dan gebruikelijke zorg vanuit een sociaal perspectief. CFT is ontwikkeld door Peter O’Sullivan en zijn onderzoeksgroep. Aanvankelijk deed O’Sullivan veel onderzoek naar de biomechanische aspecten bij patiënten met lage rugpijn zoals verstoorde aanspanningspatronen, slecht aangepaste motorische controle, en de ontwikkeling van een biomechanisch classificatiesysteem. Echter, de laatste 10 tot 15 jaar is O’Sullivan zich steeds meer gaan toeleggen op onderzoek vanuit een multidimensioneel perspectief, wat uiteindelijk resulteerde in CFT. Het bewegingsonderzoek maakt nog steeds een belangrijk onderdeel uit van de methode, maar deze is ingebed in een positief multidimensionaal perspectief waarbij de patiënt en zijn verhaal centraal staat. Het concept past in de recente KNGF-richtlijn Lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom dat het accent legt op voorlichting, (pijn) educatie, oefentherapie en waarbij aandacht is voor dominant aan-

wezige prognostische factoren voor vertraagd herstel zoals hoge intensiteit van pijn, slechte algemene gezondheidstoestand, psychologische en psychosociale stress, pijngerelateerde bewegingsangst, depressieve gevoelens of klachten, passieve coping stijl en negatieve verwachtingen over herstel of catastroferen.7 Fysiotherapeuten voelen zich vaak niet competent om patiënten met psychosociale herstelbelemmerende factoren goed te begeleiden.8 De onderzoekers hebben er daarom goed aan gedaan veel aandacht te besteden aan de opleiding en begeleiding van de deelnemende fysiotherapeuten.

De studie is uitgevoerd in Australië en de resultaten van CFT zijn vergeleken met gebruikelijke zorg. Door verschillen in de organisatie van zorg tussen Australië en Nederland dienen de resultaten voor de Nederlandse situatie met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd.

Dr. Adri Apeldoorn is fysio/manueel therapeut Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar. a.t.apeldoorn@nwz.nl

Fysiotherapie en hartfalen

Ondanks alle medische en technologische ontwikkelingen is de prognose van hartfalenpatiënten ongunstig. De verwachting is dat het aantal ziekenhuisopnames zal stijgen, en daarmee de zorgkosten. Het belang van de juiste zorg op de juiste plaats bij de juiste zorgprofessional is voor deze kwetsbare doelgroep groot. Wat is daarbij de rol van de fysiotherapeut?

Tekst: Sandra Verhagen

De afgelopen jaren is veel onderzoek gedaan om het mortaliteitsrisico en het aantal heropnames te verminderen, en het functioneren en de kwaliteit van leven van hartfalenpatiënten te verbeteren. Recent zijn nieuwe internationale richtlijnen1,2 voor hartfalen verschenen met wijzigingen in terminologie (HFpEF, HFmEF, HFrEF)* en de laatste inzichten op het gebied van diagnostiek, medicatie en interventies (zoals devices). Ook is er meer aandacht voor patiëntgerichte zorg; ‘shared decision making’ tussen zorgverlener en patiënt op basis van de wensen en (on)mogelijkheden van de patiënt.

Herziene richtlijnen

Momenteel worden ook de KNGF en NVVC Richtlijnen Hartrevalidatie herzien, met nieuwe inzichten op het gebied van coronairlijden en hartfalen. Daarin laten verschillende studies zien dat hartfalenpatiënten baat hebben bij een fysiek trainingsprogramma, in combinatie met een leefstijlprogramma en eventuele psychosociale begeleiding. Hartfalenpatiënten worden dagelijks geconfronteerd met een verminderd inspanningsvermogen, (spier) vermoeidheid en dyspnoeklachten. Dit vertaalt zich in problemen bij het uitoefenen van lichamelijke activiteiten, wat de kwaliteit van leven van deze patiënten verlaagt. Het verbeteren van fysieke fitheid en kwaliteit van leven zijn dan ook belangrijke (eind)doelen bij de hartfalenrevalidatie.

Opname ziekenhuis

De revalidatie begint al bij opname in een ziekenhuis, bijvoorbeeld bij acuut hartfalen of bij een heropname in verband met decompensatie cordis (bij chronisch hartfalen). Het verminderen van de negatieve

effecten van immobilisatie (achteruitgang in fysieke fitheid, spierkracht, longfunctie en balans) tijdens de klinische opname is een eerste doel, waarbij de fysiotherapeut een belangrijke rol speelt. Vroegtijdige screening, voorlichting en mobilisatie/ oefentherapie tijdens de opname wordt geadviseerd om de lichamelijke gesteldheid en zelfredzaamheid te optimaliseren. Om terugval na ontslag te voorkomen is het van belang dat de hartfalenpatiënt - mits gerecompenseerd en adequaat ingesteld op medicatie – wordt verwezen naar poliklinische hartrevalidatie door de cardioloog.

Participatie en therapietrouw Hoewel het aantal chronische hartfalenpatiënten jaarlijks toeneemt, blijkt participatie en therapietrouw aan een poliklinisch hartrevalidatieprogramma vaak een uitdaging. Factoren als leeftijd, ernst van hartfalen, cardiorespiratoire fitheid, comorbiditeit, vervoersprobleem of psycho-sociale problemen bepalen de individuele respons op fysieke training én de therapietrouw van hartfalenpatiënten. Om de kans op succes te vergroten wordt maatwerk aanbevolen, gebaseerd op de potenties en de hulpvraag van de patiënt. Dat wil zeggen: een geïndividualiseerd trainingsprogramma, waarbij de patiënt persoonlijke doelen nastreeft en waarbij de trainingsvormen zijn afgestemd op de activiteiten thuis, het werk of hobby’s (functionele training). Een digitaal huiswerkprogramma of een hybride vorm met coaching op afstand middels E-health (‘telerevalidatie’) kan ondersteuning bieden. Een eenvoudige stappenteller of smartphone applicatie kan de patiënt al ondersteunen om een actieve leefstijl te ontwikkelen en te onderhouden. De directe feedback, bijvoorbeeld het aantal stappen per dag, stimuleert en vergroot de verantwoordelijkheid voor zijn eigen gezondheid (zelfmanagement).

Brug te ver

Als de reguliere hartrevalidatie een brug te ver (b)lijkt te zijn, kan samenwerking met een eerstelijns fysiotherapeut met aantekening uitkomst bieden. Na een screening (met onder andere een maximale ergometrietest) en een eventuele opstart in de tweede lijn, kan de hartfalenpatiënt worden overgedragen voor

verdere begeleiding in de eigen leefomgeving. Een transmuraal netwerk met een goede samenwerking is dan een must, evenals adequate scholing en een gedegen financiering van de fysiotherapie. De voorwaarden voor deze transmurale zorg zijn in ontwikkeling. Binnenkort wordt het nieuwe KNGF Beroepsprofiel gepubliceerd waarin alle beroepsinhoudelijke verenigingen de specifieke rollen en competenties van de gespecialiseerde fysiotherapeuten, waaronder de hart-, vaat en longfysiotherapeut, hebben beschreven. Daarnaast zijn recent de registers (deelen aantekeningenregisters) voor hart-, vaat- en longfysiotherapie geopend. Ook achter de schermen wordt door de KNGF en de VHVL hard gewerkt aan de positionering van de fysiotherapie, met als doel de juiste zorg op de juiste plaats door de juiste fysiotherapeut te bevorderen. Het zijn mooie ontwikkelingen, die nodig zijn om de (hartfalen)patiënt de best mogelijke zorg te geven voor verbetering van fysiek functioneren, sociale participatie en mentaal welbevinden.

*HFpEF = Heart Failure with preserved Ejection Fraction

HFmEF = Heart Failure with mid-range Ejection Fraction

HFrEF = Heart Failure with reduced Ejection Fraction

Drs. S.J.M. Verhagen

Fysiotherapeut/ bewegingswetenschapper St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein

Bestuurslid Vereniging voor Hart-, Vaat- en Longfysiotherapie (VHVL)

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxi

new standards.

91% van de huisartsen gebruikt ZorgDomein voor het vinden en regelen van de best mogelijke vervolgzorg voor hun patiënten

ZorgDomein voor fysiotherapeuten

Je bent elke dag bezig met het optimaliseren van je dienstverlening en het zo laag mogelijk houden van je administratieve last. Daarnaast wil je graag jouw specialistische zorgaanbod onder de aandacht brengen bij verwijzers in de regio. ZorgDomein voor praktijken helpt je hierbij. Werken met ZorgDomein kan al vanaf € 22 per maand.

“Dankzij ZorgDomein kunnen we ons brede aanbod etaleren. Wij hebben nu de regie over de verwijzing, dus kunnen we patiënten sneller helpen.”

Jouri van den Broeke | Fysiotherapeut, PMC In Balans

Speciale aanbieding*

Sluit je vóór 1 november 2023 aan op ZorgDomein en betaal de eerste 3 maanden geen abonnementskosten!**

Aanmelden kan via www.zorgdomein.com/ praktijken. Selecteer ‘Overig’ bij de vraag hoe je bij ons terecht bent gekomen en benoem vervolgens ‘FysioPraxis’. De korting wordt dan automatisch verrekend.

*Acties kunnen niet gecombineerd worden. **Bij het aanmelden betaal je alleen de eenmalige registratiekosten.

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie Maar Chemodis heeft meer massage-oliën. Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen.

Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer

informatie:

+31 (0)72 - 520 50 83

www.chemodis.nl