FysioPraxis juni 2023

ZET HERSTEL KRACHT BIJ! 1

Scan de QR-code voor meer informatie

ActiSynTM is een gepatenteerde en unieke combinatie van 100% wei-eiwit, extra leucine en vitamine D, ontworpen om spiereiwitsynthese te stimuleren.2-5

ActiSynTM leidt bewezen tot een toename van spiermassa6,7 en spierkracht6,7 en een verbetering van functionele uitkomsten zoals mobiliteit.7,8

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF).

Redactieadres

KNGF | Postbus 248, 3800 AE Amersfoort

E: fysiopraxis@kngf.nl

Hoofdredactie

Bert Bukman

Eindredactie

Tessa Louwerens

Auteursrecht © 2023

Redactie KNGF

Mariet Bolluijt | Miranda Ehrenhard | Vera van Hooff |

Sheila van der Laan | Pieter Vonk

Advertenties

Cross

Sjaak Bruins

E: sjaak@cross.nl

Thijs de Koning

E: thijs@cross.nl

T: 010-760 73 26 www.cross.nl

Adreswijzigingen KNGF-leden www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden

Een particulier abonnement kost per jaar € 109 en buitenlandse abonnees betalen € 50 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).

Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort

E: ledenadministratie@kngf.nl | T: 033 467 29 29

Auteursrecht

© 2023 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

Bladconcept

Jessica Dales, Dock35

Vormgeving en drukwerk

Cross

Foto omslag

Christiaan Kouwels

ISSN 0927- 5983

Naar de eerste lijn

Om te voorkomen dat patiënten met beweegklachten bij het ziekenhuis aankloppen, is snelle toegang tot kwalitatief hoogstaande en betaalbare beweegzorg van groot belang. Dat zegt fysiotherapeut Henk Salden in deze editie van FysioPraxis Dit vraagt om samenwerking tussen alle betrokken zorgverleners, en daarom werd Beweeghuis Maastricht opgericht. Alle huisartsen in de regio zijn aangesloten, net als de betrokken medisch specialisten van het ziekenhuis MUMC+, vele beweegcoaches en uiteraard een groot deel van de fysiotherapeuten in de regio.

Dat dit een samenwerkingsverband is met potentie, blijkt uit het feit dat Beweeghuis Maastricht een van de vier voorbeeldprojecten is in het vorig jaar verschenen Integraal Zorgakkoord (IZA), de blauwdruk voor de toekomstige zorg in Nederland.

Fysiotherapie maakt van die toekomstige zorg onderdeel uit, dat staat in het IZA en daarover is iedereen het eigenlijk wel eens. Dat het zou helpen als fysiotherapie wordt opgenomen in het basispakket van de zorgverzekering, benadrukken onderzoeker Hà Ngo en fysiotherapeut Bart Zwaneveld, betrokken bij een nieuwe behandelmethode tegen langdurige duizeligheid. Met de toenemende vergrijzing is dit een steeds groter probleem in Nederland, en in de hele westerse wereld. ‘Omdat specialistische diagnostische centra lange wachttijden hebben, zou het mooi zijn als er meer mogelijkheden in de eerste lijn zijn,’ zegt Zwaneveld in het artikel.

De afgelopen weken heeft deze boodschap ook de landelijke media gehaald. Guido van Woerkom verwijst ernaar in zijn column. Het is cruciaal dat mensen niet worden ontmoedigd om fysiotherapeutische zorg te zoeken vanwege financiële overwegingen, vooral omdat vroegtijdige interventie complicaties kan voorkomen, aldus Van Woerkom. Om ervoor te zorgen dat fysiotherapie toegankelijk blijft voor iedereen, moet het dan wel worden uitgesloten van het eigen risico. ‘Het is moeilijk te rechtvaardigen dat een onderzoek van je knie door de huisarts gratis is, terwijl een vergelijkbaar onderzoek door een fysiotherapeut wel geld kost.’

Bert Bukman

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

Online lezing

Inleiding op neuromusculaire ziekten

Datum

6 juli 2023

Locatie

Online via Microsoft Teams

Wat kun je verwachten?

Deze online lezing gaat over de diagnostiek en behandeling van neuromusculaire ziekten door de fysiotherapeut en bestaat uit drie delen. Het eerste deel geeft een algemene beschrijving van de belangrijkste kenmerken en variabiliteit tussen neuromusculaire ziekten. Dat helpt je neuromusculaire ziekten vroegtijdig te herkennen en zo nodig door- of terug te verwijzen. Het tweede gedeelte geeft een aantal handvatten in de indicatiestelling en selectie van trainingsprogramma’s voor verschillende neuromusculaire ziekten. Het derde gedeelte gaat over de toepassing van coördinatietraining van de bovenste extremiteit bij neuromusculaire ziekten met beperkingen van de schoudergordel.

Scholingsagenda

KNGF-richtlijn Zelfmanagement

3 juli – online workshop

We praten je bij over zelfmanagementondersteuning bij de patiënt. De toepassing van de aanbevelingen uit de KNGFrichtlijn Zelfmanagement (2022) staat centraal.

KNGF-richtlijn COPD

5 juli – online lezing

Tijdens deze lezing krijg je inzicht in de belangrijkste wijzigingen van de herziene KNGF-richtlijn COPD (2020).

Veilige toepassing van dry needling

12 september – online lezing

Dry needling is een veilige behandelmodaliteit, maar in hoeverre ben je je bewust van de mogelijke risico’s? Na deze lezing herken je de knelpunten en kun je risico’s adequaat inschatten.

Sprekers

Bart Bartels is afdelingshoofd van het Kinderbewegingscentrum in het Wilhelmina Kinderziekenhuis UMCU. Hij is opgeleid als kinderfysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper en in 2020 gepromoveerd op het meten en behandelen van vermoeibaarheid bij mensen met Spinale Musculaire Atrofie.

Jos IJspeert is naast fysiotherapeut op de afdeling revalidatie van het Radboudumc ook klinisch gezondheidswetenschapper en promovendus op het management van restklachten na neuralgische amyotrofie (NA). Hij heeft binnen het plexusteam de eerste fysiotherapeutische behandelmethode ontwikkeld voor restklachten na NA.

Accreditatie

Er is accreditatie (twee punten) toegekend voor KRF NL basisregister Algemeen Fysiotherapeut en het register Kinderfysiotherapie.

Stap voor stap naar een goede dossiervoering

19 september – online workshop

In deze tweedaagse workshop train je de basisbeginselen van dossiervoering: hoe vul je je dossiers op de juiste manier in? We gebruiken de KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische dossiervoering (2019) als leidraad.

Inzicht in data met LDF-dashboard

25 september – online workshop

Werk je al met de Landelijke Database Fysiotherapie (LDF) en lever je al data aan? Dan is deze online interactieve workshop ervoor om net even dieper op de data in te gaan en de mogelijkheden verder te verkennen.

Inschrijven voor alle scholingen doe je via www.mijnkngf.nl Scan de QR-code voor een overzicht van al onze scholingen, congressen, lezingen en trainingen.

Wist je dat het KNGF ook geaccrediteerde e-learningmodules ontwikkelt? www.kngf-elearning.nl

8 Training bij langdurige duizeligheid

Vertigo Training is een zelfhulpmethode voor mensen met langdurige duizeligheid. Promovendus huisartsgenees kunde Hà Ngo en fysiotherapeut Bart Zwaneveld, lichten het programma en het belang voor fysiotherapeuten toe.

14 Wereld Fysiotherapie Congres Dubai

Van 2-4 juni vond het Wereld Fysiotherapie Congres (WCPT) in Dubai plaats. Daar waren ook aardig wat Nederlandse deelnemers. Hoe was dat en wat nemen ze ervan mee?

VERDER

6 Kort nieuws

7 Column: ‘Hulpvraag?’

12 Wet BIG

13 Patiënt in beeld

16 Tinnitus? De fysiotherapeut kan helpen

18 Student: ‘Ik ben trots op waar ik nu sta’

21 Vervolg patiënt in beeld

26 Langdurige dorsaalflexie beperkingen bovenste spronggewricht

37 Column: Toegankelijke zorg

38 In het zonnetje

22 ‘Operatie is vaak niet de oplossing’

Binnen het netwerk Beweeghuis Maastricht werken fysiotherapeuten, huisartsen, medisch specialisten en beweegcoaches intensief samen om patiënten met beweegklachten de best mogelijk zorg te bieden.

32 Revalidatie na allogene stamceltransplantatie

Stamceltransplantaties hebben de levensverwachting van patiënten verbeterd, maar een groot aantal mensen heeft nog dagelijks last van de negatieve effecten van de behandeling. Dit artikel geeft inzicht in de revalidatie aan de hand van een casus.

Specialistenkatern

40 NVMT: Geen verschil tussen gerichte en generieke manipulatie bij chronische lage rugpijn

42 NVZF: Meetinstrumenten voor fysiek functioneren van patiënten met een primaire hersentumor

Ontbijt voor Kamerleden

Donderdag 7 juni organiseerde het KNGF in Nieuwspoort weer een Fysiotherapie Ontbijt voor Kamerleden.

Aan de hand van twee voorbeelden werd aan de Kamerleden gepresenteerd welke kansen er zijn voor betere en goedkopere zorg als fysiotherapie naar de open aanspraak in de basisverzekering zou gaan. Het eerste voorbeeld, over de waarde van fysiotherapie bij artrose, werd gepresenteerd door Dirk Jan Hofstee, orthopedisch chirurg Noordwest Ziekenhuisgroep en Chantal Goldman, fysiotherapeut Beweegzorg Noordwest. Zij gingen vooral in op de stepped care methode, met ook veel aandacht voor de rol van eHealth en de eigen regie van patiënten. Vervolgens is als

tweede voorbeeld de rol van fysiotherapie bij de behandeling van etalagebenen gepresenteerd door Joep Teijink, vaatchirurg in het Catharinaziekenhuis en hoogleraar Integrated care in vacular disease aan de researchschool CAPHRI van de Universiteit Maastricht. De aantoonbare substitutiewaarde van fysiotherapie kwam daarbij nadrukkelijk aan de orde.

Tijdens het Commissiedebat Zorgverzekeringsstelsel op 21 juni moet duidelijk worden wat de Kamerleden hebben meegenomen van deze bijeenkomst.

Gezocht: wetenschapsredacteuren

Het KNGF zoekt wetenschapsredacteuren voor FysioPraxis.

Als wetenschapsredacteur ben je de schakel tussen wetenschappers en de lezers. Je verzamelt, analyseert en presenteert wetenschappelijke informatie die relevant is voor de fysiotherapiegemeenschap. Je brengt de nieuwste wetenschappelijke ontwikkelingen in het vakgebied onder de aandacht, en verbindt deze met de dagelijkse praktijk van fysiotherapeuten. Je volgt de ontwikkelingen op het vakgebied, benadert onderzoekers om een artikel te schrijven, reviewt de ingezonden artikelen door wetenschappers en denkt mee over onderwerpen en koers van het blad.

Rectificatie

Je hebt een afgeronde opleiding in de gezondheidswetenschappen, fysiotherapie of een gerelateerd vakgebied, en bent bij voorkeur gepromoveerd. Je hebt een breed netwerk in academische wereld, affiniteit met de fysiotherapiebranche en bent goed op de hoogte van de stand van zaken rondom het academisch onderzoek van fysiotherapie.

Het vraagt ongeveer een dagdeel per week. Er is een passende vacatievergoeding. Heb je belangstelling? Vraag het volledige profiel op via fysiopraxis@kngf.nl

In FysioPraxis nummer 4 stond een artikel “Diagnose en behandeling van frozen shoulder.” De figuur op pagina 28 is incorrect. De juist figuur staat in de onlineversie van FysioPraxis.

Eeuwenoud medicijn veelbelovend voor toekomst artrosepatiënten

Onderzoek van de Sint Maartenskliniek en het Radboudumc geeft sterke aanwijzingen dat het plantenextract colchicine, dat al sinds de eerste eeuw na Christus gebruikt wordt tegen jicht, ook effectief is tegen artrose.

Beste collega,

Veel van wat ik schrijf is bedoeld om je aan het denken te zetten. Ik ben me er echter bewust van dat dit vervelende bijwerkingen kan hebben. Bewust redeneren, met wat Daniel Kahneman “systeem 2” noemt, is rationeel en talig. Het is een systeem waarin argumenten afgewogen worden, wat veel tijd en energie vergt. Het heeft een zeer beperkte werkruimte, maar laat juist altijd ruimte voor twijfel. Het werken in de praktijk lukt daarom alleen als je vooral gebruik maakt van systeem 1. Systeem 1 is supersnel, kost weinig energie en nog prettiger: kent geen twijfel. Met systeem 1 maak je beslissingen op basis van ervaring, intuïtie en/of patroonherkenning. Patroonherkenning is echter een mooi woord voor vooroordeel, dus toch weer een uitnodiging tot bewustheid.

Uit eerder onderzoek bleek al dat het middel werkt tegen hart- en vaatziekten. Reumatoloog Calin Popa van de Sint Maartenskliniek was onder de indruk van deze resultaten en dacht: misschien remt dit middel ook de ontsteking bij artrose. Dus keken de onderzoekers hoeveel hart- en vaat patiënten uit het colchicine-onderzoek een nieuwe knie of heup hadden gekregen.

Michelle Heijman, onderzoeker bij de Sint Maartenskliniek, voerde het onderzoek uit. ‘Het middel lijkt inderdaad te werken tegen artrose. Het aantal patiënten met een knie- of heupvervanging was in de groep behandeld met colchicine ruim dertig procent lager dan in de placebogroep. Omdat het zo’n oud medicijn is, weten we dat het veilig is.’

Omdat het onderzoek gebruik maakte van gegevens van een studie naar hart- en vaatpatiënten, kunnen dokters het middel nog niet voorschrijven voor artrose. Daarvoor is vervolgonderzoek nodig. ‘Als we daarmee kunnen bevestigen dat colchicine werkt, is dat fantastisch nieuws’, zegt Popa. ‘We kunnen artrosepatiënten dan eindelijk een veilig en effectief middel aanbieden. Dat verbetert hun kwaliteit van leven sterk en zou in sommige gevallen een zware operatie kunnen uitstellen of zelfs voorkomen. Dat bespaart zorgkosten. Kortom: een winwin-win situatie.’

Ik schat in dat ‘de hulpvraag’ in de top-10 staat van belangrijke zaken die in de praktijk meestal onbewust blijven. We lijken het meteen te herkennen, maar kunnen het soms maar matig verwoorden. Regelmatig zie ik in dossiers hulvragen staan die beginnen met: ‘De patiënt wil ... (van de pijn af, weer bewegen, weer sporten)’, maar dat zijn natuurlijk helemaal geen vragen. Voor die wens heeft de patiënt zelfs helemaal geen hulp nodig. Ook als contactreden is het eigenlijk onvoldoende. Maar wat vraagt iemand eigenlijk als hij, zij, die of hen bij ons komt voor hulp? Ik denk – toegegeven, met mijn eigen geschiedenis, opleiding, ervaring en vooringenomenheid – dat de ultieme vraag van iedere patiënt neerkomt op: wat moet ik doen om zo goed mogelijk te leven? Alle andere vragen zijn slechts hulpvragen bij deze hoofdvraag. Terzijde: het is ook een van de vier hoofdvragen van de filosofie zoals Kant die formuleerde. Onze opvattingen over de ‘aard’ van de vragensteller zijn hierbij van belang. Dat brengt ons op een tweede vraag van Kant: Wat is de mens? In het antwoord horen we niet alleen de voornaamwoorden, maar ook de existentiële en spirituele dimensie van gezondheid mee te nemen. Er wordt namelijk van ons verwacht dat we meer dan voorheen recht zullen doen aan de complexiteit van een mensenleven en, dus, van het helpen van mensen om dat leven zo goed mogelijk te doen, of zich daaraan over te geven.

Mijn hulpvraag aan jou: Hoe doe jij dat, het omgaan met steeds complexere zorgvragen in een complexer zorgsysteem? Hoe integreer jij de opbrengsten van systeem 2 weer in systeem 1? Graag tot horens.

Collegiale groet,

Jeroen van Egmond Docent-onderzoeker en zorgethicus

‘Hulpvraag?’

‘Ons doel is de zorg bij patiënten met duizeligheid te verbeteren’

Vertigo Training is een online zelfhulpmethode en bevat oefeningen die behoren tot vestibulaire revalidatie. Sinds een paar maanden is het programma gratis toegankelijk. Promovendus huisartsgeneeskunde Hà Ngo en fysiotherapeut Bart Zwaneveld, lichten het programma en het belang voor fysiotherapeuten toe.

wachttijden hebben, soms wel een jaar, zou het mooi zijn als er meer mogelijkheden in de eerste lijn zijn.’

Hà Ngo werkt aan promotieonderzoek naar de landelijke implementatie van het programma, dat onder de naam Balance Retraining is ontwikkeld aan de universiteit van Southampton. Vervolgens werd het door onderzoeker en huisarts Vincent van Vugt (AmsterdamUMC) vertaald naar het Nederlands en beoordeeld op veiligheid, effectiviteit en kosteneffectiviteit. ‘Ons doel is de zorg bij patiënten met duizeligheid te verbeteren, door meer gebruik van vestibulaire revalidatie in plaats van ineffectieve medicatie,’ licht Ngo toe.

Effectieve behandeling

Een Nederlands gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek toonde aan dat Vertigo Training een effectieve behandeling is voor langdurige duizeligheid. Deelnemers blijken hier tot drie jaar na behandeling minder last van te hebben. Ook zijn er minder angst- en depressieve klachten. De behandeling duurt zes weken en omvat een gepersonaliseerd oefenschema (zie kader).

Patiënten komen in aanmerking als zij langer dan een maand, gedurende de meeste dagen van de week, duizelig zijn en wanneer deze klachten uitgelokt worden of erger worden door hoofdbewegingen.

Inmiddels zijn er al meer dan 1800 aanmeldingen. Patiënten kunnen op eigen initiatief met Vertigo Training beginnen of ze kunnen worden verwezen via een zorgverlener.

‘Hier komt onze beroepsgroep in beeld,’ zegt Bart Zwaneveld, als fysiotherapeut gespecialiseerd in duizeligheid. ‘Het is belangrijk dat fysiotherapeuten kennisnemen van deze zelfhulpmethode. Omdat specialistische diagnostische centra lange

Is er een risico als patiënten zelf de oefeningen gaan doen zonder begeleiding?

Ngo: ‘Dat risico is klein omdat het oefenschema gepersonaliseerd is. Als een deelnemer aangeeft erg duizelig te worden bij een oefening, geeft het programma aan dat je de oefening zittend moet uitvoeren in plaats van staand of lopend. Daarnaast benadrukt het programma het belang van een veilige omgeving, zoals bij een stoel of bank of dicht bij een muur.’

Zwaneveld: ‘Begeleiding kan wel wenselijk zijn om mensen juist te instrueren. Ook kan je externe aanwijzingen geven en mensen motiveren om de oefeningen juist uit te voeren.’

WAT HOUDT VERTIGO TRAINING IN?

Patiënten krijgen een gepersonaliseerd oefenprogramma voor zes weken. Er zijn zes oefeningen die ze twee keer per dag gedurende tien minuten uitvoeren. Deze oefeningen zijn er ze op drie niveaus, zittend, staand en lopend. Aan het begin van elke week geven patiënten aan hoeveel last ze hebben van duizeligheid bij het doen van de oefeningen. Op basis daarvan adviseert het programma op welk niveau ze de oefeningen voor die week moeten uitvoeren. Daarnaast krijgen patiënten ademhalingsoefeningen en tips om met stress om te gaan.

Tekst: Bert Bukman. Foto’s Christiaan Krouwels

‘Het is belangrijk dat fysiotherapeuten kennisnemen van deze zelfhulpmethode’

» Wat is de rol van oefeningen en medicatie?

Waarom is het programma nodig? Komt langdurige duizeligheid vaak voor?

Ngo: ‘Uit het promotieonderzoek van Vincent van Vugt blijkt dat huisartsen helaas weinig gebruikmaken van vestibulaire revalidatie, terwijl het al een langer bestaande methode is. In plaats daarvan schrijven ze regelmatig medicijnen voor, zoals bètahistine, waarvan de werkzaamheid onvoldoende is bewezen. Door Vertigo Training gratis toegankelijk te maken, hopen we dat meer huisartsen en patiënten er gebruik van maken.’

Ngo: ‘Medicijnen brengen ook het risico van bijwerkingen met zich mee, en de kosten zijn hoog. Brits onderzoek toont aan dat je meer 4,5 miljoen euro per jaar kunt besparen door bètahistine niet meer voor te schrijven bij langdurige duizeligheid. Daarentegen is er veel bewijs dat beweging en vestibulaire revalidatie geïndiceerd en effectief zijn bij mensen met specifieke aandoeningen die duizeligheid en evenwichtsstoornissen veroorzaken.’

Zwaneveld: ‘Medicatie is alleen zinvol in zeer specifieke gevallen. Bij de meest voorkomende oorzaken van duizeligheid, heeft het een beperkte waarde. Bewegen daarentegen helpt wel. Er is veel bewijs dat vestibulaire revalidatie kan helpen bij verschillende oorzaken van bij duizeligheid. Het draagt bij aan herstel en verbetering van het evenwichtssysteem.’

Zwaneveld: ‘Langdurige duizeligheid komt veel voor. Jaarlijks ervaart zo’n 15 tot 20 procent van de Nederlandse volwassenen duizeligheid, en bij tachtigjarigen is dat zelfs 50 procent. Met de vergrijzing zal dit probleem alleen maar toenemen. De zorg in de eerste lijn zal bij mensen met duizeligheidsklachten moeten worden geoptimaliseerd, aangezien het een grote en invaliderende klacht kan zijn, en het zorgpad vaak lang is.’

Ngo: ‘Bovendien blijkt Vertigo Training niet alleen de fysieke klachten van duizeligheid te verminderen, maar ook angst en depressie. Duizeligheid heeft een grote psychosociale impact. Patiënten kunnen in een vicieuze cirkel terechtkomen, waarbij vermijding leidt tot verergering van de klachten. Bij vestibulaire revalidatie kan een vorm van blootstellingstherapie plaatsvinden, waardoor angstklachten afnemen en patiënten de vicieuze cirkel kunnen doorbreken.’

‘De fysiotherapeut werkt samen met de huisarts aan een optimaal resultaat’

‘Er is veel bewijs dat vestibulaire revalidatie kan helpen’

Wat is de rol van de fysiotherapeut in het programma?

Ngo: ‘De fysiotherapeut werkt samen met de huisarts aan een optimaal resultaat. Dit geldt zowel voor algemene fysiotherapeuten als gespecialiseerde fysiotherapeuten zoals Bart.’

Zwaneveld: ‘De rol van de fysiotherapeut is belangrijk, zowel bij het begeleiden van de patient als bij het ondersteunen van de huisarts. De fysiotherapeut is deskundig voor het houdingsen bewegingsapparaat, en het evenwichtssysteem is daarvan een belangrijk onderdeel. Fysiotherapeuten hebben daarnaast meer tijd om de behandeling in goede banen te leiden dan huisartsen.’

Wanneer kan een algemene fysiotherapeut de behandeling doen en wanneer is een gespecialiseerde fysiotherapeut nodig?

Zwaneveld: ‘Een algemeen fysiotherapeut kan de behandeling doen als de patiënt en het programma op elkaar aansluiten. Als de patiënt vragen heeft of bepaalde oefeningen niet goed kan uitvoeren, kan een gespecialiseerde fysiotherapeut aan de slag. Naast het stellen van een werkdiagnose, mag verwacht worden van een gespecialiseerde collega dat deze een netwerk heeft met diverse medisch specialisten om de patiënt verder te diagnosticeren bij een afwijkend beloop, of een vermoeden van een specifieke diagnose.’

HOE ONTSTAAT LANGDURIGE DUIZELIGHEID?

Het evenwichtssysteem bestaat uit de hersenen, de evenwichtsorganen, de ogen en proprioreceptoren (in onder andere in spieren, pezen en gewrichten). De hersenen verwerken signalen uit de evenwichtsorganen, de ogen en de proprioreceptoren. Als een van deze signalen verstoord is, moeten de hersenen hiermee leren omgaan. Dat proces heet vestibulaire compensatie. Als dit verstoord raakt, kunnen mensen langdurig last van duizeligheid krijgen.

Ngo: ‘Vaak wordt de doorverwijzing naar de fysiotherapeut gedaan door de huisarts, maar soms nemen patiënten zelf contact op, vooral op oudere leeftijd en als ze al bekend zijn bij de fysiotherapeut.’

Zwaneveld: ‘Idealiter wil je een behandeling inzetten als er ook een passende diagnose is gesteld. Helaas is het niet altijd mogelijk om de zorg op deze manier in te kleden en dan kan een laagdrempelige behandelmethodiek sommige mensen alvast helpen.’

Zou het helpen als fysiotherapie wordt opgenomen in het basispakket van de zorgverzekering?

Ngo: ‘Zeker. Hoe meer je samenwerkt in de eerste lijn, en hoe beter de voorwaarden aansluiten, hoe groter de kans op succes.’

Zwaneveld: ‘Maar dan wel met als voorwaarde dat de fysiotherapie buiten het eigen risico valt, net als de huisarts.’

Ngo: ‘Helemaal mee eens.’

‘Duizeligheid heeft een grote psychosociale impact’

‘Fysiotherapeut’ ben je niet zómaar

Fysiotherapeut is een beschermde titel en om te mogen werken als fysiotherapeut moet je ingeschreven staan in het BIG-register. Hoe werkt dat en wat mag wettelijk gezien wel en niet?

Sinds 1993 valt de fysiotherapeut onder de Wet BIG (Wet op Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg). Deze wet moet de kwaliteit van zorg die beroepsbeoefenaren, zoals fysiotherapeuten, leveren waarborgen. En daarnaast patiënten beschermen tegen ondeskundig of onzorgvuldig handelen van zorgverleners. De wettelijk beschermde beroepstitel “fysiotherapeut” mag je alleen dragen als je een diploma Fysiotherapie hebt en bent ingeschreven in het BIG-register.

Werken als fysiotherapeut

Het CIBG voert het BIG-register uit, in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Wanneer je met een diploma Fysiotherapie BIG-registratie aanvraagt, geldt een wettelijke doorlooptijd van maximaal acht weken. In werkelijkheid duurt dit volgens het CIBG vaak drie weken. Na registratie mag je werken als fysiotherapeut.

Wanneer je als fysiotherapeut wilt blijven werken, moet je elke vijf jaar herregisteren. Hiervoor moet je voldoen aan het beoordelingskader fysiotherapeuten1, waarin een werkervaringseis van tenminste 2080 uur is opgenomen. Via het CIBG krijg je hier tijdig bericht over, zodat je de herregistratie kunt voorbereiden. Als niet wordt voldaan aan de werkervaringseis, kan herregistratie ook met een EVC-procedure (Eerder Verworven Competenties) of een herregistratiecursus.

De Wet BIG

De beroepstitel

Het is belangrijk dat patiënten weten of ze wel of niet behandeld worden door een BIG-geregistreerde fysiotherapeut. Het voeren van de beschermde beroepstitel mag niet zómaar, ook niet met een toevoeging zoals assistent fysiotherapeut Tijdens de opleiding mag men zich wel student fysiotherapie noemen, maar fysiotherapeut in opleiding of fysiotherapeut i.o. is volgens de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) op basis van de Wet BIG niet toegestaan. Indien een fysiotherapeut zich niet herregistreert in het BIG-register, dan mag deze de titel fysiotherapeut niet praktiserend dragen.

Beroepsaansprakelijkheid

Soms wacht iemand nog op registratie in het BIG-register, bijvoorbeeld een student of een buitenlands gediplomeerde fysiotherapeut. Diegene mag wettelijk gezien de beroepstitel fysiotherapeut niet voeren en niet als zodanig werken. Indien iemand dit wel doet en onbedoeld fouten maakt, ten koste van patiëntveiligheid, is het mogelijk dat de beroepsaansprakelijkheidsverzekering van de werkgever de

gevolgen hiervan niet dekt. Alleen tijdens de stageperiode vallen studenten onder de beroepsaansprakelijkheidsverzekering van de instantie waar ze stagelopen.

Rol KNGF

Het KNGF heeft regulier overleg met het CIBG over Wet BIG-gerelateerde onderwerpen. Zij doen dit samen met de andere beroepen die onder de Wet BIG vallen zoals artsen, tandartsen, apothekers, verloskundigen en verpleegkundigen. Die overleggen gaan over ontwikkelingen rondom registratie en herregistratie. Het KNGF levert aandachtspunten aan die gesignaleerd worden in het werkveld en heeft ook periodiek overleg met het ministerie van VWS. Dit gaat meer over het beleid rondom uitvoering van de Wet BIG.

Voor meer informatie:

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Tekst: Sandra Potkamp, Wouter van der Linden

‘Ik dacht: hoe kan ik ooit weer zoveel ballen voluit slaan?’

Esther (28): ‘Mijn schouderklacht begon toen het beachvolleybalseizoen overging in het zaalvolleybal. Toen ik na iedere training en wedstrijd ’s nachts wakker werd met een zeurende pijn aan mijn rechterschouder dacht ik: wil ik nog pijnvrij volleyballen, dan moet ik echt naar de fysio. Ik kwam bij Marit voor de intake. Ik kon niet precies zeggen waar de pijn zat, maar zij vond het drukpunt direct. Uit de meting bleek dat de exo- en endokracht verhouding niet goed was. Ik wilde er vooral zelf iets aan doen en dacht: hoe kan ik ooit weer zoveel ballen voluit slaan?

Marit heeft de volgende behandeling mijn schouder losgemaakt en mijn rug gekraakt. Ik kreeg oefeningen mee en deed deze thuis en in het krachthonk na de trainingen. Al vrij snel kon ik weer op mijn rechterschouder liggen en dus ook weer goed slapen. Ik denk dat ik nog wel een tijdje onder behandeling ben en kom nu in tussenpozen van drie weken waarbij Marit andere oefeningen aanleert en meegeeft. Het beachvolleybaltoernooi in Italië wordt de test hoe mijn schouder het gaat houden.’

Verderop in dit nummer geeft fysiotherapeut Marit Blom toelichting op de aanpak (zie pag. 21)

Foto: Christiaan Krouwels

Wereld Fysiotherapie Congres

Van 2-4 juni vond het Wereld fysiotherapie congres (WCPT) in Dubai plaats. Daar waren ook aardig wat Nederlandse deelnemers. Hoe was dat en wat nemen ze ervan mee?

‘Dit was mijn zesde WCPT-congres, waar ik twee sessies voorzat. De eerste samen met Louise Brennan (Ierland), Elise Gane (Australië) en Theo Ruitenbeek. Tijdens deze sessie gaven wij alle vier een lezing waarin we ons focussen op hoe uitkomsten uit fysiotherapeutisch wetenschappelijk onderzoek bij patiënten met kanker geïmplementeerd kan worden in de dagelijkse praktijk van de fysiotherapeut. Mijn presentatie ging over de fysiotherapeutische mogelijkheden tijdens radiotherapie, chemotherapie en/

Online congres

of immunotherapie. De andere sessie die ik voorzat was de netwerksessie van de International Physiotherapy in HIV/Aids, Oncology, Paliative and Hospise Care (IPT-HOPE) een subgroep van de World Physiotherapy (WPT).

Ik ging naar dit congres ook in de hoop om met landen in contact te komen die de zorg rondom HIV/Aids, oncologie en/of palliatie nog niet georganiseerd hebben als beroepsinhoudelijke vereniging (BI) en dit wel graag willen. Als IPT-HOPE kunnen wij hen daarbij ondersteunen, zodat de fysiothera-

Voor iedereen die er niet bij kon zijn in Dubai is er een online congres van 23-25 juni. Daar kun je onder andere opnames terukijken en er is een Q&A sessie met de sprekers van het live evenement. Voor meer informatie scan de QR code.

peuten ook in deze landen erkend worden en er ook daar goede scholing komt. Daarnaast is het voor mij altijd een feest om collega’s van over heel de wereld te ontmoeten, die ook van ons vak houden, maar uit een heel andere cultuur afkomstig zijn.’

‘Het is altijd een feest om collega’s van over heel de wereld te ontmoeten’

Caroline Speksnijder, Associate Professor, UMC Utrecht

‘Mijn vijfde wereldcongres is, als lid van het “congress programme committee”, eigenlijk al in augustus 2021 begonnen. Ongeveer vijfentwintig bijeenkomsten en heel wat reviewrondes verder, hebben we denk ik een heel mooi congresprogramma samengesteld, met voor elk wat wils. Dit jaar was het congres extra speciaal voor mij omdat ik mijn vierde achtereenvolgende focused symposium voorzat en daar tevens een van de sprekers was. Het onderwerp van dit symposium was de belangrijke rol die fysiotherapeuten hebben bij het identificeren van ernstige

aandoeningen, die zich kunnen manifesteren als klachten van musculoskeletale aard. Daarnaast was ik moderator van een discussiesessie over ‘health literacy’ en medevoorzitter van netwerk sessies over pijn (samen met Paul Hodges) en ‘mentoring’ (samen met Catherine Joy Escuadra). Als laatste was ik betrokken bij een ‘Inbaba’ sessie, waarin deelnemers feedback kunnen geven over het congres aan het congrescomité.

nu al uit naar het World Physiotherapy Congress in Tokio in 2025.’

‘Dit was mijn eerste fysieke WCPTcongres. Op dit congres gaf ik een posterpresentatie over een systematisch literatuuronderzoek dat ik heb uitgevoerd tijdens mijn promotieonderzoek. Mijn promotieonderzoek richt zich op de ontwikkeling, effectiviteit en kosteneffectiviteit van een gestratificeerde blended fysiotherapiebehandeling voor patiënten met nek-/schouderklachten. Een belangrijk onderdeel hiervan is de integratie van een app met een oefeningenmodule, informatiemodule en fysieke activiteitenmodule in de behandeling. Mede omdat de implementatie van de app een uitdaging

Het was fijn oude bekenden weer te zien en nieuwe waardevolle contacten te leggen. Een zeer geslaagd congres en ik kijk bleek, hebben we een literatuuronderzoek uitgevoerd naar bevorderende en belemmerende factoren voor de implementatie van zorg op afstand voor patiënten met musculoskeletale klachten in de eerstelijns praktijk. Inzicht in deze factoren is van belang voor stakeholders zoals fysiotherapeuten, zorginstellingen, ontwikkelaars, beleidsmakers, onderzoekers en zorgverzekeraars, omdat het hen kan helpen om strategieën te ontwerpen die de implementatie van zorg op afstand kunnen vergemakkelijken en verbeteren. Naast mijn eigen bijdrage was ik ook op het congres om de meest recente kennis

Nathan Hutting, Associate lector Arbeid en Gezondheid bij Hogeschool van Arnhem en Nijmegen; fysiotherapeut Het Centrum Fysiotherapie, Rijen; Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT); Bestuurslid vereniging VvAA; bestuurslid Pain, Mind, and Movement Special Interest Group van ‘the International Association for the Study of Pain’, bestuurslid Physiotherapy Research Society, Verenigd Koninkrijk

op te halen op het gebied van zorg op afstand in de en dat is zeker gelukt. Bovendien heb ik tijdens een netwerksessie over zorg op afstand, mensen ontmoet met wie ik in contact zal blijven over de volgende stappen voor zorg op afstand in de fysiotherapie.’

Mark van Tilburg, promovendus verbonden aan het lectoraat Innovatie van Beweegzorg van Hogeschool Utrecht en docent bij de master Fysiotherapie en Innovatie in Beweegzorg.

‘Ik denk dat we een heel mooi programma hebben samengesteld’

‘Ik heb mensen ontmoet met wie ik zeker in contact zal blijven’

Foto: De Beeldredaktie/Joris Buijs

praktijk

Tinnitus? De fysiotherapeut kan helpen

Een harde piep, het geluid van de zee of constante ruis. Zo’n tien tot vijftien procent van de mensen hoort een geluid zonder dat het er werkelijk is. Oorsuizen, ook wel tinnitus genoemd, kan heel vervelend zijn. Annemarie van der Wal is manueel en orofaciaal fysiotherapeut en gespecialiseerd in de behandeling ervan.

Tekst: Marije Remmelink

Wanneer je te lang naar een te hard geluid luistert kan je gehoorschade oplopen. Met als mogelijk gevolg tinnitus, ofwel oorsuizen. Maar tinnitus kan ook andere oorzaken hebben. Tijdens haar promotie aan de Universiteit van Antwerpen onderzocht manueel en orofaciaal fysiotherapeut Annemarie van der Wal de relatie tussen kaakproblemen en tinnitus.

‘Ongeveer een kwart van de mensen met tinnitus heeft somatische tinnitus. Daarbij spelen de nek en de kaak een rol. We onderzochten wat het effect van een kaakbehandeling was, en daaruit bleek dat bij zo’n 60 procent van de mensen met kaak-gerelateerde somatische tinnitus er een aanzienlijke verbetering optrad. Voor mensen met langdurige en chronische tinnitus is dat een mooi resultaat. Als fysiotherapeuten kunnen we veel mensen met tinnitus dus helpen.’

Kaakklachten

“Even doorbijten, op je tandvlees lopen, het voor de kiezen krijgen”, het zijn allemaal spreekwoorden die Van der Wal gebruikt om de relatie tussen stress en kaakklachten aan te duiden. ‘Mensen die veel dingen doen met hun kaken, overbelasten hun spieren. Soms doen mensen dat omdat ze gestrest zijn, soms uit gewoonte.’ Met ontspanningsoefeningen kan Van der Wal ervoor zorgen dat kaakklachten verminderen – en daarmee ook de tinnitus.

WAT IS TINNITUS?

Als je een geluid hoort zonder dat dat er werkelijk is, noemen we dat tinnitus. Het kan gaan om allerlei geluiden: ruisen, geluid van de zee, fluiten, suizen, muzikale geluiden, hoog of laag, continu of afwisselend, hard of zacht.

Zo’n tien procent van alle mensen heeft last van oorsuizen. Bij de overgrote meerderheid is het ongemak beperkt of onder controle te krijgen, maar voor een tot twee procent betekent oorsuizen een achteruitgang van de levenskwaliteit. Bij sommigen leidt de aandoening tot slaap- of concentratiestoornissen of depressie.

Oorzaken van oorsuizen zijn nog lastig aan te wijzen. Gedacht wordt dat gehoorcellen (zenuwcellen) in het binnenoor een rol spelen. Maar ook een beschadiging aan gehoorbeentjes, vernauwd bloedvat, gebruik van bepaalde medicijnen of stress kunnen leiden tot tinnitus. Soms gaan de oorsuizen vanzelf weer weg, als dat niet het geval is en het beheerst iemands leven, dan is de behandeling gericht op het accepteren van de klachten en ermee leren omgaan. Door gesprekken en oefeningen kunnen patiënten leren om te ontspannen en aan het geluid te wennen.

Bronnen: thuisarts.nl en UMC Utrecht

dat wel. In de ideale situatie werk je in een team met een huisarts, KNO-arts, audioloog en een gnatholoog, dit is een tandarts die pijn en problemen met kauwen behandelt. Werken in teams gebeurt nu nog niet, maar ik werk wel veel samen met gnathologen.’

Prikkelrem

Tinnitus is voor iedereen verschillend. Alleen al omdat het geluid dat iemand hoort per persoon verschilt. Sommigen horen het in één oor en anderen in beide oren. Tinnitus kan permanent zijn, of

Oorzaken van tinnitus

Tinnitus kan verschillende oorzaken hebben (zie kader). Geluidsschade, maar ook psychische klachten zoals een angstof depressiestoornis, of de ziekte van Ménière, dan heb je heftige aanvallen van duizeligheid, kunnen leiden tot tinnitus. Ook een oorprop of een (goedaardige) brughoektumor kunnen de boosdoener zijn. Van der Wal: ‘Als fysiotherapeuten kunnen we alleen somatische tinnitus behandelen. Daarom is het belangrijk dat we de oorzaak achterhalen. Wij kunnen niet in oren kijken, maar een huisarts kan

komen en gaan. Dat laatste heeft te maken met twee factoren, legt Van der Wal uit: ‘Eigenlijk heb je altijd een soort van basis-tinnitus die onder je “prikkelrem” zit – die merk je dus niet op. Er zijn factoren die je basis-tinnitus omhoog kunnen brengen, zoals spierspanning, migraine of trauma, maar het kan ook zijn dat je prikkelrem omlaag gaat, doordat je vermoeid of gestrest bent.’

Cognitieve gedragstherapie

Om deze reden kunnen mensen met tinnitus volgens Van der Wal baat

hebben bij cognitieve gedragstherapie, een behandeling die hiervoor veel wordt ingezet. ‘De klachten nemen dan weliswaar niet af, maar je kan wel je prikkelrem verhogen en leren om er beter mee om te gaan.’

Van der Wal raadt mensen met somatische tinnitus aan een bezoek te brengen aan een orofaciaal fysiotherapeut. Bij mensen die bij haar in de praktijk komen onderzoekt ze altijd eerst of er daadwerkelijk sprake is van somatische tinnitus. ‘Met fysiotherapie en ontspanningsoefeningen zie je de klachten in ongeveer negen behandelingen verbeteren.’

Dit artikel is oorspronkelijk geplaatst op defysiotherapeut.com en aangepast voor FysioPraxis.

‘Ongeveer een kwart van de patiënten heeft somatische tinnitus. Daarbij spelen de nek en de kaak een rol’

ben trots op waar ik nu sta’

De stage is een essentieel onderdeel van de opleiding. Roderick Tenbergen (23) zit in zijn 3e jaar fysiotherapie aan de Hogeschool Saxion. Via zijn sport hockey kwam hij in aanraking met fysiotherapie. Hij bedacht dat het een stukje zelfstandigheid zou geven als hij zichzelf kon helpen bij blessures en koos vervolgens voor de studie fysiotherapie. Hoe heeft hij de stages ervaren?

Tekst: Kiki Boot

Waar heb je tot nu toe stage gelopen?

‘Ik begon bij Fyon fysiotherapie OostNederland waar ik in aanraking kwam met algemene fysiotherapie. Daarna bij Topvorm Twente, waar het veelzijdiger werd. Hier ben ik meer sportspecifiek aan de slag ben gegaan, met name orthopedisch. Daarna ben ik naar een fysiotherapiepraktijk gegaan in Haaksbergen. Hier zag ik patiënten met algemene klachten en kwam ik meer in aanraking met de chronische kant. Mijn laatste stage was bij fysio Twente in Enschede en hier ben ik bezig geweest met psychosomatische fysiotherapie.’

Hoe heb je je eerste stagedag ervaren?

‘Onwennig. Je maakt continu een afweging van wat je kan en wat je mag. Gelukkig is het altijd onder supervisie. Het is een wisselwerking tussen vertrouwen van je begeleider en het laten zien van wat je wel en niet kan. Het was spannend, maar vooral heel interessant.’

Welke stage paste het best bij jou?

‘De stage bij Topvorm Twente. Daar waren de meeste mogelijkheden. Zo had ik een patiënt die pre-operatief werd getraind voor kruisband operatie. Het leek mij leerzaam om het hele proces van begin tot eind zien en zo mocht ik tijdens deze stage bij de operatie zijn. Als ik het niet had gevraagd, was het waarschijnlijk nooit gebeurd.’

Welk moment is je het meest bijgebleven?

‘Toen een patiënt waarmee ik aan het oefenen was een patella-luxatie kreeg. De patiënt kreeg net weer het vertrouwen in zijn knie terug na meerdere luxaties. Ik vond het gaaf om hem te zien opbloeien. Precies in die week schiet zijn knieschijf er weer uit en waren we eigenlijk nog verder heen dan waar we begonnen waren. Ik trok het mezelf erg aan. Uiteindelijk heb ik er goed over kunnen praten en is het een mooi leermoment geworden. Mijn begeleiders drukten me op het hart dat ik het plezier in het trainen met mensen niet moest verliezen. Dat was ik toen even kwijt, omdat ik toch veel dacht aan dingen die fout konden gaan.’

Waar ben jij trots op?

‘De ontwikkeling die je als persoon en als professional doormaakt. Om te kijken waar ik begon en waar ik nu sta. Het is mooi om daar soms bij stil te staan.’

Wat was het moeilijkst?

‘Om echt zeker te zijn. Ik vind iets, maar is dat ook zo? Dat komt ook omdat je nog lerende bent.

Wanneer kan je iets met zekerheid includeren? Hopelijk wordt het makkelijker met de tijd. Dit is ook het leuke van het vak; dat het altijd blijft ontwikkelen.’

Heb je advies voor andere studenten?

‘Denk out of de box! Vraag alles en ga niet timide je stage in. Soms mag je best een stap naar voren zetten en zeggen: ik zou dit graag willen zien, is dat mogelijk? Daarmee ontdek je zoveel meer dan wanneer je alleen je uren loopt en je punten haalt. Stage is zo’n groot leermoment.’

‘Het was spannend, maar vooral heel interessant’

‘Ik

Laat jezelf zien op

defysiotherapeut.com

Defysiotherapeut.com is hét platform voor iedereen die op zoek is naar betrouwbare informatie over klachten bij beweging én de juiste fysiotherapeut in de buurt.

Bijna 1 miljoen patiënten en mantelzorgers per jaar bezoekt defysiotherapeut.com voor tips, video’s, blogs van experts en ervaringsverhalen.

Wil je als geregistreerd fysiotherapeut beter vindbaar zijn in de zorgzoeker op defysiotherapeut.com? Vul dan je DigiH-profiel aan met een foto en actuele informatie.

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs

TWEEJARIGE UNIVERSITAIRE

DEELTIJD MASTERSTUDIE

TOT KLINISCH EPIDEMIOLOOG (MEDISCH WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEKER)

Geen premaster nodig!

BRIDGING HEALTH CARE AND SCIENCE

 Een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau.

 Modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering.

 (Inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd.

 Voor verpleeg- en verloskundigen, medici, paramedici en promovendi.

CONTACT, VOORLICHTINGSDATA, INFORMATIE EN AANMELDING: WWW.AMC.NL/MASTEREBP

Neem contact op met Sjaak Bruins

010-760 73 29

sjaak@cross.nl

SAMENVATTING

radiculair syndroom (KNGF, 2021). De volledige richtlijn vindt u op het KNGF kennisplatform

Diagnostisch proces

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Verzamel in de anamnese en het lichamelijk onderzoek informatie over:

Hulpvraag Er is een indicatie om fysio- of oefentherapie te starten wanneer: een patiënt met lage rugpijn bij de fysio- of oefentherapeut komt met een hulpvraag die gerelateerd is aan beperkingen in dagelijkse activiteiten en/of maatschappelijke participatie op basis van het bewegend functioneren en de therapeut geen aanleiding ziet om (terug) te verwijzen naar de huisarts of verwijzend specialist (zie rode vlaggen).

Rode vlaggen

Beoordeel of er kenmerken zijn die kunnen wijzen op een fractuur, infectie, tumor of inflammatoire aandoening, of op een neurologisch noodgeval.

Lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) Bij een LRS is sprake van pijn in de bil en/of in het been uitstralende pijn, vergezeld van een of meerdere klachten of symptomen die suggestief zijn voor een aandoening van een specifieke lumbosacrale zenuwwortel, zoals prikkelingsverschijnselen (paresthesieën) en neurologische uitvalsverschijnselen (hypesthesie/hypalgesie, parese, verlaagde reflexen).

Mogelijke kenmerken van een neurologisch noodgeval: urineretentie, fecale of urine incontinentie, ernstige motorische uitval (MCR-score ≤ 3 uit 5) of wijdverspreide neurologische symptomen (bijvoorbeeld piramidale tekenen).

Neurologisch onderzoek Voer bij de patiënt met een vermoeden op een LRS, bijvoorbeeld bij symptomen onder de knie, een neurologisch onderzoek uit: onderzoek van de pijndistributie (wel/niet gebonden aan dermatoom), en onderzoek van de vinger-vloerafstand bij vooroverbuigen met gestrekte knieën (positief bij een afstand > 25 cm), en de test van Lasègue (passieve ‘Straight Leg Raise’), de gekruiste test van Lasègue of de omgekeerde test van Lasègue en onderzoek van de spierkracht (‘Medical Research Council’ van de kennspieren), en onderzoek van de vitale en gnostische sensibiliteit (wel/niet gebonden aan dermatoom), en onderzoek van de reflexen (achillespees, kniepees, voetzool).

Wees bij de patiënt met een LRS alert op spoedindicaties, in de vorm van kenmerken van een ernstig neurologisch probleem.

Verwijs de patiënt met een LRS en ernstige motorische uitval (MRC-score 3 uit 5), en/of ernstige pijn (NPRS ≥ 8) naar de huisarts. Controleer de overige patiënten met LRS na twee tot vier dagen en handel volgens de aanbevelingen in deze richtlijn.

Inventariseer de volgende prognostische factoren voor aanhoudende lage rugklachten en LRS:

KNGF-richtlijnen helpen jou en je patiënt om keuzes te maken voor de best passende zorg. Ze worden gemaakt voor en door fysiotherapeuten om de kwaliteit te verbeteren van de fysiotherapeutische zorg. Richtlijnen zijn richtinggevend voor je behandeling en daarmee de basis van je fysiotherapeutisch handelen.

Prognostische factoren

Aan rugpijn gerelateerde factoren eerdere episoden van lage rugpijn hoge mate van beperkingen in activiteiten pijn in het been hoge intensiteit van de pijn

Werkgerelateerde factoren hoge fysieke belasting tijdens werk slechte relaties met collega’s verminderde tevredenheid met werk

202109_042_KNGF_richtlijn_lage_rugpijn_samenvatting_V2.indd

Patiëntgerelateerde factoren slechte algemene gezondheidstoestand of kwaliteit van leven

Psychosociale factoren psychologische en psychosociale stress pijngerelateerde bewegingsangst depressieve gevoelens of klachten passieve copingstijl negatieve verwachtingen over herstel of catastroferen

Met goede richtlijnen staan we als beroepsgroep sterk! Help je mee? We zoeken regelmatig fysiotherapeuten die met hun kennis en ervaring mee willen werken aan richtlijnen. Houd onze website en nieuwsbrieven in de gaten.

Foto:

‘Haar doel was om pijnvrij op hoog niveau te beachvolleyballen’

Marit Blom: ‘Esther vertelde mij bij de intake dat ze al twee maanden klachten had. Mijn diagnose was schouderklachten op basis van actieve instabiliteit. Haar behandeldoel was om pijnvrij op hoog niveau te beachvolleyballen. Ze had verminderde kracht in haar rotatorcuffspieren. Met name de exorotatoren rechts waren aanzienlijk in kracht verminderd ten opzichte van links. Daarnaast was de kracht in haar scapulamusculatuur verminderd. Om het schoudergebied eerst rustig te krijgen, heb ik rondom de schouder triggerpoint-therapie toegepast en haar thorax gemanipuleerd. Daarna hebben we het scapulothoracale-ritme geleid geoefend. Ik heb een persoonlijk overzicht gemaakt in een app met oefeningen met tips en uitleg hierbij. Deze specifieke oefeningen doet zij nu in haar reguliere krachttrainingen twee keer per week. Stabilisatietraining en haar schouder sportspecifiek uitdagen gericht op topvolleybal zijn voor haar belangrijk. Bijvoorbeeld oefeningen in de TRX en ballen vangen met de ogen dicht in 90 graden abductie. Dat doe ik samen met haar in de oefenzaal. In de tussenevaluatie bleek de kracht van de exorotatoren en de basisstabiliteit enorm toegenomen. De laatste stap is het verbeteren van de stabiliteit van de schouder tijdens explosieve inspanning: zoals een service of smash. Hier moet ze echt nog twee maanden flink mee aan de slag.’

Lijkt het je ook leuk om mee te doen aan de rubriek of weet je iemand anders? Mail de redactie: fysiopraxis@kngf.nl

Christiaan Krouwels

Marit Blom, manueel therapeut en sportfysiotherapeut bij Anna Topsupport in Eindhoven

Vervolg van pag. 13

Beweeghuis Maastricht

‘Functioneel herstel staat voorop’

Binnen het netwerk Beweeghuis Maastricht werken fysiotherapeuten, huisartsen, medisch specialisten en beweegcoaches intensief samen om patiënten met beweegklachten de best mogelijk zorg te bieden.

‘Lang niet iedereen komt in aanmerking voor een operatie.’

‘Artrose is booming’, vertelt Mark van den Boogaart, Orthopedisch Chirurg bij Maastricht Universitair Medisch Centrum+ (MUMC+). ‘De komende twintig jaar zal naar verwachting het aantal artrose patiënten verdubbelen. Artrose en andere aandoeningen van het beweegapparaat zijn een van de belangrijkste oorzaken voor arbeidsongeschiktheid.’

‘Patiënten worden bij sommige aandoeningen relatief snel doorverwezen naar het ziekenhuis’, vertelt fysiotherapeut Henk Salden, voorzitter Fy’net en lid van de stuurgroep van Beweeghuis Maastricht. ‘Terwijl dit niet altijd de beste oplossing is.’ Van den Boogaart beaamt dit.

Juiste zorg op de juiste plek

Om te voorkomen dat patiënten met beweegklachten bij het ziekenhuis aankloppen, is preventie en snelle toegang tot kwalitatief hoogstaande en betaalbare beweegzorg en -begeleiding van groot belang. Advies en coaching spelen een belangrijke rol en dit vraagt om samenwerking tussen alle betrokken zorgverleners.

Met dat idee van de Juiste Zorg op de Juiste plek in het achterhoofd, werd Beweeghuis Maastricht opgericht. Dit concept is een gezamenlijk initiatief van het Centrum voor Bewegen van het MUMC+, Zorg In Ontwikkeling (ZIO), huisartsen

Tekst: Tessa Louwerens. Foto’s: Marcel van Hoorn

Fysiotherapeut Henk Salden

in Maastricht-Heuvelland (RHZ) en het fysiotherapeutennetwerk Fy’net. Van den Boogaart: ‘Het doel is om zoveel mogelijk patiënten in de eerste lijn te helpen, toegespitst op hun individuele behoeften.’

Alle huisartsen in de regio Maastricht-Heuvelland zijn aangesloten. Evenals alle medisch specialisten van het MUMC+ met specifieke expertise op het gebied van beweegklachten, de beweegcoaches van Maastricht Sport en een groot deel van de fysiotherapeuten in regio Maastricht-Heuvelland. Salden: ‘Bij Fy’net is zo’n 70 tot 80 procent van de praktijken in de regio aangesloten. Deze praktijken kunnen zelf kiezen of ze ook lid willen worden van de verschillende netwerken die we binnen Beweeghuis Maastricht hebben. Inmiddels zijn meer dan honderd fysiotherapeuten actief en de dekkingsgraad in de regio is goed.’

Stadspoli

Het Beweeghuis concept bestaat uit drie onderdelen: de Stadspoli, De Beweeghuis Kliniek en de Beweeghuis Academie. Zorgverzekeraar VGZ bekostigt dit en patiënten die hier verzekerd zijn krijgen de behandeling vergoed vanuit de basisverzekering zonder dat het van het eigen risico afgaat. ‘Dit maakt het voor de patiënt een stuk laagdrempeliger’, zegt Van den Boogaart.

Een patiënt met beweegklachten brengt in principe eerst een bezoek aan de huisarts. Die kan patiënten indien nodig doorverwijzen naar de Stadspoli voor een eerste laagdrempelig consult met een medisch specialist, bijvoorbeeld een orthopeed, reumatoloog of revalidatiearts, van het MUMC+. Patiënten kunnen op een van de zeven themapoli’s terecht: voet/enkel, elleboog/pols/ hand, schouder, knie, rug, heup/overig. Van hieruit kan de patiënt, afhankelijk van de indicatie, ook rechtstreeks worden doorverwezen naar gespecialiseerde fysiotherapeuten die actief zijn binnen de Beweeghuis-netwerken.

Blauwe zorg

Bij deze zogenaamde blauwe zorg, of anderhalvelijnszorg, van de Stadspoli bepaalt de specialist samen met de patiënt het behandelplan dat past bij de persoonlijke situatie van de patiënt. Verreweg de meeste beweegklachten los je namelijk niet op met een operatie, vertelt Van den Boogaart. ‘Dat is soms lastig te verkopen omdat onder patiënten, maar ook onder sommige verwij-

‘Niet alleen het tempo, ook de kwaliteit van onze zorg gaat erop vooruit’

Mark van den Boogaart, Orthopedisch Chirurg bij MUMC+

» zers, nog het beeld heerst dat opereren de beste optie is. Terwijl dat erg afhangt van de situatie. Het succespercentage bij artrose van de heup na operatie is 90 procent. Maar bij knieprotheses bijvoorbeeld, houdt 20 procent klachten na operatie.’ Ook patiënten die wel in aanmerking komen voor een operatie wordt eerst een behandeltraject bij de fysiotherapeut geadviseerd. ‘Het blijkt dat een deel van deze patiënten na dit traject geen operatie meer nodig heeft.’

Op de Stadspoli komt de patiënt snel bij de juiste behandelaar terecht volgens Salden. ‘Daarmee kunnen we de juiste zorg op de juiste plek bieden, zodat we ook de zorgkosten zo laag mogelijk houden. En doordat de fysiotherapeuten betere informatie krijgen, kunnen wij ook gerichter behandelen. Omgekeerd kan de verwijzer gerichter handelen, doordat de fysiotherapeuten controleren of de behandeling het juiste effect heeft en die informatie terugkoppelen. We hebben een goede onderlinge communicatie en dat is belangrijk. Niet alleen het tempo, ook de kwaliteit van onze zorg gaat erop vooruit.’

Conservatief behandeltraject

De medisch specialist, of huisarts, kan indien nodig direct doorverwijzen naar fysiotherapeuten van het Rug- knie- of schoudernetwerk, die zich hebben gespecialiseerd in de diagnose en behandeling van respectievelijk rug-, knie- en schouderklachten en werken volgens de laatste wetenschappelijke inzichten. ‘We werken allemaal volgens dezelfde richtlijnen’, zegt Salden. ‘Zo krijgt de patiënt altijd een consistent verhaal en weten we ook van elkaar wat de werkwijze is.’

Salden ziet veel patiënten met knieklachten waarbij bijvoorbeeld artrose van het gewricht is geconstateerd en waarvan de orthopeed denkt dat zij met de juiste revalidatie en een goed advies voorlopig goed vooruit kunnen. ‘Ik train de patiënt een aantal keer en vervolgens kan deze zelf aan de slag, bijvoorbeeld met begeleiding van de beweegcoach van Maastricht Sport.’ De beweegcoach helpt de patiënt met het vinden van een vorm van bewegen of sport die past bij de persoon en coacht deze vervolgens hierin. Het voornaamste doel is bewegen en onderhouden om te voorkomen dat iemand terugvalt. Maastricht Sport wordt gesubsidieerd door de gemeente Maastricht en daarmee is het gratis toegankelijk.

In alle gevallen wordt ingezet op een effectief conservatief behandeltraject. Afgestemd op de individuele behoeften van de patiënt. Patiënten worden daarbij bewust gemaakt van alternatieven voor een ingreep, waaronder fysiotherapeutische behandelingen en beweegprogramma’s. Blijkt een operatieve ingreep uiteindelijk toch noodzakelijk, dan kunnen patiënten hiervoor alsnog snel terecht. Niet de ingreep, maar functioneel herstel staat hierin voorop.

Prevalidatie

Wanneer een niet-operatieve behandeling onvoldoende resultaat oplevert komt operatie in beeld. In de fasen voor en na de operatie krijgen gespecialiseerde fysiotherapeuten de rol van coach en begeleider. Kennis, kunde en ervaring van deze therapeuten worden zo volledig benut. ‘We kijken ook naar de mogelijke rol van de fysiotherapeut in prevalidatie’, vertelt Van den Boogaart. ‘Iemand met heupartrose die bijvoorbeeld al twee jaar op de wachtlijst staat, gaat geleidelijk achteruit en wordt steeds minder mobiel. Tegen de tijd dat ze aan de beurt zijn is de conditie zo achteruitgegaan dat het operatierisico hoger is en de vooruitzichten op een goede uitkomt ook minder zijn. De fysiotherapeut kan de patiënt voor de operatie trainen zodat deze fit de OK in gaat en ook fitter het ziekenhuis verlaat. Binnen het MUMC+ maken we gebruik van het prevalidatietraject better in better out.’

Onderzoek

Naast de zorg voor patiënten doet het Beweeghuis ook onderzoek. ‘We verzamelen zoveel mogelijk gegevens over diagnostiek en behandeling en vertalen die naar de praktijk’, vertelt Van den Boogaart. ‘Zodat we altijd volgens de laatste wetenschappelijke inzichten werken. De inzichten delen we ook met de betrokken zorgverleners tijdens scholingsbijeenkomsten.’ Salden: ‘We analyseren de data om te onderzoeken of we op deze manier ook echt efficiënter werken en wat het aan kostenbesparing oplevert.’ Dit onderzoek wordt uitgevoerd door het MUMC+ in samenwerking met zorgverzekeraar VGZ. ‘We hebben met de zorgverzekeraar afgesproken dat het niet zo mag zijn dat in ons samenwerkingsverband de fysiotherapeut alleen wordt afgerekend op een behandelindex’, zegt Salden. ‘Dit mag namelijk geen belemmering zijn om de patiënt goed te helpen. Daarom wordt gekeken naar de uitkomsten van het gehele beweeghuis traject, waar fysiotherapie een onderdeel van is.’

Meerwaarde voor de fysiotherapeut

Een van de voordelen van lid zijn van een samenwerkingsverband is dat je je kennis up to date houdt en je netwerk uitbreidt, aldus Salden. ‘Zelf vind ik het fijn dat het contact met verwijzers

‘Patiënten zijn vaak gefocust op het idee dat ze geopereerd moeten worden’

nauwer is.’ Volgens hem moet je niet lid worden van een netwerk in de hoop je agenda te vullen. ‘We willen graag toegewijde fysiotherapeuten want er zitten ook verplichtingen aan het aansluiten, zoals een aantal bijeenkomsten per jaar bijwonen, scholing, verplichte terugrapportage, met data betreffende klinimetrie, en het werken volgens dezelfde richtlijnen. Het is vooral een tijdsinvestering en bepaalde verdieping en je moet bereid zijn je te conformeren aan dezelfde werkwijze. Het vraagt wel wat van de collega’s, die toch al best druk zijn.’

Meerwaarde voor de patiënt

Huisartsen, beweegcoaches, fysiotherapeuten en medisch specialisten hebben goede afspraken gemaakt over hoe zij elkaar op de hoogte houden van ingezette behandelingen en de zorg afstemmen op de patiëntvraag. Salden: ‘Dat voorkomt dat een patiënt eerst allerlei trajecten doorloopt die niet helpen, voordat die bij de juiste zorgverlener komt.’ De behandeling is altijd gebaseerd op een persoonlijk behandelplan en coaching. ‘Patiënten zijn vaak gefocust op het idee dat ze geopereerd moeten worden’, zegt Van den Boogaart. ‘Voor hen is het een openbaring dat je door training zelf meer grip en invloed op je klachten krijgt. Salden herkent dit: ‘Mensen zijn toch geneigd te denken dat ze bij pijn rustig aan moet doen en dat trainen dan schadelijk is. Natuurlijk is er altijd een patiëntgroep, zoals topsporters, voor wie het niet snel genoeg kan. Die zullen wellicht toch kiezen voor opereren.’

Focus op preventie

Beiden zijn het erover eens dat deze vorm van multidisciplinaire samenwerking de toekomst heeft. ‘We hopen dat het aantal patiënten dat voor een eerste intake naar het ziekenhuis gaat nog verder zal dalen’, zegt Van den Boogaart. ‘Dit past binnen de doelstellingen van het IZA in het kader van juiste zorg op de juiste plek, waarin ons concept ook wordt genoemd als best practice, iets waar we trots op zijn.’ En het lijkt te werken. ‘Vijf jaar geleden kwam 90 procent van deze patiënten nog in het ziekenhuis en op dit moment nog maar 30 procent.’

Zowel Salden als Van den Boogaart denken dat preventie een steeds grotere rol gaat spelen. ‘In de toekomst zal ons werk meer bestaan uit het geven van goede voorlichting’, zegt Salden. ‘Zodat je voorkomt dat iemand duurdere zorg nodig heeft en bijvoorbeeld in het ziekenhuis belandt. Nu is ons zorgsysteem daar nog niet zo op ingericht.’

Van den Boogaart: ‘Het geeft mij veel voldoening om als orthopeed bij te dragen aan preventie en te zien hoe we met relatief weinig middelen de patiënt kunnen helpen inzien dat hij zelf de regie kan nemen. Samen krijgen we de patiënt weer op de rit.’

‘We onderzoeken of we op deze manier ook echt efficiënter werken’

Werkwijze van Beweeghuis Maastricht

Is multidisciplinaire samenwerking meer dan de som der delen?

Langdurige dorsaalflexie beperkingen van het bovenste spronggewricht

Een beperkte dorsaalflexie range of motion van het bovenste spronggewricht is meestal goed te behandelen met fysiotherapie. Desondanks is er een groep patiënten met therapieresistente klachten. Deze casus benadrukt het belang van multidisciplinaire samenwerking bij deze patiëntencategorie.

Tekst: Guus Gilsing, Joris de Kort, Nicky van Melick

Inleiding

Na een enkelbandletsel ervaart 40 procent van de patiënten restklachten voor een periode van tenminste twaalf maanden in de vorm van pijn, zwelling, instabiliteit en recidief.1 Een beperkte dorsaalflexie (DF) van het bovenste spronggewricht (BSG) kan een grote rol spelen in het behouden van restklachten in zowel het dagelijks functioneren als sport.2 Een normaal looppatroon vereist 10 graden DF, terwijl voor hardlopen 20-30 graden noodzakelijk is.3,4 Een beperkte DF ROM heeft ook biomechanische gevolgen zoals een verhoogde druk op de voorvoet, een toename van knie valgus en een nadelig landingsmechanisme.2,5,6 Het is bovendien een risicofactor voor blessures in de onderste extremiteit zoals patellapees-tendinopathie, anterieure kniepijn en chronische enkelinstabiliteit.7-10 Een beperkte DF kan daarnaast zorgen voor een verminderde dynamische balans en geeft een vijf keer grotere kans op een inversietrauma.11,12 Op de afdeling orthopedie van het Anna Ziekenhuis worden regelmatig patiënten gezien met enkelklachten gerelateerd aan een beperkte DF. Sinds 2016 wordt daarom een multidisciplinair enkel-voetspreekuur gehouden, waarmee getracht wordt deze klachten tijdig te signaleren en adequaat te behandelen. De patiënten worden tijdens dit spreekuur beoordeeld door een sportarts of orthopedisch chirurg in combinatie met een fysiotherapeut en/of physician assistent.

Etiologie dorsaalflexie beperking

Een DF-beperking kan ontstaan door zowel intra-articulaire als extra-articulaire pathologie.13,14 Arthrofibrose en capsulitis adhesia zijn voorbeelden van een intra-articulaire pathologie en worden gekenmerkt door gewrichtspijn en gewrichtsstijfheid.13 Een infectie, trauma of operatie zijn mogelijke oorzaken, maar ook langdurige immobilisatie kan een rol spelen. Vooral immobilisatie in spitspositie is een veel genoemde factor.15-18 De klachten kunnen idiopathisch zijn, of een associatie hebben met diabetes en bindweefselziektes.19,20 Een beperkte DF wordt ook vaak gezien bij artrose van de enkel, reumatoïde artritis, jicht, benige incongruentie, artritis, mal- en non-union, osteochondritis dissecans, en loose bodies en osteofyt vorming.13 De meest voorkomende extra-articulaire structuren, die kunnen leiden tot een beperkte DF zijn de Achillespees en de m.gastrocnemius en m.soleus.21 Na een mediaal enkelband letsel wordt op het enkelvoetspreekuur veelvuldig een DF-beperking gezien met pijn en stijfheid ter hoogte van het postero mediale reticulum.

Anamnese

Een 24-jarige professionele free-runner, ervaart sinds 3 maanden pijnklachten aan de ventrale zijde van de rechter enkel. De klachten zijn ont-

staan na enkele verkeerd getimede landingen, waarbij een hyper DF is opgetreden. Fysiotherapie, gericht op oefentherapie (5 behandelingen) gaf geen verlichting, waarna de patiënt is terugverwezen naar de huisarts. De sporter maakt zich zorgen over de ernst van zijn klachten en over de inzetbaarheid in wedstrijden en het inkomen wat hij met deze sport genereerd. De huisarts verwijst naar het enkelvoetspreekuur om meer duidelijkheid te krijgen over de oorsprong van de klachten.

Diagnostiek

De uitkomsten van de diagnostiek staan vermeld in tabel 1. Een lichte zwelling en palpatiepijn (NRS 6) zijn aanwezig aan de ventrale zijde van het bovenste spronggewricht. De belaste dorsaalflexie is beperkt door pijn, maar volledige gewichtsbelasting is wel mogelijk. Tijdens het lopen is echter een verkorte stand-fase zichtbaar, met een verminderde DF in het BSG en calcaneus valgisatie. De NRS-scores (0-10) tijdens traplopen, hardlopen en springen zijn respectievelijk 6, 8 en 9. De orthopeed vermoedt dat er sprake is van anterieur enkel impingement (AEI). Het mechanisme van AEI is goed beschreven, en hoewel de incidentie onbekend is, komt AEI het meest voor bij sporters, waarbij veelvuldig een grote DF is vereist.22 AEI kan veroorzaakt worden door exostosen aan de anterieure distale tibia en talus, ook wel benig impingement genoemd. Een andere oorzaak is weke delen impingement, waarbij anterieure posttraumatische fibreuze banden, verdikte anterieure tibiofibulaire ligamenten en synoviale plica verantwoordelijke zijn voor de klachten.23,24 De orthopedisch chirurg besluit een röntgenonderzoek uit te voeren om uit te sluiten dat er sprake is van een benig EAI, of andere intra-articulaire pathologie. Daarnaast volgt een overdracht naar de fysiotherapeut. De fysiotherapeut start met het vastleggen van de enkel ROM. De lunge wall test (LWT) is een geschikt meetinstrument om in belaste uitgangspositie de DF ROM vast te leggen.25 Bij deze test wordt gezocht naar het punt waarbij de knie nog net de muur raakt zonder dat de hak loskomt (Figuur 1). De afstand tussen de grote teen en de muur wordt vastgelegd en vergeleken met de contralaterale zijde. De LWT heeft een goede intra beoordelaarsbetrouwbaarheid (ICC 0.98-0.99) en een lage standaard error of measurement (0.4-0.6 cm). De minimal clinical difference bedraagt 1.0-1.5 cm.25 De actieve en passieve plantairflexie ROM van het bovenste spronggericht wordt vastgelegd met een goniometer.

Aansluitend wordt onderzoek gedaan naar het eindgevoel van de passieve DF. De primaire remming van de passieve DF is normaliter van musculaire aard. 26 Een stug eindgevoel duidt op een capsulaire beperking van het BSG en een hard

Figuur 1. Lunge wall test

Tabel 1. Resultaten klinimetrie

Meetinstrument Eerste consult Week 3 Week 5 Week 6 Week 8 Week 10

Inspectie – Lichte zwelling rondom de enkel.

Verkorte standfase tijdens lopen, met verminderde DF en calcaneus valgisatie

– Geen afwijkingen – Geen afwijkingen – Geen afwijkingen – Geen afwijkingen – Geen afwijkingen

Palpatie

NRS

Palpatie pijn (NRS 6) ventrale zijde BSG – Palpatie pijn (NRS 1) ventrale zijde BSG

Traplopen: 6

– Hardlopen: 8

– Springen: 9

Traplopen: 0

Hardlopen: niet gedaan

Springen: niet gedaan

Palpatie pijn (NRS 0) ventrale zijde BSG

Traplopen: 0 – Hardlopen: 1 – Springen: niet gedaan

Palpatie pijn (NRS 0) ventrale zijde BSG

Traplopen: 0

Hardlopen: 0

Springen: 1

Palpatie pijn (NRS 0) ventrale zijde BSG

Traplopen: 0

Hardlopen: 0

Springen: 0

Palpatie pijn (NRS 0) ventrale zijde BSG

Traplopen: 0 – Hardlopen: 0 – Springen: 0

LWT voor

mobilisatie – 4,6 cm (links)

0,8 cm (rechts) – 3,8 cm (deficiet)

3,6 cm (rechts) – 1,0 cm (deficiet)

4,6 cm (rechts) – 0 cm (deficiet)

– 4,6 cm (links) – 4,6 cm (rechts) – 0 cm (deficiet)

– 4,6 cm (links) –

– 4,6 cm (links)

4,6 cm (rechts)

–

4,6 cm (rechts)

– 0 cm (deficiet)

–

LWT na

mobilisatie – 4,6 cm (links) – 1,4 cm (rechts)

– 3,2 cm (deficiet)

Silfverskiöld-test Negatief

SLTHT

F8HT

SHT

– 624 cm links

– 612 cm rechts

–

– 9,89 sec links

– 10,02 sec rechts

–

– 9,23 sec links

– 9,39 sec rechts –

98,3 LSI

I-PRRS Volledige score

BSG: bovenste spronggewricht, cm: centimeter DF: dorsaalflexie, I-PRRS: Injury- Psychological-Readiness-to-Return-to-Sport-scale, LSI: limb symmetry index, LWT: Lunge wall test NRS: numeric rating score; SLTHT: single leg triple hoptest, F8HT: figure-of -8-hop-test, SHT: side hop test, sec: seconde.

eindgevoel kan worden waargenomen bij benige nieuwvormingen zoals osteofyten, bone spurs en verkalkingen. Bij intra-articulaire beperkingen van de DF manifesteert de pijn zich aan de ventrale zijde van de enkel en onderzoekt de fysiotherapeut de effectiviteit van manuele mobilisatie technieken (Maitland en Mulligan) op de DF ROM. 27-31 Mobilisaties van anterior naar posterior, van de talus ten opzichte van de tibia volgens Maitland en Mulligan worden gebruikt voor het verbeteren van de DF (Figuur 2 en 3).27-31 In de classificatie van Maitland worden graad 1 en 2 mobilisaties gebruikt om de gewrichtspijn te verminderen en graad 3 en 4 mobilisaties om de ROM te verbeteren.32 Een verkorting van de m.gastrocnenius kan eveneens leiden tot een DF-beperking en wordt onderzocht met de Silfverskiöld-test.33 De patiënt is hierbij in rugligging op de onderzoeksbank. Eerst wordt de passieve DF getest met de knie in volledige extensie en vervolgens met de knie in 90 graden flexie.

» Wanneer bij de eerste meting de DF beperkt is ten opzichte van de contralaterale zijde en deze beperking met gebogen knie verdwijnt, is er sprake van een beperking op basis van een verkorte m.gastrocnemius.34 Bij een extra-articulaire DF-beperking veroorzaakt door de Achillespees manifesteert de rek en pijn zich aan de dorsale zijde van de enkel.

Uitkomsten

De resultaten van het röntgenonderzoek en het fysiotherapeutisch lichamelijk onderzoek worden geanalyseerd door de orthopedisch chirurg en fysiotherapeut en vervolgens op dezelfde dag tijdens het enkelvoetspreekuur besproken met de patiënt. Het röntgenonderzoek toont losse botfragmenten in het oppervlakkige deel van het voorste kapsel van het BSG, welke niet verbonden zijn met de talus of tibia (Figuur 3).

Bij de LWT is sprake van een deficiet van 3,8 cm DF ROM tussen de linker enkel (4,6 cm van de

muur) en de rechter enkel (0,8 cm van de muur). Bij deze test wordt een pijn ervaren van NRS 5 aan de ventrale zijde van het BSG. De plantairflexie ROM is niet beperkt. Mobilisatie technieken volgens Maitland en Mulligan geven een directe vermindering van de pijn tot NRS 3 en een afname van de DF-beperking (1,4 cm van de muur, deficiet 3,2 cm). Tijdens het lichamelijk onderzoek wordt geen invloed van m.gastrocnemius, achillespees of myofasciale structuren gevonden. Aangezien de botfragmenten niet verbonden zijn met talus of tibia en zodoende de gewrichtsruimte niet structureel beperken, verwacht de orthopeed dat met fysiotherapie nog meer vooruitgang kan worden geboekt. Na drie weken volgt een controle afspraak om te voortgang te monitoren. De sporter is opgelucht dat er een oorzaak voor de klachten is gevonden en dat mobiliserende technieken direct een verbetering geven. In samenspraak met alle betrokken wordt besloten een fysiotherapeutisch traject te starten.

Behandelplan

Klachtenvrij hervatten van sportparticipatie vormt het einddoel van de behandeling. Het herstellen van de BSG ROM en het managen van de belasting en belastbaarheid is hiervoor essentieel. In freerunning wordt veel gebruik gemaakt van een voorvoetlanding met maximale DF. Hierdoor wordt het mogelijk te landen op kleine oppervlaktes en de belasting op de calcaneus wordt verminderd. Een ruime DF ROM is ook noodzakelijk bij het afzetten en landen op verschillende ondergronden en het voorkomen van knieblessures.

rior naar posterior van de talus ten opzichte van de tibia volgens Maitland en Mulligan worden gebruikt voor het verbeteren van de DF ROM (Figuur 3 en 4) 27-31 Deze mobilisaties worden ook toegepast voor het verbeteren van de éénbenige balans.23-25

De oorzaak van de anterieure enkelpijn is vermoedelijk van inflammatoire oorsprong. Verkeerd getimede landingen met hyper DF, hebben waarschijnlijk een ontstekingsreactie veroorzaakt met pijn en bewegingsbeperking als gevolg. In de eerste drie weken van het revalidatie traject (6 behandelingen) wordt daarom de belasting laag gehouden en gebruik gemaakt van actief mobiliserende (huiswerk)oefeningen voor BSG en laag belaste balansoefeningen op één been. Na deze drie weken wordt de patiënt ter controle gezien op het enkelvoetspreekuur en is het DF ROM deficiet verminderd tot slechts 1 cm met NRS 1. In samenspraak met de patiënt en orthopeed wordt besloten het behandeltraject te continueren met een frequentie van twee keer per week (t/m week acht; daarna eens per week). Progressieve kracht- en stabiliteittraining wordt toegevoegd. In week vijf wordt een volledige ROM van het BSG bereikt. In week zes wordt gestart met sprongoefeningen, met nadruk op voorvoetlandingen. De triple-hop-for-distance, figure-of -8-hop-test en side-hop-test tonen in week 8 een deficit van minder dan twee procent. De sporter ervaart aanvankelijk minder vertrouwen tijdens landen, maar in week tien scoort hij de maximale score op de Injury- Psychological-Readiness-toReturn-to-Sport-scale (I-PRRS) en hervat zijn sport volledig klachtenvrij. 38 De I-PRRS is een evidence-based vragenlijst ontwikkeld om met

Er wordt gestart met mobilisaties volgens Maitland en Mulligan.35-37 Mobilisaties van ante- »

Figuur 2. Mobilisatie dorsaalflexie volgens Mulligan Figuur 3. Mobilisatie dorsaalflexie volgens Maitland

de sporter te bepalen of deze op psychologisch vlak klaar is voor sporthervatting. 38 De I-PRRS is in 2019 succesvol vertaald en gevalideerd in het Nederlands. Deze vragenlijst heeft een goede interne consistentie (0,85) en test-hertest reproduceerbaarheid (ICC 0,74, 95% BI 0,43-0,86). De standaard error of measurement (SEM) is 2,02 en de minimal detectable change (MDC) bedraagt 5,58 punten. 39

Discussie

Aanbevolen wordt de behandeling van AEI te starten met een conservatieve benadering gericht op manuele therapie (herstellen BSG ROM), oefentherapie (enkelstabiliteit), gedoseerde rust en eventueel een enkelbrace of schoenaanpassing bij een afwijkende voetstatiek.40 Indien na zes weken geen verbetering optreedt, kan een infiltratie met cortisonen worden overwogen.13 Een pijn-verlichtend effect van een infiltratie bevestigt dat er een intra-articulaire oorsprong van de klachten is en ondersteunt ook de effectiviteit van manuele mobilisaties. Betrokkenheid van de Achillespees of de m.gastrocnemius en m.soleus wordt behandeld met rektechnieken en een nachtspalk voor een periode van zes weken.41

Een operatieve behandeling wordt overwogen indien na conservatief beleid de ROM onvoldoende verbetert en een patiënt forse beperkingen ervaart in het dagelijks leven, werk of sport. Artroscopische behandeling van benige AEI is effectief in functieherstel en pijnvermindering van de ventrale zijde van de enkel.42-44

Forse therapieresistente beperkingen van het achillespeescomplex kunnen behandeld worden met een operatieve achillespeesverlenging of een gastroc-slide operatie.45 Grote beperkingen van het postero mediale retinaculum, kunnen behandeld worden met een open release. Hoeveel er nog geen wetenschappelijke evidentie beschikbaar is voor deze interventie is deze reeds meerdere keren toegepast in het Anna Ziekenhuis met positieve uitkomsten op zowel pijn, ROM en activiteitenniveau.

Conclusie

Verwijzing naar het spreekuur is geïndiceerd bij persisterende bewegingsklachten (circa > drie maanden), waarbij een eerstelijnsbehandeling niet voor een verbetering zorgt. Dit komt overeen met NHG-richtlijn enkelband letsel.46 Zowel patiënten als behandelaars hebben bij therapieresistente klachten behoefte aan het uitsluiten van pathologie en een duidelijk overzicht van behandelmogelijkheden met bijbehorende tijdlijn. De multidisciplinaire vorm van samenwerking is meer dan de som der delen, wanneer zorgverleners dezelfde taal spreken, op de hoogte zijn van elkaars kwaliteiten en elkaar laagdrempelig kunnen bereiken. Het is niet exclusief voor een tweede-lijn-setting, en daarom trachten we ook eerstelijns praktijken te betrekken. Het therapeutisch proces (figuur 5) geeft inzicht in de therapiemogelijkheden bij langdurige DF-beperkingen van het BSG.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Figuur 5. Therapeutisch proces bij dorsaalflexiebeperkingen van het bovenste spronggewricht

Figuur 4. Röntgenfoto met verkalkingen in het voorste kapsel van het BSG

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie Maar Chemodis heeft meer massage-oliën. Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen.

Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer

informatie:

+31 (0)72 - 520 50 83

www.chemodis.nl

Zorg op maat Revalidatie na allogene stamceltransplantatie

Een allogene stamceltransplantatie biedt mensen met een agressieve vorm van bloed- of lymfeklierkanker de beste kans op genezing. Het is echter fysiek en mentaal een ingrijpende behandeling, met een hoog risico op morbiditeit en mortaliteit. Stamceltransplantaties hebben de levensverwachting van deze groep verbeterd, maar een groot aantal mensen heeft nog dagelijks last van de negatieve effecten van de behandeling. Dit artikel geeft achtergrondinformatie over de allogene stamceltransplantatie en inzicht in de revalidatie aan de hand van een casus.

Tekst: Y.M. (Yvonne) Huibers, MSc, M.H. (Martine) Hengeveld, Dr. M. (Maurits) Sloots, C.W. (Christien) Oudbier, Dr. J.A. (Joris) de Graaf, Prof. Dr. J.M.A. (Anne) Visser-Meily

Van alle nieuwe kankerdiagnoses per jaar is acht procent een hematologische kanker, hiermee is het de zesde meest voorkomende kankerdiagnose in Nederland. 1 De behandeling van deze vorm van kanker wordt continue verbeterd en de overlevingsduur is de afgelopen decennia toegenomen. 2 Voor een deel van deze mensen biedt allogene stamceltransplantatie de beste kans op genezing. 3 Dankzij verbeterde behandelmogelijkheden komen inmiddels meer mensen voor deze behandeling in aanmerking, denk aan minder fitte en oudere patiënten. 4,5 Gezien de verwachte stijging van het aantal kankerdiagnoses in Nederland, inclusief bloed- en lymfeklierkanker, 1 is het aannemelijk dat ook het aantal allogene stamceltransplantaties het komende decennium zal toenemen.

Stamceltransplantatie

Het doel van stamceltransplantatie is de overlevingsduur verbeteren.6 Er zijn twee soorten stamceltransplantaties: autoloog, transplantatie van eigen stamcellen; en allogeen, transplantatie van donorstamcellen.6 Een autologe stamceltransplantatie biedt de mogelijkheid om zeer hoge doses chemotherapie toe te passen, waarna de eigen toegediende stamcellen weer bloedcellen

aanmaken in het beenmerg nadat alles vernietigd is.6 Deze behandeling biedt echter niet voor alle ziekten de beste kans op genezing. Bij hoog-risico vormen van bloed- en lymfeklierkanker, zoals leukemie, lymfoom, en een aantal niet maligne aandoeningen zoals bijvoorbeeld ernstige aplastische anemie, sikkelcelziekte en auto-immuunziektes, wordt een allogene transplantatie toegepast.3 Bij een allogene stamceltransplantatie wordt gebruik gemaakt van donorstamcellen. Deze behandeling wordt in Nederland uitgevoerd in één van de zeven gecertificeerde ziekenhuizen.

Op het moment dat besloten is dat iemand in aanmerking komt voor een allogene stamceltransplantatie, begint de zoektocht naar een geschikte donor. Zodra deze is gevonden start de conditioneringsfase: een periode van intensieve behandeling met hoge doses chemotherapie en afweer-onderdrukkende medicatie, soms gecombineerd met totale lichaamsbestraling.7 De duur en intensiteit van de conditioneringsfase hangt af van het behandelregime.3 Het doel van de conditionering is het plaatsmaken voor nieuwe stamcellen in het beenmerg en het eigen immuunsysteem onderdrukken om donorcellen te accepteren.7 Kort daarna worden donorcellen middels infuus toegediend, die hun weg vinden naar het

» beenmerg. In een periode van ongeveer drie weken rijpen de stamcellen uit en ontwikkelen zich tot nieuwe afweer- en bloedcellen.6 De nieuwe cellen bevatten het DNA van de donor. De opnameduur ligt tussen de vier en zes weken waarbij de patiënt aaneengesloten in het ziekenhuis verblijft. Een allogene stamceltransplantatie betekent dat het immuunsysteem van de patiënt wordt vervangen door het immuunsysteem van een donor. Het doel hiervan is dat eventueel achtergebleven tumorcellen van de patiënt worden opgespoord en vernietigd door het nieuwe immuunsysteem. Dit wordt ‘graft versus tumor-effect’ genoemd en is wenselijk.7 Een neveneffect is dat de donorcellen gezond weefsel van de ontvanger aanvallen, ‘Graft versus Host Disease’ (GvHD).7

Mogelijke complicaties

Een allogene stamceltransplantatie is een ingrijpende behandeling, met mogelijke complicaties. Vergeleken met andere patiënten met een oncologische aandoening ervaren mensen na een stamceltransplantatie vaker problemen op meerdere domeinen van het functioneren.8 Niet alleen als gevolg van de behandeling met hoge doses chemotherapie, maar ook door de gevolgen van het gebruik van donorstamcellen. De afweercellen van de donor kunnen gezond weefsel van de ontvanger aanvallen;

GvHD komt in 40-60 procent van de gevallen voor.9

GvHD kent een acute en een chronische variant. De acute variant presenteert zich klassiek binnen drie maanden na de stamceltransplantatie en kan zich uiten in rode uitslag op de huid, in het maagdarmkanaal waarbij misselijkheid, braken en diarree een uiting kunnen zijn en in de lever wat verhoogde bilirubinewaardes en geelzucht kan laten zien.10 De chronische variant treedt na drie maanden na de stamceltransplantatie op en kan in alle orgaansystemen voorkomen, met uiteenlopende milde tot zeer invaliderende klachten. Veel voorkomende klachten bij de chronische variant zijn sclerodermie, droge en/of pijnlijke ogen, broze nagels en pijnlijke spieren en gewrichten.9 GvHD kan fataal zijn als de behandeling met medicijnen die het immuunsysteem onderdrukken onvoldoende effect heeft.11

Naast de complicaties die op kunnen treden door GvHD, brengt de immuunsysteem onderdrukkende medicatie ook mogelijke problemen met zich mee, zoals een verhoogd risico op infecties, gewichtsverlies, nierfalen en verlies van spiermassa.12 Het is dan ook niet opmerkelijk dat er binnen deze patiëntengroep vaak een afname in kwaliteit van leven op fysiek, psychologisch en cognitief gebied wordt ervaren.11,13 Veel gehoorde klachten zijn verminderde kracht en conditie, vermoeidheid, pijn, angst, depressie, cognitieve problemen, slapeloosheid, seksuele dysfunctie, relatieproblemen en problemen met terugkeer naar werk.11,12,13

Gezien de veelheid van mogelijke problemen kan de revalidatie na stamceltransplantatie specifieke uitdagingen met zich meebrengen.12,14 Voor de behandelend fysiotherapeut is het van belang om kennis hiervan te hebben.

Fysiotherapie

In het ziekenhuis worden patiënten voor, tijdens en na een stamceltransplantatie gezien door de fysiotherapeut. Die doet aan begin van de opname functioneel onderzoek om kracht, conditie en al aanwezige functionele beperkingen in kaart te brengen. Deze testen zijn bedoeld als baseline meting. Als krachttest wordt gebruik gemaakt van de handknijpkrachtmeter (Jamar)15 en de 30-second sit to stand test.16 Conditie wordt gemeten met de 6-minuten wandeltest.17 Functionele beperkingen worden uitgevraagd en beperkingen van de gewrichtsmobiliteit worden gemeten met een goniometer.18 Oefeningen om tijdens de opname actief te blijven en kracht en conditie zo goed mogelijk te behouden worden geadviseerd.14 Gedurende de opname wordt dit gemonitord en waar nodig bijgesteld. De fysiotherapeut heeft aandacht voor complicaties zoals pijn en bewegingsbeperkingen bij GvHD, verlies van spiermassa, respiratoire achteruitgang, inactiviteit en afname van mobiliteit en houdt rekening met de belastbaarheid van de patiënt. Voor ontslag wordt samen met de patiënt een plan gemaakt om aan te sterken en specifieke problemen te behandelen, er wordt een overdracht verzorgd met behandeladviezen voor de therapeut in de 1e lijn. Voor sommige patiënten is dat voldoende. Een deel houdt echter klachten en heeft meer nodig. Dat wordt in de volgende casus geïllustreerd.

Casus

Een 66-jarige dame is verwezen naar de revalidatiearts via de hematologiepoli. Een jaar geleden onderging ze een allogene stamceltransplantatie vanwege non-Hodgkin lymfoom. Het traject was zwaar. Het beloop verliep gecompliceerd met onder andere acute GvHD in lever, darmen en huid en veelvuldig ernstige luchtweginfecties door de langdurige immuun suppressie. Ze is lang opgenomen geweest in het ziekenhuis en haar familie vreesde meermaals haar te verliezen. Gelukkig kwam ze er doorheen.

Kort voordat zij ziek werd, ging ze met pensioen. Ze hoopte tijd te gaan besteden aan haar hobby: reizen. Dat was nog niet gelukt. De dag doorkomen met beperkte taken thuis kostte al genoeg moeite. Zij had veel last van vermoeidheid, stijfheid in de gewrichten, verminderd uithoudingsvermogen, afgenomen kracht en moeite met planning, concentratie en geheugen. Fysiotherapie in de 1e lijn had haar goed op weg geholpen met het

verbeteren van de longfunctie, maar haar belastbaarheid bleef laag. De hematoloog had haar daarom verwezen naar de revalidatiearts. Ze had vragen gericht op de opbouw van haar conditie, betere verdeling van energie en vergroten van haar zelfvertrouwen zodat ze haar hobby’s, samen met haar man, weer zou kunnen oppakken.

Multidisciplinaire aanpak

Naast fysieke klachten, had deze dame ook stemmings- en cognitieve klachten. Aangezien er sprake was van complexe en samenhangende problematiek op meerdere domeinen van haar functioneren, 19 werd er een multidisciplinaire revalidatiebehandeling opgestart met begeleiding van de fysiotherapeut, ergotherapeut en psycholoog. De specifieke kennis binnen het revalidatieteam over de diverse gevolgen van stamceltransplantaties en de groepsmodules, waarbij een belangrijke rol is weggelegd voor psycho-educatie en lotgenotencontact, zijn belangrijke succesfactoren van deze behandeling. De teamaanpak hielp om grip te krijgen op de omstandigheden binnen de persoonlijke context, die de klachten in een belangrijke mate kleurden.

Fysiotherapeut

Bij de fysiotherapeut werd een aanzienlijke afname van kracht en conditie vastgesteld, ten opzichte van gezonde leeftijdsgenoten. De balans was verminderd en de mobiliteit in nek-schouder regio afgenomen. Mevrouw heeft gedurende drie maanden twee keer per week een uur getraind in een groep met andere patiënten met een oncologische aandoening onder supervisie van gespecialiseerde fysiotherapeuten. Ze had daarnaast een persoonlijk oefenprogramma bestaande uit cardiotraining, weerstandstraining en oefeningen voor balans en mobiliteit. Het programma werd regelmatig aangepast aan de toenemende belastbaarheid (zie figuur 1). Daarnaast kreeg ze het advies om tussen de trainingen door te gaan wandelen en had ze een oefenprogramma voor thuis met,

Figuur

Frequentie 2x per week

Intensiteit Matig tot hoog intensief

naast algehele spierversterkende oefeningen, aandacht voor nek- en schouder mobiliteit.

Ergotherapeut en psycholoog

Bij de ergotherapeut heeft mevrouw meer inzicht gekregen in haar energiemanagement en strategieën geleerd om haar energie beter te verdelen over de dag. Met een activiteitenmonitor heeft ze nog meer inzicht gekregen in wat ze op een dag doet, en hoe dit aangepast kan worden. De oefeningen van de fysiotherapeut werden opgenomen in het dag- en weekprogramma. De psycholoog heeft mevrouw begeleid bij haar stemmingsproblematiek en verwerking. De partner was hierbij betrokken. Het hele ziekteproces en de angst om haar te verliezen hadden impact op de relatie, evenals verschillen in coping-strategie van patiënt en partner. Inzicht en aanpassing hierin heeft beiden geholpen. Ook was er aandacht voor de cognitieve klachten met educatie over de samenhang van stress en emoties met ervaren cognitieve klachten. Betere energieverdeling, zoals aangeleerd bij de ergotherapeut, gaf mevrouw grip op de ervaren stress klachten.

Resultaten

Mevrouw heeft haar behandeldoelen behaald. Ze is beter belastbaar, kan langer wandelen en is minder snel vermoeid. Het geheugen en de concentratie zijn verbeterd. Ze begint voorzichtig weer na te denken over een korte reis. Klinimetrie bevestigt de vooruitgang. De handknijpkracht, gemeten met een handknijpkrachtmeter15 en de conditie, gemeten middels de SRT20 op een fietsergometer, zijn aanzienlijk verbeterd na vier maanden. De vermoeidheid is afgenomen, gemeten met de multidimensionale vermoeidheidsindex (MVI).23 Zie tabel 1. De kwaliteit van leven (FACT-BMT24 én EORTCC30-QOL25) is gelijk gebleven. Bij terugkijken op het beloop van de behandeling en het resultaat gaf patiënt aan beter haar klachten te begrijpen en meer grip op haar klachten en haar leven te hebben gekregen. Na de revalidatieperiode is mevrouw terugverwezen naar haar 1e lijns fysiotherapeut om haar conditie verder te optimaliseren,

Type Training Intervaltraining (hometrainer)*, weerstandsoefeningen (grote spiergroepen 3 sets van 8-12 herhalingen)**, aerobe training (loopband)***

Tijd 60 minuten (hometrainer 15 min, weerstandsoefeningen 30-40 min), loopband 5-10 min

*’High Intensive Interval Training’ (HIIT); gebaseerd op de ‘Maximal Short Exercise Capacity’ (MSEC) op basis van een ‘Steep Ramp Test’ (SRT),20 30% en 65% van de MSEC.21

**Weerstand gebaseerd op 70-85% van de ‘One Repetition Maximum’ (1-RM) test.21

***Getraind op de Borg ‘Rating of Perceived Exertion’ (RPE) schaal, op RPE van 11-12.22

1: Voorbeeld van het gesuperviseerde trainingsprogramma:

Tabel 1

*MVI; score range 4-20. Een hogere score betekent meer beperkingen op dit domein.

» tevens is ze gestart met sporten bij haar in de buurt.

Overweging

Het ondergaan van een stamceltransplantatie is een ingrijpende gebeurtenis en niet zonder gevolgen. De uitdagingen waar patiënten voor staan zijn vaak complex en langdurig, met specifieke aandachtspunten. Voor de fysiotherapeut betekent dit dat het van belang is om niet alleen ervaring te hebben met het trainen binnen de oncologie, maar ook kennis te hebben van de oorspronkelijke ziekte en de gevolgen van de behandeling

De meest genoemde klacht na een allogene transplantatie is vermoeidheid.13 Niet alleen direct na de behandeling, ook na langere tijd komt vermoeidheid meer voor dan bij de algemene populatie.26 De onderliggende mechanismen zijn nog niet volledig duidelijk. Biomedische, fysiologische, en psychologische factoren liggen ten grondslag aan kanker-gerelateerde vermoeidheid. De behandeling van vermoeidheid moet op deze factoren gericht zijn. Kracht- en conditietraining verbeteren het fysieke functioneren van en hebben een positief effect op vermoeidheid, kwaliteit van leven en overleving.27,28 Niet alleen fysieke training, ook psychosociale interventies hebben een positief effect hebben op vermoeidheid. Inzicht geven in factoren die vermoeidheid beïnvloeden, het bevorderen van zelfmanagement, vergroten van zelf-effectiviteit, aanleren van energiebesparende strategieën en het managen van activiteiten kunnen leiden tot minder vermoeidheid.30 Slaapinterventies kunnen helpen om insomnia te verminderen.31 Net als het behandelen van depressie en angstklachten en het verbeteren van de coping bij vermoeidheid.32 Psychologische klachten hebben een sterk verband met kwaliteit van leven na een allogene stamceltransplantatie,30 het verminderen van

deze klachten zou een positief effect kunnen hebben op de kwaliteit van leven.

Naast vermoeidheid ervaart een deel van de patiënten na een allogene stamceltransplantatie cognitieve klachten. Het onderliggende mechanisme is niet bekend. Cognitieve klachten blijken een sterke correlatie te hebben met vermoeidheid4 en niet met een ontstekingsreactie in het centrale zenuwstelsel.33 Depressie heeft een negatief effect op de ervaren cognitieve mogelijkheden.29 In een multidisciplinaire revalidatiesetting kan met al deze aspecten rekening worden gehouden. Bijkomend voordeel is dat het revalideren niet alleen individueel, maar ook in groepsvorm plaatsvindt. Het uitwisselen van ervaringsverhalen en samen revalideren wordt positief ervaren.34

Conclusie

Fysiek functioneren, vermoeidheid, psychische factoren en cognitieve klachten na een allogene stamceltransplantatie kunnen in deze casus niet los van elkaar gezien worden. Binnen de multidisciplinaire revalidatiebehandeling wordt gekeken aan welke knoppen gedraaid kan worden om klachten te beïnvloeden. De samenwerking tussen de behandelaren maakt optimale afstemming tussen de domeinen mogelijk. Fysiotherapie speelt een belangrijke rol bij de behandeling van klachten na een allogene stamceltransplantatie en specifieke kennis van de aandoening en behandeling is noodzakelijk. Korte lijnen tussen 3de/2de lijns en 1ste lijns zorg, zijn voor deze patiënten nodig. Waarbij vragen en kennis makkelijk uitgewisseld kunnen worden. Mocht er sprake zijn van complexe, samenhangende problematiek, overweeg dan een multidisciplinaire revalidatiebehandeling.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Toegankelijke zorg

Een paar weken geleden vond in Dubai het Wereldcongres Fysiotherapie plaats. Het was een bijzondere gelegenheid, waar fysiotherapeuten uit de hele wereld samenkwamen om kennis en ervaringen uit te wisselen. Elders in deze editie van FysioPraxis lees je er meer over.

Nederland doet het goed wat betreft wetenschappelijk onderzoek, werd mij opnieuw duidelijk. We doen toonaangevend onderzoek op uiteenlopende gebieden, variërend van e-health tot aandoeningen zoals Parkinson, reumatologische aandoeningen, hersenletsel en COPD.

Vergeleken met veel andere landen scoort Nederland ook hoog wat betreft de toegankelijkheid. Zelfs in de westerse wereld is het nog lang niet overal vanzelfsprekend dat patiënten direct toegang hebben tot fysiotherapeutische zorg. Gelukkig hebben we in Nederland een systeem dat ervoor zorgt dat patiënten snel en effectief toegang hebben tot hoogwaardige fysiotherapie. Helaas is de bekostiging van dit alles wel een punt van aandacht. Het belangrijkste is dat fysiotherapie in de meeste gevallen niet wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Dit betekent dat veel mensen afhankelijk zijn van een aanvullende verzekering of van hun eigen financiële middelen om de benodigde behandeling te krijgen.

Als KNGF pleiten we dus voor het toevoegen van fysiotherapie aan het basispakket van de zorgverzekering. Dit voorstel heeft de afgelopen weken tot mijn vreugde veel aandacht gekregen in de media. Het is van cruciaal belang dat mensen niet worden ontmoedigd om fysiotherapeutische zorg te zoeken vanwege financiële overwegingen, vooral omdat vroegtijdige interventie vaak essentieel is om verdere complicaties te voorkomen. Om ervoor te zorgen dat fysiotherapie toegankelijk blijft voor iedereen, moet het daarnaast ook worden uitgesloten van het eigen risico. Het is namelijk moeilijk te rechtvaardigen dat een onderzoek van je knie door de huisarts gratis is, terwijl een vergelijkbaar onderzoek door een fysiotherapeut wel geld kost. Door fysiotherapie op te nemen in het basispakket en het uit te sluiten van het eigen risico, kunnen we de toegankelijkheid van de zorg verbeteren en ervoor zorgen dat iedereen op gelijke voet kan profiteren van hoogwaardige fysiotherapeutische behandelingen. Dit zou niet alleen een enorme stap voorwaarts zijn in het belang van de patiënten, maar ook een erkenning van de waarde en impact van fysiotherapie in het bredere zorglandschap.

Guido van Woerkom

Foto: Wiep van Apeldoorn

Sanjin Azabagic is mede praktijkeigenaar van Fysiopraktijk Veluwse Poort. Vanaf de start van zijn carrière als orofaciaal fysiotherapeut, is hij actief binnen de NVOF. Zijn oorsprong ligt in Tuzla, Bosnië. In 1994 is zijn avontuur in Nederland begonnen.

Tekst: Vera van Hooff

Wat ontdekte je toen je fysio werd?

‘Als 15-jarige ging ik naar een internationale schakelklas met de focus op het leren van de Nederlandse taal. Na de Havo in Nijmegen wilde ik iets in de zorg doen. Fysiotherapie sprak me aan door de zelfstandigheid in het beroep en het contact met patiënten. Tijdens mijn opleiding fysiotherapie liep ik stage bij een manueel therapeut. Hij adviseerde mij om mijn interesse voor kaakfysiotherapie verder te onderzoeken. Toen heb ik tijdens mijn werk de post-hbo opleiding orofaciale fysiotherapie gedaan en pas daarna de master manuele therapie.

Wat mij verraste is hoe goed wij in Nederland zijn georganiseerd. Orofaciale

fysiotherapie is ooit begonnen als een kleine werkgroep van fysiotherapeuten binnen tandheelkunde. Nu is het een officiële verbijzondering met twee masteropleidingen. Internationaal gezien is dat uniek. Het specialisme is niet meer weg te denken uit het Nederlandse zorglandschap.’

Wat vind je belangrijk in je werk?

‘Samenwerken vind ik het belangrijkst. De intake van patiënten met complexe orofaciale pijnklachten doe ik samen met de tandarts-gnatholoog vanuit ons samenwerkingsverband Kaakpijn Ede. Samen stellen we de diagnose en bepalen we welke behandeling de patiënt bij wie volgt. Daarnaast werk ik samen met logopedist, psycholoog en audiologisch centrum bij patiënten met orofaciale pijnklachten, duizeligheidsklachten en tinnitus.

Preventie vind ik ook belangrijk. Binnen ons medisch centrum hebben we een valpreventieprogramma opgezet. Hierbij werken we samen met huisarts, apotheek, podo- en ergotherapeut en thuiszorg. Vanuit lokale organisaties hebben we subsidie geregeld. Veiligheid.NL heeft beschreven hoe goed het programma werkt.’

Welke werkzaamheden doe je?

‘Onze fysiotherapiepraktijk met fitness en leefstijlcoaching is onderdeel van een gezondheidscentrum met meer dan twintig andere disciplines. Als praktijkhouder ben ik een halve dag aan de slag met bedrijfstaken en ik plan een halve dag per week voor het bestuurswerk, maar daar ben ik ook dagelijks mee bezig.

Een kwart van mijn patiënten heeft tinnitusklachten in combinatie met slaapproblemen. Tinnitus is moeilijk te beïnvloeden, maar slapen kun je leren. Slaaptherapie bestaat uit het uitgebreid analyseren van het slaapprobleem en het geven van gedragsmatig advies op maat. Dat heeft de laatste jaren mijn grootste interesse, naast patiënten met orofaciale klachten.

Binnen het NVOF ben ik de penningmeester en heb ik de portefeuille ‘zorgverzekeraars’. Daarnaast ondersteun ik verschillende projecten zoals de ontwikkeling van het nieuwe beroepsprofiel. Daarvóór heb ik als lid van de Scholingscommissie portfolio’s beoordeeld en heb ik binnen de Commissie PR het vak Orofaciale Fysiotherapie geprofileerd, bijvoorbeeld met artikelen in FysioPraxis.’

Waar word je minder blij van?

‘Ik vind de administratieve druk lastig. Het zou ook mooi zijn als we als orofaciaal fysiotherapeuten een passend verbijzonderd tarief krijgen, in lijn met andere verbijzonderde fysiotherapeuten. Dat zou de waardering van het vak ten goede komen. We proberen met een werkgroep van NVOF om zorgverzekeraars te overtuigen van dit belang. Waar ik ook minder blij van word is hoe orofaciale fysiotherapie door sommige zorgverzekeraars benadeeld wordt in het tarief als gevolg van een te lage behandelindex. Orofaciale fysiotherapie is zeer efficiënt qua aantal behandelingen, maar valt daarmee bij sommige zorgverzekeraars buiten de standaard behandelindex. We hopen vanuit NVOF de zorgverzekeraars te bewegen om dit te veranderen, zoals CZ onlangs heeft gedaan.’

Waar word je blij van?

‘De rol van behandelaar. Ik krijg energie uit mijn werk als fysiotherapeut; de behandeling van patiënten. En mijn bestuurswerk. Ik ben blij onderdeel te mogen zijn van de groep die zich inzet voor de positie van de orofaciaal fysiotherapeut.’

Mensen die zich inzetten voor de fysiotherapie verdienen het om in het zonnetje gezet te worden. Deze keer: Sanjin Azabagic (43).

Weet je ook iemand die in het zonnetje gezet mag worden? Mail naar

fysiopraxis@kngf.nl

‘Samenwerken vind ik het belangrijkste in mijn werk’

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coördinatie en eindredactie: Tessa Louwerens

NVMT

Chronisch lage rugpijn

Geen verschil tussen gerichte en generieke manipulatie

NVZF

Meetinstrumenten voor fysiek functioneren van patiënten met een primaire hersentumor

40

42

Chronisch lage rugpijn

Geen verschil tussen gerichte en generieke manipulatie

Chronische lage rugpijn (CLRP) is beperkend en veroorzaakt hoge kosten voor de maatschappij. In ongeveer 30 procent van de praktijkrichtlijnen voor CLRP wordt aangegeven dat manipulaties onderdeel uitmaken van een multimodaal behandelprogramma. De vraag is op welk niveau de manipulaties moeten aangrijpen, op het pijnlijke niveau, dat vaak hypersensitief is, of op een ander niveau. Een aantal recente studies naar effect van directe manipulaties (op het pijnlijk niveau) versus generieke manipulaties (segment op enige afstand van het pijnlijke niveau), toont dat de laatste ook positieve effecten kunnen hebben.

Tekst: Ilse Swinkels

Het doel van deze studie was te onderzoeken wat het gemiddelde effect is van directe manipulaties, op het meest pijnlijke lumbale segment, versus generieke manipulaties bij personen met CLRP.

Methode en Materiaal

Design: randomised controlled trial Een onderzoeker en vervolgens een manueel therapeut bepaalden

voorafgaand aan de randomisatie of een patiënt kon deelnemen aan de studie. Randomisatie gebeurde door een computer-gegenereerde codelijst. De experimentele groep kreeg manipulaties op het niveau zoals aangegeven door het onderzoek van de therapeut, de controlegroep ontving manipulaties op het mid-thoracale niveau. Na een interventieperiode van 4 weken werden de uitkomsten onderzocht door een onderzoeker die geblindeerd was voor de randomisatie. Inclusiecriteria: Personen tussen 18 en 80 jaar met aspecifieke CLRP (> 12 weken). Minimum pijnintensiteit moest >drie zijn op de 11-punten Numerical Pain Rating Scale (NPRS). Behandelaar was een therapeut met ruime ervaring die ook het klinisch onderzoek uitvoerde.

Door middel van een centrale en unilaterale anterior-posterior druk (± 4 kg.) werd het meest pijnlijk segment gezocht. Dit werd het segment waar de directe manipulatie op werd aangegrepen. Hierna opende de therapeut de envelop om te weten welke interventie moest worden gegeven. De experimentele groep ontving een high-velocity thrust manipulatie (HVT) op het gekozen segment. De

controlegroep ontving HVT-manipulatie op de midthoracale regio (rond T5-T6). Gedurende 4 weken ontvingen de deelnemers 10 manipulaties. Drie sessies per week gedurende de eerste twee weken en twee sessies gedurende de laatste twee weken.

Primaire uitkomstmaat: NPRS op 4 weken.

Secundaire uitkomstmaten: NPRS op 12 en 26 weken; Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ) en Global Perceived Effect scale (GPE) op 4, 12 en 26 weken; de pijndrempel door middel van een algometer op 4 weken.

Data analyse

De totale groepsgrootte werd berekend op 148 participanten, 74 per groep. De kenmerken van de participanten werden descriptief gerapporteerd. De interventie effecten en de 95 procent betrouwbaarheid intervallen (BI) werden berekend via mixed linear models waarbij ‘tijd versus groep’ interactie termen werden gebruikt. Alle analyses waren volgens de ‘intention-to-treat’ principes. De interpretatie van de bevindingen was meer via schatting dan via statistische significantie.

Resultaten

Rekrutering van de participanten gebeurde tussen februari 2017 en december 2018. 78 procent van de deelnemers was vrouw (gemiddelde leeftijd was 44). Klachtenduur was gemiddeld 6 maanden en met gemiddelde pijn en beperkingen niveaus. Bij inclusie waren er geen significante verschillen tussen de participanten. In de experimentele groep zijn 3 personen uitgevallen. In de controlegroep vielen twee patiënten uit. Gemiddeld werden er in de experimentele groep 8,7 (SD=2,6) en in de controlegroep 8,8 (SD=2,5) sessies gegeven.

In beide groepen was er een afname van de pijnintensiteit maar er was geen klinisch relevant verschil tussen de groepen op geen enkele follow-up bij geen enkele uitkomstmaat. In de controlegroep waren 4 patiënten die een tijdelijk toename van symptomen had. In de experimentele groep was dat bij niemand het geval.

Discussie

Deze studie onderzocht het effect van 10 manipulaties toegepast op het directe of een generiek niveau bij patiënten met CLRP. Er waren geen klinisch relevante verschillen op de uitkomstmaten van pijnintensiteit, beperkingen en globaal ervaren effect. In beide groepen was er een flinke reductie van de pijnintensiteit die op baseline best hoog was (NPRS>6). De gevonden pijnreductie zou dus verklaard kunnen worden door een regressie naar het gemiddelde en/of andere contextuele factoren.

Hoewel de fysiologische effecten van wervelkolom manipulaties nog niet volledig worden begrepen, zijn er wel enkele hypothesen voor de werkingsmechanismen. Deze kunnen worden ingedeeld in perifere mechanismen, ruggenmerg mechanismen en supraspinale mechanismen.

Deze studie toont het belang aan van het concept van regionale afhankelijkheid. Namelijk dat een segment in de buurt van het aangedane segment ook op afstand effect kan hebben. Zoals bijvoorbeeld bij thoracale manipulaties die nekpijn kunnen beïnvloeden. Gebaseerd op de huidige resultaten is het dus niet nodig om erg specifiek te zijn bij het lokaliseren van de manipulaties bij patiënten met CLRP. Of deze effecten ook aanwezig zijn bij patiënten met acute of sub-acute lage rugpijn (LRP) moet worden onderzocht. Deze studie heeft belangrijke implicaties voor de dagelijkse praktijk. Hoewel

er geen verschil werd gevonden tussen beide groepen was er wel een belangrijke reductie in klachten. Zowel de voorkeuren van de patiënt, als de kunde en voorkeuren van de therapeut zouden betrokken kunnen worden bij de keuze van de interventie. Een therapeut zou bijvoorbeeld in het geval van LRP met een zeer hoge mate van pijn kunnen kiezen voor een manipulatie op een segment op afstand. Daarnaast moet een behandelaar verschillende tests uitvoeren om het aangedane segment te vinden. Voor manipulaties op afstand zijn deze tests, waarbij een patiënt vaak verschillende posities moet innemen, niet nodig. Een patiënt, die zich niet prettig voelt bij een manipulatie op de pijnlijke plaats, kan de keuze worden gegeven zonder het effect te verminderen.

Beperkingen

Blindering voor randomisatie van de behandelend manuaal therapeut was niet mogelijk. De onderzoeker naar de uitkomsten was wel geblindeerd voor allocatie. Positief in deze studie was dat de interventie meer de klinische praktijk evenaarde vergeleken met de enige studie die eenzelfde interventie vergeleek, maar waarbij slechts één enkele manipulatie werd gegeven. Daarnaast werden uitgebreide maatregelen genomen om een zo laag mogelijk ‘risk of bias’ te hebben.

Conclusie

Omdat er geen klinisch relevante verschillen zijn tussen het effect van een manipulatie op het pijnlijke niveau, vergeleken met manipulaties op afstand van het aangedane niveau kunnen beide gebruikt worden ter reductie van de klachten.

De auteurs hebben onderzoek gedaan naar het verschil in effect tussen directe en generieke manipulaties. Ze vonden geen klinisch relevant verschillen in effect op geen enkele uitkomstmaat of follow-up. De auteurs vonden wel een reductie van symptomen in beide groepen, maar ze analyseerden niet of het significante verschillen waren. Er was een significant effect van manipulaties na 4, 12 of 26 weken vergeleken met het begin van de studie. Omdat er geen controlegroep was had dit misschien minder gezegd, maar het was m.i. ook een kleine moeite geweest deze analyse te doen. Het had ook meer gezegd over het beloop van

de uitkomstmaten. Wanneer we naar de tabel kijken die de uitkomsten per follow-up en per uitkomstmaat geeft, zien we dat de reductie van pijn intensiteit in de tijd afneemt (van NPRS = 6,3 via NPRS=3,3 en NPRS=3,6 naar NPRS = 4,4).

De vermindering van ervaren beperkingen lijkt enigszins stabiel tot de 26ste week en het GPE is ook stabiel (GPE ≈ 2,4-2,7). De rekrutering van patiënten gebeurde vanuit één fysiotherapie kliniek in een stadje in Brazilië. Dit beperkt de generaliseerbaarheid enigszins gelet op de mogelijk culturele verschillen van de gezondheidzorg en omdat het slechts één kliniek/praktijk betreft. Aan de andere kant maakt het de rekrutering eenvoudiger. Het is een hele inspanning om zoveel CLRP-patiënten te rekruteren en te motiveren voor follow-up.

Hoe zit het met de generaliseerbaarheid richting de Nederlandse praktijk van manueel therapeuten of fysiotherapeuten? In de KNGF-richtlijn wordt geadviseerd voorlichting en oefentherapie aan te bieden. En wordt geadviseerd: “Overweeg gedragsgeoriënteerde behandeling om de fysieke activiteit en participatie te optimaliseren bij patiënten met dominante (psychosociale) prognostische factoren.” De generaliseerbaarheid van deze studie naar de Nederlandse fysiotherapeutische praktijk is laag. Een RCT naar een interventie is vaak enigszins kunstmatig teneinde een zo zuiver mogelijke interpretatie van het effect van die behandeling te verkrijgen. Volgens de huidige richtlijn ‘lage rugpijn’ kunnen manipulaties/mobilisaties worden overwogen, maar alleen indien het probleem mechanisch verklaard kan worden vanuit stoornissen binnen het neuro-musculoskeletaal systeem. En dan alleen als aanvulling op oefentherapie. Deze studie geeft aan deze aanbeveling weer iets meer body.

swinky@xs4all.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Dr. Ilse Swinkels-Meewisse, VUMC, Amsterdam

Meetinstrumenten voor fysiek functioneren van patiënten met een primaire hersentumor

Dit artikel geeft een systematische review van de beschikbare literatuur over het gebruik van meetinstrumenten voor het meten van fysiek functioneren tijdens de revalidatie van patiënten met een primaire hersentumor.

In Nederland worden ieder jaar 1.400 nieuwe patiënten gediagnosticeerd met een primaire hersentumor.1 De symptomen van een primaire hersentumor zijn erg divers, zoals motorische uitval, vermoeidheid, cognitieve stoornissen en epilepsie. Deze symptomen kunnen voor ernstige beperkingen zorgen.2 De medische behandeling voor patiënten met een primaire hersentumor is de afgelopen jaren verbeterd, wat heeft geleid tot een langere overlevingsduur.3,4 Daardoor is er nu ook meer vraag naar revalidatie, om deze patiënten zo lang mogelijk en met een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven thuis te kunnen laten functioneren.

Er is weinig literatuur beschikbaar over het gebruik van meetinstrumenten voor het meten van fysiek functioneren tijdens de revalidatie van patiënten met een primaire hersentumor.5 Wij verrichtten een systematische review van de beschikbare literatuur over (1) de meetinstrumenten die worden gebruikt tijdens de revalidatiezorg om het fysiek functioneren van patiënten met een primaire hersentumor te meten; en (2) de klinimetrische eigenschappen van de gebruikte meetinstrumenten voor deze patiëntpopulatie. Fysiek functioneren werd gedefinieerd als de mogelijkheid van een individu om fysieke taken uit te voeren in het dagelijks leven.

Meetinstrumenten

Deel 1 van de review (welke meetinstrumenten) leverde in totaal 1678 artikelen op waarvan er na screening 13 werden geïncludeerd. Het meest gebruikte meetinstrument was de Functional Independence Measure (FIM), deze werd gebruikt in 5 van de geïncludeerde studies.3, 6, 7-10 De Berg Balance Scale (BBS)3, 11, 12, modified Barthel Index (mBI)3, 13, 14 en EORTC-QLQ-BN-2012, 13, 14 werden in 3 van de geïncludeerde studies gebruikt.

De 10 meter wandeltest (10MWT)12, 14 en herhaalde metingen om de spierkracht te meten (RM)12, 14 werden in 2 van de 13 studies gebruikt. Alle andere meetinstrumenten werden maar in 1 van de studies gebruikt.

Klinimetrische eigenschappen

De zoektocht in deel 2 (klinimetrische eigenschappen) leverde 250 artikelen op, na screening konden er 5 geïncludeerd worden. Vier van de 5 studies onderzochten de responsiviteit, betrouwbaarheid en validiteit van de EORTC-QL-C30.15-18 In 1 studie naar de eigenschappen van de mBI werden de sensitiviteit voor verandering en prognostische waarde voor overleving onderzocht.19

Conclusie

In totaal werden er 24 verschillende meetinstrumenten geïdentificeerd die tijdens de revalidatie gebruikt werden om het fysiek functioneren van patiënten met een primaire hersentumor in

kaart te brengen. Er is echter nauwelijks iets bekend over de klinimetrische eigenschappen van deze meetinstrumenten voor deze patiëntpopulatie. Er is meer onderzoek nodig om deze klinimetrische eigenschappen te onderzoeken en te komen tot een gestandaardiseerde set van meetinstrumenten, die kan worden gebruikt voor het in kaart brengen van het fysiek functioneren tijdens de revalidatie van patiënten met een primaire hersentumor. De gestandaardiseerde set zou zowel diagnostisch als evaluatief gebruikt kunnen worden.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Marloes Steenhuisen, fysiotherapeut bij het UMC Utrecht

“Tapen doe ik met Leukotape”

Han Tijshen, NEC

Onbeperkt nascholen met ruim 70 cursussen

Of u nu meer wilt leren over geriatrie, manueel, sport of uw praktijkvoering wilt optimaliseren: met een abonnement op CME-Online krijgt u onbeperkt toegang tot een uitgebreid online cursusaanbod van hoge kwaliteit. Per abonnementsjaar kunt u 16 of 24 punten behalen.

Vraag nu een gratis proefcursus t.w.v. 2 of 3 punten aan:

www.cme-online.nl/fy-gratis

Uitgebreid cursusaanbod

De beste docenten