FysioPraxis mei 2023

Bewustzijnsstoornissen: wat kun je ermee?

Betere positie fysiotherapeut Rolstoelbasketbal: niet voor mietjes Trainen na IC-opname

Bij mensen met acromegalie verandert het uiterlijk vaak langzaam. Het begint met groeiende handen en voeten en problemen als carpaal tunnelsyndroom en stijve gewrichten in de rug en handen. Als fysiotherapeut kun je een belangrijke rol spelen bij de vroegdiagnose van acromegalie.

Vroegtijdige signalering is belangrijk voor schadebeperking en kwaliteit van leven. Heeft u een vermoeden? Neem dan contact op met de huisarts van uw patiënt voor verder onderzoek of uitsluiting.

“Ik kreeg last van mijn rug, heupen en knieën. Later kwam er vermoeidheid bij.”

Symptomen en signalen van acromegalie in de fysio- en podotherapie:

• Groter wordende handen en voeten

• Een steeds grotere schoenmaat

• Tintelingen in handen, polsen (carpaal tunnelsyndroom) of voeten (tarsaal tunnelsyndroom) doordat de zenuwen in de verdrukking raken

• Pijn en stijfheid van de spieren en gewrichten, vooral in de rug en handen

• Artrose, vooral in de wervelkolom en handen

Meer informatie vind je op www.herkenacromegalie.nl

“Meteen toen ik hem na lange tijd weer zag, dacht ik dat hij acromegalie kon hebben. Zijn gezicht was veel grover geworden en hij had moeite met spraak.”

Kijk de video (online) en leer van zorgverleners en patiënt waar je op kunt letten.

Michel, acromegaliepatiënt

Harry Fellinger, huisarts

FysioPraxis is het o ciële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF).

Redactieadres

KNGF | Postbus 248, 3800 AE Amersfoort

E: fysiopraxis@kngf.nl

Hoofdredactie

Bert Bukman

Eindredactie

Tessa Louwerens

Vakredactie

Sander van de Hoef

Corelien Kloek

Judith de Rooij

Auteursrecht

© 2023

Redactie KNGF

Mariet Bolluijt | Miranda Ehrenhard | Vera van Hoo |

Sheila van der Laan | Pieter Vonk

Advertenties

Cross

Sjaak Bruins

E: sjaak@cross.nl

Thijs de Koning

E: thijs@cross.nl

T: 010-760 73 26

www.cross.nl

Adreswijzigingen KNGF-leden

www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden

Een particulier abonnement kost per jaar € 109 en buitenlandse abonnees betalen € 50 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).

Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort

E: ledenadministratie@kngf.nl | T: 033 467 29 29

Auteursrecht

© 2023 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

Bladconcept

Jessica Dales, Dock35

Vormgeving en drukwerk

Cross

Foto omslag

Petra Oudshoorn

ISSN 0927- 5983

Topsport (ook na een IC-opname)

Fysiotherapie speelt een steeds belangrijker rol in de wereld van de topsport. Alleen al een voetbalclub als Ajax heeft acht fysiotherapeuten in dienst, en ook elders in de topsport is er meer emplooi voor hun vakgenoten.

In dit nummer van FysioPraxis laten we meerdere topsporters en voormalige topsporters aan het woord. Fysiotherapeut Endy Igbinosa, die een app ontwikkelde voor het verbeteren van de workflow van zorgverleners, voetbalde op hoog niveau en was kickbokser. ‘Omdat ik zoveel sportte had ik regelmatig blessures en dan kwam ik bij de fysiotherapeut,’ vertelt hij in een interview op pagina 18. ‘Zo kwam ik op het idee anderen te gaan helpen en ben naast mijn werk de opleiding tot fysiotherapeut gaan doen.’

Paralympisch kampioen Bo Kramer rondde tussen het sporten door eveneens een studie fysiotherapie af. ‘Rolstoelbasketbal is geen sport voor mietjes,’ vertelt ze op pagina 14. Ze mag zichzelf best een schouderklopje geven, vindt ze terugkijkend. ‘Er zijn niet veel topsporters die ook goede studieresultaten halen, dus wees er trots op als het je lukt. Ook al is het pas na zes, zeven of acht jaar. Ik ben er in ieder geval wel trots op dat ik mijn hbo-diploma heb gehaald.’

Maar het meest dramatische verhaal is dat van Marc Hanou, een voormalig ultra-duuratleet, die na een complexe openhartoperatie langdurig last bleef houden van vermoeidheid en een stagnerende conditie. Net als veel andere patiënten die een IC-opname en een kritieke ziekte overleven. Na een toegespitst trainingsprogramma en voedingsadvies, is Marc er inmiddels veel beter aan toe. Je leest er alles over in het artikel ‘Trainen als een topsporter na een IC-opname’ op pagina 32.

Bert Bukman

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

Online lezing

Klinische farmacologie & beweging

Datum

19 juni 2023

Locatie

Online via Microsoft Teams

Wat kun je verwachten?

In deze online lezing maak je kennis met farmacologie in relatie tot jouw fysio- of oefentherapeutische behandeling. De basisprincipes van de klinische farmacie en de verschillende contextuele aspecten die daarbij horen. Aan de hand van klinische voorbeelden zullen de belangrijkste farmacodynamische en farmacokinetische begrippen aan bod komen. Biochemische en -fysische kennis van deze begrippen zorgen dat effecten, bijwerkingen en mogelijke geneesmiddeleninteracties, bij veelgebruikte medicatie verklaard kunnen worden. In het bijzonder zullen we stilstaan bij pijnmedicatie, cardiovasculaire medicatie, psychofarmaca en medicatie bij diabetes mellitus. De kennis die je opdoet tijdens deze bijeenkomst vormt het fundament om deze informatie te gebruiken in je klinische besluitvorming en behandeling.

Scholingsagenda

Hallux valgus

5 juni – online workshop

Tijdens deze online workshop word je helemaal bijgepraat over Hallux Valgus en de actieve behandeling die je als fysiotherapeut kunt inzetten.

KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische dossiervoering

7 juni – online workshop

Leer hoe je fysiotherapeutische dossiervoering optimaal kunt

inzetten binnen het diagnostische en therapeutische proces. De toepassing van de KNGFrichtlijn fysiotherapeutische dossiervoering (2019) staat centraal.

KNGF-richtlijn Reumatoïde artritis

21 juni – online workshop

De workshop neemt de deelnemer mee in het diagnostische en therapeutische proces bij patiënten met reumatoïde artritis. De toepassing van de KNGF-richtlijn Reumatoïde artritis (2018) staat centraal.

Spreker

Erwin Beelen is tot arts en onderwijskundige opgeleid aan de Radboud Universiteit te Nijmegen. Hij is als docent werkzaam aan onder andere de Hogeschool en Universiteit Utrecht en als clinicus verbonden aan het Radboudumc expertisecentrum zeldzame aangeboren ontwikkelingsstoornissen.

Accreditatie

2 punten voor het KRF NL basisregister Algemeen Fysiotherapeut.

Tijdig starten

met stoppen

21 juni – fysieke presentatie

Eens komt het moment dat je besluit je praktijk te beëindigen. Er komt dan nogal wat op je af en een goede voorbereiding levert je veel op. Ben je fysiotherapeut en van plan tussen nu en 5 jaar te stoppen met jouw praktijk? Dan is deze bijeenkomst voor jou!

KNGF-richtlijn Zelfmanagement

3 juli – online workshop

We praten je bij over zelfmanagementondersteuning bij de patiënt. De toepassing van de aanbevelingen uit de KNGFrichtlijn Zelfmanagement (2022) staat centraal.

Inschrijven voor alle scholingen doe je via www.mijnkngf.nl Scan de QR-code voor een overzicht van al onze scholingen, congressen, lezingen en trainingen.

Wist je dat het KNGF ook geaccrediteerde e-learningmodules ontwikkelt? www.kngf-elearning.nl

Mcklin fotografie

VERDER

6 Kort nieuws

7 Column: ‘Referentie?’

13 Patiënt in beeld

16 Zzp-modelovereenkomsten

18 Inclusieve app voor paramedische zorg

21 Vervolg patiënt in beeld

26 Diagnose en behandeling van frozen shoulder

37 Column: Data. Wat doen we ermee?

38 In het zonnetje

8 32

8 Betere positie voor de fysiotherapeut

De kwestie van de tarieven speelt al langer, en vraagt om een gestructureerde aanpak. Dat zegt Floris Vels, manager belangenbehartiging bij het KNGF. ‘We dienen het belang van de beroepsgroep pas echt als we de fysiotherapie uit z’n huidige positie in het zorgsysteem halen.’

14 ‘Rolstoelbasketbal is niet voor mietjes’

Paralympisch kampioen. Wereldkampioen. Europees kampioen. En tot voor kort student fysiotherapie. Bo Kramer, 24-jarige rolstoelbasketballer, combineerde het topsportleven met een studie fysiotherapie aan de HAN in Nijmegen.

22 Langdurige bewustzijnsstoornis

Wat is een bewustzijnsstoornis? Wat zijn de vooruitzichten? En wat kan je als fysiotherapeut voor deze patiënten betekenen? ‘De fysiotherapeut is een onmisbare schakel in het traject’, zegt Willemijn van Erp, specialist ouderengeneeskunde

32 Trainen als topsporter na IC-opname

Een casus over de fysieke gevolgen van “Post-Intensive Care Syndroom (PICS)”en hoe binnen het REACH (REhabilitation

After Criticak illness and Hospital discharge) netwerk, patiënten worden begeleid met een geïndividualiseerd trainingsprogramma.

Specialistenkatern

40 NVMT: Het IFOMPT

framework bij

behandeling in de cervicale wervelkolom

42 NVFVG: Laat slecht

14 05 FP 2023-04.indd 5 08/05/23 5:57 PM

Subsidie voor tools snelle reumadiagnose

Digitale diagnosetools moeten het mogelijk maken om patiënten met spier- en gewrichtsklachten beter te diagnosticeren, zodat zij sneller de juiste behandeling krijgen. Om de tools te ontwikkelen ontving een Europees onderzoeksconsortium onder leiding van het Leids Universitair Medisch Centrum een EU-subsidie van 6 miljoen euro.

Wereldwijd hebben 1,71 miljard mensen pijn bij het bewegen. Zij leggen vaak een lange weg langs verschillende behandelaars af, voordat vaststaat wat er met ze aan de hand is, aldus onderzoeksleider reumatoloog Rachel Knevel.

Een goede diagnose stellen blijkt in de praktijk nog niet zo eenvoudig. Knevel: ‘Van alle mensen die bij de reumatoloog komen, wordt de helft na een bezoek terugverwezen naar de huisarts.

Bijvoorbeeld doordat het om niet-reumatische klachten gaat.

Bij artrose hebben mensen bijvoorbeeld meer aan een fysiotherapeut. Die inefficiëntie in diagnostiek komt onder meer doordat de symptomen van verschillende aandoeningen voor huisartsen soms op elkaar lijken, terwijl de aandoeningen zelf erg van elkaar verschillen.

Het onderzoekstraject moet resulteren in drie tools: een symptoomchecker voor de patiënten zelf, een instrument waarmee de (eerstelijns-)zorgverlener betere beslissingen neemt voor doorverwijzing of verder onderzoek en tot slot een digital rheumatology twin. ‘Dat is een instrument waarmee artsen de ziektebeelden van hun eigen patiënten kunnen vergelijken met digitale versies van de verschillende ziekteprofielen die we hebben leren onderscheiden.’

De tool geeft aan hoe groot de kans is dat een patiënt een bepaalde aandoening heeft. Knevel: ‘De artsen kunnen hiermee een betere diagnose stellen en daarmee de kans dat ze een juiste behandeling voorschrijven vergroten. We gaan ook onderzoeken hoe de artsen omgaan met de inzichten uit de tool en of de patiënt tevreden is. Want daar draait het uiteindelijk allemaal om.’

Verplichte two-step identificatie EPD’s

De Eerste Kamer heeft een wet aangenomen die EPD-leveranciers verplicht om ervoor te zorgen dat patiënten en zorgverleners alleen bij hun gegevens kunnen komen via two-step identificatie (met eenmalige ID-check).

Het KNGF heeft de EPD-leveranciers hier al op gewezen, maar we adviseren onze leden om er bij hun EPD-leverancier op aan te dringen de two-step identificatie ook snel te implementeren. Een andere nieuwe wet geeft het ministerie van VWS de mogelijkheid om zorginstellingen te verplichten om uitwisseling van gegevens volgens vastgestelde standaarden te laten verlopen. Ook de uitwisseling van gegevens tussen huisarts en fysiotherapeut zal te zijner tijd door VWS worden aangepakt. Nader bericht hierover volgt via kngf.nl en de nieuwsbrief.

uitkering’ voor valpreventie en obesitas

Het ministerie van VWS heeft recent het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) afgesloten.

Doelstellingen van het GALA liggen onder meer op het gebied van het beter toegankelijk maken van valpreventie, implementatie van welzijn op recept en de implementatie van de ketenaanpak overgewicht en obesitas. Om uitvoering te geven aan de doelstellingen van het GALA, is er vanaf 2023 voor gemeenten een ‘specifieke uitkering’ (SPUK) beschikbaar. Fysiotherapiepraktijken en samenwerkingsverbanden van praktijken zijn een belangrijke stakeholder voor gemeenten om de doelstellingen uit het GALA te realiseren. Daarom is dit het moment om samen met gemeenten plannen en afspraken te maken. Wil je meer weten of heb je hulp nodig? Neem dan contact op met een van de regioadviseurs van het KNGF; regioadviseurs@kngf.nl.

‘Specifieke

Dag van de fysiotherapie geschiedenis

Vrijdag 15 september 2023 is er weer de jaarlijkse studiedag van de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie (SGF) in het Trefpunt Medische Geschiedenis Nederland op Urk.

De SGF heeft inmiddels een traditie opgebouwd met deze landelijk dag. De rol van verbinding, die deze dag kenmerkt, ontstaat niet alleen door de kennis uit het verleden maar vooral ook de ervaring van collega’s die deze kennis graag met elkaar delen, zowel als deelnemer en als spreker. Twee prominente sprekers/wetenschappers, zullen ons meenemen in de vakinhoudelijke geschiedenis over sportfysiotherapie en oefentherapie bij Reumatoïde Artritis (RA). Tevens zullen Ron Allard, Ronald Valk en Rob Karstens uit de collectie van het SGF de ‘pareltjes’ belichten. De studiedag wordt in hybride vorm aangeboden zodat een deel van de deelnemers het programma online kan volgen.

Sprekers:

Meer informatie:

Vacature

Het bestuur van de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie (SGF) zoekt een secretaris voor ongeveer 3 uur per week.

In deze rol krijg je een prachtig inkijkje in het ontstaan en de ontwikkeling van het beroep fysiotherapie en zijn beoefenaren. Daarnaast biedt de functie mogelijkheden om met vele boeiende contacten binnen en buiten het vak te netwerken.

Bekijk de vacature hier:

Beste collega, Vorige keer schreef ik over verschillende soorten kennis. Onze Evidence Based Pratice is een van de plekken waar dat aan de orde is. Voor de zekerheid, ik heb het over de drie kennisbronnen van EBP: kennis over groepen via statistiek, (veelal impliciete) praktische wijsheid van de therapeut en kennis van jouw patiënt en diens omgeving (n=1). Nota bene: let op dat kennis ‘van’, dus niet: kennis ‘over’; een onderscheid dat gezamenlijke besluitvorming sterk beïnvloedt. Dat het om verschillende soorten gaat, blijkt in de moeite die het kost om ze te integreren, niet in de laatste plaats vanwege de machtsverschillen. Zo staat zelfs in richtlijnen die claimen EBP te doen, slechts evidentie in de referentielijst.

Maar goed, terug naar de soorten kennis. Het gaat er natuurlijk om dat kennis nodig is om het juiste te doen, of je nou therapeut, minister of boer bent. Terzijde: Ik daag je uit om betekenisvolle kennis te vinden die niet ‘ethisch’ is. Weten of iets juist is, vergt een ijkpunt, een referentie. Een bekend referentiepunt is de gouden standaard. Hoe belangrijk die standaard ook is, het levert een soort kennis op die vrij eendimensionaal is, dus zonder de complexiteit van het dagelijks leven. Die complexiteit zit meer in een referentiekader. In zo’n kader zitten manieren van kijken naar de wereld, opvattingen over geldigheid van aanspraken op waarheid, van waarden en hun onderlinge verhouding en vooral: hiërarchie. Complexiteit zit ‘m er ook in dat er verschillende referentiekaders zijn. Als eerste is er het empirisch-analytisch referentiekader, waarin de wereld als objectief gegeven centraal staat. Metingen daar zijn ‘waardenvrij’, de kennis universeel geldig. In het interpretatief referentiekader is er bewustheid dat mensen nou eenmaal interpreteren en dat betekenis iets is dat we geven (in tegenstelling tot waarnemen). Er is een derde kader in opkomst: het kritisch emancipatorisch referentiekader. Dit kader maakt het mogelijk sociale (on)rechtvaardigheid waar te nemen en te streven naar empowerment van mensen en groepen, iets dat sommige fysiotherapeuten wel doen, maar waar, in ons vak, nog maar zeer weinig over geschreven wordt. De bewustheid van referentiekaders maakt dat we stil kunnen staan bij dat kennis érgens gemaakt wordt, met een bepaald doel en door iemand. Steeds vaker trouwens ook door iets: kunstmatige intelligentie. Bij de kennis die door AI gemaakt wordt, blijkt (pijnlijk) duidelijk dat het referentiekader dat je erin stopt, er in uitvergrote vorm weer uitkomt. Nota bene: voor ons geldt hetzelfde.

Collegiale groet,

Jeroen van Egmond docent fysiotherapie en zorgethicus

j.van.egmond3@hva.nl

Dr. Els van den Ende, senior onderzoeker Sint- Maartenskliniek/associate professor Radboudumc

Drs. Hans Bloo, (sport)fysiotherapeut, bewegingswetenschapper

‘Fysiotherapie voorkomt dure zorg in de tweede lijn’

Een betere positie voor de fysiotherapeut

De kwestie van de tarieven speelt al langer, en vraagt om een gestructureerde aanpak. Dat zegt Floris Vels, manager belangenbehartiging bij het KNGF. ‘We dienen het belang van de beroepsgroep pas echt als we de fysiotherapie uit z’n huidige positie in het zorgsysteem halen.’

‘De huidige positie van de fysiotherapie is niet goed en de te lage tarieven zijn daar het gevolg van’, zegt Floris Vels manager belangenbehartiging bij het KNGF. ‘Destijds is gekozen voor vrije tarieven. Kennelijk omdat men hoopte dat daarmee een hoger tarief gerealiseerd kon worden. Maar in een vrije markt loop je daarmee het grote risico dat het anders uitpakt en dat gebeurde ook. Zolang we met vrije tarieven in die vrije markt opereren verwacht ik niet dat de situatie zal verbeteren.’

Vels is zich ervan bewust dat deze opmerkingen vragen kunnen oproepen, maar legt uit: ‘Vrije tarieven betekent dat ze tot stand komen tussen fysiotherapeuten en zorgverzekeraars. Maar omdat er geen sprake is van onderhandelingen, hebben zorgverzekeraars het voor het zeggen. Hun argument is dat de tarieven moeten worden betaald uit het budget dat beschikbaar is voor de fysiotherapie; zo’n anderhalf miljard euro. Nergens staat dat het een vast budget is, maar ze wijken er niet van af. Als dan de aanvullende verzekering steeds minder voor hen oplevert, omdat alleen mensen die al hun fysiotherapie behandelingen nodig hebben, die verzekering nemen, dan drukt dat de ruimte voor de tarieven. Daarbij komt dat zorgverzekeraars ook onderling concurreren. Niemand wil de duurste zijn door de tarieven te verhogen en dat te moeten doorberekenen aan de verzekerden. In een vrije markt los je dat niet op.’

Kan substitutie van duurdere zorg door fysiotherapie de oplossing bieden?

‘Eigenlijk zouden zorgverzekeraars het budget voor fysiotherapie moeten willen verhogen. Simpelweg omdat je door meer fysiotherapie kosten van gezondheidszorg en arbeidsuitval bespaart. Fysiotherapie voorkomt dure zorg in de tweede lijn, dat is inmiddels duidelijk aangetoond in diverse onderzoeken. De besparing die dat oplevert zou in

ieder geval gedeeltelijk aan de fysiotherapie ten goede moeten komen, maar het lost de klem van de vrije marktwerking niet op.’

Wat dan wel?

‘We dienen het belang van de beroepsgroep pas echt als we de fysiotherapie uit z’n huidige positie halen. Dat willen we bereiken door fysiotherapie in de basisverzekering onder te brengen. Ga maar na, dan kan iedereen naar de fysiotherapeut zoals je ook naar de huisarts gaat. Een open aanspraak. En dan liefst zonder eigen risico. Als je bedenkt hoe belangrijk fysiotherapie is voor de gezondheidszorg, het welzijn van patiënten en de inzetbaarheid van mensen, dan hoort het ook gewoon thuis in de basisverzekering.

Wat verandert er dan?

‘Als fysiotherapie terugkomt in de basisverzekering, verbetert de toegang tot fysiotherapie en wordt het ook veel makkelijker om zaken als substitutie, stepped care en prehabilitatie mogelijk te maken. Dat staat voorop. Maar dan hebben we nog steeds vrije tarieven en is de bekostiging van fysiotherapie ook nog niet veranderd. Die staan los van de vraag of de zorg uit de basisverzekering of (grotendeels) uit de aanvullende verzekering betaald wordt. Toch hebben we gezien dat de tarieven van andere sectoren ook omhoog zijn gegaan sinds ze in de basisverzekering zijn gekomen. Maar nogmaals, dat hoeft niet per se als je vrije tarieven hebt.’

Dus we moeten van die vrije tarieven af?

‘Dat zijn we aan het onderzoeken, onder andere in overleg met de zorgverzekeraars. Het alternatief is

Tekst: Pieter Vonk. Foto’s: Tessa Louwerens

‘Wij vinden dat de fysiotherapeut een plek naast de huisarts moet hebben’

‘gereguleerde tarieven’. Daarbij stelt zorgautoriteit NZa jaarlijks een maximumtarief vast voor behandelingen, waaronder gecontracteerd moet worden. De verwachting is dat dat maximum hoger zal liggen dan het huidige tarief. Maar let op: het is geen garantie dat er dan ook tegen dat tarief wordt ingekocht, hoewel zorgverzekeraars in de praktijk dicht tegen dat maximum aan gaan zit-

ten. Reguliere zorg wordt ook anders gewaardeerd, want dat is noodzakelijke zorg. Zorgverzekeraars zullen daar anders naar kijken, omdat ze een zorgplicht hebben.’

Hoe komen we eventueel tot gereguleerde tarieven?

‘Dat is een besluit van de minister. Daarvoor moet je een verzoek indienen en dat moet je heel goed onderbouwen. De NZa brengt daar een advies over uit, dat de minister voorlegt aan de Tweede Kamer. Maar zover zijn we nog niet, want dat is onderdeel van het traject Passende Aanspraak Fysio- en oefentherapeutische zorg. Daarin voeren we het gesprek over het onderbrengen van fysiotherapie in de basisverzekering, het opstellen van

‘Het is belangrijk om aan te tonen dat kwaliteit in de fysiotherapie goed geregeld is’

het Kwaliteitskader Fysiotherapie en de bekostiging van fysiotherapie.’

Gaat die bekostiging al een bepaalde richting uit?

‘Je moet niet zeggen dat het huidige bekostigingssysteem per definitie niet goed is. Ik denk dat je daar voorzichtig mee moet zijn, want er zijn ook beroepen die in de basisverzekering zitten met vrije tarieven. Het kan dus wel. Je moet heel goed kijken hoe de kosten beheersbaar blijven. Daar is iedereen bij gebaat. Beheersing van de kosten van de zorg als geheel is een veel beter onderwerp dan per se een andere bekostiging, zoals gereguleerde tarieven, product- of populatiebekostiging. Ook met de huidige bekostiging kun je namelijk kosten beheersen. Dat heeft te maken met de manier waarop we onze richtlijnen hanteren, zoals start-stopcriteria en of we zelf in staat zijn om doelmatig te handelen. Denk dan ook aan groepsbehandelingen, of e-health waar dat kan en nuttig is. Dat beschrijven we momenteel in het Kwaliteitskader Fysiotherapie, dat het vertrouwen moet geven dat kwaliteit en ook doelmatigheid bij ons in goede handen zijn.’

Wat is precies de inzet bij de kwestie van bekostiging?

‘Het is nog te vroeg om iets over bekostiging te zeggen. Er speelt veel mee. Het lijkt mooi om te zeggen: we gaan naar gereguleerde tarieven. Maar dat betekent dat de hele beroepsgroep onder het vastgestelde maximum gaat vallen. Daar zit ook een andere kant aan. We weten niet hoe hoog dat maximum gaat worden, terwijl er veel praktijken zijn die zelf al hogere tarieven hanteren. Daar moeten we terdege rekening mee houden. Ook speelt er een discussie over hoe we naar de toekomst van de eerste lijn kijken: wij vinden dat de fysiotherapeut een plek naast de huisarts moet hebben als het gaat om hulpvragen over bewegend functioneren. Dat betekent dat je ook moet kijken naar de aanspraak en de bekostiging. Dan zou je de bekostiging voor een deel gelijk moeten laten lopen met die van de huisarts. In dat opzicht is een mengvorm van populatiebekostiging en tarief per zitting een optie.’

Wordt substitutie van zorg in de tweede lijn door eerstelijnszorg, ook geregeld in het traject Passende Aanspraak?

‘Ja, in de huidige situatie komt dat moeilijk tot stand vanwege het feit dat patiënten niet kiezen voor fysiotherapie omdat ze er onvoldoende voor verzekerd zijn. Daarbij komt dat besparingen in de basisverzekering niet overgeheveld mogen worden naar de aanvullende verzekering en andersom. Als iedereen straks naar de fysiotherapeut kan binnen de basisverzekering, dan kunnen besparingen

binnen de basisverzekering ook (gedeeltelijk) ten goede komen aan de fysiotherapie. En bedenk dat ziekenhuizen en medisch specialisten het Integraal zorgakkoord hebben getekend. Daarin is Passende Zorg het uitgangspunt. Dan is het in veel gevallen logisch dat eerst naar de fysiotherapeut wordt verwezen en dan pas naar een medisch specialist. Dat geldt ook voor perioperatieve zorg. Wat we besparen met substitutie, is zoveel groter dan wat fysiotherapie kost en dat is nog afgezien van de besparingen op arbeidsuitval en de kwaliteit van leven van patiënten. Met substitutie is de patiënt er veel beter aan toe omdat het bijvoorbeeld minder invasief is.’

Wat is er nog nodig om de argumentatie kracht bij te zetten?

‘Ik denk twee dingen: je moet overtuigend zijn in de stand van wetenschap en praktijk. Dat toont aan dat fysiotherapie effectief is, en kosteneffectief. Ten tweede is het belangrijk om aan te tonen dat de kwaliteit in de fysiotherapie goed geregeld is. Dat geeft vertrouwen. We leggen dat vast in het Kwaliteitskader Fysiotherapie en dat moet de borging zijn voor de stap naar de basisverzekering. Omdat onze kwaliteit goed geborgd is in het Kwaliteitshuis, staat dus ook vast dat we onze doelmatigheid goed hebben geregeld.’

Wat is samengevat je visie?

‘Het is begrijpelijk dat fysiotherapeuten de nadelen van hun huidige positie bestrijden, maar als je goed kijkt, dan zie je dat je die nadelen alleen kunt wegnemen als je je positie in het zorgsysteem verandert. Dat is waar ik me mee bezig houd, wat het KNGF-bestuur doet. Daarom streven we naar een open aanspraak voor fysiotherapie in de basisverzekering, naar een positie naast de huis arts en onderzoeken we of we de bekostiging moeten veranderen. Dat komt in eerste instantie de toegang tot passende zorg voor de patiënt ten goede. Het bespaart kosten, ook die van arbeidsuitval, en geeft de fysiotherapie de plek die het verdient naast de andere artikel 3 beroepen. De fysiotherapeut hoort gewoon thuis in de driehoek met huis artsen en medisch specialisten.’

‘Tarieven van andere sectoren zijn ook omhooggegaan sinds ze in de basisverzekering zitten’

Health Care MSc/Drs

Evidence Based Practice in

TWEEJARIGE UNIVERSITAIRE DEELTIJD MASTERSTUDIE TOT KLINISCH EPIDEMIOLOOG (MEDISCH WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEKER)

Geen premaster nodig!

BRIDGING HEALTH CARE AND SCIENCE

 Een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau.

 Modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering.

 (Inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd.

 Voor verpleeg- en verloskundigen, medici, paramedici en promovendi.

CONTACT, VOORLICHTINGSDATA, INFORMATIE EN AANMELDING: WWW.AMC.NL/MASTEREBP

Defysiotherapeut.com is hét platform voor iedereen die op zoek is naar betrouwbare informatie over klachten bij beweging, en naar de juiste fysiotherapeut in de buurt.

Bijna 1 miljoen patiënten en mantelzorgers per jaar bezoeken defysiotherapeut.com.

Wil je als geregistreerd fysiotherapeut beter vindbaar zijn in de zorgzoeker op defysiotherapeut.com? Vul dan je DigiHprofiel aan met een foto en persoonlijke informatie.

SAMENVATTING

KNGF-richtlijn Lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom

vindt u op het KNGF kennisplatform

Diagnostisch proces

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Verzamel in de anamnese en het lichamelijk onderzoek informatie over:

Hulpvraag Er is een indicatie om fysio- of oefentherapie te starten wanneer: een patiënt met lage rugpijn bij de fysio- of oefentherapeut komt met een hulpvraag die gerelateerd is aan beperkingen in dagelijkse activiteiten en/of maatschappelijke participatie op basis van het bewegend functioneren en de therapeut geen aanleiding ziet om (terug) te verwijzen naar de huisarts of verwijzend specialist (zie rode vlaggen).

Rode vlaggen Beoordeel of er kenmerken zijn die kunnen wijzen op een fractuur, infectie, tumor of inflammatoire aandoening, of op een neurologisch noodgeval.

Lumbosacraal radiculair syndroom (LRS)

Mogelijke kenmerken van een neurologisch noodgeval: urineretentie, fecale of urine incontinentie, ernstige motorische uitval (MCR-score ≤ 3 uit 5) of wijdverspreide neurologische symptomen (bijvoorbeeld piramidale tekenen).

Bij een LRS is sprake van pijn in de bil en/of in het been uitstralende pijn, vergezeld van een of meerdere klachten of symptomen die suggestief zijn voor een aandoening van een specifieke lumbosacrale zenuwwortel, zoals prikkelingsverschijnselen (paresthesieën) en neurologische uitvalsverschijnselen (hypesthesie/hypalgesie, parese, verlaagde reflexen).

Neurologisch onderzoek Voer bij de patiënt met een vermoeden op een LRS, bijvoorbeeld bij symptomen onder de knie, een neurologisch onderzoek uit: onderzoek van de pijndistributie (wel/niet gebonden aan dermatoom), en onderzoek van de vinger-vloerafstand bij vooroverbuigen met gestrekte knieën (positief bij een

afstand > 25 cm), en de test van Lasègue (passieve ‘Straight Leg Raise’), de gekruiste test van Lasègue of de omgekeerde test van Lasègue en onderzoek van de spierkracht (‘Medical Research Council’ van de kennspieren), en onderzoek van de vitale en gnostische sensibiliteit (wel/niet gebonden aan dermatoom), en onderzoek van de reflexen (achillespees, kniepees, voetzool).

Wees bij de patiënt met een LRS alert op spoedindicaties, in de vorm van kenmerken van een

ernstig neurologisch probleem.

Prognostische factoren Inventariseer de volgende prognostische factoren voor aanhoudende lage rugklachten en LRS:

Verwijs de patiënt met een LRS en ernstige motorische uitval (MRC-score 3 uit 5), en/of ernstige pijn (NPRS ≥ 8) naar de huisarts. Controleer de overige patiënten met LRS na twee tot vier dagen en handel volgens de aanbevelingen in deze richtlijn.

Aan rugpijn gerelateerde factoren eerdere episoden van lage rugpijn hoge mate van beperkingen in activiteiten pijn in het been hoge intensiteit van de pijn

Werkgerelateerde factoren hoge fysieke belasting tijdens werk slechte relaties met collega’s verminderde tevredenheid met werk

202109_042_KNGF_richtlijn_lage_rugpijn_samenvatting_V2.indd

KNGF-richtlijnen helpen jou en je patiënt om keuzes te maken voor de best passende zorg. Ze worden gemaakt voor en door fysiotherapeuten om de kwaliteit te verbeteren van de fysiotherapeutische zorg. Richtlijnen zijn richtinggevend voor je behandeling en daarmee de basis van je fysiotherapeutisch handelen.

Patiëntgerelateerde factoren slechte algemene gezondheidstoestand of kwaliteit van leven

Psychosociale factoren psychologische en psychosociale stress pijngerelateerde bewegingsangst depressieve gevoelens of klachten passieve copingstijl negatieve verwachtingen over herstel of catastroferen

Met goede richtlijnen staan we als beroepsgroep sterk! Help je mee? We zoeken regelmatig fysiotherapeuten die met hun kennis en ervaring mee willen werken aan richtlijnen. Houd onze website en nieuwsbrieven in de gaten.

Verderop in dit nummer geeft fysiotherapeut Thomas toelichting op de aanpak (Zie pag. 21)

Senna (26): ‘Een jaar geleden raakte ik geblesseerd aan mijn kruisband tijdens het voetballen. Het was een zware blessure. Mijn voorste kruisband was afgescheurd, mijn binnenste knieband ingescheurd, beide meniscussen waren

beschadigd en ik had kraakbeenschade.

Toen ik na enkele weken mijn rechterbeen nog steeds niet kon optillen is er een MRI gemaakt. Daarna ben ik snel geopereerd. Al voor de operatie was ik begonnen met fysiotherapie bij Thomas van Baal en na de operatie ben ik er snel mee verder gegaan. Ik heb bewust voor Thomas gekozen, omdat hij niet is gefixeerd op een schema, maar ziet wat ik wil en kan. Hij kijkt verder dan alleen mijn knie, maar

echt naar mij als persoon. Dat geeft me een prettig gevoel.

In eerste instantie bestond de fysiotherapie vooral uit een beetje strekken en proberen te staan. In het begin herstelde ik langzaam. Ik had goede en slechte dagen, maar na een maand of drie werd het langzaam beter en kon ik weer dingen doen. Inmiddels zijn we negen maanden verder en kan ik weer best veel. Ik train twee keer per week bij Thomas, ga een keer naar de sportschool en een keer hardlopen. Dat is

nog wel zwaar, daar moet ik altijd van bijkomen.

Ik zou graag weer willen voetballen, dat heb ik altijd gedaan en ik heb een leuk team. Door de schade aan het kraakbeen zou het kunnen dat het niet lukt. Daar moet ik rekening mee houden. Ik train veel om weer zo fit mogelijk te wor-

den, maar de orthopeed heeft het laatste woord.’

‘Rolstoelbasketbal is geen sport voor mietjes’

Paralympisch kampioen. Wereldkampioen. Europees kampioen. En tot voor kort student fysiotherapie. Bo Kramer, een 24-jarige rolstoelbasketballer, combineerde het topsportleven met een studie fysiotherapie aan de HAN in Nijmegen.

Waarom heb je gekozen voor de studie fysiotherapie?

‘Voor mij voelt fysiotherapie als een logische keus. Toen ik elf jaar oud was, werd er een vorm van botkanker in mijn rechterscheenbeen ontdekt. Daardoor heb ik veel contact gehad met fysiotherapeuten. Door mijn ziekte kreeg ik interesse in het menselijk lichaam en fysiotherapie past daar natuurlijk goed bij. Het feit dat ik met het lichaam bezig mag zijn en iets kan betekenen voor anderen, geeft me een fijn gevoel.’

En hoe kom je zo bij rolstoelbasketbal?

‘Vroeger wilde ik voetballer worden bij Ajax, maar door mijn ziekte zal ik nooit meer kunnen sporten op een hoog valide niveau. Toen mijn vader mij meenam naar een paralympische talentdag van het NOC*NSF kon ik tijdens het rolstoelbasketballen voor het eerst weer pijnvrij sporten. Dat was fantastisch! Het tegen elkaar aan duwen en rauzen was ook geweldig. Het is geen sport voor mietjes. Het was liefde op het eerste gezicht. Ik besloot meteen om hier mijn nieuwe uitdaging van te maken.’

Studeren en sporten op hoog niveau moet niet altijd makkelijk zijn.

‘Het is soms een uitdaging, ja. Het kost zeker veel energie. Ik deed mijn afstudeerstage bij Fysiotherapie Lent in Nijmegen en zij waren gelukkig heel flexibel. Als ik een week op trainingsstage moest , zorgde ik ervoor dat mijn patiënten bij iemand anders terecht konden. Ik heb geleerd dat er veel mogelijk is als je goed communiceert en zelf oplossingen aandraagt. Ondertussen probeerde ik ook nog een beetje lief voor mezelf te zijn. Officieel liep ik 24 uur in de week stage, maar soms ook 20 uur. Ik speel bij een club in Duitsland, dus het is ook veel reizen. Soms had ik even een middag nodig om bij te komen. Dat snapten ze op stage gelukkig.’

Je hebt zes jaar over je studie gedaan. Was je het studeren niet zat?

‘Ik wist van tevoren dat ik het niet in vier jaar zou gaan redden. Ik zat in een speciale topsportklas en daar krijg je al een half jaar langer om je propedeuse te halen. Toen de Paralympische Spelen een jaar werden verschoven vanwege corona, heb ik ook mijn afstudeerstage uitgesteld. In een pre-Olympisch jaar is het niet handig om stage te lopen, alle aandacht ligt dan bij het rolstoelbasketbal. In de tussentijd heb ik al wel een premaster gedaan. Ik heb me al ingeschreven voor de studie biomedische wetenschappen omdat ik uiteindelijk iets met onderzoek naar kinderkanker wil gaan doen.’

Tekst: Rianne Vinke

En het basketbal dan?

‘In juni kunnen we onze wereldtitel prolongeren en dat willen we halen. We hebben als team afgesproken dat we alle titels willen prolongeren. Dus ook de Europese titel en de Paralympische titel. Dat is nog nooit gebeurd. Het is één ding om aan de top te komen, maar om daar te blijven is een ander verhaal. In 2024 zijn de Paralympische Spelen in Parijs, dus dan kunnen familie en vrienden er hopelijk ook bij zijn. Dat heb ik in Tokio gemist. Na dat jaar zie ik het wel. Ik weet dat er meer is dan topsport. Huisje, boompje, beestje is wel iets wat ik uiteindelijk graag zou willen. Vorig jaar, tijdens mijn eerste stagedag, had ik voor het eerst in mijn leven een werkdag van acht tot vijf uur. Ik was gesloopt! Hahaha. Laat mij voorlopig nog maar trainen.’

Heb je tips voor anderen

die de combi studeren-topsport willen gaan doen?

‘Blijf vooral communiceren en plannen. Als je weet dat je een ‘probleem’ hebt, maar zelf al nadenkt over de oplossing, dan is het al snel goed. Laat zien dat je meedenkt. Dan is er echt veel mogelijk. En pas ook een beetje op jezelf. Het is oké om langer met een studie bezig te zijn. Topsport is gewoon zwaar en dat mag je best toegeven. Er haken behoorlijk wat studenten uit een topsportklas af, dus als jij wel doorzet mag je jezelf best een schouderklopje geven. Er zijn niet veel topsporters die ook goede studieresultaten halen, dus wees daar trots op als het je lukt. Ook al is het pas na zes, zeven of acht jaar. Ik ben er in ieder geval wel trots op dat ik mijn hbo-diploma heb gehaald.’

Kabinetsplan: nieuw regime komende twee jaar vormgeven

Zzp-modelovereenkomsten bieden houvast

SZW-minister Van Gennip presenteerde haar plannen voor een nieuw zzp-regime. Wat betekent dit voor het werken met modelovereenkomsten? En hebben fysiotherapeuten voor hun gevoel zicht op de zzp-ontwikkelingen?

Tekst: Erik van Dam

Vorig jaar stond in FysioPraxis een artikel1 over de nieuwe zzp-modelovereenkomsten voor fysiotherapeuten. Inmiddels heeft SZW-minister Van Gennip haar plannen voor een nieuw zzp-regime

(Bron: VvAA 2022)

Werkvorm

fysiotherapeuten (Wet BIG)

praktijkhouder zzp’er

met personeel zonder personeel

werknemer zelfstandige waarnemer vervanging

praktijkmedewerker extra capaciteit

De stem en steun van zorgverleners

bekend gemaakt. De minister wil de balans rondom werken als, of met, zelfstandige(n) herstellen en de regels toekomstbestendiger maken. Haar aanpak loopt langs drie lijnen. De eerste gaat over het creëren van een gelijker speelveld tussen zelfstandigen en werknemers, met name om het werken als zzp’er financieel minder aantrekkelijk te maken. De belangrijkste maatregelen zijn van fiscale aard, bijvoorbeeld verdere afbouw van zelfstandigenaftrek en afschaffing van de fiscale oudedagsreserve.

Inbeddingscriterium lastig

Duidelijkheid over de arbeidsrelatie, is de tweede lijn waarlangs de minister haar doelen wil bereiken. Daarbij is de centrale vraag: wanneer is sprake van een dienstbetrekking? En vooral: wanneer niet? De ‘inbedding van werk in de organisatie’ is een opmerkelijk onderdeel van de wetgeving die in de maak is. Dit dient als indicatie dat er sprake is van een dienstverband. Bij inbedding kan je denken aan het werk wat anderen in loondienst ook doen; meedraaien met diensten, veel aanwezig zijn bij de opdrachtgevers. Daarmee zou het voor zorgverleners heel lastig worden om als zzp’er in een praktijk of zorgstelling te werken.

Handhaving opgepakt

2: Het vertrouwen dat fysiotherapeuten hebben in hun inzicht in de zzp-ontwikkelingen groeit aanzienlijk sneller dan bij andere zorgverleners. Dat blijkt uit het jaarlijkse onderzoek van VvAA onder praktijkhouders die werken met zzp’ers. In de laatste meting (oktober 2022) blijkt hun vertrouwen voor het eerst zelfs hoger dan dat van alle andere in het onderzoek meegenomen beroepsgroepen.

De derde en laatste lijn gaat over handhaving op schijnzelfstandigheid door de Belastingdienst. Die heeft de laatste jaren nauwelijks plaatsgevonden, waardoor een werkwijze is ontstaan waarbinnen alles mogelijk lijkt. De minister wil het huidige handhavingsmoratorium uiterlijk 1 januari 2025 opheffen. Inmiddels is de handhavingscapaciteit al uitgebreid. Mocht de belastinginspecteur bij controle de samenwerking kwalificeren als een dienstbetrekking, dan krijgen samenwerkingspartijen, nú nog zonder sanctie, de mogelijkheid hun samenwerking anders in te vullen. Die aanwijzing moeten partijen dan wel serieus nemen.

Figuur 1: Werkvormen fysiotherapeuten

Figuur

Figuur 1: Werkvormen fysiotherapeuten (Bron: VvAA 2022)

Modelovereenkomsten overeind?

Sinds inwerkingtreding van de Wet deregulering beoordeling arbeidsrelaties (DBA) betekent werken op basis van, én conform, een door de Belastingdienst ‘goedgekeurde’ zzp-modelovereenkomst werken buiten dienstbetrekking. En dus geen inhoudingsplicht van loonheffingen voor de opdrachtgever. De eerstelijnszorg werkt veel met deze overeenkomsten. Begin vorig jaar legden onder meer KNGF en VvAA nog nieuwe modellen voor de eerstelijns paramedische zorg voor aan de Belastingdienst; een voor waarnemers en een voor praktijkmedewerkers 1,3 (zie figuur 1).

‘INBEDDING IN DE ORGANISATIE’ ALS

BEOORDELINGSCRITERIUM?

Beogen partijen als zelfstandigen met elkaar te werken dan kan er alsnog, los van hun intentie of wat er boven een overeenkomst staat, sprake zijn van een dienstbetrekking. Belangrijkste vraag daarbij is of er sprake is van een gezagsverhouding tussen opdrachtgever (bijvoorbeeld een praktijkhouder) en opdrachtnemer (zzp’er).

Beoordeling gezagsverhouding

Dan gaat het erom of de praktijkhouder kan bepalen op welke wijze de zzp’er de opdracht uitvoert, of er aanwijzingen en instructies gegeven worden. Daarbij spelen diverse overwegingen een rol. Toezichthouder en rechter wegen deze om te bepalen of er sprake is van een dienstbetrekking. De zogenaamde ‘holistische benadering’. Overwegingen zijn bijvoorbeeld:

• Hoeveel ruimte heeft de zzp’er om zelf te bepalen hoe, wanneer, waar en met wie die werkt?

• Kan de opdrachtgever de zzp’er aanwijzingen en instructies geven, zoals bij werknemers?

De dienst oordeelde in maart 2022 positief over deze overeenkomsten voor het werken buiten dienstbetrekking, met een geldigheidsduur van vijf jaar. Daarbij geldt wel een voorbehoud van wijziging in wet- en regelgeving en jurisprudentie, óók binnen deze duur. Of de visie van de minister nog ruimte biedt voor het werken met deze overeenkomsten is nog niet duidelijk.

Regeldrukverlager in de zorg

Samenwerkingspartijen gebruiken de overeenkomsten niet alleen als houvast voor kwalificatie van de arbeidsrelatie, ze leggen er ook onderlinge afspraken goed mee vast. Tot slot worden gezondheidsrechtelijke vereisten aan opdrachtgever en zzp’er, bijvoorbeeld vanuit de Wkkgz, hiermee geregeld. Dit alles binnen dezelfde overeenkomst: een belangrijke regeldrukverlager dus. Vanuit de gezondheidszorg klinkt de roep om het behoud van de modelovereenkomsten daarom steeds luider.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

• Heeft de zzp’er zelf voorzien in regelingen voor bijvoorbeeld klachten, geschillen, aansprakelijkheid, ziekte en oudedag?

Deliveroo-uitspraak: dienstbetrekking

Op 24 maart 2023 oordeelde de Hoge Raad in de ‘Deliveroo-zaak’2 dat er bij de ‘zzp-maaltijdbezorgers’ wel degelijk sprake is van een dienstbetrekking. Geen vernietiging van de uitspraak van het gerechtshof Amsterdam dus, zoals Deliveroo wilde. Maar óók geen extra waarde voor het element ‘inbedding in de organisatie’ binnen het beoordelingskader, zoals de advocaat-generaal adviseerde. Dat is aan de wetgever, volgens de Hoge Raad.

Beoordelingskader in zzp-minicollege

Het huidige beoordelingskader, de ‘holistische benadering’, zoals ook geschetst in het online VvAA-minicollege ‘Zzp’ers in de zorg in tien minuten’ (2020), blijft daarmee vooralsnog overeind. Dit minicollege is vrij beschikbaar via vvaa.nl/zzp.

Alsnog problematisch?

Als de wetgeving, zoals voorzien door het kabinet, doorgaat, dan kan dat veranderen. Op basis daarvan kan ‘inbedding’ alsnog als een directe indicatie worden gezien voor een dienstbetrekking, en daarmee problematisch worden voor de gezondheidszorg waar zorgverleners als zelfstandige in de praktijk of instelling van een ander werken.

De roep om modelovereenkomsten klinkt steeds luider

Betere zorg met een inclusieve app

‘Er is voor iedereen een type waarmee jij je kunt identificeren’

Fysiotherapeut Endy Igbinosa ontwikkelde een app voor professionals uit de zorgsector die patiënten moet helpen en de workflow kan verbeteren. ‘Ik deed tijdens mijn afstuderen een onderzoek naar eHealth en ontdekte dat daar nog veel ruimte is om zorg beter te faciliteren.’

Tekst: Arwen Kleyngeld

Endy Igbinosa (27) runde naast zijn studie al een bedrijf, Flexercise Treatments, waar beauty en sport samenkomen. ‘Sport is altijd belangrijk voor mij geweest. Ik krijg er energie van. Ik heb op hoog niveau gevoetbald en ben later ook gaan kickboksen. Sport is eigenlijk een gevecht tegen jezelf en het geeft je kracht.’

Igbinosa wilde andere mensen ook laten kennismaken met het fijne gevoel van sport en begon al op jonge leeftijd zijn eigen bedrijf. ‘Omdat ik zelf zoveel sportte had ik regelmatig blessures en dan kwam ik bij de fysiotherapeut. Zo kwam ik op het idee anderen te gaan helpen en ben naast mijn werk de opleiding tot fysiotherapeut gaan doen.’

eHealth

Tijdens zijn opleiding zag Igbinosa bepaalde wensen in de eerste en tweede lijn. ‘Dat ging vooral over het beter inrichten van werk. Tijdens mijn afstudeeronderzoek ontdekte ik dat er veel verbetering in de zorg mogelijk is met eHealth. Ik praatte vaak met zorgprofessionals en patiënten over wat ze al deden op dat gebied en wat ze nog meer zouden willen.’ Naar aanleiding van zijn scriptie werd Igbinosa benaderd door een bedrijf uit Engeland om samen een app te ontwikkelen. ‘Eerst leek me dat niks en ik negeerde de mail een tijdje. Uiteindelijk ben ik toch maar eens met ze gaan praten en het bleek een heel geëngageerd bedrijf. Zij konden zorgdragen voor de technologische kant van de app. Ik ben zelf een zorgverlener en ik heb natuurlijk geen verstand van technologie.’ Een compagnon werd ook snel gevonden. ‘Dat was een client van mij die wel heil zag in het plan en bereid was om erin te investeren. Dat was de start van Rehab Lab.’

Identificeren

Rehab Lab is geen vervanging, maar een aanvulling op een behandeling bij een fysiotherapeut of andere zorgverlener, benadrukt Igbinosa. ‘Het is bedoeld om een breed scala aan zorgverleners te assisteren bij de behandeling van patiënten met blessures, orthopedische klachten of neurologische klachten. Patiënten kunnen via de app oefeningen krijgen die ze kunnen doen en de zorgprofessional, die het schema instelt, kan precies monitoren hoe het met de patiënt gaat, zien waar eventueel knelpunten liggen en chatten met de patiënt en medisch specialist.’

Een verschil met andere apps is volgens Igbinosa dat er voor elke patiënt wel een rolmodel is dat de oefeningen voordoet. ‘Meer dan de helft van de patiënten

heeft overgewicht en zal zich misschien prettiger voelen bij een model dat overeenkomt met hun eigen lichaamstype. Ik hoor vaak dat patiënten denken dat ze de oefeningen niet te kunnen uitvoeren omdat hun fysieke gestel anders is, of omdat ze er heel anders uitzien. Dan hoor je: “Wat het model kan is voor mij helemaal niet realistisch”. Dat demotiveert natuurlijk verschrikkelijk. Iemand met de ziekte van Parkinson bijvoorbeeld, verkiest geen jong, slank en fit persoon die de oefeningen voordoet.’ De 5000 voorbeeldfilmpjes zijn opgenomen met 125 verschillende modellen. ‘Die modellen zijn echte mensen’, legt Igbinosa uit. ‘Er zijn verschillen in geslacht, leeftijd, omvang en etniciteit. Voor iedereen is er wel een type te vinden waarmee jij je kunt identificeren. Die identificeerbaarheid is belangrijk, blijkt ook uit allerlei wetenschappelijk onderzoek. Mensen hebben die behoefte, het motiveert ze om de oefeningen vol te houden.’

Tijdbesparing

Snellere triage is volgens Igbinosa een pluspunt van de app. ‘Cliënten geven zelf input, dat scheelt administratie. Met een paar klikken kan je een programma samenstellen met oefeningen die passen bij een bepaalde blessure of aandoening. De zorgverlener kan ook terugzien wat een client thuis aan oefeningen heeft gedaan, met opmerkingen erbij wat goed en minder goed ging. Zo kan de tijd van een consult veel efficiënter worden besteed.’

Doel van Igbinosa is om de zorgprofessional van dienst zijn. ‘Ik merk dat patiënten vaak veel verwachtingen hebben, maar dat het niet altijd lukt om aan die verwachtingen te voldoen. De zorgverzekeraar staat aan het roer en daarom kan je niet altijd de beste zorg bieden. De app moet dat makkelijker maken voor patiënt en zorgverlener.’

Mensen hebben behoefte aan een model in de video waarmee ze zich kunnen identificeren.

Bezoek gratis lezingen

Jouw lidmaatschap kost maar 2 euro per maand

Een persoonlijke starterscoach geeft antwoord op jouw fysiovragen

Lees de FysioPraxis gratis

Vergroot je kennis op jouw kennisplatform

Word lid van het KNGF!

‘Het doel is Senna weer te laten voetballen’

Thomas van Baal: ‘Senna kwam bij mij met een kruisbandblessure, opgelopen bij het voetballen. Ze is geopereerd en na de kruisbandreconstructie, waarbij een stukje hamstringpees is gebruikt om de kruisband te herstellen, zijn we gaan trainen. Het doel was in eerste instantie zoveel mogelijk pijnvrij bewegen en het vergroten van de mobiliteit. In het begin ging het vrij moeilijk, omdat de meniscus ook was beschadigd. Toen de eerste drie maanden voorbij waren, ging het herstel vlotter dan verwacht. We hebben toegewerkt naar bewuste aanspanning van de bovenbeenspieren en beweging voorbij de negentig graden. We brachten steeds meer variatie aan en zijn verdergegaan met de open training. De stabiliteit werd steeds groter en na zes maanden heb ik ook loopoefeningen toegevoegd. Naast de twee keer per week fysiotherapie en de huiswerkopdrachten, traint Senna zelf regelmatig. Ze gaat naar fitness en fietst. Ze is heel sportief, dat helpt bij het herstel. Nu er negen maanden voorbij zijn, doen we ook aan hardlopen en agility training. Een beetje behendigheid, de bal hooghouden, springen, het voetenwerk. Dat gaat heel goed, dus we trainen steeds meer sportspecifiek.

De orthopeed denkt dat Senna misschien niet terug kan naar voetbal. Met die gedachte in het achterhoofd, werken we daar toch naar toe. Misschien lukt het niet, maar we proberen het zeker. De focus bij de behandeling ligt nu op springen, rennen, tegen een bal trappen en onverwachtse bewegingen maken.’

Lijkt het je ook leuk om mee te doen aan de rubriek of weet je iemand anders? Mail de redactie: fysiopraxis@kngf.nl

Foto’s: Christiaan Krouwels

Thomas van Baal, fysiotherapeut bij Sportplein Eindhoven

Behandeling van langdurige bewustzijnsstoornis

Wat is een bewustzijnsstoornis? Wat zijn de vooruitzichten? En wat kan je als fysiotherapeut voor deze patiënten betekenen? ‘De fysiotherapeut is een onmisbare schakel in het traject’, zegt Willemijn van Erp, specialist ouderengeneeskunde.

bewustzijnsstoornis

Tekst: Tessa Louwerens. Foto’s: Radboudumc en Petra Oudshoorn

Jaarlijks krijgen in Nederland enkele duizenden mensen te maken met een ernstige vorm van hersenletsel door bijvoorbeeld ongeluk, een herseninfarct, hartstilstand of hersenbloeding. ‘Iemand die ernstig hersenletsel oploopt kan meteen in coma raken’, vertelt Willemijn van Erp, specialist ouderengeneeskunde. ‘De meeste mensen die de acute fase van het hersenletsel overleven, komen binnen enkele dagen tot weken weer bij. De ogen gaan open en mensen kunnen weer zelfstandig ademen. Meestal is de patiënt dan ook weer bij bewustzijn. Dat betekent dat die op de een of andere manier kan communiceren en lijkt te begrijpen wat er wordt gezegd of bepaalde taken kan uitvoeren. Al hebben mensen vaak cognitieve of motorische beperkingen. Na een coma word je nooit meer precies dezelfde.’

Langdurige bewustzijnsstoornis

Een klein deel van de patiënten, in Nederland zo’n twee mensen per week, komt niet bij bewustzijn. Ze worden wel wakker, maar lijken geen of heel weinig besef te hebben van zichzelf of de omgeving. ‘Deze mensen hebben een langdurige bewustzijnsstoornis’, zegt Van Erp. ‘Daarin onderscheiden we twee klinische diagnoses. De eerste is het niet-responsief waaksyndroom (NWS), dat heette vroeger de vegetatieve toestand. De patiënt is wakker, heeft de ogen open, maar reageert alleen reflexmatig op prikkels. De tweede diagnose is een minimaal bewuste toestand, waarbij iemand wel tekenen van bewustzijn vertoont, zoals iets volgen met de ogen of soms een opdracht uitvoeren.’

Weinig wetenschappelijk onderzoek

De groep patiënten met langdurig bewustzijnsstoornissen, heeft volgens Van Erp lange tijd weinig wetenschappelijk aandacht gekregen.

Willemijn van Erp werkte als arts-assistent

Neurologie in Paramaribo en Nieuwegein voor ze in 2011 koos voor een specialisatie in de ouderengeneeskunde (voorheen verpleeghuisgeneeskunde) in combinatie met promotieonderzoek aan het Radboudumc in Nijmegen en de Université de Liège. Sinds 2020 combineert ze een aanstelling als postdoctoraal onderzoeker bij het Radboudumc met patiëntenzorg bij Accolade Zorg en Libra Revalidatie & Audiologie.

‘Enerzijds komt dat denk ik omdat deze patiënten snel uit het zicht raken, als de acute fase voorbij is verdwijnen ze in de black box van de chronische zorg.’

Toen ze werkte als arts-assistent op de afdeling neurologie kwam Van Erp dit soort patiënten soms tegen. ‘Ik zag dat we aan de grens zaten van ons begrip van het brein en de prognose van deze patiënten. Ergens is het ook ongemakkelijk. Je hebt als professional zo je best gedaan voor je patiënt en dan is dit de uitkomst.’ Dit motiveerde Van Erp om hier onderzoek naar te doen. Ze koos

EXPERTISENETWERK EENNACOMA

Om de zorg voor mensen met ernstig hersenletsel, waaronder langdurige bewustzijnsstoornissen (LBS), te verbeteren is in 2016 het ‘Expertisenetwerk Ernstig Niet-aangeboren hersenletsel na coma’, kortweg EENnacoma, opgericht. Het expertisenetwerk, verbonden met de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het Radboudumc, verbindt de voorheen versnipperde schakels in de zorgketen. Van Erp: ‘EENnacoma ontwikkelt en deelt kennis over ernstig niet-aangeboren hersenletsel. Dit doen we voor professionals die direct of indirect betrokken zijn bij de zorg voor deze patiënten. Maar ook voor naasten, verwijzers en iedereen die hier meer over wil weten. We werken samen met andere expertisenetwerken, ziekenhuizen en zorgprofessionals.’

voor het specialisme ouderengeneeskunde en onderzocht hoe het patiënten met NWS verging na ontslag uit het ziekenhuis.

Onderschat

Van Erp bezocht 72 patiënten en onderzocht hun reflexen en reacties. ‘Een reactie op het geluid van een bel kan bijvoorbeeld een reflex zijn, maar het volgen van een spiegel is een teken van minimaal bewustzijn.’

de handdoek in de ring gegooid. Aan de andere kant is kennis over het beloop van belang, niet alleen voor de prognose maar ook om naar de familie toe je behandelbesluit goed te onderbouwen. Nu is dat soms onduidelijk en dan merk je dat de familie dat aanvoelt en tegen het advies ingaat. Dan kan het gebeuren dat iemand tien of twintig jaar wordt doorbehandeld, zonder enige kans op herstel.’

Gespecialiseerd zorgtraject

Inmiddels is er het nodige veranderd. Zo is het Expertisenetwerk EENnacoma opgericht (zie kader). Dat biedt een gespecialiseerd revalidatietraject tot maximaal twee jaar na het letsel. Van Erp: ‘We weten dat de belangrijkste vooruitgang in die periode optreedt. Zolang patiënten in dit traject zitten, hanteren we een actieve besluitketen samen met de familie. We evalueren regelmatig en vragen ons telkens af: zitten we nog op het juiste pad? En zou deze persoon hier zelf nog toestemming voor geven? Bij drie van de vier mensen met traumatisch hersenletsel keert het bewustzijn binnen zes tot acht maanden terug. Maar hoe dat er precies uitziet is nog niet duidelijk, dat is iets waar we momenteel meer onderzoek naar doen. Want je wilt niet alleen weten of iemand bij bewustzijn is, maar ook hoe de kwaliteit van leven voor deze persoon is. In praktijk zal je zelden een behandeling staken als de familie er niet achter staat, maar als arts moet je besluiten nemen in eerste instantie omwille van je patiënt, want die mag je niet schaden. Dat zijn ingewikkelde kwesties. En ook daarom is het waardevol om meer kennis op te doen over deze patiëntgroep, zodat we onze zorg beter kunnen onderbouwen.’

De resultaten waren opmerkelijk: een groot deel van de patiënten had niet de juiste diagnose. ‘Ons onderzoek liet zien dat deze patiënten vaak, in wel 41 procent van de gevallen, onderschat worden in hun bewustzijnsniveau. En slechts een enkele patient had toegang tot gespecialiseerde revalidatie.’ Het onderzoek maakte duidelijk dat er in Nederland nog veel te verbeteren viel voor deze kleine, maar ernstig aangedane groep patiënten. Volgens Van Erp ontstond er een vicieuze cirkel voor patiënten met NWS. ‘Omdat het zo weinig voorkomt, werd de zorg ad hoc en op onvoldoende wetenschappelijke gronden georganiseerd, wat leidde tot misdiagnostiek, weinig revalidatiepogingen en onvolledige voorlichting van de naasten van de patiënt.’

Het mag dan een kleine groep mensen zijn, de impact is enorm voor de patiënt en diens naasten, aldus Van Erp. ‘In Nederland voeren we goede gesprekken over de grenzen van levensverlenging, maar een juiste diagnose is daarbij uiterst belangrijk. Want dat bepaalt mede of opstarten van een intensief revalidatietraject passend is. Soms werd te vroeg

Rol fysiotherapeut

De fysiotherapeut is volgens Van Erp onmisbaar in de revalidatie van deze patiënten. ‘Denk aan belastbaarheid trainen, het uitlokken van bewuste reacties of zorgen dat iemand comfortabel zit en ligt. Daarnaast zijn patiënten vaak erg hypertoon en hebben een baclofen-pomp om de spiertonus te verminderen. De fysiotherapeut monitort het effect van deze behandeling.

De diagnose van langdurige bewustzijnsstoornissen berust nog altijd vooral op lichamelijk onderzoek, met name gestructureerde observatie van het gedrag. Van Erp: ‘Vaak zien we dat de eerste bewuste reacties optreden tijdens een behandelsessie, zoals het manipuleren van een object of doelgerichte bewegingen. De fysiotherapeut is degene die dit kan signaleren.’

In de eerste twee jaar is het doel om te proberen iemand weer bij bewustzijn te krijgen en daarna te laten herstellen naar een acceptabele uitkomst. In de chronische fase volgt soms verdere behandeling in een verpleeghuis, of thuis. Dan is het doel vooral het behoud van spierfunctie en zorgen dat iemand

‘In Nederland voeren we goede gesprekken over de grenzen van levensverlenging, maar een juiste diagnose is daarbij uiterst belangrijk’

Verschillende niveaus van bewustzijn (bron: EENnacoma)

Coma

Coma is een toestand van volledige bewusteloosheid. De ogen van de patiënt zijn gesloten en hij/zij reageert hooguit met enkele eenvoudige reflexen op sterke prikkels. Daarnaast zijn de basale lichaamsfuncties zoals ademhalen en het regelen van de temperatuur vaak verstoord.

Niet-responsief waaksyndroom (NWS)

Niet-responsief waaksyndroom (voorheen vegetatieve toestand genoemd) is een toestand waarin de patiënt geen tekenen van bewustzijn laat zien. De ogen gaan af en toe open en hij/zij kan zelfstandig ademhalen.

De minimale bewuste toestand (MCS)

De minimaal bewuste toestand (minimally conscious state; MCS) is een toestand waarin het bewustzijn ernstig verminderd is, maar waarin mensen wel één of meerdere tekenen van bewustzijn laten zien. Zoals antwoord

comfortabel is. Van Erp: ‘Dit is lastig omdat hier vaker onenigheid optreedt tussen naasten en de therapeut, over wat de beste therapie is. Het kan je best aan het hart gaan als therapeut als je voor de zoveelste keer een wilsonbekwame patiënt van jouw leeftijd op de fiets moet hijsen, terwijl je het gevoel hebt dat je meer kwaad dan goed doet. Bij alles moet je je als professional afvragen: zou mijn patiënt hier zelf consent voor geven? De patiënt kan het je niet vertellen, maar het is belangrijk om je dit in ieder geval af te vragen.’

Eerste lijn

Dit alles is niet alleen van belang voor fysiotherapeuten in verpleeghuizen, ook in de eerste lijn kun je hier volgens Van Erp mee worden geconfronteerd. ‘Er zijn patiënten die met een pgb thuis worden verzorgd. Die kunnen ook bij jou in de praktijk komen, terwijl je er misschien weinig of geen ervaring mee hebt.’

Fysiotherapeuten kunnen volgens Van Erp altijd contact opnemen met EENnacoma (zie kader). ‘Wij

geven op simpele vragen of doelgericht gedrag vertonen (bijvoorbeeld iets volgen met de ogen). Functionele communicatie, of functioneel gebruik van voorwerpen (zoals een tandenborstel) lukt echter niet.

Locked-in syndroom (LIS)

Bij het Locked-in Syndroom (LIS) is er sprake van behoud van bewustzijn. Er zijn drie vormen. Bij de klassieke vorm kan men enkel communiceren met knipperen/oogbewegingen, bij de partiële vorm kunnen patiënten meer bewegen, bv een arm, en bij de totale vorm is er een volledige verlamming, waardoor geen communicatie mogelijk is.

Bewustzijn

Bewustzijn wordt gedefinieerd als besef van het ‘zelf’ en van de omgeving. Klinisch spreken we van een helder bewustzijn als iemand in staat is tot functionele communicatie of functioneel gebruik van voorwerpen.

zijn er ook om collega’s buiten het netwerk te ondersteunen. Dit zijn zaken die je niet in je eentje hoeft uit te vinden. We kunnen ook helpen bij het opstellen van een behandelplan, in overleg met de naasten.’

Het gaat uiteindelijk om een kleine groep patiënten, maar de impact is enorm, aldus Van Erp. ‘Daarom is het belangrijk om de zorg voor deze groep goed in te richten. We hebben in ieder geval een mooie sluitende zorgketen voor de eerste twee jaar na letsel. Zodat mensen met kans op herstel optimaal worden gefaciliteerd. En tegelijkertijd de mogelijkheid wordt geboden om iemand op een goede manier los te laten als het niet verbetert.’

‘Je moet je afvragen: zou de patiënt hier zelf consent voor geven?’

Diagnose en behandeling van frozen shoulder

In maart 2017 is de praktijkrichtlijn frozen shoulder gepubliceerd. Het is inmiddels bijna zes jaar later en in de tussentijd is er veel literatuur over dit onderwerp gepubliceerd. Desondanks blijft de diagnose en behandeling van patiënten met een frozen shoulder een uitdaging. In dit artikel bieden we meer achtergrondinformatie over frozen shoulder en de behandeling daarvan.

Frozen shoulder (FS) is een aandoening die zich vaak kenmerkt door ernstige schouderpijn en functionele beperkingen van zowel actieve als passieve schouderbewegingen. 1 De prevalentie van idiopathische FS in de algemene populatie is 2-5%,2,3 terwijl de prevalentie van FS bij patiënten met Diabetes Mellitus (DM) oploopt tot 39%.4,5 In

de laatste twee decennia is er een toename in de incidentie en prevalentie van patiënten met een FS,6 vanwege een toename in DM, als resultaat van overdiagnose7 of door meer kenbaarheid voor deze diagnose. Een FS ontwikkelt zich gewoonlijk tussen de leeftijd van 40 en 60 jaar8 en treft meer vrouwen dan mannen.8,9 Van alle patiënten met een FS ontwikkelt 6-34% een FS aan de contralaterale zijde8,9 en in 14% is er zelfs gelijktijdig een bilaterale FS. 10

Tekst: Michel GCAM Mertens en Filip Struyf

Er wordt aangenomen dat bij de meeste patiënten FS een ‘zelfherstellende’ aandoening is zonder toepassing van enige behandeling. 8,11 Uit de literatuur blijkt echter dat de ‘zelfherstellende’-theorie en de 3-fase theorie met het meeste herstel in de latere fasen twijfelachtig is.12 Het lijkt erop dat een snelle vermindering van de klachten in de eerste fase van de aandoening, waarbij de mate van progressie langzamer gaat een beter verloop van de aandoening beschrijft.12 Verder is er geen bewijs voor een volledig herstel zonder gesuperviseerde behandeling,12 wat in strijd is met de ‘zelfherstellende’-theorie. Vanuit klinisch oogpunt is er een onvolledig herstel in een subgroep van patiënten: sommige patiënten houden een licht pijnlijke en beperkte schouder na een volledig behandeltraject.8,10 Aan de andere kant is er geen bewijs dat patiënten die een functioneel licht beperkte schouder en pijn hebben jaren na het ontstaan van de FS medische hulp zoeken. Zij lijken zich aan te passen aan de situatie. Vooral bij de start van de FS, wanneer de schouderpijn nog op andere schouderaandoeningen kan lijken, blijkt er veel misdiagnose te zijn. Dit leidt tot onnodige beeldvorming, aanvullende onderzoeken en versnelde interventies.13 Foutieve en agressieve behandeltechnieken kunnen worden toegepast en het klachtenverloop negatief beïnvloeden. Het doel van dit artikel is om een korte samenvatting en update te geven van de diagnose en conservatieve behandeling van patiënten met een FS, overeenkomstig met de reactiviteitsniveaus zoals beschreven in de Nederlandse FS richtlijn.14 Deze reactiviteitsniveaus beschrijven het vermogen van het weefsel om te gaan met fysieke stress. Hierdoor wordt het mogelijk een juiste inschatting te maken om de behandelparameters in te stellen. Aansluitend wordt klinisch relevante informatie betreffende behandelopties en lopend onderzoek besproken.

Zoekstrategie

PubMed, Web of Science en de Cochrane database van systematische reviews werden doorzocht voor relevante studies over de diagnose en conservatieve behandeling van patiënten met een FS. Daarnaast werden referentielijsten van relevante studies gescreend voor aanvullende studies. De volgende zoektermen werden met elkaar gecombineerd voor deze narratieve review: frozen shoulder, adhesive capsulitis, pathophysiology, diagnosis, tissue irritability, conservative treatment, pharmacotherapy, physical therapy, corticosteroid injection, pain neuroscience education, patient education, hyperglycemia, chronic low-grade inflammation, myofibroblasts en matrix metalloproteinases.

Diagnose

De diagnose van FS in de vroege fase is moeilijk, en hoofdzakelijk gebaseerd op patroonherken-

Tabel 1. In- en uitsluit criteria

Insluit criteria Uitsluitcriteria

· Leeftijd: 40-60 jaar

· Langzaam toenemende pijn en stijfheid

Pijn en stijfheid verstoren slaap en dagelijkse activiteiten

· Glenohumerale range of motion beperkt in alle richtingen, maar meeste beperkt in exorotatie

Glenohumerale exo- en endorotatie verminderen geleidelijk met toenemende abductie

· Passieve bewegingen naar de eindpositie reproduceren de herkenbare pijn

· Exorotatie beperkt met een hard eindgevoel

Pijnlijke abductie zonder beperking van de exorotatie

· Glenohumerale exo- en endorotatie nemen geleidelijk toe met toenemende abductie

· Significant trauma

ning.15 Voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek en exclusie van andere aandoeningen is cruciaal.3,15 In deze fase kan de diagnose gemakkelijk verward worden met verschillende differentiaaldiagnoses, zoals (osteo)arthritis, posterieure dislocatie van de humeruskop, subacromiale schouderpijn en postoperatieve schouder stijfheid.15,16 De diagnose wordt duidelijk in de latere fases, als de passieve en actieve bewegingsbeperking meer op de voorgrond komt. Voor de diagnose wordt gebruik gemaakt van het kenmerkende beloop en een bewegingsbeperking van tenminste 25% in minimaal twee bewegingsvlakken en meer dan 50% richting exorotatie (met de arm in 0° abductie) vergeleken met de niet-aangedane schouder. 14 Verder moeten de klachten tenminste één maand stabiel zijn of verslechteren3 en kunnen in- en uitsluit criteria (Tabel 1) worden gebruikt om incorrecte diagnose te voorkomen.14 Beeldvorming kan worden gebruikt om andere aandoeningen (bijvoorbeeld osteoarthritis of posterieure dislocatie) uit te sluiten als ze ‘verdacht’ worden.10,13 Het coracohumerale ligament lijkt een hoofdrol te spelen in de ontwikkeling van FS17 en daarom kan er een belangrijke rol zijn voor palpatie bij de diagnose van FS.18

Weefselreactiviteit

Omdat het herkennen van de verschillende fasen van de FS in de tijd vaak moeilijk is, kan er gebruik worden gemaakt van een alternatieve methode om een gepaste behandeling aan te bieden: fasen van weefselreactiviteit. 3,14 Weefselreactiviteit reflecteert de mogelijkheid van het aangedane weefsel om te gaan met fysieke spanning en is theoretisch gezien gerelateerd aan de mate van de aanwezige inflammatoire activiteit. 3 Drie verschillende niveaus kunnen worden onderscheiden: hoog, matig en laag. Deze niveaus worden bepaald aan de hand van onderzoek van de pijnintensiteit, aanwezigheid van nachtelijke pijn en pijn in het bewegingstraject en of er een verschil is in passieve en actieve bewegingsuitslag (figuur 1).

In- en uitsluit criteria voor de diagnose van frozen shoulder

Intensiteit van de stoornis

Hoge reactiviteit

Kenmerken:

• Hoog pijnniveau (NPRS≥7)

• Frequent nachtpijn en/of rustpijn

• Duidelijke pijn wordt ervaren in gehele bewegingstraject

• Een passief eindgevoel kan niet worden vastgesteld

• Actieve bewegingsuitslag is kleiner dan passieve bewegingsuitslag

Algemene behandeling

Matige reactiviteit

Kenmerken:

o Matig pijnniveau (NPRS 4-6)

o Af en toe nachtpijn en/of rustpijn

o Pijn wordt ervaren in eindstandige actieve en passieve bewegingen

o Actieve bewegingsuitslag en passieve bewegingsuitslag zijn vrijwel gelijk

• Patient educatie(meerdere zorgverleners), oefenen en sturen (fysiotherapeut)

• Mobilisaties (fysiotherapeut)

• Oefentherapie(fysiotherapeut)

Hoge reactiviteit

• Pijnvrij geleid actief laag intensieve mobilisaties (fysiotherapeut)

• Oefentherapie (fysiotherapeut)

o Actieve range of motion oefeningen

o Proprioceptive Neuromusculaire Facilitatie

o Algemene (aerobe) oefeningen

• Corticosteroïd injectie, paracetamol en NSAIDs (huisarts, orthopeed)

Behandeling

Matige reactiviteit

o Licht intensieve mobilisaties met toename van de duur naar de eindgrens (fysiotherapeut)

o Oefentherapie (fysiotherapeut)

o Actief oefeninen in alle richtingen met graduale opbouw

o Neuromusculaire re-educatie

o Proprioceptieve Neuromusculaire Facilitatie

o Algemene (aerobe) oefeningen

Het e ect van verschillende interventies is onduidelijk, omdat verschillende studies geen verschil in ziekteduur laten zien als resultaat van de behandeling.19 Het lijkt erop dat we de ziekteduur niet

Lage reactiviteit

Kenmerken:

• Gering pijnniveau (NPRS3)

• Geen nacht-of rustpijn

• Pijn wordt ervaren in eindstandige passieve bewegingen

• Actieve bewegingsuitslag en passieve bewegingsuitslag zijn gelijk

Lage reactiviteit

• Eindstandige mobilisaties met toename van de duur naar de eindgrens (fysiotherapeut)

• Oefentherapie (fysiotherapeut)

o Optimaliseren bewegingsketen van de schoudergordel

o Zeer frequente rekkingen in de richting van de eindstanden

o Neuromusculaire re-educatie

o Proprioceptieve Neuromusculaire Facilitatie

kunnen beïnvloeden met behandeling.20,21 Het doel van de behandeling van patiënten met een FS is hoofdzakelijk gericht op informeren, uitleggen, symptoom reductie en herstellen van de beweeglijkheid en dagelijkse functies.

Figuur 1. Beloop, diagnostiek en behandeling

Figuur 1. Overzicht van het verloop, diagnostiek en behandeling van patiënten met een frozen shoulder

Er is geen superieure conservatieve behandeling beschikbaar, maar een multidisciplinaire benadering (samenwerking met andere zorgverleners zoals huisarts en orthopedisch chirurg) is aanbevolen14 en verbeterd ook de uitkomsten.22 Conservatieve interventies die kunnen worden toegepast zijn patiënteducatie,23 farmacotherapie24,25 en fysiotherapie.24,25

Patiënteducatie

Patiënteducatie wordt aanbevolen als een van de belangrijkste interventies.3 Het informeren van patiënten over het verloop van de FS lijkt verlichting te brengen bij patiënten en draagt bij aan een geleidelijke verbetering van de klachten bij de meeste patiënten.23 Door het informeren van patiënten kunnen herstelbelemmerende factoren worden verminderd of voorkomen. Voor het informeren van patiënten kan gebruik worden gemaakt van het Common Sense Model van Leventhal.26

Met behulp van dit model krijgen patiënten antwoorden op de volgende vijf vragen (specifiek voor frozen shoulder):

1. Wat is deze pijn en bewegingsbeperking (identiteit)?

2. Wat veroorzaakt deze pijn en bewegingsbeperking (oorzaak)?

3. Hoe lang blijven deze pijn en bewegingsbeperking (tijdslijn)?

4. Wat kan ik (of een zorgverlener) doen aan deze pijn en bewegingsbeperking (controle)?

5. Wat zijn de consequenties voor werk en sport (gevolgen)?

Impliciet bepalen deze antwoorden deels het fysieke gedrag van patiënten en krijgen zij duidelijkheid over de oorzaak, de prognose en hun eigen rol in het herstel. Patiënten zullen minder snel negatieve gedachten ontwikkelen en doelen voor zelfmanagement kunnen makkelijker worden gesteld in samenspraak met bijvoorbeeld een fysiotherapeut. Samenwerking, communicatie en overleg met alle personen in de sociale omgeving van patiënten en andere zorgverleners is essentieel.23 Een andere belangrijke factor binnen educatie is de evaluatie van weefselreactiviteit op interventies of activiteiten. In de hoge reactiviteitsfase is er geen toename in pijn of verdere beperking van schouderfunctie toegestaan. In de matige reactiviteitsfase is het aanbevolen om een maximum van vier uur reactiviteit toe te staan en een maximum van 24 uur reactiviteit is toegestaan in de lage reactiviteitsfase.14

Farmacotherapie

Medicatie die wordt toegepast in de behandeling van FS is paracetamol, niet-steroïde anti-inflammatoire drugs (NSAIDs) en corticosteroïden. Het gebruik van paracetamol bij patiënten met

FS is nuttig als er geen comorbiditeiten zijn.27 Het gebruik van NSAIDs heeft geen effect op de range of motion (ROM).19 Verder heeft langdurig en frequent gebruik van NSAIDs nadelige effecten. Daarnaast worden NSAIDs geassocieerd met heup- en knie-osteoartritis en een vertraging in weefselherstel.28 Orale steroïden bieden snellere pijndemping dan placebo, maar het effect verdwijnt op lange termijn.24,25

Corticosteroïde injecties (CSI) worden wel aanbevolen in de vroege fase van FS, voor het ontstaan van de capsulaire contractie bieden ze pijndemping en vermindering van de inflammatie.3,14 CSI hebben een remmende werking op de inflammatoire reactie en ze remmen de differentiatie van fibroblasten naar myofibroblasten.17 CSI zijn effectiever dan placebo, maar ze veranderen de lange termijn resultaten niet.29,30 Op de lange termijn is er geen verschil in resultaten tussen CSI en fysiotherapie.2,30 Er zijn ook bijwerkingen van CSI, na een enkele injectie kunnen onder andere pijn, subcutane atrofie, depigmentatie en menstruele onregelmatigheden ontstaan.31,32 Bij patiënten met DM is er tegenstrijdig bewijs over een toename van bloedglucose na een enkele injectie.33,34 Na meerdere injecties wordt er wel een toename in geglycosyleerde hemoglobine gevonden.35 Mogelijke complicaties van langdurig corticosteroïde gebruik zijn onder andere avasculaire necrose, infectie, spierpijn en fracturen.36,37

Fysiotherapie

Fysiotherapie wordt veel toegepast en aangeraden voor patiënten met FS.20 Het wordt vooral voorgeschreven voor het behandelen van de capsulaire contractie19 en voor het onderhouden en verbeteren van de actieve en passieve ROM,2,19 maar het is complementair aan andere interventies, zoals farmacotherapie.2 Fysiotherapie zorgt voor een vroege verbetering van ROM, maar er is onvoldoende bewijs dat het de lange termijn resultaten verandert.20

Fysiotherapeutische interventies zouden moeten worden gekozen op geleide van de reactiviteitsniveaus van het schoudergewricht. Als de FS in de hoge reactieve fase is, zijn passieve mobilisatie en capsulaire rekkingen mogelijk contraproductief. Deze passieve behandeltechnieken kunnen mogelijk een inflammatoire reactie opwekken. Aanpassingen van activiteiten en pijndemping »

Er is geen bewijs voor een volledig herstel zonder gesuperviseerde behandeling, wat in strijd is met de ‘zelfherstellende’-theorie

» middels farmacotherapie lijken meer geschikt.10 De grootste pijndemping in de vroege fase is een resultaat van het vaststellen van een diagnose, antwoorden en uitleg op vragen van patiënten en daarmee opluchting.26 Mobilisaties zijn aanbevolen voor pijndemping en het verbeteren van de actieve ROM en functies.3,14,38 Er is geen verschil gevonden in verschillende mobilisatie technieken en ze kunnen gebruikt worden als alleenstaande interventie of als onderdeel in een behandelprogramma.39

Corticosteroïde injecties (CSI) worden wel aanbevolen in de vroege fase van FS

Actieve oefeningen worden aanbevolen voor pijndemping en het verbeteren van actieve ROM en schouderfunctie. Verschillende vormen van oefentherapie kunnen worden aangeboden en de meeste hebben het verbeteren van actieve ROM en herstellen van de schouderfunctie als doel. Het kan ook zinvol zijn om de overige gewrichten van de kinetische keten (zoals elleboog, onderarm en wervelkolom) ook aandacht te geven. 14 Er is een biomechanische en neuroreflectoire relatie tussen het glenohumerale gewricht en de overige gewrichten van de kinetische keten, myofasciale bindweefselplaten, lichaamsfascie, huid en zenuwen.14 Daarom is het onderhouden van de ROM van deze gewrichten van belang.14 Oefentherapie als op zichzelf staande interventie of als onderdeel van een behandelprogramma is effectief voor pijndemping en het verbeteren van actieve ROM en schouderfunctie.40 Het toevoegen van fysische technieken aan een oefenprogramma heeft geen effect.40 Proprioceptieve neuromusculaire facilitatie is een specifieke vorm die effectief is voor patiënten met een FS.40,41 Een leuk extra weetje: het effect van oefentherapie kan worden versterkt door het sturen van mobiele tekstberichten, hiermee wordt de therapietrouw verhoogd, maar verbetert ook de actieve ROM, eerder dan wanneer er geen tekstberichten zouden worden verstuurd.42 Een interessante vorm van oefentherapie is spiegeltherapie. Het doel van spiegeltherapie is het herstellen van de congruentie tussen motorische en sensorische output.43 Er wordt een visuele illusie gecreëerd in de aangedane schouder (in de vorm van toegenomen actieve ROM) door bewegingen te maken met de niet-aangedane schouder die worden gereflecteerd in de spiegel. Deze reflectie wordt door patiënten waargenomen, wat zorgt voor de realisatie dat deze bewegingen geen pijn doen. Verder is er ook bewijs dat visuele feedback objectieve tekenen zoals inflammatie kan omkeren. 43 Spiegel therapie bij patiënten met een FS

blijkt effectief voor het verbeteren van pijn, schouderfunctie, actieve ROM en kwaliteit van leven. 44 Naast specifieke lokale oefeningen worden algemene fysieke activiteit, zoals wandelen of fietsen, aanbevolen. Algemene fysieke activiteit heeft een positief effect op het algemeen welbevinden, 14 verbetert de stemming45 en voorkomt depressies. 45

Lopend onderzoek

Aanhoudende activatie van fibroblasten versterkt de inflammatoire reactie en is een potentieel mechanisme van voortdurende stijfheid.17 Bij patiënten met FS is een grote aanwezigheid van myofibroblasten gevonden in het kapsel.46 Als er in de inflammatoire fase veel myofibroblasten worden gevonden en in de andere fases minder, dan zou dit de negatieve reactie op passieve mobilisatie en rekkingen in de hoog reactiviteitsfase kunnen verklaren. Myofibroblasten zullen harder samentrekken wanneer ze worden blootgesteld aan meer spanning, zoals met passieve mobilisaties en capsulaire rekkingen. Hoewel deze theorie nog niet bevestigd is in patiënten met een FS. Het kan ook de bijna normale passieve ROM onder anesthesie in de inflammatoire fase verklaren. Onderzoek moet deze hypothese bevestigen. Enkele nieuwe behandelopties zijn beschikbaar voor patiënten met een FS, deze interventies zijn effectief bevonden bij verschillende aandoeningen, maar nog niet onderzocht bij patiënten met een FS. Deze interventies focussen meer op het tackelen van (of een deel van) de oorzaak. Uit andere populaties weten we dat er subgroepen aanwezig kunnen zijn,47,48 bijvoorbeeld met nociplastische pijn of DM. Als deze subgroepen aanwezig zijn bij patiënten met een FS, zouden interventies niet alleen moeten worden gericht op de lokale klachten van de schouder, maar ook op de meer algemene systemen (zoals centraal zenuwstelsel of metabole systeem). Voor patiënten met nociplastische pijn zou een cognitie georiënteerde benadering met pijn educatie en algemene fysieke activatie effectief kunnen zijn. 49 Bij patiënten met een FS is deze interventie nog niet onderzocht, maar bij andere musculoskeletale aandoeningen is deze al wel toegepast en effectief bevonden voor pijndemping, functionaliteit, psychosociale factoren en daling van medische kosten. 50

Aanvullend kan algemene fysieke activiteit bij patiënten met chronische pijn, zoals bij FS, de centrale pijn remmende mechanismen activeren en vervolgens zorgen voor pijdemping. 51,52 Bij patiënten met meer metabole problemen (zoals DM) kan een vorm van hoog-intensieve intervaltraining en leefstijlveranderingen effectief zijn aanvullend op de lokale behandeling. Bij patiënten met metabole aandoeningen zijn deze interventies effectief bevonden. 53,54 Wat de effecten hiervan bij FS-patiënten is, moet verder onderzocht worden.

Update

Deze update biedt een overzicht van diagnostische technieken en behandelinterventies die nuttig zijn bij de behandeling van patiënten met een frozen shoulder. Bij de diagnose blijkt er naast de kenmerken en de in- en uitsluit criteria zoals beschreven in de richtlijn een belangrijke rol voor palpatie te zijn. Bij het toepassen van verschillende interventies kunnen verschillende medicaties worden toegepast, maar dient dit te worden afgestemd op de individuele patiënt. Niet alle medicatie is geschikt voor elke patiënt en ze hebben vaak ook geen effect op de functionele beperkingen. CSI zijn vooral nuttig voor het ontstaan van de capsulaire contractie en verminderen naast de pijn ook de inflammatie. Er is geen superieure mobilisatie techniek beschikbaar, verschillende technieken kunnen gebruikt worden om pijndemping en verbetering van actieve ROM en functies te bereiken. Omdat er geen bewijs is voor een optimale dosis, kunnen hier de reactiviteitsniveaus worden toegepast om de dosis te bepalen. Ook oefentherapie is een nuttige interventie die effectief is voor pijndemping en het verbeteren van actieve ROM en schouderfunctie. Proprioceptieve neuromusculaire facilitatie is een specifieke vorm die hiervoor effectief is. Het toevoegen van fysische technieken aan een programma met oefeningen heeft geen meerwaarde. Zowel mobilisaties als oefentherapie zijn effectief in een behandelprogramma en als individuele, alleenstaande interventie. Spiegeltherapie is een interessante nieuwe vorm van oefentherapie die effectief blijkt. Tot slot is het uitvoeren van algemene fysieke activiteit nuttig voor een goed algemeen welbevinden. De hypothese over de werking van myofibroblasten in de inflammatoire fase kan ondersteuning bieden bij het kiezen van interventies in de hoge reactieve fase. Als myofibroblasten worden geprikkeld zullen zij harder samentrekken. Te veel bewegen (vooral boven de pijngrens) en agressieve mobilisatie technieken in een fase waarin deze myofibroblasten langdurig/veelvuldig actief zijn zullen deze myofibroblasten extra prikkelen. Hierdoor zullen zij harder samentrekken, wat vervolgens kan leiden tot een toename van de stijfheid en pijn.

Toepassing

Het gebruik van de weefselreactiviteit maakt het afstemmen van de behandelparameters (intensiteit, frequentie, duur) op het actuele klachtenbeeld van de patiënt gemakkelijker. Hiermee kan de fysiotherapeut snel aanpassingen maken in het behandelprogramma indien nodig. Als een lokale behandeling (nog) niet mogelijk is, kan ervoor gekozen worden om met de niet-aangedane schouder te oefenen en gebruik te maken van spiegeltherapie. Hierbij wordt in het eerste deel van de interventie nog niet bewogen met het aangedane lichaamsdeel, maar wordt

er de illusie gecreëerd dat dit lichaamsdeel beweegt. Op deze manier wordt de congruentie tussen motorische en sensorische output hersteld. Het zorgt voor een verbetering van pijn, actieve ROM, schouderfunctie en kwaliteit van leven. Verder blijkt het de inflammatie te kunnen omkeren. In deze fase kan er ook voor worden gekozen om een meer algemene behandeling aan te bieden, zoals cognitie georiënteerde benadering of aerobe en hoog-intensieve trainingen, waarbij de belasting op het schoudergewricht minimaal is. Voor patiënten waarbij de therapietrouw laag blijkt te zijn, kan er gebruik worden gemaakt van het sturen van tekstberichten om de therapietrouw te verhogen, en daarmee ook voor een verbetering in actieve ROM.

Conclusie

Er is moeilijkheid in de diagnose van een FS en een divers beloop van het klachtenbeeld, waarbij een deel van de patiënten geen volledig herstel behaald. De diagnose kan vaak pas worden gesteld bij het intreden van de bewegingsbeperking en onderzoek naar diagnostiek voor het intreden hiervan zou nuttig zijn. We adviseren fysiotherapeuten om de inzet van interventies bij mensen met een FS aan te passen aan de weefselreactiviteit. Bij een hoge weefselreactiviteit ligt de nadruk meer op educatie en pijndemping, terwijl bij lagere weefselreactiviteit passieve mobilisaties en eindstandige rekkingen gestart kunnen worden. Het effect van behandelinterventies op de ziekteduur is onduidelijk, maar multidisciplinaire interventies zoals een combinatie van educatie, farmacotherapie en fysiotherapie (mobilisaties, verschillende vormen van oefentherapie) zorgen in elk geval voor klachtenafname. Cognitie georiënteerde benadering, algemene fysieke activiteit en leefstijlveranderingen zijn veelbelovende interventies waarvan de effectiviteit bij patiënten met een FS nog onbekend is.

Michel GCAM Mertens, MSc, Research Group MOVANT, Department of Rehabilitation Sciences and Physiotherapy (REVAKI), University of Antwerp, Wilrijk, Belgium; Pain in Motion International Research Group, www.paininmotion.be

Filip Struyf, PhD, Research Group MOVANT, Department of Rehabilitation Sciences and Physiotherapy (REVAKI), University of Antwerp, Wilrijk, Belgium.

Filip.struyf@uantwerpen.be

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Trainen op maat

Trainen als een topsporter na een IC-opname

Patiënten die een Intensive Care (IC) opname en kritieke ziekte overleven, ondervinden na ontslag uit het ziekenhuis nog vaak langdurige fysieke, cognitieve en psychische klachten1,2 bekend onder de naam “Post-Intensive Care Syndroom (PICS)”.3 In deze casus gaan we dieper in op de fysieke gevolgen van PICS en onderzoeken we binnen het REACH (REhabilitation After Criticak illness and Hospital discharge) netwerk4 hoe we een patiënt na IC -opname op afstand kunnen begeleiden met een geïndividualiseerd trainingsprogramma.

Patiënten die langer dan 48 uur op de IC beademd worden, een sepsis en/of multi-orgaan falen (MOF) doormaken, hebben een grote kans op het ontwikkelen van IC-verworven spierzwakte (ICUAW).5-7 Incidentie ICU-AW varieert van 25 tot 70% afhankelijk van leeftijd, geslacht en ernst van de ziekte.8 Deze patiënten worden na een kritieke fase op de IC wakker uit sedatie met nauwelijks tot geen spierkracht. Dit is een aandoening waarbij

de spieren en/of de zenuwen en mitochondriën worden aangetast door o.a. inflammatoire cytokines.6-9 Naast het verlies van spierkracht, spiermassa en conditie op basis van de ICU-AW, zien we dat patiënten op de IC ook cardiorespiratoir laag belastbaar zijn als gevolg van de aanwezige stressactivatie.10 De ernstige ziekte (o.a. hypoxemie, weefselschade, hypovolemie en inflammatie), zorgt voor een stress-stimulatie naar de thalamus, met veranderingen op het gebied van hormonaal-metabole processen en een verhoging van de hartfrequentie en zuurstofverbruik als

Tekst: Juultje Sommers

gevolg.10 Deze combinatie van lage cardiorespiratoire belastbaarheid en ICU-AW zorgen ervoor dat patiënten al bij geringe inspanning een risico lopen om overbelast te worden.11 Trainen op maat met de juiste FITT-parameters (Frequentie, Intensiteit, Therapie, Tijd)12 is voor deze patiënten zeer wenselijk. Echter is het tot op heden nog niet gelukt om de juiste FITT-parameters voor patiënten na een IC opname, te definiëren.11,13

Van follow-up onderzoek weten we dat patiënten na een IC-opname nog jaren kunnen kampen met fysieke beperkingen zoals verminderde spierkracht, uithoudingsvermogen en vermoeidheid.9,14

Recent onderzoek beschrijft een veranderd musculair zuurstof metabolisme door mitochondriaal disfunctioneren als een van de oorzaken.14

Ook vanuit de intervisiebijeenkomsten van het REACH-netwerk4 (zie kader) was behoefte aan handvatten voor een op maat gesneden trainingsprogramma met gespecificeerde FITT-parameters. Waarbij men graag de mogelijkheid wilde onderzoeken om trainingsprincipes die bij topsporters worden gebruikt toe te passen in de training van de patiënten met PICS.15 Daarbij stonden de volgende vragen centraal: Is trainen op maat toepasbaar bij patiënten met PICS? En kunnen wij deze patiënt ook trainen zoals dat binnen de topsport gebeurt? En is training op afstand hierbij ook haalbaar?

Casus

Een man van 52 jaar, voormalig ultra duuratleet, was zes weken op de IC in het Amsterdam UMC (locatie AMC) opgenomen n.a.v. endocarditis met reanimatie en ernstig kleplijden, waarvoor hij een openhartoperatie moest ondergaan. De IC opname had een gecompliceerd beloop op basis van langdurige beademing ten gevolge van o.a. een re-hart operatie ten gevolge van een tamponade, het ontwikkelen van MOF als gevolg van nierfalen, het doormaken van meerdere herseninfarcten, de ontwikkeling van ernstige ICU-AW en een delier. Na ontslag uit het ziekenhuis heeft hij zes weken in Heliomare gerevalideerd. Na ontslag uit Heliomare heeft hij vanwege de COVID-19 lockdown zelfstandig zijn training voortgezet. Door deelname aan het REACH-onderzoek (controlegroep) is hij in contact gekomen met onderzoekers betrokken bij het REACH-netwerk, waarbij hij zijn hulpvraag neerlegde om zijn stagnerende conditie en blijvende vermoeidheid te verbeteren. Zijn hulpvraag samen met de kennisvraag rondom de FITT-parameters vanuit het REACH netwerk resulteerde in deze n = 1 studie met als doel: Het op maat trainen van een patiënt met PICS, volgens de principes vanuit de topsport (waarbij minimaal 80 procent van de totale trainingsomvang uit een laag intensieve duurtraining bestaat) 15, indien mogelijk met coaching op afstand.

Ziektebeloop

Situatie bij start van het trainingsprogramma: momenteel circa twee jaar na de IC opname blijft zijn conditie matig: hij voelt zich vermoeid, moet na iedere training slapen, heeft veel last van kramp en zijn gewicht neemt toe ondanks dat hij drie keer per week een duurtraining doet van 60 tot 90 minuten en een calorische inname heeft van ongeveer 1200 Kcal per dag. Gewicht bij intake: 102,7 kg met een vetpercentage van 38,1% en een BMI van 28.6.

Wat hebben we gedaan?

Naar aanleiding van de telefonische anamnese en een op locatie (Paramedisch Adviescentrum Aalsmeer (PACA) afgenomen baselinemeting met behulp van de inspanningstest (Cardio Pulmonale Exercise Test (CPET), waarbij de aerobe drempel en anaerobe drempel (op basis van Respiratoire Exchange Ratio en lactaat) is bepaald, is er een hypothese en trainingsschema opgesteld. De hypothese gaat ervan uit dat Marc Hanou in de afgelopen periode voornamelijk type 2 spiervezels heeft getraind en zichzelf aan het overbelasten was, gebaseerd op een hoog rust lactaat en een kortdurend en intensief trainingsprogramma. Het trainen van alleen type 2 spiervezels kan de aerobe drempel drukken en geeft geen herstel van het mitochondriaal metabolisme van de type 1 spiervezels, welke nodig zijn voor duurtraining.17

Het is bekend dat gedurende kritieke ziekte er, naast bedrust (verlies van type 1 vezels17) ook een disbalans ontstaat in de regeneratie van spiervezels door o.a. afname van satelliet spiercellen en mitochondriale schade.9

Marc Hanou op CPET

Bijlage 1: Trainingschema

1

2x fiets: 20 min D1*; 10 min D2*; 5 min D3*; + rustige kracht training 30 min Fietsen 60 min op D1/2*

2 Fietsen 75 min op D1/2 *

2x fiets: 20 min D1*; 10 min D2*; 5 min D3*; + rustige kracht training 30 min

* D1= Duur 1; duur trainen in de zone tussen hartfrequentie 98 en108

*D2= Duur 2; duur trainen in de zone tussen hartfrequentie 109 en 119

*D3= Duur 3; duur trainen in de zone tussen hartfrequentie 120 en 128

Bijlage 2: trainingszones

10 min warmlopen, 12 x 2 min intervallen om en om op interval 1 en 2** met daar tussen 2 min wandelpauze

10 min warmlopen 5 x 5 min intervallen om en om op interval 1 en 2** met daartussen 2 min wandelpauze en daarna 15 min uit wandelen

2x fiets: 10 min D2*; 20’ min D1*; 5 min D3*; + rustige kracht training 30 min

Fietsen 25 min op D1/D2*; 10 min D3* 25 min op D1/2 * + rustige kracht training 30 min

**Interval 1= intervaltraining in de zone tussen hartfrequentie 129-133

**Interval 2= intervaltraining in de zone tussen hartfrequentie 133-140

De rustige krachttraining bestaat uit 3 x 10 squats (langzaam = 2 seconden op, 1 seconde rust, 2 seconde neer).

Rustige lunge 3 x 10. Langzaam opdrukken muur 3 x 10 (45 graden)

Bruggetje 3 x 15; calf raise 3 x 10

Andere armoefeningen met gewicht mogen ook, maar rustig en korte sets.

» Op basis van deze hypothese is er een trainingsschema opgesteld (bijlage 1). Met behulp van de inspanningstest werden de trainingszone ’s bepaald (zie bijlage 2). Het trainingsschema is gebaseerd op minimaal 80% van de totale trainingsomvang te besteden aan laag intensieve duurtraining om herstel van mitochondriaal metabolisme in type 1 spiervezels (vetverbranding) te verbeteren en de conditionele basis te vergroten.15 Het doel hiervan is rustlactaat en lactaatvorming bij laag intensieve belasting te verminderen. Hiermee creëer je een bredere basis waar later in het traject een hogere piekbelasting opgezet kan worden. Naast

de duurtraining heeft ook rustige krachttraining plaatsgevonden, om de stofwisseling te verhogen. De rustige krachttraining is bepaald aan de hand van het aantal herhalingen wat uitvoerbaar was met het eigen lichaamsgewicht waarbij de uitvoering nog goed werd uitgevoerd. Naast het aanbieden van het trainingsschema heeft er ook een voedingsadvies plaatsgevonden gericht op het vergroten van de calorische intake. Marc Hanou is veganist en had een calorie inname van 1100-1200 kcal per dag, waarbij het advies was deze te verhogen naar 2000-2200Kcal per dag, met ondersteuning van veganistische eiwitpreparaten.

Het trainingsschema is zelfstandig uitgevoerd waarbij vragen telefonisch en via de mail konden worden gesteld. Controle op de uitvoering vond plaats door middel van Garmin trainingsuitslagen die via Twitter gedeeld werden op initiatief van Marc Hanou en met zijn goedvinden gepubliceerd. (Foto 2: twitter bericht uitslag Garmin).

Beloop

Door het gebruik van bètablokkers blijft de hartfrequentie kunstmatig laag. De bandbreedte voor training wordt hierdoor klein. In overleg met Marc Hanou en de cardioloog is besloten om het gebruik van de bètablokkers af te bouwen en uiteindelijk te stoppen. Hierop heeft een CPET-tussenmeting plaatsgevonden waarna het trainingsschema is aangepast voor de laatste vier weken training (zie bijlage 3). Hierbij is meer nadruk gelegd op het 20 procent intensievere deel

van de training. Na 12 weken is het trainingsprogramma afgesloten middels een eindmeting met de CPET.

Resultaat

Gedurende de training was er een duidelijke verbetering zichtbaar van de conditie, dat uitte zich in toename van wattage, verschuiving van de aerobe en anaerobe drempel en een lager rust lactaat (tabel 1). Na 12 weken was het wattage van de aerobe drempel met 20 Watt toegenomen en het wattage van de anaerobe was met 30 Watt toegenomen. Het rustlactaat was van 2,1 naar 0,8 mmol/L gedaald. Ook was zijn gewicht afgenomen met vijf kilo en het vetpercentage gedaald van 38,1 procent naar 29 procent.

Naast deze objectieve waarnemingen gaf Marc Hanou aan geen krampen meer te ervaren, minder vermoeid te zijn en niet meer na een training te hoeven te slapen, zodat hij meer ruimte had voor andere activiteiten op de dag.

Discussie en aanbeveling

Naar aanleiding van deze n = 1 studie kunnen we aannemen dat een patiënt twee jaar na een IC-opname op maat getraind kan worden met het gebruik van een CPET en dat de trainingsprincipes passende bij een topsporter ook vertaald kunnen worden naar een zeer laag belastbare patiënt. Ook is gebleken dat met gebruik van huidige technische apparatuur en multimedia, trainen op afstand goed mogelijk is bij een sterk gemotiveerde patiënt.

Uit de ze n = 1 studie maar ook andere studies 14,15 blijkt dat het trainen van laag intensieve duur belangrijke veranderingen teweegbrengt bij minder belastbare patiënten. Dit kan onder andere op basis van specifieke CPET-metingen met lactaatbepaling. Juist bij patiënten met mitochondriële schade en dreigende overbelasting is een specifieke inspanningstest volgens

CPET-methode waardevol. Trainingen van twee uur of langer zijn nodig om de mitochondriën in de type 1 spiervezels te prikkelen, hierdoor zullen lagere lactaatwaarden ontstaan door minder aanmaak en beter hergebruik. 15 In deze casus is

In de drie maanden na thuiskomst uit revalidatiecentrum Heliomare, tijdens de Corona-pandemie, heeft Marc keihard getraind. Daarna lukte het hem om in juni 2020 samen met zijn Amsterdam UMC Revalidatie therapeut en zijn dochters vijf kilometer van de Amsterdam UMC Run

Trainingszones na aanpassing B blokkers

Bijlage 3: Trainingschema na aanpassing bètablokkers

* D1= Duur 1; duur trainen in de zone tussen hartfrequentie 100 en 110

*D2= Duur 2; duur trainen in de zone tussen hartfrequentie 111 en 118

*D3= Duur 3; duur trainen in de zone tussen hartfrequentie 119 en 127

**Interval 1= intervaltraining in de zone tussen hartfrequentie 137-141

**Interval 2= intervaltraining in de zone tussen hartfrequentie 141-148

Tabel 1: CPET uitslagen

REACH NETWERK: LEREN VAN DE PRAKTIJK

In 2019 is in een community of practice van eerstelijns paramedici met expertise op het gebied van behandeling na een IC-opname, het REACHprogramma16ontwikkeld. REACH staat voor REhabilitation After Critical illness and Hospital discharge. In 2021 is dit geformaliseerd binnen de stichting REACH netwerk3. Binnen dit netwerk vinden intervisie bijeenkomsten, nascholingsactiviteiten en onderzoek plaats om de zorg voor de patiënten na een IC-opname voortdurend te verbeteren.

basis van een inspanningstest, zelfs jaren na een IC opname en intensieve revalidatie, vooruitgang kan worden geboekt op gebied van conditie en vermoeidheid. Daarnaast vermoeden we dat veel patiënten na een IC-opname, met fysiotherapie en het hervatten van activiteiten van het dagelijkse leven, mogelijk te zwaar trainen en overbelast worden.

dit duidelijk zichtbaar waarbij we een normalisatie van de rustlactaatwaarde van 0,8 aan het eind van de trainingsperiode vaststellen middels vingerprik.

Wat verder uit onze n = 1 studie naar voren komt is dat we wellicht te snel in de laatste vier weken van ons trainingsprogramma de nadruk hebben gelegd op het 20 procent intensievere deel van de training. Uitgaande van een laag rustlactaat bij de tussentijdse CPET-meting n.a.v. de B-blokker aanpassing, werd gedacht dat Marc in staat zou zijn om intensievere trainingen te kunnen ondergaan. Echter bleek bij het eindresultaat (een daling van de aerobe drempel en een stijging van de anaerobe drempel ten opzichte van de tussentijdse meting zichtbaar). Dit betekende dat we toegegeven hadden op de aerobe drempel door meer te investeren in het trainen van de anaerobe drempel. Ook hier in deze n=1 casus blijkt dat intensieve training alleen kan als het duurvermogen goed is opgebouwd. 15 Het trainen op maat en geregeld testen is van belang om te bepalen of je op de juiste koers zit. Een ratio van 80/20 training wordt door ons aanbevolen. Het trainen van een patiënt op afstand is alleen mogelijk als deze goed te monitoren is. Veilige eHealth applicaties (zoals de Atris-app) zijn hierbij onmisbaar.

Wat heeft deze n = 1 studie voor ons betekend?

Deze n = 1 studie laat zien dat met een op maat opgestelde training met FITT-parameters op

De volgende stap in het ontwikkelen van specifieke richtlijnen met FITT-parameters voor training met patiënten die herstellen van kritieke ziekte en IC opname is onderzoek of het in deze specifieke casus gehanteerde trainingsprogramma toepasbaar is voor een grotere groep patiënten in verschillende fases van hun herstel na een IC-opname. Daarom is het REACH-netwerk met subsidie van het onderzoeksinstituut Amsterdam Movement Sciences en de AMC-foundation recent het REACH-OUT onderzoek (Rehabilitation After Critical Illness and Hospital discharge- Optimizing Units of nutrition and Exercise Therapy gestart. Fysiotherapeuten die geïnteresseerd zijn in het begeleiden van patiënten na een IC opname en hun expertise verder willen ontwikkelen, kunnen zich aanmelden bij het REACH-netwerk.

Marc Hanou heeft een boek geschreven over zijn periode op de IC en erna, getiteld “Hart en Heftig”. Het boek is geschreven voor zowel lotgenoten en hun familie, als voor (revalidatie)therapeuten. Het is gratis met het verzoek om te doneren aan het onderzoek naar Post-Intensive-Care-Syndroom.

Juultje Sommers, Afdeling Revalidatiegeneeskunde Amsterdam UMC. Locatie AMC

j.sommers@amsterdamumc.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Data. Wat doen we ermee?

In ons leven spelen data een belangrijke rol. Dankzij buienradar weet je wanneer je regenjas mee moet, met Google Maps vind je overal de snelste en kortste weg, en internetbankieren is al heel lang een fluitje van een cent.

Ook voor fysiotherapeuten neemt de rol van data toe. Door bij te houden welke behandelingen je uitvoert, hoelang deze duren en wat het resultaat ervan is, helpen we onszelf en collega’s ons werk beter te doen.

Op basis van data kun je steeds beter nagaan en voorspellen welke behandelingen het meest effectief zijn. Als patiënt heb je zo de kans om een beter gefundeerde beslissing te nemen over welke zorg je wel of niet wilt. Data kunnen we ook gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek, zodat we ons fysiotherapeutisch handelen blijven verbeteren en optimaal inzetten.

Met data laten we als beroepsgroep zien hoe we een positieve bijdrage leveren aan de kwaliteit van de zorg in Nederland. Dit is extra belangrijk nu we de zorg anders willen inrichten, met name in de eerste lijn, waar fysiotherapeuten een nog belangrijker rol kunnen vervullen. Als KNGF zijn we daarom een groot voorstander van het gebruik van data.

Het uitwisselen van data heeft dus veel voordelen, maar het roept tegelijkertijd vragen op. Komt deze informatie niet bij de

zorgverzekeraars terecht? En zullen zij deze gegevens niet misbruiken voor oneigenlijke doeleinden?

Die vragen zijn begrijpelijk, maar gelukkig zijn er garanties. Het KNGF zal geen data doorgeven aan verzekeraars. En de database voldoet aan alle standaarden op het gebied van bescherming van gegevens. De data worden gebruikt om ons werk te verbeteren en daarmee anderen te laten zien wat onze bijdrage aan de zorg is. Tegelijkertijd zijn data maar een deel van het verhaal. Ze kunnen nooit de persoonlijke aandacht en zorg vervangen die we de patiënt bieden. Een behandeling is nooit alleen gebaseerd op cijfers en statistieken. Tijdens werkbezoeken en andere contacten met fysiotherapeuten zie ik het telkens weer: het opbouwen van een vertrouwensband kan onze beroepsgroep als geen ander. Het herstellen van een blessure of het omgaan met een chronische aandoening heeft een grote impact op iemands leven. Fysiotherapeuten helpen daarbij.

Dat betekent niet dat we data links moeten laten liggen, maar dat we ons bewust moeten zijn van de kansen en mogelijkheden en de grenzen anderzijds. Het vinden van het juiste evenwicht, is iets waar we als KNGF continu mee bezig zijn.

Guido van Woerkom

Foto: Wiep van Apeldoorn

Geriatriefysiotherapeut Michelle

Fransen fietst naar haar patiënten in Schiedam en Vlaardingen. De eigenaresse van ‘Fietsende Fysio’ is daarnaast bestuurslid bij de NVFG.

Tekst: Vera van Hooff

Wat ontdekte je toen je fysio werd?

‘De bevestiging dat het inderdaad een fantastisch vak is. Mijn ouders hebben dat altijd uitgestraald. Mijn vader is fysioen oedeemtherapeut en mijn moeder kinderfysiotherapeut. Zij werkte in mijn kindertijd bij een instelling voor gehandicapten. In de vakantie ging ik graag mee om te helpen. Tijdens mijn studie fysiotherapie had ik een bijbaan in het restaurant van een verzorgingshuis. De ouderen daar deelden veel met mij, zowel hun verdriet als de mooie momenten die ze beleefd hadden. Ik voelde vertrouwen en verbondenheid met hen. Dat was een

bevestiging om voor de specialisatie geriatrie te kiezen.’

Wat vind je belangrijk in je werk?

‘Ik vind het belangrijk dat iemand weer gelooft in zichzelf; zijn of haar zelfvertrouwen terug krijgt. Kwetsbare ouderen thuis behandelen heeft veel voordelen. Ik zie de omgeving waar zij het grootste deel van de dag doorbrengen en bekijk bijvoorbeeld het schoeisel dat ze in huis dragen. Daar kan ik tijdens de behandeling op inspelen. Daarnaast kan ik thuiszorg, buren en familie makkelijker betrekken bij de behandeldoelen. Zo bracht de dochter van mijn patiënte tijdens mijn aanwezigheid de boodschappen. We hebben toen besproken hoe ze dat samen zouden kunnen doen. Als het doel is bereikt, word ik daar echt blij van. Dat kan heel klein zijn, bijvoorbeeld weer zelfstandig naar de brievenbus kunnen lopen. Ik geef mijn patiënten een gelukspoppetje als afronding van de behandeling en bedankje voor hun vertrouwen en inzet.’

Wat doe je voor de NVFG?

‘Ik ben portefeuillehouder belangenbehartiging en kwaliteit. Eind vorig jaar organiseerden we een webinar. Hier kregen we positieve reacties op. Dat geeft mij energie en inmiddels zijn de voorbereidingen voor het volgende onderwerp al gestart. Daarnaast ben ik gespecialiseerd in Coach2Move. Ik probeer te achterhalen waarvoor iemand in beweging zou willen komen. Ik vraag wat men graag weer zou willen kunnen doen of ondernemen. Als iemand dan fietsen noemt, dan kan dat een doel zijn om naartoe te werken. Vanuit de NVFG ben ik bezig om Coach2Move in te bedden in het zorglandschap. Ik ga hiervoor bijvoorbeeld in gesprek met zorgverzekeraars. In de regio Schiedam, Vlaardingen is er al jaren een fijne samenwerking met zorgverzekeraar DSW.

‘Het zorglandschap verandert, dat vraagt om veranderingen in de organisatie van zorg. Ouderen blijven langer thuis, waardoor dit steeds vaker de aangewezen plek is om ze te begeleiden en behandelen. Het lijkt me dan ook een passend moment om het verplicht stellen van een behandelruimte los te laten in de contracten.’

Waar word je minder blij van?

‘Als het glad is of hard stormt, zit ik niet ontspannen op mijn fiets. Buiten oefenen is dan ook lastiger. Gelukkig is er vaak wel een hal, galerij of trappenhuis waar we op zulke momenten kunnen oefenen; naast de eigen woning natuurlijk’.

Waar word je blij van?

‘Dat ik een bijdrage mag leveren aan het herwinnen van de zelfstandigheid en het zelfvertrouwen van ouderen. Als ze ervaren dat ze meer kunnen dan ze aanvankelijk dachten. En dat ze weer gelukkig zijn, ondanks hun beperkingen. Daarbij helpt de vrijheid die ik als zelfstandige heb. Vijf jaar geleden vond ik het spannend om voor mezelf te beginnen. Nu geniet ik dagelijks van de kansen die me dit biedt en de rollen die ik naast mijn werk als geriatriefysiotherapeut mag vervullen. Ik merk dat ik energie krijg van collega’s. Ik leer van mijn werk voor de NVFG, bijvoorbeeld tijdens het ontwikkelen van de richtlijn kwetsbare ouderen. Uit het delen van kennis en ervaringen haal ik inspiratie.’

Mensen die zich inzetten voor de fysiotherapie verdienen het om in het zonnetje gezet te worden. Deze keer: Michelle Fransen (1987). Weet je ook iemand die in het zonnetje gezet mag worden? Mail naar fysiopraxis@kngf.nl

‘Kwetsbare ouderen thuis behandelen heeft veel voordelen’

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coördinatie en eindredactie: Tessa Louwerens

NVMT

Het IFOMPT framework

Risico-inschatting op vasculaire complicaties

NVFVG

Laat slecht zicht geen obstakel zijn voor valpreventie

Valpreventie in beeld

40

42

Het IFOMPT framework, risico-inschatting op vasculaire complicaties

Tekst: drs. Rogier de Best, dr. Wendy Scholten-Peeters

Introductie

Manueel therapeutische technieken zoals mobilisaties en manipulaties worden frequent toegepast als onderdeel van de behandeling bij patiënten met nekpijn en hoofdpijn.1,2 Diverse systematische reviews hebben getoond dat cervicale manipulaties en mobilisaties in combinatie met oefentherapie een effectieve interventie is bij nek- en/ of hoofdpijn.3–5 Naast deze gunstige effecten worden ook ongunstige effecten gerapporteerd, zoals bijvoorbeeld toename van hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid en een cervicale arteriële dissectie (CAD).6–10 Het is onduidelijk of de CAD het gevolg is van de cervicale manipulatie of dat de hoofdpijn/ nekpijn klachten voortkomen uit een reeds aanwezige CAD en dat de pathologie vervolgens in ernst toeneemt door behandeling. Een aanwezige CAD kan nek- en/of hoofdpijn geven en daarmee een musculoskeletale klacht imiteren.11,12 Het is daarom van groot belang dat een vasculaire oorsprong voor de nek- en/of hoofdpijn wordt uitgesloten alvorens een manueel therapeutische behandeling wordt gegeven.

Manueel therapeuten worden daarom conform het IFOMPT (International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists) framework geadviseerd om voorzorgsmaatregelen te nemen voorafgaand aan cervicale manipulaties, mobilisaties en mobiliserende oefentherapie.13,14

Het IFOMPT framework is gebaseerd op de ‘best evidence’ en ondersteunt het klinisch redeneren van fysio- manueeltherapeuten bij het inschatten van het risico op een vasculaire complicatie voorafgaand aan cervicale manipulaties, mobilisaties of oefentherapie.

Ondanks dat het IFOMPT framework internationaal wordt toegepast in de klinische praktijk en is geïntegreerd in het onderwijs bij verschillende opleidingen voor manuele therapie,15 ontbreken gegevens over de mate van overeenstemming en betrouwbaarheid tussen manueel therapeuten.

Dit onderzoek richt zich daarom op de inter-beoordelaars betrouwbaarheid en overeenstemming van de risico inschatting volgens het IFOMPT framework tussen manueel therapeuten in Nederland.

Methode Design

Het design is een inter-beoordelaars betrouwbaarheid en overeenstemming studie van het IFOMPT framework tussen manueel therapeuten bij patiënten met nekpijn en/of hoofdpijn.

Deelnemers

Manueel therapeuten Manueel therapeuten die een erkende opleiding voor manuele therapie hadden gevolgd en minimaal 2 jaar relevante werkervaring hadden als manueel therapeut waren geschikt voor deelname. In totaal hebben 34 manueel therapeuten deelgenomen aan de studie. Bij aanvang hebben zij allemaal extra scholing gevolgd over het gebruik van het IFOMPT framework. In deze scholing werden de

Figuur 1

klinische kenmerken en risicofactoren van verschillende vasculaire aandoeningen besproken, klinische testen geoefend (bijvoorbeeld onderzoek naar de functie van de hersenzenuwen, het meten van de bloeddruk) en werd er aan de hand van klinische casuïstiek geoefend met het inschatten van het risico op een vasculaire complicatie na een cervicale manipulatie of mobilisatie.

Patiënten

De inclusiecriteria voor de patiënten waren: leeftijd van 18 jaar of ouder; bezoek aan de manueel therapeut wegens nekpijn en/of hoofdpijn; voldoende beheersing van de Nederlandse taal om een vragenlijst over de risicofactoren en medische voorgeschiedenis in te kunnen vullen.

De testprocedure

Conform het IFOMPT framework voerden de manueel therapeuten een screening, anamnese en lichamelijk onderzoek uit en maakten zij met behulp van de

Screening

Zijn er rode vlaggen voor ‘serious pathology’ aanwezig?

Zijn er contra indicaties voor manuele therapie?

Vasculaire hypothesen

Zijn er klinische kenmerken die duiden op een vasculaire aandoening of zijn er risicofactoren voor een vasculaire aandoening aanwezig?

Lichamelijk onderzoek

Is er mogelijke sprake van een vasculaire aandoening?

Onderzoek o.a. de functie van de hersenzenuwen, de bloeddruk of looppatroon

Klinisch redeneren

Maak een inschatting van het risico op een vasculaire aandoening en/ of vasculaire complicatie na manipulatie op basis van de verzamelde gegevens

Hoog risico

Gevolg: vermijd therapie en overleg met een arts

Intermediair risico

Gevolg: vermijd therapie of overweeg aanvullend onderzoek

Laag risico

Gevolg: manueel therapie is mogelijk maar houdt nieuwe symptomen goed in de gaten

klinische gegevens en risicofactoren een inschatting van het risico op een vasculaire complicatie na een cervicale manipulatie of mobilisatie. De risico inschatting werd verdeeld in drie categorieën: ‘Hoog risico’, ‘Intermediair risico’ en ‘Laag risico’. De patiënten werden niet geïnformeerd over het resultaat van de risico inschatting. Binnen een week werd de her-test uitgevoerd door een andere manueel therapeut. Hier werd dezelfde procedure uitgevoerd als bij het eerste onderzoek. De tweede manueel therapeut was niet op de hoogte van de resultaten van het eerste onderzoek. Om de patiënt karakteristieken voor het onderzoek in kaart te brengen, ontvingen de patiënten na afloop van het onderzoek een vragenlijst waarin demografische gegevens, potentiële risicofactoren voor vasculaire aandoeningen en de klinische kenmerken van de klacht in kaart werden gebracht. De manueel therapeuten ontvingen deze informatie niet.

Analyse

De patiënt- en manueel therapeut karakteristieken werden weergegeven met beschrijvende statistiek. Voor het berekenen van de mate van overeenstemming werden de ruwe overeenstemming, positieve- en negatieve specifieke overeenstemming berekend en voor de betrouwbaarheid werd en een lineair gewogen Kappa berekend. Een specifieke overeenstemming van ≥ 75% wordt beschouwd als acceptabel16 en voor de interpretatie van de gewogen Kappa is de verdeling volgens Landis en Koch gebruikt.17

Tevens is een sensitiviteitsanalyse gedaan waarbij de drie risico categorieën zijn gedichotomiseerd tot twee categorieën. Volgens het IFOMPT framework zijn de gevolgen van een ‘Hoog risico’ en ‘Intermediair risico’ in beide gevallen gelijk, er is dan namelijk een contra-indicatie voor een cervicale manipulatie, mobilisatie of oefentherapie. Bij de ‘Laag risico’ categorie kan een cervicale manipulatie, mobilisatie of oefentherapie worden toegepast. Daarom is er een sensitiviteitsanalyse uitgevoerd met twee categorieën: ‘Contra-indicatie voor manuele therapie’ en ‘Geen contra-indicatie voor manuele therapie’.

Resultaten

Van de 34 aangemelde manueel therapeuten, hebben 17 therapeuten actief

patiënten geïncludeerd en onderzocht. Hiervan was 29% vrouw, de mediane leeftijd was 36 jaar (IQR: 31-47) en de mediane ervaring in manuele therapie was 7 jaar (IQR: 4-16).

In totaal zijn 96 patiënten geïncludeerd. Vijfenzestig procent was vrouw, de mediane leeftijd was 53 jaar (IQR 40-62) en 72% had last van langdurige klachten (>12 weken). De patiëntkarakteristieken zijn weergegeven in tabel 1 (online).

De verdeling tussen de 3 categorieën laat zien dat 17% (therapeut 1) en 26% (therapeut 2) van de patiënten gelabeld werd met een ‘Hoog risico’ profiel. De ruwe overeenstemming was 71% en de gewogen Kappa was 0.39 (95%BI: 0.21-57). Door de ‘Hoog risico’ en ‘Intermediair risico’ categorieën te combineren in de sensitiviteitsanalyse, zien we dat 36% (therapeut 1) en 45% (therapeut 2) van de patiënten een contra-indicatie heeft voor manuele therapie. Daarbij stijgt de ruwe overeenstemming naar 81% en de Kappa naar 0.6 (95%BI: 0.45-0.77). De resultaten zijn weergegeven in tabel 2 (online).

Discussie

De specifieke overeenstemming tussen manueel therapeuten in drie categorieën (Hoog- Intermediair- Laag) is niet acceptabel en de betrouwbaarheid is matig. Wanneer deze drie categorieën tot twee worden gereduceerd ‘Contra-indicatie’ versus geen ‘Contra-indicatie voor manuele therapie’ verandert de overeenstemming in acceptabel en de betrouwbaarheid verbetert van matig naar redelijk. Er zijn geen vergelijkbare studies die de betrouwbaarheid van het IFOMPT framework of fysieke vasculaire testen hebben geëvalueerd. Onderzoeken naar fysieke vasculaire testen, zoals de pre-manipulatieve testen voor vertebrobasilaire insufficiëntie, evalueerden vooral de validiteit en zijn geïsoleerd onderzocht.18 Dit is niet overeenstemming met het IFOMPT framework waarin juist, conform de klinische praktijk, een besluit op basis van meerdere klinische symptomen/tekenen en risicofactoren wordt genomen. Het aantal patiënten met een ‘Hoog risico’ profiel is in dit onderzoek veel hoger dan het risico op een complicatie na een cervicale manipulatie dat wordt beschreven in de literatuur.19–21 Dit is te verklaren doordat zeker niet alle patiënten met een ‘Hoog risico’ profiel daadwerkelijk een complicatie na een mani-

pulatie of mobilisatie hoeven te krijgen. Bovendien zijn selectiebias niet uit te sluiten in dit onderzoek. Het lijkt erop dat vooral de meer complexe patiënten en patiënten met langdurige nekpijn en/of hoofdpijnklachten hebben deelgenomen. Mogelijk dat deze patiënten een meerwaarde zagen in het ontvangen van een tweede onderzoek. Van de patiënten die weigerden deel te nemen, zijn geen gegevens verzameld.

Conclusie

De specifieke overeenstemming tussen manueel therapeuten in drie categorieën (Hoog- Intermediair- Laag) is niet acceptabel en de betrouwbaarheid is matig. Wanneer deze drie categorieën tot twee worden gereduceerd ‘Contra-indicatie versus geen Contra-indicatie manuele therapie’ verandert de overeenstemming in “acceptabel” en verbetert de betrouwbaarheid van matig naar redelijk. Om de meerwaarde van het IFOMPT framework in de praktijk te bepalen moet toekomstig onderzoek zich richten op de diagnostische accuratesse van het IFOMPT framework.

Deze studie is mede mogelijk gemaakt door een financiële ondersteuning van de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie en logistieke ondersteuning van het MSG Science Network Physiotherapy (https://msg-sciencenetwerk.nl/).

Drs. Rogier F. de Best, Promovendus aan de Faculteit der Gedrags- en Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam, docent masteropleiding manuele therapie SOMT University of Physiotherapy en mede-eigenaar Fysiotherapeutisch Centrum Waddinxveen

Dr. Wendy Scholten-Peeters, Associate Professor, Faculteit der Gedrags- en Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam, docent masteropleiding manuele therapie SOMT University of Physiotherapy

r.f.de.best@vu.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Valpreventie in beeld

Laat slecht zicht geen obstakel zijn voor valpreventie

Vallen is een groot gezondheidsprobleem onder ouderen en kan vervelende gevolgen hebben. In 2021 overleden in Nederland 5.209 mensen van 65 jaar of ouder aan de gevolgen van een val.

Tekst: Lotte Enkelaar en Marjoke van Doeland

Een van de risicofactoren voor vallen is een slechte visus (Close, 2005). Mensen met een visuele beperking hebben een 1,7 keer zo grote kans om te vallen (Leegood et al., 2002). Daarnaast heeft onderzoek uitgewezen dat oudere mensen met verstandelijke beperkingen vaker vallen dan ouderen uit de algemene populatie (Enkelaar, 2013). Ondanks de hogere kans op vallen zijn de valpreventiemogelijkheden bij mensen met visuele en verstandelijke beperkingen minder vaak onderzocht.

Een succesvol valpreventieprogramma bij ouderen uit de algemene populatie is het ‘Vallen Verleden Tijd programma’ (Weerdesteyn, 2006). Hierin wordt onder andere gebruik gemaakt van een hindernisbaan waarin situaties uit het dagelijks leven zijn nagebootst die een zeker valrisico met zich dragen. Deze hindernisbaan heeft ook positieve resultaten laten zien voor mensen met verstandelijke beperkingen (Van Hanegem, 2014). Of die hindernisbaan ook bruikbaar is en welke aanpassingen nodig zijn voor het gebruik daarvan bij mensen met visuele en verstandelijke beperkingen is onderzocht in dit praktijkproject.

Praktijkproject

Allereerst werden er aanpassingen gedaan aan het trainingsprotocol. Zo werd er gedurende 10 weken één keer per week een training gegeven met de hindernisbaan. Er is gekozen voor een rustigere opbouw van het trainingsprogramma dan origineel. De uitbereiding naar eventuele dubbeltaken of afbouw van ondersteuning werd aangepast aan het individu. Daarnaast zijn er aanpassingen gedaan zoals meer gebruik van contrastkleuren en markeringen, dikker

materiaal zodat dit gevoeld kon worden en werden stokken in pionnen gezet om deze beter te kunnen detecteren. Inclusiecriteria voor deelname waren een visuele beperking, een lichte tot matige verstandelijke beperking, leeftijd van 40 jaar en ouder en zelfstandig kunnen lopen maar met een verhoogd valrisico. Of iemand een verhoogd valrisico had werd bepaald door het invullen van de ValRisico-Score (Lehr, 2014).

De hindernisbaan lijkt op basis van de nu gedane metingen, met uitzondering van twee van de 19 onderdelen, goed toepasbaar voor het trainen van mensen met visuele en verstandelijke beperkingen.

Het project kon worden uitgevoerd dankzij een subsidie van de VIVISprogrammaraad (nr. NJ2018-09). Het projectvoorstel is goedgekeurd door de VCWE van de Vrije Universiteit Amsterdam (2021-198R1).

Lotte Enkelaar, fysiotherapeut en bewegingswetenschapper en Marjoke van Doeland, ergotherapeut, zijn beiden werkzaam bij Bartiméus te Doorn.

Hallo fysiotherapeut

Beslis samen met je patiënt

welke zorg het beste past.

Ga voor meer tips naar

www.begineengoedgesprek.nl

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbaremassage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliën. ZoalsChemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking.Hetzuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen enemulgatoren. Chemovine, speciaal voordesterk behaarde huid.

En, speciaal voorde overgevoelige huid, Chemodermmet natuurlijkewerkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion metbiologische eigenschappen.

Uw leveranciers kunnen uer alles over vertellen.

Ofbel voor meer informatie: +31 (0)72 - 520 50 83 www.chemodis.nl