FysioPraxis april 2023

‘Ik

muziek maken zonder pijn’

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie Maar Chemodis heeft meer massage-oliën. Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid

En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen.

Of bel voor meer informatie:

+31 (0)72 - 520 50 83 www.chemodis.nl

FysioPraxis is het o ciële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF).

Redactieadres

KNGF | Postbus 248, 3800 AE Amersfoort

E: fysiopraxis@kngf.nl

Hoofdredactie

Bert Bukman

Eindredactie

Tessa Louwerens

Vakredactie

Sander van de Hoef

Corelien Kloek

Judith de Rooij

Auteursrecht

© 2023

Redactie KNGF

Mariet Bolluijt | Miranda Ehrenhard | Vera van Hoo |

Sheila van der Laan | Pieter Vonk

Advertenties

Cross

Sjaak Bruins

E: sjaak@cross.nl

Thijs de Koning

E: thijs@cross.nl

T: 010-760 73 26

www.cross.nl

Adreswijzigingen KNGF-leden

www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden

Een particulier abonnement kost per jaar € 109 en buitenlandse abonnees betalen € 50 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).

Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort

E: ledenadministratie@kngf.nl | T: 033 467 29 29

Auteursrecht

© 2023 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

Bladconcept

Jessica Dales, Dock35

Vormgeving en drukwerk

Cross

Foto omslag

Annemarie Boonstra

ISSN 0927- 5983

Een goed gesprek

Hoe voer je een goed gesprek? Dat is in het leven van veel mensen best een dingetje. Gesprekken kunnen aangenaam zijn, verhelderend en e ectief, maar ook leiden tot onbegrip, misverstanden en zelfs ruzie.

Gelukkig zijn er mensen die hiervoor hebben doorgeleerd. Fysiotherapeut, schrijver en coach Vincent Kortleve is zo iemand. We laten hem in deze editie van FysioPraxis aan het woord over de vraag hoe je menselijk gedrag kunt beïnvloeden met motiverende gespreksvoering.

Het gaat Kortleve in de eerste plaats om de omgang met patiënten. Motiverende gespreksvoering richt zich volgens hem op het versterken van intrinsieke motivatie, wat weer moet leiden tot duurzame gedragsverandering. ‘Het gaat erom dat iemand zijn eigen redenen vindt om te veranderen, in plaats dat de fysiotherapeut vertelt wat te doen. Je kunt mensen van alles voorschrijven, zonder motivatie houdt niemand het lang vol,’ zegt hij.

Open vragen stellen is een belangrijk onderdeel van motiverende gespreksvoering. ‘Stel, een patiënt doet de oefeningen niet,’ schetst Kortleve. ‘In plaats van te vertellen dat je dat wel moet doen, kun je vragen stellen als: Waarom is je gezondheid belangrijk voor je? Wat motiveert jou om daar wat aan te doen? En hoe zou je dat willen doen? Of: Als dit niet werkt, wat zijn dingen die je wel kunt doen die bijdragen aan jouw doel?’

Allemaal zinvolle vragen, waarvan het niet verwonderlijk is dat ze bijdragen aan een beter resultaat van de behandeling. Maar het aardige is: je kunt er ook iets aan hebben in je persoonlijk leven. Open vragen stellen is altijd goed, niet alleen in je werk. En datzelfde geldt voor de andere onderdelen van motiverende gesprekvoering: bevestigen wat de ander zegt, samenvatten en terugkoppelen. Kortom, écht luisteren, of in elk geval je best doen om dat voor elkaar te krijgen.

Bert Bukman

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

Tweedaagse online avondworkshop

Stap voor stap naar goede dossiervoering

Datum

17 & 24 mei 2023

Locatie

Online via Microsoft Teams

Wat kun je verwachten?

In deze workshop wordt een brug geslagen tussen de theorie rondom goede verslaglegging vanuit de KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische dossiervoering (2019) en de dagelijkse praktijk. In deze workshop train je de basisbeginselen van dossiervoering: hoe vul je je dossiers op de juiste manier in? Wat hoort waar thuis? Wanneer is het goed genoeg? Hoe stel je SMART behandeldoelen? Hoe formuleer je de fysiotherapeutische diagnose in nieuwe stijl? Het doel van deze workshop is dat je de kwaliteit van jouw verslaglegging verbetert.

Spreker

Hanneke Muijen is Master ‘Fysiotherapie bij mensen met chronische ziekten’ en werkt als fysiotherapeut in een eerstelijns-

Scholingsagenda

KNGF-richtlijn COPD

18 april – online lezing

Tijdens deze lezing krijg je inzicht in de belangrijkste wijzigingen van de herziene KNGF-richtlijn COPD (2020).

Hallux valgus

5 juni – online workshop

Tijdens deze online workshop word je helemaal bijgepraat over Hallux Valgus en de actieve behandeling die je als fysiotherapeut kunt inzetten.

KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische dossiervoering

7 juni – online workshop

Leer hoe je fysiotherapeutische dossiervoering optimaal kunt inzetten binnen het diagnostische en therapeutische proces. De toepassing van de KNGF-richtlijn fysiotherapeutische dossiervoering (2019) staat centraal.

praktijk in Waalwijk. Daarnaast is zij als gastdocent verbonden aan verschillende fysiotherapieopleidingen in Nederland, waar zij vooral lessen binnen de bacheloropleiding en post-HBO-cursussen verzorgt, die betrekking hebben op chronische aandoeningen.

Accreditatie

4 punten voor basisregister Algemeen Fysiotherapeut.

Klinische farmacologie en beweging

19 juni – online lezing

In deze lezing maak je kennis met farmacologie in relatie tot jouw fysiotherapeutische behandeling.

KNGF-richtlijn Reumatoïde artritis

21 juni – online workshop

De workshop neemt je mee in het diagnostische en therapeutische proces bij patiënten met reumatoïde artritis. De toepassing van de KNGF-richtlijn Reumatoïde artritis (2018) staat centraal.

Inschrijven voor alle scholingen doe je via www.mijnkngf.nl Scan de QR-code voor een overzicht van al onze scholingen, congressen, lezingen en trainingen.

Wist je dat het KNGF ook geaccrediteerde e-learningmodules ontwikkelt? www.kngf-elearning.nl

8 Weg met het Calimeroeffect!

Fysiotherapeuten zijn gematigd positief over regionale samenwerking, maar er moet nog wel het nodige gebeuren qua communicatie en verwachtingsmanagement. Dat zegt Erik van den Bos van het KNGF. ‘In de eerste periode levert samenwerking vooral veel op in termen van een beter sociaal netwerk.’

18 Bijna-dood-ervaring

Een bijna-doodervaring toont wat belangrijk is’, zegt fysiotherapeut Dimitri Jongeneel. Hij kwam acht jaar geleden onder een vrachtwagen terecht. Hij overleefde het zware ongeluk en na een lang revalidatietraject besloot hij zich te laten omscholen tot fysiotherapeut. Zijn idee: de gezondheidszorg verbeteren met zijn kennis als patiënt. Inmiddels werkt hij als handbiketrainer.

VERDER

6 Tien tips voor het schrijven van je scriptie

7 Kort nieuws

7 Column: ‘PhD?’

12 Plexus brachialis letsel

13 Patiënt in beeld

14 Vergoeding vanuit basispakket. Wat is er nodig?

20 Prognostische tool acute lage rugpijn

21 Vervolg patiënt in beeld

26 Fysieke activiteit tijdens

ziekenhuisopname

37 Column: Help, de dokter verzuipt! En de fysiotherapeut kan hem redden 38 In het zonnetje

OP DE COVER

Patiënt in beeld: Anil kon door de pijn in zijn rug niet meer sporten of muziek maken. Fysiotherapeut Henk Piek hielp hem. ‘Nu heb ik weer plezier in mijn leven.’ Lees Anil’s verhaal op pagina 13 en Henks verhaal op pagina 21.

22 Motiverende gespreksvoering

Menselijk gedrag, en hoe je dit positief kunt beïnvloeden met motiverende gespreksvoering, is een van de passies van fysiotherapeut Vincent Kortleve.

‘Fysiotherapeuten willen graag helpen en vinden het fijn om problemen voor iemand op te lossen. Maar in de zorg is een sterke tendens naar meer zelfmanagement.’

32 PROM-K

Op verzoek van de Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie is een PROM-Kinderfysiotherapie ontwikkeld. Doel is om de kwaliteit van de geleverde zorg, zoals ervaren door het kind en de ouders, inzichtelijk te maken voor de beroepsgroep. Wat zijn de eerste ervaringen van ouders en kinderfysiotherapeuten met de PROMKinderfysiotherapie?

Specialistenkatern

40 NVMT: Systemische neuro-immuunrespons persisterende nekpijn en cervicale radiculopathie

42 NVFK: Kinderen met een beperking op de sportclub

Tien tips

Voor ’t schrijven van je scriptie

De scriptie. Voor veel studenten aanleiding voor stress en uitstelgedrag. Hier wat tips. Succes met schrijven!

1. Beginnen is het lastigst dus start op tijd. Maak een realistische planning, met to-do-lijstjes en deadlines.

5. Zoek een werkplek zonder afleiding en neem af en toe pauze.

2. Idee? Schrijf het gelijk op. Je kunt later kijken of je het gaat gebruiken.

3. Zoek voorbeeldscripties voor inspiratie en inzicht in de structuur.

4. Kies een onderwerp dat je interesseert, dat schrijft makkelijker.

6. Doe ook andere leuke dingen en zorg voor ontspanning.

7. Houd je bronnen goed bij. Bijvoorbeeld met endnote, mendeley en zotero.

9. Laat je scriptie lezen door iemand die niks van het onderwerp weet. Snapt die het?

10. Wissel feedback uit met klasgenoten. Hoe pakken zij het aan?

8. Gebruik de feedback momenten, ook als je deelproducten niet af zijn. Zo kan je tijdig bijsturen.

Bordspel

Fysiotherapeuten Astrid Groeneveld en Martine van Onna ontwikkelden een bordspel voor fysiotherapeuten (in opleiding). ‘We hebben veel geleerd, maar ook veel plezier gehad tijdens het ontwikkelen.’ Het spel bevat duizend begrippen met een opbouw in moeilijkheidsgraad. Volgens de ontwikkelaars kun je het spel bijvoorbeeld spelen tijdens een teamuitje of als ijsbreker tijdens een vergadering. Voor meer informatie: www.fysiofungames.nl

Beste collega,

Vertrouwen in fysiotherapeuten hoog

Uit de tweejaarlijkse barometer ’Vertrouwen in de gezondheidszorg’ van het Nivel blijkt dat burgers groot vertrouwen hebben in de zorg. Huisartsen, medisch specialisten en verpleegkundigen scoren het hoogst, maar fysiotherapeuten volgen hen op de voet. Wat opvalt is dat de thuiszorg sterk achterblijft.

Maximumtarief GLI definitief

De NZa heeft voor de GLI drie verschillende prestaties en maximumtarieven 2023 opgesteld. Voor een intake bedraagt dit € 77,28, behandelfase per kwartaal bedraagt € 182,80 en onderhoudsfase per kwartaal is vastgesteld op € 92,71. De behandelfase en de onderhoudsfase kunnen ieder maximaal vier keer, in vier aaneengesloten kwartalen, in rekening worden gebracht.

Vergoeding vervolgbehandeling artose

Gesprekken tussen KNGF en Menzis hebben ertoe geleid dat Menzis met terugwerkende kracht tot 1 januari 2023, vervolgtrajecten voor behandeling van artrose uit de basisverzekering gaat vergoeden.

Yes! Ik begin binnenkort met mijn promotietraject en als alles goed gaat, ben ik over vijf jaar Doctor of Philosophy PhD is de hoge graad in ‘liefde voor wijsheid’, die je krijgt na het doen van wetenschappelijk onderzoek. Volgens mij is die liefde echter ook een voorwaarde om het onderzoek op juiste wijze te doen, het hele traject vol te houden en, sterker nog, überhaupt te beginnen. Het lijkt me om precies dezelfde redenen ook essentieel voor hulpverleners. Nou staat de wetenschap nogal bekend om methodologische rigour, makkelijk te verwarren met rigiditeit. Er is veel vraag naar, liefst vooraf gepubliceerde, stappenplannen, die netjes gevolgd moeten worden om tot betrouwbare resultaten te komen. Het lijkt dan eerder te gaan om een vaardigheid die technisch juist uitgevoerd moet worden, dan om liefde. Het produceren van kennis is dus nog niet meteen wijsheid. Hier helpt het denk ik om onderscheid te maken tussen verschillende soorten kennis(productie), zoals Harry Kunneman dat doet. De bekendste soort wetenschappelijke kennis is modus 1, de objectiverende, universeel geldige ‘academische’ kennis. Zeker als deze monodisciplinair is, is dat niet erg wijs. Het HBO lijkt als University of Applied Science gericht op productie en gebruik van modus 2 kennis: een focus op het oplossen van (afgebakende) praktische problemen, waarbij meestal meerdere stakeholders betrokken zijn. Wijsheid begint waarschijnlijk met bewustheid van welke problemen aandacht verdienen en wie er bij de oplossing betrokken moeten worden. Bij dat soort beslissingen spelen altijd belangen, taal, cultuur en (economische en politieke) macht een rol. Modus 3 kennis is de morele en existentiële kennis die nodig is om deze aspecten te kunnen zien en afwegen. De pluriformiteit daarbij leidt volgens Kunneman tot leerzame wrijving. Frictie is inderdaad vaak hoe het voelt.

Wijsheid is niet het kennen van de oplossingen, het is eerder, ook weer volgens Kunneman, het cultiveren van een humuslaag, waarin morele, technische en organisatorische kennis verbonden worden en de oplossing kan groeien. In dit kader vraag ik graag nog eens aandacht voor het verschil tussen weten en geweten. Het geweten werkt vaak met emoties, en misschien is proberen wijs te worden door kennis ook wel een strategie met beperkingen. Dat was waarschijnlijk de boodschap die het universum mij via mijn kapster zond: om slijtage tegen te gaan, zei ze wijzend op mijn hoofd, beveel ik dit middel aan: anti-snap

Collegiale groet,

Jeroen

van Egmond Docent fysiotherapie en zorgethicus

j.van.egmond3@hva.nl

‘Je sociale netwerk verbetert, evenals de uitwisseling van vakinhoudelijke kennis’

Zo ervaren fysiotherapeuten regionale samenwerking

Weg met het Calimero-effect!

Fysiotherapeuten zijn gematigd positief over regionale samenwerking, maar er moet nog wel het nodige gebeuren qua communicatie en verwachtingsmanagement. Dat zegt Erik van den Bos van het KNGF. ‘In de eerste periode levert samenwerking vooral veel op in termen van een beter sociaal netwerk.’

zegt Van den Bos. ‘Zodat je namens je achterban in de regio het gesprek kunt voeren.’

Aansluiting bij een regionaal samenwerkingsverband biedt kansen voor fysiotherapeuten in de eerste lijn. Je sociale netwerk verbetert, evenals de uitwisseling van vakinhoudelijke kennis. En niet onbelangrijk: je positionering krijgt een boost. Dat betekent dat je een grotere rol kunt spelen in het contact met cruciale spelers als huisartsen, ziekenhuizen en verzekeraars.

Dat zijn de belangrijkste conclusies van de masterthesis van Erik van den Bos van het KNGF. Hij deed het onderzoek voor zijn opleiding Executive Master of Health Administration aan de TIAS School for Business and Society. ‘Er was nog weinig bekend over de waarde die fysiotherapeuten aan regionale samenwerking toekennen,’ zegt hij. ‘Mijn onderzoek biedt hier meer zicht op.’

Lagere kosten

Regionale organisatie kan dus leiden tot een vermindering van het zogeheten Calimero-effect: het gevoel dat je als ‘kleine’ fysiotherapeut altijd maar moet opboksen tegen andere, grotere zorgpartijen. Tegelijkertijd leidt regionale samenwerking tot passende zorg, voegt Van den Bos toe. ‘Dit is zorg tegen een redelijke prijs, dichtbij en samen met de patiënt. Hier liggen kansen voor de fysiotherapeut. Maar dat bereik je alleen door samen te werken met andere zorgpartijen.’

Het gaat de goede kant op met de regionale samenwerking, maar we zijn er nog niet, aldus Van den Bos. ‘Momenteel zijn 1100 fysiotherapiepraktijken verbonden aan ruim 60 samenwerkingsverbanden. In totaal zijn er 6000 fysiotherapiepraktijken, dus het gaat om ongeveer 20 procent. Dat is een mooi begin, maar het moet wat mij betreft zeker naar 80 procent.’

Namens de achterban

In de praktijk zie je regionale samenwerking vaak in de vorm van een coöperatie. Maar ook andere vormen zijn denkbaar, zoals een vereniging of een stichting. ‘Je moet in elk geval een formeel netwerk vormen, met een gemandateerd bestuur’,

Het ene netwerk is verder ontwikkeld dan het andere, maar alle hebben ze de intentie om in de regio als aanspreekpunt te fungeren voor de huisartsen, het ziekenhuis, de verzekeraar of de gemeente, aldus het onderzoek. Concreet leidt dit bijvoorbeeld tot zorgafspraken met het ziekenhuis, de huisartsencoöperatie of de verzekeraar, maar ook onderlinge zorgafspraken, scholing binnen het netwerk, intervisiesessies en regionale dataverzameling.

Lastig zichtbaar Opvallend is dat bestuurders van regionale samenwerkingsverbanden positiever oordelen over de samenwerking dan reguliere deelnemers.

Waarom aansluiten bij een regionaal samenwerkingsverband?

Tekst: Bert Bukman

‘Een optimaal functionerend samenwerkingsverband heeft tijd nodig’

De voornaamste redenen waarom fysiotherapeuten aansluiten bij een regionaal samenwerkingsverband.

Resultaten van regionale samenwerking

78% van de aangesloten praktijken heeft nieuwe collega’s leren kennen binnen en/of buiten het eigen vakgebied.

‘Dit is een aandachtspunt voor de regio, want op de langere termijn bestaat de kans dat de connectie met de achterban verloren raakt, leden afhaken en netwerken uit elkaar vallen. Dat wil je niet, omdat de positie van fysiotherapeuten daardoor weer verzwakt. Op dit punt is er dus werk aan de winkel, onder meer voor ons als KNGF, maar ook voor de bestuurders. Communicatie is dan van belang Events, nieuwsbrieven, de inzet van ambassadeurs. Dat kan allemaal helpen.’

65% van de aangesloten praktijken ervaart een verbeterde samenwerking in de regio.

Regionale bestuurders werken hard, maar het lastige is dat veel van hun werk niet zichtbaar is, zeker niet in de beginfase. ‘Gesprekken met huisartsen en ziekenhuizen, het opzetten van een artrosenetwerk of een netwerk valpreventie, het is allemaal taaie materie die om uithoudingsvermogen vraagt. Ik kan me voorstellen dat je als deelnemer aan zo’n samenwerkingsverband wel eens denkt: gebeurt er nog wat, en waar betaal ik mijn contributie eigenlijk voor? Zeker omdat fysiotherapeuten vaak aanpakkers zijn, die graag snel ter zake willen komen. Maar een optimaal functionerend samenwerkingsverband heeft tijd nodig.’

Op termijn

68% van de aangesloten praktijken ervaart een betere regionale informatie uitwisseling door aansluiting bij een samenwerkingsverband.

Het goede nieuws is dat de eerste successen van samenwerkingsverbanden al op relatief korte termijn zichtbaar worden. ‘In de eerste periode, binnen twee jaar, levert de samenwerking vooral veel op in termen van een beter sociaal netwerk. Je leert elkaar in de eerste fase beter kennen en de samenwerking neemt toe.’

Op de middellange termijn, tussen de twee en vijf jaar, is er sprake van een toename van het delen van vakinhoudelijke kennis. Op de langere termijn, meer dan vijf jaar, zit de winst in een betere positionering. ‘Uit mijn onderzoek blijkt dat de meeste praktijken om deze reden aansluiten, maar voordat dat bereikt kan worden, gaat er veel tijd overheen. Dit vraagt verwachtingsmanagement in de regio. Ook daar is communicatie weer cruciaal.’

‘Ik kan me voorstellen dat je als deelnemer aan zo’n samenwerkingsverband wel eens denkt: gebeurt er nog wat, en waar betaal ik mijn contributie eigenlijk voor?’

Rol KNGF

Het KNGF speelt bij de totstandkoming van regionale samenwerkingsverbanden een faciliterende rol, aldus Van den Bos. ‘We hebben de afgelopen jaren hard gewerkt aan het verhogen van de organisatiegraad in de eerstelijns fysiotherapie. Dit doen we als initiator als er in een regio nog geen activiteiten zijn op dit vlak. Daarnaast ondersteunen we besturen van de samenwerkingsverbanden in het delen van kennis over netwerkzorg, governancestructuren, en ontwikkelingen in de zorg. Landelijk en regionaal organiseren we netwerkbijeenkomsten met de verschillende samenwerkingsverbanden.’

Effect op kostenefficiëntie en patiënttevredenheid

Dit alles betreft de werkzaamheden van de zeven regioadviseurs die het KNGF in dienst heeft. ‘In samenwerking met een externe partij verzorgen we bovendien opleidingen voor fysiotherapeuten die bestuurder willen worden. Daarnaast werken we aan een update van de digitale kaart waarop de samenwerkingsverbanden te vinden zijn. Het is een samenspel tussen het werkveld en het KNGF om deze kaart up to date te krijgen en te houden.’

EEN GEZAMENLIJKE ZORGZOEKER IN DE REGIO HAARLEM

Een voorbeeld van een interessant project is volgens Erik van den Bos het regionale COPDnetwerk in Kennemerland/Haarlemmermeer.

Aan het netwerk nemen deel de samenwerkingsverbanden fysiotherapie van FysiQ (ZuidKennemerland), Fysiozorg Haarlemmermeer (FZH), Spaarne Gasthuis en het KNGF.

De samenwerking komt onder meer tot uiting in een gezamenlijke zorgzoeker. Hiermee zijn gespecialiseerde therapeuten op het gebied van COPD in de regio te vinden voor patiënten, verwijzers en collega’s.

De praktijken die meedoen aan het netwerk verzamelen bovendien data op het gebied van COPD-zorg, via de Landelijke Database Fysiotherapie (LDF).

Voor meer informatie: www.mijnzorgzoeker.nl

Deelname aan het samenwerkingsverband had volgens het merendeel van de aangesloten praktijken geen effecten op patiënttevredenheid en kostenefficiëntie

Oogsten

Tot slot stelt Van den Bos dat regionale samenwerking de fysiotherapeuten helpt om aan te sluiten bij de regiobeelden en regioplannen waarover afspraken zijn gemaakt in het onlangs afgesloten Integraal Zorg Akkoord (IZA). Ook dit IZA focust op meer samenwerking en een goed georganiseerde eerstelijnszorg.

‘Nu is het moment om stappen te zetten als samenwerkingsverband. In het tweede en derde kwartaal van dit jaar komen de regioplannen tot stand. Hierin komt te staan welke transformaties in de regio nodig zijn om de zorg toegankelijk, betaalbaar en kwalitatief hoogwaardig te houden. Voor de gehele zorg en ook voor de financiering ervan, is het belangrijk dat fysiotherapeuten hier een plek in krijgen. Dat zijn allemaal grote doelen. Te groot om als alleenstaande praktijk te bereiken. En dus is samenwerking in een netwerk hard nodig.’

Het complete onderzoek Benieuwd naar de complete master thesis van Erik van den Bos en de bijbehorende fact sheet? Scan dan deze QR-code.

‘Nu is het moment om stappen te zetten als samenwerkingsverband’

Meer dan alleen armklachten

Plexus brachialis letsel

Bijna de helft van de mensen met plexus brachialis letsel heeft musculoskeletale klachten in andere lichaamsdelen dan de aangedane arm. We adviseren (para)medici om actief te vragen naar musculoskeletale klachten op andere locaties en ervaren beperkingen bij patiënten met plexus brachialis letsel.

Klinische vragen

Wat is de prevalentie van musculoskeletale klachten in andere lichaamsdelen dan de aangedane arm bij mensen met plexus brachialis letsel? Welke factoren zijn geassocieerd met musculoskeletale klachten en ervaren beperkingen bij deze mensen?

Samenvatting

Letsel aan de plexus brachialis leidt tot sensibele en motorische uitval van de arm. Compensatie voor het verlies aan functie geeft mogelijk een hogere belasting van de niet-aangedane arm en een hoger risico op musculoskeletale klachten. In dit onderzoek werd een vragenlijst afgenomen bij 70 mensen met plexus brachialis letsel en 113 gezonde controles. Factoren die geassocieerd waren met musculoskeletale pijn en ervaren beperkingen werden vervolgens geïdentificeerd met multivariabele logistische en lineaire regressie. Mensen met plexus brachialis letsel hadden significant vaker thoracale rugklachten (odds ratio (OR) = 3,6; p=0,002; effect size =0,23) en pijn in de niet-aangedane arm (OR = 2,2; p = 0,019; effect size = 0,17) en nek (OR 2,1; p = 0,040; effect size = 0,15). De aanwezigheid van musculoskeletale klachten was geassocieerd met een hogere mate van ervaren beperkingen en minder functie van de aangedane arm. We adviseren (para)medici om actief te vragen naar musculoskeletale klachten op andere locaties dan de aangedane arm en ervaren beperkingen bij patiënten met plexus brachialis letsel.

Conclusie

Bijna de helft (49%) van de mensen met plexus brachialis letsel had musculoskeletale klachten in andere lichaamsdelen dan de aangedane arm. De prevalentie was niet significant verschillend in vergelijking met een gezonde controlegroep. Wel kwamen pijnklachten van de nek, niet-aangedane arm en rug significant vaker voor bij mensen met plexus brachialis letsel en was de aanwezigheid van musculoskeletale klachten geassocieerd met een hogere mate van ervaren beperkingen.

Onderzoeksopzet

Observationeel cross-sectioneel onderzoek.

Onderzoekslocatie

Universitair medisch centrum Groningen.

Titel publicatie

Prevalence and factors associated with musculoskeletal complaints and disability in individuals with brachial plexus injury: a cross-sectional study.

Het artikel vind je hier:

Tallie van der Laan, revalidatiearts en PhD-student, Universitair medisch centrum Groningen, afdeling revalidatiegeneeskunde

Tekst: Tallie van der Laan, Sietke Postema, Jeroen van Bodegom, Klaas Postema, Pieter Dijkstra en Corry van der Sluis

‘Ik heb weer plezier in mijn leven’

Anil (52): ‘Ik had al een tijd last van mijn onderrug met uitstraling in mijn linkerbeen. De arts dacht aan een hernia, die met rust zou overgaan, maar ik kreeg steeds meer pijn. Werken lukte, maar lang staan of lopen, muziek maken en sporten niet meer. Ik speel basgitaar en die is best zwaar. Na een kwartiertje spelen moest ik door mijn knieën zakken om de pijn te laten wegstromen. Ook vakanties vielen in het water: bergwandelen kon niet meer.

Na een MRI-scan bleek dat ik spondylolisthesis had en geopereerd moest worden. Voor de operatie had ik een intake met Henk Piek. We bespraken hoe het met mij ging. Dat was niet zo goed, ik was gedeprimeerd omdat ik zo weinig kon. Ik kreeg een oefenschema mee voor thuis en we hebben een plan gemaakt voor na de operatie. Gelijk na de operatie moest ik onder begeleiding van de fysiotherapeut een beetje lopen en oefeningen doen, en een dag later mocht ik naar huis. Na zes weken rust kon ik voorzichtig gaan bewegen met hulp van de fysiotherapeut. Ik ging twee keer per week naar de sportschool en was na drie maanden weer aan het werk.

De pijn is weg, hooguit een beetje uitstraling in mijn grote teen. Ik heb een jaar geoefend bij de fysio, maar dat is nu klaar. Het voelt alsof ik het boek kan sluiten. Zowel mijn rug als mijn mentale conditie zijn enorm verbeterd. Voor de operatie zag ik het niet meer zitten. Nu gaat het heel goed. Ik kan weer werken, sporten en muziek maken zonder pijn of pijnstillers. Ik heb weer plezier in mijn leven.’

Verderop in dit nummer geeft fysiotherapeut Henk toelichting op de aanpak (Zie pag. 21)

Foto: Annemarie Boonstra

Vergoeding vanuit basispakket. Wat is er nodig?

Als alles goed gaat, komt de fysiotherapeutische zorg in 2025 volledig in het basispakket van de zorgverzekering. Maar voor die tijd moet er nog wel wat gebeuren, al staan veel seinen op groen. ‘We hebben internationaal een koploperpositie op het gebied van richtlijnontwikkeling.’

Tekst: Bert Bukman

Hoe regel je de opname van fysiotherapie in het basispakket van de zorgverzekering? Dat is kort samengevat de kernvraag van een recent advies van het Zorginstituut Nederland (ZIN) aan het ministerie van VWS. Het is een voorlopig advies, maar het belang voor de fysiotherapie is groot. Opname in het basispakket betekent namelijk dat meer mensen gebruik kunnen maken van fysiotherapeutische zorg, die nu nog meestal via een aanvullende

verzekering wordt vergoed. ‘Lang niet alle Nederlanders hebben een aanvullende verzekering, en het aantal mensen dat daarvoor kiest neemt ook nog eens af,’ legde KNGFvoorzitter Guido van Woerkom onlangs uit in FysioPraxis. ‘Opname in de basisverzekering maakt aan dat probleem een einde.’

De overstap naar de basisverzekering wordt in 2025 verwacht, maar voordat het zover is, moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan, blijkt uit het ZIN­advies. In grote lijnen gaat het om drie punten.

‘Het gaat de goede kant op’

Mcklin fotografie

Punt 1. Kwaliteitskader

Allereerst moet er een goed ‘kwaliteitskader’ komen. ‘In zo’n kwaliteitskader staat wat goede fysiotherapie is en wat de patiënt mag verwachten als die bij de fysiotherapeut komt,’ aldus Floris Vels, belangenbehartiger bij het KNGF. ‘En in het kwaliteitskader kun je ook terugvinden hoe we werken aan kwaliteit, en hoe we deze borgen en zichtbaar maken.’

Het KNGF stelt dit kwaliteitskader op samen met patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars. Een aantal zaken is daarbij van belang, aldus Vels. ‘Om de kwaliteit van de fysiotherapeutische zorg te bepalen, moet je eerst kijken naar wat er al is. Welke richtlijnen hebben we op het gebied van dossiervoering en beroepsinhoudelijk? Hoe zien de beroepsprofielen eruit? Hoe zit het met de kwaliteitsregistratie van fysiotherapeuten? Wat doen we aan dataverzameling en waar willen we die data voor gebruiken?’

Op dat vlak is er al veel goed geregeld. ‘We beginnen niet bij nul. Sterker nog: dit alles staat voor de fysiotherapie al als een huis. Ik durf te zeggen dat we hierin verder zijn dan menig andere beroepsgroep. We hebben internationaal een koploperpositie op het gebied van richtlijnontwikkeling en participeren in meer dan 170 richtlijnen van andere zorgdisciplines.’

Voor een goed kwaliteitskader is ook een heldere visie nodig. ‘Wanneer moet je bijvoorbeeld aanvullende eisen stellen aan kennis, ervaring en competenties? En hoe verhoudt dat zich tot erkende verbijzonderingen? Wat is belangrijk voor patiënten bij het kiezen van de juiste deskundigheid? Dat wil je op de juiste manier opnemen in je kwaliteitskader.’

Een goed kwaliteitskader is al met al belangrijk voor het vertrouwen van alle betrokken partijen, aldus Vels. En dus voor opname in het basispakket. ‘Het is heel simpel: zonder kwaliteitskader gaat dat niet door.’

Punt 2. Waardegedreven zorg

Het tweede aandachtspunt voor opname in het basispakket is dat de zorg ‘waardegedreven’ moet zijn. Dat betekent dat je zicht hebt op de effectiviteit en de gezondheidswinst voor patiënten. ‘Het gaat er dan vooral om of de zorg voldoet aan de stand van de wetenschap. Daarbij speelt ook mee dat de kwaliteit van het fysiotherapeutische wetenschappelijke onderzoek de laatste jaren enorm is toegenomen.’

In dit kader speelt wel de complexe vraag: hoe beoordeelt het Zorginstituut de effectiviteit van een behandeling? ‘De neiging bestaat om dit te doen aan de hand van enkelvoudige interventies, zoals in de klassieke medisch­specialistische zorg. Een chirurgische ingreep is bijvoorbeeld meestal enkelvoudig. Fysiotherapie is vaak onderdeel van

FYSIOTHERAPIE EN DE ZORGVERZEKERING

Fysiotherapie zit momenteel gedeeltelijk in het basispakket van de zorgverzekering. Wat je als patiënt precies vergoed krijgt, hangt onder meer af van de reden waarom je fysiotherapie krijgt. Je kunt je aanvullend verzekeren voor fysiotherapie die niet in de basisverzekering zit. Voor verzekeraars is fysiotherapie een belangrijk onderdeel van deze aanvullende verzekering, omdat veel Nederlanders er gebruik van willen maken. Zij concurreren vooral op de inhoud van de aanvullende verzekering. Voor vergoeding van fysiotherapie voor jongeren tot 18 jaar gelden aparte regels. Zij krijgen maximaal de eerste negen behandelingen voor fysiotherapie en oefentherapie vergoed. Als deze behandelingen niet het gewenste resultaat opleveren, dan kan de verzekeraar nog negen extra behandelingen vergoeden. Jongeren met een chronische aandoening kunnen alle behandelingen voor fysiotherapie en oefentherapie vergoed krijgen. In de Zorgverzekeringswet staan deze aandoeningen opgesomd in de zogenoemde chronische lijst. Volwassenen met een chronische aandoening op deze lijst krijgen fysio­ en oefentherapie vergoed vanaf de 21e behandeling. Zij betalen de eerste 20 behandelingen dus zelf. Dit geldt per aandoening en niet per kalenderjaar. Hieraan is soms een maximumtermijn verbonden.

ketenzorg, waardoor de afzonderlijke bijdrage van elke zorgdiscipline lastiger meetbaar is. Bovendien is het niet one size fits all, want fysiotherapeuten

werken met een concrete hulpvraag die per patiënt verschilt. Daarmee past fysiotherapie overigens wel naadloos in het principe van passende zorg, waar de gehele zorg nu naartoe beweegt.’

Punt 3. Bekostiging

Ten slotte gaat zorgautoriteit NZa kijken naar de bekostiging van fysiotherapie. Die bekostiging moet aansluiten bij de opname in het basis pakket waar het KNGF naartoe werkt. Hierbij speelt de angst bij sommige partijen, zoals verzekeraars, dat dit financieel uit de hand gaat lopen.

‘Het is heel simpel: zonder kwaliteitskader gaat het niet door’

Hoe kan fysio- en oefentherapie naar de basisverzekering?

Randvoorwaarden

• Kwaliteitskader: gezamenlijke afspraken over goede oefen­ en fysiotherapeutische zorg

• Waardegedreven zorg: duidelijkheid over welke zorg van toegevoegde waarde is voor bijvoorbeeld gezondheid en kwaliteit van leven

• Bekostiging: advies over passende bekostiging, die de beweging naar passende zorg maximaal ondersteunt

Beweging naar passende zorg

• Zorg dichtbij en samen met de patiënt organiseren

• Voorkomen van onnodig zware behandelingen

• Meer focus op gezondheid, functioneren en kwaliteit van leven, minder op ziekte

• Fysio­ en oefentherapie vergoeden vanuit het basispakket kan lokale initiatieven sneller laten doorgroeien tot landelijke passende zorg

De weg hiernaartoe

• Beroepsgroepen, patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars en overheidspartijen geven samen invulling aan de drie randvoorwaarden

• Het Zorginstituut stelt een eindadvies op over een geschikte aanspraak en schat de financiële consequenties in

• De politiek beslist over toekomstige vergoeding van fysio­ en oefentherapeutische zorg uit het basispakket

Bron: Advies ­ Passende zorg voor fysiotherapie en oefentherapie van Zorginstituut Nederland

Vels: ‘Ik begrijp die angst wel, want de totale kosten van fysiotherapie in de basisverzekering nemen waarschijnlijk toe, en dat wil iedereen graag beheersbaar houden. Dat vraagt ook een professionele houding van onze collega’s, met als motto: niet minder dan nodig en niet meer dan noodzakelijk.’

Daarnaast geldt dat bij veel fysiotherapeutische behandelingen de kosten voor de baten uitgaan. Prehabilitatie is volgens Vels een goed voorbeeld. ‘Bereidt de patiënt zich goed voor op de ingreep, met hulp van een fysiotherapeut, dan herstelt die sneller en kan dus eerder naar huis. Per saldo levert dat winst op, want zorg in de tweede lijn is duurder dan in de eerste lijn.’

Draagvlak

Als deze stappen achter de rug zijn en alle vervolgonderzoek is gedaan, dan volgt naar verwachting

in de vroege zomer van 2024 de behandeling van de opname in het basispakket in de Tweede Kamer. ‘Het gaat om een grote beweging, dus er moet politiek draagvlak zijn’, zegt Vels. Dat draagvlak ligt echter wel voor de hand, want opname in het basispakket is in lijn met het onlangs aangenomen Integraal Zorg Akkoord (IZA), dat moet leiden tot versterking van de eerstelijnszorg. ‘Fysiotherapeuten zijn goed in staat om taken van de huisarts over te nemen. Een aanzienlijk deel van de hulpvragen bij de huisarts gaat immers over bewegend functioneren. Op dat terrein is de fysiotherapeut de specialist. Dan moet die zorg dus, net als de huisarts, voor iedereen toegankelijk zijn, en dan ook nog zonder eigen risico. Kortom, we zijn er nog niet. Maar het gaat de goede kant op.’

Hier vind je het voorlopige advies van het Zorginstituut:

‘Fysiotherapie is vaak onderdeel van ketenzorg, dat maakt de afzonderlijke bijdrage lastiger meetbaar’

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs

TWEEJARIGE UNIVERSITAIRE

DEELTIJD MASTERSTUDIE

TOT KLINISCH EPIDEMIOLOOG (MEDISCH WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEKER)

Geen premaster nodig!

START 22E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2023

BRIDGING HEALTH CARE AND SCIENCE

 Een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau.

 Modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering.

 (Inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd.

 Voor verpleeg- en verloskundigen, medici, paramedici en promovendi.

CONTACT, VOORLICHTINGSDATA, INFORMATIE EN AANMELDING: WWW.AMC.NL/MASTEREBP

Neem contact op met Sjaak Bruins

010-760 73 29

sjaak@cross.nl

T e r o v e r n a m e : M o o i e g e z o n d e & c o m p l e t e B o u t i q u e f i t n e s s c l u b

I d e a a l v o o r d e F y s i o t h e r a p e u t d i e z i j n / h a a r k l a n t e n m e e r w i l b i e d e n , o p z o e k i s n a a r e e n n i e u w p o t e n t i e e l k l a n t e n b e s t a n d e n e l k e m a a n d v e r z e k e r d w i l z i j n v a n e e n z e k e r e , s t a b i e l e e n v a s t e i n k o m s t e n b r o n !

O m g e v i n g m i d d e n N e d e r l a n d

G r a t i s p a r k e r e n v o o r d e d e u r

M i l o n C i r k e l c o n c e p t ( 1 , 5 c i r k e l )

4 2 5 v a s t e l e d e n v i a a b o n n e m e n t s v o r m

V o e d i n g s b e g e l e i d i n g

2 b e h a n d e l k a m e r s ( 3 e m o g e l i j k )

L a g e h u u r l a s t e n

V a k k u n d i g t e a m t e r o v e r n a m e

M e e r i n f o r m a t i e v i a : j a n s s e n @ b o l l a r d n l

Bij interesse overname ook ingroei mogelijkheden bespreekbaar

Fysiotherapeut en handbiketrainer Dimitri Jongeneel:

‘Een bijnadoodervaring toont wat belangrijk is’

Dimitri Jongeneel kwam acht jaar geleden onder een vrachtwagen. Hij overleefde het zware ongeluk en na een lang revalidatietraject besloot hij zich te laten omscholen tot fysiotherapeut. ‘Mijn idee was om de gezondheidszorg te verbeteren met mijn kennis als patiënt.’

Tekst: Arwen Kleyngeld. Foto’s: Christiaan Krouwels

Nadat hij was aangereden door een vrachtwagen, moest Dimitri Jongeneel lang revalideren. Zijn benen en rechterarm waren verbrijzeld. Hij lag dertien weken in het ziekenhuis en werd daarna ruim drie maanden opgenomen bij De Hoogstraat Revalidatie. Daarna moest hij nog anderhalf jaar thuis revalideren met vijf keer per week fysiotherapie. ‘Voor het ongeluk was ik een fanatieke amateurwielrenner. Ik hield van sport. Tijdens mijn revalidatie thuis ben ik ook weer gaan fietsen. Dat heeft me enorm geholpen om spieren terug te krijgen en weer fit te worden.’

Maatschappelijk relevant

Het ongeluk motiveerde Jongeneel om zich te laten omscholen tot fysiotherapeut. ‘Na een

bijna-doodervaring kijk je anders aan tegen wat écht belangrijk is in het leven. Ik wilde graag iets doen met maatschappelijke relevantie en met revalidatie, omdat ik zelf heb ervaren hoe belangrijk dat is.’

Jongeneel wilde de gezondheidszorg verbeteren met zijn kennis als patiënt, aangevuld met ervaring aan de andere kant. ‘Fysiotherapeuten ben ik overal tegengekomen tijdens mijn revalidatie, daarom was dat een logische keuze. Ik heb net mijn opleiding afgerond. Het heeft iets langer geduurd dan bij anderen. De stages waren qua fysieke belasting echt op het randje.’

Mixed Reality

Door de restschade na het ongeluk kan Jongeneel maar halve weken werken. Daarom is het moeilijker om echt in de revalidatiezorg te werken.

‘Patiënten verdienen meer betrokkenheid. Daarom werk ik bij zorginnovator HoloMoves. We ontwikkelen Mixed Reality toepassingen voor de gezondheidszorg. Met een Mixed Reality-Bril kun je hologrammen rondom iemand projecteren waar die interactie mee kan hebben, terwijl de echte wereld zichtbaar blijft. Zo kan je activeren en informeren terwijl je de connectie met de patiënt behoudt. Het is een leuke en veilige manier van revalideren, met oefeningen op maat. We willen de begeleider meer mogelijkheden geven en mensen sneller vanuit een ziekenhuisbed in beweging brengen.’

Jongeneel is naast fysiotherapeut ook handbiketrainer en aanjager van virtuele trainingen op de game-app Zwift voor handbikers. ‘Ik heb zelf zoveel gehad aan fietsen tijdens mijn revalidatie. Mijn rechterarm is verbrijzeld geweest, dus ik kan zelf niet echt goed handbiken, maar veel mensen die revalideren wel. Die mensen probeer ik te begeleiden met trainingen in groepsverband, waarbij ik zelf op een gewone fiets zit. Ik geef twee keer in de week een training. Van maart tot oktober fietsen we buiten. Daarna wordt het al snel te koud, maar het is wel belangrijk om de groep bij elkaar te houden. Dat doen we via de trainingen op Zwift.’

Speelse manier

Jongeneel testte vele mogelijkheden op Zwift en koos uiteindelijk voor een meetup. ‘Daarmee blijft de groep bij elkaar en zien we geen andere renners. Ik heb vooraf een route gekozen die aansluit bij de deelnemers. Het maakt niet uit of je hard of langzaam fietst. Het is lastig om de snelle bikers uit te dagen, zonder de minder snelle in het rood te jagen. Dat doe ik daarom op een speelse manier, bijvoorbeeld met een estafette of door de één wat eerder te laten beginnen dan de ander.’

Doel bereikt

Jongeneel heeft acht jaar na het ongeluk zijn doel om andere revalidanten te helpen bereikt. ‘Als je een ongeluk krijgt kan je bij de pakken neerzitten, of je kan er het beste van maken met de mogelijkheden die je hebt. Ik heb voor het laatste gekozen.’

‘Ik heb zelf veel gehad aan fietsen tijdens mijn revalidatie’

Acute lage rugpijn

Een nieuwe prognostische tool voorspelde het herstel van acute rugpijn beter dan de fysiotherapeut en de SBST. Omdat ongeveer een derde van de voorspellingen van deze nieuwe tool onjuist was, lijkt de meerwaarde nog relatief beperkt.

Klinische vraag

Kan een prognostische tool ontwikkeld worden die het herstel van acute lage rugpijn beter voorspelt dan de fysiotherapeut en de STaRT BACK Screening Tool (SBST)?

Samenvatting

De helft van alle volwassenen kampt jaarlijks met rugpijn. Het is moeilijk te voorspellen bij wie rugpijn (snel) herstelt en bij wie niet. Daarom voerden wij een cohortstudie (Praktische Predictie onderzoek) uit bij 312 patiënten die vanwege acute, aspecifieke lage rugpijn een fysiotherapeut bezochten. Bij deze patiënten werd op baseline een groot aantal mogelijke prognostische factoren voor rugpijn gemeten en werd de SBST ingevuld.

Daarnaast maakte de fysiotherapeut op basis van klinische expertise een voorspelling of de patiënt na drie maanden hersteld zou zijn. Vervolgens is na drie maanden gemeten welke patiënt daadwerkelijk hersteld was (Numeric Pain Rating Scale voor rugpijn ≤ 2; 53% van de gevallen) en welke niet (Numeric Pain Rating Scale > 2; 47%). Met kunstmatige intelligentie en traditionele logistische regressieanalyse zijn predictiemodellen ontwikkeld die in respectievelijk 63% en 68% van de patiënten een juiste voorspelling gaven. Dit was minder goed dan verwacht, maar wel duidelijk beter dan de SBST (53% juist) en de voorspelling van de fysiotherapeut (54% juist).

Voorgeschiedenis met rugpijn, herstelverwachting en veerkracht bleken de belangrijkste voorspellende patiëntkenmerken te zijn. De rol van veerkracht als predictor was een nieuwe bevinding. Van het predictiemodel hebben we voor onderwijsdoeleinden een online prognostische tool

ontwikkeld. Voor gebruik in de klinische praktijk zou dit predictiemodel eerst nog extern gevalideerd moeten worden.

Conclusie

Een nieuwe prognostische tool voorspelde het herstel van acute rugpijn beter dan de fysiotherapeut en de SBST. Omdat ongeveer een derde van de voorspellingen van deze nieuwe tool onjuist was, lijkt de meerwaarde relatief beperkt.

Onderzoeksopzet

Prospectieve cohortstudie.

Onderzoekslocatie

Eerstelijns fysiotherapiesetting.

Titel publicatie

Development and internal validation of a machine learning prediction model for low back pain non-recovery in patients with an acute episode consulting a physiotherapist in primary care.

Online prognostische tool:

Jesper.Knoop@han.nl

Tekst: Jesper Knoop en Bart Staal

Jesper Knoop, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Lectoraat Werkzame Factoren in Fysiotherapie en Paramedisch Handelen

Vervolg van pag. 13

Henk: ‘Anil werd naar mij doorverwezen door de chirurg. Hij zou een rugoperatie ondergaan want hij had pijn in de onderrug, met uitstraling naar de benen. Met prehabilitatie probeerde ik hem goed voor te bereiden op zijn patiëntreis: de periode voor, tijdens en na de operatie. Het doel is de patiënt zelfregie te geven over het hele proces.

Voor de operatie was Anil nog aan het werk. Hij wilde graag weer sporten en muziek maken. Om dat te bereiken kreeg hij oefeningen om zo actief mogelijk te blijven tot de operatie. Na de operatie heb ik hem in het ziekenhuis begeleid.

Patiënten maken na een rugoperatie een nieuwe start. Ze zijn gewend te lopen met pijn. Omdat de oorzaak daarvan wordt verholpen, moeten ze een nieuwe manier van bewegen aanleren onder begeleiding van een fysiotherapeut, met oefeningen die ze zelf kunnen uitvoeren.

Anil leerde snel weer op zichzelf te vertrouwen. Vooral met betrekking tot psychosociale factoren heeft hij in een jaar enorme vooruitgang geboekt. Pijn zorgt voor minder beweging, maar het doet ook iets met het brein van de patiënt. Dit meten we met vragen over bewegingsangst en over hoe iemand zelf tegen de klachten aankijkt. Door minder bewegingsangst nemen de catastroferende gedachten af. Daarmee is er wellicht minder zorg nodig en voelt iemand zich veel beter. Bij Anil heeft de behandeling geweldig e ect gehad.’

Meer weten over de aanpak? Neem contact op met Henk Piek (H.Piek@nijsmellinghe.nl)

Lijkt het je ook leuk om mee te doen aan de rubriek of weet je iemand anders? Mail de redactie: fysiopraxis@kngf.nl

Foto: Annemarie Boonstra

‘Het doel is de patiënt zelfregie te geven’

Henk Piek, orthopedisch fysiotherapeut bij ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten

Motiverende gespreksvoering in de fysiotherapie

‘Fysiotherapeuten willen graag helpen en vinden het fijn om problemen voor iemand op te lossen’, zegt fysiotherapeut Vincent Kortleve. ‘Maar in de zorg is een sterke tendens naar meer zelfmanagement.’

Tekst: Tessa Louwerens. Foto’s: Wiep van Apeldoorn

Menselijk gedrag, en hoe je dit positief kunt beïnvloeden met motiverende gespreksvoering, is een van de passies van fysiotherapeut Vincent Kortleve.

Motiverende gespreksvoering is een bepaalde stijl van omgang en communiceren, legt Kortleve uit.

‘Het is een manier om cliënten te helpen motivatie te vinden, en te handelen vanuit eigen kracht, zelfvertrouwen en autonomie. Het doel is mensen te helpen positieve duurzame veranderingen te maken op gebied van gezondheid en leefstijl.’

Motivatie

Je kunt motiverende gespreksvoering volgens Kortleve op ieder moment toepassen: tijdens een anamnese, een oefening, of het bespreken van gedragsverandering en leefstijl. Het verschil met andere vormen van communicatie, is dat motiverende gespreksvoering zich richt op het versterken van intrinsieke motivatie. Dit moet leiden tot duurzame gedragsverandering. Kortleve: ‘Het gaat erom dat iemand zijn eigen redenen vindt om te veranderen, in plaats dat de fysiotherapeut of omgeving vertelt wat te doen. Je kunt mensen alles voorschrijven, zonder motivatie houdt iemand het niet lang vol.’

Eigen regie

Open vragen stellen is een belangrijk onderdeel van motiverende gespreksvoering. ‘Stel, een patiënt doet de oefeningen niet. In plaats van te vertellen dat hij of zij dat wel moet doen, kun je vragen stellen als: “Waarom is je gezondheid belangrijk voor je? Wat motiveert jou om daar wat aan te doen? En hoe zou je dat willen doen?”

Of: “Als dit niet werkt, wat zijn dingen die je wel kunt doen die bijdragen aan jouw doel?”

Door deze vragen te stellen, probeer je de patiënt zelf te laten realiseren waarom die het belangrijk vindt, aldus Kortleve. ‘Als je bij dat gevoel komt, dan komt de verandering van binnenuit. Door actief te

luisteren en de aandacht te richten op positieve aspecten, moedig je de patiënt aan om zelf regie te nemen over zijn gezondheid en welzijn.’

Even wennen

Het gaat volgens Kortleve zelfs nog een stap verder: ‘Voordat je advies uitbrengt vraag je eerst aan de patiënt of die daar behoefte aan heeft. Bijvoorbeeld: Zullen we samen bespreken hoe we dit aanpakken? Daarmee geef je iemand regie over het gesprek. Dat zorgt ervoor dat de ander meer open staat voor informatie die je deelt.’

Deze manier van communiceren was voor Kortleve in het begin wel even wennen. ‘De traditionele rolverdeling is: jij geeft advies en de patiënt luistert. Nu is de patiënt in de lead, en ben jij als behandelaar te gast in het leven van de patiënt, om deze persoon te helpen gezonder te worden. Uiteraard betekent dat niet dat je zomaar in alles mee hoeft te gaan, want als professional heb je ook je grenzen en je moet er wel achter staan. Maar het vertrekpunt is altijd de patiënt.’

Verslavingszorg

Motiverende gespreksvoering is overigens niets nieuws, vertelt Kortleve. ‘Het is ontstaan in de jaren tachtig in de verslavingszorg. Daar bleek dat je wel kunt duwen en trekken aan verslaafden, maar dat ze uiteindelijk toch hun eigen weg gaan. Maar als je ze de regie geeft, dan pakken ze die ook. Dit leidt veel vaker tot duurzame verandering.’ De basis voor dit alles is de zogeheten zelfdeterminatietheorie over menselijke motivatie van Deci & Ryan, hoogleraren psychologie en sociale weten-

‘De patiënt is het vertrekpunt’

‘Als de patiënt alleen oefent wanneer wij ernaast staan, ontwikkelt die nooit therapietrouw’

Vincent Kortleve studeerde fysiotherapie, manuele therapie en psychologie. Sinds 2006 doceert hij postacademische opleidingen aan fysiotherapeuten en andere zorgprofessionals en doceert hij bij diverse fysiotherapiemasteropleidingen in Nederland en België. Hij schreef het boek ‘Fysiotherapeutische Gespreksvoering’ dat ook is vertaald naar Engels en Spaans. Naast zijn werk als docent en coach, werkt hij 1 dag per week als manueel therapeut. Hij is getrouwd en heeft drie dochters.

schappen. Kortleve: ‘Die theorie gaat uit van drie psychologische basisbehoeften: autonomie, verbondenheid en competentie. Het is een uitgebreider verhaal, maar kort door de bocht gezegd gaat het over: doe je wat je wilt? Deze intrinsieke motivatie leidt tot veranderingen die de persoon zelf wil, en die mede daardoor eerder blijvend zijn. Het doel van motiverende gespreksvoering is het vergroten van deze intrinsieke motivatie en zelfredzaamheid.’

Interne worsteling

‘Vaak merk je dat mensen intern met zichzelf worstelen’, vertelt Kortleve. ‘Ja, ze willen gezonder worden en bewegen is gezond, maar sporten is lastig en niet altijd even leuk. In gesprek probeer je patiënten te helpen met dat interne conflict, en samen te zoeken naar argumenten om die weerstand te overwinnen. Als iemand bijvoorbeeld niet wil sporten, is wandelen dan wel een optie? Er zijn

altijd meerdere behandelingen denkbaar, maar het gaat erom waar de patiënt de voorkeur aan geeft. Dat, in combinatie met jouw expertise, zorgt dat je samen tot de beste oplossing komt.’

Gespreksstijl

De stijl waarin je het gesprek voert, moet je wel aanpassen aan je gesprekspartner. ‘De kunst is dat dit bij iedere patiënt lukt’, zegt Kortleve. ‘De ene persoon heeft aan een paar regels genoeg, maar voor de ander is dat lastiger. De oudere generatie kijkt bijvoorbeeld vaker op tegen zorgprofessionals, is wat meer afwachtend en levert zich snel over aan de hulpverlener. Een ouder persoon voelt zich misschien wel overvallen als je vraagt: wat zijn uw doelen? Het is niet makkelijk om iemand uit die afwachtende houding te halen, maar uiteindelijk is het wel mogelijk. Dus heb geduld als behandelaar.’

Bij mensen met minder gezondheidsvaardigheden of een lager opleidingsniveau kan het volgens Kortleve helpen als je wat vaker tussendoor herhaalt en samenvat. ‘Wat ook helpt is de patiënt het verhaal in zijn eigen woorden te laten vertellen.’

Reparatiereflex

Autonomie en eigenregie zijn dus een belangrijk onderdeel van motiverende gespreksvoering. Kortleve merkt dat hijzelf, en andere hulpverleners, het soms moeilijk vinden om patiënten meer autonomie te geven. In motiverende gespreksvoering is daar zelfs een woord voor: reparatiereflex. ‘Je ziet dat wanneer mensen wekenlang bij de fysiotherapeut terugkomen om te trainen. Fysiotherapeuten willen graag helpen en vinden het fijn om problemen voor iemand op te lossen. Maar als de patiënt alleen oefent wanneer wij ernaast staan, ontwikkelt die nooit therapietrouw en zal die dus niet snel thuis de oefeningen voortzetten.’

Door patiënten eigenaarschap en zelfregie te geven, zullen ze ook aan de slag gaan buiten de praktijk, als de therapeut er niet is.’ En dat is belangrijk, want je krijgt meestal maar een beperkt aantal behandelingen vergoed via de zorgverzekeraar. Daarna moet je het zelf doen, of zelf betalen.

Zelfmanagement

Kortleve: ‘Juist de mensen met een lager inkomen en minder gezondheidsvaardigheden, zijn vaak niet aanvullend verzekerd. En die groep heeft dus extra belang bij het ontwikkelen van zelfmanagement. Dat is cru, omdat het ook de groep is die daar veelal de meeste moeite mee heeft. Maar het is wel de realiteit. In de zorg is een sterke tendens naar meer zelfmanagement, en er ligt steeds meer verantwoordelijkheid bij de patiënt. Daarmee wordt motiverende gespreksvoering in de toekomst alleen nog maar belangrijker.’

TECHNIEKEN MOTIVERENDE GESPREKSVOERING

Open vragen stellen

Bij motiverende gespreksvoering gaat het erom dat je de ander motiveert. Met open vragen kun je veel meer mogelijkheden verkennen en ontdekken waar iemands motivatie ligt.

Bekrachtigen

Nadenken over je eigen gedrag en uit je comfortzone treden kan intimiderend zijn. Focus op iemands kracht en mogelijkheden en benoem deze. Zo help je de patiënt met het ontwikkelen van zelfredzaamheid en zelfvertrouwen.

Reflectief luisteren

Probeer écht te luisteren en terug te koppelen wat jij uit het verhaal haalt. Dit helpt de patiënt ook dieper na te denken over wat hij zegt en te bewegen naar een gedragsverandering.

Samenvatten

Door tussentijds samen te vatten toon je niet alleen dat je luistert, het zorgt er ook voor dat je structuur in het gesprek aanbrengt.

Informatie delen

Informatie en inzicht ondersteunen verandering. Door toestemming te vragen voordat je informatie geeft, help je de patiënt open te staan en regie te houden.

Geduld

Motiverende gespreksvoering is niet altijd makkelijk toe te passen en vergt volgens Kortleve ook een andere benadering. ‘Het gaat vooral om het stellen van open vragen, goed luisteren, herkennen waar de weerstand van een patiënt zit en die op een constructieve manier benaderen. Soms kost zo’n gesprek meer tijd. Tegelijkertijd levert zelfregie ook tijdswinst op, al is dat lastig te kwantificeren. Effect op gedragsveranderingen is namelijk vaak pas op langere termijn merkbaar. Dus je moet geduld hebben.’

Leren en oefenen

Wanneer je als fysiotherapeut meer wilt leren over motiverende gespreksvoering dan zijn daar verschillende cursussen en workshops voor. Daarnaast is het volgens Kortleve vooral belangrijk veel te oefenen in de praktijk. ‘Je kunt jezelf ook opnemen of feedback vragen aan collega’s en cliënten om je vaardigheden verder te verbeteren. Dat kost tijd, want in praktijk val je toch vaak terug in oude patronen, waarbij je het graag weer vóór iemand wilt oplossen. Het vergt ook gedragsverandering van de fysiotherapeut zelf.’

Overbruggen van de kloof tussen onderzoek en praktijk

Fysieke activiteit tijdens ziekenhuisopname

Steeds meer onderzoek benadrukt dat een hoger niveau van fysieke activiteit tijdens ziekenhuisopname gerelateerd is aan positieve gezondheidsuitkomsten. Maar patiënten blijken het grootste deel van de tijd in bed te liggen en amper te bewegen. Hoe overbrug je de kloof tussen onderzoek en de praktijk, en zorg je dat patiënten fysiek actiever zijn tijdens ziekenhuisopname?

Tekst: Sven Geelen

Tijdens de ziekenhuisopname brengen patiënten 87 tot 100 procent van hun tijd zittend in een stoel of liggend in bed door. 1 Deze fysieke inactiviteit hangt samen met negatieve gezondheidsuitkomsten zoals fysieke achteruitgang, 2 een langere ziekenhuis opnameduur, 3 een verhoogd risico op ontslag naar een verpleeghuis in plaats van naar huis 4 en mortaliteit. 2,5 Om dit tegen te gaan, moet de hoeveelheid en intensiteit van fysieke activiteit verbeterd worden. 6-10 Patiënten ervaren dan

minder vaak fysieke achteruitgang, 6 zijn fysiek tot meer in staat, 7,8 hebben minder vaak een longontsteking, 8 ervaren betere kwaliteit van leven, 7 gaan eerder met ontslag, 8 hebben meer kans op ontslag naar huis 9 en worden minder vaak heropgenomen. 10

Maar de praktijk is weerbarstig. Zodra een patiënt in een ziekenhuis opgenomen wordt krijgt deze snel een bed toegewezen. Ruimte voor een stoel of om een stukje te lopen is er zelden en bovendien blijft alle zorg rond het ziekenhuisbed gecentreerd.11 Er is dus een discrepantie tussen wat

Mcklin fotografie

onderzoek de zorg adviseert te doen om negatieve gezondheidsuitkomsten te voorkomen, en wat er daadwerkelijk in het ziekenhuis gebeurt. Onderzoek naar de vraag hoe fysieke activiteit bij patiënten in het ziekenhuis structureel verbeterd kan worden is daarom essentieel.

Inactieve patiënten herkennen

Om tijdig en gericht interventies in te zetten die fysieke activiteit bevorderen, is het allereerst belangrijk om fysiek inactieve patiënten te herkennen. Dit kan het beste met valide en betrouwbare meetinstrumenten.12,13 Er bestaan diverse meetinstrumenten om fysieke activiteit te meten, waaronder observaties, vragenlijsten, en bewegingssensoren (bijvoorbeeld accelerometers, hartslagmeters en stappentellers).14 Van deze instrumenten blijken accelerometers het meest valide.15,16 Grootschalige implementatie hiervan is nog niet mogelijk vanwege relatief hoge kosten, technische beperkingen (bijvoorbeeld gegevensopslag, batterij)17 en de lage bereidheid van patiënten om ze te dragen.15,18 Er is daarom behoefte aan alternatieve methoden om fysiek inactieve patiënten te herkennen.

Observeren en registreren

Dat kan bijvoorbeeld door het structureel observeren en registreren van factoren die sterk geassocieerd zijn met fysieke inactiviteit. Het is hierbij

van belang dat deze factoren makkelijk te observeren zijn in de alledaagse ziekenhuiszorg. In een cross-sectioneel onderzoek hebben wij 114 patiënten van vijf afdelingen (twee gastro-intestinale en oncologische chirurgie, één hematologie-, één infectieziekten- en één cardiologieafdeling) 12 uur gevolgd met behulp van een accelerometer en observaties.19 Verschillende eenvoudig te observeren factoren werden geregistreerd zoals zelfstandigheid en aantal infuuslijnen. Onze bevindingen laten zien dat fysieke inactiviteit sterk geassocieerd is met de afhankelijkheid in mobiliteit en het hebben van een urinekatheter. Samen verklaarden deze factoren 52 procent van de variantie in fysieke inactiviteit.

Betrouwbaar mobiliteit meten

Om de mate waarin mensen hulp van derden nodig hebben om te bewegen valide en betrouwbaar binnen de alledaagse ziekenhuiszorg te kunnen meten, gebruikten we de Activity Measure for Post-Acute Care (AM-PAC) “6-clicks” Basic Mobility short form.20,21 Zorgverleners kunnen deze short form gebruiken om het niveau van onafhankelijkheid in mobiliteit te bepalen, door tijdens de dienst zes activiteiten te observeren op een schaal van één (niet in staat om te doen of volledige hulp vereist) tot vier (geen hulp vereist). De zes activiteiten zijn: draaien in bed, verplaatsen in bed, verplaatsen uit bed, staan, lopen en traplo-

Een hometrainer waarmee je door Amsterdam kunt fietsen

»

pen. Omdat dit meetinstrument alleen in het Engels beschikbaar was, hebben wij deze vertaald naar het Nederlands en opnieuw onderzocht op construct validiteit en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid.22 Hiervoor heeft een team van fysiotherapeuten onafhankelijk van elkaar 64 patiënten beoordeeld op hun mobiliteit. Onze bevindingen laten zien dat de Nederlandse versie valide is. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid varieerde van matig tot uitstekend (ICC’s > 0,90; gewogen Kappa’s variërend van 0,649 tot 0,841).

Hoogste niveau van mobiliseren

Een andere methode om fysiek inactieve patiënten te herkennen, is door systematisch het niveau van mobiliseren te beoordelen met behulp van de John Hopkins Highest Level of Mobility (JH-HLM) schaal.23 De JH-HLM is een gevalideerde 8-punts ordinale schaal en zorgverleners kunnen dit gebruiken om het niveau van mobiliseren betrouwbaar te beoordelen, te bespreken tijdens multidisciplinair overleg en om dagelijkse mobilisatiedoelen te stellen. De JH-HLM loopt van de

minimale score 1 = passief in bed liggen tot de maximale score 8 = 76,2 meter/ 225 voet lopen. De maximale score staat in het Amsterdam UMC gelijk aan de afstand van eenmaal de ziekenhuisafdeling op en neer lopen.

Kort na de implementatie op twee chirurgische afdelingen ontdekten we dat patiënten vrij snel de maximale score behaalden (45.2 procent van de n=135 bereikte dit binnen één dag en 87.4 procent binnen drie dagen postoperatief). We besloten om via verschillende Plan-Do-Check-Act verbetercycli de schaal uit te breiden met vier score-mogelijkheden en noemden deze de AMsterdam UMC EXtension of the JOhn HOpkins Highest Level of mObility (AMEXO) schaal.24 Iedere scoremogelijkheid vertegenwoordigt een incrementele toename in loopafstand en is ontworpen om de patiënt haalbare doelen te bieden om in beweging te blijven. Dit resulteerde in de volgende score-mogelijkheden: 9 = 225 meter/ 750 voet lopen (d.w.z. driemaal JH-HLM score = 8), 10 = 150 meter/ 1500 voet lopen (d.w.z. zes keer de JH-HLM score = 8), 11 = 759 meter/ 750 voet lopen (d.w.z. tien keer de

Een whiteboard met de AMEXO mobiliteitsschaal

JH-HLM score = 8) en 12 = 1125 meter/ 3750 voet lopen (d.w.z. vijftien keer de JH-HLM score = 8), Na implementatie van de AMEXO schaal haalden patiënten nog maar zelden de maximale score (1,7 procent van de n=238 binnen één dag; 16,8 procent binnen drie dagen). We concludeerden dat de AMEXO schaal geschikter was om het hoogste niveau van mobiliseren bij deze patiënten te bepalen.24

Oorzaken fysieke inactiviteit

Naast dat we weten of patiënten fysiek inactief zijn, is het ook belangrijk dat we begrijpen waarom. Verschillende studies hebben onderzocht welke belemmerende en bevorderende factoren voor fysieke activiteit tijdens het ziekenhuisverblijf een rol spelen.25-32 Om een goed overzicht te krijgen hebben we een scoping review uitgevoerd.33 Zesenvijftig studies met een kwantitatief, kwalitatief of mixed-methods study design werden geïncludeerd. In totaal rapporteerden patiënten 264 belemmerende en 228 bevorderende factoren. Zorgverleners benoemden 415 belemmerende en 409 bevorderende factoren. We vonden dat de meeste belemmerende en bevorderende factoren waren gerelateerd aan de fysieke omgeving, zorgprocessen in het ziekenhuis, organisatiestructuur van het ziekenhuis, de middelen die in het ziekenhuis beschikbaar zijn, kenmerken van de patiënt (zoals ernst van ziek zijn) en sociale invloeden (zoals bezoek dat fysieke activiteit aanmoedigt of ontmoedigt).

3) onduidelijkheid in onderlinge rol- en taakverdelingen, 4) de verwachtingen van de patiënten, en 5) de ziekenhuisomgeving die niet uitnodigt. Ook vroegen we zorgverleners of ze konden aangeven welke oplossingen zij voor deze belemmerende factoren zien. Samengevat gaven zorgverleners aan dat ze duidelijke richtlijnen, rollen en verantwoordelijkheden nodig hebben als het gaat om het verbeteren van fysieke activiteit. Bovendien hebben zij hulpmiddelen nodig om patiënten zelf een actievere rol te geven. Tot slot gaven zij aan dat ziekenhuisafdelingen zo ontworpen en ingericht moeten worden dat patiënten aangemoedigd worden om fysiek actief te zijn.

Tabel 1. Preoperatieve en postoperatieve metingen

versus na implementatie verschillen in fysieke activiteit en tijd liggend in bed, beide gemeten tussen 8:00 en 20:00 op een willekeurige dag tijdens de ziekenhuisopname.

Geen significante verbetering

Omdat we op basis van deze scoping review niet konden achterhalen welke belemmerende factoren we volgens de verpleegafdelingen als eerste zouden moeten aanpakken, hebben we vervolgens een mixed-methods onderzoek onder zorgverleners uitgevoerd.34 Hiervoor hebben we een vragenlijst uitgezet, aangevuld met groepsgesprekken. De vragenlijst werd ingevuld door 15 artsen, 106 verpleegkundigen, 4 zorgassistenten en 4 fysiotherapeuten. Vervolgens zijn er drie groepsgesprekken gehouden met in totaal 30 deelnemers. Uit deze mixed-methods studie destilleerden we de belangrijkste belemmerende factoren. Deze waren: 1) onduidelijkheid wat bewegen tijdens de ziekenhuisopname precies inhoudt, 2) onduidelijkheid in hoeverre patiënten keuzevrijheid hebben,

Met informatie uit de voorgaande onderzoeken hebben we samen met patiënten en zorgverleners de veelzijdige interventie genaamd “Beter Bewegen” ontwikkeld en geïmplementeerd op vijf ziekenhuisafdelingen van het Amsterdam UMC.35,36 Uiteindelijk bestond Beter Bewegen uit 23 interventiecomponenten, zoals het aanschaffen van nieuwe rollators en het gebruik van de AMEXO schaal om doelen te stellen met patiënten. Ondanks alle inspanningen liet de uitkomstevaluatie zien dat de implementatie niet heeft geleid tot een significante verbetering in fysieke activiteit (tabel 1). We voerden een procesevaluatie uit om te begrijpen waarom de implementatie niet heeft geleid tot verbetering. Hieruit bleek dat het bereik van de interventiecomponenten matig was en de adoptie laag. Op basis van deze bevindingen veronderstellen wij dat de implementatie onvoldoende was om veranderingen teweeg te brengen. De bevindingen van onze procesevaluatie laten ook zien dat de mate van ondersteuning in termen van prioriteit, middelen en betrokkenheid van grote invloed was op de implementatie. Op zijn beurt verklaart dit waarschijnlijk waarom het bereik matig en de adoptie laag was. Om de effectiviteit van de implementatie te vergroten concludeerden we dat het implementatieproces van toekomstige veelzijdige interventies zeer nauwlettend in de gaten gehouden moet worden door bijvoorbeeld aandachtsvelders van de verpleegafdeling. Zo kunnen interventiecomponenten, inter-

Ziekenhuisafdelingen moeten zo worden ontworpen dat ze patiënten stimuleren actief te zijn

» ventiestrategieën en implementatiestrategieën tijdig worden aangepast. Verder adviseren we een beperkter aantal interventiecomponenten op te nemen en dat het desbetreffende implementatieteam voldoende ondersteuning krijgt in termen van prioriteit, middelen en betrokkenheid.

Conclusie en discussie

Dit proefschrift bevestigt dat fysieke inactiviteit tijdens ziekenhuisopname een taai vraagstuk is wat moeilijk oplosbaar is. Desalniettemin zetten we met dit proefschrift een belangrijke stap naar de realisatie van echte “Beweegziekenhuizen”. Samengevat biedt mijn proefschrift tools voor het herkennen van fysiek inactieve patiënten (zoals de AM-PAC “6-clicks” Basic Mobility short form en AMEXO schaal), inzicht in de diverse redenen achter fysieke inactiviteit, concrete aanknopingspunten om nieuwe beweeginterventies op in te richten, en belangrijke lessen die de kans van slagen van toekomstige veelzijdige beweeginterventies ten goede zal komen.

Alle onderzoeken zijn vanuit pragmatisch oogpunt opgezet, waarbij het primaire doel was om veran-

dering in het ziekenhuis te bewerkstelligen en van deze inzet te leren. Een belangrijke limitatie van dit proefschrift is dat we onvoldoende mensen geïncludeerd hadden om “Beter Bewegen” per ziekenhuisafdeling te analyseren. De oorzaak hiervoor was de beperkte middelen die we te besteden hadden en de COVID-19 pandemie waardoor het project genoodzaakt was om voortijdig te stoppen. Toekomstige projecten kunnen mogelijk beter geëvalueerd worden als fysieke activiteit standaard gemeten wordt binnen de alledaagse ziekenhuiszorg, bijvoorbeeld met behulp van de AMEXO schaal. Daarnaast is het belangrijk dat we de dosis-responsrelatie van fysieke activiteit tijdens de ziekenhuisopname beter begrijpen, zodat we toekomstige beweeginterventies meer op maat kunnen maken.

s.geelen@mzh.nl

Literatuur: kngf.nl/fysiopraxis

Stickers op de muur ter aanmoediging van beweeggedrag

WAT KAN DE FYSIOTHERAPEUT MET DE RESULTATEN VAN DIT ONDERZOEK?

Bij het verbeteren van fysieke activiteit tijdens ziekenhuisopname kun je denken aan het: 1) dagelijks meten van fysieke activiteit; 2) systematisch identificeren van fysiek inactieve patiënten met behulp van beschreven meetinstrumenten; 3) gebruiken van een gemeenschappelijke taal voor fysieke activiteit; 4) doorvoeren van aanpassingen in de ziekenhuisomgeving; 5) zorgen dat patiënten en zorgverleners hun rol begrijpen en verantwoordelijkheid nemen. De fysiotherapeut kan als expert op het gebied van bewegen de verandering naar een beweegziekenhuis in gang zetten door op zijn/haar afdeling te beginnen met veranderingen van de ziekenhuisomgeving of de implementatie van concrete meetinstrumenten, zoals de AMEXO-schaal.

Sven Geelen studeerde fysiotherapie aan Hogeschool

Zuyd. Vervolgens studeerde hij Fysiotherapiewetenschappen, naast zijn werk bij het Meander Medisch Centrum en Ziekenhuis Rivierenland. Sinds 2016 werkte hij als fysiotherapeut-onderzoeker bij de afdeling Revalidatiegeneeskunde van het Amsterdam UMC. In 2017 startte zijn promotieonderzoek. Op dit moment werkt hij als postdoctoraal onderzoeker en projectcoördinator in het Brandwondencentrum Martini Ziekenhuis Groningen, waar hij zich bezighoudt met Waardegedreven Zorg

Titel proefschrift: Improving physical activity during hospital stay – Towards bridging the research-practice gap

Promotiedatum: 24 juni 2022

Promotieteam: dr. M. van der Schaaf, prof.dr. R.H.H. Engelbert, prof.dr. F. Nollet, prof.dr. C. Veenhof

Hoe ben je tot dit promotietraject gekomen?

‘Tijdens mijn masteropleiding

Fysiotherapiewetenschappen schreef ik in het UMCU onder begeleiding van dr. Karin Valkenet en prof.dr. Cindy Veenhof mijn afstudeeronderzoek binnen het thema “bewegen tijdens de ziekenhuisopname”. Door mijn werk als ziekenhuisfysiotherapeut in het Meander Medisch Centrum en het Amsterdam UMC was ik zeer gemoti-

veerd om onderzoek te doen naar dit thema. Gelukkig kon ik mijn afstudeeronderzoek een vervolg geven, want voordat ik afstudeerde bood dr. Marike van der Schaaf mij de kans om binnen het Amsterdam UMC een promotietraject te starten.’

Waarom dit onderwerp?

‘Het fascineert mij dat we enerzijds goed weten dat fysieke inactiviteit tijdens ziekenhuisopname schadelijk is voor de gezondheid, terwijl we het anderzijds normaal vinden dat patiënten hoofdzakelijk in bed verblijven. Tijdens mijn werk als fysiotherapeut in het Meander Medisch Centrum en Amsterdam UMC kwam ik deze discrepantie dagelijks tegen. Ik ben ervan overtuigd dat het ook anders kan; dat patiënten tijdens een ziekenhuisopname fysiek veel actiever kunnen zijn. Daar zet ik mij dan ook met veel plezier voor in.’

Hebben de conclusies je verrast?

‘Deels. De hypothese van Beter Bewegen was dat, door gezamenlijk met patiënten en zorgverleners een interventie te ontwikkelen, positieve uitkomsten behaald konden worden. Gemiddeld gezien was dat echter niet het geval. Dat verraste ons. Op verschillende ziekenhuisafdelingen zagen we dat veranderingen plaatsvonden. Denk aan een pro-actievere houding ten aanzien van patiënten mobiliseren en meer samenwerking tussen disciplines. Daarnaast waren zorgverleners van deze afdelingen ervan overtuigd

dat hun patiënten fysiek actiever waren. Tegelijkertijd constateerden we dat op twee andere ziekenhuisafdelingen meer tijd nodig was om eenzelfde succes te behalen. Onze steekproef was te klein om het onderscheid tussen deze ziekenhuisafdelingen te kunnen toetsen. Door middel van de procesevaluatie hebben we desalniettemin belangrijke lessen kunnen trekken uit Beter Bewegen. En juist deze lessen zijn interessant voor andere ziekenhuizen.’

Wat zou je doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld?

‘Dat zou ik investeren in verder door ontwikkelen van een accelerometer, zodat deze geschikt wordt voor grootschalig gebruik in de alledaagse ziekenhuiszorg. Verder zou ik willen investeren in een onderzoek naar de dose-response relatie tussen fysieke activiteit tijdens de ziekenhuisopname en negatieve gezondheidsresultaten. Ik ben benieuwd of we kunnen achterhalen hoe fysiek actief je moet zijn in minuten om substantiële fysieke achteruitgang en complicaties te voorkomen.’

Ervaringen van ouders en kinderfysiotherapeuten

PROM-Kinderfysiotherapie

Op verzoek van de Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie is een Patiënt Reported Outcome Measure (PROM-Kinderfysiotherapie) ontwikkeld, omdat de bestaande PROMs voor volwassenen niet geschikt zijn voor kinderen.1 Het doel van de PROM-Kinderfysiotherapie is om de kwaliteit van de geleverde zorg zoals ervaren door het kind en de ouders inzichtelijk te maken voor de beroepsgroep.2,3 Dit artikel beschrijft de eerste ervaringen van ouders en kinderfysiotherapeuten met de PROM-Kinderfysiotherapie.

De PROM-K

Goede zorg staat hoog in het vaandel bij kinderfysiotherapeuten, maar een instrument ontbrak om de kwaliteit van zorg, zoals ervaren door het kind en de ouders, te meten en voor de beroepsgroep inzichtelijk te maken.2, 3,4 Patient Reported Outcome Measures (PROMs) kunnen dit in kaart brengen.

PROMs zijn vragenlijsten ontworpen om de ervaren gezondheid van patiënten te meten. Een van de toepassingen is het meten van uitkomsten van de zorg.5 De vragenlijsten kunnen ook gebruikt worden om patiëntgerichte zorg te bevorderen, namelijk door inventarisatie van de hulpvraag binnen de PROM-K te koppelen aan gezamenlijke besluitvorming om behandeldoelen vast te stellen met kind, ouders en kinderfysiotherapeut.6,7

In 2015 bleek uit een literatuurstudie dat de bestaande PROMs niet geschikt waren voor de kinderfysiotherapeut.7 Op verzoek van de Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie (NVFK) is middels een Delphi studie vanaf 2016 de PROM-Kinderfysiotherapie (PROM-K) ontwikkeld. De PROM-K is in 2019 gepubliceerd en ontstaan door de adviezen van experts te combineren met de beschikbare literatuur.8

Motorische activiteiten, zoals kruipen, rennen, schrijven, aan-/uitkleden en sporten, zijn opgenomen in de PROM-K. De PROM-K (zie bijlage I online) heeft verschillende versies voor de leeftijdscategorieën; 0-4 jaar, 4-12 jaar en 12-18 jaar. De psychometrische eigenschappen zijn in een eerste versie van de PROM-K geëvalueerd. De test-hertest betrouwbaarheid bleek uitstekend (ICC= 0.96-0.99). De responsiviteit is adequaat (AUC 0-67-0.79) en de PROM-K kan

Tekst: Wies van Aalst1, Kayleigh Mac Donald2,3, Maud Smeets4,5, Ivar Kool3,6, Liesbeth Hoitsma-van den Broek3,7, Philip van der Wees8, Anjo Janssen1,8,9

veranderingen in gezondheidsstatus van het kind in de tijd objectiveren. De PROM-K geeft de kinderfysiotherapeut dus inzicht in het resultaat van de behandeling vanuit het perspectief van het kind en de ouders.6,8

Voordat de PROM-K breed geïmplementeerd wordt lijkt het zinvol om de eerste ervaringen van ouders en kinderfysiotherapeuten met betrekking tot het gebruiksgemak van de PROM-K te inventariseren. In dit artikel beschrijven we de uitkomsten van een kwalitatief onderzoek met de onderzoeksvraag “Wat zijn de eerste ervaringen van ouders en kinderfysiotherapeuten met de afname en toepasbaarheid van de PROM-K?”

Methode Design

Een kwalitatief onderzoek middels semigestructureerde interviews met een thematische analyse is uitgevoerd door vier master studenten kinderfysiotherapie (Hogeschool Utrecht en AVANS+ Breda).9,10,11,12 Het onderzoek werd als niet-WMO plichtig beoordeeld door de Commissie Mensgebonden Onderzoek regio ArnhemNijmegen met dossiernummer 2019-5800.

Participanten

De kinderfysiotherapeuten werden via de mail benaderd door de NVFK, het Centraal Ziekenfonds(CZ) en de onderzoekers (IK,KMD,LH,MS). Ouders van nieuw aangemelde kinderen voor een behandeling werden geïncludeerd door de betrokken kinderfysiotherapeuten in Nederland. Als voorwaarde was gesteld dat zowel de ouders als de kinderen de Nederlandse taal voldoende beheersten.

Meetinstrument

De eerste stap van het invullen van de PROM-K bestond uit het aankruisen van minimaal drie activiteiten waar het kind moeite mee had. Voor 0-7 jarigen vulden de ouders de vragenlijst in. Kinderen/jongeren van 8-18 jaar deden dit zelf of met hulp van hun ouders. Functiestoornissen werden omgezet naar beperkingen op activiteitenniveau door de kinderfysiotherapeut, gebruikmakend van het International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth.14

Na het onderzoek van de kinderfysiotherapeut werden in gezamenlijk overleg de drie, vier of vijf belangrijkste activiteiten vastgesteld. De gekozen activiteiten werden gespecificeerd aan de hand van twee vragen. “Hoe goed kun jij (kan uw kind) een bepaalde activiteit uitvoeren?” en “Hoe tevreden ben jij (bent u als ouder/verzorger) over de uitvoering van de activiteit?” Beide vragen werden op een schaal van 0 tot 10 gescoord waarbij 0 betekent niet tevreden of niet goed kunnen uitvoeren. Tevens werd pijn tijdens de activiteit gescoord op een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 staat voor ‘geen pijn’ en 10 voor ‘ondraaglijke pijn’.

Aan de hand van de gekozen activiteiten werden specifieke, meetbare, acceptabele, realistische en tijdgebonden (SMART) behandeldoelen geformuleerd door de kinderfysiotherapeut. De PROM-K werd evaluatief gebruikt en weer ingevuld na drie maanden behandelen of bij het afsluiten van de behandeling. De kinderfysiotherapeuten werden geschoold in de PROM-K via een video, een handleiding en de onderzoekers waren beschikbaar voor vragen.

» toegepast.16 Twee willekeurig gekozen ouders hebben de samengevatte resultaten afzonderlijk van elkaar gelezen met de vraag of zij zich herkenden in de beschreven interpretaties.

Semi-gestructureerde interviews

De semi-gestructureerde interviews werden met behulp van interviewgidsen (zie bijlage II A en B online), afgenomen van eind maart tot en met april 2020. De interviews werden online of telefonisch afgenomen in verband met de COVID-19 pandemie. Alle interviews zijn opgenomen op audio.

Data-analyse

De interviews zijn letterlijk getranscribeerd en vervolgens open, axiaal en selectief gecodeerd.15 Het transcriberen is uitgevoerd in Microsoft Word en het coderen in ATLAS.ti, versie 8.4. Zowel het axiaal als selectief coderen is afzonderlijk door vier onderzoekers (KMD, MS, IK, LH) verricht en na het eerste interview werd overlegd om tot consensus te komen over de codes en thema’s. Indien geen consensus werd bereikt werd een vijfde onderzoeker (AJ) geraadpleegd.

Om de nauwkeurigheid en validiteit van de verkregen informatie uit de interviews met de ouders te waarborgen werd een membercheck

Tabel 1: Karakteristieken ouders/verzorgers (n = 13)

Resultaten

In totaal namen 13 ouders (12 vrouwen, 1 man) deel aan het onderzoek, zie tabel 1 voor de karakteristieken. De gemiddelde leeftijd van participanten was 39 jaar, de gemiddelde leeftijd van de behandelde kinderen was 7 jaar. De negen deelnemende kinderfysiotherapeuten (8 vrouwen, 1 man) waren gevestigd in zeven Nederlandse provincies, zie tabel 2 voor de karakteristieken. De leeftijd was gemiddeld 45 jaar. Het aantal ingevulde PROM-K’s per kinderfysiotherapeut lag tussen één en negen. De leeftijdscategorie van de PROM-K 12-18 jaar werd het minst gebruikt en de leeftijdscategorie 4-12 jaar het meest. Uit de interviews met de ouders en de kinderfysiotherapeuten zijn vier hoofdthema’s geformuleerd. Die worden hieronder besproken.

Thema 1: Afname van de PROM-K

De ouders hadden geen duidelijke voorkeur voor een papieren of digitale versie. Alle kinderfysiotherapeuten hadden een voorkeur voor een digitale versie. De bereidheid van kinderfysiotherapeuten tot het gebruiken van de PROM-K in de dagelijkse praktijk en het deelnemen aan een mogelijk vervolgonderzoek zou bij een digitale versie hoger zijn. Met name het archiveren van de papieren versies was een nadeel. Kinderfysiotherapeut: “Vreselijk. Wij proberen echt alles zo veel mogelijk digitaal te doen. Heel de dossierkasten eruit. En nu zit je allemaal met velletjes in je laatje, heb je alles wel bij elkaar….Nee dat is een ramp.”

De kinderfysiotherapeuten hadden de wens dat de digitale versie van de PROM-K gekoppeld zou worden aan het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) zodat deze geïmplementeerd kan worden in het standaardonderzoek. Een ander voordeel was de mogelijkheid om de PROM-K voor de eerste afspraak naar de ouders te kunnen sturen. Nadelen die werden genoemd zijn de noodzaak om ingelogd te blijven in het EPD en haperingen in het systeem. Ook werd aangegeven dat het EPD al uitgebreid is en dit kan zorgen voor extra administratie.

MBO = middelbaar beroepsonderwijs, HBO = hoger beroepsonderwijs, WO = wetenschappelijk onderwijs, PROM-K = patient reported outcome Kinderfysiotherapie

Kinderfysiotherapeuten hadden voorkeur om bij de ontwikkeling van een digitale versie van de PROM-K in de eerste stap van het invullen de activiteiten overzichtelijk te houden. Door op hoofdcategorieën te klikken komen de activiteiten die daarbij horen naar voren; grof motorische activiteiten, fijn motorische activiteiten, activiteiten ADL, activiteiten met een bal en activiteiten spel en sport. Kinderfysiotherapeut: “Want als je

bijvoorbeeld categorieën hebt en je klikt op categorie fijn motorisch dan poppen alle onderliggende categorieën bijvoorbeeld op dan klik je die aan en dan blijft de rest gewoon dicht dus dan heb je ook niet dat je heel lang hoeft te scrollen. Dan klik je eerst op de categorie en dan op de activiteit die onder de categorieën hangen.”

Door de ouders werd aangegeven dat de afname van de PROM-K een goede aanvulling is op de intake. De meeste kinderfysiotherapeuten vonden de PROM-K een waardevolle aanvulling op de huidige manier van werken. Het zou de Patiënt Specifieke Klachten lijst (PSK) en de pijnschalen in het EPD kunnen vervangen omdat deze zijn opgenomen in de PROM-K.

Voor toekomstig gebruik gaven de kinderfysiotherapeuten aan dat ze ondersteuning zouden willen in het SMART uitwerken van de activiteiten die gekozen zijn als behandeldoelen.

Kinderfysiotherapeut: “Nou je zou misschien …. activiteiten kunnen opdelen in kopjes. Zeg maar … dus een kopje .. tijd, nou misschien vooral tijd als je een doel hebt dan tijd, afstand, snap je om het wat specifieker en meetbaar te maken. Want je moet er echt op letten wil je dat niet vergeten.”

Thema 2: Activiteiten opgenomen in de PROM-K

De kinderfysiotherapeuten gaven aan dat tijdens het invullen van de activiteiten in de vragenlijst kinderen en ouders nieuwe activiteiten bedenken waar zij eerder niet aan gedacht hadden. De opzet en de verdeling van de activiteiten was volgens de kinderen en ouders goed. Wel vinden ze het problematisch als de gewenste activiteit er niet tussen staat. Kinderfysiotherapeut: ”Het kind zei: Ik kon mijn probleem niet aankruisen op de lijst.” Een oplossing die werd aangedragen is een leeg vakje ‘anders namelijk’ toevoegen waardoor zij de mogelijkheid hebben om zelf een activiteit in te vullen. Het was een uitdaging voor de kinderfysiotherapeut om bijvoorbeeld bij een zeer jonge baby minimaal drie activiteiten te scoren wanneer het kind deze motorische vaardigheden logischerwijs nog niet hoeft te beheersen. Maar ook het veel voorkomende probleem bij zuigelingen van een voorkeurshouding van het hoofd waarbij zuigelingen moeite hebben met rotatie van het hoofd over de middenlijn was niet goed te scoren in de activiteitenlijst. Kinderfysiotherapeuten gaven aan dat een meer algemeen item, zoals buikligging of een open item dit probleem zouden kunnen verhelpen.

Thema 3: het invullen van de vragen ‘kunnen, tevreden en pijn van de PROM-K’ Het invullen van de onderdelen ‘kunnen, tevreden en pijn’ werd door de ouders als moeilijk ervaren omdat deze items in één tabel onder elkaar

Tabel 2: Karakteristieken kinderfysiotherapeuten (n = 9)

stonden zonder uitleg. Met name de vragen over de mate van tevredenheid en pijn gaf discussie. Ouder: “Het ligt eraan wat je wilt weten met het kopje tevreden, want hoe ik hem interpreteer is misschien niet hoe jullie hem willen weten.” De ouders gaven wel aan dat het een goede manier was om de klacht te verduidelijken. Ouder: “Op zich vind ik de meetmethode wel goed …., Ik denk wel dat je daarin vooruitgang ziet.”

Een groot deel van de kinderfysiotherapeuten vond het moeilijk het onderdeel ‘tevreden’ en ‘kunnen’ te begeleiden in het scoren met cijfers. Het verduidelijken van dit onderdeel zou kunnen helpen deze beter in te vullen. Het werd als lastig ervaren dat de cijfers bij ‘kunnen’ en ‘tevreden’ van 0-10, waarbij 10 beter is, maar voor pijn 0-10, waarbij 10 erge pijn is als het ware omgekeerd werden aangegeven. Kinderfysiotherapeut: “En wat als je 0 hebt, dan heb je geen pijn en 10 heb je veel pijn maar bij de andere dingen is het als het goed gaat is het een 10 en als het niet goed gaat een 0, dat is vaak net lastig uit te leggen.”

Kinderfysiotherapeuten gaven ook aan dat kinderen soms problemen ervaren bij het scoren van met name de ‘pijn’. Ouders en kinderfysiotherapeuten hadden als oplossing dat dit zou kunnen door middel van een schuifbalkje of smiley-lijst.

Thema 4: Doel van de PROM-K Tijdens het eerste gesprek tussen kinderfysiotherapeut, kind en ouder werd systematisch doorgevraagd door de kinderfysiotherapeut over de problemen die het kind ervaarde. Nieuwe onderwerpen kwamen ter sprake die normaliter volgens de ouders niet aan bod zouden komen en dat nam onzekerheid weg bij de ouders. Daardoor werden meer behandeldoelen afgewogen. Ouder: “Dat je je dingen toch wat anders voorstelt of…ja, het gaf ook een stukje bevestiging zeg maar.” »

Onderdeel van de PROM-K

Kunnen, Tevreden en Pijn per activiteit

Activiteit: springen

Wat precies: Mijn kind / ik vind(t) het moeilijk om op het schoolplein van het klimrek af te springen

Kunnen: hoe kan uw kind/Ik de activiteit uitvoeren?

0 = kan het niet uitvoeren, 10 = kan het goed uitvoeren

Tevreden: hoe tevreden bent u/ben ik over de uitvoering van de activiteit

0 = niet tevreden, 10 = heel tevreden

Pijn: hoeveel pijn heeft uw kind/ik bij de uitvoering van de activiteit

0 = helemaal geen pijn, 10 = super veel pijn

» Discussie

Het gebruik van een PROM-K is belangrijk om de kwaliteit van zorg te verbeteren en de hulpvraag samen met de kinderen en ouders in kaart te kunnen brengen.1-3 Dit kwalitatieve onderzoek onder gebruikers van de PROM-K was gewenst om opgedane kennis en ervaringen te kunnen inzetten bij het breed implementeren van deze vragenlijst. De geïnterviewde ouders en kinderfysiotherapeuten hebben aanbevelingen gedaan voor de praktische toepasbaarheid van de PROM-K, activiteiten die gemeten worden en het scoren van de verschillende onderdelen. De deelnemers zijn positief over het gebruik en de toepasbaarheid van de PROM-K. Volgens ouders is het invullen van de activiteitenlijst en het doorlopen van de stappen van de PROM-K een aanvulling op de intake, nieuwe onderwerpen komen ter sprake die anders niet aan bod zouden komen. De resultaten van dit onderzoek laten zien dat de kinderfysiotherapeut een belangrijke rol speelt tijdens het afnameproces. Het is van groot belang dat de kinderfysiotherapeut goed geïnstrueerd is om de vragen van ouders te beantwoorden en eventuele onduidelijkheden weg te nemen.

Daarnaast zagen kinderfysiotherapeuten de meerwaarde van een gedigitaliseerde PROM-K. Belemmeringen met betrekking tot de afname zijn met name het invullen van de vragen ‘kunnen, tevreden en pijn’. De oplossingen die zijn aangedragen door ouders en kinderfysiotherapeuten kunnen in een nieuwe versie van de PROM-K worden uitgewerkt en geëvalueerd. De PROM-K is een specialisme specifieke PROM en kan daardoor niet vergeleken worden met de gebruikte PROMs in de literatuur. Een beperking van dit onderzoek is dat er tussen de afname van de PROM-K en het interview geruime tijd zat vanwege de COVID-19 pandemie.

Het gevolg hiervan kan zijn dat ouders en kinderfysiotherapeuten zich aspecten van hun ervaring minder goed kunnen herinneren. Door de geldende maatregelen vanaf 16 maart 2020 met een volledige lockdown zijn de kinderfysiotherapeuten niet meer in staat geweest om de vragenlijst af te nemen. Dat maakt dat de kinderfysiotherapeuten nog maar weinig ervaring hadden met het afnemen van de PROM-K. De inclusiecriteria zijn om deze redenen aangepast naar minimaal één afgenomen vragenlijst. Mogelijk hadden de kinderfysiotherapeuten andere of meer ervaringen kunnen aanleveren wanneer ze meer routine hadden gehad met het afnemen van de PROM-K. Wat mogelijk tot andere inzichten en aanpassingen van de PROM-K had kunnen leiden. Datasaturatie werd in dit deel niet bereikt.

Een sterkte van het onderzoek was dat er sprake was van datasaturatie bij de geïnterviewde ouders en bij de kinderfysiotherapeuten wat betreft de digitalisering van de PROM-K. Datasaturatie was niet aanwezig bij de andere ervaringen van de kinderfysiotherapeuten, waardoor het risico op gemiste informatie gering is.17 Zowel het perspectief vanuit de ouders als de kinderfysiotherapeuten is in kaart gebracht.

Vervolgonderzoek

Een aanbeveling voor vervolgonderzoek is om de suggesties op het gebied van inhoud van de activiteitenlijst, opzet van de vragen ‘kunnen’, ‘tevreden’ en ‘pijn’ en SMART formuleren van de doelen in de PROM-K te verwerken. De aanpassingen moeten dan minimaal zijn om de in het verleden gemeten psychometrische eigenschappen te behouden.18 De responsiviteit moet dan wel opnieuw worden onderzocht. Zie bijlage III voor de aangepaste versie van de PROM-K naar aanleiding van dit onderzoek, welke in het elektronisch patiëntendossier van de kinderfysiotherapie wordt opgenomen. Voor een succesvol gebruik is het wenselijk om de gevonden belemmeringen te gebruiken om implementatie strategieën te ontwikkelen.

Wies van Aalst, is Kinderfysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper bij het Radboudumc in Nijmegen

wies.vanaalst@radboudumc.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Help, de dokter verzuipt!

En de fysiotherapeut kan hem redden

Het is allang geen realiteit meer, maar ergens in het achterhoofd van veel mensen leeft het beeld van de huisarts dat we kennen uit oudere films en boeken, zoals de bioscoophit uit mijn jongere jaren Help, de dokter verzuipt! De huisarts die altijd beschikbaar is, patiënten door en door kent, ouders en soms zelfs grootouders van die patiënt nog in de spreekkamer heeft meegemaakt, door weer en wind naar het buitengebied rijdt voor alweer een bevalling, en die nooit tijd heeft voor zichzelf, of zijn gezin.

Dat beeld van die trouwe dokter, daar dacht ik aan toen ik een tijdje geleden een column van een huisarts las. Ze vertelde hoe ze een oudere patiënt meer tijd en aandacht gaf dan ze eigenlijk had, wat de rest van de dag leidde tot veel inhaalstress. Ze raffelde consulten af, koffie en lunch sloeg ze maar over, en toen ze uiteindelijk naar huis ging, had ze barstende hoofdpijn.

Ik heb te doen met deze huisarts. Tijd voor je patiënt is belangrijk als je goede zorg wilt verlenen, en dat willen we uiteraard allemaal. Enige ruimte in je planning is gewenst, ook voor de dokter. En niemand wil terug naar die jaren van volledige opoffering.

Toch wringt er iets. Drukte bij de huisarts is deels namelijk te voorkomen. Taakherschikking is daarbij het trefwoord. Hoewel

huisartsen een belangrijke rol zullen blijven spelen in de eerste lijn, is het noodzakelijk dat ze taken overdragen aan andere zorgverleners. Aan fysiotherapeuten, maar bijvoorbeeld ook aan logopedisten en diëtisten. Goede zorg is ketenzorg.

Meer zorg in de eerste lijn door fysiotherapeuten is ook een van de uitgangspunten van het Integraal Zorg Akkoord. Een aanzienlijk deel van de consulten van huisartsen heeft immers betrekking op beweegzorg, bij uitstek ons werkterrein. In deze FysioPraxis gaan we ook in op onderzoek van het Zorginstituut Nederland over dit thema. Er is nog veel werk aan de winkel, blijkt uit dit verhaal, maar we zijn op de goede weg. De kwaliteit van de fysiotherapeutische zorg is hoog, mede dankzij gedegen wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast hebben we internationaal een koploperpositie op het gebied van richtlijnontwikkeling en participeren we in meer dan 170 richtlijnen van andere zorgdisciplines.

Maar het belangrijkste is misschien nog wel al het werk van de vele tienduizenden fysiotherapeuten in Nederland. Zij zetten zich elke dag weer in om zo goed mogelijke zorg te leveren. En zij kunnen er straks aan bijdragen dat de dokter niet verzuipt.

Guido van Woerkom

Foto: Wiep van Apeldoorn

‘Mijn hart gaat uit naar kinderen met de minste mogelijkheden’

Dr. Petra van Schie is kinderfysiotherapeut en onderzoeker in Amsterdam UMC. Daarnaast is ze projectleider van Frame Running Nederland en voorzitter van de Stichting Frame Running Nederland.

Tekst: Vera van Hooff

Wat ontdekte je toen je fysiotherapeut werd?

‘Na zeven jaar algemene fysiotherapie binnen het Amsterdam UMC ontdekte ik dat ik steeds vaker met kinderen werkte en mijzelf hierin wilde specialiseren. Daarom ben ik orthopedagogiek gaan studeren en daarna kinderfysiotherapie. Na mijn promotie ben ik mij de laatste twee decennia steeds meer gaan verdiepen in kinderen met cerebrale parese. Mijn hart gaat uit naar kinderen met de minste mogelijkheden. Ik wil hen graag steunen om zelfstandig te worden,

door oplossingen voor hen en hun ouders en verzorgers te vinden.’

Wat vind je belangrijk in je werk?

‘Samenwerken binnen een fijn team. Ik vind het fijn om naast het behandelen van kinderen meer te doen, zoals lesgeven, onderzoek doen en junior onderzoekers begeleiden. Ik wil iets toevoegen aan het leven van mensen met een beperking én een verschil maken binnen het grotere geheel van zorg dat geboden wordt. Dat heb ik binnen onze beroepsgroep gedaan in het bestuur van het NVFK en nu doe ik dat in een commissie. Daarnaast doe ik dat binnen het bestuur van Frame Running Nederland.’

Wat doe je voor Frame Running Nederland?

‘In 2012 maakte ik voor het eerst kennis met het Running Frame in Denemarken. Ik was direct enthousiast over dit hulpmiddel, zowel voor therapie, als in het dagelijks

leven en de sport. Ik wilde het graag naar Nederland halen en vormde een team met collega’s die dezelfde passie hebben. Verschillende fondsen ondersteunen de projecten van Team Frame Running Nederland. Alles om Frame Running mogelijk te maken voor zowel kinderen als volwassenen. We geven clinics bij revalidatiecentra, woonvormen en atletiekverenigingen. We ontwikkelden ook een basistrainerscursus. Daarnaast begeleid ik een junior onderzoeker en een aantal studenten die werken aan projecten binnen het thema Frame Running van de afdeling revalidatiegeneeskunde. Deze resultaten presenteer ik op congressen voor zorgprofessionals.’

Waar word je minder blij van?

‘Dat instanties, waaronder gemeentes, zo star omgaan met regelgeving. Ik zie dat veel mensen daar last van hebben. Of dat ze van het kastje naar de muur worden gestuurd. Ouders en verzorgers van kinderen met een beperking moeten veel te veel tijd en energie steken in de vergoeding van hulpmiddelen en aanpassingen in hun huis. Dat kan en moet beter.’

Waar word je blij van?

‘Van alle projecten rondom het implementeren van Frame Running, bij atleten, maar zeker ook bij zorgprofessionals. Mensen enthousiasmeren, letterlijk en figuurlijk in beweging brengen en samenwerken om iets nieuws te organiseren. Dat vind ik heel erg leuk om te doen.’

Mensen die zich inzetten voor de fysiotherapie verdienen het om in het zonnetje gezet te worden. Deze keer Dr. Petra van Schie (59).

Weet je ook iemand die in het zonnetje gezet mag worden? Mail naar fysiopraxis@kngf.nl

Fysiotherapeut en onderzoeker Petra van Schie met de Running Frame (Racerunner)

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coördinatie en eindredactie: Tessa Louwerens

NVMT

Systemische neuro-immuunrespons persisterende nekpijn en cervicale radiculopathie

Klinische, psychologische en leefstijlfactoren

NVFK

Kinderen met een beperking op de sportclub

40

42

Klinische, psychologische en leefstijlfactoren Systemische neuro-immuunrespons persisterende nekpijn en cervicale radiculopathie

Pijn is een complex fenomeen. Over het pathomechanisme van nekpijn en cervicale radiculopathie bestaat nog veel onduidelijkheid. Het neuro-immuunsysteem lijkt een belangrijke rol te spelen.

Tekst: Ivo Lutke Schipholt, Wendy Scholten-Peeters

Dierexperimenteel onderzoek toont dat neuro-immuunresponsen een belangrijke rol spelen in het ontstaan, onderhouden en opheffen van pijn.2,18 Een recente systematische review met meta-analyse gaf aan dat inflammatoire markers in het bloed – zoals hoog-sensitief c-reactief eiwit (hsCRP) en tumor-necrosis factor (TNF)-α, zijn verhoogd bij mensen met nekpijn.6 Immunocompetente cellen in het bloed van mensen met nekpijn reageren bij stimulatie met verhoogde afgifte van inflammatoire markers, in vergelijking met gezonde proefpersonen.6 En mensen met een cervicale radiculopathie hadden een verhoogd aantal hsCRP en leukocyten.5

Toll-like receptoren (TLR’s) spelen een belangrijke rol bij initiatie van systemische neuro-immuunresponsen. Activatie van TLR’s resulteert in productie van pro-inflammatoire markers die direct of indirect het pijnsysteem kunnen activeren.23 Verschillende psychologische en leefstijlfactoren zoals slaapstoornissen, piekeren en obesitas kunnen neuroimmuunresponsen initiëren en onderhouden.3,7,12 Deze factoren kunnen gevaarsignalen (danger-associated molecular patterns: DAMPS) produceren, met als gevolg activatie van TLR’s en productie van pro-inflammatoire markers.17

In hoeverre neuro-immuunresponsen geassocieerd zijn met klinische, psychologische en leefstijl factoren bij nekpijn is onbekend. Deze cross-sectionele studie is opgezet met een uitgebreide set van neuro-immuun markers met als doel om:

1) systemische neuro-immuunresponsen te vergelijken tussen mensen met persisterende aspecifieke nekpijn, cervicale radiculopathie en gezonde proefpersonen en 2) de associaties te bepalen tussen

neuro-immuunresponsen, klinische, psychologische en leefstijlfactoren.

Methoden

Mensen met aspecifieke nekpijn, cervicale radiculopathie en gezonde proefpersonen werden gerekruteerd in diverse huisartsen fysiotherapiepraktijken. De diagnose cervicale radiculopathie werd gesteld door een medisch specialist o.b.v. het klinisch beeld en een MRI passend bij een cervicale hernia nucleus pulposis (HNP). De minimale duur van de pijnklachten was zes weken. Gezonde proefpersonen waren tenminste drie maanden vrij van enige vorm van pijn. Exclusiecriteria waren gebruik van ontstekingsremmende medicatie (bv. NSAID’s één week voor deelname), medische rode vlaggen, gediagnosticeerde psychologische problematiek en comorbide aandoeningen met immuun/endocrien betrokkenheid.

Tussen 08:00 en 09:00 uur werd een 5ml heparinebuis en serumbuis afgenomen vanuit de elleboogplooi. Een uitgebreide set van neuro-immuunresponsen werd gemeten: serum ex-vivo1concentratie van inflam-

matoire markers, inflammatoire cytokinen concentratie na 24 uur in-vitro2 volbloed, TLR4 stimulatie en fenotypen witte bloedcellen met activatiemarkers HLA-DR en TLR4 expressie (Fig. 1 online). De inflammatoire markers zijn samengevoegd tot ontstekingsindices, pro-ontstekingsindex, anti-ontstekingsindex en de ratio tussen de pro-ontsteking en anti-ontstekingsindex.15 Verschillende klinische, psychologische en leefstijlfactoren werden verzameld zoals: leeftijd, geslacht, comorbiditeit, medicatiegebruik, slaapkwaliteit, fysieke activiteit, catastroferen, centrale sensitisatie, mate van beperkingen in functioneren, mentale gezondheid, neuropathische pijn, symptomen van angst, stress en depressie, en de hoeveelheid visceraal buikvet. Deze factoren zijn geselecteerd wegens gevonden associaties met inflammatoire markers uit eerder onderzoek.1,8,12,16

Op basis van een samplesize-berekening21 met een ANCOVA-analyse, drie groepen, een alpha van 0.05 en een beta van 0.8, effectgrootte d=0.54, en sample failure van 15% voor in-vitro concentraties TNFα, waren 25 patiënten per groep nodig.

Een ANCOVA werd gebruikt voor het testen van verschillen in neuro-immuunresponsen tussen de groepen. Indien de data niet normaal verdeeld waren, zijn ze Log-getransformeerd. Als confounders werden technische variaties in laboratoriumtesten meegenomen. De in-vitro inflammatoire markers werden additioneel per 1000 monocyten genormaliseerd. Multivariabele regressieanalyse werd toegepast om de gestandaardiseerde beta-coëfficient te bepalen tussen de neuro-immuunresponsen en de verschillende klinische, psychologische en leefstijl factoren. Waarbij -1 de sterkste negatieve associatie weergeeft en +1 de sterkste positieve associatie. Alle analyses werden uitgevoerd met SPSS-versie 28. Een alpha van 0.05 werd beschouwd als een significant verschil.

Resultaten

In totaal zijn 112 mensen met aspecifieke nekpijn, 25 mensen met een cervicale radiculopathie en 23 gezonde proefpersonen geïncludeerd. Beide patiëntgroepen vertoonden matige pijnintensiteit, beperkingen, slaapstoornissen en matige psychologische stress scores in vergelijking met gezonde proefpersonen (Tabel 1 online).

Verschillen in neuro-immuunresponsen

De ex-vivo pro-inflammatie index was verhoogd bij mensen met aspecifieke nekpijn ( β =0.70) en bij mensen met een cervicale radiculopathie ( β =0.64) (Figuur 2, panel A). De ex-vivo inflammatie index was alleen verhoogd bij mensen met aspecifieke nekpijn (β=0.54). We vonden geen verschillen in de antiinflammatoire index of de ratio tussen de pro/anti-inflammatie index (Figuur 2, panel B). Na in-vitro volbloed TLR4 stimulatie werden er geen significante verschillen gevonden voor de inflammatie indexen (Fig. 2 online, panel C en D). De witte bloedcel fenotypering gaf aan dat de absolute aantallen monocyten verminderd waren in de cervicale radiculopathie groep in vergelijking met de gezonde proefpersonen (β =−59). Er werden geen andere verschillen gevonden in witte bloedcel fenotype en/of activatiemarkers.

Associaties tussen neuro-immuunresponsen en klinische, psychologische en leefstijl factoren

In alle groepen werden verschillende klinische, psychologische en leefstijl

factoren geassocieerd met ex-vivo en invitro inflammatie indexen (Fig. 3 online). Voor de mensen met aspecifieke nekpijn varieerde de gestandaardiseerde coëfficient-β tussen β=-0.21 (pijnintensiteit) en β=0.25 (pijnintensiteit) voor de klinische factoren, tussen β=-0.28 (catastroferen) en β=0.23 (angst) voor de psychologische factoren, en tussen β=-0.22 (fysieke activiteit) en β=0.39 (BMI) voor de leefstijl factoren. De gestandaardiseerde coëfficiënt-β bij de mensen met een cervicale radiculopathie varieerde van β=-0.47 (beperkingen) tot β=0.42 (pijn intensiteit) voor de klinische factoren van β=-0.46 (angst) tot β=0.59 (pijn magnificatie) voor de psychologische factoren, en β=-0.43 (visceraal vet) voor de leefstijl factoren.

Discussie

Wij vonden een verhoogde systemische inflammatie index bij de aspecifieke nekpijn en cervicale radiculopathiegroepen, in vergelijking met de gezonde proefpersonen, en significante associaties tussen de inflammatie indexen en klinische, psychologische en leefstijlfactoren zoals pijnintensiteit, mate van beperkingen en de mentale gezondheid. De in-vitro immuunrespons na volbloedstimulatie en verschillen in het fenotype van witte bloedcellen, verschilden niet tussen de groepen. Verder vonden we significante associaties tussen inflammatie-indexen, en klinische, psychologische en leefstijlfactoren. Er zijn verschillende potentiële redeneringen over hoe systemische inflammatie betrokken kan zijn bij pijnbeleving. Circulerende inflammatoire markers kunnen direct binden aan het uiteinde van nociceptoren en aan het dorsaal ganglion, waar het cellichaam van de zenuw zich bevindt10, en nociceptoren gevoeliger maken voor stimuli. Daarnaast kunnen inflammatoire markers het ruggenmerg en supraspinale regionen bereiken via humorale (bv. circumventriculaire organen), neurale (bv. afferentie via de nervus vagus) en cellulaire wegen (bv. chemotaxis van monocyten naar het brein). Op deze wijze kunnen zij betrokken zijn bij de corticale verwerking van nociceptie en ziektegedrag.4

Beperkingen en aanbevelingen

De controlegroep bestaat uit 23 gezonde proefpersonen, ondanks dat de samplesizeberekening minimaal 25 personen per groep aangaf. Omdat rekening is gehou-

den met 15% sample failure is 23 gezonde proefpersonen voldoende. Een tweede kanttekening is, dat er meer mensen met persisterende aspecifieke nekpijn zijn geïncludeerd dan nodig, wat mogelijk heeft gezorgd voor een preciezere schatting van de neuro-immuunresponsen in deze groep. Echter, omdat de variatie in neuro-immuunrespons tussen de groepen nagenoeg gelijk is, verwachten we hier geen groot effect. Vanwege het cross-sectionele design, zijn causale relaties tussen de neuro-immuunresponsen en klinische, psychologische en leefstijlfactoren niet te trekken. Er is verder prospectief nodig om causale relaties te onderzoeken en te bepalen of verlagen van de pro-inflammatoire index middels fysiotherapie, mogelijk is en geassocieerd is met klinische uitkomsten.

Relevantie voor de (manuele)fysiotherapie

De resultaten zijn belangrijk voor fysiotherapeuten die zich bezighouden met spinale pijn en bevestigen dat pijnbeleving een complex samenspel is tussen neuro-immuunresponsen en klinische, psychologische en leefstijl factoren. Omdat het neuro-immuunsysteem medieert of modereert in verschillende interventies, zoals oefentherapie9, manuele therapie14,20 of cognitieve gedragstherapie13, kan beter begrip van neuro-immuunresponsen bijdragen aan verhogen van het behandelsucces

Ivo Lutke Schipholt, MSc. PhD kandidaat aan de Faculteit der Gedrags- en Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam Movement Sciences, programma Musculoskeletale Gezondheid; Amsterdam UMC, lokatie VUmc, Klinische Chemie, Laboratorium Medische Immunologie.

Wendy Scholten-Peeters, PhD. Associate Professor aan de Faculteit der Gedrags- en Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam Movement Sciences, programma Musculoskeletale Gezondheid; docent aan de SOMT University of Physiotherapy.

i.j.m.lutkeschipholt@vu.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Kinderen met een beperking op de sportclub

De kinderfysiotherapeut kan een actieve rol spelen in het preventieve domein (niet-verzekerde zorg) om sportparticipatie van kinderen met beperkingen te bevorderen. Structurele samenwerking met de sportclub lijkt hierin van grote meerwaarde.

Het is bekend dat kinderen met beperkingen duidelijk minder bewegen en sporten dan hun normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten. De kinderfysiotherapeut heeft een rol in de begeleiding van kinderen en ouders naar beweegactiviteiten en sport.1 Toch lijkt er meer nodig om deze kinderen succesvol aansluiting te laten vinden bij een sportclub. Dit artikel gaat over de rol die de kinderfysiotherapeut kan aannemen, om sportparticipatie van kinderen met een beperkingen te bevorderen.

Ervaren drempels

Zowel kinderfysiotherapeuten als trainers van een sportclub ervaren problemen om kinderen met een beperking goed te kunnen begeleiden in sporten en bewegen. Deze kinderen kunnen de overstap naar sport vaak niet maken, omdat er geen passende sportclub in de buurt is of omdat trainers op reguliere sportclubs de begeleiding niet kunnen bieden die wenselijk is. Kinderfysiotherapeuten van bijvoorbeeld Fitkids (zie kader) ervaren dit ook. Zij staan regelmatig voor de vraag waar de verantwoordelijkheid van de kinderfysiotherapeut ophoudt, en

Nijntje Beweegdiploma

Het nijntje Beweegdiploma is een serie beweeglessen van de Koninklijke Nederlandse Gymnastiek Unie (KNGU) waarin het kind wekelijks speelplezier heeft en tegelijkertijd alle essentiële basisvormen van bewegen leert. Het nijntje Beweegdiploma wordt door meer dan 400 gymnastiekverenigingen in Nederland aangeboden. Sinds de succesvolle pilot afgelopen jaar is het ook toegankelijk voor kinderen met een beperking.

de buurtsportcoach of trainer het overneemt. En, wanneer de activiteiten van de kinderfysiotherapeut verder reiken dan het eenmalig meekijken op een sportclub, wie moet dat dan financieren? Sportclubs voelen zich niet altijd competent genoeg om een specifieke doelgroep te bedienen. Datzelfde geldt voor trainers die meededen aan de pilot ‘nijntje voor iedereen’ (zie kader). Zij hebben behoefte aan (meer) kennis over de doelgroep en hebben moeite de doelgroep te bereiken. Door een intensievere en structurelere samenwerking kan de kinderfysiotherapeut de kennis en vaardigheden brengen waar de trainer vaak behoefte aan heeft. Met twee voorbeelden laten we zien hoe dit eruit kan zien en hoe de kinderfysiotherapeut buiten de verzekerde zorg (en dus in het preventieve domein) een bijdrage kan leveren.

Scholing trainers

In de pilot ‘nijntje voor iedereen’ leverden twee kinderfysiotherapeuten een bijdrage aan een scholing voor trainers van deelnemende gymnastiekverenigingen. Met verschillende oefenvormen en casuïstiek, werden trainers uitgedaagd na te denken over de gevolgen van een bepaalde beperking voor beweegactiviteiten, en welke aanpassingen in oefenvormen ervoor kunnen zorgen dat kinderen optimaal kunnen deelnemen. Het is een laagdrempelige manier om trainers te voorzien van extra kennis over de doelgroep en tegelijkertijd, als de scholing gegeven wordt door kinderfysiotherapeuten uit de buurt, om stakeholders rondom het kind met een beperking met elkaar te verbinden. In dit voorbeeld werd de kinderfysiotherapeut betaald voor de activiteiten.

Samenwerken

In diezelfde pilot werd, met financiering uit het lokale sportakkoord, een samenwerking opgezet tussen kinderfysiotherapeuten, de gymnastiekvereniging en de buurtsportcoach passend sporten van het lokale sportbedrijf. Er kwam een plan voor het organiseren van kennismakingslessen voor de doelgroep en voor regelmatige contactmomenten tussen de verschillende partijen, om trainers van de nodige begeleiding te kunnen voorzien.

Fitkids

Fitkids is een fitness- en oefen programma dat in meer dan 170 kinderfysiotherapie praktijken in Nederland wordt uitgevoerd. Het doel van Fitkids is het verbeteren van de fysieke fitheid van kinderen met een beperking en het structureel inbedden van sportparticipatie in de vrijetijdsbesteding van deze kinderen. Waarbij de focus ligt op doorstroom naar (reguliere) sportclubs.

Ook aan de slag? Enkele tips:

• Bekijk de mogelijkheden in jouw gemeente t.a.v. het sport-, en preventieakkoord. Hiermee kun je mogelijk gefinancierd een nieuwe samenwerking op te zetten.

• Breng jouw stakeholders in kaart, zoals de buurtsportcoach, de gemeente, sportclubs en vakleerkrachten bewegingsonderwijs SO-scholen.

• Ga in gesprek om kenbaar te maken wat jij als kinderfysiotherapeut zou kunnen betekenen om bijvoorbeeld kinderen met beperkingen structureel te laten sporten.

• Uiteraard kan je een samenwerking ook op een ander thema en met andere partijen opzetten, zet daarbij in op jouw kracht en expertise!

Verder praten?

Wil je graag van gedachten wisselen over dit onderwerp, mail ons gerust.

Joke Davio is als zelfstandig ondernemer werkzaam als adviseur en projectleider bij diverse programma’s en projecten op het snijvlak gezondheid, sport en bewegen voor de jeugd.

Elles Kotte is zelfstandig ondernemer en werkzaam op verschillende projecten gerelateerd aan sportparticipatie van kinderen en jongeren met een chronische ziekte of beperking.

joke@jokedavio.nl of elles@elleskotte.nl

Literatuur: kngf.nl/fysiopraxis

Start je studie

Bezoek gratis lezingen

Jouw lidmaatschap kost maar 2 euro per maand

Een persoonlijke starterscoach geeft antwoord op jouw fysiovragen

Lees de FysioPraxis gratis

Vergroot je kennis op jouw kennisplatform

Word lid van het KNGF!

www.kngf.nl/student

Cursussen in maar liefst 10 deelregisters

Onbeperkt nascholen met ruim 75 cursussen

Of u nu meer wilt leren over neurologie, bekkenproblematiek of uw praktijkvoering wilt optimaliseren: met een abonnement bij CME-Online krijgt u onbeperkt toegang tot een uitgebreid online cursusaanbod van hoge kwaliteit. Per abonnementsjaar kunt u 16 of 24 punten behalen.

 Uitgebreid cursusaanbod  De beste docenten

Vraag nu een gratis proefcursus t.w.v. 2 of 3 punten aan:

www.cme-online.nl/fy-gratis

Praktijkgericht en vakinhoudelijk