FysioPraxis maart 2023

Waarom kinderfysiotherapeut Joyce Zwijnenburg kiest voor niet-gecontracteerde zorg

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF).

Redactieadres

KNGF | Postbus 248, 3800 AE Amersfoort

E: fysiopraxis@kngf.nl

Hoofdredactie

Bert Bukman

Eindredactie

Tessa Louwerens

Vakredactie

Sander van de Hoef

Corelien Kloek

Judith de Rooij

Redactie KNGF

Mariet Bolluijt

Miranda Ehrenhard

Vera van Hooff

Sheila van der Laan

Pieter Vonk

Advertenties

Cross Sjaak Bruins

E: sjaak@cross.nl

Thijs de Koning

E: thijs@cross.nl

T: 010-760 73 26 www.cross.nl

Adreswijzigingen KNGF-leden www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden

Een particulier abonnement kost per jaar € 109 en buitenlandse abonnees betalen € 50 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).

Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: ledenadministratie@kngf.nl | T: 033 467 29 29

Auteursrecht

© 2023 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

Bladconcept

Jessica Dales, Dock35

Vormgeving en drukwerk

Cross

Foto omslag

Wiep van Apeldoorn

ISSN

0927- 5983

Wilma wil geen operatie

Het Integraal Zorg Akkoord (IZA) is vermoedelijk geen document dat veel lezers van dit blad ademloos hebben doorgenomen. Toch kun je het belang ervan moeilijk overschatten. In feite is het een blauwdruk van hoe de zorg in Nederland er de komende jaren uit moet gaan zien. Passende zorg en ondersteuning staan daarbij centraal, samen met de patiënt. Dit met als einddoel onder meer het voorkomen van dure en minder zinvolle ziekenhuiszorg.

Dat fysiotherapeuten hierbij een cruciale rol kunnen spelen, spreekt eigenlijk voor zich. Dat dit toch met enig lobbywerk gepaard moest gaan, blijkt uit het artikel over het IZA in deze editie van FysioPraxis. Een grotere rol van fysiotherapeuten betekent immers zorgoverdracht voor huisartsen en medisch specialisten, die daar soms even aan moeten wennen.

De grote vraag bij plannen als het IZA, is wat patiënten ervan vinden. Het feit dat de Patiëntenfederatie het akkoord heeft ondertekend, lijkt erop te wijzen dat het akkoord ook wat dat betreft de goede richting opgaat. Toch is het interessant om na te vragen wat individuele zorggebruikers nu eigenlijk vinden. Zoals Wilma, geïnterviewd in de rubriek Patiënt in Beeld. Wilma heeft artrose en kwam daardoor naar eigen zeggen niet meer van de bank af. ‘Ik vroeg me wanhopig af of dit verder mijn leven zou zijn. Ik was pas 63 maar ik kon geen trap oplopen, laat staan mijn eigen huishouden doen.’

Wilma wilde echter van geen chirurgische ingreep weten. ‘Daar heb ik veel voor over,’ zegt ze. Een behandeling bij de fysiotherapeut bleek de oplossing. Wilma is weer actief, ze danst en kan probleemloos boodschappen doen. Pijnstillers heeft ze niet meer nodig. En ze weet hoe ze moet handelen als het even minder goed gaat.

‘Op deze manier probeer ik een operatie zo lang mogelijk uit te stellen,’ legt ze uit. Eigenlijk het IZA in het klein.

Bert Bukman

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

Dagcursus

Interventies bij hardloopblessures: looptechniek en voetentraining

Datum

23 maart 2023

Locatie

Hotel van der Valk, Leusden

Wat kun je verwachten?

Tijdens deze actieve dagcursus kom je meer te weten over een goede hardlooptechniek en leer je met simpele middelen om een hardloopanalyse uit te voeren. Ook leer je hoe je jouw patiënt een betere hardlooptechniek kunt aanleren en met welke voetoefeningen je kunt werken om hardloopblessures te behandelen en te voorkomen.

Spreker

Dr. Ir. Yvonne Bontekoning is register-sportpodoloog, bewegingsanalist, hardlooptrainer en docent bij de atletiekunie

Scholingsagenda

Inzicht in data met LDF-dashboard

28 maart - Online workshop

Werk je al met de Landelijke Database Fysiotherapie (LDF) en lever je al data aan? Dan is deze online interactieve workshop ervoor om net even dieper op de data in te gaan en de mogelijkheden verder te verkennen.

KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische dossiervoering

29 maart - Online workshop

Leer hoe je fysiotherapeutische dossiervoering optimaal kunt inzetten. De toepassing van de KNGF-richtlijn fysiotherapeutische dossiervoering (2019) staat centraal.

Herkennen en behandeling van Axiale Spa

3 april - Online lezing

In deze lezing leer je meer over het herkennen van axSpA in de praktijk en krijg je handvatten en aanbevelingen voor een effectieve fysiotherapeutische behandeling.

en academie voor podologie. Zij is gespecialiseerd in blessurepreventief hardlopen en werkt veel samen met fysiotherapeuten, manueel therapeuten en osteopaten.

Accreditatie

6 punten voor basisregister Algemeen Fysiotherapeut en register Sportfysiotherapie.

KNGF-richtlijn Lage rugpijn & LRS

5 april - Online lezing

Wil jij je patiënten met lage rugklachten en lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) behandelen volgens de herziene richtlijn? Dan is deze online lezing echt iets voor jou.

KNGF-richtlijn COPD

18 april - Online lezing

Tijdens deze lezing krijg je inzicht in de belangrijkste wijzigingen van de herziene KNGF-richtlijn COPD.

Inschrijven voor alle scholingen doe je via www.mijnkngf.nl Scan de QR-code voor een overzicht van al onze scholingen, congressen, lezingen en trainingen.

Wist je dat het KNGF ook geaccrediteerde e-learningmodules ontwikkelt? www.kngf-elearning.nl

8 E-health COPD

Fysiotherapeuten, diëtisten en leefstijlcoaches uit de regio Drenthe ontwikkelden, met financiering van Zilveren Kruis, een onlineprogramma voor patiënten met COPD. Volgens Fysiotherapeut Regien Wessels heeft deze vorm van hybride zorg de toekomst. ‘De nieuwe generatie patiënten wil steeds meer zelf regelen, laagdrempelig en op een moment dat hen uitkomt.’

14 Over het IZA

Het was een plan dat niet zonder slag of stoot tot stand kwam: het Integraal Zorgakkoord. Dit IZA, waarover maandenlang is onderhandeld, heeft inmiddels brede steun. Wat betekent dat voor fysiotherapeuten? ‘We hebben een belangrijke rol bedongen in de eerste lijn’, zegt Erik van den Bos, senior belangenbehartiger bij het KNGF.

22 Het roer om

Kinderfysiotherapeut Joyce Zwijnenburg behandelt baby’s en jonge kinderen. Twee jaar geleden begon ze haar eigen praktijk. ‘Ik stond voor de keuze: Wil ik weer terug naar snelle, maar halve zorg van 15 patiënten per dag? Want ik weet dat ik onder contract niet de zorg kan leveren waar ik achter sta en voldoening uit haal.’

32 Videoconsulten

COVID-19 bracht digitalisering in een stroomversnellinen, ook binnen de fysiotherapie werd geëxperimenteerd. Het overgrote deel van patiënten was (zeer) tevreden over videoconsulten. Fysiotherapeuten waren wat gematigder enthousiast, mede omdat ze bepaalde diagnostische- en behandelelementen niet konden uitvoeren.

VERDER

6 Stagetips

7 Kort

7 Column: houding

12 Scully care

13 Patiënt in beeld

18 Diagnose frozen shoulder met Coracoïd pijn test

20 Minor Psychosomatiek

21 vervolg patiënt in beeld

26 Eerstelijns revalidatie na kritieke ziekte en IC-opname

37 Column: werken aan betere zorg

38 In het zonnetje

Specialistenkatern

40 NVMT: Nieuwe

beroepsnorm

manuele therapie

42 VHVL: Vermoeidheid

bij long covid

Goed voorbereid op stage

De eerste keer stage is voor iedereen spannend! Eindelijk contact met echte patiënten in plaats van je klasgenoten. Hét moment om wat je geleerd hebt toe te passen in de praktijk. Hieronder staan een aantal tips om goed voorbereid je stage in te gaan.

Voorbereiding

Breng in kaart wat je allemaal voor je stage moet doen. Denk hierbij aan belangrijke data en deadlines, zoals het inleveren van opdrachten, afspraken met school of stagebegeleider en de datum van het eerste contact met de stageplek. Maak een lijstje, document of agenda met daarin alle data die je niet mag vergeten.

Begeleiding

Wanneer je geen of te weinig begeleiding krijgt vanuit je stage, plan dan een vast moment in met je stagebegeleider en vertel wat je lastig vindt en waar je hulp bij nodig hebt. Je kunt dit ook tijdens je voortgangsgesprek aangeven. Werkt dat niet: neem contact op met je stagebegeleider van school en kijk wat die kan doen.

Houding

Neem initiatief en stel vragen. Zorg voor een enthousiaste houding, wees nieuwsgierig, sta open voor nieuwe dingen en feedback. Jouw stagebegeleider(s)/collega’s willen je graag dingen

leren en begeleiden in jouw leerproces. Probeer een zelfverzekerde houding aan te nemen. Als student heb jij veel te bieden.

Fouten maken

Wees niet bang om fouten te maken. Iedereen maakt fouten, maar laat dat je niet belemmeren in je functioneren en zie het als een leerproces.

Verwachtingen

Stel dat de stage niet voldoet aan je verwachtingen, bedenk dat het niet overal zo is. Elke fysiotherapeut heeft zijn of haar eigen visie binnen het vak fysiotherapie. Neem deze visie mee in jouw ontwikkeling en pas dit toe in je volgende stage, waar de visie weer volledig anders kan zijn.

Einddoel

Zorg ervoor dat je helder voor ogen hebt aan welk niveau je moet voldoen aan het einde van je stage en schrijf op wat je hieraan nog moet verbeteren zodat je precies weet wat je moet doen.

Tekst: Marlotte Koudijs

Meepraten, kennismaken en werkplezier

Beste collega,

Het KNGF-bestuur is vorig jaar grotendeels vernieuwd: tijd voor een nadere kennismaking en daarvoor plannen we een aantal bijeenkomsten. Daarnaast willen we bespreken wat tot nu toe is gerealiseerd uit de Meerjarenvisie Vertrouwen in beweging 2025, en vragen we wat volgens jou meer of minder aandacht verdient in ons beleid de komende jaren. Wat wil jij het vernieuwde bestuur meegeven en wat verwacht jij van jouw KNGF?

Deze bijeenkomst biedt meer dan beleid en kennismaken. Zo zal Arjen Banach of Kevin Weijers ons alles vertellen over verhogen van je werkplezier. Met praktische tips die je morgen al kunt toepassen. Want werkplezier in de zorg staat onder druk. Door de vele veranderingen in de sector de afgelopen jaren moeten professionals steeds meer doen in minder tijd. Er is meer verantwoording, en mensen komen minder toe aan datgene waarvoor ze eigenlijk ooit de zorg in zijn gegaan en dreigen uit te stappen.

Deze vier bijeenkomsten staan in de tweede helft van maart gepland: van 19.00 uur tot 21.00 uur. Je kunt deelnemen in Zwolle, Eindhoven, Amsterdam of Nieuwerkerk a/d IJsel

Het bestuur ontmoet je graag tijdens een van deze bijeenkomsten. Schrijf je in met de QR-code.

Correcties en aanvullingen

In het artikel Fysieke activiteit en fitheid bij kinderen met Cystic Fibrosis (FysioPraxis 1/2023) staat Cognitive Failure Questionnaire. Dit moet zijn: Cystic Fibrosis Questionnaire.

We kregen begin dit jaar een brief van onze voorzitter waarin hij ons oproept om een beweging te worden. Er stond niet echt in wat we dan moeten doen, behalve streven naar eenheid. Nou ben ik al meer dan dertig jaar bij het KNGF betrokken, en als er één constante is, is het wel deze oproep. Ik denk alleen dat er verschillende dingen mee bedoeld worden. Ik krijg het idee dat de voorzitter ons aanspreekt op een bepaalde houding. Als professional hebben we sowieso verstand van houdingen, maar over onze eigen houding hebben we het opvallend weinig. Een groot deel van onze geschiedenis waren we druk met verkopen van de goede houding, tot en met de beste hoekstanden van diverse gewrichten aan toe. Deze verrichting komt niet terug in de nieuwste richtlijn Lage rugpijn en LRS, dus er is geen bewijs voor effectiviteit. Terwijl het wel leek te helpen. Waarschijnlijk hadden we succes bij de manager en arbodienst van onze patiënt, met hun zorgen om de medewerker, maar ook over hun targets. Ze konden tevreden zijn, er werd tenslotte aantoonbaar iets concreets gedaan. Ook het vertrouwen van de patiënt speelde een belangrijke rol: als het zo duidelijk (met wetenschappelijke air) gebracht wordt, moet het wel helpen. Maar zie, de wetenschap werkt zoals ze belooft: op den duur veranderen de inzichten; de houding moet een beweging worden.

Voor wat betreft houding ben ik, toegegeven, veel meer geïnteresseerd in attitude. In de filosofie en ethiek wordt meestal gesproken en geschreven over deugd en karakter. Dat lijken oubollige termen uit een stoffig, soms moralistisch verleden, maar ze verwijzen nog steeds naar concrete zaken in de praktijk. In ons werk nemen we namelijk zo veel beslissingen, dat het ondoenlijk is om die allemaal bewust te overdenken en te beargumenteren. Gelukkig bouwen we in de loop van onze carrière ervaringskennis op die deugd doet, die uitwerkt als een ‘voorkeurshouding’ die zonder energieverlies en zonder twijfels de juiste richting wijst. Omdat wij werken met mensen, is die richting altijd een morele richting, waarvoor een goed geijkt moreel kompas vereist is. Ik zou de eenheid in ons beroep vooral willen invullen als eensgezind zoeken naar het juiste om te doen, een moreel leerproces dus. De juiste houding bestaat daarbij vooral uit de wil daar energie aan te besteden.

Collegiale groet,

Jeroen van Egmond Docent fysiotherapie en zorgethicus

Fysiotherapeut Regien

Wessels: ‘We hadden iets moois opgezet’

E-health programma voor patiënten met COPD ‘Zonder samenwerking was dit nooit gelukt’

Fysiotherapeuten, diëtisten en leefstijlcoaches uit de regio Drenthe ontwikkelden, met financiering van Zilveren Kruis, een pilot onlineprogramma voor patiënten met COPD. ‘De nieuwe generatie patiënten wil steeds meer zelf regelen, laagdrempelig en op een moment dat hen uitkomt.’

Tekst: Tessa Louwerens. Foto’s: Martine Sprangers

‘Tijdens de coronapandemie konden patiënten niet naar de praktijk komen’, vertelt Regien Wessels, fysiotherapeut bij Paramedics Assen. Om patiënten toch te helpen ontwikkelden zij en haar collega’s een e-health programma, om patiënten met longklachten te helpen. Na de lockdown viel de noodzaak voor het onlineprogramma weg. ‘We hadden iets moois opgezet en deden daar uiteindelijk niet zoveel meer mee.’

COPD-patiënten

Toen deed zich een kans voor om het programma: Zilveren Kruis stelde geld beschikbaar voor projecten van samenwerkingsverbanden. Wessels en haar collega’s van Fysiogroep Drenthe, schreven zich in en kwamen door de selectie. Met de financiering van 80.000 euro konden ze het programma verder ontwikkelen in samenspraak met patiënten, diëtisten en leefstijlcoaches. Het programma is nu gericht op COPD-patiënten, omdat daar vergoeding voor is vanuit de basisverzekering. ‘Leefstijl en voeding spelen een belangrijke rol bij de ontwikkeling van COPD’, zegt Marion Withaar, diëtist en leefstijlcoach bij GLI Drenthe. ‘Door in een vroeg stadium hierop in te spelen hopen we het ziekteverloop te kunnen stabiliseren.’

Het programma

Het tweejarig programma Longfit gebruikt een bestaande leefstijlapp (Selfcare). De app koppelt informatie, opdrachten en oefeningen aan het monitoren van de leefstijl en een Persoonlijke Gezondheidsomgeving. Wessels: ‘De online e-learning legt bijvoorbeeld uit hoe leefstijl longklachten beïnvloedt en helpt patiënten met vragen als: hoe ga ik met mijn ziekte om? Hoe haal ik voldoening uit mijn leven en hoe helpen voeding en beweging daarbij?’ De client heeft altijd

toegang tot de informatie en kan aan de hand daarvan zelf opdrachten uitvoeren die passen bij de opgestelde leefstijldoelen.’

De fysiotherapeut en diëtiste hebben inzicht in de data die via de app wordt verstuurd, bijvoorbeeld hoeveel iemand heeft bewogen of wat die heeft gegeten. Wessels: ‘Voorheen was je een deel van het spreekuur bezig met het uitleggen, dat deel gaat nu via de app. Het spreekuur hun je vooral gebruiken voor het opstellen van doelen en terugkoppeling tijdens de evaluatiemomenten.’ Withaar beaamt dit: ‘Ik heb bijvoorbeeld een filmpje opgenomen over de rol die voeding speelt bij COPD. Vroeger zou ik dit verhaal steeds tijdens het consult vertellen. Nu kunnen mensen het op hun eigen tempo kijken. Het consult gebruik ik om te coachen en bij te sturen.’

De fysiotherapeut en diëtist versterken elkaar hierin. Diëtist en leefstijlcoach Withaar: ‘Iemands voedingstoestand heeft ook invloed op trainingsresultate. De verbranding is anders bij COPDpatiënten. Deze kan verlaagd zijn, bijvoorbeeld omdat iemand door kortademigheid en vermoeidheid minder beweegt. Dit kan leiden tot gewichtstoename. Maar de verbranding kan ook verhoogd zijn, omdat het meer moeite en energie kost om voldoende lucht binnen te krijgen. Die mensen vallen af en verliezen ook spiermassa. Ik kijk samen met een cliënt hoe ze voldoende energie binnen krijgen, voldoende eiwitten maar ook vitamines en mineralen om het lichaam

‘We moeten meer werken vanuit ziektebeelden, in plaats van losse beroepsgroepen’

zo mogelijk in goede conditie te houden, zodat ze ook het meeste uit hun training bij de fysiotherapeut kunnen halen. Dat is altijd maatwerk. Ik help mensen bijvoorbeeld door te bespreken hoe je met minder energie toch gezond kunt koken. En als eten moeite kost, dank kijken we of je een deel van de calorieën in vloeibare vorm binnen kan krijgen.’

hun eigen leefomgeving gaan doen en minder in de fysiotherapiepraktijk.’ Withaar is het daar mee eens en voegt daar aan toe: ‘We moeten meer werken vanuit ziektebeeld, in plaats van denken in losse beroepsgroepen.’

Eigen regie

De kennis is online voor handen en de fysiotherapeut coacht de patiënt om er zelfstandig mee aan de gang te gaan. Wessels: ‘Dat zal niet voor iedereen even makkelijk zijn. Maar op lange termijn is deze eigen regie effectiever, omdat iemand het uiteindelijk ook zelf moet volhouden.’

Blended care

Volgens Wessels heeft deze vorm van blended care de toekomst. ‘De nieuwe generatie patiënten wil steeds meer zelf regelen, laagdrempelig en op een moment dat hen uitkomt. Veel van ons werk als fysiotherapeut is mensen activeren en zorgen dat ze hun veranderingen in leefstijl volhouden. Maar onze positie ten opzichte van de patiënt verandert langzaam. We zijn nog steeds die stok achter de deur, maar ik denk dat patiënten ook meer in

Dat betekent wel dat de fysiotherapeut minder uren met de patiënt kan declareren. Op de korte termijn klopt dat, beaamt Wessels. ‘Maar ik denk dat je het moet omdraaien. Kijk naar de GLI. Daar zijn we anderhalf jaar geleden mee begonnen, en er is een hele nieuwe doelgroep ontstaan. Ik denk dat we in de toekomst als fysiotherapeut meer werk kunnen halen uit interventies voor allerlei chronische klachten. Je hebt dan minder uren per patiënt, maar begeleidt meer patiënten. Met dit project laten we zorgverzekeraars zien dat we niet alleen zijn aangesteld om te declareren, maar ook bereid zijn om mee te denken over hoe het anders kan.’

‘Met dit project laten we zorgverzekeraars zien dat we niet alleen declareren, maar ook bereid zijn mee te denken’

Samenwerking

Wessels is trots op wat er is neergezet. ‘Zonder de samenwerking tussen de verschillende fysiotherapiepraktijken in de regio, die zijn aangesloten bij de coöperatie Fysiogroep Drenthe, was dit niet gelukt. De samenwerking creëert meer draagvlak voor innovatie. Dit hadden we nooit kunnen bereiken als individuele eerstelijnspraktijken.’

Die samenwerking was zeker niet altijd vanzelfsprekend. ‘Toen we net startten was het vrij los zand. Het leek erop dat praktijken zich aansloten omdat ze niet buitengesloten wilden worden.

In eerste instantie vooral om de concurrent in de gate te houden. De regioadviseurs van KNGF hebben ons geholpen in dit proces en dat heeft zijn vruchten afgeworpen. We zijn gegroeid van een coöperatie met vijf praktijken naar vijftien praktijken. En alle leden van de coöperatie zien de kracht en potentie van het samenwerkingsverband.’

Ook Withaar ziet voordelen in samenwerking: ‘We zien dat COPD-patiënten lang niet altijd naar de diëtiste worden verwezen. Misschien door een gebrek aan kennis over de rol die we hierin kunnen spelen. De diëtiste zit wel in de ketenzorg van de huisarts, maar in onze praktijk zie ik niet zoveel patiënten die zijn doorverwezen door de huisarts.’

Ze hoopt dat dit project meer bewustzijn creëert voor de rol die voeding en leefstijl spelen.

Concessies

Hoewel veel is bereikt, zijn er volgens Wessels wel concessies gemaakt. ‘Het liefst wilden we een programma dat ook gericht is op preventie, en mensen die nog geen klachten hebben: zoals bij de GLI. Echter, die mensen hebben geen zorgvraag en dan wordt het niet vergoed. Voor preventieve programma’s heb je andere geldstromen nodig. Iedereen was wel van goede wil, maar het lastig om te pionieren op dit gebied. We hebben afgesproken dat we dit programma als pilot gebruiken en met de uitkomsten willen we een aanvraag doen bij Loket Gezond Leven om het als preventiemiddel in te kunnen gaan zetten.’ Daarnaast was het idee om een leefstijlcoach bij het programma te betrekken, maar dat zou de patiënt dan zelf moeten betalen omdat leefstijl coaching niet wordt vergoed. ‘Onze ervaring is dat mensen dan toch snel afhaken’, zegt Wessels. ‘Omdat ze het niet kunnen of willen opbrengen.’ Bij ontwikkeling van het programma is wel een leefstijlcoach betrokken. ‘In eerste instantie was het idee dat deze een groot deel van het programma en de coaching op zich zou nemen, maar nu doet de fysiotherapeut dit. Er zijn namelijk fysiotherapeuten en diëtisten die daarnaast leefstijlcoach zijn. Deze behandelaars nemen hun kennis mee in de behandeling. Dat is ergens wel jammer, want dat is uiteindelijk duurder.’

Pilot

Momenteel wordt hard gewerkt aan het werven van patiënten in de regio Drenthe, vertelt Wessels. ‘We willen in april starten met de pilot en dan 100 à 200 patiënten begeleiden.’

Studenten van de Hanzehogeschool in Groningen, gaan onderzoeken hoe goed het programma werkt. Dat doen ze op basis van kwalitatief en kwantitatief onderzoek onder patiënten en zorgprofessionals. Wessels: ‘Het gaat bijvoorbeeld om vragen als: verandert iemands activiteitenniveau, en hoe is de kwaliteit van leven? Is iemand minder benauwd en hoe is het inspanningsvermogen?

Kunnen we patiënten inderdaad activeren tot een gezondere leefstijl met dit programma?’ Eind van dit jaar verwacht ze de eerste resultaten.

Landelijk

Vooralsnog wordt het programma alleen vergoed voor verzekerden van Zilveren Kruis. Wessels: ‘Na deze pilot van twee jaar gaan we evalueren of het programma succesvol is. Vervolgens hopen we het als erkende leefstijlinterventie te registreren bij Loket Gezond Leven, zodat ook andere verzekeraars het kunnen vergoeden. De volgende stap zou zijn om dit landelijk uit te rollen.’

Diëtist Marion Withaar:

‘Je voeding heeft invloed op trainingsresultaten’

Betrouwbaarheid Skully Care app onderzocht App toont schedelvervorming

De Skully Care app is een betrouwbaar middel voor het objectiveren van positionele schedeldeformatie bij zuigelingen. Deze app analyseert foto’s van het hoofdje.

Klinische vraag

Is de Skully Care app een betrouwbaar hulpmiddel voor het objectiveren van positionele schedeldeformatie bij zuigelingen?

Samenvatting

De prevalentie van positionele schedeldeformaties bij zuigelingen is hoog en veel kinderfysiotherapeuten zien deze zuigelingen in de eerstelijns praktijk. De Skully Care app is ontwikkeld en gevalideerd om nauwkeurig en snel de mate van schedeldeformatie te objectiveren aan de hand van een gefotografeerd hoofdje van een zuigeling. De Skully Care app biedt (kinder)fysiotherapeuten een snelle, betrouwbare en nauwkeurige meetmethode om schedeldeformatie bij zuigelingen te objectiveren.

In dit onderzoek is met behulp van 300 metingen, bij 30 zuigelingen, de betrouwbaarheid van de Skully Care app onderzocht. Er werd door elk van de drie meters, drie metingen per zuigeling verricht. Daarnaast deed de ouder ook één meting.

Het meetresultaat van een Skully Care meting bestaat uit twee uitkomstmaten; de Cranial Vault Asymmetry Index (CVAI) en de Cranial Index (CI). De CVAI is een uitkomstmaat die de fysiotherapeut meer vertelt over de mate van een plagiocephalie. De CI is een uitkomstmaat voor de mate van een brachycephalie. De intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid van de CVAI was ICC 0,97 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,95 tot 0,98) en van de CI was ICC 0,98 (0.97 tot 0.98). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de CVAI was ICC 0,97 (0,95 tot 0,99) en voor de CI ICC 0,99 (0,98 tot 0,99).

De meetfout (SEM) was 0,55 voor de CVAI en 0,90 voor de CI. De uitkomst van ouders kwam overeen met de uitkomst van de therapeuten (ICC 0,97, 95% betrouwbaarheidsinterval (0,97 tot 0,98)), waardoor er geen uitgebreide training voor gebruik van de app nodig lijkt.

Conclusie

De uitkomsten van deze studie tonen een uitstekende betrouwbaarheid met betrekking tot het objectiveren van positionele schedeldeformatie bij zuigelingen (< 12 maanden) van de Skully Care app op basis van foto’s gemaakt door (kinder)fysiotherapeuten. Ook het meetresultaat met foto’s gemaakt door ouders blijkt sterk overeen te komen met het meetresultaat van de therapeuten.

Onderzoeksopzet

Betrouwbaarheidsstudie.

Onderzoekslocatie

Eerstelijns kinderfysiotherapie praktijken.

Titel publicatie

Reliability of using a smartphone application to objectify skull deformation.

Het artikel vind je hier:

Sofie Meijer, kinderfysiotherapeut bij FysioAetsveld in Weesp

sofie@fysioaetsveld.nl

Tekst: Sofie Meijer, Imke Suir, Francois Maissan, Jacqueline Nuysink

‘Ik wil absoluut geen operatie.’

Wilma (64): ‘Ik had al een tijdje last van mijn bovenbeen. Het bleef pijn doen en werd steeds erger. Daarom ben ik naar de orthopeed gegaan. Eerst voor mijn heup, toen voor mijn knie. Daar bleek het probleem te zitten. Het was bijna botop-bot, helemaal versleten. De artrose zorgde ervoor dat ik niet meer van de bank af kwam en ik vroeg me wanhopig af of dit verder mijn leven zou zijn. Ik was pas 63 maar kon geen trap oplopen, laat staan mijn eigen huishouden doen. Omdat ik geen operatie wil, was het belangrijk om te gaan oefenen. Via het Netwerk Artrose kreeg ik een app met oefeningen. Dat vond ik moeilijk, omdat het voelt als verplichting. Toen ben ik bij Chantal gaan trainen en dat was heerlijk. Ik heb veel geoefend en het ging elke keer beter. Ik vond het jammer dat het na 12 weken was afgelopen. De sportschool is duur, dus ik train nu zelf. Ik moet in beweging blijven, anders gaat het gelijk minder goed. Mijn knie smeer ik dagelijks in met Voltaren gel en ik doe oefeningen. Als het met de knie goed gaat, is de rest ook oké. Ik doe van alles: wandelen, fietsen, traplopen en dansen. Sporten hou ik niet zo van, maar als ik muziek hoor kom ik in beweging. Mijn kleinkinderen dansen gezellig mee. Ik heb ook TikTok op mijn telefoon gezet, daar staan leuke oefeningen op. Zo zoek ik de beweging op mijn eigen manier.

Inmiddels ben ik weer actief. Ik woon vlak bij de winkels en kan lopend boodschappen doen. Pijnstillers heb ik niet meer nodig en ik train met plezier. Ik weet wat ik moet doen als het minder goed gaat. Op deze manier probeer ik een operatie zo lang mogelijk uit te stellen.’

Verderop in dit nummer geeft fysiotherapeut Chantal toelichting op de aanpak. (Zie pag. 21)

Foto: Joris Aben

‘Het IZA is een stap in de goeie richting’

Het was een plan dat niet zonder slag of stoot tot stand kwam: het Integraal Zorgakkoord. Dit IZA, waarover maandenlang is onderhandeld, heeft inmiddels brede steun. Wat betekent dat voor fysiotherapeuten? ‘We hebben een belangrijke rol bedongen in de eerste lijn.’

‘De eerste lijn is het fundament van het Integraal Zorgakkoord, en die sector moet dus worden versterkt. Anders krijgen we het nooit voor elkaar.’

Dat zei minister Kuipers van VWS in augustus vorig jaar, tijdens een werkbezoek aan een fysiotherapiepraktijk in Lisse.

Het werkbezoek vond plaats enkele weken voor de publicatie van het IZA, medio september 2022. Dit akkoord van 117 pagina’s komt in de plaats van eerdere bestuurlijke afspraken en hoofdlijnenakkoorden, waaronder die voor paramedische zorg. Het doel: garanderen van de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg in Nederland, aldus Kuipers.

Huisartsen teleurgesteld

Voor een sector waarin zoveel belangen spelen als de zorg, was te verwachten dat de reacties op het IZA uiteen zouden lopen. Maar dat viel mee. De belangenorganisaties van onder meer de ziekenhuizen, medisch specialisten, verpleeghuizen en ggz, ondertekenden direct.

Een uitzondering was huisartsenorganisatie LHV, omdat het akkoord te weinig garanties zou bieden voor meer tijd voor de patiënt. Eerder demonstreerden de huisartsen zelfs op het Malieveld, waarbij Kuipers tot hun teleurstelling niet kwam opdagen. Inmiddels hebben na aanvullende afspraken echter ook de huisartsen hun handtekening gezet.

Rol fysiotherapie

Het KNGF was niet direct betrokken bij het opstellen van het IZA. ‘Dat vinden we jammer, maar het is geen onoverkomelijk probleem. Dit omdat we wel een belangrijke stem hebben in de afspraken over versterking van de eerste lijn’, zegt senior belangenbehartiger Erik van den Bos. ‘We benoemden daarbij nadrukkelijk de rol van de fysiotherapie, iets wat ook in de uiteindelijke tekst is te zien.’

Van den Bos oordeelt in grote lijnen positief over het IZA. ‘Vooral het woord integraal spreekt ons aan. In principe gaan we alle zorgvragen en sectoren in hun onderlinge samenhang bekijken. Dat is mooi, want die kant willen we op. Het gaat feitelijk om de juiste zorg op de juiste plek.’ Het is dan wel van belang dat de samenhang overeind blijft in de uitwerking van het IZA. ‘Uiteindelijk willen we dat het sociaal domein, de eerste lijn en de tweede lijn nauw met elkaar verweven zijn. Zover is het natuurlijk nog niet. Maar het akkoord is wel een goeie stap.’

Digitalisering omarmen

De versterking van de eerste lijn betekent ook dat het mogelijk wordt om de zogeheten O&Igelden (organisatie en infrastructuur) breder in te zetten. Tot nu toe werden deze middelen vooral ingezet als huisartsengeld, maar dat is volgens Van den Bos aan het verschuiven. ‘Toezichthouder NZa zet in op een bredere inzet ervan, en als KNGF ondersteunen we dit. Zodat ook fysiotherapeuten kunnen profiteren.’ Het KNGF verwacht verder dat er ruimte komt voor betere digitale gegevensuitwisseling. ‘Je moet dat durven omarmen’, aldus Van den Bos. ‘De veranderingen in de eerste lijn hebben digitalisering als motorblok. Eenvoudige en veilige gegevensuitwisseling voorkomt bijvoorbeeld papieren overdracht, met alle mogelijke fouten van dien.’

Koppeling EPD’s

Een betere koppeling van patiëntendossiers is hierbij een wens. ‘Het mooiste is natuurlijk één EPD voor de hele eerste lijn, maar dat is nog toekomstmuziek. Voor nu zetten we ons actief in voor specifieke oplossingen. Bijvoorbeeld een project »

Tekst: Bert Bukman

‘De veranderingen in de eerste lijn hebben digitalisering als motorblok’

IZA: MEER FOCUS OP KWALITEIT VAN LEVEN

Betere samenwerking in de zorg, dat is een leidraad van het IZA. Het voorkomen van dure en minder zinvolle ziekenhuiszorg staat daarbij centraal. Dit vraagt om een cultuuromslag, die overigens deels al gaande is. Uitgangspunt is niet meer elke behandeling die medisch mogelijk is, maar focus op kwaliteit van leven. Dure kankerbehandelingen in de terminale fase of zware chirurgische ingrepen op hoge leeftijd, moeten bijvoorbeeld zorgvuldiger worden beoordeeld.

Waar mogelijk gaat de kwaliteit van de zorg er dankzij het IZA op vooruit. Onder meer door concentratie van complexe behandelingen in gespecialiseerde ziekenhuizen, vanuit de gedachte dat dergelijke behandelingen erbij zijn gebaat als artsen ze vaker uitvoeren. De recente discussie over de sluiting van kinderhartcentra is een voorbeeld. Een ander speerpunt van het IZA is een betere coördinatie van de acute zorg, waardoor ambulances bijvoorbeeld niet langer meer met een patiënt langs meerdere ziekenhuizen moeten rijden.

Het IZA spreekt hoge verwachtingen uit over de digitalisering. ‘Passende zorg vindt digitaal plaats als het kan, en fysiek als het moet’, aldus het akkoord. Dit heeft niet alleen betere zorg tot doel maar ook lagere kosten. Dat laatste is een uitdaging, want digitale vernieuwingen maken hun belofte van kostenbeheersing niet altijd waar. De Eerste Kamer neemt later dit jaar een besluit over de Wet elektronische gegevensuitwisseling in de zorg (Wegiz), die de digitalisering moet ondersteunen.

Lees hier de complete tekst van het IZA:

om het verwijsbericht van de huisarts digitaal te ontvangen in het EPD van de fysiotherapeut. Ook zijn we betrokken bij tal van e-health toepassingen om de zorg meer blended aan te bieden, patienten van informatie te voorzien en preventieve programma’s te verzorgen.’

verzekering moet dan wel onder dezelfde voorwaarden gebeuren als bij de huisarts, dus zonder eigen risico.’

Verder is het volgens Van den Bos belangrijk dat er een betere zorgnavigatie komt. ‘Hoe zorg je ervoor dat iedereen weet waar je terecht kunt bij een klacht? Ook dat kun je ondersteunen met digitale techniek. Een app waarin je je postcode en je klacht intikt, waarna je suggesties voor fysiopraktijken krijgt. Ik noem maar iets. Oplossingen waardoor patiënten ons beter weten te vinden, daar gaat het om.’

Afspraken in de regio

Afspraken over samenwerking vanuit het IZA, worden gemaakt op de plek waar de zorg ook wordt geleverd: in de regio. Als eerste stap brengen regionale zorgpartijen een bepaalde situatie in kaart in een regiobeeld. Dit geeft inzicht in de capaciteit en prestaties van de zorg in de regio, in samenhang met prognoses en ontwikkelingen in zorgbehoefte. Hierna volgt een regioplan, dat duidelijk maakt welke opgaven als eerste worden opgepakt. Het regioplan bevat afspraken over hoe partijen de regio-opgaven gaan aanpakken. Zorgverzekeraars en gemeenten houden bij de inkoop rekening met deze afspraken.

COPD of Parkinson

Ook hier liggen kansen, denkt Van den Bos. ‘Specialisatie kan bijvoorbeeld zinvol zijn. Denk aan COPD of Parkinson. Er is genoeg werk voor fysiotherapeuten, dus je hoeft niet te concurreren met elkaar. Geen marktwerking maar samenwerking, dat vind ik een mooie slogan.’

Beweegzorg overnemen

‘Uiteindelijk wil je toe naar een verandering van taken,’ aldus Van den Bos. ‘De huisarts heeft zijn handen vol aan de doorstroom naar de ggz en de ouderenzorg. Het zou mooi zijn als de fysiotherapeut de beweegzorg kan overnemen. Dat zou een wezenlijke verschuiving betekenen, want zo’n dertig procent van de consulten bij de huisarts is bewegingsgerelateerd.’

Basisverzekering

Fysiotherapie in de basisverzekering maakt dergelijke veranderingen eenvoudiger. ‘De gesprekken daarover zijn gaande. Maar de opname in de basis-

Tot slot de vraag: hoe ziet de wereld er over vijf jaar uit, als de afspraken uit het IZA vorm hebben gekregen? ‘Dan weet je als burger wat je van de eerste lijn kunt verwachten, en werken we in de wijk beter samen aan de juiste zorg op de juiste plek. Waarbij fysiotherapeuten zorg in de basisverzekering verlenen tegen een reële vergoeding. Zodat wij een grotere bijdrage leveren aan de kwaliteit van de totale gezondheidszorg.’

‘Er is genoeg werk voor fysiotherapeuten, dus je hoeft niet te concurreren’

‘Opname in de basisverzekering moet zonder eigen risico’

Onze missie

Alle spierziekten bij kinderen verslaan

Ook jij kunt je gezonde spieren inzetten voor zieke spieren!

Kom in actie

Word partner

Word vrijwilliger

Organiseer een actie!

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs

TWEEJARIGE UNIVERSITAIRE

DEELTIJD MASTERSTUDIE

TOT KLINISCH EPIDEMIOLOOG

(MEDISCH WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEKER)

Geen premaster nodig!

BRIDGING HEALTH CARE AND SCIENCE

 Een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau.

 Modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering.

 (Inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd.

 Voor verpleeg- en verloskundigen, medici, paramedici en promovendi.

www.sportenvoorspieren.nl/doneren/kies

CONTACT, VOORLICHTINGSDATA, INFORMATIE EN AANMELDING: WWW.AMC.NL/MASTEREBP

alz... wat

je niet meer weet wat je net gelezen hebt?

1 op de 3 vrouwen krijgt dementie. Geef nu voor meer onderzoek, zodat dementie niet jouw toekomst wordt. stopdementie.nu

Ondersteuning in de diagnose van frozen shoulder

De instrument-ondersteunde coracoïd pijn test

Frozen shoulder is een complex probleem, moeilijk te behandelen en te diagnosticeren. De klinische diagnose van frozen shoulder bestaat uit het bevestigen van het kenmerkende patroon van mobiliteitsbeperking1 en pijn en uitsluiting van andere aandoeningen.1,2 Diepe palpatie van het gebied van de processus coracoïdeus kan een bijdrage hebben in de diagnose.3 Deze specifieke test wordt de coracoïd pijn test genoemd. Om de test gestandaardiseerd uit te voeren, maken wij gebruik van een algometer.

schouder is van tenminste 1,1 punt (de minimale klinische belangrijke verandering).6

: patiënten met een vermoeden van frozen shoulder in de leeftijd van 40-65 jaar, die tenminste 25% beperkte ROM in 2 of meer bewegingsvlakken hebben, 50% beperkt zijn richting exorotatie en minimaal gedurende 1 maand klachten hebben (stabiel of progressief).

Uitvoering van de test: met een algometer of handheld dynamometer wordt er achtereenvolgens druk gegeven net lateraal van de processus coracoïdeus, het acromioclaviculaire gewricht en het anterolaterale subacromiale gebied (2 centimeter onder de anterolaterale hoek van het acromion, zie kader). Bouw de druk geleidelijk op met tot 4 kg/cm2, als alternatief kan de kleine vlakke pad van een handheld dynamometer worden gebruikt. De patiënt scoort de intensiteit van de pijn op de verbale visuele analoge schaal (VAS) van 0 (geen pijn) tot 10 (meest erge pijn). Voor de ‘Vergelijking contralaterale schouder’ dient deze test ook op de niet-aangedane schouder uitgevoerd te worden.

Interpretatie van de test:

• ‘Originele’-benadering3: een verschil van tenminste 3 punten op de verbale VAS tussen de processus coracoïdeus en de beide andere locaties wordt als een positieve test beschouwd.

• ‘Ernst van de pijn’-benadering4: een score van matige of ernstige pijn op alle drie locaties wordt als een positieve test beschouwd. Waarbij matige en ernstige pijn, respectievelijk een verbale VAS van 3,5-7,4 en >7,5 zijn.5

• ‘Vergelijking contralaterale schouder’-benadering4: hierbij wordt de test als positief beschouwd als er voor alle locaties een verschil tussen de aangedane en niet-aangedane

Resultaat

• ‘Originele’-benadering4: sensitiviteit: 9%; specificiteit: 86%; positieve likelihood ratio: 0,60; negatieve likelihood ratio: 1,07;

• ‘Ernst van de pijn’-benadering4: sensitiviteit: 71%; specificiteit: 83%; positieve likelihood ratio: 4,17; negatieve likelihood ratio: 0,34;

• ‘Vergelijking contralaterale schouder’-benadering4: sensitiviteit: 29%; specificiteit: 100%; positieve likelihood ratio: ∞; negatieve likelihood ratio: 0,71;

Discussie

Voor de ‘originele’-benadering is de sensitiviteit en negatieve likelihood ratio onvoldoende, waardoor een negatieve test uitslag geen aanvullende informatie geeft. De specificiteit is voldoende, maar ook de positieve likelihood ratio is echter onvoldoende (<1,5: onvoldoende; 1,5-3: twijfelachtig; >3: voldoende). Dit maakt interpretatie van de test moeilijk. Bij de beide nieuwe benaderingen zorgt een positieve test voor het aannemelijker worden van de diagnose frozen shoulder (voldoende specificiteit en positieve likelihood ratio). Aanvullend maakt de ‘Ernst van de pijn’-benadering het aannemelijker dat er geen frozen shoulder is bij een negatieve test (acceptabele sensitiviteit en negatieve likelihood ratio). Kortom, bij de beide nieuw voorgestelde benaderingen maakt een positieve test de diagnose frozen shoulder aannemelijker, terwijl dit voor de originele benadering nog discutabel is (onvoldoende positieve likelihood ratio). Bij de originele uitvoering van de test werd de druk alleen uitgevoerd met de wijsvinger op de drie verschillende locaties.3 Dit maakt de test

Tekst: Michel GCAM Mertens, Mira Meeus

De algometer.

Uitvoering van de coracoïd pijn test:

De drie locaties voor het aanbrengen van de druk.

Druk in het gebied van de processus coracoideus (net lateraal).

onbetrouwbaarder, omdat er zowel binnen één patiënt verschillende druk op de drie locaties uitgevoerd kan worden, als tussen patiënten een verschillende druk op de locaties uitgeoefend kan worden. Om deze reden voeren wij de druk uit met een algometer. De uitgevoerde druk werd ook gebruikt in een eerdere studie voor palpatie.7 Omdat patiënten met een frozen shoulder een diffuse pijn en een hoge pijnintensiteit ervaren in de eerste periode zou dit kunnen interfereren met de resultaten van de ‘originele’-benadering van de test. Daarom hebben wij ook twee alternatieve benadering beschreven, die meer rekening houden met de diffuse schouderpijn. Deze zullen in de toekomst met een kwalitatief sterker studie design verder onderzocht moeten worden.

Samenvattend, er is nog maar weinig bewijs voor de coracoïd pijn test, slechts twee studies hebben deze test onderzocht, met verschillende methodieken. Verder is er in de eerste beschrijving3 de mogelijkheid voor een onbetrouwbare uitvoering en is de sample size bij de aangepaste versie4 klein. Aanvullend onderzoek is dus noodzakelijk.

Aanbevelingen

Op basis van de beperkt beschikbare gegevens kan de coracoïd pijn test met verschillende benaderingen worden gebruikt om de diagnose frozen shoulder aannemelijker te maken. Als vervolgonderzoek de hier gepresenteerde resultaten bevestigd, dan zou de coracoïd pijn test een aanvulling kunnen zijn. De coracoïd pijn test is bedoeld als aanvulling

op de huidige bestaande richtlijnen voor het diagnosticeren van een frozen shoulder.2 De test is momenteel alleen nog te gebruiken vanaf het moment dat de bewegingsbeperking is ingetreden. Toekomstig onderzoek zou de nieuw voorgestelde benaderingen moeten bevestigen of ontkrachten en de waarde van de test bepalen vóór het intreden van de bewegingsbeperking. Aanvullend kan het interessant zijn om de drie benaderingen als een cluster te onderzoeken en de resultaten van de uitvoering van de test met en zonder algometer met elkaar te vergelijken.

Michel GCAM Mertens en Onderzoeksgroep MOVANT, Afdeling revalidatiewetenschappen en kinesitherapie (REVAKI), Universiteit Antwerpen. Pain in Motion internationale onderzoeksgroep, België.

Mira Meeus, Onderzoeksgroep MOVANT, Afdeling revalidatiewetenschappen en kinesitherapie (REVAKI), Universiteit Antwerpen. Afdeling revalidatiewetenschappen en kinesitherapie, Universiteit Gent. Pain in Motion internationale onderzoeksgroep, België.

Filip Struyf, Onderzoeksgroep MOVANT, Afdeling revalidatiewetenschappen en kinesitherapie (REVAKI), Universiteit Antwerpen, België.

Michel.mertens@uantwerpen.be

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Druk op het acromioclaviculaire gewricht.

Druk op het anterolaterale subacromiale gebied.

Over de minor Psychosomatiek

‘Interessante en aangrijpende casuïstiek’

Mijke is derdejaars fysiotherapie student aan de Hogeschool Avans in Breda en heeft de minor Psychosomatiek gevolgd aan de Hogeschool Utrecht.

Tekst: Marlotte Koudijs

Welke minor heb je gevolgd en waarom?

‘Ik heb de minor Psychosomatiek en innovatie van zorg op de Hogeschool Utrecht gevolgd. Het leek mij interessant om kennis te maken met de combinatie tussen psychische en lichamelijke klachten. Dat is een beeld dat steeds vaker voorkomt.’

Wat houdt deze minor in?

‘De minor biedt verdieping in de groep mensen met psychosomatische klachten. Het richt zich op de fysiologie van pijn en stress, de invloed van coping op persoonlijkheid en het bewegend functioneren, psychopathologie, ontwikkelingspsychologie en behandelinterventies. Tijdens de minor heb ik kennis gemaakt met casuïstiek waarin patiënten last hadden van bijvoorbeeld chronische pijn, seksuele klachten en persoonlijkheidsstoornissen.’

Hoe is de minor opgebouwd?

‘Deze is verdeeld in twee onderdelen: praktijk (diagnosticeren en behandelen van patiënten) en een praktijkgestuurd onderzoek. Het eerste deel bestaat uit een theorietoets en een praktijktoets en het tweede deel uit een onderzoek binnen de psychosomatiek met daarbij een literatuurstudie en een presentatie van het onderzoek. De literatuurstudie ging bij mij over educatie van (chronische) pijn bij kinderen. Het ging hier om een geschikte manier van educatie bij kinderen en wat een goede educatietool zou zijn om in de praktijk in te zetten bij kinderen met pijn.’

Wat heb je geleerd?

‘Ik heb gesprekstechnieken bij gedragsverandering geleerd, zoals motivational interviewing. Daarnaast weet ik nu meer over interventies binnen de eerste lijn en over chronische en acute pijn- of stressklachten. Verder heb ik kennis gemaakt met een andere manier van het uitvoeren van anamnese, waarbij meer aandacht werd besteed aan het gedrag en de emotie.’

Wat heeft je het meest verrast?

‘De interessante en aangrijpende casuïstiek. Wat bijvoorbeeld vaker voorbij kwam, waren mensen met burn-out klachten. Mensen waarbij de zorg voor het gezin vóór zelfzorg kwam. Daarnaast merkte ik dat elke hogeschool de opleiding fysiotherapie weer net anders aanbiedt. Hierdoor komt er bij zo’n minor een heleboel verschillende informatie bij elkaar. Ik raad iedereen aan om een externe minor te volgen, al is het alleen om een keer in een andere omgeving te zijn en nieuwe mensen te ontmoeten.’

Zou je deze minor aanbevelen aan andere studenten?

‘Zeker! Maar je moet het niet onderschatten. Je moet echt je best doen voor zowel de theorietoets als de praktijktoets en het praktijkgerichte onderzoek. Ik denk dat deze patiëntenpopulatie vaak aan bod komt binnen de eerstelijns praktijk en dat je hier dus echt wat aan hebt als toekomstig fysiotherapeut.’

Chantal: ‘Wilma kwam bij mij met artrose in haar knie. Ze wilde geen operatie en dankzij het Netwerk Artrose, waarin we nauw samenwerken met huisarts, fysiotherapeut, orthopeed en physician assistant, konden we de behandeling op haar wensen afstemmen. Stepped care is een aanpak die bestaat uit drie stappen. Zodra wezenlijke dingen als boodschappen doen en spelen met de kleinkinderen niet meer lukken, is het goed om dit in te zetten. Trainen heeft altijd zin om klachten te verminderen. We zijn begonnen met de eerste stap. Ik heb haar uitleg gegeven en geholpen bij de oefeningen die ze thuis kan uitvoeren met de Netwerk Artose App. Ze deed elke dag oefeningen en wandelde en fietste regelmatig. Na een aantal weken kwamen we erachter dat het onvoldoende hielp. Bij controle merkte ik dat ze nog steeds pijn had en zwelling rond de knie. Daarom zijn we doorgegaan naar stap twee, trainen bij mij in de praktijk. Zo kon ik zien dat ze de oefeningen goed uitvoerde. Daarnaast deed ze thuis oefeningen.

Inmiddels gaat het heel goed. Ze is actiever, krachtiger en heeft geen medicatie meer nodig. De derde stap, een operatie, is voorlopig voorkomen. De behandeling is afgerond, maar als het weer minder gaat kan Wilma weer beginnen met oefenen. Ze heeft een toolbox om alles weer op te starten. Artrose gaat nooit helemaal weg, maar dankzij stepped care is er controle voor de patiënt.’

Meer weten over de aanpak? Neem contact op met Chantal Goldman (goldman@fysiotherapieelisabeth.nl)

Lijkt het je ook leuk om mee te doen aan de rubriek of weet je iemand anders? Mail de redactie: fysiopraxis@kngf.nl

‘Trainen heeft altijd zin om klachten te verminderen’

Chantal Goldman, fysiotherapeut bij Praktijk Elisabeth in Alkmaar.

Vervolg van pag. 13 Foto: Joris Aben

Kinderfysiotherapeut

Joyce Zwijnenburg: ‘Meestal lopen ouders al op hun tandvlees’

Kinderfysiotherapeut Joyce Zwijnenburg heeft zich toegelegd op behandelen van baby’s en jonge kinderen. Twee jaar geleden begon ze haar eigen praktijk. ‘Ik werk nu op míjn manier, zodat ik in mijn ogen de beste zorg kan bieden, waar ik zelf ook voldoening uit haal.’

Tekst: Tessa Louwerens. Foto’s: Wiep van Apeldoorn

‘Als je binnenkomt bij een gezin dat net een kleine heeft gekregen, dan is alles zo nieuw en puur’, vertelt kinderfysiotherapeut Joyce Zwijnenburg. Ze herinnert zich nog goed toen haar dochter net was geboren. ‘Ik had zoveel vragen en dingen waar ik tegenaan liep. Veel ouders, vooral als het hun eerste kindje is, vinden het super spannend en hebben veel vragen. Met deze vragen gaan ze in principe naar de kraamhulp, verloskundige, huisarts, en het consultatiebureau. Als ik word ingeschakeld ben ik vaak ook een vraagbaak voor ouders. En ik werk graag en vaak samen met deze disciplines.’

Weer studeren

Zwijnenburg werkte voorheen als fysiotherapeut met mensen met aangeboren en niet-aangeboren hersenletsel. Tijdens haar zwangerschap kwam ze zonder baan te zitten. ‘Mijn vriend stelde voor dat ik weer ging studeren. Zelf zag ik dat niet zo zitten, zeker niet met een zwangerschapsbrein, maar ik heb het toch gedaan.’

Toen haar dochter zes weken oud was, startte ze met de 4-jarige master kinderfysiotherapie. ‘Het was best pittig, studeren en kinderen, maar ik ben heel blij dat ik die keuze heb gemaakt.’ Ze ontdekte al snel dat haar hart bij baby’s en jonge ouders lag. ‘Je treft mensen op een heel kwetsbaar moment. Daar heb ik het gevoel dat ik zoveel kan brengen.’

Voorkeurshouding

Het werk van Zwijnenburg is gevarieerd. Zo werkt ze geregeld met baby’s met een voorkeurshouding: die meer dan 75 procent van de dag met hun hoofd op één kant liggen. Zwijnenburg: ‘De oorzaak van een voorkeurshouding lijkt vaak te maken te hebben met gewoonten van het omgaan met een baby. Denk aan slapen, voeden, spelen, dragen en verzorgen. Maar soms is er

een onderliggend probleem zoals heupdysplasie, gebroken sleutelbeen of beschadiging van een spier. Dit wil je absoluut onderkennen, want dat is cruciaal voor het behandelverloop. De meest gangbare weg is dat ouders eerst langs het consultatiebureau gaan. Zij verwijzen dan vaak door naar de kinderfysiotherapeut.’

Overprikkeld

Iets anders waar Zwijnenburg voor wordt ingeschakeld is overprikkeling. ‘Een overprikkelde baby is vaak onrustig of huilerig en slaapt niet makkelijk in en door. Meestal lopen ouders tegen de tijd dat ik langskom al op hun tandvlees. Alle nieuwe indrukken op een dag, van een tv of boxmobiel tot verschonen en badderen, kunnen ervoor zorgen dat een baby overprikkeld raakt.’ Allereerst is het volgens Zwijnenburg belangrijk om in kaart te brengen hoe de baby op prikkels van verschillende zintuigen reageert. ‘Ik ga bij ouders thuis langs, luister, vraag en observeer. Ik kijk hoe de dag verloopt en we gaan alle zintuigen langs om te kijken waar de baby op reageert. Daarnaast vullen ouders een uitgebreide vragenlijst in. Vervolgens stel ik op basis van dit alles een behandelplan op, uiteraard in samenspraak met ouders.’

Draagconsulent

Naast kinderfysiotherapeut is Zwijnenburg ook draagconsulent. ‘Bij een voorkeurshouding is vaak sprake van een disbalans in spierkracht en

‘Ik weet dat ik onder contract niet de zorg kan leveren waar ik achter sta en voldoening uit haal’

-spanning van de m. Sternocleidomastoideus. Als er geen onderliggende oorzaak is dan wil je ervoor zorgen dat de baby zijn hoofdje ook naar de andere kant draait, zodat de spier beiderzijds evenredig ontwikkelt. Door de baby bijvoorbeeld op je andere heup te dragen, nodig je hem uit zijn hoofdje te draaien, omdat er anders niet veel te zien is als die van je wegkijkt. Ook voor baby’s die een voorkeurshouding hebben in het midden kan het helpen om ze vaker te dragen, want vervorming van het hoofdje hangt direct samen met het aantal uren dat de baby op die zijde ligt.’ Dragen kan ook helpen bij overprikkeling, vertelt

Zwijnenburg. ‘Voor een pasgeboren baby was de baarmoeder tot voor kort de allerfijnste plek. Het is warm en hij hoort gedempte geluiden van de omgeving en de hartslag van de moeder. Na de geboorte is dit ineens allemaal anders. De draagdoek bootst die fijne omgeving na en helpt de baby ontspannen.’

Maatwerk

Zwijnenburg werkt nu voor zichzelf. ‘Tijdens mijn laatste baan in loondienst belandde ik in een burn-out. Vervolgens stond ik voor de keuze: wil ik weer terug naar snelle, maar halve zorg van 15 patiënten per dag? Met tijdsdruk en druk van verzekeraars? Waar ik het gevoel heb dat ik niet kan leveren wat ik kan, of waar mijn patiënten recht op hebben?’

Ze besloot om het op haar manier te doen en zo de beste zorg te bieden voor haar doelgroep:

»

‘Ik stond voor de keuze: wil ik weer terug naar snelle, maar halve zorg van 15 patiënten per dag?’

ouders met baby’s en jonge kinderen. ‘De beste zorg is in mijn ogen altijd maatwerk. Op een plek en moment waar zij zich het meest op hun gemak voelen. Idealiter ga je als kinderfysiotherapeut bij kinderen van 0-2 jaar thuis langs, en veel therapeuten doen dat ook. Maar je mag een behandeling slechts één keer declareren, of je er nu 30, 60 of 90 minuten over doet. Veelal red je het niet in 30 minuten en met de beste bedoelingen is het niet te doen om voor 50 euro vergoeding 1,5 uur in te plannen om bij mensen thuis langs te gaan. Een dubbele behandeling declareren is niet toegestaan en binnen de declaratieregels is dan de enige optie de baby maar voor een half uur naar de praktijk te laten komen. Dit is dus een probleem waar heel veel kinderfysiotherapeuten tegenaan lopen.’ Nu behandelt ze baby’s en jonge kinderen altijd thuis met een consult van 1 à 1,5 uur. ‘Ik observeer kind en ouders in hun eigen omgeving. Dat is

veel relaxter voor hen en ik haal daar zoveel meer informatie uit. Bovendien kan ik mijn behandeling aanpassen aan het gezin. Ik werk altijd met materialen die ouders al in huis hebben. Zo heb ik wel eens een schilderij van de muur gehaald en aan de andere kant van de box gezet, zodat de baby die kant op keek, om de voorkeurshouding te doorbreken.’

Niet-gecontracteerd

De zorg die Zwijnenburg aanbiedt valt onder niet-gecontracteerde zorg. ‘Vanuit de basisverzekering worden maximaal 18 behandelingen door de kinderfysiotherapeut vergoed, en niet-gecontracteerde zorg wordt deels vergoed. Als ik dat uitleg en ik merk dat iemand twijfelt dan zeg ik: denk er rustig over na, je kunt altijd naar een collega die wel gecontracteerd is. Het is niet zo dat mensen anders zonder zorg komen te zitten. Soms heb ik het er wel moeilijk mee, maar ik weet dat ik onder contract niet de zorg kan leveren waar ik achter sta en voldoening uit haal.’ Zwijnenburg maakt zich zorgen over de ongelijkheid die dit creëert. ‘Als je meer geld hebt, kun je uit een breder zorgaanbod kiezen.’ Volgens haar moet er een mind-shift komen, niet alleen bij zorgverzekeraars, maar ook bij cliënten. ‘In de tijd dat ik nog met volwassenen werkte, merkte ik dat mensen aan het einde van het jaar nog wat afspraken wilden inplannen om hun “pakket op te maken”. In praktijk gingen we daar nooit in mee. Om de zorg nu, en in de toekomst, betaalbaar te houden moeten we dat ook vooral niet doen. ’ Zwijnenburg is er wel van overtuigd dat haar manier van werken onder de streep effectiever is. ‘Omdat je in de thuissituatie bent kun je veel effectiever veranderingen en aanbevelingen doorvoeren. Dus heb je minder tijd en minder behandelingen nodig. Ergens hoop ik dat zorgverzekeraars beseffen dat zorg maatwerk is, en dat dit uiteindelijke kosten bespaart.’

JOYCE ZWIJNENBURG

2012 Bachelor fysiotherapie

2013 Sensorisch informatieverwerking

2019 Master kinderfysiotherapie

2020 Draagconsulente

2021 Eigenaar Groen – Baby en Kind

2022 Sensorische informatieverwerking 0-2 jaar

Joyce is 33 jaar en heeft twee kinderen. Ze woont in Ammerstol met haar gezin.

‘Ik observeer kind en ouders in hun eigen omgeving’

Eerstelijns revalidatie na een kritieke ziekte en IC-opname

Optimaal herstel na een kritieke ziekte

Dankzij technologische en medische vooruitgang overleven steeds meer patiënten een kritieke ziekte en intensive care (IC) opname. In de afgelopen 20 jaar zijn er meer wetenschappelijke inzichten gekomen over langetermijngevolgen voor patiënten en hun familieleden. Terwijl interventies op de IC gericht zijn op vroege mobilisatie, zodra dit veilig kan, is weinig bekend over de revalidatiebehoeften en optimale fysiotherapeutische behandeling ná IC- en ziekenhuisontslag.

Jaarlijks belanden 70.000 tot 80.000 patiënten op een Nederlandse intensive care.1 Sterftecijfers als gevolg van kritieke ziekte variëren sterk: 16 tot 51% overlijdt op de IC, 22 tot 76% overlijdt in het ziekenhuis en 32 tot 41% binnen 1 tot 5 jaar na ziekenhuis ontslag.2-6 Een groeiend aantal patiënten overleeft de kritieke ziekte, zij het met nieuwe of verergerde klachten in het lichamelijke, psychische of cognitieve domein. Deze klachten kunnen direct verband houden met de kritieke ziekte en het verblijf op de IC, ook wel bekend als het postintensive care syndroom (PICS).7

In de laatste 10 jaar is er veel ontdekt over de langetermijngevolgen van kritieke ziekte en medische behandelingen (zoals beademing, sedatie en immobilisatie). De kritieke ziekte en katabole inflammatoire ziekteprocessen kunnen leiden tot spierdysfunctie en deconditionering.8-11 Beademde patiënten kunnen al ademspierzwakte

ontwikkelen na 24 uur beademd te zijn geweest.12 Naast fysieke klachten kunnen ook op het psychische- en cognitieve vlak problemen ontstaan, bijvoorbeeld door farmacologische interventies, zoals het gebruik van sedatieve medicatie en opioiden tijdens het verblijf op de IC.13, 14 En psychische klachten, zoals angsten en depressie, bijvoorbeeld als gevolg van het trauma van de IC-opname, kunnen zowel bij patiënten als familieleden voorkomen: PICS-family, of PICS-F.7, 15 16 In figuur 1 staan factoren van kritieke ziekte die bijdragen aan deze klachten.

Kwaliteit van (over)leven

De focus van het intensive care onderzoek is in de afgelopen jaren verschoven van het vergroten van de kans op overleven, naar het verbeteren van de kwaliteit van het (over)leven. Het doel van mijn promotieonderzoek was om te beschrijven hoe de periode na het overleven van de kritieke ziekte ervaren wordt en hoe fysiotherapeuten patiënten gedurende de verschillende fasen van herstel optimaal kunnen ondersteunen. De opbouw van mijn proefschrift volgt het revalidatietraject van de kritiek zieke patiënt: beginnend op de IC, de overgang naar de ziekenhuisafdeling en van het ziekenhuis naar huis, en de optimale aanpak van de revalidatiebehandelingen in de eerste lijn.

Beroepscompetenties

We voerden een mixed-method, proof-of-concept studie uit onder studenten van de European School of Physiotherapy en internationale experts op het gebied van de IC-fysiotherapie. In een iteratief proces onderzochten we haalbaarheid en toepassing van e-learning in de voorbereiding op een praktijkstage op de IC. Een evidence-based e-learning module werd ontwikkeld in samenwerking met experts van het Amsterdam UMC (locatie

Fig. 1: Factoren van kritieke ziekte die bijdragen aan lange termijn uitkomsten

Tekst: Mel Major-Helsloot

AMC). De werd als volgt getoetst: in een eerste fase volgden 23 studenten (vrijwillig) de e-learning module, die zij afsloten met een theoretische, online toets. Data verzameling richtte zich op de ervaringen van de studenten met de inhoud van de module (via focusgroepen) en item-analyse van de toets. In de tweede fase werd de verbeterde module geïmplementeerd als verplicht onderdeel van het curriculum en op twee momenten aan studenten aangeboden in het academisch jaar 2016-2017. Studenten die zowel de e-learning als een mini-stage op de IC hadden afgerond werden geworven voor twee focusgroepen. Daarnaast werden internationale IC-experts bevraagd op de inhoud van de module via semi-gestructureerde interviews. Interviews en focus groep sessies werden opgenomen, getranscribeerd, gecodeerd, en thematisch geanalyseerd. De analyse van de toets richtte zich op betrouwbaarheid, validiteit en onderlinge differentiatie van de vragen en de moeilijkheidsgraad gecorrigeerd voor de gokkans (Figuur 2).

Positieve ervaringen met de e-learning betroffen het behalen van de leerdoelen en de flexibiliteit van de e-learning module. Studenten waardeerden het feit dat de module overal en op elk moment kon worden gevolgd, rekening houdend met het principe van Just-in-Time learning: de module kunnen volgen vlak voor of gedurende de praktijkstage bevorderde optimale opname van de leerstof. De internationale experts waardeerden de cursus vanwege de op wetenschappelijke evidentie gebaseerde inhoud en het flexibele ontwerp van de module, dat inhoudelijke aanpassingen makkelijk maakt. Hoewel studenten zich na het volgen van de e-learning module goed voorbereid voelden op de praktische taken op de IC, werd ook duidelijk dat de e-learning module als op zichzelf staande cursus onvoldoende toereikend is voor het aanleren van complexe praktische handelingen en klinisch redeneren bij kritiek zieke patiënten op de IC.18

Van ziekenhuis naar huis

In een kwalitatieve grounded theory studie onderzochten we de ervaringen van patiënten en hun naasten na een kritieke ziekte en IC-opname, rondom de transitie van IC naar de ziekenhuisafdeling, en van de afdeling naar huis. Data werd verzameld via semigestructureerde interviews met 35 deelnemers (22 voormalig IC-patiënten en 13 familieleden), ontslagen uit 16 Nederlandse ziekenhuizen. We pasten kwalitatieve methoden toe, zoals de constant comparative method, waardoor we verschillende kernconcepten konden identificeren, die de ervaren overgang van ziekenhuis naar huis belemmerden of juist ondersteunden en daarmee de ervaring positief of negatief beïn-

vloedden. Deze kernconcepten waren: “bestaan in een gefragmenteerde werkelijkheid”, “over het hoofd gezien worden” en “zich gediskwalificeerd voelen”. De factoren die een positief ervaren overgang naar huis ondersteunden waren: “het ervaren van empowerment”, “professionals met empathie en expertise”, “verwachtingenmanagement” en “de naaste betrekken”. Deze studie beschrijft de valkuilen van de huidige praktijk bij ontslag uit het ziekenhuis en pleit voor een uitgebreidere screening van de nazorgbehoefte bij voormalig IC-patiënten en hun naasten, dat idealiter plaatsvindt voor of direct na ziekenhuisontslag en in het bijzijn van familieleden, zodat een soepele en naadloze overgang naar huis kan worden gerealiseerd.19

Fig. 2: Mobiele applicatie behorende bij de module “Physiotherapy in the ICU”, European School of Physiotherapy

» Herstel van ademspierkracht en fysiek functioneren

In een prospectieve cohortstudie onderzochten we het longitudinale beloop van ademspierkracht en factoren die geassocieerd zijn met het herstel bij patiënten die kunstmatig beademd zijn geweest op de IC. De inspiratoire (MIP) en expiratoire (MEP) spierkracht werd op drie momenten gemeten: direct na ontslag uit het ziekenhuis, na drie maanden, en na zes maanden. Secundaire uitkomstmaten waren functionele aerobe capaciteit (gemeten met de twee minuut step test, TMST) en handknijpkracht (HGS). Via lineaire mixed model analyse onderzochten we de veranderingen in uitkomsten over tijd en potentiële associaties tussen ademspierkracht (MIP/MEP), predictor variabelen en secundaire uitkomsten. In totaal werden 59 patiënten, met een mediane (IQR) IC- en ziekenhuisopname duur van respectievelijk 11 (8-21) en 35 (21-52) dagen, geïncludeerd in deze studie. Direct na ziekenhuisontslag scoorden de deelnemers voor alle fysieke uitkomsten onder de norm: MIP: 68,4%, MEP 76,0% en HGS 73,3% van de voorspelde waardes en TMST: 54,8 stappen/2min. We zagen significante verbetering (tot bijna volledig herstel) voor alle uitkomsten op zes maanden na ontslag. Figuur 3a t/m d laten het herstel over zes maanden zien. Hogere leeftijd was geassocieerd met verminderde MIP en functionele aerobe capaciteit en langere opnameduur met verminderde MIP en HGS uitkomsten. Significante, longitudinale associaties werden gevonden tussen MIP/MEP en functionele aerobe capaciteit en handknijpkracht, in zowel de univariate als de multivariate regressieanalyses. Ademspierzwakte is in de klinische praktijk vaak gedefinieerd als MIP < 70% van de voorspelde waarde, maar de literatuur is niet eenduidig in gehanteerde afkapwaardes. De aanbeveling om MIP en MEP waardes te interpreteren in de context van klinische symptomen – zoals dyspneu of ernstige deconditionering - (ERS) is beter van toepassing voor de post-IC populatie.20

3a: Inspiratoire spierkracht (MIP), 3b: Expiratoire spierkracht (MEP), 3c: Functionele Aerobe Capaciteit (TMST), 3d: Handknijpkracht

Regressie coefficiënten (rode lijn) geplot tegen de geobserveerde data (blauwe stippen) op 0, 3 and 6 maanden. ★ markeert significante verandering in regressie coefficiënten tussen tijdpunten. MIP = maximale inspiratory pressure, MEP = maximum expiratory pressure, TMST = Twee-minuut Step Test.

Figuur 3 a t/m d: longitudinaal beloop ademspierkracht, handknijpkracht en functionele aerobe capaciteit na IC-opname

Onze studieresultaten bevestigen de noodzaak om verder onderzoek te doen naar het herstel van ademspierkracht en naar de toepasbaarheid van ademspiertraining als onderdeel van fysiotherapeutische oefenprogramma’s voor patiënten die op de IC beademd zijn geweest.

Fysiotherapeutische behandeling

Om te bepalen waaruit de fysiotherapeutische behandeling voor patiënten met PICS moest bestaan, voerden we eerst twee Delphi studies uit: één met een groep van 10 internationale experts en één met een groep Nederlandse experts, waaronder een ervaringsdeskundige..20,21 In 3 Delphi rondes genereerde het panel eerst ideeën over een kernset klinimetrie (Core Outcome Set, COS) en fysiotherapeutische interventies voor patiënten die na een kritieke ziekte en IC-opname naar huis worden ontslagen (ronde 1), waarna stellingen geformuleerd en geprioriteerd werden (ronde 2 en 3) met als uiteindelijk doel consensus te bereiken. De stellingen waarop consensus werd bereikt, werden omgezet in aanbevelingen rondom uitgebreide screening van de revalidatiebehoefte voorafgaand aan ziekenhuisontslag en de essentiële overdrachtsinformatie vanuit het ziekenhuis naar de eerstelijns fysiotherapeut. Daarnaast zijn aanbevelingen geformuleerd voor de kernset klinimetrie (inspanningscapaciteit, (adem)spierkracht, dage-

lijks functioneren, mobiliteit, kwaliteit van leven, en pijn) en fysiotherapeutische interventies gericht op het verbeteren van fysiek functioneren en voorlichting over PICS en herstel na kritieke ziekte.20,21

REACH-studie

Het laatste hoofdstuk in het proefschrift beschrijft een mixed-method, niet-gerandomiseerde, prospectieve haalbaarheidsstudie met een follow-up van zes maanden: de REACH-studie. Deze studie onderzocht de haalbaarheid van een interdisciplinaire eerstelijns interventie voor patiënten met PICS, waarbij we twee groepen onderzochten. De interventiegroep (de REACH-groep) ontving een fysiotherapeutische interventie die direct na ontslag uit het ziekenhuis startte en gericht was op het verbeteren van het fysiek functioneren en zelfmanagement, gebaseerd op het concept van positieve gezondheid.23

De interventie werd, indien nodig, aangevuld met interventies vanuit de diëtetiek en de ergotherapie. Patiënten in de controlegroep ontvingen gebruikelijke zorg, waar verder geen restricties aan verbonden waren. Primaire uitkomsten waren de volgende haalbaarheidsparameters: veiligheid, optimale dosis van de interventie, tevredenheid van de patiënt en behandelaar, naleving van het protocol, therapietrouw, interdisciplinaire verwijzingen en zorggebruik. Secundaire uitkomsten »

We zagen significante verbetering voor alle uitkomsten op zes maanden na ontslag

» waren functionele aerobe capaciteit gemeten met de twee-minuut step test (TMST), ervaren gezondheid, kwaliteit van leven, terugkeer naar werk, prevalentie van post-traumatisch stressstoornis (PTSS), en risico op ondervoeding bij ziekenhuisontslag. Drieënveertig patiënten werden geïncludeerd in deze studie (19 in de REACH-groep, 24 in de controlegroep), en van 79% van de populatie werd data verzameld op het eindpunt van de studie (6 maanden).

De haalbaarheid van de interventie werd bevestigd doordat er geen negatieve bijwerkingen optraden, het protocol goed werd nageleefd en de therapietrouw hoog was. Meer REACHdeelnemers toonden zich tevreden met hun fysiotherapeut in vergelijking tot de controlegroep (93% versus 60%). REACH-deelnemers rapporteerden meer behandelingen door eerstelijns revalidatieprofessionals en minder bezoeken aan medisch specialisten, in vergelijking met de controlegroep. Slechts 5% ( n = 1) van de controlegroep ontving ergotherapie, tegenover 33% van de REACH-groep. Prevalentie van ondervoeding was in beide groepen hoog op het moment van ziekenhuisontslag (> 80%) en de prevalentie van PTSS was het hoogst bij ontslag uit het ziekenhuis en nam af na verloop van tijd. Bij 72,1% van de deelnemers bleek het haalbaar om direct na

Sterktes

Patiëntgericht

Sterke motivatie en tevredenheid

Sterk netwerk met snelle een-tweetjes

Onderdeel zijn van de state-of-the-art

ontslag uit het ziekenhuis de functionele aerobe capaciteit te testen. Op drie en zes maanden werd deze data verkregen bij respectievelijk 86,5% en 92,8% van de deelnemers. Vergelijkbaar herstel werd gezien tussen beide groepen op alle secundaire uitkomsten, maar beide groepen scoorden na zes maanden nog onder de normwaarden voor kwaliteit van leven. Kwalitatieve analyse van focusgroep data met fysiotherapeuten, identificeerde de volgende positieve ervaringen met het REACH programma: het kunnen samenwerken en delen van kennis en expertise binnen een interdisciplinair netwerk, en het kunnen aanbieden van state-of-the-art interventies (figuur 4). 24 Het REACH-netwerk, in samenwerking met het Amsterdam UMC en de Hogeschool van Amsterdam, gaat verder met de resultaten van de studies in dit proefschrift, en zoekt onder andere uit hoe het transmurale zorgpad verbeterd kan worden en hoe het optimale trainingsprotocol voor patiënten met PICS eruit moet zien.

m.major@hva.nl

Literatuur: kngf.nl/fysiopraxis

Zwaktes

PG = tijdrovende methode

Totaal belasting patiënt is groot

Klinimetrieset niet compleet Nog geen geïntegreerde behandeling

REACH

Opportunities

Netwerk klaar voor COVID-revalidatie

Regionale uitbreiding REACH

Disciplinaire uitbreiding REACH

Professionele ontwikkeling en vervolgonderzoek

Threats

PG is niet geschikt bij beperkte taalvaardigheid

Organisatie (eerstelijns) gezondheidszorg

Bekostiging (FT)

Fig. 4: SWOT-analyse van het REACH programma REACH = REhabilitation After Critical illness and Hospital discharge, PG = Positieve Gezondheid, FT = Fysiotherapie

WAT KAN DE FYSIOTHERAPEUT MET DE RESULTATEN VAN DIT ONDERZOEK?

Het is belangrijk dat de nazorgbehoefte van patiënten en hun naasten, in de verschillende fasen van het herstel, goed in kaart wordt gebracht. Bij transitie van IC naar afdeling kan informatie verloren gaan, waardoor klachten waarmee patiënten zich presenteren niet gerelateerd worden aan IC-opname en daar ontvangen behandelingen. Dit kan ertoe leiden dat deze groep suboptimale, duurdere of ineffectieve zorg ontvangt. Een uitgebreide screening op het fysiek, mentaal en cognitief functioneren en doorverwijzen naar eerstelijns paramedici met de juiste expertise, die vanuit het positieve gezondheidsconcept een individueel behandelprogramma kunnen opzetten, wordt geadviseerd. Fysiotherapeutisch behandelaars zullen nauw moeten samenwerken met diëtisten en ergotherapeuten en streven naar een geïntegreerde behandeling, waarbij de verschillende interventies complementair zijn aan elkaar.

Mel Major studeerde sociaal-cultureel werk aan de Hogeschool van Amsterdam

(1994), en fysiotherapie bij THIM Hogeschool voor de Fysiotherapie in Utrecht (2002). Haar derde stage vond plaats in het Deborah Retief Memorial Hospital in Mochudi, Botswana. Na haar afstuderen verhuisde ze naar Botswana en in 2006 naar Kaapstad, Zuid Afrika. In 2010 slaagde ze cum laude voor haar MSc in Physiotherapy Sciences aan de Universiteit van Stellenbosch. In hetzelfde jaar startte zij als docent-onderzoeker bij de European School of Physiotherapy aan de Hogeschool van Amsterdam. In 2016 ontving zij een promotiebeurs voor leraren van de NWO en startte haar promotieonderzoek bij de afdeling revalidatiegeneeskunde van het Amsterdam UMC (AMC) en het lectoraat Revalidatie in Acute Zorg (HvA). Momenteel werkt zij als senior onderzoeker bij de opleiding fysiotherapie van de Hogeschool van Amsterdam. Daarnaast is zij enthousiast bestuurslid van Stichting REACH netwerk dat zich sterk maakt voor het verbeteren van de IC-nazorg.

Titel proefschrift: Beyond survival: optimizing the rehabilitation pathway after critical illness.

Promotiedatum: 8 April 2022

Promotieteam: prof. dr. Raoul Engelbert, Dr. Marike van der Schaaf en Dr. Stephan Ramaekers

Hoe ben je tot dit promotietraject gekomen?

‘Eén van de experts in Nederland op het gebied van fysiek functioneren

van patiënten na een IC-opname is Dr. Marike van der Schaaf, senior onderzoeker aan het Amsterdam UMC en lector Revalidatie in Acute Zorg aan de Hogeschool van Amsterdam. Ik leerde haar kennen omdat wij samen de e-learning module ‘Physiotherapy in the ICU’ voor de internationale fysiotherapie opleiding (ESP) van de HvA ontwikkelden. Het ene project leidde tot het andere en samen met prof. dr. Raoul Engelbert, bereidden wij een aanvraag voor een NWO-promotiebeurs voor die in 2016 gehonoreerd werd – waarna mijn promotie kon starten.’

Waarom dit onderwerp?

‘De intensive care heeft mij altijd gefascineerd, omdat er voor fysiotherapeuten een belangrijke rol is weggelegd en veel uitdagingen liggen. Zo’n kritieke ziekte heeft een enorme impact, en ik ontdekte door gesprekken met patiënten en hun familie, dat er in de nazorg nog veel ontbreekt. De problematiek die zich op zowel het fysieke, mentale en cognitieve domein kan bevinden, maakt dat deze patiëntengroep in veel gevallen het best gebaat is bij een integrale, multidisciplinaire behandeling in de eerste lijn: afgestemd op de behoefte van de patiënt en waarbij samenwerking en onderlinge afstemming essentieel is.’

Hebben de conclusies je verrast?

‘Dat ademspierkracht nog enige tijd na extubatie beperkt blijft, verraste me niet. Ik stelde hier altijd vragen over op congressen, maar vaak was het antwoord dat men het niet wist, maar dat het waarschijnlijk niet uitmaakte, omdat men vermoedde dat ademspieren vanzelf herstellen zodra de algehele spierkracht en uithoudingsvermogen herstelt.

Ik wilde heel graag onderzoeken of dat klopte. Dat fysiotherapeuten enthousiast worden van het gezamenlijk ontwikkelen van een stateof-the-art interventie voor patiënten met PICS, dat zij grote betrokkenheid tonen bij REACH en dat ze bereid zijn om daar extra tijd in te steken, verbaasde me ook niet. Wat me wel verbaasd en geschokt heeft, waren de ervaringen van patiënten en hun familieleden – en dat IC-nazorg in Nederland nog steeds niet optimaal geregeld is.’

Wat zou je doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld?

‘Ik zou alle onderzoeksgroepen die in Nederland werken aan verbeteren van nazorg voor IC-patiënten én de patiëntenvereniging

uitnodigen voor een dag op de hei, met als doel gezamenlijk de priori -

teiten te stellen op het gebied van onderzoek, zorg en onderwijs. Met zo’n zak geld zal men hopelijk naar elkaar luisteren en bereid zijn meer samen te werken, zodat we grootschalige cohortstudies en trials kunnen opzetten om evidentie te verzamelen en Zorginstituut Nederland te overtuigen dat deze zorg voor iedereen toegankelijk moet zijn en vanuit de basisverzekering vergoed moet worden.’

binnen de fysiotherapie

Digitalisering is al sinds de jaren ‘90 een trend om zorg efficiënter en dicht bij de patiënt aan te aanbieden. COVID-19 heeft de digitalisering in een stroomversnelling gebracht. Ook binnen de fysiotherapie werd geëxperimenteerd met de inzet van videoconsulten. Het overgrote deel van patiënten was (zeer) tevreden over videoconsulten. Fysiotherapeuten waren wat gematigder enthousiast, mede omdat ze bepaalde diagnostische- en behandelelementen niet konden uitvoeren, die vaak onderdeel zijn van een behandeling.

Soms is er tijdens behandeling door een fysiotherapeut een alternatief nodig voor een behandeling op locatie. Bijvoorbeeld omdat er niet of minder gereisd kan worden (door de gezondheidsstatus van de patiënt) of omdat de patiënt niet naar de praktijk wil komen, maar bijvoorbeeld een consult thuis of op het werk een consult wil.1 De fysiotherapeut kan dan videoconsulten aanbieden; een behandelvorm die steeds meer in opkomst is. Een videoconsult kan worden gedefinieerd als: “een consult waarin de fysiotherapeut en de patiënt op afstand een synchrone audiovisuele interactie hebben via een videoverbinding.”1–4

Videoconsulten passen bij huidige ideeën over de Juiste Zorg op de Juiste Plek waarin onder andere gepleit wordt voor het organiseren van zorg dichter bij de patiënt, door bijvoorbeeld de inzet van digitale toepassingen.5

Voor de COVID­19­pandemie werden videoconsulten nauwelijks gebruikt door Nederlandse fysiotherapeuten. In landen als Australië en Canada is dit wel al langer gebruikelijk en daar wordt ook veel onderzoek gedaan op dit gebied. Daaruit weten we dat fysiotherapie via videoconsulten tot vergelijkbare patiëntresultaten leidt bij musculoskeletale klachten, na een gewricht vervangende operatie en bij hart­ en longrevalidatie.6–10 Fysiotherapie via videoconsulten blijkt niet tot fysieke risico’s te leiden, ook niet bij oudere patiënten.11 Daarnaast maakt de wereldwijde digitalisering, ook in de zorg, dat videoconsulten praktisch gezien goed realiseerbaar zijn. Tegenwoordig hebben zowel fysiotherapeuten als patiënten vaak toegang tot een computer, tablet of smartphone met microfoon en camera.12 Desondanks zijn er

toch een aantal belemmeringen die de inzet van videoconsulten in de weg staan. Zoals het vertrouwen van fysiotherapeuten in de effectiviteit van videoconsulten, weerstand om het dagelijks handelen als fysiotherapeut te veranderen en negatieve aannames van patiënten ten aanzien van videoconsulten en daarmee hun voorkeur voor behandeling op locatie.7,13,14

Door het tijdelijk sluiten van de fysiotherapiepraktijken in het voorjaar van 2020, tijdens het begin van de coronacrisis, ontstond een grote urgentie om via videoconsulten toch patiëntenzorg aan te kunnen bieden. Ook werd het mogelijk om videoconsulten als reguliere zitting te declareren.15 Het was echter onbekend hoe fysiotherapeuten videoconsulten hebben ingezet. Het doel van dit onderzoek was om, zowel vanuit het perspectief van de patiënt als de fysiotherapeut, inzicht te krijgen in het gebruik van videoconsulten binnen de Nederlandse fysiotherapie. De resultaten worden gebruikt om aanbevelingen te doen voor videoconsulten binnen de Nederlandse fysiotherapie in de toekomst.

Methode

Onderzoeksopzet

In de periode juni 2020 tot mei 2021 is een gemixte methoden (mixed­methods) onderzoek uitgevoerd met online vragenlijsten voor fysiotherapeuten en patiënten. Vervolgens zijn er verdiepende semigestructureerde interviews afgenomen bij een selectie van deelnemers.

Deelnemers

Nederlandse fysiotherapeuten die 1) gebruik maakten of gebruik hadden gemaakt van videoconsulten en 2) ten tijde van het onderzoek werkzaam waren in de eerste lijn konden meedoen

Tekst: M.C. van Scherpenseel, MSc, Dr. M. de Weerd, L. Adams, MSc, Prof. Dr. C. Veenhof, Dr. C.J.J. Kloek

Gebruik tijdens coronacrisis en implicaties voor de toekomst Videoconsulten

aan het onderzoek. Patiënten (≥18 jaar) konden deelnemen als zij minstens één videoconsult bij een eerstelijns fysiotherapeut hadden gehad. Fysiotherapeuten uit de eerste lijn die in de vragenlijst hadden aangegeven mee te willen doen aan een verdiepend interview werden daarvoor uitgenodigd. Via fysiotherapeuten in eigen netwerk werd gevraagd om patiënten te benaderen voor deelname aan de interviews.

Dataverzameling

De vragenlijsten voor de fysiotherapeuten en patiënten werden opgesteld door vier onderzoekers (MS, LW, LA, CK) op basis van eigen expertise en literatuur, zoals de Meetinstrument Determinanten van Innovaties (MIDI).16 De vragenlijsten bevatte thema’s zoals het gebruik van videoconsulten, de invulling ervan en wat redenen zijn om videoconsulten in de toekomst wel of niet te blijven gebruiken (Bijlage 1 en 2 online). Via sociale media en het eigen netwerk van de onderzoekers zijn oproepen verspreid met een link om de digitale vragenlijsten voor fysiotherapeuten en (hun) patiënten in te vullen. Aan het begin van de vragenlijsten kwamen vragen gerelateerd aan de inclusiecriteria terug. Indien niet aan de inclusiecriteria werd voldaan, werd de vragen­

lijst beëindigd. Fysiotherapeuten hadden vanaf september 2020 tot februari 2021 de mogelijkheid om de vragenlijst in te vullen, patiënten vanaf november 2020 tot en met maart 2021. Ter verdieping werden telefonisch of via videobellen semigestructureerde interviews afgenomen. De onderwerpen van de interviewguide waren gebaseerd op de vragen van de vragenlijsten. Om verschillende perspectieven te belichten, werden zowel fysiotherapeuten die in de vragenlijst hadden aangegeven ‘(zeer) tevreden’ te zijn over het gebruik van videoconsulten, als fysiotherapeuten die ‘(zeer) ontevreden’ waren, uitgenodigd om deel te nemen aan het interview.

Analyse

De data uit de vragenlijsten werden middels beschrijvende statistiek geanalyseerd met IBM SPSS statistics version 25. Van de interviews werden geluidsopnamen gemaakt, welke woord voor woord werden getranscribeerd. Deze data werden middels een hybride methode (inductieve en deductieve thematische analyse) gecodeerd in Atlas­ti®. Transcripten werden open gecodeerd door één van de onderzoekers (MS). Om de data verder te ordenen, werden de codes, indien mogelijk, ingedeeld naar de onderwerpen van de

interviewguide tijdens twee analyse­sessies (MS, LA, MW). Wanneer data niet geplaatst kon worden in bestaande onderwerpen werden er nieuwe thema’s samengesteld. De definitieve indeling van thema’s werd vastgesteld nadat er consensus was tussen drie onderzoekers (MS, MW, LA), bij twijfel werd een vierde onderzoeker (CK) geraadpleegd.

Resultaten

Vragenlijst fysiotherapeuten

In totaal hebben 270 fysiotherapeuten de vragenlijst ingevuld (Tabel 1 online). De invoering van coronamaatregelen was de voornaamste reden om videoconsulten te gebruiken (n=250, 93%). Videoconsulten werden het meest ingezet bij musculoskeletale klachten (n=208, 38%). Het merendeel van de fysiotherapeuten (n=171, 63%) gaf aan geen gebruik te maken van videoconsulten als de coronamaatregelen zouden afnemen, al was toch bijna de helft (n=127, 47%) (zeer) tevreden over het gebruik van videoconsulten. Ook dacht de grote meerderheid dat videoconsulten een onderdeel zal zijn van fysiotherapie in de toekomst (n=196, 73%). Voor de invulling van het videoconsult dachten zij onder andere aan: anamnese en screening, advies ten aanzien van zelfmanagement, educatie over klachten, oefeningen geven en begeleiden, monitoring van klachtenbeloop en evaluatie (Tabel 2 online).

Vragenlijst patiënten

In totaal hebben 72 patiënten de vragenlijst ingevuld (Tabel 3 online). Bijna de helft (n=31, 43%)

gaf aan de voorkeur te hebben voor een behandeling in de praktijk, terwijl 25% (n=18) aangaf dat ze wel vaker behandeld wilden worden door middel van videoconsulten. Een grote meerderheid (n=58, 81%) van de patiënten gaf aan tevreden of zeer tevreden te zijn met het gebruik van videoconsulten. Hierbij gaf 44% (n=32) aan bij voorkeur een combinatie van behandeling op locatie en via videoconsulten te willen ontvangen (Tabel 4 online).

Interviews fysiotherapeuten en patiënten

In totaal hebben 15 interviews plaatsgevonden met fysiotherapeuten: (zeer) tevreden fysiotherapeuten n=10; (zeer) ontevreden fysiotherapeuten n=5 en 7 interviews met patiënten. Als voornaamste reden van de invoering van videoconsulten werden door zowel fysiotherapeuten als patiënten de coronamaatregelen genoemd. Ook na de tijdelijke sluiting van praktijken werden (zeer) kwetsbare patiënten middels videoconsulten behandeld, om risico op besmetting zo klein mogelijk te houden. Over het algemeen gaven de fysiotherapeuten aan dat het lastiger was om videoconsulten in te zetten bij ouderen en mensen met een cognitieve beperking. Videoconsulten leenden zich daarentegen goed voor online­vaardige mensen, mensen met psychosomatische klachten en mensen met een (chronische) lichamelijke beperking.

Het overgrote deel van de fysiotherapeuten vond dat een videoconsult niet een volwaardige vervanging van een behandeling was, maar dat het kon worden ingezet als een toevoeging op het huidige aanbod van behandelopties. Daarmee kan, wanneer dat ook past bij de patiënt, een combinatie worden gemaakt tussen behandeling op locatie en videoconsulten. Patiënten gaven tevens aan dat videoconsulten wel kunnen worden toegepast als aanvulling op fysieke behandelopties, maar niet als volledige vervanging.

Invulling

Fysiotherapeuten en patiënten gaven aan dat videoconsulten ingezet werden voor anamnese, screening, informatievoorziening en advisering. Diagnostiek werd lastig gevonden middels videoconsulting, omdat de fysiotherapeut daarbij vaak hands­on werkt. Ook werden (nieuwe) oefeningen uitgelegd, voorgedaan en werd juiste uitvoering gemonitord.

Fysiotherapeuten vonden het daarnaast belangrijk om als praktijk te kiezen voor één programma waarmee videoconsulten werden uitgevoerd. Ook patiënten vonden het prettig dat er gebruik werd gemaakt van vaste programma’s en gaven de voorkeur aan een (korte) uitleg voorafgaand aan de behandeling over hoe het programma werkt.

Ervaringen

De meeste fysiotherapeuten hadden positieve ervaringen met videoconsulten; het zorgde er bijvoorbeeld voor dat er minder gereisd hoefde te worden en dat fysiotherapeuten makkelijk even contact konden hebben met de patiënt bij vragen of advies. Ook zorgde het ervoor dat patiënten meer gestimuleerd worden zelfredzaam te zijn, omdat ze niet hands­on behandeld kunnen worden ­ wat toch vaak nog de verwachting is. Er waren ook fysiotherapeuten die beperkingen ervoeren, omdat een deel van hun consult niet uitvoerbaar was, bijvoorbeeld lichamelijke onderzoeken. Patiënten gaven aan dat ze de gezelligheid van de praktijk en de mogelijkheid om met specifieke apparatuur te trainen, misten. Daarnaast werden videoconsulten door zowel fysiotherapeuten als patiënten in het begin als onwennig ervaren, net als de communicatie via het beeldscherm en het goed in beeld brengen van bijvoorbeeld een oefening.

Kosten

Het inzetten van een videoconsult kan extra kosten met zich meebrengen. Fysiotherapeuten gaven aan dat de uitleg over het programma meer tijd kost en ze maken kosten voor abonnementen om videoconsulten te kunnen faciliteren. Daar staat tegenover dat de fysiotherapeut de mogelijkheid heeft om vanuit huis te werken; wat kan schelen in de reistijd en huur van ruimte.

Toekomst

De focus van de fysiotherapeut in de toekomst ligt volgens fysiotherapeuten steeds meer bij coaching en zelfmanagement en dat kan heel goed via videoconsulten. Echter, de verschuiving naar videoconsulten heeft volgens hen tijd nodig, omdat fysiotherapie vaak toch nog wordt beschouwd als een contactberoep en omdat het toch wel makkelijker is om op de reguliere manier zorg te leveren in plaats van wat nieuws te proberen.

Discussie

Doel van dit onderzoek was om inzicht te krijgen in het gebruik van videoconsulten in de eerstelijns fysiotherapie en te bepalen wat aanbevelingen zijn voor de toekomst. Zowel fysiotherapeuten als patiënten hebben tijdens de periode dat er corona ­ maatregelen golden – en daardoor praktijken dicht moesten – ervaring opgedaan met de inzet van videoconsulten. Uit dit onderzoek is gebleken dat het overgrote deel van de patiënten (zeer) tevreden was over videoconsulten. Dit komt overeen met resultaten uit vergelijkbare studies, waar patiënttevredenheid constant vrij hoog bleek. 17 Fysiotherapeuten waren wat

ENKELE ERVARINGEN

Manueel fysiotherapeut:

“Ik kan me ook voorstellen… [voor] chronische patiënten of mensen met een lichamelijke beperking, die moeilijk ergens heen kunnen. […] Daarvoor denk ik dat het (videoconsulten) ook heel fijn is. ”

Patiënt:

“Een combinatie van videoconsulten en behandeling op locatie lijkt mij beter.”

Algemeen fysiotherapeut:

“Vragen hoe het met iemand gaat, kijken of het slechter of beter gaat, […] eventueel kun je de oefeningen gewoon letterlijk met iemand doornemen, advies geven ten aanzien van de oefeningen, […] en de simpele testen kun je eigenlijk best wel prima via beeld doen.”

Patiënt:

“In het begin is het altijd een beetje ongemakkelijk, want je zit voor een camera.”

Oncologie- en oedeemfysiotherapeut:

“Ik denk eigenlijk dat je, als je mensen online begeleidt, misschien wel sneller het traject kan afronden omdat je veel meer stuurt op zelfmanagement, dan dat je mensen hier houdt en ze wat meer afhankelijk van je worden.”

Sportfysiotherapeut:

“… wij moeten als praktijk meer investeringen doen, want je moet er wel de apparatuur voor hebben en je moet een abonnement op dat soort dingen hebben.”

Orofaciaal fysiotherapeut:

“Je móet wel zelfredzaamheid gaan creëren bij een patiënt en je moet ze zelf bewust maken […]. En ja, dan is digitaal werken natuurlijk bij uitstek het middel daarvoor.”

gematigder enthousiast, mede omdat bepaalde diagnostische ­ en behandelelementen niet uitgevoerd konden worden, die vaak onderdeel zijn een behandeling.

Zelfmanagement

Desondanks waren fysiotherapeuten het er over het algemeen over eens dat veel onderdelen van de reguliere behandeling, zoals anamnese, advisering, coaching, monitoring en evaluatie, wel goed paste binnen een videoconsult. Vooral de rol als coach zou door de inzet van videoconsulten worden versterkt, waarmee zelfmanagement van de patiënt meer wordt aangesproken. Dit sluit aan bij huidige ontwikkelingen waarbij zelfma

nagement een steeds prominentere plek inneemt in het zorgdomein, specifiek de fysiotherapie. 18,19 Zelfmanagement, het vermogen van de patiënt om zelfstandig met klachten, de behandeling, »

de fysieke en psychosociale gevolgen en veranderingen om te gaan 20, wordt als steeds belangrijker gezien omdat het positieve invloed heeft op klachten bij patiënten. 21 In de huidige studie werd de nadruk die een videoconsulten legt op zelfmanagement van de patiënt, door fysiotherapeuten als een voordeel gezien. Een combinatie tussen een consult op de praktijk, waarin bijvoorbeeld lichamelijk onderzoek kan worden gedaan, en videoconsulten, waarin de focus ligt op coaching en zelfmanagement, zou passend zijn, volgens zowel fysiotherapeuten als patiënten. Op die manier kunnen videoconsulten worden beschouwd als aanvulling op bestaande behandelopties binnen het behandelplan. Hierbij moet uiteraard rekening worden gehouden met de wensen en verwachtingen van de patiënt, door samen te beslissen of, waar, en op welke manier in het behandeltraject, het videoconsult wordt ingezet.

Communicatieve vaardigheden

Ondanks dat de meeste fysiotherapeuten verwachten dat videoconsulten in de toekomst een onderdeel blijft binnen de fysiotherapie, gaf toch het overgrote deel aan videoconsulten niet meer te willen gebruiken nadat de corona­maatregelen afnamen. Redenen hiervoor waren onder meer dat het ook wel makkelijker is om de werkwijzen zo te houden als hoe het altijd was. En omdat de verschuiving naar digitale zorg al wel was ingezet, maar fysiotherapeuten door het abrupt verplichte gebruik van videoconsulten plotseling andere, meer communicatieve, vaardigheden moesten toepassen, waar sommigen nog niet over beschikten. De literatuur laat namelijk zien dat videoconsulten om nieuwe fysiotherapeutische vaardigheden vragen en dat gedegen implementatie dus nodig is.22,23 Een voorbeeld is dat bij fysiotherapie op locatie het onderzoek vaak manueel verloopt, waarbij fysiotherapeuten ook met hun handen communiceren.24,25,26 Bovendien vindt een groot deel van het gesprek tussen de fysiotherapeut en de patiënt plaats terwijl er bijvoorbeeld wordt onderzocht, getest of geoefend.25 Bij videoconsulten vervalt het fysieke en wordt er een grote aanspraak gedaan op communicatieve­ en sociaal­emotionele vaardigheden.23 Deze en andere lessen zijn meegenomen in de ontwikkeling van een online workshop over videoconsulten die wordt aangeboden vanuit het KNGF. Daarnaast is dit jaar vanuit het KNGF (in samenwerking met de Vereniging voor Oefentherapie Mensendieck (VvOCM), Patiëntenfederatie en de HU) een project gestart om praktische aanbevelingen voor zorg op afstand, waaronder videoconsulten, te ontwikkelen.

Kanttekeningen

Dit onderzoek kent zwaktes en sterktes. Een zwak punt is dat sociale media is gebruikt om fysiothe­

rapeuten te benaderen, waardoor de groep die geen gebruik maakt van sociale media en wellicht minder digitaal vaardig is, is uitgesloten, wat tot een vertekening van resultaten door selectie heeft kunnen leiden. De patiënten die zijn gesproken zijn allemaal behandeld door dezelfde twee therapeuten. Hierdoor kunnen de ervaringen met videoconsulten vergelijkbaar zijn waardoor de beschreven patiëntervaringen mogelijk geen compleet beeld geven. Een sterk punt is dat het een mixedmethods studie was, wat heeft geleid tot rijke data waarbij vanuit verschillende bronnen perspectief is verkregen op videoconsulten in de fysiotherapie. Concluderend, het gebruik van videoconsulten in de steeds meer digitale wordende wereld biedt kansen en uitdagingen. Adviseren, coachen en het stimuleren van het zelfmanagement bij de patiënt zijn belangrijke behandelonderdelen, en dit kan goed via videoconsulten. Het uitvoeren van lichamelijke onderzoeken en fysieke testen zijn juist minder makkelijk via videoconsulten uit te voeren. Een combinatie van videoconsulten en behandeling op locatie zal steeds meer de norm kunnen worden en gezien de substantiële groep tevreden fysiotherapeuten en patiënten, hoeft die toekomst niet ver weg te zijn.

Het project Videoconsulten in de fysiotherapie is gefinancierd door zorgverzekeraar Zilveren Kruis Achmea.

Bekijk hier een filmpje over het project:

M.C. van Scherpenseel, MSC, Lectoraat Innovatie van Beweegzorg, Kenniscentrum Gezond & Duurzaam Leven, Hogeschool Utrecht

Dr. M. de Weerd, Master Fysiotherapie en Innovatie van Beweegzorg, Instituut voor Bewegingsstudies, Hogeschool Utrecht

L. Adams, MSc, Lectoraat Innovatie van Beweegzorg, Kenniscentrum Gezond & Duurzaam Leven, Hogeschool Utrecht

Prof. Dr. C. Veenhof, Afdeling Revalidatie, Fysiotherapiewetenschap en Sport, Divisie Hersenen, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Dr. C.J.J. Kloek, Academische Werkplaats eerstelijns Fysiotherapie, Julius Gezondheidscentra Leidsche Rijn, Utrecht

Allen zijn verbonden aan het Lectoraat Innovatie van Beweegzorg, Kenniscentrum Gezond & Duurzaam Leven, Hogeschool Utrecht.

meike.vanscherpenseel@hu.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Zo werken fysiotherapeuten aan betere zorg

Laat ik beginnen met een positieve noot. De eerste lijn is van groot belang voor de zorg, en in Nederland is dat goed geregeld. Dat komt vooral door de huisarts als poortwachter. De huisarts is toegankelijk en deskundig, en zo vermijd je dure en nodeloze ziekenhuiszorg.

Maar zoals bij alles wat goed gaat: het kan altijd beter. In dit geval in de beweegzorg. Zo’n dertig procent van de consulten bij de huisarts gaat hierover. Heupen, enkels, knie, nek, noem maar op. De huisarts kan niet alles, en zou daarom snel en eenvoudig een fysiotherapeut moeten kunnen inschakelen, maar tot nu toe gebeurt dat te weinig.

Dat heeft allerlei redenen. Het feit dat de fysiotherapeut niet onder de basisverzekering valt bijvoorbeeld. Plus de gebrekkige koppeling van patiëntendossiers. En – laten we eerlijk zijn –doordat huisartsen weliswaar toegankelijk en deskundig zijn, maar ook weleens lastig loslaten.

Gelukkig is er een verandering gaande. In het Integraal Zorg Akkoord is een belangrijke rol weggelegd voor fysiotherapeuten in de eerste lijn. Lees er het artikel op pagina 14 maar op na. Ook zijn er tal van veelbelovende regionale initiatieven. Het Beweeghuis Maastricht bijvoorbeeld, dat in het IZA niet voor niets als voorbeeldproject wordt genoemd. Fysiotherapeuten, medisch specialisten, huisartsen en beweegcoaches werken hier

intensief samen aan persoonlijke behandelplannen, waarmee de patiënt dus echt centraal staat.

Bijzonder is hier vooral de rol van het MUMC+. De meeste beweegklachten zijn niet op te lossen met een operatie, meldt het ziekenhuis op de eigen website. Het wijst daarom op alternatieve fysiotherapeutische behandelingen. Hiermee stelt het ziekenhuis de kwaliteit van zorg boven de omzet. Dat mag vanzelfsprekend klinken, maar dat is het toch niet, blijkt helaas met enige regelmaat.

Een tweede inspirerend voorbeeld is de samenwerking van fysiotherapeuten en andere zorgverleners in de regio Amstelland. Hier lag het initiatief bij de grootste verzekeraar in de regio, Zorg en Zekerheid. De scope is breed, en omvat onder meer wijkverpleging en apothekers.

Het bestuur van deze regio-organisatie bestaat uit gemandateerde vertegenwoordigers van de verschillende beroepsgroepen. Dat is beleidstaal voor: de tijd van vrijblijvendheid is voorbij. Het bestuur heeft een fysiotherapeut als voorzitter, en ook dat is een goeie zaak.

We zijn er al met al nog niet, maar hebben in de eerste lijn de juiste weg ingeslagen. Ik ben er blij mee. Jullie hopelijk ook.

Guido van Woerkom

Foto: Wiep van Apeldoorn

‘Korte intensieve therapie doet wonderen’

Prof. dr. Eugene Rameckers werkt onder andere voor de Universiteit Hasselt en Maastricht en revalidatie- en kenniscentrum Adelante, als docent, kinderfysiotherapeut en onderzoeker. Zijn specialisme is revalidatie van kinderen. Hij zorgde met innovatief onderzoek voor een geheel nieuwe intensieve aanpak in de kinderfysiotherapie.

Wat ontdekte je toen je fysiotherapeut werd?

‘Van origine was ik sportleraar. Toen ik meer dan 30 jaar geleden de fysiotherapiewereld betrad, vroeg ik me af waarom ze daar niet de aanpak binnen de sportwereld hanteerden: functionele, intensieve oefenaanpak. Ik ben me gaan inzetten om dat voor de fysiowereld, en dan met name voor kinderrevalidatie, mogelijk te maken. Dat doe ik onder andere als fysiotherapeut en onderzoeker bij revalidatiecentrum Adelante in Zuid-Limburg. Door les te geven aan universiteiten en te spreken op congressen over de hele wereld ondersteun ik mijn doel.’

Wat vind je belangrijk in je werk?

‘Dat de methode voor kinderrevalidatie efficiënt is en dat zowel kinderen als

ouders er baat bij hebben. We ontwikkelden een intensieve therapie van 80 uur in twee weken, bijvoorbeeld voor kinderen met cerebrale parese met hulpvragen op gebied van mobiliteit en hun dagelijkse activiteiten. Vroeger waren intensieve therapieën uit den boze. Het is ook uitdagend om het in te passen in de dagelijkse praktijk en het gezin. De zorgstructuur, regelgeving en zorgverzekeraars werken niet mee. Maar langzaam zie ik een kentering, omdat die intensieve sessies mooie resultaten laten zien. Ouders zijn er heel blij mee.’

Wat doe je voor de NVFK?

‘Ik zat in de werkgroep congrescommissie. In coronatijd gaven we leerzame webinars in plaats van congressen. Inmiddels zetten we dergelijke webinars op een kennisplatform. In april gaat het over diagnostiek van kinderen met DCD (coördinatie- ontwikkelingsstoornis) en in het najaar over

klinisch redeneren met betrekking tot diezelfde groep. Daarnaast zet ik me, samen met professor Raoul Engelbert en kerngroep, in voor het programma “Kind 2040”. Waar het doel is alle chronisch zieke kinderen gezond en aan het sporten te krijgen voor 2040. Dat doen we onder meer door op het gebied van kinderrevalidatie een link te leggen tussen opleiding, zorg, scholing en praktijk.’

Waar word je minder blij van?

‘De inflexibiliteit van de zorg en vooral de zorgverzekeraars. Maar ook regelgeving kan niet omgaan met onze ‘boost’ therapie. De afstemming met een vast schoolprogramma maakt het erg uitdagend, terwijl je met intensieve revalidatie, en niet met iedere week een half uurtje, het verschil kan maken. Daar win je nu tijd mee en het levert later mobielere, dus gezondere, mensen.’

Waar word je blij van?

‘Dat we ons richten op participatie. Daarin lopen we in Nederland voorop. We willen overal tonen dat we de therapie insteken met als leidraad wensen van kinderen en ouders. Ik reis naar Nepal, China, Polen of Ethiopië om onze intensieve therapie uit te leggen, met goede resultaten en tevreden ouders tot gevolg. Daarnaast ben ik blij met mijn inzet op universiteiten, waar we kunnen onderzoeken en meten welke resultaten we in de praktijk behalen.’

Mensen die zich inzetten voor de fysiotherapie verdienen het om in het zonnetje gezet te worden. Deze keer: Prof.dr. Eugene Rameckers (64). Weet je ook iemand die in het zonnetje gezet mag worden? Mail naar fysiopraxis@kngf.nl

Tekst: Judith Bakkers

NVMT

Beroepsnorm manuele therapie in de cervicale wervelkolom

Wat verandert er?

VHVL

Vermoeidheid bij long covid

Mogelijke oorzaken en behandeling

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coördinatie en eindredactie: Tessa Louwerens 40 42

Nieuwe beroepsnorm manuele therapie in de cervicale wervelkolom

Wat verandert er?

Wat staat er in de nieuwe beroepsnorm manuele therapie in de cervicale wervelkolom bij hoofd- of nekpijn? En wat zijn de belangrijkste verschillen met de oude beroepsnorm?

Tekst: De onderzoekscommissie ‘Beroepsnorm’

In 2014 heeft de NVMT een beroepsnorm ‘hoog cervicale manipulaties’ gelanceerd met daarin extra voorzorgsmaatregelen om de veiligheid van handelen in de hoog cervicale wervelkolom te verbeteren en het risico op complicaties te minimaliseren. Tevens is een onderzoekscommissie ‘Beroepsnorm’ ingesteld met de opdracht deze beroepsnorm te monitoren op basis van nieuwe wetenschappelijke inzichten en praktijkervaringen. Daarnaast zijn er in het land diverse bijeenkomsten georganiseerd, met als doel manueeltherapeuten te instrueren hoe om te gaan met deze beroepsnorm.

Revisie Beroepsnorm

Sinds 2014 zijn meerdere studies gepubliceerd over risicofactoren voor

complicaties na behandeling en de IFOMPT heeft een revisie van het Framework gepubliceerd in 2020 (website) en 2022 (JOSPT) waarin recente literatuur en inzichten verwerkt zijn. Daarnaast is vanuit het werkveld feedback gekomen naar aanleiding van de eerste beroepsnorm. Met name het informed consent bleek voor onduidelijkheid te zorgen. Reden voor de beroepsnormcommissie om een revisie van de Beroepsnorm te publiceren met daarin de laatste inzichten met betrekking tot complicaties in de cervicale regio. De gereviseerde beroepsnorm is gebaseerd op het nieuwe IFOMPT framework. De revisie van de beroepsnorm is ook kortgesloten met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, patiënten, manueel therapeuten, medisch specialisten en opleidingen manuele therapie.

Achtergrond

Een belangrijk uitgangspunt is patiënten met hoofdpijn en/ of nekpijn op basis van een musculoskeletale oorsprong, te

kunnen onderscheiden van een vasculaire oorsprong. Sommige vasculaire pathologiëen kunnen op een bepaald moment op een musculoskeletale aandoening lijken. Hoofd- en nekpijn zijn vaak de eerste en soms enige non-ischaemische tekenen van een vasculaire pathologie, bijvoorbeeld een dissectie. Later kunnen dan ischaemische tekenen ontstaan. De hypothese is dat mensen met een ernstige complicatie (vaak een dissectie) na een manueel therapeutische interventie, een onderliggend vaatlijden hebben dat niet is herkend en is verergerd door de interventie. Omdat het gaat om het herkennen van een onderliggende vasculaire oorzaak van de klachten, is de behandelmethode die gebruikt zal gaan worden van ondergeschikt belang. De Beroepsnorm geldt dan ook voor het toepassen van manipulaties, mobilisaties maar ook voor oefentherapie. In het klinisch redeneerproces staat het onderscheiden van vasculaire problematiek ten opzichte van musculoskeletale problematiek centraal.

Oude Beroepsnorm Nieuwe Beroepsnorm

Heeft betrekking op manipulaties Heeft betrekking op manuele therapie (niet verrichting specifiek)

Heeft betrekking op de hoog cervicale regio

Alle bekende risicofactoren uit het IFOMPT framework 2012 worden bevraagd

De meest betrouwbare en valide pre manipulatieve tests worden uitgevoerd ter uitsluiting

Geen informatie beschikbaar over dit item

Geen informatie beschikbaar over dit item

Geen informatie beschikbaar over dit item

De patiënt wordt volledig geïnformeerd, ook over de uiterst kleine kans op zeer ernstige bij- en nawerkingen

Geen informatie beschikbaar over dit item

De patiënt ondertekent een toestemmingsformulier (Informed Consent)

Is gebaseerd op het IFOMPT framework 2012

Belangrijke aanpassingen

Heeft betrekking op de gehele cervicale regio

Symptomen/ tekenen en risicofactoren op een vermoedende onderliggende vasculaire pathologie worden bevraagd

Additionele tests ter verdere uitsluiting (of insluiting) van een vasculaire oorzaak worden uitgevoerd

Het klinisch redeneerproces wordt beschreven

Een screeningsbesluit omtrent een vasculaire oorzaak wordt genomen, beschreven en hiernaar wordt gehandeld

Risk en benefit analyse wordt uitgevoerd bij een indicatie manuele therapie

De inhoud van de behandeling, te verwachten effecten, risico’s, alternatieve behandelingen en gezondheidsvooruitzichten worden besproken met de patiënt en gezamenlijk wordt besloten over behandeling

De reactie van de patiënt tijdens de behandeling en het behandeltraject wordt geobserveerd, beschreven en hiernaar wordt gehandeld

De patiënt documenteert in het patiëntendossier of plaatst een geschreven handtekening op het toestemmingsformulier (Informed Consent)

Is gebaseerd op het IFOMPT framework 2020

De beroepsnorm is nu voor alle behandelingen in de gehele cervicale regio. Dit in tegenstelling tot de vorige beroepsnorm, die alleen manipulaties in de hoog cervicale regio betrof. Dit zorgt ervoor dat de beroepsnorm nu in lijn is met het IFOMPT-framework, zodat geen verwarring kan ontstaan. Daarnaast lijkt er, gegeven de nieuwe uitgangspunten, weinig risicoverschil tussen de verschillende cervicale regio’s of behandelingen. Ook het gebruik van testen om instabiliteit van de hoog cervicaal aan te tonen is verlaten. Dit vanwege de beperkte validiteit en betrouwbaarheid van bekende meetinstrumenten en testen. Daarnaast is na juridische consultaties een advies gekomen met betrekking tot de informed consent. Een geschreven handtekening is niet meer vereist.

Vastleggen toestemming behandeling

De toestemming voor behandeling in de cervicale wervelkolom van een patiënt, dient goed vastgelegd te worden in het (elektronisch) dossier van de patiënt. Daarbij zijn de volgende punten van belang:

1. Patiënten dienen voldoende bedenktijd te krijgen voor instemming met de behandeling. Hoeveel tijd dit betreft is afhankelijk van de patiënt. Wanneer patiënten wensen op dezelfde dag behandeld te worden als waarop de intake plaatsvindt, dient in het dossier vermeld te worden dat de patiënt ‘akkoord gaat met de behandeling zonder bedenktijd in acht te nemen’.

2. Een ‘geschreven handtekening’ is de meest solide bevestiging van de instemming van een patiënt

met de voorgestelde behandeling middels ondertekening van het Toestemmingformulier manuele therapie in de cervicale wervelkolom bij hoofdpijn of nekpijn.

3. Wanneer een manueel therapeut geen gebruik maakt van een ‘geschreven handtekening’ dient:

· Uit het (elektronisch) dossier van de patiënt duidelijk blijken, dat de stappen zoals beschreven in de beroepsnorm zijn gevolgd

· Uit het dossier te blijken dat de patiënt de patiëntinformatie ‘manuele therapie in de cervicale wervelkolom bij hoofdpijn of nekpijn’ heeft ontvangen en begrepen, en toestemming heeft gegeven voor de voorgestelde behandeling

Hierbij dient de behandelaar zich bewust te zijn van het feit, dat zijn/haar positie, ook met deze maatregelen, onder het tuchtrecht mogelijk minder stevig kan zijn bij een verschil van mening met een patiënt over de mate waarin de patiënt is geïnformeerd.

De patiëntinformatiebrief wordt bij voorkeur digitaal aan de patiënt aangeboden, waarbij het verstuurde bericht met bijlage wordt gearchiveerd in het dossier. Wanneer de patiëntinformatiebrief op papier overhandigd wordt, bijvoorbeeld bij het maken van de eerste afspraak, wordt dit ook als zodanig in het dossier vermeld.

De beroepsnorm (incl. bijlagen waaronder een flow-chart) en de patiënt informatiebrief zijn online verkrijgbaar op de website van de NVMT. Een beeldverhaal en animatie voor patiënten en infografic voor manueeltherapeuten zijn in voorbereiding. Alle documenten gerelateerd aan de Beroepsnorm vind je hier:

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Mogelijke oorzaken en behandelingen van vermoeidheid bij long covid

Bij long covid, ook wel post-covid genoemd, houden mensen lange tijd klachten na een COVID-19-infectie. Zoals vermoeidheid. Wat zijn mogelijke oorzaken van deze vermoeidheid? En hoe kun je het behandelen?

Vermoeidheid is een van de belangrijkste symptomen van long covid. Hoewel de oorzaken verschillend kunnen zijn, vertonen de hersenen opvallend veel overeenkomsten. Vier hersengebieden (de insula, de cortex cingularis anterior, de prefrontale cortex, en het corpus striatum) voeren een soort “kosten-batenanalyse” uit, om te bepalen hoeveel energie beschikbaar is en of een actie of handeling biologisch gezien de moeite waard is.

Hersenstamprobleem

Betsy Keller, bewegingswetenschapper aan het Ithaca College in New York, denkt dat in de hersenstam een mogelijke verklaring voor vermoeidheid ligt. Normaalgesproken gaat een signaal van de spieren naar de hersenstam zodra meer zuurstof nodig is. De hersenstam geeft dat, via het autonome zenuwstelsel, door aan het hart en de longen, waardoor de hartslag en de ademhaling versnellen en de bloeddruk stijgt. Volgens Keller kunnen sommige gevallen van chronische vermoeidheid worden verklaard doordat, vanwege een probleem met de hersenstam, die boodschap niet goed wordt doorgegeven. Zonder bloed met extra zuurstof kunnen cellen niet genoeg energie produceren, waardoor ze sneller vermoeid raken en langer nodig hebben om te herstellen.

Microscopische bloedpropjes

Recent onderzoek1 laat zien dat mensen met (long) covid of myalgische encefalomyelitis (ME) een bovengemiddelde hoeveelheid microscopisch kleine propjes in hun bloed hebben. Die kunnen haarvaten blokkeren en de zuurstoftoevoer belemmeren. Eén onderzochte behandeling hiervoor is hyperbare zuurstoftherapie. De eerste resultaten wijzen uit dat vermoeidheid, pijn en sufheid door die behandeling afnemen, maar er is nog

geen wetenschappelijke consensus over de effectiviteit.

Ontsteking

Een andere verklaring voor chronische vermoeidheid zijn ontstekingen. Hierbij komen cytokinen vrij, die het afweersysteem in paraatheid brengen om in actie te komen bijvoorbeeld bij een verwonding of infectie. De afgifte van cytokinen wordt ook gestimuleerd door stress, om het lichaam in tijden van gevaar voor te bereiden op eventuele verwondingen. Volgens Craig Heller, neurobioloog aan de Stanford-universiteit in Californië, wekken cytokinen effectief slaap en vermoeidheid op, waardoor je je aanpast. Want, zo is het idee, bij een infectie wil je zo min mogelijk energie besteden aan nutteloze activiteiten.

Nervus vagus

In een interview2 in het ZonMw magazine vertelt neurowetenschapper Michael VanElzakker (PhD aan de Harvard Medical School en Tufts University) dat een mogelijke infectie van de nervus vagus bij long covidpatiënten een oorzaak kan zijn van bepaalde gevallen van chronische vermoeidheid. De receptoren van deze hersenzenuw zijn vooral te vinden op plekken waar ziekteverwekkers het lichaam binnenkomen, zoals de longen, de slokdarm en het maag-darmkanaal. Wanneer de nervus vagus ontstoken raakt, krijgt de insula permanent de boodschap door dat er ergens in het lichaam een infectie is en dat energie moet worden bespaard.

Behandeling

Het goede nieuws is dat hernieuwde belangstelling voor onderzoek naar vermoeidheid, deels ingegeven door long covid, uitzicht biedt op nieuwe behandelingen. Sommige daarvan pakken het probleem bij de wortel van het energiegebrek aan. Andere richten zich op het wegnemen van belemmeringen die verhinderen dat de energievoorraad wordt aangevuld of veranderen op de een of andere manier de hersenactiviteit. In het Webinar op donderdag 20 april zal C-support in samenwerking met de VHVL en het KNGF een update geven van de verschillende behandelmogelijkheden.

Dit artikel is gebaseerd op het artikel “Doodop: waar vermoeidheid vandaan komt en wat we ertegen kunnen doen” door Dana G. Smith, verschenen in New Scientist 107.

H.Hulzebos@umcutrecht.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Dr. Erik Hulzebos, Assistant Professor Medische Fysiologie - (sport) Fysiotherapie | Divisie Kinderen, Kinderbewegingscentrum van het Universitair Medisch Centrum Utrecht.

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie Maar Chemodis heeft meer massage-oliën. Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen.

Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer

informatie:

+31 (0)72 - 520 50 83

www.chemodis.nl

ZET HERSTEL KRACHT BIJ! 1

Scan de QR-code voor meer informatie

ActiSynTM is een gepatenteerde en unieke combinatie van 100% wei-eiwit, extra leucine en vitamine D, ontworpen om spiereiwitsynthese te stimuleren.2-5

ActiSynTM leidt bewezen tot een toename van spiermassa6,7 en spierkracht6,7 en een verbetering van functionele uitkomsten zoals mobiliteit.7,8