FysioPraxis november 2022

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

jaargang 31 oktober/ november 2022 nr 8

Thema: alles over het hart Kijk op het vrouwenhart

01 FP 2022-08.indd 1

Snel werken aan een optimaal herstel

Thuis revalideren: waarom niet?

17/10/22 2:23 PM

100% WEI-EIWIT LEUCINE VITAMINE D

1 !

IJ B T ZET HERSTEL KRACH Scan de QR-code voor meer informatie

Wilt u meer informatie of advies?

Neem dan contact op met onze diëtisten van Nutricia Medische Voedingsservice: 0800-022 33 22 (gratis, op werkdagen van 8.30 tot 17.00 uur) • medischevoeding@nutricia.com • Nutricia Nederland B.V. Postbus 445, 2700 AK Zoetermeer

www.nutricia.nl

FortiFit® Energy is een voeding voor medisch gebruik. Dieetvoeding bij ziektegerelateerde ondervoeding met spierverlies. Uitsluitend te gebruiken onder medisch toezicht.

1. Rondanelli M et al. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2020;11(6):1535-1547

02 Ad.indd 2

17/10/22 2:25 PM

colofon

redactioneel

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

Redactieadres

KNGF Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: fysiopraxis@kngf.nl

Met hart en ziel

Coördinatie en eindredactie

Margriet van Aalten E: fysiopraxis@kngf.nl T: 033 467 29 99 Redactie

Sander van de Hoef Corelien Kloek Niek Koenders Judith de Rooij Advertenties

Cross Sjaak Bruins E: sjaak@cross.nl Thijs de Koning E: thijs@cross.nl T: 010-760 73 26 www.cross.nl Adreswijzigingen KNGF-leden

www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden Een particulier abonnement kost per jaar € 109 en buitenlandse abonnees betalen € 50 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).

Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar.

Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: ledenadministratie@kngf.nl T: 033 467 29 29 Verantwoordelijkheid

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis.

De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het KNGF-katern.

Auteursrecht © 2022 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

Afgelopen zomer heeft FysioPraxis helaas afscheid genomen van Saskia Bon, hoofdredacteur, en Liesbeth Immink, coördinator en eindredacteur. Zij hebben zich de afgelopen jaren met hart en ziel ingezet voor ons vaktijdschrift. Met dit voorwoord wil ik Saskia en Liesbeth, namens de vakredactie FysioPraxis, hartelijk bedanken voor alle inspanningen en de fijne samenwerking. We gaan jullie missen!

In een nieuwe samenstelling zetten we FysioPraxis voort. In dit themanummer staat het hart centraal. Een belangrijk onderwerp, aangezien hartziekten verantwoordelijk zijn voor ongeveer 16,3% van alle ziektelast in Nederland. Het is daarom belangrijk dat de fysiotherapeutische zorg en onderzoek zich ook op dit gebied blijven ontwikkelen. Zo is er in toenemende mate aandacht voor het vrouwenhart, maar wat betekent dit voor fysiotherapeutische zorg bij de vrouwelijke hartpatiënten? Op pagina’s 12-14 lees je wat je als fysiotherapeut kunt betekenen voor patiënten met spontane dissectie van de coronairarterie, takotsubo cardiomyopathie en coronaire vaculaire dysfunctie. Daarnaast lees je op pagina’s 20 en 21 op welke wijze e-health door verschillende centra voor hartrevalidatie wordt ingezet. Met deze goede praktijkvoorbeelden hopen we hartrevalidatieprogramma’s in heel Nederland te inspireren tot verdere ontwikkeling en vernieuwing.

FysioPraxis blijft zich net zo goed jaar in jaar uit ontwikkelen en vernieuwen. Dit zal af en toe met vallen en opstaan gaan. Ik haal dan graag kracht en inspiratie uit muziekteksten als ‘Met hart en ziel’, van Tröckener Kecks. Vrij geciteerd: ‘En als het even tegenzit, denk dan aan wat je hebt geleerd, door de jaren heen. Doe het én voor de zorg. Én voor jezelf. Maar doe het. Doe alles wat je doet met hart en ziel.’

Veel lees- en luisterplezier!

Bladconcept

Jessica Dales, Dock35 Vormgeving en drukwerk Cross Foto omslag

Wiep van Apeldoorn ISSN

Namens de redactie, Niek Koenders

0927- 5983

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

FysioPraxis oktober/november 2022 | 3

op de cover

Elbert Nieboer Wie ben je?

Mijn naam is Elbert Nieboer. Ik woon samen met Elisabeth in Utrecht. We hebben twee zoontjes, Hugo en Pepijn van drie en nul jaar. Sinds 2009 werk ik als fysiotherapeut en manueel therapeut bij Fysiotherapie & Training NederVeluwe in Veenendaal.

leveren. De sfeer is gezellig en informeel, zodat patiënten zich thuis voelen bij ons.

Ik heb gekozen voor fysiotherapie… … omdat de paramedische zorg en vooral het sociale aspect ervan mij erg trok. Ik vind het bijzonder om zoveel verschillende mensen te kunnen spreken en helpen.

Waar is de coverfoto gemaakt?

In de oefenzaal van het Kloppend Hart Huis in Veenendaal-Oost, tijdens de hartrevalidatie. Mijn interesse in hartrevalidatie heeft te maken met mijn vorige functie.

Ik werkte op de afdeling Cardiologie/ Cardiothoracale chirurgie in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein.

Ik lees FysioPraxis vooral…

Foto: Wiep van Apeldoorn

… op mijn werk, met als doel om globaal op de hoogte te blijven van de ontwikkelingen in de fysiotherapie.

Ik ben er trots op dat… … we een team hebben met collega’s die elkaar aanvullen en uitstekende zorg

Valt je iets op, heb je een opmerking of aanvulling? We horen het graag!

Reacties kun je sturen naar: fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

OPROEP

Wil je zelf een artikel aanleveren?

Wij nodigen je graag daartoe uit. Ga naar www.kngf.nl/fysiopraxis voor de auteursrichtlijnen.

De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen af te wijzen die niet voldoen aan de kwaliteitseisen van FysioPraxis.

KNGF-scholing

Webinars ‘Het hart van nu’ Meer weten over cardiologische behandelingen en de nieuwste operatietechnieken bij hartpatiënten?

VHVL en KNGF organiseren ‘Het hart van nu’, een drieluik van webinars over transmurale zorg voor hartpatiënten, de nieuwe richtlijn hartrevalidatie, het beroepsprofiel en de juiste zorg op de juiste plek in het domein hart. Op 1 november trappen we af met deel 1, over ontwikkelingen in de cardiologie en thoraxchirurgie.

Wat kun je verwachten?

Je hoort alles over de laatste medische ontwikkelingen en operatietechnieken bij

hartziekten en krijgt meer inzicht in hoe je hartpatiënten begeleidt naar herstel en een actief leven. Cardioloog Tom Vromen en cardiothoracaal chirurg Yannick Taverne nemen je mee in de nieuwe ontwikkelingen op hun vakgebied. Fysiotherapeut en bewegingswetenschapper Sandra Verhagen vertelt je alles over de consequenties die de nieuwe ontwikkelingen

hebben voor de praktijk (pre-klinisch, klinisch en poliklinisch) en de verschillende lijnen (transmurale zorg).

Wanneer?

1 november 2022, van 19:30 tot 21:00 uur.

Voor wie?

Interessant voor fysiotherapeuten die mensen met hartklachten begeleiden.

Denk aan hart-, vaat- en longfysiotherapeuten, geri-

atrisch fysiotherapeuten en sportfysiotherapeuten.

Kosten? · VHVL-lid: € 20,· KNGF-lid compleet: € 30,· KNGF- lid zonder korting/ standaard: € 65,Wil je dit webinar bijwonen?

Ga naar www.mijnkngf.nl/ Event/00011154 om je in te schrijven of scan de QR-code.

Profiteer als VHVL-lid van een extra voordelig tarief Ben je VHVL-lid (of word je nu lid), dan profiteer je van een voordelig tarief voor dit webinar.

Ook als je geen lid bent van het KNGF kun je je inschrijven bij VHVL als aspirant-lid.

Wil je meer weten over de Vereniging voor Hart-, Vaat- en Longfysiotherapie, kijk dan op vhvl.kngf.nl of stuur een mail naar info@vhvl.nl

4 | FysioPraxis oktober/november 2022

04 FP 2022-08.indd 4

17/10/22 2:31 PM

inhoud

VERDER

12

23

20

29

12 Kijk op het vrouwenhart

23 Herstel in eigen huis

Als het gaat om vrouwen en hartklachten, dan heerst nog steeds het idee dat het ‘allemaal wel meevalt’. Terwijl het aantal vrouwen met cardiologische aandoeningen jaarlijks toeneemt. Mariëlle Hartzema-Meijer, verpleegkundig specialist coronaire vasculaire dysfunctie, dook in de kwestie en constateert dat er nog veel ruimte voor verbetering is in de zorg voor vrouwelijke hartpatiënten.

20 Telerevalideren: zó werkt het!

De een noemt het TeleFIT, de ander heeft het simpelweg over ‘telehartrevalidatie’.

Beide partijen zijn erop uit patiënten te faciliteren in hartrevalidatie thuis.

We vroegen Máxima Medisch Centrum (MMC) en Isala te omschrijven hoe hun telehartrevalidatieprogramma eruit ziet, op wie ze zich precies richten en wat de voor- en nadelen zijn van deze manier van revalideren.

Heropnames voorkomen en zorgen dat oudere patiënten langer zelfstandig thuis kunnen wonen: dat is het idee achter hartrevalidatie thuis. De vraag is of een ‘gewoon’ protocol voor in een thuissituatie ook goed toepasbaar is bij kwetsbare oudere patiënten. In een kwalitatief onderzoek gingen Michel Terbraak en collega-onderzoekers het na. Tipje van de sluier? Het protocol biedt voldoende handvatten voor behandeling op maat, maar uitdagingen zijn er óók.

29 Test en techniek

Gelijktijdig meerdere fysiologische reacties meten? Een cardiopulmonaire inspanningstest helpt daarbij. Met zo’n test kun je een vorm van inspanningsdiagnostiek uitvoeren die van toegevoegde waarde is in de (para)-medische zorg. Zo is bijvoorbeeld met behulp van de uitslagen een gepersonaliseerd trainingsprogramma op te stellen.

Medisch fysiologen Erik Hulzebos, Marco van Brussel en Tim Takken nemen je mee in hun ervaringen.

6 Geschiedenis: werken, denken en handelen van pionier Gerard Worm 7 Kort nieuws 7 Column Jeroen van Egmond 8 Factsheet hartrevalidatie 10 Wisselcolumn: Bart Staal 11 Patiënt in beeld 17 Casuïstiek: revalideren met een steunhart 31 Wetenschap: samenvatting

Specialistenkatern 34 NVMT: manipuleren of mobiliseren bij cervicogene hoofdpijn?

36 NFP: stressgerelateerde hartklachten 37 VHVL: vroegtijdig mobiliseren 38 NVZF: hartrevalidatie na thoracale aortadissectie

KNGF-katern

39 In het zonnetje: Sandra Verhagen 40 Herziening KNGF-richtlijn Hartrevalidatie 42 KNGF kort: samenvattingskaart Beroepsprofiel Fysiotherapeut FysioPraxis oktober/november 2022 | 5

stichting geschiedenis fysiotherapie

Pionier Gerard Worm

Wars van dualistisch denken ‘Ieder mens heeft zo z’n eigen loopje’. Een bekende uitspraak van Gerard Worm (1933-2019), die als fysiotherapeut een belangrijke rol heeft gespeeld bij de ontwikkeling van sensomotorisch handelen. Eind jaren zestig was zijn zienswijze – vanuit filosofisch en holistisch perspectief – baanbrekend. Onlangs verscheen van de hand van Mirjam Müskens een boek over Gerard Worm, met als titel Waarnemend behandelen vanuit een sensomotorisch perspectief. Een goed moment om stil te staan bij de verdiensten van deze veelzijdige, bevlogen, charismatische collega.

listisch denken; het scheiden van lichaam en geest. Hij sloot met de ene theorie de andere niet uit, maar integreerde ze waar mogelijk. Deze visie droeg hij decennialang uit. Echt nieuw was het overigens niet, zo lezen we in het boek. Arts en ‘fysiotherapeut avant la lettre’ Hippocrates wordt immers over het algemeen beschouwd als de grondlegger van dit gedachtegoed.

Tekst: Huub Vossen en Anton de Wijer

De term ‘sensomotoriek’ is een combinatie van de woorden ‘sensorisch’ en ‘motorisch’. Door Gerard Worm raakt het begrip ingeburgerd in de fysiotherapie. Vanuit zijn holistische visie liet hij zien dat sensomotoriek een belangrijke rol speelt bij het bewust en onbewust (her)leren van vaardigheden en uitvoeren van handelingen.1 De belangrijkste pijler was het centraal stellen van de observatie van (problematisch) bewegingsgedrag. Pas daarna kon je volgens hem beginnen met de interpretatie van dat gedrag, waarbij je rekening diende te houden met de eisen die je stelt aan een patiënt en zijn omgeving.

Meer documenteren

Brede blik In het boek beschrijft Mirjam Müskens op voortreffelijke wijze de manier van werken, denken en handelen van Gerard Worm.1 In de verschillende hoofdstukken komen thema`s aan bod als het brein als instrument, (a)symmetrie en richtingsspecificiteit, en context als uitdaging.1 Müskens bespreekt verschillende categorieën van bewegen en gaat in op onderwerpen als het gaan en staan.1 Dit allemaal volgens de uitgangspunten van Worm. Hij gebruikte deze thema’s in zijn diagnostiek en therapie, al hanteerde hij geen strikte scheiding tussen onderzoek en behandeling.1 Zo ging hij ook op zijn eigen manier om met klinimetrie.

Neem de Oseretsky-Guilmain-test. Daarbij gebruikte hij niet de absolute score. Wel

Voor meer informatie over de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie zie www.sgfinfo.nl

wist hij verbanden te leggen tussen de verschillende scores per categorie.1 Dus niet volgens de gangbare theorieën en het toen heersende dualisme. Al was het daardoor wel moeilijk om bruikbare normatieve uitkomsten te krijgen, beschrijft Müskens.

Vaststaat dat Gerard Worm zich in zijn werkwijze heeft laten inspireren door briljante clinici, hoogleraren, neurowetenschappers en vele collega`s die op zijn pad kwamen. Zij verbreedden zijn kijk op mensen, waardoor hij in zijn denken en handelen niet meer in een keurslijf paste.

Unieke benaderingswijze Iedereen die iets te maken had met Gerard Worm – in cursussen, onderwijs of het werkveld – was het erover eens dat hij een unieke benaderingswijze had ontwikkeld.

In het boek wordt beschreven dat het zijn grote kracht was dat hij wars was van dua-

In het boek stelt Münster dat het jammer is dat Gerard Worm, als echte praktijkman, het lastig vond om zijn denkwijze op papier te zetten. Daardoor waren zijn visie en benadering voor anderen minder inzichtelijk.1,2 Dat is dan ook wat we van dit boek kunnen leren: dat we meer moeten documenteren over het waarom, hoe en wat van het denken en handelen van fysiotherapeuten. Anders gaat informatie van bevlogen collega’s als Gerard Worm straks verloren.

Huub Vossen, publicist SGF, fysiotherapeut en manueel therapeut in de medisch-specialistische revalidatie bij revalidatiecentrum Heliomare, Wijk aan Zee Anton de Wijer, voorzitter SGF, opleider Gnathologie bij de vakgroep Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde in Utrecht en Faculteit Tandheelkunde in Nijmegen

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

6 | FysioPraxis oktober/november 2022

06 FP 2022-08.indd 6

17/10/22 2:43 PM

kort nieuws

Pleidooi voor het vrouwenlichaam Ongelijke behandeling, genderspecifieke zorg. Dat is waar stichting Voices for Women voor pleit. De stichting wil dat er meer onderzoek komt naar het vrouwenlichaam en dat bestaande kennis beter wordt geïmplementeerd. Onlangs overhandigde de stichting een petitie aan Ernst Kuipers, minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Op Twitter zei hij hierover: “Iedereen moet juiste en passende zorg krijgen, ongeacht je sekse of gender. Daar ga ik me voor inzetten.”

Zie www.voicesforwomen.nl voor meer informatie.

Handig: Richtlijnendatabase app Moet een patiënt volgens de richtlijnen doorverwezen worden naar de fysiotherapeut? Dat kan de medisch specialist nu snel checken met de Richtlijnendatabase app, ontwikkeld door de Federatie Medisch Specialisten. De app is ook handig voor jou als fysiotherapeut.

Je kunt er de medisch specialistische richtlijnen vinden die raakvlakken hebben met de fysiotherapie.

Download de app via de App Store of Google Play Store.

Samen doelen bepalen werkt 87% van de patiënten is positief over de behandelingsvorm die ze krijgen van hun fysiotherapeut. Dat blijkt uit onderzoek van Patiëntenfederatie Nederland onder 6.668 patiënten. Patiënten die samen met hun fysiotherapeut hun behandeldoelen bepalen zijn het meest positief over het resultaat van de behandeling. Een patiënt zegt hierover: “Zonder fysiotherapie had mijn leven er heel anders uitgezien.

Ik zou afhankelijk zijn van anderen. Had bijna niet kunnen werken. En dan heb ik het nog niet eens over pijn en medicatie.”

Bekijk de Patiëntenmonitor Fysiotherapie en oefentherapie.

column

Hart/d?

Beste collega, In ons beroepsprofiel staat, heel terecht, dat wij werken met hoofd, hart en handen. Om met de handen te beginnen: daar is iets vreemds mee. Je kunt letterlijk met je handen werken, maar ook hands-off. Het hoofd gebruiken we niet letterlijk (dat zou niet ethisch zijn), maar ín ons hoofd wordt veel van onze kwaliteit bepaald. Volgens mij is echter nergens in ons vak de afstand tussen letterlijk en figuurlijk zo groot als bij het hart. Letterlijk een pomp met buizen, gericht op output en doorstroom. Toch zal het beroepsprofiel niet bedoelen dat we een hoog percentage van ons VO2-max moeten gebruiken tijdens ons werk.

Het hart staat natuurlijk voor iets anders: de liefde! Maar daarover spreken en schrijven wij niet zo vaak in ons vak.

Natuurlijk, we werken met hart en ziel, maar meestal in de zin van ‘energiek’ of – zoals in het beroepsprofiel staat – met ‘interne motivatie’. Waar die motivatie op gericht moet zijn, wat zorg goed maakt, staat er niet bij. ‘Vroeger’ (zie mijn column van mei 2022) zou ‘gewetensvol’ richting geven, maar die term is aan het verdwijnen.

‘Iemand een hart onder de riem steken’, bemoedigen, lijkt in de cure vaak minder belangrijk dan in de care. Bemoedigen (let op: dat is iets anders dan aanmoedigen) vergt nabijheid in figuurlijke zin. Het hart wijst daarmee op wat als de ‘zachte’ kant van ons werk bekendstaat, waarin de betrekking centraal staat. De relatie nu eens niet als bron van bias of subjectiviteit, maar als de kern van ons werk.

Het hart als toegang tot de bron van zingeving van zowel de therapeut als de patiënt.

Hoe essentieel het hart ook is, het staat op grote afstand van de haarvaten waar de stofwisseling plaatsvindt, het echte werk in het lijf. De oproep om te werken met ons hart zou je kunnen lezen als oproep om jouw afstand tot de echte wereld van je patiënt te verkleinen. In die echte wereld, in wat Schön de swampy lowlands noemde (als tegenhanger van de high grounds van wetenschap en techniek), gebeuren de zaken die het meest voor mensen van belang zijn. Het is (dus) ook de plek waar dilemma’s huizen (én waar mensen professionals nodig hebben die zich hard voor hen maken). Ik pleit voor een aanvullende vorm van hartrevalidatie.

Collegiale groet, Jeroen van Egmond docent Fysiotherapie en zorgethicus

j.van.egmond3@hva.nl

FysioPraxis oktober/november 2022 | 7

07 FP 2022-08.indd 7

17/10/22 2:44 PM

achtergrond

Hartrevalidatie bij hartfalen in Nederland

Feiten & cijfers

Na een ziekenhuisopname of hartklachten weer bewegen? Het boezemt patiënten met hartfalen vaak angst in.

Daarnaast hebben ze moeite om hun nieuwe, gezonde leefstijl vol te houden. Ook kampen ze vaak met psychosociale problemen. Hartrevalidatie gaat dit tegen. We zetten enkele feiten en cijfers voor je op een rij.

HARTREVALIDATIE, WAT IS HET? Hartrevalidatie is een multidisciplinair programma gericht op fysiek en psychisch herstel, sociaal functioneren en een gezonde leefstijl.

FEIT

DE HARTERAAD ADVISEERT > Verwijs patiënten met hartfalen altijd. > Plan altijd een intakegesprek in. > Zorg voor één aanspreekpunt.

70% van de patiënten volgt geen hartrevalidatie. 30% wel.

TIPS

> Bied een 100% programma op maat. > Overweeg telehartrevalidatie. > Betrek naasten bij hartrevalidatie.

Een programma op maat zorgt ervoor dat meer mensen deelnemen aan hartrevalidatie én het afmaken. Hartrevalidatie deels in het ziekenhuis en deels thuis is hierbij het ideaal. Betrek ook naasten bij het hartrevalidatieprogramma. Dit kan simpelweg al door hen mee te laten kijken bij revalidatie.

DE VOORDELEN

> Hartrevalidatie verkleint de kans op nieuwe hartproblemen en zelfs overlijden. > Hartrevalidatie is bewezen kosteneffectief. > Bij deelnemers van hartrevalidatie komen 50% minder nieuwe hartproblemen voor. > 25% van de patiënten ervaart een verbeterde kwaliteit van leven na afronding van een hartrevalidatieprogramma.

WIST JE DAT…

… patiënten graag één aanspreekpunt willen tussen ontslag en revalidatie?

Volgens de Harteraad zorgt één aanspreekpunt voor een hogere opkomst bij het intakegesprek en meer deelname aan hartrevalidatie.

8 | FysioPraxis oktober/november 2022

DE BEHOEFTE VAN DE PATIËNT

Mensen willen een programma op maat zodat de revalidatie beter aansluit bij hun persoonlijke wensen. Ook willen mensen thuis kunnen revalideren met oefeningen uit hun dagelijks leven. Revalideren doe je niet alleen. Mensen willen steun voor hun naasten zodat óók zij weer vertrouwen krijgen.

PASSEND BEWEGEN EN VOLHOUDEN

Probleem Na hartrevalidatie ervaren mensen een ‘gat’.

Ze weten vaak niet hoe ze verder moeten en hoe ze een gezonde leefstijl kunnen voortzetten. Of waar ze met vragen terecht kunnen.

Oplossing Zorg voor continuïteit in leefstijlbegeleiding en beweegactiviteit. En bied mensen al tijdens de hartrevalidatie hulp bij het vinden van een passende sport.

Wie volgt wel hartrevalidatie en wie niet?

30% van de mensen volgt hartrevalidatie Geslacht

71,8% man 28,2% vrouw

Gemiddelde leeftijd

64 jaar

70% van de mensen volgt géén hartrevalidatie 55,2% man 44,8% vrouw 69 jaar

Sociaaleconomische status Laag

42,7%

44,6%

Midden

31,5%

30,5%

Hoog

25,8%

24,9%

Afstand tot revalidatie-instelling

15,4 kilometer

14,7 kilometer

Diagnose ST-elevatie myocardinfarct

31,2%

7,1%

Niet ST-elevatie myocardinfarct

30,2%

14,2%

Instabiele Angina Pectoris

13,6%

17,8%

Stabiele Angina Pectoris

14,9%

35,9%

Chronisch hartfalen

1,9%

16,1%

Alleen cardiothoracale chirurgie

8,2%

8,9%

Bypassoperatie

15,6%

2,6%

Hartklepvervanging

5,1%

1,9%

Acute dotterprocedure

39,7%

9,3%

Electieve dotterprocedure

22,6%

14,3%

Geen cardiothoracale chirurgie

17,0%

71,9%

Chirurgie

Bronnen Feiten & Cijfers Hartrevalidatie in Nederland, Harteraad (2020) Eijsvogels et al. (2020), Association of Cardiac Rehabilitation With All-Cause Mortality Among Patients With Cardiovascular Disease in the Netherlands FysioPraxis oktober/november 2022 | 9

wisselcolumn

Van stratificeren naar reflecteren Van Martijn Pisters kreeg ik de vraag of hulpmiddelen voor risicostratificatie bij kunnen dragen aan betere fysiotherapeutische zorg. Het snelle antwoord is: natuurlijk kan dat. Maar ik vermoed dat er ook een vraag achter deze vraag zit. En dat is of er voldoende evidence is voor deze stelling. Zonder een uitgebreide literatuurreview te geven, kun je zeggen dat de resultaten tot op heden wisselend zijn. Maar goed, er is ook nog niet zo heel veel onderzoek gedaan.

Stratificatie en zeker personalisatie zijn naar mijn mening een beetje modewoorden. Een goede fysiotherapeut geeft natuurlijk nooit exact dezelfde behandeling aan verschillende patiënten. In het hoofd van de fysiotherapeut vindt er (bewust of onbewust) altijd een vorm van prognostische risicostratificatie of personalisatie plaats.

Maar het is vanzelfsprekend beter om dat zoveel mogelijk te objectiveren.

Plug & Play • • • •

13

1 op 1 training Circuittraining Toepasbaar op elke locatie Eenvoudig te bedienen

accreditatiepunten bij het Keurmerk Fysiotherapie

SMART

• Specifiek: sturing, Motor Control • Meetbaar en reproduceerbaar • Aanwijsbaar, uw cliënt met Motor Control insufficiëntie • Realistisch, zichtbaar en voelbaar resultaat • Tijdsgebonden, binnen 2 tot 6 sessies

T

010 416 93 93

E

Hulpmiddelen zoals de STarT-back-tool kunnen dan nuttig zijn. We spreken dan over beslisondersteuningsinstrumenten.

Zij vervangen niet de klinische besluitvorming maar zijn ondersteunend.

Het heeft me overigens verbaasd wat voor vlucht het gebruik van meetinstrumenten in de fysiotherapie heeft genomen. Ik heb me wel eens afgevraagd of het niet te veel ten koste gaat van de behandeltijd en wat het betekent voor de belasting van de patiënt. Weten we nu echt zoveel meer met al die vragenlijsten, waarvan niemand precies het juiste afkappunt weet, dan met een goede anamnese? Voor de goede orde, ik ben een sterk voorstander van meten in de praktijk en PROMs, maar dan wel met mate en doelgericht. Er bestaat altijd onzekerheid in de klinische besluitvorming. Deze kun je niet wegnemen met klinimetrie, hoogstens verminderen. Met

info@veldon.nl

www.veldon.nl

name jonge collega’s en studenten vinden het lastig om met die onzekerheid om te gaan. Dat is meteen een bruggetje naar de vraag voor degene aan wie ik de pen doorgeef, prof. Rob de Bie, hoogleraar Research in Physiotherapy aan Maastricht University. Om staande te blijven in het veranderende werkveld willen we professionals opleiden die kunnen reflecteren op hun eigen handelen en daarvan leren. Moet er in de bachelor- en masteropleidingen Fysiotherapie niet meer aandacht komen voor reflectieve vakken, zoals (wetenschaps)filosofie of ethiek?

Bart Staal is lector Werkzame Factoren in Fysiotherapie en Paramedisch handelen aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en daarnaast senior onderzoeker bij de afdeling IQ Healthcare van het Radboudumc

Onze missie Alle spierziekten bij kinderen verslaan Ook jij kunt je gezonde spieren inzetten voor zieke spieren!

Kom in actie Word partner

ADVERTEREN IN

FYSIOPRAXIS?

Word vrijwilliger Organiseer een actie!

Neem dan contact op met

Sjaak Bruins 010-760 73 29 sjaak@cross.nl www.sportenvoorspieren.nl/doneren/kies

10 FP 2022-08.indd 10

17/10/22 2:59 PM

patiënt in beeld

Verderop in dit nummer geeft fysiotherapeut Elbert een toelichting op de aanpak (zie pag. 27).

“Ik hoop mijn conditie weer te verbeteren”

Foto: Wiep van Apeldoorn

Cor: “Begin dit jaar reed ik op de snelweg toen het gebeurde: een hartstilstand. Hoe het precies ging, hoorde ik later van de man die achter mij reed. Hij zag dat ik begon te slingeren en eerst links een auto raakte en toen 500 meter verderop rechts tegen de geluidswal tot stilstand kwam. Direct daarop heeft hij 112 gebeld. Omdat hij zo snel heeft gehandeld, kon ik gereanimeerd worden.

Op de intensive care ben ik 24 uur in slaap gehouden.

Uit onderzoek bleek dat ik vernauwingen had. Hiervoor ben ik gedotterd. Ook hebben ze een stent geplaatst, een week later gevolgd door een ICD. Na vijf weken hartrevalidatie in het ziekenhuis, sport ik nu twee keer in de week bij Elbert. Derde-fase-hartrevalidatie, zo heet het officieel. Op deze manier hoop ik mijn conditie weer te verbeteren en vertrouwen in mijn lijf terug te winnen.”

FysioPraxis oktober/november 2022 | 11

11 FP 2022-08.indd 11

17/10/22 3:04 PM

in de praktijk

Cardiale aandoeningen bij vrouwen

Kijk op het vrouwenhart Het hart van een vrouw is anatomisch gezien niet anders dan het hart van een man: twee boezems, twee kamers, kleppen en coronairen. Toch wordt er vaak gesproken van het ‘vrouwenhart’ om het verschil te duiden tussen vrouwen en mannen die een cardiologische aandoening hebben. Dat verschil zit ‘m in de benaderingswijze, diagnose en behandeling, maar ook in de ziektebeelden. Zo komen spontane dissectie van de coronairarterie, het gebroken-hartsyndroom en coronaire vasculaire dysfunctie vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Een kijk op het vrouwenhart.

Tekst: Mariëlle Hartzema-Meijer

In 2020 waren er in Nederland 1.503.100 mensen met een hart- en vaatziekte, onder wie 717.600 vrouwen. Dit aantal neemt jaarlijks helaas toe.1 Hoog tijd dus dat er meer aandacht komt voor adequate diagnose van en behandeling voor vrouwen met cardiologische problemen.

In 1991 verscheen in het New England Journal of Medicine een serie artikelen waarin werd gesteld dat vrouwen met hartklachten minder goed werden onderzocht en behandeld dan mannen.2,3 De aandacht voor het man-vrouwverschil nam in de jaren erna af en verdween helaas weer naar de achtergrond. Sinds een jaar of tien staan de man-vrouwverschillen opnieuw in de belangstelling.

Het begrip ‘vrouwenhart’ staat dan niet zozeer voor het orgaan zelf, als wel voor het feit dat vrouwen underresearched, underdiagnosed, undertreated, undersupported en underaware zijn als het om cardiologische aandoeningen gaat. Deze Engelse termen geven goed weer dat het anno 2022 nog steeds een mondiaal probleem is.

Ondervertegenwoordigd Underresearched heeft betrekking op het feit dat vrouwen ondervertegenwoordigd zijn in medisch-wetenschappelijk onderzoek.4,5,6 Toch diagnosticeren en behandelen we vrouwen met de medische kennis die we over en van mannen hebben.

Met als gevolg dat vrouwen medicatie voorgeschreven krijgen die in onderzoek door mannen wordt verdragen en goed effect op hun klachten heeft. Dit kan ver-

klaren dat vrouwen minder effect ervaren en ook andere of zelfs meer bijwerkingen van medicijnen hebben.7,8 Hetzelfde geldt voor diagnostisch onderzoek. De interpretatie van resultaten gebeurt op basis van gegevens uit wetenschappelijk onderzoek waarin voornamelijk mannen zijn geïncludeerd.

Gender- en seksegerelateerde verschillen Underdiagnosed is tweeledig, namelijk gender- en seksegerelateerd. Om met gender te beginnen: dat verwijst naar cultureel en sociaal bepaalde verschillen op basis van geslacht. Vrouwen laten zich anders uit over hun ervaringen dan mannen. Dit geeft in de cardiologie verwarring. Vrouwen ervaren net als mannen pijn op de borst. Daarnaast hebben ze vaak nog andere klachten, zoals misselijkheid, zweten of een algeheel gevoel van onwel zijn. Als vrouwen tijdens de anamnese de pijn minder naar voren

Vrouwen laten zich anders uit over hun ervaringen dan mannen brengen omdat zij dit niet als het meest vervelend ervaren of als een ernstig symptoom, dan kan de zorgverlener op het verkeerde been worden gezet.20,21 De cardioloog heeft immers geleerd te reageren op ‘een enorme pijn of druk op de borst, alsof er een olifant op zit’.

Daarnaast hebben vrouwen de neiging om klachten te interpreteren en er een verklaring voor te geven. Ze leggen bijvoorbeeld uit dat ze ook wat stress ervaren. Ook dit kan ervoor zorgen dat de zorgverlener de verkeerde conclusies trekt.19 Als het gaat om seksegerelateerde onderdiagnose zien we dat het soms lang kan duren tot vrouwen de juiste diagnose van hun klachten krijgen.22 Zelfs als de cardioloog degene is die de diagnose verricht. Dit komt omdat sommige aandoeningen zich bij vrouwen anders uiten. Neem slagaderverkalking. Deze wordt meestal gezien als een ophoping van slagaderverkalking op één plek die de doorstroom van bloed blokkeert. Bij vrouwen zie je echter vaak over een groter deel van de slagader een afzetting ontstaan. Daarmee is het vat nog wel doorgankelijk, maar de diameter over dat traject is kleiner. Hierdoor is er minder bloeddoorvoer. De patiënt kan evengoed angina pectoris ervaren, terwijl er bij de hartkatheterisatie geen plaatselijke vernauwing te zien is.19

Gelijke waarden?

Undertreated betreft de behandeling.

Adviezen uit richtlijnen worden door de zorgprofessionals minder vaak toegepast op vrouwen.9 Zo is al langer bekend dat vrouwen minder vaak dan mannen worden doorverwezen naar de hartrevalidatie; in Nederland is slechts een derde van de deelnemers vrouw.10,11 Ook het behalen van streefwaarden (bloeddruk, cholesterol) gaat moeizamer bij vrouwen dan bij mannen.12 De literatuur

12 | FysioPraxis oktober/november 2022

12-14 FP 2022-08.indd 12

17/10/22 3:09 PM

is ambivalent in de verklaring hiervan.

Eerder werd gesteld dat vrouwen minder therapietrouw zouden zijn. Later ging het verhaal dat vrouwen zelfs therapietrouwer zijn, maar dat de therapie minder effectief is dan bij mannen als het gaat om het behalen van de streefwaarden.13,14 De vraag is misschien of streefwaarden voor mannen en vrouwen wel gelijk moeten zijn?

‘Het valt wel mee’ Dan undersupported. Vrouwen ervaren vaak minder steun en hulp van zowel de zorgprofessional als hun naasten in het omgaan met hun hartaandoening. Een mogelijke oorzaak is die minieme doorverwijzing naar hartrevalidatie.15 Vrouwen met hart- en vaatziekten ervaren ook gemiddeld een slechtere kwaliteit van leven dan mannen.16,17 Underaware gaat over zowel de zorgverleners als vrouwen zelf.12,18 Vanuit de wetenschap en overheid is jarenlang de boodschap geweest dat met name mannen een hartinfarct krijgen. Vrouwen konden in de jaren 60 zelfs een cursus volgen hoe ze goed (of beter) voor hun echtgenoot konden zorgen na een hartinfarct. De perceptie ‘dat het bij vrouwen

allemaal wel meevalt’ is nog steeds sterk aanwezig.19

‘Nieuwe’ cardiologische aandoeningen Daarnaast zijn er ook andere aandoeningen die meer bij vrouwen voorkomen waar we nog erg weinig vanaf weten (underresearched). Denk bijvoorbeeld aan spontane dissectie van de coronairarterie (Spontaneous Coronary Artery Dissection, SCAD), takotsubo cardiomyopathie (gebroken-hartsyndroom), of coronaire vasculaire dysfunctie (CVDys).23-26 Behalve de bekende risicofactoren voor hart- en vaatziekten, zijn er bij vrouwen nog andere risicofactoren - of karakteristieken - die kunnen bijdragen aan het ontwikkelen van hart- en vaatziekten (figuur 1, zie www.kngf.nl/fysiopraxis).21 Voorbeelden zijn inflammatoire aandoeningen, zwangerschapsproblemen zoals het HELLP-syndroom en premenopauzale migraine in de voorgeschiedenis.27 Spontane dissectie van de coronairarterie SCAD is een acute gebeurtenis waarbij een hematoom zich ontwikkelt in de tunica media. Dit hematoom zorgt voor een losraking van de intima (figuur 2, zie www.kngf.nl/fysiopraxis). Hiermee

komt er druk op het ware lumen van het bloedvat, waardoor er een verminderde doorbloeding is van de hartspier. Dit zorgt voor ischemie en vaak een hartinfarct.

Een SCAD komt met name voor bij vrouwen op middelbare leeftijd. Maar ook een hartinfarct tijdens of vlak na de zwangerschap komt vaak door een SCAD.26,28 Een belangrijke uitlokkende factor lijkt acute stress te zijn. Bij vrouwen is die stress vooral van emotionele aard (bij mannen juist fysiek).28 Pijn op de borst kan na een SCAD nog weken tot maanden aanhouden.26 Daarnaast kan het doormaken van een SCAD een traumatische ervaring zijn.

Psychosociale behandeling na een SCAD lijkt dan essentieel.28 En al is er weinig bewijs dat de fitheid van patiënten verbetert door reguliere hartrevalidatie, toch is het belangrijk dat patiënten hartrevalidatie volgen.28 Het doel ervan is weer vertrouwen in het lichaam te krijgen en te durven bewegen. In principe mogen patiënten alle activiteiten weer oppakken.

Met flink inspannen moeten ze wel voorzichtig zijn. Daarom gelden de volgende adviezen: vermijd extreme duursport, train tot aan uitputting en beperk het tillen van zware objecten.26,28 Momenteel wordt er gewerkt aan een Nederlandse richtlijn met adviezen over bewegen na een SCAD. Takotsubo cardiomyopathie Net als een SCAD is dit een acuut myocardinfarct en betreft het meestal postmenopauzale vrouwen. Op het moment van het infarct, waarvan de oorzaak nog steeds niet geheel duidelijk is, vervormt het linkerventrikel. Op röntgendoorlichting lijkt het linkerventrikel op een Japanse inktviskruik: een takotsubo. In een paar dagen tot een aantal weken herstelt het linkerventrikel weer en er is meestal geen sprake van restschade aan het hart. De aanleiding is meestal een stressvolle gebeurtenis. Vandaar de term gebroken-hartsyndroom. Het pathologisch mechanisme verantwoordelijk voor een takotsubo cardiomyopathie is complex en kan variëren per patiënt.29 Ondanks veel medische literatuur in de afgelopen twintig jaar zijn er geen gerandomiseerde interventiestudies uitgevoerd waarbij een optimale behandeling onderzocht is. Dit geldt ook voor revalidatie. De huidige hartrevalidatie kan

»

FysioPraxis oktober/november 2022 | 13

12-14 FP 2022-08.indd 13

17/10/22 3:09 PM

Pijn op de borst kan na een SCAD nog weken tot maanden aanhouden

» prima werken, maar helaas worden vrouwen – en zekere oudere vrouwen – niet frequent verwezen.

Coronaire vasculaire dysfunctie (CVDys) Dit gaat over het disfunctioneren van zowel de grote als de kleine vaten rondom het hart (figuur 3, zie www. kngf.nl/fysiopraxis). CVDys geeft veel klachten en beperkingen in het dagelijks leven; patiënten ervaren dan ook een verminderde kwaliteit van leven.30,31 CVDys is vast te stellen met een coronairefunctietest. De diagnose CVDys bestaat uit vier zogeheten endotypen. Een patient kan één endotype hebben of een combinatie van die typen. De vier endotypen die we onderscheiden zijn: 1) spasme in de macrocirculatie (kransslagaders) rondom het hart, voorheen ook wel Prinzmetal Angina genoemd; 2) spasme in microcirculatie rondom het hart; 3) een verminderde vasodilatatie van de microcirculatie; 4) een verhoogde weerstand in de microcirculatie (figuur 3). De laatste twee typen vallen onder de term coronaire microvasculaire dysfunctie.

Voor deze patiënten is het onduidelijk hoe zij kunnen revalideren. De ervaring

leert dat reguliere hartrevalidatie vaak te intensief is. Dit kan mede te maken hebben met een verminderde doorbloeding, die niet op te lossen is. Bij een SCAD of takotsubo cardiomyopathie herstelt het vat (of de vaten) zich weer, net als bij een patiënt die gedotterd is. In onze focusgroepinterviews met zowel patiënten als fysiotherapeuten leerden we dat ‘naar je lichaam luisteren’ volgens patiënten essentieel is om klachten te voorkomen.

Daarnaast geven zij aan dat leren ontspannen minstens zo belangrijk is als kunnen inspannen. Fysiotherapeuten kunnen hierbij helpen. Een review van Kissel et al. laat zien dat bewegen en ontspanning klachten helpen verminderen en voor verbetering van kwaliteit van leven zorgen.32 Hoe een training er precies uit moet zien, is nog onduidelijk.

Zeker voor patiënten die bijna dagelijks pijn op de borst hebben, is bewegen een uitdaging.

Voor bovenstaande aandoeningen is dus niet goed bekend hoe we optimale, fysiotherapeutische revalidatie kunnen geven. Vrouwspecifieke hartrevalidatie lijkt veelbelovend maar hier zijn nog wel wat hobbels in te nemen.33,34 Digitale

revalidatie zou hiervoor een mogelijkheid kunnen zijn.

Conclusie Er is nog veel te verbeteren in de zorg voor vrouwelijke patiënten met een cardiale aandoening. Voor cardiale aandoeningen die meer bij vrouwen dan bij mannen voorkomen is er nog weinig wetenschappelijke kennis voorhanden, zowel op medisch als op fysiotherapeutisch vlak. Op medisch gebied worden verschillende stappen gezet om zowel de diagnose als de behandeling te verbeteren en meer kennis te verkrijgen. Op verpleegkundig en paramedisch vlak ligt er nog een vrijwel onontgonnen gebied.

Mariëlle Hartzema-Meijer, verpleegkundig specialist coronaire vasculaire dysfunctie, afdeling Cardiologie Radboudumc

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

14 | FysioPraxis oktober/november 2022

12-14 FP 2022-08.indd 14

17/10/22 3:09 PM

NIEUW ENZYMENCOMPLEX NU IN VEGAN CAPSULES

Hoe gebruikt u Wobenzym®:

Originele Duitse formule nu in een nieuwe vorm.

• Geschikt voor langdurig gebruik • Makkelijk in te nemen capsules: 3 capsules per dag • Vervangt het product Wobenzym PLUS

•

Neem 3 capsules per dag met minstens 200 ml water.

•

Wobenzym® dient minstens 45 minuten voor de maaltijd ingenomen te worden.

•

Het wordt aangeraden om het product minstens gedurende 15 dagen in te nemen.

Originele Duitse formule

MINSTENS

45 MINUTEN VOOR DE MAALTIJD

x3

Voedingssupplement | Enzymen en rutinepreparaat.

Voedingssupplementen vervangen geen gevarieerde en evenwichtige voeding noch een gezonde levensstijl.

wobenzym.nl 210x297 Adv15 Wobenzym - Vegan capsules.indd 1 15 Ad.indd

•

Wobenzym 45 capsules/ 15 dagen verpakking

•

Wobenzym 90 capsules/ 30 dagen verpakking

KAG-nr. 431-0822-3294

Beschikbare formaten:

09-09-20223:10 11:49 17/10/22 PM

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie.

Maar Chemodis heeft meer massage-oliën.

Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug van Chemodol.

En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen.

Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen.

Of bel voor meer informatie: +31 (0)72 - 520 50 83 www.chemodis.nl

Chemodis B.V.

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 E-mail: sales@chemodis.nl

Chemodis_Adv_Rug_A4_FC.indd 1 16 Ad.indd 16

22/01/2020 16:08 17/10/22 3:10 PM

casuïstiek, diagnostiek en behandeling

Revalidatie na een steunhartimplantatie

Snel werken aan een optimaal herstel De implantatie van een steunhart heeft een grote impact op het leven van een patiënt. Het herstel kent verschillende fases, met tijdens het revalidatietraject zowel fysieke als psychosociale uitdagingen. Door een samenwerking van het UMC Utrecht (UMCU) en zorgorganisatie AxionContinu kan de patiënt na een steunhartimplantatie eerder uit het ziekenhuis worden ontslagen en binnen een professionele multidisciplinaire setting werken aan optimaal herstel.

Tekst: Janita van de Mheen, Mirron Vos en Judith Ballemans

Hartfalen is een klinisch syndroom dat wordt gekenmerkt door klachten van dyspneu, vermoeidheid, verminderde inspanningstolerantie en tekenen van vochtretentie.1 In Nederland waren in 2020 13,8 patiënten met hartfalen geregistreerd per 1.000 inwoners.2 In hetzelfde jaar werden 2,1 nieuwe patiënten met hartfalen per 1.000 inwoners gediagnosticeerd.2 Zodra er geen therapeutische medicamenteuze opties meer zijn, is harttransplantatie de gouden standaard.3 Om een harttransplantatie een zo groot mogelijke kans van slagen te geven is een nationale lijst met contra-indicaties opgesteld. Niet iedereen voldoet aan de voorwaarden. Ook kan het zijn dat iemand de wachttijd tot plaatsing van een donorhart niet overleeft; er komen jaarlijks immers weinig donorharten beschikbaar. Voor de patiënt met linkerventrikelfalen is een Left Ventriculair Assist Device (LVAD) ofwel steunhartimplantatie een alternatief. De overlevingskans verbetert aanzienlijk na een steunhartimplantatie; de kans dat de patiënt het eerste jaar overleeft is 80%.4 Een steunhart is in te zetten als overbrugging naar transplantatie, of als blijvende ondersteuning van het hart. Landelijk zijn vier centra gespecialiseerd in het behandelen van eindstadium hartfalen en chirurgische interventies hierbij. Dat zijn het Erasmus MC, het LUMC, het UMC

Groningen en het UMCU. Samen implanteren zij jaarlijks ongeveer 100 steunharten, waarvan ongeveer 45 in het UMCU. Hiermee heeft het UMCU het grootste steunhartprogramma van Nederland.4,5

Intensief revalideren In de periode voorafgaand aan het plaatsen van een steunhart is de patiënt vaak al lichamelijk verzwakt en beperkt trainbaar.6,7 Meestal wordt de ernst van de klachten van de patiënt als klasse III of IV gescoord volgens de indeling van de New York Heart Association (NYHA, met I als laagste klasse en IV als hoogste klasse).8 Na de operatie is de patiënt weer trainbaar, aangezien het steunhart zorgt voor voldoende hartminuutvolume.

Hierbij is vaak wel een langdurig en intensief revalidatietraject nodig. In het UMCU is het project “Early step down” gestart in samenwerking met zorgorganisatie AxionContinu (locatie Domstate). In dit project worden patiënten met een steunhart uit het ziekenhuis ontslagen zodra zij medisch stabiel zijn. Dit varieert tussen de twee weken en drie maanden. In het revalidatiecentrum werken zij onder gespecialiseerde multidisciplinaire begeleiding zowel fysiek als psychosociaal aan hun functioneel herstel. Ze kunnen pas naar huis als ze zelfstandig de wond rondom de driveline (een aandrijflijn uit de buik) kunnen verzorgen en de pomp zelfstandig kunnen bedienen. Ook moet hun mobiliteit vergroot zijn en hun lichamelijke belastbaarheid toegenomen.

Werking steunhart Een steunhart is een pomp in de apex van de linkerventrikel van het hart (figuur 1, zie www.kngf.nl/fysiopraxis). De pomp zuigt bloed aan en vervoert bloed via een outflow graft (een canule naar de aorta). Er is hierbij sprake van een continue bloedstroom. Via de driveline en de controller, een computersysteem dat de pomp aanstuurt, voorzien twee batterijen het steunhart van stroom. Vanwege de continue bloedstroom is er geen normale bloeddruk en hartslag te meten. De

»

FysioPraxis oktober/november 2022 | 17

17-19 FP 2022-08.indd 17

17/10/22 3:16 PM

» pomp genereert het hartminuutvolume en reageert op aanbod in plaats van op hartfrequentie. Hierdoor is trainen op hartfrequentie niet betrouwbaar. Het maximale hartminuutvolume is beperkt tot ongeveer 10 liter per minuut.3

Bewegen met een steunhart Voor de patiënt zijn leefregels van toepassing na de implantatie van het steunhart.

De driveline mag niet knellen en op spanning komen tijdens bewegen. Vanwege de driveline-ingroei vanuit de buik moet de patiënt geïsoleerde buikspieroefeningen vermijden. De patiënt wordt ook afgeraden om te springen, hardlopen of mountainbiken op bospaden, aangezien schokken en trillingen te belastend zijn voor de fixatie van het pompmechanisme in de apex. Daarnaast mag de patiënt niet zwemmen omdat de apparatuur niet waterbestendig is.7 Evengoed is het belangrijk om lichamelijk actief te zijn en te blijven. Wandelen, fietsen en spierkrachttraining zijn essentieel en voor deze patiëntenpopulatie goed haalbaar.

Revalidatie na steunhartimplantatie Ziekenhuisfase Na de implantatie van een steunhart komt de patiënt op de intensive care (IC) te liggen. Hier krijgt de patiënt cardiale en pulmonale ondersteuning tot hij voldoende stabiel is om therapieën als (non-invasieve) beademing en cardiaal ondersteunende medicijnen af te bouwen.

Wanneer de patiënt klinisch voldoende stabiel is - dat wil zeggen, stabiele hartslag, bloeddruk en zuurstofsaturatie - stapt de fysiotherapeut in. Belangrijke fysiotherapeutische behandeldoelen in deze fase zijn het vroeg mobiliseren van de patiënt. Daarnaast helpt de fysiotherapeut de patiënt ademhalingsoefeningen toe te passen, zoals diepe inspiratietechnieken. Daarmee zijn postoperatieve pulmonale complicaties te voorkomen of te behandelen.9,10 Op de verpleegafdeling zijn de doelen voor de patiënt met name gericht op het weer zelfstandig uitvoeren van dagelijkse activiteiten en tijdens beweging om leren gaan met het steunhart.6 Daarnaast krijgt de patiënt oefeningen voor het stimuleren van de afvoer van de oedemen in de onderste extremiteit. Ook wordt eventueel al geoefend met traplopen en is er aandacht voor het (h)erkennen van lichaamssignalen

bij symptomen van hartfalen. Denk aan extreme vermoeidheid, buitensporige kortademigheid, optredende duizeligheid en vocht vasthouden. Lukt het niet om de gewenste doelen te behalen – en is terugkeer naar huis nog geen optie – dan beslist het steunhartteam (dat bestaat uit de fysiotherapeut, de verpleegkundige en de specialist ouderengeneeskunde) in overleg met de patiënt om verder te herstellen in een klinisch revalidatietraject in Domstate.

Klinische revalidatiefase Het klinische revalidatieprogramma heeft als hoofddoelen het zelfstandig uitvoeren van wondzorg, om leren gaan met de pomp en het verbeteren van de mobiliteit en lichamelijke belastbaarheid gericht op functioneel herstel. De patiënt krijgt begeleiding van een multidisciplinair team, bestaande uit een specialist ouderengeneeskunde, verpleging, een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een diëtist, een psycholoog, een maatschappelijk werker en zo nodig een logopedist en een vaktherapeut.

Tijdens deze fase krijgt de patiënt met een steunhart vijf keer per week fysiotherapie. De fysiotherapeutische behandeling bestaat uit duur- en krachttraining volgens de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie, aangepast op de patiënt met steunhart.6 Een belangrijke aanpassing is het bepalen van de trainingsintensiteit zonder dat de patiënt beschikt over gegevens zoals hartfrequentie, zuurstofsaturatie en bloeddruk. Het is belangrijk dat de patiënt het activiteitenniveau opbouwt binnen de lichamelijke grenzen. En dat hij in de dagen naast de trainingen ook fysiek actief is.11 De fysiotherapeut heeft hierbij een coachende rol en richt zich tijdens de trainingen op het uitbreiden van de functionele loopafstand, traplopen, buiten lopen, huiswerkoefeningen en voorlichting. Daarnaast wordt sport en spel ingezet voor het herkennen van lichaamssignalen. De intensiteit wordt gemonitord met de Borg Rating of Perceived Exertion (RPE) schaal 6-20 en de klinische symptomen van de patiënt tijdens inspanning.6 Poliklinische revalidatiefase/ hartrevalidatie Na ontslag herstelt de patiënt verder met behulp van een tweedelijns

hartrevalidatieprogramma. Onder begeleiding van gespecialiseerde fysiotherapeuten oefent de patiënt in principe twee keer per week, voor een periode van twaalf weken. Ook deze training is gebaseerd op de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie, met de nodige aanpassingen en aandachtspunten voor het steunhart.6 High Intensity Interval Training (HIIT) wordt veelal goed getolereerd door de patiënt met een steunhart en vaak toegepast.12 Als ook deze fase is afgerond, krijgt de patiënt advies over een passend vervolg om het activiteitenniveau waar mogelijk nog te verbeteren en minimaal te behouden.

Casuïstiek John, een 50-jarige man, heeft door een genetische afwijking een verminderde linkerventrikelfunctie. Vóór opname is John actief; hij werkt fulltime als steward en loopt één keer in de week hard. John wordt opgenomen in het ziekenhuis in verband met hartritmestoornissen en later overgeplaatst naar het UMCU. In verband met een snelle cardiale achteruitgang is met spoed een steunhart geplaatst (type Heartmate III). Na een korte opname van twee dagen op de IC, is hij weer overgeplaatst naar de verpleegafdeling. Door verminderde belastbaarheid na de operatie kan John op dat moment korte stukken van ongeveer vijf meter lopen. Daarnaast heeft hij door overvulling na de operatie veel oedemen in zijn benen. Zijn benen voelen dan ook zwaar tijdens het lopen. In verband met een te lage belastbaarheid en het niet zelfstandig uit kunnen voeren van wondzorg is terugkeer naar huis nog niet haalbaar. Ter overbrugging gaat John naar revalidatiecentrum Domstate.

Meetmomenten De inspanningstolerantie, perifere spierkracht en kwaliteit van leven van John worden gedurende alle fases gemonitord. Bij opname in revalidatiecentrum Domstate scoort hij op zowel de Performance-Oriented Mobility Assessment (POMA) als de Functional Ambulation Classification (FAC) maximaal (respectievelijk 28/28 punten en 5/5).13,14 Ook wordt de zesminutenwandeltest (6MWT) afgenomen.15 Zeven weken na zijn steunhartimplantatie worden Johns handknijpkracht (Jamar),16

18 | FysioPraxis oktober/november 2022

17-19 FP 2022-08.indd 18

17/10/22 3:16 PM

Tabel 1. Overzicht meetmomenten Klinische opname Domstate

Ontslag klinische opname

UMCU (poliklinische controle)

Hartrevalidatie

Week 4

Week 7

Week 10

Week 19

6MWT (m)

327

405

490

665

650

6MWT (%)

40

50

60

80

79

Borg dyspneu (6-20) Voor Na

6 11

6 6

9 11

6 9

8 9

Borg zwaarte (6-20) Voor Na

6 13

6 12

10 13

6 9

8 9

HKK (kg)

–

40

44

50

53

QF (newton)

–

413

–

477

542

Pimax (cm H2O)

–

78

88

–

116

70/100

–

–

–

85/100

Meetinstrument

EQ-5D

Week 25

6MWT = zesminutenwandeltest; HKK = handknijpkracht; QF = quadricepsfunctie; Pimax = maximale inspiratoire monddrukmeting; EQ-5D = Euro Quality of Life (5-dimensiesvragenlijst).

beenspierkracht (Microfet) en maximale inspiratoire monddrukmeting (Micro Respiratory Pressure Monitor) getest.17,18 Deze metingen worden herhaald in week 10, 19 en 25 (tabel 1).

John is met 323 meter vooruitgegaan op de 6MWT, wat een klinisch significante toename is.19 De handknijpkracht neemt met 13 kilogram toe, de beenspierkracht met 129 newton en de maximale inspiratoire monddrukmeting met 38 cmH2O. Van deze metingen is geen minimal clinical importance difference bekend voor mensen met hartfalen of een steunhartimplantatie. Kwaliteit van leven wordt bij opname in Domstate gemeten met de Euro Quality of Life 5-demensiesvragenlijst en is aan het eind van het hartrevalidatietraject met 15/100 punten toegenomen.20 John kan zelfstandig traplopen, fietst gemiddeld twee keer per week 15 kilometer en klust weer in en rondom het huis.

Ervaring John Bij de casus van John is het revalidatietraject volgens normaal beloop verlopen.

John had vooraf nog geen idee wat hem te wachten stond. In het UMCU kreeg hij voorlichting over wat het betekent om ‘een pomp in je lijf te hebben’. Maar hij stond op dat moment niet stil bij de

gevolgen: hoe is het om te leven met ‘een draad uit je buik’? Of om ‘op batterijen te leven?’. Wanneer John terugkijkt op de afgelopen periode is hij blij dat hij niet meteen vanuit het ziekenhuis naar huis is gegaan. “Dan had ik hulpeloos thuis gezeten”. Door de revalidatie heeft John weer vertrouwen gekregen in zijn fysiek functioneren. Zijn spierkracht en conditie zijn klinisch relevant verbeterd (tabel 1), maar hij zou nog wel verder zijn conditie willen opbouwen. John kan zijn werk als steward niet meer uitvoeren. “Je kunt niet met accu’s en tasjes aan boord”. Het is nog onduidelijk wat passende werkzaamheden voor hem zijn. In de toekomst wil hij nog wel in aanmerking komen voor harttransplantatie. Hij weet dat dit nog even kan duren, “maar dan neem ik met plezier afscheid van mijn kabeltje”.

VAD-netwerk Om informatie en kennis te delen wat betreft fysiotherapie rondom steunhartimplantatie zijn we een netwerk voor fysiotherapeuten gestart vanuit het UMC Groningen, het LUMC, het Erasmus MC en het UMCU. Het Ventriculair Assist Device-netwerk (VAD-netwerk) wil daarbij ook graag samenwerken en eventueel samen met fysiotherapeuten in de eerste en tweede lijn onderzoek

doen. Op 24 november 2022 organiseert het netwerk een webinar voor geïnteresseerde fysiotherapeuten over fysiotherapie bij de patiënt met een steunhart. Heb je hier interesse in? Meld je dan aan via LVAD.fysiotherapie@erasmusmc.nl.

Janita van de Mheen, fysiotherapeut UMC Utrecht Mirron Vos, fysiotherapeut en MSc geriatrie fysiotherapeut i.o. bij AxionContinu, locatie Domstate Judith Ballemans, fysiotherapeut en MSc physical activity and health bij AxionContinu, locatie Domstate

J.G.vandeMheen-2@umcutrecht.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis oktober/november 2022 | 19

17-19 FP 2022-08.indd 19

17/10/22 3:16 PM

in de praktijk

Online werken aan herstel

Telerevalideren: zó werkt het Na een hartinfarct, klepoperatie of plaatsing van een pacemaker online aan herstel werken: het kan dankzij de telehartrevalidatieprogramma’s van verschillende ziekenhuizen en medische centra. Hoe zo’n programma eruit ziet en wat de voor- en nadelen ervan zijn? We vroegen Máxima Medisch Centrum en Isala hun diensten te beschrijven.

TeleFIT volgens MMC: cardiotraining met krachtoefeningen

+

Máxima Medisch Centrum

Sinds april 2020 biedt het Máxima Medisch Centrum (MMC) TeleFIT aan, in samenwerking met een cardioloog, verpleegkundig specialist, fysiotherapeut en bewegingsagoog.

Doelgroep Patiënten met een laag cardiaal risico level 1.1

Doel TeleFIT is ontwikkeld om zoveel mogelijk patiënten te faciliteren in hartrevalidatie thuis.

Opzet De poli Sportgeneeskunde neemt de fietsergometrie af. Daarna volgt de fysieke intake waarbij de patiënt zijn persoonlijke doelen formuleert. Na de intake wordt de intensiteit van de

training bepaald. De begeleiding op afstand vindt plaats met behulp van een digitaal portaal en videoconsulten.

Patiënten trainen twee keer per week thuis via een beeldverbinding. Dit doen ze onder begeleiding van een fysiotherapeut en een bewegingsagoog. De training bestaat uit een cardiotraining, aangevuld met krachtoefeningen. Het niveau wordt tijdens de sessie aangepast met behulp van de Borg-score.2

20 | FysioPraxis oktober/november 2022

20-21 FP 2022-08.indd 20

17/10/22 3:21 PM

Aan elke TeleFIT-sessie doen maximaal zes patiënten mee. Voorafgaand aan de sessie geven ze hun bloeddruk en hartslag door (MMC stelt bloeddrukmeters en saturatiemeters beschikbaar). Ook tijdens de sessie geven ze hun waarden door.

De fysiotherapeuten starten de sessie en heten elk van de deelnemers welkom en informeren naar ieders welbevinden.

Daarnaast informeren ze of er bij ieder iemand aanwezig is thuis.

De bewegingsagoog voert de oefeningen uit, de fysiotherapeut controleert de uitvoering van de oefeningen bij de patiënten. Een verpleegkundig specialist staat gedurende de gehele sessie stand-by en kan een patiënt bij klachten of overleg apart nemen.

Het aantal trainingssessies is afhankelijk van de persoonlijke doelstellingen.

Voordelen TeleFIT • Patiënten die anders niet zouden revalideren doen toch mee.

• Patiënten hoeven minder te reizen.

• Patiënten implementeren het bewegen in hun dagelijks leven en worden in de thuissetting ‘getraind’.

• Patiënt zijn actief betrokken bij het monitoren en meten van hun voortgang.

Nadelen TeleFIT • Inloggen kan vertragend werken.

• De fysiotherapeut is druk met randvoorwaarden als bijvoorbeeld inlogproblemen.

• Patiënten blijken het soms moeilijk te vinden om te werken met de laptop, het portaal en de sensoren.

• In de beginfase waren de groepen klein (3-5 personen). Ook het aantal deelnemers per sessie varieerde. Voor een training zijn minimaal 3 zorgprofessionals nodig: de bewegingsagoog, de therapeut en de verpleegkundig specialist.

Dit kost uiteindelijk meer dan een fysieke groep met 9-10 patiënten en 2 fysiotherapeuten.

• Het is lastiger om tijdens de training persoonlijke gesprekken te voeren met patiënten.

Toekomstbeeld Het is de missie van Máxima Medisch Centrum om de waarde van revalidatie

voor de patiënt te vergroten en de revalidatie dichter bij huis te organiseren. Het centrum is eropuit een gezonde leefstijl in een zo vroeg mogelijk stadium te implementeren in de eigen leefomgeving en de patiënt minder afhankelijk te maken van het ziekenhuis.

+

Isala

Isala is in 2019 (tijdens COVID) gestart met telehartrevalidatie. In het streven het aantal fysieke contacten zoveel mogelijk te beperken, zijn er bij diverse revalidatiegroepen verschillende manieren van telerevalidatie uitgeprobeerd. Denk aan virtueel trainen, oefenschema’s via een patiëntenportaal en telemonitoring via een app.

Doelgroep De telehartrevalidatie is bedoeld voor patiënten met een van de volgende indicaties: ACS (Acuut Coronair Syndroom, waaronder een groot, middel of klein myocardinfarct), (instabiele) AP (Angina Pectoris), PCI (Percutane Coronaire Interventie), CABG (Coronary Artery Bypass Grafting), OHCA (Out of Hospital Cardiac Arrest), klepoperaties, ARR (Aortawortelvervanging), aortavervanging, pacemaker-/ICDplaatsing en hartritmestoornissen.

fysiek willen trainen of telerevalidatie willen volgen. Kiezen ze voor telerevalidatie, dan hebben patiënten daarbinnen de keuze of ze één keer fysiek aanwezig zijn en de overige negen trainingen via telerevalidatie doen. Of dat ze één keer per week fysiek aanwezig zijn en daarnaast één keer per week telerevalidatie volgen, gedurende vijf weken. Voor deze vorm van telerevalidatie gebruikt Isala oefenschema’s op maat via Telerevalidatie.nl.

Het startmoment voor telerevalidatie ligt gelijk aan het startmoment voor fysieke revalidatie (twee weken na percutane interventie, vier weken na robotchirurgie, zes weken na sternotomie).

De hartrevalidatietrainingen die Isala in het Harthuis geeft zijn gebaseerd op de Richtlijn Hartrevalidatie KNGF (2011)4 en de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie (2011).5

Voordelen telehartrevalidatie Isala • Patiënten hebben zelfregie in hun revalidatie.

• Het is eenvoudig zorg op maat te bieden.

• Het is makkelijker om patiënten over een langere periode te volgen, wat noodzakelijk is voor het ontwikkelen van een actieve leefstijl.

• Patiënten hoeven niet te reizen.

Doel

Nadelen telehartrevalidatie Isala

Patiënten die niet voldoen aan de beweegrichtlijnen van de Gezondheidsraad een actieve leefstijl helpen ontwikkelen.3

• Patiënten trainen thuis minder intensief omdat er geen toezicht is op de veiligheid tijdens de training.

• Patiënten missen ‘de stok achter de deur’ om te bewegen, het sociale aspect en het lotgenotencontact.

Opzet Isala begeleidt patiënten van de actieveleefstijlgroep gedurende een half jaar.

Daarbij komen de deelnemers de eerste zes weken één keer per week fysiek trainen. Daarna komen ze één keer per maand terug. Verder monitort Isala de patiënten via de Thuismeten-app waarmee ze dagelijks hun beweeggedrag insturen. Aan de hand hiervan kunnen betrokken zorgprofessionals de patiënten stimuleren om een activiteit te ondernemen. Via de app is er contact mogelijk tussen patiënt en fysiotherapeut.

Binnen de reguliere hartrevalidatie (met als doel de conditie te verbeteren, angsten te overwinnen of grenzen te hanteren) krijgen patiënten de keuze of ze

Toekomstbeeld Op dit moment is Isala bezig om naast telerevalidatie voor de leefstijlgroepen ook telemonitoring op te zetten voor andere disciplines die betrokken zijn bij de revalidatie, zoals hartrevalidatieverpleegkundigen. Om de patiënten nog optimaler te begeleiden, onderzoekt Isala hoe de digitalisering van de revalidatie in de preoperatieve fase verder uit te breiden is en welke applicatie dan het meest aansluit bij de wensen en mogelijkheden.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis oktober/november 2022 | 21

20-21 FP 2022-08.indd 21

17/10/22 3:21 PM

- advertorial -

Eet smakelijk...

ook je gewrichten smullen mee Als de kraakbeenlaag tussen onze gewrichten niet continu van voldoende voedingsstoffen en beweging wordt voorzien, zal deze ‘verhongeren’ en langzaam maar zeker afbreken. Het verdwijnen van het gewrichtssmeer gaat gepaard met pijn en resulteert in het ergste geval in over elkaar schurende botten en artrose.

Je zou het kunnen vergelijken met de ketting van je fiets, het scharnier van je slaapkamerdeur of de versnellingsbak van je auto. Bij onvoldoende olie en beweging drogen ze uit en piept en kraakt het al gauw aan alle kanten – tot ze helemaal vastlopen.

Voedingsstoffen en dagelijkse beweging Vezelrijke voedingsmiddelen, zoals bonen, linzen, tomaten en kruiden, barsten van de voedingsstoffen en vitamines en zijn het favoriete voedsel van ons gewrichtsvocht. Het gewrichtskraakbeen wordt op zijn beurt blij van een uitgebalanceerd bewegingsprogramma. Want naast dat regelmatige lichaamsbeweging ons plezier schenkt, stress vermindert en goed is voor onze sociale contacten, voedt en smeert het de gewrichten en houdt ons zo mobiel.

Een goede balans tussen belasting en ontlasting is daarbij de sleutel naar goed gevoede en gelukkige gewrichten.

Naast voeding en beweging kan men ook denken aan enzymen. Enzymen (fermenten) zijn eiwitverbindingen. Volgens de enzymtherapie kunnen fermenten een positieve invloed hebben op de gezondheid, waar feitelijk al duizenden jaren gebruik van wordt gemaakt. In de tweede helft van de vorige eeuw kwam het onderzoek naar de werking en functie van enzymen in een stroomversnelling. Inmiddels zijn er veel enzympreparaten verkrijgbaar.

Er zijn opties te over om ons kraakbeen van zijn welverdiende voeding te voorzien. De kleinste veranderingen in ons dagelijks leven kunnen al een grote impact hebben. Ga bijvoorbeeld elke avond na het eten nog even een blokje om. Of loop als je de trap neemt de laatste vijf treden nog eens af en weer op.

Doe je het liever iets rustiger aan? Ga dan gewoon eens op de eettafel zitten en laat je benen een poosje bungelen. Zwier ze zachtjes heen en weer, zonder kracht te zetten. Net als toen je nog klein was, losjes en ontspannen. Je kniegewrichten zullen je dankbaar zijn voor deze ‘extra traktatie’ en je belonen met meer bewegingsvrijheid en minder pijn.

In ieder huishouden zijn er zo tal van praktische ‘trainingstools’ aanwezig om de gewrichten gelukkig te houden. Zo kan een handdoek van pas komen als je last hebt van stijve schouders door een gebrek aan gewrichtssmeer. Ga zitten op een stoel, neem de handdoek in je hand en zwaai je arm naar voren en naar achteren. Je kunt je schoudergewricht bijna horen smakken van genot.

22 Ad.indd 22

17/10/22 3:22 PM

wetenschap - kwalitatief onderzoek

Hartrevalidatie bij kwetsbare ouderen thuis

Herstel in eigen huis Als we de juiste zorg op de juiste plek willen leveren, zijn alternatieven voor poliklinische hartrevalidatie nodig, zoals hartrevalidatie thuis. Dit is vooral belangrijk voor de groeiende groep oudere patiënten die verminderd mobiel is of voor vervoer afhankelijk is van mantelzorgers. Maar hartrevalidatie in de thuissituatie vraagt om aanpassingen van de huidige richtlijnen. Een onderzoek bij eerstelijns fysiotherapeuten naar knelpunten bij en oplossingen voor hartrevalidatie bij kwetsbare ouderen thuis.

Tekst: Michel Terbraak, Lotte Verweij, Harald Jørstad, Wilma Scholte op Reimer, Marike van der Schaaf

Het aantal ouderen in Nederland neemt toe. Ouderen die in verband met een hartaandoening in het ziekenhuis worden opgenomen, hebben na hun opname een hoog risico op overlijden, een heropname en achteruitgang in het fysieke functioneren.1 Hartrevalidatie kan (het risico op) deze gevolgen verminderen.2 Helaas doet slechts 20-30% van de ouderen mee aan poliklinische hartrevalidatie.3 Redenen hiervoor zijn onder andere beperkingen in mobiliteit, vervoersproblemen en het idee dat hartrevalidatie voor hen niet zinvol is.3 Als we meer oudere patiënten bereiken door hartrevalidatie in de thuissituatie te bieden, dan kunnen we heropnames voorkomen en maken we het mogelijk dat ouderen langer zelfstandig thuis functioneren.

Als we hartrevalidatie in de thuissituatie willen aanbieden, moeten we weten in hoeverre de huidige richtlijnen4,5,6 in de thuissituatie uitvoerbaar zijn, waar eventuele knelpunten liggen en wat oplossingen zijn. Een probleem is dat deze richtlijnen geen rekening houden met de specifieke problematiek van ouderen.7,8 Bij ouderen bepalen comorbiditeit en kwetsbaarheid vaak de behandelmogelijkheden. Hartrevalidatie thuis is onderzocht bij relatief jongere en weinig complexe patiënten.9,10 Het is niet bekend welke aanpassingen gewenst en mogelijk zijn van hartrevalidatie thuis bij ouderen.

Daarom onderzochten wij of een door eerstelijns fysiotherapeuten uitgevoerd hartrevalidatieprotocol voor thuis (bijlage 1, zie www.kngf.nl/fysiopraxis) met aanpassingen voor oudere patiënten uitvoer-

baar is. Daarnaast inventariseerden we welke aanpassingen deze fysiotherapeuten in die thuissituatie wenselijk vinden.

Opzet studie Ons kwalitatieve onderzoek vond plaats binnen een grotere effectiviteitsstudie: de Cardiologische Zorgbrug.11,12 De interventie in deze effectiviteitsstudie bestond uit 1) casemanagement (geriatrische screening en warme overdracht van ziekenhuis naar wijkverpleegkundige), 2) management van de ziekte door wijkverpleegkundige en apotheker (medicatiecheck en leefstijladvies), en 3) hartrevalidatie thuis door een fysiotherapeut. In de voorbereiding op de Cardiologische Zorgbrug ontwikkelden we een hartrevalidatieprotocol voor thuis, gebaseerd op de KNGFrichtlijn Hartrevalidatie. Onderzoekers schoolden de eerstelijns fysiotherapeuten in de uitvoering van het protocol. Om de ervaringen van fysiotherapeuten met de uitvoerbaarheid van het protocol te onderzoeken, observeerden we de hartrevalidatiebehandeling thuis, gevolgd door interviews met de fysiotherapeuten.

Aanpassen hartrevalidatieprotocol Om het protocol toepasbaar te maken op ouderen in hun thuissituatie vervingen we inspanningstesten zoals de shuttle walk test en de 6-10 RM-test (repetition maximum-test) door respectievelijk de 2-minuten-steptest en 30-secondenchairstandtest.13,14 De validiteit en betrouwbaarheid van deze testen is aangetoond bij verschillende ouderenpopulaties.13 Bij de 2-minuten-steptest moet de patiënt op de plaats marcheren, waarbij de knieën minimaal tot een hoogte halverwege tussen de bekkenrand

en de knieschijf komen.14 Voor de chairstand-test wordt het aantal keer geteld dat de patiënt binnen 30 seconden volledig opstaat vanuit de stoel.15 Andere aanpassingen waren de beoogde oefenintensiteit, de manier waarop oefenintensiteit werd opgebouwd en de hoeveelheid oefeningen. We bouwden de fysieke activiteiten op door de eerste drie weken patiënten te laten wennen aan inspanning (Borg 10-11) en oefeningen aan te bieden voor het verbeteren van spierkracht en ADL (bijlage 1). Daarna bouwden we de intensiteit op naar Borg 11-12 en zetten fysiotherapeuten oefeningen in die gericht waren op functionele capaciteit en aerobe capaciteit. Het hartrevalidatieprotocol voor thuis bestond uit aanbevelingen voor het stellen van patiëntgerichte doelen, intensiteit van oefeningen en oefenvormen voor de thuissituatie.

Scholing Voor deelname aan hartrevalidatie thuis benaderden we fysiotherapeuten uit het longrevalidatienetwerk Amsterdam (LoRNA). Ook betrokken we fysiotherapeuten die ervaring hebben in eerstelijns FysioPraxis oktober/november 2022 | 23

»

» hartrevalidatie of samenwerkingsrelaties hebben met buurtzorgorganisaties. Deze fysiotherapeuten volgden zes door ons georganiseerde, geaccrediteerde scholingsmiddagen over hartaandoeningen, aanpassingen aan FITT-factoren (frequentie, intensiteit, tijd, type) bij comorbiditeit en kwetsbaarheid, polyfarmacie, motivational interviewing, interprofessioneel samenwerken met (wijk)verpleegkundigen en praktische toepassing van het hartrevalidatieprotocol voor thuis.

Ook herhaalden we wanneer en hoe de fysiotherapeuten contact moesten opnemen met de wijkverpleegkundige en wat te doen in het geval van een noodsituatie bij de patiënt thuis.

Kenmerken patiënten De patiënten die meededen aan de studie waren 70 jaar of ouder en hadden volgens het Veiligheid Management Systeem (VMS) een hoog risico op functieverlies.

Daarnaast gold dat ze langer dan 48 uur opgenomen waren op de afdeling Cardiologie of Cardiothoracale chirurgie van een van de zes deelnemende ziekenhuizen in Amsterdam en omgeving. De VMS screent op 1) beperkingen in ADL, 2) valgevaar, 3) ondervoeding en 4) het risico op delier.16 Redenen voor uitsluiting van deelname waren: ernstige cognitieve problemen (hoger dan 15 volgens de Mini Mental State Evaluation, MMSE), een levensverwachting van drie maanden of korter, overplaatsing naar een andere zorginstelling, of onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal.

Observaties en interviews

Thema’s uitvoerbaarheid

We observeerden de fysiotherapeuten tijdens een behandeling. Afwijkingen van het behandelprotocol en kenmerken (Gurses) die daar mogelijk invloed op hadden, noteerden we op het observatieformulier. Na de observaties voerden we semi-gestructureerde interviews uit naar hun ervaringen met het toepassen van het hartrevalidatieprotocol voor thuis.

Het raamwerk van Gurses gebruikten we om een gestructureerd observatieformulier en interviewformulier te maken.17 Onderwerpen waren bijvoorbeeld kennis van de inhoud van het protocol, toepasbaarheid in de praktijk en ervaren werklast. Elk interview werd opgenomen en uitgeschreven. Twee onderzoekers codeerden onafhankelijk van elkaar de observatieformulieren en uitgeschreven interviews in categorieën gebaseerd op het raamwerk van Gurses. Via axiaal en selectief coderen vergeleken we categorieën en identificeerden we centrale thema’s die samenhingen met uitvoerbaarheid van het hartrevalidatieprotocol voor thuis.

We vatten de redenen samen die fysiotherapeuten gaven voor het wel of niet toepassen van het hartrevalidatieprotocol voor thuis (tabel 2). Uit onze analyses kwamen drie thema’s naar voren die de uitvoerbaarheid beïnvloedden: 1) inspanningstesten en aanpassingen oefenprogramma, 2) motivatie van de patiënt en motiverende interventies, en 3) interprofessionele samenwerking en taakverdeling rondom het monitoren van de gezondheidstoestand en risico’s op heropname. Bij elk thema gaan we per factor (het systeem, de fysiotherapeut, het protocol, de implementatiefactoren en de patiënt) dieper in op de kenmerken.

Thema 1: Inspanningstesten en aanpassingen oefenprogramma Systeem: Uit de interviews bleek dat het uitvoeren van inspanningstesten (2-minuten-steptest en 30-secondenchairstandtest) en metingen (bijvoorbeeld bloeddruk) veel tijd kostte.

Fysiotherapeuten voelden zich hierin gesteund als hun werkgever hen stimuleerde om vernieuwend bezig te zijn en mee te doen aan onderzoek. We observeerden dat fysiotherapeuten die voldoende tijd en oefenmateriaal (bijvoorbeeld haltertjes, mobiele voorzetfiets) beschikbaar hadden en ervaren waren in het gebruik hiervan, intensievere oefeningen voorschreven dan fysiotherapeuten die dit niet hadden.

Implementatie: Fysiotherapeuten gaven aan onvoldoende gecompenseerd te

Resultaten De acht fysiotherapeuten die we observeerden en interviewden hadden een mediane leeftijd van 45 (IKA 27-57, waarbij IKA staat voor interkwartielafstand) en 20 jaar (IKA 5-33) werkervaring (tabel 1). Observaties duurden 30-45 minuten en interviews 45-60 minuten. De fysiotherapeuten waren ervaren in hartrevalidatie (n=4), geriatrie (n=7), multidisciplinair werken (n=7) en behandeling aan huis (n=8).

Tabel 1. Kenmerken fysiotherapeuten Therapeuten (n=8)

A

B

C

D

E

F

G

H

Totaal

Leeftijd (jaren)

23

64

25

56

54

58

57

28

45 (IKA 27-57)

Geslacht (m/v)

v

m

v

v

v

v

v

m

m: 25%

Werkervaring (jaren)

2

38

2

32

10

35

29

6

20 (IKA 5-33)

nee ja ja ja

nee ja ja ja

nee nee ja nee

nee ja ja ja

ja ja ja ja

ja ja ja ja

ja ja ja ja

ja ja ja ja

n=4 n=7 n=8 n=7

Specifieke werkervaring (>2 jaar) Hartrevalidatie Geriatrie Behandeling aan huis Multidisciplinair werken Eerdere scholing hartrevalidatie

nee

nee

nee

nee

ja

ja

ja

nee

n=3

Eerdere scholing geriatrie

nee

ja

nee

nee

ja

ja

nee

nee

n=3

Overige relevante scholing

COPD

thuiszorg

nee

thuiszorg

nee

COPD sPAV MI

COPD

nee

Afkortingen: COPD = chronic obstructive pulmonary disease; sPAV = symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden; MI = motivational interviewing; IKA = Interkwartielafstand; n=aantal. Toelichting: scholing ja = cursus gevolgd of gespecialiseerde Masteropleiding

24 | FysioPraxis oktober/november 2022

23-26 FP 2022-08.indd 24

17/10/22 3:26 PM

Tabel 2. Redenen voor fysiotherapeuten om wel of niet het hartrevalidatieprotocol voor thuis te volgen Kenmerken volgens Gursus

Aanhouden protocol

Afwijken van protocol

Systeem

• Positieve cultuur voor verandering in de organisatie • Taak: hoge werkbelasting, weinig tijd beschikbaar • Al werkzaam in een lokaal netwerk met bv. thuis• Hanteerbaarheid van papieren zorgmap (bv. heen zorg/buurtzorg en weer bladeren) • Beschikbaarheid van meetinstrumenten, bv.

• Geen functionerend communicatiesysteem tussen bloeddrukmeter, saturatiemeter ziekenhuis en fysiotherapeut (bv. zorgmail)

Zorgverlener

• Positieve attitude en verwachtingen van de interventie • Motivatie om mee te doen aan wetenschappelijk onderzoek • Normbesef dat metingen netjes moeten worden uitgevoerd • Bekendheid met instrumenten zoals Borg, MET’s • Kennis van de inhoud van het hartrevalidatieprotocol voor thuis

• Gewoontes in het behandelen van ouderen die kwetsbaar zijn • Ruime ervaring in behandeling van ouderen die kwetsbaar zijn • Lage verwachtingen t.a.v. onderdelen van het hartrevalidatieprotocol voor thuis (bv. toepassing MET’s of aeroob trainen)

Protocol

• Lage complexiteit van het hartrevalidatieprotocol voor thuis • Observeerbare verbeteringen bij patiënten

• Beperkte toepasselijkheid op de patiënt • Beperkte tijd om het hartrevalidatieprotocol voor thuis uit te proberen (9 sessies van 30 minuten)

Implementatie

• Ondersteuning van de interventie door leiding • Financiële ondersteuning van de interventie

• Beperkte financiële vergoeding voor implementatie op lange termijn • Voor behandeling aan huis en reistijd was meer tijd nodig dan werd vergoed

Patiënt

• Motivatie om onafhankelijk te zijn • Hoog activiteitenniveau voor de ziekenhuisopname

• Comorbiditeit: diabetes, wonden, jicht, COPD, anaemie, knie osteoartrose, nierfalen, CVA, psychische aandoening • Lage motivatie • Sedentaire leefstijl voor de ziekenhuisopname

Afkortingen: Borg = Borg scale of perceived exertion lopen van 6-20, MET = Metabolic Equivalents Table, COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease, CVA = Cerebro Vasculair Accident

worden voor de extra tijd die gemoeid is met de thuisbehandelingen inclusief metingen. Dit zou volgens hen een probleem kunnen opleveren voor borging.

Fysiotherapeuten: Als het activiteitenniveau van de patiënt toenam, of als fysiotherapeuten positieve uitkomstverwachtingen hadden van hartrevalidatie thuis, dan stimuleerde dat om het protocol aan te houden. Uit interviews bleek ook dat de inspannings- en krachttesten (2-minuten-steptest en de test in 30 seconden opstaan uit de stoel) goed volgens protocol uitvoerbaar waren. Minder toepasbaar was een tabel met metabole equivalenten van dagelijkse activiteiten (MET’s) die werd aanbevolen als middel om bijvoorbeeld doelen of grenzen te bespreken. Fysiotherapeuten gebruikten liever de patiëntspecifieke klachtenlijst (PSK). Ook het gebruik van de Borgschaal voor ervaren vermoeidheid bleek minder geschikt, omdat patiënten volgens de fysiotherapeuten moeite hadden

om de verschillende niveaus op deze schaal te onderscheiden. Of zoals een van de fysiotherapeuten formuleerde: “Met deze mevrouw heb ik niet eens geprobeerd om de Borg uit te leggen, want het kost te veel tijd en energie ten opzichte van wat het oplevert. Dat is iets wat je in twee minuten doorhebt als ze dezelfde score aangeven.”

Protocol: De opzet van het hartrevalidatieprotocol voor thuis werd als eenvoudig ervaren. In het protocol stonden enkele voorbeelden van functionele thuisoefeningen. De fysiotherapeuten zouden graag meer van dit soort oefeningen in het protocol willen zien.

Patiënten: Bij patiënten met hogere activiteitendoelen (bijvoorbeeld langer dan 5 minuten wandelen of fietsen) was aerobe training mogelijk. Bij patiënten met lagere activiteitendoelen was aerobe training vaak niet mogelijk. De fysiotherapeuten pasten daarom soms de FITT-factoren van oefentherapie aan. Een comorbiditeit

als jicht leidde bijvoorbeeld tot aanpassing in intensiteit en type oefening.

Actueel nierfalen zorgde voor uitstel van oefentherapie. Fysiotherapeuten rapporteerden geen onveilige situaties tijdens of na oefensessies.

Thema 2: Motivatie Fysiotherapeuten: Conform het protocol besteedden fysiotherapeuten tijd aan motiverende gespreksvoering met patiënten, met als doel hun dagelijkse activiteitenniveau te verhogen en hun zelfmanagement te verbeteren. In samenspraak met de patiënten stelden ze doelen. Bovendien formuleerden ze gezamenlijk een hulpvraag, zoals bijvoorbeeld weer zelfstandig naar de brievenbus kunnen lopen. Fysiotherapeuten gaven aan behoefte te hebben aan scholing met betrekking tot motiverende gespreksvoering bij oudere patiënten met een hartaandoening. Om zelfmanagement te bevorderen, spreidden de

»

FysioPraxis oktober/november 2022 | 25

23-26 FP 2022-08.indd 25

17/10/22 3:26 PM

» fysiotherapeuten de behandelsessies soms over een langere periode uit dan het protocol voorschreef (zes weken).

Patiënten: Als patiënten voor de ziekenhuisopname inactief waren of angstig waren voor negatieve gevolgen van inspanning, dan vonden fysiotherapeuten het lastig hen te motiveren om fysiek actiever te worden. Enkele patiënten weigerden de fysiotherapeutische behandeling omdat er al zoveel hulpverleners over de vloer kwamen; het werd de patiënt dan te veel.

Thema 3: Samenwerking en taakverdeling Systeem: In de thuiszorg werden sommige taken al uitgevoerd, zoals het meten van gewicht of bloeddruk. Hierdoor hoefden fysiotherapeuten niet altijd volgens protocol zelf bloeddruk, hartslag en gewicht te meten. Ze bekeken dan of de gerapporteerde waarden normaal waren of juist afweken. Indien nodig namen ze contact op met de wijkverpleegkundige.

Fysiotherapeuten vonden het fijn dat ze door de gezamenlijke scholing en/of intake andere hulpverleners al persoonlijk kenden. Daardoor lag de drempel lager om onderling contact op te nemen.

Communicatie werd bemoeilijkt door afwezigheid van een beveiligd interprofessioneel elektronisch patiëntendossier.

Fysiotherapeuten: Fysiotherapeuten gaven aan bewuster te zijn geworden van hun verantwoordelijkheden binnen het interprofessionele team, bijvoorbeeld ten aanzien van het monitoren van bloeddruk en medicatietrouw. Ze hadden het idee dat ze mogelijke heropnames hadden voorkomen door bloeddruk, hartfrequentie en gewicht regelmatig te meten. Bijvoorbeeld omdat ze vroegtijdig gewichtstoename bij decompensatio cordis ontdekten, of een te lage bloeddruk na een verandering van medicatie. “Ik had de bloeddruk gemeten. Die was heel laag. Toen bleek dat de patiënt gestopt was met een medicijn. Ze wist niet precies welke. Gelukkig kwam iemand van de thuiszorg, die ontdekte welk medicijn het was”, aldus een van de fysiotherapeuten.

De fysiotherapeuten waren tevreden over de samenwerking met de wijkverpleegkundige en ziekenhuisverpleegkundige.

Discussie Onze studie wijst uit dat fysiotherapeuten met het aangepaste protocol de

hartrevalidatie thuis uitvoerbaar vinden bij kwetsbare ouderen met een hartaandoening. Ook zagen zij geen nadelige voorvallen als gevolg van de interventie.

Bekend was al dat fysiotherapeuten in andere landen, zoals Australië, Canada en Engeland in staat zijn om hartrevalidatie thuis uit te voeren met niet-kwetsbare ouderen.9,10 Onze studie voegt toe dat dit ook uitvoerbaar lijkt met ouderen die kwetsbaar zijn. Verbetering van de uitvoerbaarheid is mogelijk door: 1) inspanningstesten en oefenintensiteit te personaliseren op basis van de capaciteit van de patiënt, 2) bij het stellen van doelen rekening te houden met de mate van motivatie en zelfregulatie van de patiënt, 3) interprofessionele communicatie rondom revalidatie thuis te faciliteren. Onze studie is een eerste stap in het aanbieden van een passende alternatieve vorm van hartrevalidatie aan oudere patiënten met een hartaandoening, comorbiditeit en kwetsbaarheid.

De resultaten kunnen bijdragen aan de verdere ontwikkeling van gepersonaliseerde hartrevalidatie thuis voor deze populatie.

Sterktes en beperkingen van de studie Een sterkte van dit onderzoek is dat niet alleen fysiotherapeuten zijn geïnterviewd, maar ook behandelingen zijn geobserveerd. Hierdoor was het mogelijk dieper in te gaan op gewoonten van de therapeuten en specifieke uitdagingen in de thuissituatie van patiënten. De fysiotherapeuten in deze studie varieerden in leeftijd, ervaring en scholing en vormden een realistische afspiegeling van Nederlandse eerstelijns fysiotherapeuten.

Dit vergroot de overdraagbaarheid van de bevindingen.

De studie kent tevens enkele beperkingen. Een kleine groep fysiotherapeuten in en om Amsterdam zijn geobserveerd en geïnterviewd, wat de compleetheid van informatie en generaliseerbaarheid naar andere regio’s beperkt. Daarnaast wilden niet alle patiënten in de Cardiologische Zorgbrug meedoen met de component hartrevalidatie thuis. Bijvoorbeeld omdat er al veel zorgverleners over de vloer kwamen. Hierdoor ontbreekt het perspectief van kwetsbare ouderen die in aanmerking kwamen voor thuisrevalidatie, maar door specifieke redenen niet wensten deel te nemen.

Conclusie Deze bevindingen bevestigen dat hartrevalidatie thuis op basis van dit protocol volgens eerstelijns fysiotherapeuten uitvoerbaar lijkt en dat het handvatten biedt voor de behandeling van een groep patiënten die ouder en kwetsbaar zijn. Er ligt een aantal uitdagingen voor verdere verbetering van hartrevalidatie thuis.

Zoals het bepalen van de optimale intensiteit van oefenen, selectie van inspanningstesten en meetinstrumenten die geschikt zijn voor de thuissituatie, en de integratie van interventies om zelfmanagement van patiënten te optimaliseren. Effectstudies zijn nodig om aan te tonen of met gepersonaliseerde hartrevalidatie thuis meer ouderen bereikt kunnen worden en of deze vorm van revalidatie effect heeft op fysiek functioneren, heropnames en overlijden.

Michel Terbraak, MSc, docent Fysiotherapie Center of Expertise Urban Vitality (domein Gezondheid) Hogeschool van Amsterdam en Cardiologie Amsterdam UMC Dr. Lotte Verweij, verpleegkundige Center of Expertise Urban Vitality (domein Gezondheid) Hogeschool van Amsterdam en Cardiologie Amsterdam UMC Dr. Harald Jørstad, cardioloog Amsterdam UMC Prof. Dr. Wilma Scholte op Reimer, bijzonder hoogleraar Cardiologie Amsterdam UMC en Onderzoeksgroep Chronische ziektes Hogeschool Utrecht Dr. Marike van der Schaaf, fysiotherapeut en lector Fysiotherapie, Center of Expertise Urban Vitality (domein Gezondheid) Hogeschool van Amsterdam, Revalidatie Amsterdam UMC en Amsterdam Movement Sciences (Ageing and vitality)

m.s.terbraak@hva.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

26 | FysioPraxis oktober/november 2022

23-26 FP 2022-08.indd 26

17/10/22 3:26 PM

patiënt in beeld

vervolg van pag. 11 Elbert Nieboer, fysiotherapeut bij Fysiotherapie & Training NederVeluwe

“Samen trainen wérkt” Elbert: “Iedere hartpatiënt beleeft zijn hartklachten anders. Zowel fysiek als sociaal en emotioneel. Sommigen werken na vier weken weer. Anderen doen hier een half jaar of langer over. Er zijn patiënten die zeer emotioneel worden en op dit vlak meer hulp nodig hebben. Maar ik heb er ook die het snel naast zich neer kunnen liggen.

Daarom is het zo belangrijk individuele doelen te stellen. Bij Cor draait het vooral om vertrouwen krijgen en zijn conditie verbeteren, zodat hij straks zijn werk weer kan oppakken. Hij traint mee in een grotere groep, waar ieder zo z’n eigen doelen heeft. Dat gezamenlijke trainen is een bewuste aanpak. Er is ruimte om lief en leed te delen, te lachen, plezier te maken. En dat helpt weer om mensen te enthousiasmeren een actieve levensstijl te ontwikkelen en deze vol te houden.”

Foto: Wiep van Apeldoorn

Meer weten over de aanpak? Neem contact op met Elbert Nieboer (elbert@fysionederveluwe.nl).

FysioPraxis oktober/november 2022 | 27

27 FP 2022-08.indd 27

17/10/22 3:29 PM

HOE HERKEN JE EEN SPIERZIEKTE? Vermoeidheid Moeite met kauwen en/of slikken

Kortademig

Spierzwakte heupgordel

Spierzwakte in arm en/of schouder

Spieratrofie

Verzwakte beenspieren Met o.a .

Tom v an ’t H ek en Prof. d r. Ludo v an de r Po l

Langdurige spierpijn

WEBCAST HERKEN SPIERZIEKTEN ONMISBAAR VOOR IEDERE EERSTELIJNS ZORGVERLENER. In Nederland lijden er meer dan 200.000 mensen aan één van de ongeveer Bekijk daarom de gratis webcast Herken Spierziekten op herkenspierziekten.nl

Deze on demand webcast is geaccrediteerd voor o.a. huisartsen en fysiotherapeuten.

28 Ad.indd 28

Bekijk de webcast

MAT-NL-2200529-v1.0-092022

600 verschillende spierziekten. Het herkennen van deze spierziekten is vaak lastig.

17/10/22 3:30 PM

test en techniek

Inspanningsdiagnostiek bij rust, inspanning en herstel

De toegevoegde waarde van de cardiopulmonale inspanningstest Het is zinvol om gelijktijdig meerdere fysiologische reacties te analyseren van pulmonale, cardiovasculaire, hematologische, neuromusculaire, metabole en musculoskeletale systemen. Een cardiopulmonaire inspanningstest helpt daarbij. Met zo’n test kun je een vorm van inspanningsdiagnostiek uitvoeren die van toegevoegde waarde is in de (para)medische zorg.

Tekst: Erik Hulzebos, Marco van Brussel en Tim Takken

Het hart is een zich samentrekkende spier die zuurstof- en voedselrijk bloed naar alle lichaamsdelen pompt. Elke hartslag wordt gestimuleerd door elektrische signalen die door de hartspier gaan.

Een elektrocardiogram (ECG) kan onder andere uitwijzen of een hart goed functioneert. Afwijkingen van het normale elektrische patroon kunnen betekenen dat het hart beschadigd is, bijvoorbeeld door een hartinfarct of hartziekte. Een ECG wordt veelal uitgevoerd in rust, maar afwijkingen op het ECG zijn soms pas zichtbaar bij hogere belasting van het hart.

Systematische analyse Met een maximale cardiopulmonale inspanningstest kun je onder andere de elektrische activiteit, belastbaarheid en fysiologische respons van het hart tijdens oplopende inspanningsstress in kaart brengen. Tijdens zo’n inspanningsstest vindt er naast het ECG een constante analyse plaats van gasuitwisseling, bloeddruk en saturatie. Door die systematische analyse van de inspanningsrespons van de verschillende fysiologische systemen (pulmonaal, cardiovasculair, hematologisch, metabool en musculoskeletaal) van een patiënt, is objectief vast te stellen wat de beperkende » FysioPraxis oktober/november 2022 | 29

29-30 FP 2022-08.indd 29

17/10/22 3:38 PM

Tabel 1. Selectie van belangrijke parameters om tijdens een maximale inspanningstest te meten Parameter

Meetinstrument

vasculaire respons zijn bijvoorbeeld interessant: het inspannings-ECG, de bloeddrukrespons, de zuurstofpols als surrogaatmaat voor het slagvolume, de hartrefrequentierespons, de verhouding tussen ventilatie en koolstofdioxideproductie en het Rate Pressure Product.

Hartfrequentie

Hartslagmeter

ECG (rust, inspanning, herstel)

ECG-systeem

Zuurstofsaturatie (SpO2)

Puls-oxymeter

Bloeddruk

Bloeddrukmeter

Samenwerking

Perifeervermogen (belasting)

Fietsergometer (maximale belasting) Loopband (volhoudtijd, snelheid en hellingshoek)

Samenwerking met meerdere disciplines (bijvoorbeeld cardiologie, longziekten, metabole ziekten en fysiotherapie) is van groot belang om tot passende interpretaties, conclusies en adviezen te komen.

De samenwerking met de fysiotherapie is vaak van toegevoegde waarde om naast het fysiologische deel het mechanische deel in kaart te brengen. Als de inspanningscapaciteit ernstig is aangedaan en er geen (absolute) contra-indicaties zijn voor fysieke activiteiten, is het mogelijk met behulp van de uitslagen van de inspanningstest een gepersonaliseerd trainingsprogramma op te stellen.

Vervolgens kan de effectiviteit van persoonsgerichte beweeginterventies geëvalueerd worden. Deze evaluatie draagt bij aan een verdere onderbouwing van niet-medicamenteuze en non-invasieve behandeling van verschillende cardiovasculaire aandoeningen.

Longfunctie (voor en eventueel na test)

Spirometer

Ademfrequentie

Ademgasanalyse

Piek zuurstofopname (VO2piek)

Ademgasanalyse

Respiratoire gaswisselingsverhouding (RER = VCO2/VO2)

Ademgasanalyse

Zuurstofpols (VO2/HR) (indirecte parameter slagvolume)

Ademgasanalyse

Ventilatoire anaerobe drempel

Ademgasanalyse

Ventilatie/koolstofdioxideproductie (VE/VCO2)

Ademgasanalyse

Ventilatoire reserve (VE/MVV)

Ademgasanalyse

Flow-volumecurve tijdens inspanning

Ademgasanalyse

Pre- of post-inspanning: forced expiratory volume in 1 seconde (FEV1)

Ademgasanalyse

Fysiologische dode ruimte (VD/VT), vaak een berekende maat

Ademgasanalyse

Dyspnoe en spiervermoeidheid

Borg-schaal of Visueel Analoge Schaal

» factoren zijn in rust, tijdens inspanning en tijdens herstel. Op deze manier is het mogelijk een fysiologische oorzaak te vinden voor inspanningsklachten (of klachten die eraan gerelateerd zijn) en symptomen.

Meerwaarde Bij een cardiopulmonale inspanningstest met ademgasanalyse krijgt de patiënt tijdens de test een masker op waarmee zowel de ventilatie wordt gemeten als de hoeveelheid zuurstof (O2) die het lichaam opneemt en de hoeveelheid koolzuur (CO2) die het lichaam produceert. Een pluspunt van deze gasanalyse is dat je behalve de VO2max onder andere ook de aerobe en anaerobe drempel kunt bepalen. Net als de ventilatoire respons, de zuurstofpols en het (spier)metabolisme.

Deze waarden kun je meenemen bij het opstellen van een trainingsprogramma.

Inspanningstests zonder ademgasanalyse geven een minder goede evaluatie van de functie van het cardiopulmonale

Indicaties en risico`s en metabole systeem tijdens fysieke inspanning. De meerwaarde van een cardiopulmonale inspanningstest is reeds erkend in de kliniek. De interpretatie van de resultaten kan gebruikt worden bij het vaststellen van de ziekte(ernst), bij prognostiek en bij de evaluatie van een therapie (bijvoorbeeld medicatie, chirurgische ingreep, of een fysiek trainingsprogramma).

Parameters

Indicaties voor het afnemen van inspanningstesten bij patiënten zijn onder andere diagnostiek van onbegrepen (dyspnoe)klachten, vaststellen van inspanningsgeïnduceerde abnormaliteiten (aritmieën, ischemie),7 het monitoren van de ziektestatus en het beoordelen van de effectiviteit van therapieën (zie tabel 2 op www.kngf.nl/fysiopraxis). Voor het aanvragen van een cardiopulmonale inspanningstest is een verwijzing van een arts noodzakelijk.

De maximale zuurstofopname (VO2max) is de meest bekende en gebruikte parameter binnen de gezondheidsgerelateerde fitheid.1 Deze parameter is immers een krachtige voorspeller van mortaliteit bij zowel gezonde als zieke volwassenen.2,3 Maar het meten van alleen de VO2max is niet voldoende. Naast de VO2max zijn er nog veel andere parameters die je tijdens inspanning of herstel moet meten voor adequate en volledige evaluatie of diagnostiek (tabel 1).4 Voor het diagnostische proces van de cardio-

Erik Hulzebos, Marco van Brussel en Tim Takken werken alle drie als medisch fysioloog bij het KinderBewegingsCentrum (KBC) van het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ), Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht.

30 | FysioPraxis oktober/november 2022

29-30 FP 2022-08.indd 30

17/10/22 3:38 PM

wetenschap – samenvatting

Factors related to fear of movement after acute cardiac hospitalization Paul Keessen, Corine Latour, Ingrid van Duijvenbode, Bart Visser, Anouk van Proosdij, Daphne Reen en Wilma Scholte op Reimer

Klinische vraag Welke factoren zijn gerelateerd aan bewegingsangst na een acute cardiale ziekenhuisopname? En welke ondersteuningsbehoeften hebben patiënten op het gebied van fysieke activiteiten?

Conclusie van de auteurs Bewegingsangst na een acute cardiale ziekenhuisopname hangt samen met een verstoord zorgproces en negatieve overtuigingen en attitude van patiënten ten aanzien van fysieke inspanning.

Onderzoeksopzet Kwalitatief onderzoek.

Onderzoekslocatie

passieve coping. “Elke dag vraagt mijn man of ik mee ga wandelen, elke dag weiger ik.” De auteurs adviseren alle patiënten informatie te geven over wat er wel en niet mag omtrent bewegen na een acute cardiale ziekenhuisopname.

Verder is de ondersteuning van fysiotherapeuten cruciaal, mede omdat patiënten aangaven uitsluitend met begeleiding te durven starten met trainen.

Paul Keessen MSc Klinisch epidemioloog en docent/ onderzoeker opleiding Oefentherapie Hogeschool van Amsterdam p.keessen@hva.nl Samengevat van: Keessen P, Latour CHM, van Duijvenbode ICD, Visser B, Proosdij A, Reen D, Scholte Op Reimer WJM. Factors related to fear of movement after acute cardiac hospitalization.

BMC Cardiovasc Disord. 2020 Nov 23;20(1):495. doi: 10.1186/s12872-020-01783-9. PMID: 33228521; PMCID: PMC7686769.

Thuissituatie van patiënten.

SAMENVATTING Bewegingsangst na een cardiale ziekenhuisopname is geassocieerd met verminderde fysieke activiteit en kwaliteit van leven. Tevens is bewegingsangst geassocieerd met verminderde deelname aan hartrevalidatie. In deze studie werden 16 patiënten gevraagd de Tampa Schaal voor Kinesiofobie (TSK) in te vullen. In totaal zijn 16 deelnemers geïnterviewd, waarmee data-saturatie werd bereikt. Hoge bewegingsangst- scores (>28) waren aanwezig bij 7 patiënten.

Een hoge mate van bewegingsangst was ten eerste gerelateerd aan een verstoord zorgproces. Patiënten voelden zich aan hun lot overgelaten op de verpleegafdeling. “Niemand kwam vragen hoe het met ze ging.” Verder was er sprake van inconsistente informatievoorziening bij ziekenhuisontslag. “Ik heb helemaal geen informatie ontvangen over wat ik wel en niet mocht, terugkijkend vind ik dat erg slecht.” Ten tweede waren er negatieve overtuigingen en attitudes betreffende fysieke inspanning.

Patiënten voelden lichaamssignalen tijdens fysieke inspanning, wat leidde tot angst. Ook was er soms sprake van een

Self-report versus measured physical activity levels during outpatient cardiac rehabilitation.

Rutger Groothuis, Helco van Keeken, Arjen de Vries, Pieter Dijkstra

Klinische vraag In welke mate voldoen patiënten met coronair vaatlijden aan de beweegnorm voor wekelijkse matig tot zware fysieke inspanning tijdens poliklinische hartrevalidatie? Is er daarbij een verschil tussen gemeten (activiteitenmonitor) en zelf gerapporteerde fysieke inspanning?

Conclusie van de auteurs De meeste patiënten (92%, n = 51) voldoen aan de beweegnorm voor matig tot zware fysieke inspanning per week, gemeten met de activiteitenmonitor (ActivPAL3tm). Tegelijkertijd is de mate van sedentair beweeggedrag hoog. Ook is de zelf gerapporteerde matig tot zware fysieke inspanning significant hoger dan de gemeten inspanning.

Onderzoeksopzet Observationele studie.

Onderzoekslocatie Universitair Medisch Centrum Groningen.

SAMENVATTING De mate van dagelijks bewegen is van invloed op de gezondheid van patiënten met coronair vaatlijden. Eerdere literatuur toont aan dat veel patiënten met coronair vaatlijden onvoldoende fysiek actief zijn en blijven. Ook is er een verschil tussen de duur en intensiteit van fysieke activiteit gemeten met een activiteitenmeter versus zelfrapportage.

Onze studie toont aan dat het grootste gedeelte van de patiënten met coronair vaatlijden op basis van een activiteitenmonitor voldoet aan de beweegnorm voor ≥150 minuten matig tot zware fysieke inspanning per week (n = 51, 92%). Echter wordt dagelijks 80% van de totale meetperiode (7 dagen, 24 uur) besteed aan sedentaire activiteiten. Dit is ruim boven de gestelde WHO-norm van maximaal 30% (7 dagen, 7,5 uur) sedentaire activiteiten op een dag. De gerapporteerde matig tot zware fysieke inspanning (SQUASH) was significant hoger dan het aantal minuten gemeten met de activiteitenmonitor (ActivPAL3tm). Het verschil was mediaan 805 minuten per week (25e percentiel – 75e percentiel: 218 - 1.363 minuten).

Het reduceren van sedentair gedrag van patiënten met coronair vaatlijden is minstens zo belangrijk als het stimuleren van matig tot zware fysieke inspanning conform de beweegnorm. Betrouwbare evaluatie van fysieke inspanning kan mogelijk leiden tot een beter zicht op het beweeggedrag tijdens poliklinische hartrevalidatie.

Rutger Groothuis Beleidsadviseur en fysiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen. r.j.groothuis@umcg.nl Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention. 42(3):172-177, May 2022

FysioPraxis oktober/november 2022 | 31

31 FP 2022-08.indd 31

17/10/22 3:39 PM

met de symposia van Breederode Hogeschool.

Kosteloos voor onze masterstudenten

Symposium voor kinderfysiotherapeuten

Nut, noodzaak & risico’s van hoog cervicale mobilisaties bij zuigelingen 1 november 2022 Locatie: De Doelen Rotterdam

Symposium voor manueel therapeuten

Nut, noodzaak & risico’s van hoog cervicale manipulaties 16 november 2022 Locatie: De Doelen Rotterdam

32 Ad.indd 32

17/10/22 3:40 PM

specialistenkatern

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coördinatie & eindredactie: Margriet van Aalten

NVMT

34

Manipuleren of mobiliseren bij cervicogene hoofdpijn?

Effectmeting

NFP

36

Stressgerelateerde hartklachten Analyse gedragstypen

VHVL

Bypassoperatie vraagt om vroegtijdig mobiliseren Onderzoek

37

NVZF

Hartrevalidatie na thoracale aortadissectie Zorg op maat

38 FysioPraxis oktober/november 2022 | 33

33 FP 2022-08.indd 33

17/10/22 3:40 PM

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

Effectmeting

Manipuleren of mobiliseren bij cervicogene hoofdpijn?

Bron: Addison Lerner-Lentz, Bryan O’Halloran, Megan Donaldson, Joshua A. Cleland. Pragmatic application of manipulation versus mobilization to the upper segments of the cervical spine plus exercise for treatment of cervicogenic headache: a randomized clinical trial. JOURNAL OF MANUAL & MANIPULATIVE THERAPY: 2021; 29; 267-275

Bij ongeveer een kwart van de chronische pijnklachten is cervicogene hoofdpijn (CH) in het spel. De belangrijkste symptomen van CH zijn nekpijn, unilaterale hoofdpijn, beperkte mobiliteit van de nek en provocatie van herkenbare symptomen bij nekbewegingen. Volgens recente richtlijnen is het slim manuele therapie toe te passen, in combinatie met oefentherapie. De vraag is wat beter helpt tegen de pijn en beperkingen in activiteit: manipulaties van de hoog-cervicale regio, of misschien juist mobilisaties?

Tekst: Ilse Swinkels

In een gerandomiseerde, pragmatische, klinische trial is onderzoek gedaan naar de effecten van mobilisaties versus manipulaties (beide gecombineerd met oefentherapie) op pijnintensiteit en mate van beperkingen in activiteiten bij patiënten met cervicogene hoofdpijn.

Vanuit drie klinieken in de VS werden gedurende 12 maanden patiënten met CH geïncludeerd. Inclusiecriteria waren: leeftijd tussen 18 en 65 jaar; CH als primaire klacht; een frequentie van minstens 2x CH per maand; een Neck Disability Index (NDI)-score van ≥ 20% en een pijnintensiteit van ≥ 2/10 op de Numeric Pain Rating Scale (NPRS). Als exclusiecriteria golden: aanwezigheid rode vlaggen; historie van whiplash minder dan 6 weken voor het onderzoek; aanwezigheid van specifieke cervicale pathologie; positieve symptomen van cervicale instabiliteit of patiënten die symptomen vertonen van duizeligheid, drop attacks, dysarthrie, dysfagie of diplopie; patiënten met symptomen van nystagmus, nausea of andere neurologische symptomen.

Vier therapeuten participeerden in het onderzoek en de behandeling van de patiënten. Ze werden getraind in de onderzoeks- en behandeltechnieken, om daarna een zo gestandaardiseerd mogelijk onderzoek of interventie uit te voeren.

Op baseline gaven patiënten demografische en historische informatie over ‘hun’ CH. Ook vulden ze verschillende self report-meetinstrumenten in, waaronder de NDI, Headache Impact Test (HIT-6) en de NPRS. Het fysieke onderzoek bestond uit technieken die normaal gebruikt worden bij patiënten met CH.

Uitkomsten Primaire uitkomstmaat was de NDI met een Minimal Detectable Change (MDC) van 5,5 op een maximale score van 50 punten.

Secundaire uitkomstmaten waren de NPRS met een Minimal Clinical Detectable Difference (MCID) van 2 punten, de HIT-6 en actieve cervicale mobiliteit door middel van een Cervicale Range of Movement-apparaat (CROMapparaat).

Follow-upmetingen werden verricht bij de tweede afspraak, de laatste afspraak en één maand na de laatste afspraak. Bij de follow-up werd patiënten gevraagd aan te geven in hoeverre ze vonden dat de symptomen waren veranderd. Dit deden ze aan de hand van de Global Rating of Change-schaal (GRC-schaal; bereik= -7 tot +7). Ook vulden ze de Patient Acceptable Symptom Scale (PASS; ja-/nee-score) in.

Deze geeft het niveau van symptomen aan waarbij patiënten zich goed voelen en geen interventie meer nodig vinden.

Bovendien vroeg de therapeut bij ieder bezoek en elke follow-up of er bijverschijnselen waren, of dat de patiënt nadelige gevolgen van de behandeling ondervond.

Patiënten werden gerandomiseerd om mobilisaties of manipulaties met oefentherapie te ontvangen. De randomisatie gebeurde voorafgaand aan de studie, middels computergegenereerde randomisatietabellen.

De mobilisaties bestonden uit posterior to anterior-oscillaties (PA-oscillaties) op het niveau dat de klachten provoceerden. De oscillaties werden 3 x 30 seconden aangehouden.

34 | FysioPraxis oktober/november 2022

34-35 FP 2022-08.indd 34

17/10/22 3:41 PM

De manipulaties bestonden uit een rotatiemanipulatie of een tractiemanipulatie (beide volgens Maitland), op het niveau dat deze de klachten provoceerde.

Alle patiënten werden 2 keer behandeld (bij de intake en 48 uur later bij de tweede afspraak) en kregen dezelfde huiswerkoefeningen en instructies mee. De manueel therapeuten vroegen hen zoveel mogelijke co-interventies te vermijden.

Data-analyse Powerberekeningen kwamen uit op een groepsgrootte van 24 patiënten. De analyses werden gedaan volgens het intention to treat-principe. Het primaire doel werd onderzocht middels een ANOVA met interventie als between subject-variabele en tijd als within subjects-variabele. Aparte ANOVA werden uitgevoerd met beperkingen in activiteiten, pijn, impact van hoofdpijn en ACROM als afhankelijke variabelen.

De Mann Whitney U-test werd gedaan om groepsverschillen tussen de GRC-scores te onderzoeken. Succesfrequenties op de PASS werden onderzocht met de χ2-test.

Resultaten 45 personen met CH werden geïncludeerd. 24 werden gerandomiseerd in de mobilisatiegroep, 21 ontvingen manipulaties. Er waren geen verschillen tussen de groepen. Uiteindelijk verkregen de onderzoekers van 42 personen volledige datasets. Er waren geen significante verschillen tussen beide groepen op de NDI (p = 0.91, partial eta squared = 0.013), de NPRS (p = 0.81), de HIT-6 (p = 0.89) of ACROM (p > 0,65 voor alle geteste richtingen).

Beide groepen vertoonden een vermindering van zowel de NDI (ongeveer 13 punten) als de NPRS (± 3,4 – 4,5 punten).

Evenmin waren er significante verschillen tussen beide groepen op de GRC en PASS. Er werden geen bijverschijnselen gerapporteerd.

Discussie De resultaten laten zien dat beide groepen minder pijn en een betere functie ervoeren tot een maand na intake. Er blijken op geen enkele uitkomstmaat verschillen te zijn tussen beide groepen. Met andere woorden: manipulaties en mobilisaties die gecombineerd zijn met oefentherapie, hadden hetzelfde effect bij CH. Een studie door Dunning et al. bij personen met CH toonde aan dat manipulaties (hoog-cervicaal en thoracaal) een beter effect hadden op pijn en beperkingen in

activiteiten dan mobilisaties.1 Er zijn echter twee verschillen met de huidige studie.

Deze studie gebruikte twee behandelsessies; in de studie van Dunning et al. ging het om zes tot acht sessies. Mogelijk is er dus sprake van een dosisverschil. Daarnaast was er bij de recente studie sprake van een pragmatische trial. Dat houdt in dat de therapeuten zelf konden kiezen op welk niveau ze de behandeling gaven en welke manipulatietechniek ze toepasten. In de studie van Dunning et al. werd nauwkeurig voorgeschreven welke techniek de therapeuten op welk niveau moesten gebruiken.

Ook uit andere studies blijkt dat bij het gebruik van een pragmatisch design er geen verschillen zijn tussen manipulaties en mobilisaties. Het lijkt erop dat bij studies met een meer mechanistisch design en een sterkere interne validiteit meer positieve effecten gevonden worden voor manipulatie. Studies met een pragmatisch design zijn eenvoudiger generaliseerbaar naar de alledaagse praktijk (externe validiteit). Toekomstige studies zouden de impact van klinisch redeneren of decision making op de uitkomsten van de patiënt moeten onderzoeken.

Beperkingen Er zijn enkele beperkingen in deze studie waarmee rekening moet worden gehouden.

Als gevolg van COVID-19 werd de inclusie van patiënten gestopt bij n = 45. Gelet op de niet-significante bevindingen zijn de auteurs ervan overtuigd dat 3 extra patiënten geen invloed op de resultaten zou hebben gehad. Ten tweede was er geen ‘echte’ controlegroep. Er kan dus ook sprake zijn geweest van een natuurlijk beloop. Tot slot: er waren slechts 4 includerende en behandelende therapeuten, wat de generaliseerbaarheid kan hebben beperkt.

Conclusie Er is geen significant verschil tussen manipulaties en mobilisaties bij de behandeling van CH wanneer het effect onderzocht wordt in een pragmatische trial.

Bespreking De auteurs hebben onderzoek gedaan naar het verschil in effect tussen manipulaties en mobilisaties bij de behandeling van CH. Ze gebruikten hiervoor een pragmatische trial om zoveel mogelijk aan te sluiten bij de dagelijkse praktijk. Het is positief dat ze een duidelijke beschrijving hebben gegeven van de gebruikte technieken en oefeningen (die in de appendix

staan beschreven). Er bleek geen verschil in effect, maar wel een verbetering van de pijnintensiteit en beperkingen in activiteiten. Ze beschrijven niet dat dit effect ook te maken kan hebben met de instructies en de thuisoefeningen. Dit hadden ze kunnen ondervangen door een groep patiënten te includeren die alleen instructies en thuisoefeningen kregen. Bij geen significant verschil tussen de drie groepen had dit meer informatie gegeven.

Hoe zit het met de generaliseerbaarheid richting de Nederlandse praktijk van manueel therapeuten of fysiotherapeuten? Zou het acceptabel zijn om slechts twee behandelsessies met een zeer korte interventie te geven? Ik twijfel. Het zou wel kosteneffectief zijn. Maar aangezien de patiënten in de trial (nog) niet klachtenvrij waren, is het aannemelijk dat de behandelaars los van de trial waarschijnlijk nog enkele sessies zouden doorgaan tot patiënten klachtenvrij zijn of er geen verbetering meer is. Mogelijk dat er dan een dosiseffect optreedt, zoals gevonden bij Dunning et al. Maar dat zou onderzocht moeten worden.

Ik denk dat de auteurs gelijk hebben wanneer ze aangeven dat het een beperkende factor is dat er slechts vier therapeuten waren. Vooral omdat ze zowel de inclusie verrichtten als de interventie (direct na de intake). Uiteraard gebeurt dit ook in de dagelijkse praktijk, waarbij de hulpverlener zowel het onderzoek doet als de behandeling. Maar voor een studie is dit een nadeel.

Er kan immers bias optreden waarvoor niet gecorrigeerd kan worden. Het beperkt de interne validiteit van het onderzoek.

Kijken we naar het resultaat van deze trial, dan kun je je afvragen of het niet verstandig is bij manipulaties ook het risico op bijverschijnselen mee te wegen. Iedere manueel therapeut moet deze afweging voor zichzelf maken. Op basis van deze studie kan niet geconcludeerd worden of de ene interventie superieur dan wel veiliger is dan de andere techniek.

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

Dr. Ilse Swinkels-Meewisse, VUMC, Amsterdam

swinky@xs4all.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis oktober/november 2022 | 35

34-35 FP 2022-08.indd 35

17/10/22 3:41 PM

N F P | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E V O L G E N S D E P S Y C H O S O M AT I E K

specialistenkatern

Welk gedragstype ben jij?

Stressgerelateerde hartklachten “Dat gaat me aan het hart”. “Die gebeurtenis gaf me een hartverzakking”. “Zijn hart uitstorten”. Allemaal uitdrukkingen uit het dagelijks leven die laten zien dat het hart reageert op emotionele en heftige gebeurtenissen.

En dat stress van invloed is op de cardiale gezondheid. Al werkt dat niet bij iedereen hetzelfde.

Tekst: Linda Slootweg

Al in 1871 beschreef Da Costa het soldier’s heart: hartklachten die ontstaan bij militairen die in stressvolle situaties verkeren. Stress als gevolg van traumatische ervaringen wordt ook geassocieerd met diverse psychosomatische klachten, zoals cardiovasculaire klachten.

Bij stress komen er stresshormonen vrij, zoals adrenaline en cortisol. Cortisol heeft invloed op het immuunsysteem, de bloedstolling en op de hoeveelheid ontstekingsreacties in het lichaam. Het zorgt voor meer honger en meer visceraal vet.

Verder maakt een hoog cortisolniveau de kransslagaderen gevoeliger voor spasmen, iets waar vrouwen vaker last van hebben dan mannen. Hierdoor is de kans op een hartaandoening sterk verhoogd bij langdurige stress.

Type-A-gedrag De reactie op stress is individueel bepaald. Bij dezelfde emotionele gebeurtenis schiet de een in de stress, de ander blijft rustig. Veertig jaar geleden beschreven de Amerikaanse cardiologen Meyer Friedman en Ray Rosenman het type-A-gedrag, dat ze in verband brachten met een verhoogd risico op een hartinfarct. Kenmerkend voor dit gedrag is een heleboel dingen tegelijk willen doen, te hard rijden, anderen steeds interrumperen, overgevoelig zijn voor kritiek en overdreven competitief en snel boos zijn. Meyer Friedman herkende het type-A-gedrag ook bij zichzelf. Hij kreeg zijn eerste hartinfarct toen hij 45 jaar was; een tweede hartinfarct volgde 10 jaar later. Vervolgens veranderde hij zijn eigen gedrag en richtte hij zich op de drie P’s: pets, plants and persons, ofwel huisdieren, planten en mensen. Dat heeft er

volgens hem toe geleid dat hij geen hartinfarct meer kreeg. Uiteindelijk haalde hij de respectabele leeftijd van 90 jaar.

Type-D-gedrag Er bestaat ook zoiets als type-D-gedrag (waarbij de D staat voor distressed: diepbedroefd). Mensen die dit type gedrag vertonen, ervaren vrijwel dagelijks in uiteenlopende omstandigheden negatieve emoties (negatieve affectiviteit) die ze in sociale interacties uit angst voor afwijzing vaak onderdrukken (sociale inhibitie).

Uit onderzoek blijkt dat hartpatiënten met een type-D-persoonlijkheid vier keer zoveel kans hebben om opnieuw een hartaanval of een hartstilstand te krijgen.

Bovendien laat onderzoek onder mensen die een hartinfarct hebben gehad zien dat type-D-gedrag het risico op overlijden verhoogt. Type-D-gedrag heeft ook invloed op de mentale gezondheid. Zo wordt negatieve affectiviteit geassocieerd met een verhoogde kwetsbaarheid voor angst en depressie. En sociale inhibitie met een verhoogde kwetsbaarheid voor interpersoonlijke stress en het falen om zichzelf aan te passen.

persoonlijkheid kun je eenvoudig meten met de DS14. Deze lijst bestaat uit veertien items verdeeld over twee subschalen. Zeven items vormen de subschaal negatieve emoties. De andere zeven hebben betrekking op de subschaal sociale inhibitie.

Daarnaast moeten we het belang van bewegen niet vergeten. Stress is een gevolg van overprikkeling van de sympathicus. De sympathicus wordt eveneens geprikkeld door lichaamsbeweging, maar meer gelijkmatig en zonder dat dat stress tot gevolg heeft. Als je regelmatig en intensief beweegt, zal de sympathicus daarom minder snel overbelast raken.

Een getraind lichaam is dan ook minder gevoelig voor de negatieve gevolgen van stress. Maar… misschien is ons hart nog wel het meest gebaat bij de drie P’s van Meyer Friedman: pets, plants and persons.

Linda Slootweg MSc, psychosomatisch fysiotherapeut bij het Medisch Training Centrum in Delft en hoofd specialisatie Psychosomatische Fysiotherapie HU Hogeschool Utrecht

Meten en bewegen Als psychosomatisch fysiotherapeut is het belangrijk dat je met name bij type-D-persoonlijkheden werkt aan de negatieve affectiviteit en sociale inhibitie.

Hierdoor kun je de kans op (een recidief van) hartklachten verkleinen. Type-D-

www.hartwijzer.nl/stress

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

36 | FysioPraxis oktober/november 2022

36 FP 2022-08.indd 36

17/10/22 3:41 PM

Onderzoek

Vroegmobilisatie na bypasshartoperatie Na een hartoperatie vroegtijdig mobiliseren kent meerdere voordelen, zo blijkt uit innovatief patiëntgericht onderzoek.

Het leidt onder meer tot een betere inspanningstolerantie, minder postoperatieve (pulmonale) complicaties en een kortere ligduur.

Tekst: Sandra Verhagen

In het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein is in samenwerking met fysiotherapeuten en verpleegkundigen onderzoek gedaan naar het effect van vroegtijdig mobiliseren op de zelfredzaamheid en de postoperatieve ligduur van patiënten na een ongecompliceerde Coronary Artery Bypass Grafting (CABG). Normaal gesproken worden deze patiënten middels een zesdaags protocol gemobiliseerd door de fysiotherapeut en verpleegkundige.

Op basis van literatuur is de inschatting dat een deel van de ongecompliceerdeCABG-patiënten in staat is om op de eerste dag na de operatie al op de stoel te mobiliseren (in plaats van het protocollair bengelen op de bedrand). Deze vroegmobilisatie kan ervoor zorgen dat de patiënt sneller zelfstandig actief is, beter herstelt en eerder met ontslag kan.

Ook zou het leiden tot een betere inspanningstolerantie, minder postoperatieve (pulmonale) complicaties, een kortere ligduur, minder mortaliteit en lagere ziekenhuiskosten.1,3,4,5 Vroegtijdig mobiliseren is veilig en heeft geen negatief effect op de hemodynamische status.1,2

Methode In 2021 is een prospectieve, kwantitatieve, experimentele, niet-medicamenteuze interventiestudie uitgevoerd met een controlegroep. De onderzoekers includeerden patiënten die na een ongecompliceerde-CABG-operatie direct vanaf de Post Anesthesia Care Unit (PACU) naar de verpleegafdeling gingen. Patiënten in de interventiegroep werden, indien hemodynamisch stabiel, op de eerste postoperatieve dag twee keer twintig minuten in de stoel gemobiliseerd. De controlegroep uit 2019 kreeg volgens bestaand protocol begeleiding op de rand van het bed. In de interventiegroep werd

de mate van zelfstandigheid bij transfers, lopen en traplopen bepaald met behulp van het scoreformulier van de Modified Iowa Level of Assistance Scale (MILAS).

Het beweeggedrag, gemeten in het aantal actieve minuten per dag, werd in kaart gebracht met een Atris© beweegsensor om de enkel van de patiënt. Bij beide groepen registreerden de onderzoekers de postoperatieve ligduur. De kwantitatieve data werden geanalyseerd in SPSS; het significantieniveau werd vastgesteld op een p-waarde van 0,05.

Resultaten De interventiegroep met een totaal van 100 patiënten werd vergeleken met een controlegroep van 111 patiënten. De groepen waren vergelijkbaar qua leeftijd en geslacht. In de interventiegroep konden 80 van de 100 patiënten (80%) mobiliseren op de stoel op dag 1 na de hartoperatie, waarvan 53 volgens onderzoeksplan 2 keer 20 minuten per dag. De overige patiënten van de interventiegroep bengelden (16%) of mobiliseerden niet (4%). De redenen hiervoor waren vooral patiëntgerelateerd (moe, duizelig, misselijk, pijn of angst). Tijdens de vroegmobilisatie traden geen calamiteiten op.

In vergelijking met de controlegroep ging de interventiegroep significant eerder naar huis (0,75 dag eerder). De gemiddelde postoperatieve ligduur was respectievelijk 6,6 en 5,8 dagen (p=0,02). In de interventiegroep werd 60% van de patiënten op dag 4 of 5 na de operatie ontslagen, terwijl in de controlegroep slechts 38% vroegtijdig naar huis kon (figuur 1). De patiënten van de interventiegroep werden elke dag actiever en zelfredzamer wat betreft mobiliseren. Het gemiddelde aantal actieve beweegminuten verbeterde van 7,3 minuten op de eerste dag naar 44,2 minuten op de vierde dag na CABG. De MILAS-score verbeterde van 19,7 punten op de eerste dag naar 4,6 punten op de vierde dag na CABG. De patiënten die actiever en zelfredzamer waren gedurende de opname, konden sneller naar huis.

Ligduur Ligduur interventiegroep interventiegroep

Ligduur Ligduur controlegroep controlegroep

62,3%62,3%

39,7%39,7%

37,7%37,7%

60,3%60,3%

5 6Dag 6 en later Dag 4Dag en 54 enDag en later

5 6Dag 6 en later Dag 4Dag en 54 enDag en later

Figuur 1: Postoperatieve ligduur interventiegroep en 60,3% 60,3% controlegroep.

ongecompliceerde bypasshartoperatie haalbaar en veilig is. Het leidt tot sneller 60,3% 60,3% herstel en zelfstandig functioneren van de patiënt en eerder ontslag naar huis.

De uitkomsten van het onderzoek kunnen enigszins vertekend zijn, doordat een deel van de data niet kon worden geanalyseerd door overplaatsing van ‘externe’ patiënten naar hun eigen ziekenhuis.

Daarnaast speelden uitgestelde operaties in de coronaperiode en logistieke factoren (drukte op de werkvloer, wachttijd op nazorg) mogelijk een rol. Net als het feit dat patiënten wisten dat hun beweeggedrag werd gemonitord, al hadden ze geen inzicht in hun beweegdata en was er geen beweegdoel opgesteld.

V H V L | V E R E N I G I N G V O O R H A R T- , VA AT - E N L O N G F Y S I O T H E R A P I E

specialistenkatern

Aanpassing protocol Op basis van de positieve resultaten van dit onderzoek is in het St. Antonius Ziekenhuis het protocol voor mobiliseren na een ongecompliceerde CABG aangepast. Bovendien is een vervolgonderzoek gestart naar vroegmobilisatie bij ongecompliceerde hartklepoperaties. De resultaten hiervan worden eind 2022 verwacht. Door deze samenwerking tussen fysiotherapie en verpleging is de basis gelegd voor verder onderzoek, met als doel het bewegen tijdens opname te bevorderen en betere uitkomsten voor de patiënt te bereiken.

Drs. Sandra Verhagen, bewegingswetenschapper en fysiotherapeut afdeling Cardiologie/ Cardiothoracale chirurgie, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein s.verhagen@antoniusziekenhuis.nl

Conclusie en discussie Uit het multidisciplinaire onderzoek is gebleken dat vroegmobilisatie na een

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis oktober/november 2022 | 37

37 FP 2022-08.indd 37

17/10/22 3:42 PM

NVZF | DE NEDERLANDSE VERENIGING VOOR ZIEKENHUISFYSIOTHERAPIE

specialistenkatern

Zorg op maat

Hartrevalidatie na thoracale aortadissectie Hartrevalidatie is belangrijk als je onder behandeling bent voor hartproblemen.

Maar wat als je een probleem hebt aan je thoracale aorta, de grootste slagader van de borstregio? Strikt genomen is het misschien niet het hart, maar toch komen patiënten na een thoracale aortadissectie in aanmerking voor hartrevalidatie.

Tabel 1. Adviezen specifiek voor hartrevalidatie na thoracale aortadissectie* Adviezen Start hartrevalidatie zo spoedig mogelijk Meet bloeddruk in rust

Tekst: Niek Koenders

Een thoracale aortadissectie – een scheur in de grootste slagader van de borstregio – is een levensbedreigende aandoening waarbij onmiddellijk medische behandeling nodig is.1 Een dissectie kan ontstaan uit een thoracaal aorta-aneurysma – een verwijding of uitstulping van de slagader – maar kan ook plotseling optreden. De incidentie van een thoracale aortadissectie of thoracale aorta-aneurysma is 3 tot 9 personen per 100.000 personen per jaar.2

Thoracale aortachirurgie Een groot deel van de patiënten wordt geopereerd, waarbij een plastic buis het gescheurde of verwijde gedeelte van de aorta vervangt. In de acute situatie gebeurt dit meestal via open chirurgie (via sternotomie of thoracophrenolaparotomie). Er zijn ook minimaal-invasieve operatietechnieken, maar deze zijn vaak niet in te zetten in acute situaties.

Bijvoorbeeld door ongeschikte landing zones (de geïmplanteerde buis kan vaten naar de nieren of het ruggenmerg afsluiten), een te wijde aorta, of comorbiditeiten.3,4 Na een operatie ervaren mensen langdurig klachten, zoals een verminderd denkvermogen, problemen met fysiek functioneren en een lagere kwaliteit van leven.5,6 Ook mensen met een type-Bdissectie – een scheur in het naar beneden lopende gedeelte van de aorta – kunnen langdurig klachten ervaren. Voor alle patiënten met een aortadissectie is hartrevalidatie van levensbelang. Vaak is het doel weer ‘de oude ik’ te worden, al draagt hartrevalidatie ook bij aan het voorkomen van nieuwe (hart)klachten.7

Meet bloeddruk tijdens/na inspanning

Bewaak de intensiteit tijdens grensverleggend inspannen en oefenen Vermijd de volgende activiteiten te allen tijde Adviezen voor oefentherapie

Specificatie Indien mogelijk (qua fysieke belastbaarheid en logistieke randvoorwaarden zoals vervoer) mag de patiënt starten drie weken na ontslag uit het ziekenhuis.

Is de bloeddruk lager dan 130/80 mmHg? Dan mag de patiënt zich grensverleggend inspannen en oefenen.

Is de bloeddruk hoger dan 130/80 mmHg? De patiënt mag rustig lopen en fietsen, maar zich niet grensverleggend inspannen.

Is de bloeddruk lager dan 160 mmHg? Dan is er binnen veilige marges getraind.

Is de bloeddruk hoger dan 160 mmHg? Dan is het verstandig meteen te stoppen en de volgende keer minder intensief te trainen.

Borg 12-13 uit 20 is uitstekend.

Borg 11 of lager? Dan mag de patiënt intensiever trainen.

Borg 14 of hoger? Dan mag de patiënt minder intensief trainen.

Persen Isometrische krachttraining Competitieve sport Gebruik lage gewichten en een hoog aantal herhalingen.

Stop oefeningen bij verzuring of spiervermoeidheid (afname van kwaliteit van bewegen).

*Gebaseerd op de bevindingen van Schwaab et al.8

Hartrevalidatie op maat

Leefstijladviezen

De medische behandeling na thoracale aortadissectie heeft als doel de bloeddruk veilig te houden. Aan de ene kant kan intensief sporten en bewegen de bloeddruk (ernstig) verhogen, waardoor de aorta (verder) kan scheuren. Aan de andere kant kan sporten en bewegen bijdragen aan een betere bloeddruk in rust, minder medicijngebruik en een prettiger sociaal leven. Het is daarom belangrijk om op de juiste manier en met de juiste intensiteit te sporten en bewegen na een aortadissectie.

Poliklinische hartrevalidatie speelt hierbij een belangrijke rol. Onder begeleiding van gespecialiseerde fysiotherapeuten en onder controle van de cardioloog is het mogelijk de juiste balans te vinden tussen veilig bewegen en gezond bewegen. Het hartrevalidatieprogramma moet hiervoor wel enigszins aangepast worden (tabel 1).

Verder gelden er voor patiënten na thoracale aortadissectie specifieke leefstijladviezen.3 Deze zijn gericht op het verminderen van bloeddruk in de aorta en mechanische druk in de borstkas. Allereerst is het verstandig met zo min mogelijk kracht te persen. Daarnaast wordt het tillen van zware voorwerpen levenslang afgeraden, waarbij ‘zware voorwerpen’ voor iedereen iets anders is. Hierbij geldt dat patiënten tijdens tillen hele zinnen moeten kunnen blijven praten en niet op hun ‘tanden moeten bijten’. Patiënten mogen weer starten met werken (indien mogelijk) en sporten, al worden contactsporten en competitieve sporten strikt afgeraden.

Literatuur : www.kngf.nl/fysiopraxis

De adviezen voor hartrevalidatie op maat en leefstijl zijn samengesteld in samenwerking met Stichting Aortadissectie Nederland.

Dank aan Connie van Bemmel, Roelie Pomstra en Deborah Keukens voor de inspiratie en betrokkenheid.

38 | FysioPraxis oktober/november 2022

38 FP 2022-08.indd 38

17/10/22 3:42 PM

Redactie: KNGF | Eindredactie en coördinatie: Margriet van Aalten

40: Herziening richtlijn Hartrevalidatie 42 : Samenvattingskaart beroepsprofiel

In het z nnetje ‘Ik heb echt mijn hart verloren aan de hartpatiënt’ Het was altijd al haar wens om in een ziekenhuis of revalidatiecentrum te werken. Sandra Verhagen is bewegingswetenschapper en fysiotherapeut bij de afdeling Hartrevalidatie in het St. Antonius Ziekenhuis (locatie Nieuwegein). Sinds juni 2022 is zij bestuurslid bij VHVL, met de portefeuille Kwaliteit.

Wat wil jij betekenen voor de hartpatiënt?

“Na 23 jaar heb ik veel kennis op medisch vlak, dus ik kan mijn ei helemaal kwijt in de zorg voor hartpatiënten. Ik vind het interessant de brug te slaan tussen wetenschappelijke theorie en praktijk. Momenteel houd ik me veel bezig met innovatieprojecten, onderzoek en kwaliteit van zorg. Ik ben eerste auteur van de KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten en ben betrokken bij de ontwikkeling van de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie.

Daarnaast verzorg ik als kerndocent de cursus Hartrevalidatie en Hartfalen van het Nederlands Paramedisch Instituut.

Ook mag ik op projectbasis scholing verzorgen voor de Harteraad.”

Waarom fysiotherapie?

“Het menselijk lichaam heb ik altijd al interessant gevonden. Nadat ik een aantal keer was uitgeloot voor de studie Geneeskunde heb ik Bewegingswetenschappen gedaan. Mijn afstudeeronderzoek deed ik bij een kinderfysiotherapiepraktijk. Dat vond ik zo leuk dat ik er een verkorte opleiding Fysiotherapie achteraan plakte. Mijn

laatste stage was bij het ziekenhuis in Woerden. Daar ben ik even blijven hangen.

Al snel kwam het St. Antonius met een mooie vacature.”

Wat maakt de zorg voor de hartpatiënt bijzonder en interessant?

“De patiënt krijgt multidisciplinaire zorg. Dat is enorm belangrijk. De meeste patiënten volgen poliklinische hartrevalidatie, onder begeleiding van het hartrevalidatieteam. Daarin zitten de cardioloog, fysiotherapeut, maatschappelijk werker, verpleegkundig specialist en diëtist. Die helpen de patiënt gedurende een traject van een aantal maanden met revalideren. Ik begeleid een aantal hartgroepen. Ik heb echt mijn hart verloren aan de hartpatiënt, omdat het zowel over lichamelijk als mentaal functioneren gaat.”

Op welke manier draagt onderzoek bij aan goede patiëntenzorg?

“Laat ik het illustreren aan de hand van een voorbeeld. Onlangs heb ik meegedaan aan een onderzoek dat als doel had om inzicht te krijgen in het effect van vroegtijdig mobiliseren op de zelfredzaamheid en de postoperatieve ligduur na een hartoperatie (zie pagina 37, red.).

Patiënten met een actief beweeggedrag blijken zelfredzamer en gaan eerder met ontslag. Die wetenschap heeft geleid tot veranderingen in ons protocol. Zulke resultaten delen we graag, met het idee om patiënten de best mogelijke zorg te bieden.”

Zie jij verbeterpunten voor patiëntenzorg?

“We willen graag meer aandacht en zorg voor de patiënt. Nu wordt een patiënt rond de vijfde dag na de openhartoperatie ontslagen. Op zich helpen programma’s zoals Fit4surgery de patiënt om de operatie goed in te gaan. Dat zorgt voor een sneller herstel. Bovendien screenen we op kwetsbaarheid en postoperatieve risico’s. Maar het kan allemaal nog beter.

Ook is het een uitdaging om de patiënt na revalidatie in beweging te houden.

Daarom vragen we de patiënt waar hij affiniteit mee heeft; we gaan op zoek naar de intrinsieke motivatie. Elke dag een uur wandelen is bijvoorbeeld al goed.”

Wat is jouw persoonlijke uitdaging?

“Het is soms best lastig om alle rollen te combineren, maar toen de bestuursfunctie op mijn pad kwam, heb ik die kans gegrepen. Ik krijg energie van de combinatie van zorg in het ziekenhuis en andere werkzaamheden, zoals ook het lesgeven en nu het organiseren van een webinar voor de VHVL. Toch blijft de patiëntenzorg prioriteit nummer één. Daarnaast vind ik het belangrijk me bezig te houden met innovatie. Als je niet toekomstgericht bent, krijgt de patiënt niet de beste zorg en aandacht.”

Vera van Hooff, communicatie KNGF

FysioPraxis oktober/november 2022 | 39

39 FP 2022-08.indd 39

17/10/22 4:08 PM

FysioWijzer

Herziening KNGF-richtlijn Hartrevalidatie van start

Aandacht voor persoonsgerichte zorg Het KNGF en de Vereniging voor Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM) zijn afgelopen voorjaar een traject gestart om de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie te herzien. Diverse ontwikkelingen – ook in de zorgpraktijk zelf – maken een aanpassing van de huidige richtlijn noodzakelijk. Drie betrokkenen vertellen over het herzieningstraject en de belangrijkste knelpunten die aangepakt worden. De nieuwe richtlijn Hartrevalidatie wordt najaar 2023 verwacht.

Tekst: Brenda van Dam

De KNGF-richtlijn Hartrevalidatie richt zich primair op fysiotherapeutische en oefentherapeutische zorg van patiënten met coronaire hartziekten of hartfalen. De huidige richtlijn dateert uit 2011 en heeft in 2017 een update klinimetrie gehad.

Daniëlle Conijn, richtlijnadviseur bij het KNGF en projectleider van de richtlijn Hartrevalidatie, vertelt waarom herziening noodzakelijk is. “De richtlijn voldoet niet meer aan de internationale standaarden voor richtlijnontwikkeling. Daarnaast zijn er geluiden in het veld die aanleiding geven om de richtlijn te herzien.” Dat betekent overigens niet dat de hele richtlijn op de schop gaat. De richtlijnmethode die het KNGF hanteert is modulair van opzet. De nieuwe aanbevelingen in de herziene versie zullen alleen betrekking hebben op knelpunten die worden ervaren in fase II van de hartrevalidatie.

Van knelpunten naar aanbevelingen Deze knelpunten zijn begin dit jaar in de voorbereidingsfase van de nieuwe richtlijn opgehaald. Dat is heel breed gedaan, benadrukt Conijn. Fysiotherapeuten en oefentherapeuten, maar ook specialisten, zorgverzekeraars en patiëntenverenigingen en andere stakeholders kregen allemaal de gelegenheid om vijf knelpunten te benoemen. Deze zijn vervolgens uitgebreid geanalyseerd, besproken, aangescherpt en

geprioriteerd. Conijn: “Dat hebben we met een Invitational Conference gedaan, waarbij alle partijen aanwezig waren.

De opbrengst daarvan hebben we in een focusgroep met fysiotherapeuten en oefentherapeuten besproken. Van daaruit hebben we met de werkgroep en de klankbordgroep negen uitgangsvragen geformuleerd. Die hebben we weer omgezet in concrete onderzoeksvragen. Op basis van systematisch en niet-systematisch literatuuronderzoek wordt de literatuur samengevat. In combinatie met de overwegingen vanuit de werkgroep worden voor de uitgangsvragen concrete aanbevelingen voor de praktijk geformuleerd.”

Het beantwoorden van de uitgangsvragen duurt tot ongeveer mei 2023. Dan krijgen alle betrokken partijen een conceptrichtlijn voorgelegd. Uiteindelijk wordt de definitieve richtlijn in het najaar van 2023 opgeleverd. Overigens krijgt op dit moment ook de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie van NVVC (FMS) een herziening. Het streven is om de twee projecten op elkaar af te stemmen.

Verplaatsing naar de eerste lijn Een belangrijke ontwikkeling die uit de knelpuntenanalyse naar voren kwam, is de verschuiving van zorg van de tweede naar de eerste lijn. Hartrevalidatie vindt veelal plaats vanuit hartcentra die in revalidatiecentra zitten of gelieerd zijn aan ziekenhuizen of grote instellingen.

Nadat een patiënt uit het ziekenhuis ontslagen is, neemt een multidisciplinair team gezamenlijk de zorg voor de patiënt op en stelt een revalidatieprogramma samen. Conijn: “Wat we nu zien, is dat

bijvoorbeeld het beweegprogramma regelmatig wordt uitbesteed bij de eerste lijn, bij de fysio- of oefentherapeut om de hoek. Dichter bij de mensen thuis dus.

Op zich een mooie ontwikkeling, maar de vraag is wel hoe we inhoudelijk en organisatorisch gezien richting geven aan deze transmurale zorg.” Ook fysiotherapeut Ellis Avezaat, namens de Vereniging van Ziekenhuisfysiotherapeuten lid van de werkgroep, deelt die vraag. “Ik denk dat het van belang is om te definiëren wat we nu eigenlijk onder transmurale zorg verstaan. Revalidatie is namelijk per definitie multidisciplinair. Hartrevalidatie in de eerste lijn kan nooit alleen uit fysiotherapie bestaan. De fysiotherapeut biedt een onderdeel van de hartrevalidatie aan, namelijk het beweegprogramma. En dat moet altijd in samenwerking zijn met een centrum waar hartrevalidatie plaatsvindt in de buurt. Er moet vanuit meerdere perspectieven iets aangeboden worden.

Eventueel op afstand via telerevalidatie.

Waar het om gaat is: waar zit de beste zorg en de meeste kennis? En waar kun je die samenbrengen? We onderzoeken dan ook welke groepen voor welke zorg in die hele transmurale zorg in aanmerking kunnen komen.”

Simon van der Voort, onlangs gepensioneerd fysiotherapeut van Tergooi MC en lid van de klankbordgroep, begrijpt de verschuiving naar de eerste lijn goed.

“Tergooi MC heeft locaties in Hilversum en Blaricum en een polikliniek Cardiologie in Weesp. Patiënten uit Weesp worden opgenomen in Blaricum. Maar voor revalidatie kan de reis naar Blaricum te groot zijn. Mogelijk een reden om niet deel te

Daniëlle Conijn: “Straks zijn er meer handvatten om de zorg af te stemmen op de patiënt” 40 | FysioPraxis oktober/november 2022

40-41 FP 2022-08.indd 40

17/10/22 4:09 PM

FysioWijzer

Ellis Avezaat: “We redeneren vanuit het perspectief van de patiënt” nemen aan het revalidatieprogramma.

In de tweede lijn zijn er bovendien vaak vaste dagen en tijden waarop een beweegprogramma wordt aangeboden.

Die kunnen om diverse moverende redenen niet passen bij een patiënt. In de eerste lijn is het makkelijker om het programma in samenspraak met de patiënt te laten plaatsvinden.” Het zou wellicht goed zijn om dit beweegprogramma aan te bieden bij de eerstelijnsfysiotherapeut, meent Van der Voort. “Daar moeten dan afspraken over gemaakt worden en voorwaarden aan gesteld. Het multidisciplinaire karakter en overleg moeten gewaarborgd blijven. Het mag ook niet resulteren in een versnippering van de zorg. Dat is niet goed voor deze patiëntengroep.”

Persoonsgerichte zorg Ook persoonsgerichte zorg komt naar voren als belangrijk thema binnen de hartrevalidatie. Samen beslissen valt daar bijvoorbeeld onder. “Het is zaak dat we in deze richtlijn vanuit het perspectief van de patiënt redeneren”, stelt Avezaat. “We brengen allemaal veel kennis mee, maar die is eigenlijk helemaal niet relevant als je niet weet wie je voor je hebt. We willen zo graag duidelijk maken wat goed is voor iemand dat we vergeten te vragen wat de patiënt wil. Zorgverleners dénken dat ze dat wel doen, maar uit onderzoek blijkt dat dat best tegenvalt. Laten we eerst luisteren in plaats van direct adviseren en informeren!”

Net als Avezaat ziet Van der Voort het belang van een meer persoonsgerichte benadering. “Als een patiënt wordt ontslagen, komt hij bij een verpleegkundig

specialist of cardioloog voor controle.

Geeft de patiënt aan dat hij zijn conditie wil verbeteren, dan wordt hij naar de fysiotherapeut verwezen. Die moet dan geen one size fits all programma bieden, maar juist verder onderzoek doen. Is de patiënt angstig of heeft hij geen vertrouwen in zijn lichaam, en is er dus sprake van een subjectieve vermindering van de conditie? Of is er een objectieve vermindering van zijn conditie, bijvoorbeeld door een verslechterde pompfunctie na een groot infarct? Dat is een heel ander uitgangspunt! En als een patiënt zijn loopconditie wil verbeteren, zet hem dan niet op de fiets. Dat beantwoordt niet aan zijn hulpvraag; de patiënt zal dan snel met het programma stoppen.”

Telerevalidatie Telerevalidatie – of e-health – heeft de afgelopen tijd een enorme vlucht genomen en kan ook een rol spelen bij persoonsgerichte zorg en transmurale zorg. Er is dan ook ruim aandacht voor in de richtlijn. “We gaan in op diverse soorten e-health”, laat Conijn weten.

Telerevalidatie is een heel breed begrip, aldus Van der Voort. “In coronatijd kregen wij daar, door afschaling van de poliklinische zorg, van het ene op het andere moment mee te maken. Inmiddels hebben wij in het ziekenhuis een blended vorm geïmplementeerd. Het is goed om telerevalidatie en de verschillende vormen ervan nader te definiëren. Vanuit de richtlijnontwikkeling stellen we de vraag: wat is de meerwaarde van telerevalidatie en welke patiënten komen hiervoor in aanmerking?”

Geen kookboek De richtlijn moet vooral geen kookboek worden. Dat is een belangrijke boodschap die Avezaat wil meegeven. “Natuurlijk worden de aanbevelingen ondersteund door literatuur en expertise, maar

Simon van der Voort: “Versnippering van de zorg is niet goed voor de hartpatiënt”

uiteindelijk wil je als fysiotherapeut het perspectief van de patiënt voor ogen hebben! Je moet de dingen niet doen alleen omdát ze in de richtlijn staan aanbevolen.”

Conijn vult aan: “Daarom is het van belang dat de therapeut kennis heeft van het ziektebeeld en deze kennis kan toepassen.

Een richtlijn ondersteunt het klinisch redeneren op die punten waar het nodig is.”

Het resultaat?

Het beantwoorden van de uitgangsvragen is inmiddels in volle gang. Alle resultaten worden uitvoerig en zorgvuldig besproken en gewogen in de werkgroep en de klankbordgroep. Vervolgens zullen alle stakeholders zich buigen over de conceptversie van de richtlijn. Wat hebben fysiotherapeuten en oefentherapeuten volgend najaar als de definitieve richtlijn Hartrevalidatie wordt opgeleverd dan in handen? Conijn: “Dan zijn er meer handvatten om de zorg af te stemmen op die specifieke patiënt. Dat is wel de rode draad in dit verhaal. De juiste zorg op de juiste plek.”

MEER INFORMATIE

Alle negen uitgangsvragen voor de herziening van de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie zijn te vinden op de website van het KNGF.

Daniëlle Conijn werkte jarenlang als oefentherapeut bij het LUMC, waaronder op de afdeling Hartrevalidatie. Zij was docent en onderzoeker en werkte onder meer als beleidsmedewerker en richtlijnadviseur bij de VVOCM. Sinds maart is zij beleidsmedewerker en richtlijnadviseur bij KNGF. Conijn is kernteamlid en projectleider van de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie.

Ellis Avezaat is fysiotherapeut en coördinator hartrevalidatie in het OLVG IN Amsterdam. Ze is daarnaast coach ‘Samen beslissen’ en cursusleider en docent bij het NPi. Avezaat is namens de Vereniging van Ziekenhuisfysiotherapeuten lid van de werkgroep van de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie.

Simon van der Voort was jarenlang fysiotherapeut in het Tergooi MC, waar hij een revalidatieafdeling opzette. Van der Voort werkte mee aan de twee eerdere edities van de richtlijn Hartrevalidatie en is nu lid van de klankbordgroep van de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie.

FysioPraxis oktober/november 2022 | 41

40-41 FP 2022-08.indd 41

17/10/22 4:09 PM

KNGF kort

Samenvattingskaart Beroepsprofiel Fysiotherapeut Het KNGF Beroepsprofiel Fysiotherapeut is een van de belangrijkste bouwstenen voor het vakgebied fysiotherapie en beschrijft wat je als fysiotherapeut uniek maakt en wat je daarvoor moet kunnen.

In het Beroepsprofiel Fysiotherapeut staan het beroep, het vakgebied en de rollen van de fysiotherapeut beschreven, alsook de belangrijke ontwikkelingen in de samenleving en zorg met invloed op de fysiotherapeutische context. Deze fysiotherapeutische context en het vakgebied gelden voor de gehele fysiotherapie en alle fysiotherapeuten.

Theo Ruitenbeek, een van de schrijvers van het Beroepsprofi el: “Het Beroepsprofi el ai166547470113_okt.pdf 1 11-10-2022 09:51:41

is zo’n beetje het anker van je vak. Het bespreekt de kern van wat je als fysiotherapeut bent, maar het geeft ook aan wat dan de kwaliteit daarvan moet zijn.

Het is de basis van de bacheloropleiding Fysiotherapie. Het kadert bovendien af waar jij als fysiotherapeut zit in het hele speelveld van de gezondheidszorg. We hebben in dit profiel vooral gekeken naar hoe je het dagelijks bewegend functioneren positief kunt beïnvloeden. Als iemand dat niet zelf kan, ben jij als fysiotherapeut het noodzakelijke aanspreekpunt.”

KNGF Beroepsprofiel Fysiotherapeut

De belangrijkste inhoud van het KNGF Beroepsprofiel Fysiotherapeut is terug te vinden op de samenvattingskaart die bij deze FysioPraxis is bijgesloten.

Fysiotherapeutische zorg en ondersteuning is geïndiceerd bij een hulpvraag gerelateerd aan het bewegend functioneren, binnen de specifieke leefomgeving van de individuele patiënt. Daarbij ondersteunt de fysiotherapeut het zelfmanagement van de patiënt in relatie tot het betekenisvol bewegend functioneren, als voorwaarde voor behoud en verbetering van de regie over het eigen leven, inclusief een gezonde leefstijl. Dit betekent dat het per patiënt kan verschillen of fysiotherapeutische zorg geïndiceerd is of dat de hulpvraag (mede)beantwoord kan worden door een andere (zorg)professional.

SAMENVATTING

Het Beroepsprofiel Fysiotherapeut beschrijft het beroep en de vakbekwaamheid van de fysiotherapeut. Deze samenvatting is een verkorte weergave hiervan. In het Beroepsprofiel staan belangrijke ontwikkelingen in de samenleving en zorg met invloed op de fysiotherapeutische context, het vakgebied van de fysiotherapie en de rollen van de fysiotherapeut. De fysiotherapeutische context en het vakgebied zoals beschreven in het Beroepsprofiel, gelden voor de gehele fysiotherapie en alle fysiotherapeuten.

VAKGEBIED Wat is fysiotherapie?

De fysiotherapeut biedt deskundige hulp en ondersteuning wanneer bewegen niet meer vanzelfsprekend is. Dit gebeurt bij dreigende of bestaande gezondheidsproblemen die te relateren zijn aan het bewegend functioneren.

Fysiotherapie ondersteunt bij het in beweging komen en blijven, op een manier die past bij de invulling die de patiënt aan aan zijn/haar leven wil geven. Dit gebeurt in directe interactie en samenspraak met de patiënt en zijn/ haar leefomgeving. En met oog voor de samenhang met eventuele andere vraagstukken in het leven van de patiënt.

Fysiotherapie is daarmee een specialistische professie met bewegend functioneren als uitgangspunt, en biedt ondersteuning op maat bij het stimuleren, hervinden, behouden en/of optimaliseren van het bewegend functioneren.

CONTEXT VAN DE FYSIOTHERAPIE

Ontwikkelingen in de samenleving: • Veranderende zorgvragen.

• Hogere verwachtingen van de zorgvrager.

• Toenemende druk op de zorg en zorgkosten.

Ontwikkelingen in de zorg: • Zorgbeleid gericht op gezondheid.

• Functioneren van de mens centraal.

• Gepersonaliseerde zorg en gezamenlijke besluitvorming.

Groeiende behoefte aan onderbouwing en transparantie:

WETENSCHAPPELIJKE EVIDENTIE

UITGANGSPUNTEN KLINISCHE EXPERTISE

Een fysiotherapeut werkt lichaams-, bewegings- en persoonsgericht: met hoofd, hart en handen. Hierbij hanteert hij/zij de volgende uitgangspunten: • Redeneren vanuit het biopsychosociaal model.

• Het bewegend functioneren van de patiënt, in zijn/ haar eigen leefomgeving staat centraal.

• Handelen volgens evidence-based practice.

• Handelen volgens wettelijke kaders en beroeps- en kwaliteitsstandaarden.

• Op ethische wijze fysiotherapeutisch handelen; naar de waarden die daarbij horen en de normen waartoe de waarden leiden.

CONTEXTUELE FACTOREN

PATIËNTVOORKEUREN

Principes van evidence-based practice

Scan de QR code en bekijk het filmpje om te zien wat het beroepsprofiel is en waarvoor het wordt gebruikt.

INDICATIE FYSIOTHERAPIE Fysiotherapeutische zorg is niet meer nodig wanneer een patiënt: • verminderde tot geen beperkingen meer ervaart; • de vooraf besproken en overeen gekomen behandeldoelen zijn behaald; • de patiënt zelf voldoende in staat is om het bewegend functioneren in stand te houden of verder te verbeteren.

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

42 | FysioPraxis oktober/november 2022

42 FP 2022-08.indd 42

17/10/22 4:10 PM

ZO SOEPEL KAN ZORG ZIJN

De complete praktijksoftware voor fysiotherapeuten

Schrijf je nu in voor een demo via www.smartfile.nl 43 Ad.indd 43

17/10/22 4:10 PM

n

se Cursus

r liefst

in maa

rs lregiste e e d 0 1

Ik kies voor nascholen op mijn moment Vraag een gratis proefcursus aan via www.cme-online.nl/fy-gratis

 24/7 beschikbaar

 De beste docenten uit het vakgebied

 Ruim 55 onderwerpen

Online nascholing voor fysiotherapeuten

44 Ad.indd 43

17/10/22 4:11 PM