FysioPraxis november 2022

alles over

FysioPraxis is het o ciële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

Redactieadres

KNGF Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: fysiopraxis@kngf.nl

Coördinatie en eindredactie Margriet van Aalten E: fysiopraxis@kngf.nl T: 033 467 29 99

Redactie

Sander van de Hoef Corelien Kloek Niek Koenders Judith de Rooij

Advertenties

Cross Sjaak Bruins E: sjaak@cross.nl Thijs de Koning E: thijs@cross.nl T: 010-760 73 26 www.cross.nl

Adreswijzigingen KNGF-leden www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden

Een particulier abonnement kost per jaar € 109 en buiten landse abonnees betalen € 50 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).

Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: ledenadministratie@kngf.nl T: 033 467 29 29

Verantwoordelijkheid

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het KNGF-katern.

Auteursrecht

© 2022 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor com merciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

Bladconcept Jessica Dales, Dock35

Vormgeving en drukwerk Cross

Foto omslag Wiep van Apeldoorn

ISSN 0927- 5983

redactioneel

Met hart en ziel

Afgelopen zomer heeft FysioPraxis helaas afscheid genomen van Saskia Bon, hoofdredacteur, en Liesbeth Immink, coördinator en eindredacteur. Zij hebben zich de afgelopen jaren met hart en ziel ingezet voor ons vaktijdschrift. Met dit voorwoord wil ik Saskia en Liesbeth, namens de vakredactie FysioPraxis, hartelijk bedanken voor alle inspanningen en de fijne samenwerking. We gaan jullie missen!

In een nieuwe samenstelling zetten we FysioPraxis voort. In dit themanummer staat het hart centraal. Een belangrijk onderwerp, aangezien hartziekten verantwoordelijk zijn voor ongeveer 16,3% van alle ziektelast in Nederland. Het is daarom belangrijk dat de fysiotherapeutische zorg en onderzoek zich ook op dit gebied blijven ontwikkelen. Zo is er in toenemende mate aandacht voor het vrouwenhart, maar wat betekent dit voor fysiotherapeutische zorg bij de vrouwelijke hartpatiënten? Op pagina’s 12-14 lees je wat je als fysiotherapeut kunt betekenen voor patiënten met spontane dissectie van de coronairarterie, takotsubo cardiomyopathie en coronaire vaculaire dysfunctie. Daarnaast lees je op pagina’s 20 en 21 op welke wijze e-health door verschillende centra voor hartrevalidatie wordt ingezet. Met deze goede praktijkvoorbeelden hopen we hartrevalidatieprogramma’s in heel Nederland te inspireren tot verdere ontwikkeling en vernieuwing.

FysioPraxis blijft zich net zo goed jaar in jaar uit ontwikkelen en vernieuwen. Dit zal af en toe met vallen en opstaan gaan. Ik haal dan graag kracht en inspiratie uit muziekteksten als ‘Met hart en ziel’, van Tröckener Kecks. Vrij geciteerd: ‘En als het even tegenzit, denk dan aan wat je hebt geleerd, door de jaren heen. Doe het én voor de zorg. Én voor jezelf. Maar doe het. Doe alles wat je doet met hart en ziel.’

Veel lees- en luisterplezier!

Namens de redactie, Niek Koenders

Elbert Nieboer

Wie ben je?

Mijn naam is Elbert Nieboer. Ik woon samen met Elisabeth in Utrecht. We hebben twee zoontjes, Hugo en Pepijn van drie en nul jaar. Sinds 2009 werk ik als fysiotherapeut en manueel therapeut bij Fysiotherapie & Training NederVeluwe in Veenendaal.

Waar is de coverfoto gemaakt?

In de oefenzaal van het Kloppend Hart Huis in Veenendaal-Oost, tijdens de hartrevalidatie. Mijn interesse in hartrevalidatie heeft te maken met mijn vorige functie. Ik werkte op de afdeling Cardiologie/ Cardiothoracale chirurgie in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein.

Ik lees FysioPraxis vooral…

… op mijn werk, met als doel om globaal op de hoogte te blijven van de ontwikkelingen in de fysiotherapie.

Ik ben er trots op dat…

… we een team hebben met collega’s die elkaar aanvullen en uitstekende zorg

KNGF-scholing

leveren. De sfeer is gezellig en informeel, zodat patiënten zich thuis voelen bij ons.

Ik heb gekozen voor fysiotherapie…

… omdat de paramedische zorg en vooral het sociale aspect ervan mij erg trok. Ik vind het bijzonder om zoveel verschillende mensen te kunnen spreken en helpen.

Valt je iets op, heb je een opmerking of aanvulling? We horen het graag! Reacties kun je sturen naar:

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

OPROEP

Wil je zelf een artikel aanleveren?

Wij nodigen je graag daartoe uit. Ga naar www.kngf.nl/fysiopraxis voor de auteursrichtlijnen.

De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen af te wijzen die niet voldoen aan de kwaliteitseisen van FysioPraxis.

Meer weten over cardiologische behandelingen en de nieuwste operatietechnieken bij hartpatiënten? VHVL en KNGF organiseren ‘Het hart van nu’, een drieluik van webinars over transmurale zorg voor hartpatiënten, de nieuwe richtlijn hartrevalidatie, het beroepsprofiel en de juiste zorg op de juiste plek in het domein hart. Op 1 november trappen we af met deel 1, over ontwikkelingen in de cardiologie en thoraxchirurgie.

Wat kun je verwachten?

Je hoort alles over de laatste medische ontwikkelingen en operatietechnieken bij

hartziekten en krijgt meer inzicht in hoe je hartpatiënten begeleidt naar herstel en een actief leven. Cardioloog Tom Vromen en cardiothoracaal chirurg Yannick Taverne nemen je mee in de nieuwe ontwikkelingen op hun vakgebied. Fysiotherapeut en bewegingswetenschapper Sandra Verhagen vertelt je alles over de consequenties die de nieuwe ontwikkelingen

hebben voor de praktijk (pre-klinisch, klinisch en poliklinisch) en de verschillende lijnen (transmurale zorg).

Wanneer?

1 november 2022, van 19:30 tot 21:00 uur.

Voor wie?

Interessant voor fysiotherapeuten die mensen met hartklachten begeleiden. Denk aan hart-, vaat- en longfysiotherapeuten, geri-

Profiteer als VHVL-lid van een extra voordelig tarief

atrisch fysiotherapeuten en sportfysiotherapeuten.

Kosten?

· VHVL-lid: € 20,-

· KNGF-lid compleet: € 30,-

· KNGF- lid zonder korting/ standaard: € 65,-

Wil je dit webinar bijwonen? Ga naar www.mijnkngf.nl/ Event/00011154

om je in te schrijven of scan de QR-code.

Ben je VHVL-lid (of word je nu lid), dan profiteer je van een voordelig tarief voor dit webinar.

Ook als je geen lid bent van het KNGF kun je je inschrijven bij VHVL als aspirant-lid.

Wil je meer weten over de Vereniging voor Hart-, Vaat- en Longfysiotherapie, kijk dan op vhvl.kngf.nl of stuur een mail naar info@vhvl.nl

Foto: Wiep van Apeldoorn

inhoud

12 Kijk op het vrouwenhart

Als het gaat om vrouwen en hartklach ten, dan heerst nog steeds het idee dat het ‘allemaal wel meevalt’. Terwijl het aantal vrouwen met cardiologische aan doeningen jaarlijks toeneemt. Mariëlle Hartzema-Meijer, verpleegkundig specia list coronaire vasculaire dysfunctie, dook in de kwestie en constateert dat er nog veel ruimte voor verbetering is in de zorg voor vrouwelijke hartpatiënten.

20 Telerevalideren: zó werkt het!

De een noemt het TeleFIT, de ander heeft het simpelweg over ‘telehartrevalidatie’. Beide partijen zijn erop uit patiënten te faciliteren in hartrevalidatie thuis. We vroegen Máxima Medisch Centrum (MMC) en Isala te omschrijven hoe hun telehartrevalidatieprogramma eruit ziet, op wie ze zich precies richten en wat de voor- en nadelen zijn van deze manier van revalideren.

23 Herstel in eigen huis

Heropnames voorkomen en zorgen dat oudere patiënten langer zelfstandig thuis kunnen wonen: dat is het idee achter hartre validatie thuis. De vraag is of een ‘gewoon’ protocol voor in een thuissituatie ook goed toepasbaar is bij kwetsbare oudere patiën ten. In een kwalitatief onderzoek gingen Michel Terbraak en collega-onderzoekers het na. Tipje van de sluier? Het protocol biedt voldoende handvatten voor behande ling op maat, maar uitdagingen zijn er óók.

29 Test en techniek

Gelijktijdig meerdere fysiologische reacties meten? Een cardiopulmonaire inspanningstest helpt daarbij. Met zo’n test kun je een vorm van inspanningsdiagnostiek uitvoeren die van toege voegde waarde is in de (para)-medische zorg. Zo is bijvoorbeeld met behulp van de uitslagen een gepersonaliseerd trainingsprogramma op te stellen. Medisch fysiologen Erik Hulzebos, Marco van Brussel en Tim Takken nemen je mee in hun ervaringen.

VERDER

6 Geschiedenis: werken, denken en handelen van pionier Gerard Worm

7 Kort nieuws

7 Column Jeroen van Egmond

8 Factsheet hartrevalidatie

10Wisselcolumn: Bart Staal

11Patiënt in beeld

17 Casuïstiek: revalideren met een steunhart

31Wetenschap: samenvatting

Pionier Gerard Worm

Wars van dualistisch denken

‘Ieder mens heeft zo z’n eigen loopje’. Een bekende uitspraak van Gerard Worm (1933-2019), die als fysiotherapeut een belangrijke rol heeft gespeeld bij de ontwikkeling van sensomotorisch handelen. Eind jaren zestig was zijn zienswijze – vanuit filosofisch en holistisch perspectief – baanbrekend. Onlangs verscheen van de hand van Mirjam Müskens een boek over Gerard Worm, met als titel Waarnemend behandelen vanuit een sensomotorisch perspectief. Een goed moment om stil te staan bij de verdiensten van deze veelzijdige, bevlogen, charismatische collega.

Tekst: Huub Vossen en Anton de Wijer

De term ‘sensomotoriek’ is een combinatie van de woorden ‘sensorisch’ en ‘moto risch’. Door Gerard Worm raakt het begrip ingeburgerd in de fysiotherapie. Vanuit zijn holistische visie liet hij zien dat sensomotoriek een belangrijke rol speelt bij het bewust en onbewust (her)leren van vaar digheden en uitvoeren van handelingen.1 De belangrijkste pijler was het centraal stellen van de observatie van (problema tisch) bewegingsgedrag. Pas daarna kon je volgens hem beginnen met de interpre tatie van dat gedrag, waarbij je rekening diende te houden met de eisen die je stelt aan een patiënt en zijn omgeving.

Brede blik

In het boek beschrijft Mirjam Müskens op voortre elijke wijze de manier van werken, denken en handelen van Gerard Worm.1 In de verschillende hoofdstukken komen the ma`s aan bod als het brein als instrument, (a)symmetrie en richtingsspecificiteit, en context als uitdaging.1 Müskens bespreekt verschillende categorieën van bewegen en gaat in op onderwerpen als het gaan en staan.1 Dit allemaal volgens de uit gangspunten van Worm. Hij gebruikte deze thema’s in zijn diagnostiek en therapie, al hanteerde hij geen strikte scheiding tussen onderzoek en behandeling.1 Zo ging hij ook op zijn eigen manier om met klinimetrie. Neem de Oseretsky Guilmain test. Daarbij gebruikte hij niet de absolute score. Wel

Voor meer informatie over de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie zie www.sgfinfo.nl

wist hij verbanden te leggen tussen de ver schillende scores per categorie.1 Dus niet volgens de gangbare theorieën en het toen heersende dualisme. Al was het daardoor wel moeilijk om bruikbare normatieve uit komsten te krijgen, beschrijft Müskens. Vaststaat dat Gerard Worm zich in zijn werkwijze heeft laten inspireren door briljante clinici, hoogleraren, neuroweten schappers en vele collega`s die op zijn pad kwamen. Zij verbreedden zijn kijk op men sen, waardoor hij in zijn denken en hande len niet meer in een keurslijf paste.

Unieke benaderingswijze

Iedereen die iets te maken had met Gerard Worm – in cursussen, onderwijs of het werkveld – was het erover eens dat hij een unieke benaderingswijze had ontwikkeld. In het boek wordt beschreven dat het zijn grote kracht was dat hij wars was van dua

listisch denken; het scheiden van lichaam en geest. Hij sloot met de ene theorie de andere niet uit, maar integreerde ze waar mogelijk. Deze visie droeg hij decennialang uit. Echt nieuw was het overigens niet, zo lezen we in het boek. Arts en ‘fysiothera peut avant la lettre’ Hippocrates wordt immers over het algemeen beschouwd als de grondlegger van dit gedachtegoed.

Meer documenteren

In het boek stelt Münster dat het jammer is dat Gerard Worm, als echte praktijk man, het lastig vond om zijn denkwijze op papier te zetten. Daardoor waren zijn visie en benadering voor anderen minder inzichtelijk.1,2 Dat is dan ook wat we van dit boek kunnen leren: dat we meer moe ten documenteren over het waarom, hoe en wat van het denken en handelen van fysiotherapeuten. Anders gaat informatie van bevlogen collega’s als Gerard Worm straks verloren.

Huub Vossen, publicist SGF, fysiotherapeut en manueel therapeut in de medisch-specialistische revalidatie bij revalidatiecentrum Heliomare, Wijk aan Zee

Anton de Wijer, voorzitter SGF, opleider Gnathologie bij de vakgroep Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde in Utrecht en Faculteit Tandheelkunde in Nijmegen

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Pleidooi voor het vrouwenlichaam

Ongelijke behandeling, genderspecifieke zorg. Dat is waar stichting Voices for Women voor pleit. De stich ting wil dat er meer onder zoek komt naar het vrouwen lichaam en dat bestaande kennis beter wordt geïmplementeerd. Onlangs overhandigde de stichting een petitie aan Ernst Kuipers, minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Op Twitter zei hij hierover: “Iedereen moet juiste en passende zorg krijgen, ongeacht je sekse of gender. Daar ga ik me voor inzetten.”

Zie www.voicesforwomen.nl voor meer informatie.

Beste collega,

Hart/d?

In ons beroepsprofiel staat, heel terecht, dat wij werken met hoofd, hart en handen. Om met de handen te beginnen: daar is iets vreemds mee. Je kunt letterlijk met je handen werken, maar ook hands-o . Het hoofd gebruiken we niet letterlijk (dat zou niet ethisch zijn), maar ín ons hoofd wordt veel van onze kwaliteit bepaald. Volgens mij is echter nergens in ons vak de afstand tussen letterlijk en figuurlijk zo groot als bij het hart. Letterlijk een pomp met buizen, gericht op output en doorstroom. Toch zal het beroepsprofiel niet bedoelen dat we een hoog percentage van ons VO2-max moeten gebruiken tijdens ons werk.

Het hart staat natuurlijk voor iets anders: de liefde! Maar daarover spreken en schrijven wij niet zo vaak in ons vak. Natuurlijk, we werken met hart en ziel, maar meestal in de zin van ‘energiek’ of – zoals in het beroepsprofiel staat – met ‘interne motivatie’. Waar die motivatie op gericht moet zijn, wat zorg goed maakt, staat er niet bij. ‘Vroeger’ (zie mijn column van mei 2022) zou ‘gewetensvol’ richting geven, maar die term is aan het verdwijnen.

Moet een patiënt volgens de richtlijnen doorverwezen worden naar de fysiothe rapeut? Dat kan de medisch specialist nu snel checken met de Richtlijnendatabase app, ontwikkeld door de Federatie Medisch Specialisten. De app is ook handig voor jou als fysiotherapeut. Je kunt er de medisch specialistische richtlijnen vinden die raakvlakken hebben met de fysiotherapie.

Download de app via de App Store of Google Play Store.

Handig: Richtlijnendatabase app Samen doelen bepalen werkt

87% van de patiënten is positief over de behandelingsvorm die ze krijgen van hun fysiotherapeut. Dat blijkt uit onderzoek van Patiëntenfederatie Nederland onder 6.668 patiënten. Patiënten die samen met hun fysiothera peut hun behandeldoelen bepalen zijn het meest positief over het resultaat van de behandeling. Een patiënt zegt hierover: “Zonder fysiotherapie had mijn leven er heel anders uitgezien. Ik zou afhankelijk zijn van anderen. Had bijna niet kunnen werken. En dan heb ik het nog niet eens over pijn en medicatie.”

Bekijk de Patiëntenmonitor Fysiotherapie en oefentherapie.

‘Iemand een hart onder de riem steken’, bemoedigen, lijkt in de cure vaak minder belangrijk dan in de care. Bemoedigen (let op: dat is iets anders dan aanmoedigen) vergt nabijheid in figuurlijke zin. Het hart wijst daarmee op wat als de ‘zachte’ kant van ons werk bekendstaat, waarin de betrekking centraal staat. De relatie nu eens niet als bron van bias of subjectiviteit, maar als de kern van ons werk. Het hart als toegang tot de bron van zingeving van zowel de therapeut als de patiënt.

Hoe essentieel het hart ook is, het staat op grote afstand van de haarvaten waar de stofwisseling plaatsvindt, het echte werk in het lijf. De oproep om te werken met ons hart zou je kunnen lezen als oproep om jouw afstand tot de echte wereld van je patiënt te verkleinen. In die echte wereld, in wat Schön de swampy lowlands noemde (als tegenhanger van de high grounds van wetenschap en techniek), gebeuren de zaken die het meest voor mensen van belang zijn. Het is (dus) ook de plek waar dilemma’s huizen (én waar mensen professionals nodig hebben die zich hard voor hen maken). Ik pleit voor een aanvullende vorm van hartrevalidatie.

Collegiale groet, Jeroen van Egmond docent Fysiotherapie en zorgethicus

j.van.egmond3@hva.nl

Hartrevalidatie bij hartfalen in Nederland

Feiten & cijfers

Na een ziekenhuisopname of hartklachten weer bewegen? Het boezemt patiënten met hartfalen vaak angst in. Daarnaast hebben ze moeite om hun nieuwe, gezonde leefstijl vol te houden. Ook kampen ze vaak met psychosociale problemen. Hartrevalidatie gaat dit tegen. We zetten enkele feiten en cijfers voor je op een rij.

HARTREVALIDATIE, WAT IS HET?

Hartrevalidatie is een multidisciplinair programma gericht op fysiek en psychisch herstel, sociaal functioneren en een gezonde leefstijl.

FEIT

DE HARTERAAD ADVISEERT

> Verwijs patiënten met hartfalen altijd.

> Plan altijd een intakegesprek in.

> Zorg voor één aanspreekpunt.

TIPS

> Bied een 100% programma op maat.

70%

van de patiënten volgt geen hartrevalidatie. 30% wel.

DE VOORDELEN

> Hartrevalidatie verkleint de kans op nieuwe hartproblemen en zelfs overlijden.

> Hartrevalidatie is bewezen kostene ectief.

> Bij deelnemers van hartrevalidatie komen 50% minder nieuwe hartproblemen voor.

> 25% van de patiënten ervaart een verbeterde kwaliteit van leven na afronding van een hartrevalidatieprogramma.

WIST JE DAT…

… patiënten graag één aanspreekpunt willen tussen ontslag en revalidatie?

Volgens de Harteraad zorgt één aanspreekpunt voor een hogere opkomst bij het intakegesprek en meer deelname aan hartrevalidatie.

> Overweeg telehartrevalidatie.

> Betrek naasten bij hartrevalidatie.

Een programma op maat zorgt ervoor dat meer mensen deelnemen aan hartrevalidatie én het afmaken. Hartrevalidatie deels in het ziekenhuis en deels thuis is hierbij het ideaal. Betrek ook naasten bij het hartrevalidatieprogramma. Dit kan simpelweg al door hen mee te laten kijken bij revalidatie.

DE BEHOEFTE VAN DE PATIËNT

Mensen willen een programma op maat zodat de revalidatie beter aansluit bij hun persoonlijke wensen. Ook willen mensen thuis kunnen revalideren met oefeningen uit hun dagelijks leven. Revalideren doe je niet alleen. Mensen willen steun voor hun naasten zodat óók zij weer vertrouwen krijgen.

PASSEND BEWEGEN EN VOLHOUDEN

Probleem Na hartrevalidatie ervaren mensen een ‘gat’. Ze weten vaak niet hoe ze verder moeten en hoe ze een gezonde leefstijl kunnen voortzetten. Of waar ze met vragen terecht kunnen.

Oplossing Zorg voor continuïteit in leefstijlbegeleiding en beweegactiviteit. En bied mensen al tijdens de hartrevalidatie hulp bij het vinden van een passende sport.

Geslacht 71,8% man 28,2% vrouw 55,2% man 44,8% vrouw

Gemiddelde leeftijd 64 jaar 69 jaar Sociaaleconomische status

Laag 42,7% 44,6%

Midden 31,5% 30,5%

Hoog 25,8% 24,9%

Afstand tot revalidatie-instelling 15,4 kilometer 14,7 kilometer

Diagnose

ST-elevatie myocardinfarct 31,2% 7,1%

Niet ST-elevatie myocardinfarct 30,2% 14,2%

Instabiele Angina Pectoris 13,6% 17,8% Stabiele Angina Pectoris 14,9% 35,9%

Chronisch hartfalen 1,9% 16,1%

Alleen cardiothoracale chirurgie 8,2% 8,9%

Chirurgie

Bypassoperatie 15,6% 2,6%

Hartklepvervanging 5,1% 1,9%

Acute dotterprocedure 39,7% 9,3%

Electieve dotterprocedure 22,6% 14,3%

Geen cardiothoracale chirurgie 17,0% 71,9%

Bronnen

Feiten & Cijfers Hartrevalidatie in Nederland, Harteraad (2020)

Eijsvogels et al. (2020), Association of Cardiac Rehabilitation With All-Cause Mortality Among Patients With Cardiovascular Disease in the Netherlands

Wie volgt wel hartrevalidatie en wie niet?

30% van de mensen volgt hartrevalidatie

70% van de mensen volgt géén hartrevalidatie

Van stratificeren naar reflecteren

Van Martijn Pisters kreeg ik de vraag of hulpmiddelen voor risicostratificatie bij kunnen dragen aan betere fysiotherapeutische zorg. Het snelle antwoord is: natuurlijk kan dat. Maar ik vermoed dat er ook een vraag achter deze vraag zit. En dat is of er voldoende evidence is voor deze stelling. Zonder een uitgebreide literatuurreview te geven, kun je zeggen dat de resultaten tot op heden wisselend zijn. Maar goed, er is ook nog niet zo heel veel onderzoek gedaan. Stratificatie en zeker personalisatie zijn naar mijn mening een beetje modewoorden. Een goede fysiotherapeut geeft natuurlijk nooit exact dezelfde behandeling aan verschillende patiënten. In het hoofd van de fysiotherapeut vindt er (bewust of onbewust) altijd een vorm van prognostische risicostratificatie of personalisatie plaats. Maar het is vanzelfsprekend beter om dat zoveel mogelijk te objectiveren.

Hulpmiddelen zoals de STarT-back-tool kunnen dan nuttig zijn. We spreken dan over beslisondersteuningsinstrumenten.

Zij vervangen niet de klinische besluitvorming maar zijn ondersteunend.

Het heeft me overigens verbaasd wat voor vlucht het gebruik van meetinstrumenten in de fysiotherapie heeft genomen. Ik heb me wel eens afgevraagd of het niet te veel ten koste gaat van de behandeltijd en wat het betekent voor de belasting van de patiënt. Weten we nu echt zoveel meer met al die vragenlijsten, waarvan niemand precies het juiste afkappunt weet, dan met een goede anamnese? Voor de goede orde, ik ben een sterk voorstander van meten in de praktijk en PROMs, maar dan wel met mate en doelgericht. Er bestaat altijd onzekerheid in de klinische besluitvorming. Deze kun je niet wegnemen met klinimetrie, hoogstens verminderen. Met

name jonge collega’s en studenten vinden het lastig om met die onzekerheid om te gaan. Dat is meteen een bruggetje naar de vraag voor degene aan wie ik de pen doorgeef, prof. Rob de Bie, hoogleraar Research in Physiotherapy aan Maastricht University. Om staande te blijven in het veranderende werkveld willen we professionals opleiden die kunnen reflecteren op hun eigen handelen en daarvan leren. Moet er in de bachelor- en masteropleidingen Fysiotherapie niet meer aandacht komen voor reflectieve vakken, zoals (wetenschaps)filosofie of ethiek?

Bart Staal is lector Werkzame Factoren in Fysiotherapie en Paramedisch handelen aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en daarnaast senior onderzoeker bij de afdeling IQ Healthcare van het Radboudumc

patiënt

“Ik hoop mijn conditie weer te verbeteren” Cor: “Begin dit jaar reed ik op de snelweg toen het gebeurde: een hartstilstand. Hoe het precies ging, hoorde ik later van de man die achter mij reed. Hij zag dat ik begon te slingeren en eerst links een auto raakte en toen 500 meter verderop rechts tegen de geluidswal tot stilstand kwam. Direct daarop heeft hij 112 gebeld. Omdat hij zo snel heeft gehandeld, kon ik gereanimeerd worden. Op de intensive care ben ik 24 uur in slaap gehouden. Uit onderzoek bleek dat ik vernauwingen had. Hiervoor ben ik gedotterd. Ook hebben ze een stent geplaatst, een week later gevolgd door een ICD. Na vijf weken hartrevalidatie in het ziekenhuis, sport ik nu twee keer in de week bij Elbert. Derde-fase-hartrevalidatie, zo heet het officieel. Op deze manier hoop ik mijn conditie weer te verbeteren en vertrouwen in mijn lijf terug te winnen.”

Foto: Wiep van Apeldoorn

Verderop in dit nummer geeft fysiotherapeut Elbert een toelichting op de aanpak (zie pag. 27).

Cardiale aandoeningen bij vrouwen

Kijk op het vrouwenhart

Het hart van een vrouw is anatomisch gezien niet anders dan het hart van een man: twee boezems, twee kamers, kleppen en coronairen. Toch wordt er vaak gesproken van het ‘vrouwenhart’ om het verschil te duiden tussen vrouwen en mannen die een cardiologische aandoening hebben. Dat verschil zit ‘m in de benaderingswijze, diagnose en behandeling, maar ook in de ziektebeelden. Zo komen spontane dissectie van de coronairarterie, het gebroken-hartsyndroom en coronaire vasculaire dysfunctie vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Een kijk op het vrouwenhart.

Tekst: Mariëlle Hartzema-Meijer

In 2020 waren er in Nederland 1.503.100 mensen met een hart- en vaatziekte, onder wie 717.600 vrouwen. Dit aantal neemt jaarlijks helaas toe.1 Hoog tijd dus dat er meer aandacht komt voor ade quate diagnose van en behandeling voor vrouwen met cardiologische problemen. In 1991 verscheen in het New England Journal of Medicine een serie artikelen waarin werd gesteld dat vrouwen met hartklachten minder goed werden onder zocht en behandeld dan mannen. 2,3 De aandacht voor het man-vrouwverschil nam in de jaren erna af en verdween helaas weer naar de achtergrond. Sinds een jaar of tien staan de man-vrouw verschillen opnieuw in de belangstelling. Het begrip ‘vrouwenhart’ staat dan niet zozeer voor het orgaan zelf, als wel voor het feit dat vrouwen underresearched, underdiagnosed, undertreated, undersup ported en underaware zijn als het om cardiologische aandoeningen gaat. Deze Engelse termen geven goed weer dat het anno 2022 nog steeds een mondiaal probleem is.

Ondervertegenwoordigd

Underresearched heeft betrekking op het feit dat vrouwen ondervertegenwoordigd zijn in medisch-wetenschappelijk onder zoek.4,5,6 Toch diagnosticeren en behan delen we vrouwen met de medische ken nis die we over en van mannen hebben. Met als gevolg dat vrouwen medicatie voorgeschreven krijgen die in onderzoek door mannen wordt verdragen en goed e ect op hun klachten heeft. Dit kan ver

klaren dat vrouwen minder e ect ervaren en ook andere of zelfs meer bijwerkingen van medicijnen hebben.7,8 Hetzelfde geldt voor diagnostisch onderzoek. De interpre tatie van resultaten gebeurt op basis van gegevens uit wetenschappelijk onderzoek waarin voornamelijk mannen zijn geïn cludeerd.

Gender- en seksegerelateerde verschillen Underdiagnosed is tweeledig, namelijk gender- en seksegerelateerd. Om met gender te beginnen: dat verwijst naar cultureel en sociaal bepaalde verschillen op basis van geslacht. Vrouwen laten zich anders uit over hun ervaringen dan mannen. Dit geeft in de cardiologie ver warring. Vrouwen ervaren net als mannen pijn op de borst. Daarnaast hebben ze vaak nog andere klachten, zoals misse lijkheid, zweten of een algeheel gevoel van onwel zijn. Als vrouwen tijdens de anamnese de pijn minder naar voren

Daarnaast hebben vrouwen de nei ging om klachten te interpreteren en er een verklaring voor te geven. Ze leggen bijvoorbeeld uit dat ze ook wat stress ervaren. Ook dit kan ervoor zorgen dat de zorgverlener de verkeerde conclusies trekt.19

Als het gaat om seksegerelateerde onderdiagnose zien we dat het soms lang kan duren tot vrouwen de juiste diagnose van hun klachten krijgen.22 Zelfs als de cardioloog degene is die de diag nose verricht. Dit komt omdat sommige aandoeningen zich bij vrouwen anders uiten. Neem slagaderverkalking. Deze wordt meestal gezien als een ophoping van slagaderverkalking op één plek die de doorstroom van bloed blokkeert. Bij vrouwen zie je echter vaak over een gro ter deel van de slagader een afzetting ontstaan. Daarmee is het vat nog wel doorgankelijk, maar de diameter over dat traject is kleiner. Hierdoor is er minder bloeddoorvoer. De patiënt kan evengoed angina pectoris ervaren, terwijl er bij de hartkatheterisatie geen plaatselijke ver nauwing te zien is.19

Gelijke waarden?

brengen omdat zij dit niet als het meest vervelend ervaren of als een ernstig symptoom, dan kan de zorgverlener op het verkeerde been worden gezet.20,21 De cardioloog heeft immers geleerd te reageren op ‘een enorme pijn of druk op de borst, alsof er een olifant op zit’.

Undertreated betreft de behandeling. Adviezen uit richtlijnen worden door de zorgprofessionals minder vaak toege past op vrouwen. 9 Zo is al langer bekend dat vrouwen minder vaak dan mannen worden doorverwezen naar de hartre validatie; in Nederland is slechts een derde van de deelnemers vrouw. 10,11 Ook het behalen van streefwaarden (bloed druk, cholesterol) gaat moeizamer bij vrouwen dan bij mannen. 12 De literatuur

Vrouwen laten zich anders uit over hun ervaringen dan mannen

is ambivalent in de verklaring hiervan. Eerder werd gesteld dat vrouwen minder therapietrouw zouden zijn. Later ging het verhaal dat vrouwen zelfs thera pietrouwer zijn, maar dat de therapie minder effectief is dan bij mannen als het gaat om het behalen van de streef waarden. 13,14 De vraag is misschien of streefwaarden voor mannen en vrouwen wel gelijk moeten zijn?

‘Het valt wel mee’

Dan undersupported. Vrouwen ervaren vaak minder steun en hulp van zowel de zorgprofessional als hun naasten in het omgaan met hun hartaandoening. Een mogelijke oorzaak is die minieme door verwijzing naar hartrevalidatie.15 Vrouwen met hart- en vaatziekten ervaren ook gemiddeld een slechtere kwaliteit van leven dan mannen.16,17 Underaware gaat over zowel de zorg verleners als vrouwen zelf.12,18 Vanuit de wetenschap en overheid is jarenlang de boodschap geweest dat met name mannen een hartinfarct krijgen. Vrouwen konden in de jaren 60 zelfs een cursus volgen hoe ze goed (of beter) voor hun echtgenoot konden zorgen na een hart infarct. De perceptie ‘dat het bij vrouwen

allemaal wel meevalt’ is nog steeds sterk aanwezig.19

‘Nieuwe’ cardiologische aandoeningen Daarnaast zijn er ook andere aandoe ningen die meer bij vrouwen voorkomen waar we nog erg weinig vanaf weten (underresearched). Denk bijvoorbeeld aan spontane dissectie van de coronairarterie (Spontaneous Coronary Artery Dissection, SCAD), takotsubo cardiomyopathie (gebroken-hartsyndroom), of coro naire vasculaire dysfunctie (CVDys).23-26 Behalve de bekende risicofactoren voor hart- en vaatziekten, zijn er bij vrouwen nog andere risicofactoren - of karakte ristieken - die kunnen bijdragen aan het ontwikkelen van hart- en vaatziekten (figuur 1, zie www.kngf.nl/fysiopraxis).21 Voorbeelden zijn inflammatoire aandoe ningen, zwangerschapsproblemen zoals het HELLP-syndroom en premenopau zale migraine in de voorgeschiedenis.27

Spontane dissectie van de coronairarterie SCAD is een acute gebeurtenis waarbij een hematoom zich ontwikkelt in de tunica media. Dit hematoom zorgt voor een losraking van de intima (figuur 2, zie www.kngf.nl/fysiopraxis). Hiermee

komt er druk op het ware lumen van het bloedvat, waardoor er een verminderde doorbloeding is van de hartspier. Dit zorgt voor ischemie en vaak een hartinfarct.

Een SCAD komt met name voor bij vrou wen op middelbare leeftijd. Maar ook een hartinfarct tijdens of vlak na de zwanger schap komt vaak door een SCAD.26,28 Een belangrijke uitlokkende factor lijkt acute stress te zijn. Bij vrouwen is die stress vooral van emotionele aard (bij mannen juist fysiek).28

Pijn op de borst kan na een SCAD nog weken tot maanden aanhouden.26

Daarnaast kan het doormaken van een SCAD een traumatische ervaring zijn. Psychosociale behandeling na een SCAD lijkt dan essentieel.28 En al is er weinig bewijs dat de fitheid van patiënten ver betert door reguliere hartrevalidatie, toch is het belangrijk dat patiënten hartreva lidatie volgen.28 Het doel ervan is weer vertrouwen in het lichaam te krijgen en te durven bewegen. In principe mogen pa tiënten alle activiteiten weer oppakken. Met flink inspannen moeten ze wel voor zichtig zijn. Daarom gelden de volgende adviezen: vermijd extreme duursport, train tot aan uitputting en beperk het tillen van zware objecten.26,28 Momenteel wordt er gewerkt aan een Nederlandse richtlijn met adviezen over bewegen na een SCAD.

Takotsubo cardiomyopathie

Net als een SCAD is dit een acuut myo cardinfarct en betreft het meestal post menopauzale vrouwen. Op het moment van het infarct, waarvan de oorzaak nog steeds niet geheel duidelijk is, vervormt het linkerventrikel. Op röntgendoor lichting lijkt het linkerventrikel op een Japanse inktviskruik: een takotsubo. In een paar dagen tot een aantal weken herstelt het linkerventrikel weer en er is meestal geen sprake van restschade aan het hart. De aanleiding is meestal een stressvolle gebeurtenis. Vandaar de term gebroken-hartsyndroom. Het patho logisch mechanisme verantwoordelijk voor een takotsubo cardiomyopathie is complex en kan variëren per patiënt.29 Ondanks veel medische literatuur in de afgelopen twintig jaar zijn er geen gerandomiseerde interventiestudies uitgevoerd waarbij een optimale behan deling onderzocht is. Dit geldt ook voor revalidatie. De huidige hartrevalidatie kan

prima werken, maar helaas worden vrouwen – en zekere oudere vrouwen – niet frequent verwezen.

Coronaire vasculaire dysfunctie (CVDys) Dit gaat over het disfunctioneren van zowel de grote als de kleine vaten rondom het hart (figuur 3, zie www. kngf.nl/fysiopraxis). CVDys geeft veel klachten en beperkingen in het dagelijks leven; patiënten ervaren dan ook een verminderde kwaliteit van leven.30,31 CVDys is vast te stellen met een coronairefunctietest. De diagnose CVDys bestaat uit vier zogeheten endotypen. Een patient kan één endotype hebben of een combinatie van die typen. De vier endotypen die we onderscheiden zijn: 1) spasme in de macrocirculatie (kransslagaders) rondom het hart, voorheen ook wel Prinzmetal Angina genoemd; 2) spasme in microcirculatie rondom het hart; 3) een verminderde vasodilatatie van de microcirculatie; 4) een verhoogde weerstand in de microcirculatie (figuur 3). De laatste twee typen vallen onder de term coronaire microvasculaire dysfunctie. Voor deze patiënten is het onduidelijk hoe zij kunnen revalideren. De ervaring

leert dat reguliere hartrevalidatie vaak te intensief is. Dit kan mede te maken hebben met een verminderde doorbloeding, die niet op te lossen is. Bij een SCAD of takotsubo cardiomyopathie herstelt het vat (of de vaten) zich weer, net als bij een patiënt die gedotterd is. In onze focusgroepinterviews met zowel patiënten als fysiotherapeuten leerden we dat ‘naar je lichaam luisteren’ volgens patiënten essentieel is om klachten te voorkomen. Daarnaast geven zij aan dat leren ontspannen minstens zo belangrijk is als kunnen inspannen. Fysiotherapeuten kunnen hierbij helpen. Een review van Kissel et al. laat zien dat bewegen en ontspanning klachten helpen verminderen en voor verbetering van kwaliteit van leven zorgen.32 Hoe een training er precies uit moet zien, is nog onduidelijk. Zeker voor patiënten die bijna dagelijks pijn op de borst hebben, is bewegen een uitdaging.

Voor bovenstaande aandoeningen is dus niet goed bekend hoe we optimale, fysiotherapeutische revalidatie kunnen geven. Vrouwspecifieke hartrevalidatie lijkt veelbelovend maar hier zijn nog wel wat hobbels in te nemen.33,34 Digitale

revalidatie zou hiervoor een mogelijkheid kunnen zijn.

Conclusie

Er is nog veel te verbeteren in de zorg voor vrouwelijke patiënten met een cardiale aandoening. Voor cardiale aandoeningen die meer bij vrouwen dan bij mannen voorkomen is er nog weinig wetenschappelijke kennis voorhanden, zowel op medisch als op fysiotherapeutisch vlak. Op medisch gebied worden verschillende stappen gezet om zowel de diagnose als de behandeling te verbeteren en meer kennis te verkrijgen. Op verpleegkundig en paramedisch vlak ligt er nog een vrijwel onontgonnen gebied.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Mariëlle Hartzema-Meijer, verpleegkundig specialist coronaire vasculaire dysfunctie, afdeling Cardiologie Radboudumc

Pijn op de borst kan na een SCAD nog weken tot maanden aanhouden

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbaremassage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliën. ZoalsChemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking.Hetzuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen enemul gatoren. Chemovine, speciaal voordesterk behaarde huid.

Overde rug vanChemodol.

En, speciaal voorde overgevoelige huid, Chemodermmet natuurlijkewerkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion metbiologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen uer alles over vertellen. Ofbel voor meer informatie: +31 (0)72 - 520 50 83 www.chemodis.nl

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GDAlkmaar Tel. +31(0)72 52050 83 E-mail: sales@chemodis.nl

Revalidatie na een steunhartimplantatie

Snel werken aan een optimaal herstel

De implantatie van een steunhart heeft een grote impact op het leven van een patiënt. Het herstel kent verschillende fases, met tijdens het revalidatietraject zowel fysieke als psychosociale uitdagingen. Door een samenwerking van het UMC Utrecht (UMCU) en zorgorganisatie AxionContinu kan de patiënt na een steunhartimplantatie eerder uit het ziekenhuis worden ontslagen en binnen een professionele multidisciplinaire setting werken aan optimaal herstel.

Tekst: Janita van de Mheen, Mirron Vos en Judith Ballemans

Hartfalen is een klinisch syndroom dat wordt gekenmerkt door klachten van dyspneu, vermoeidheid, verminderde inspanningstolerantie en tekenen van vochtretentie.1 In Nederland waren in 2020 13,8 patiënten met hartfalen geregistreerd per 1.000 inwoners.2 In hetzelfde jaar werden 2,1 nieuwe patiënten met hartfalen per 1.000 inwoners gediagnosticeerd.2 Zodra er geen the rapeutische medicamenteuze opties meer zijn, is harttransplantatie de gou den standaard.3 Om een harttransplan tatie een zo groot mogelijke kans van slagen te geven is een nationale lijst met contra-indicaties opgesteld. Niet ieder een voldoet aan de voorwaarden. Ook kan het zijn dat iemand de wachttijd tot plaatsing van een donorhart niet over leeft; er komen jaarlijks immers weinig donorharten beschikbaar. Voor de patiënt met linkerventrikelfalen is een Left Ventriculair Assist Device (LVAD) ofwel steunhartimplantatie een alternatief. De overlevingskans verbetert aanzienlijk na een steunhartimplantatie; de kans dat de patiënt het eerste jaar overleeft is 80%.4 Een steunhart is in te zetten als overbrug ging naar transplantatie, of als blijvende ondersteuning van het hart. Landelijk zijn vier centra gespecialiseerd in het behandelen van eindstadium hartfalen en chirurgische interventies hierbij. Dat zijn het Erasmus MC, het LUMC, het UMC

Groningen en het UMCU. Samen implan teren zij jaarlijks ongeveer 100 steunhar ten, waarvan ongeveer 45 in het UMCU. Hiermee heeft het UMCU het grootste steunhartprogramma van Nederland.4,5

Intensief revalideren

In de periode voorafgaand aan het plaatsen van een steunhart is de patiënt vaak al lichamelijk verzwakt en beperkt trainbaar.6,7 Meestal wordt de ernst van de klachten van de patiënt als klasse III of IV gescoord volgens de indeling van de New York Heart Association (NYHA, met I als laagste klasse en IV als hoog ste klasse).8 Na de operatie is de patiënt weer trainbaar, aangezien het steunhart zorgt voor voldoende hartminuutvolume. Hierbij is vaak wel een langdurig en inten sief revalidatietraject nodig. In het UMCU is het project “Early step down” gestart in samenwerking met zorgorganisatie AxionContinu (locatie Domstate). In dit project worden patiënten met een steun hart uit het ziekenhuis ontslagen zodra zij medisch stabiel zijn. Dit varieert tus sen de twee weken en drie maanden. In het revalidatiecentrum werken zij onder gespecialiseerde multidisciplinaire bege leiding zowel fysiek als psychosociaal aan hun functioneel herstel. Ze kunnen pas naar huis als ze zelfstandig de wond rondom de driveline (een aandrijflijn uit de buik) kunnen verzorgen en de pomp zelfstandig kunnen bedienen. Ook moet hun mobiliteit vergroot zijn en hun licha melijke belastbaarheid toegenomen.

Werking steunhart

Een steunhart is een pomp in de apex van de linkerventrikel van het hart (figuur 1, zie www.kngf.nl/fysiopraxis). De pomp zuigt bloed aan en vervoert bloed via een outflow graft (een canule naar de aorta). Er is hierbij sprake van een conti nue bloedstroom. Via de driveline en de controller, een computersysteem dat de pomp aanstuurt, voorzien twee batte rijen het steunhart van stroom. Vanwege de continue bloedstroom is er geen nor male bloeddruk en hartslag te meten. De »

» pomp genereert het hartminuutvolume en reageert op aanbod in plaats van op hartfrequentie. Hierdoor is trainen op hartfrequentie niet betrouwbaar. Het maximale hartminuutvolume is beperkt tot ongeveer 10 liter per minuut.3

Bewegen met een steunhart

Voor de patiënt zijn leefregels van toepas sing na de implantatie van het steunhart. De driveline mag niet knellen en op span ning komen tijdens bewegen. Vanwege de driveline ingroei vanuit de buik moet de patiënt geïsoleerde buikspieroefe ningen vermijden. De patiënt wordt ook afgeraden om te springen, hardlopen of mountainbiken op bospaden, aangezien schokken en trillingen te belastend zijn voor de fixatie van het pompmechanisme in de apex. Daarnaast mag de patiënt niet zwemmen omdat de apparatuur niet waterbestendig is.7 Evengoed is het belangrijk om lichamelijk actief te zijn en te blijven. Wandelen, fietsen en spier krachttraining zijn essentieel en voor deze patiëntenpopulatie goed haalbaar.

Revalidatie na steunhartimplantatie Ziekenhuisfase

Na de implantatie van een steunhart komt de patiënt op de intensive care (IC) te liggen. Hier krijgt de patiënt cardi ale en pulmonale ondersteuning tot hij voldoende stabiel is om therapieën als (non-invasieve) beademing en cardiaal ondersteunende medicijnen af te bouwen. Wanneer de patiënt klinisch voldoende stabiel is - dat wil zeggen, stabiele hart slag, bloeddruk en zuurstofsaturatie - stapt de fysiotherapeut in. Belangrijke fysiotherapeutische behandeldoelen in deze fase zijn het vroeg mobiliseren van de patiënt. Daarnaast helpt de fysiothera peut de patiënt ademhalingsoefeningen toe te passen, zoals diepe inspiratietechnieken. Daarmee zijn postoperatieve pulmonale complicaties te voorkomen of te behandelen.9,10 Op de verpleegafdeling zijn de doelen voor de patiënt met name gericht op het weer zelfstandig uitvoeren van dagelijkse activiteiten en tijdens beweging om leren gaan met het steunhart.6 Daarnaast krijgt de patiënt oefeningen voor het stimuleren van de afvoer van de oedemen in de onderste extremiteit. Ook wordt eventueel al geoe fend met traplopen en is er aandacht voor het (h)erkennen van lichaamssignalen

bij symptomen van hartfalen. Denk aan extreme vermoeidheid, buitensporige kortademigheid, optredende duizeligheid en vocht vasthouden. Lukt het niet om de gewenste doelen te behalen – en is terug keer naar huis nog geen optie – dan beslist het steunhartteam (dat bestaat uit de fysiotherapeut, de verpleegkundige en de specialist ouderengeneeskunde) in overleg met de patiënt om verder te herstellen in een klinisch revalidatietraject in Domstate.

Klinische revalidatiefase

Het klinische revalidatieprogramma heeft als hoofddoelen het zelfstandig uitvoeren van wondzorg, om leren gaan met de pomp en het verbeteren van de mobiliteit en lichamelijke belastbaarheid gericht op functioneel herstel. De patiënt krijgt begeleiding van een multidiscipli nair team, bestaande uit een specialist ouderengeneeskunde, verpleging, een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een diëtist, een psycholoog, een maatschap pelijk werker en zo nodig een logopedist en een vaktherapeut.

Tijdens deze fase krijgt de patiënt met een steunhart vijf keer per week fysiothe rapie. De fysiotherapeutische behande ling bestaat uit duur en krachttraining volgens de KNGF richtlijn Hartrevalidatie, aangepast op de patiënt met steunhart.6 Een belangrijke aanpassing is het bepa len van de trainingsintensiteit zonder dat de patiënt beschikt over gegevens zoals hartfrequentie, zuurstofsaturatie en bloeddruk. Het is belangrijk dat de patiënt het activiteitenniveau opbouwt binnen de lichamelijke grenzen. En dat hij in de dagen naast de trainingen ook fysiek actief is.11 De fysiotherapeut heeft hierbij een coachende rol en richt zich tijdens de trainingen op het uitbreiden van de functionele loopafstand, traplopen, buiten lopen, huiswerkoefeningen en voorlichting. Daarnaast wordt sport en spel ingezet voor het herkennen van lichaamssignalen. De intensiteit wordt gemonitord met de Borg Rating of Perceived Exertion (RPE) schaal 6 20 en de klinische symptomen van de patiënt tijdens inspanning.6

Poliklinische revalidatiefase/ hartrevalidatie

Na ontslag herstelt de patiënt ver der met behulp van een tweedelijns

hartrevalidatieprogramma. Onder bege leiding van gespecialiseerde fysiothe rapeuten oefent de patiënt in principe twee keer per week, voor een periode van twaalf weken. Ook deze training is gebaseerd op de KNGF richtlijn Hartrevalidatie, met de nodige aan passingen en aandachtspunten voor het steunhart.6 High Intensity Interval Training (HIIT) wordt veelal goed getole reerd door de patiënt met een steunhart en vaak toegepast.12 Als ook deze fase is afgerond, krijgt de patiënt advies over een passend vervolg om het activiteiten niveau waar mogelijk nog te verbeteren en minimaal te behouden.

Casuïstiek

John, een 50 jarige man, heeft door een genetische afwijking een verminderde linkerventrikelfunctie. Vóór opname is John actief; hij werkt fulltime als steward en loopt één keer in de week hard. John wordt opgenomen in het ziekenhuis in verband met hartritmestoornissen en later overgeplaatst naar het UMCU. In verband met een snelle cardiale ach teruitgang is met spoed een steunhart geplaatst (type Heartmate III). Na een korte opname van twee dagen op de IC, is hij weer overgeplaatst naar de ver pleegafdeling. Door verminderde belast baarheid na de operatie kan John op dat moment korte stukken van ongeveer vijf meter lopen. Daarnaast heeft hij door overvulling na de operatie veel oedemen in zijn benen. Zijn benen voelen dan ook zwaar tijdens het lopen. In verband met een te lage belastbaarheid en het niet zelfstandig uit kunnen voeren van wond zorg is terugkeer naar huis nog niet haal baar. Ter overbrugging gaat John naar revalidatiecentrum Domstate.

Meetmomenten

De inspanningstolerantie, perifere spierkracht en kwaliteit van leven van John worden gedurende alle fases gemonitord. Bij opname in revalidatie centrum Domstate scoort hij op zowel de Performance Oriented Mobility Assessment (POMA) als de Functional Ambulation Classification (FAC) maxi maal (respectievelijk 28/28 punten en 5/5).13,14 Ook wordt de zesminutenwan deltest (6MWT) afgenomen.15 Zeven weken na zijn steunhartimplantatie wor den Johns handknijpkracht (Jamar),16

Tabel 1. Overzicht meetmomenten

6MWT (m)

6MWT (%)

Borg dyspneu (6 20) Voor Na

665

60 80 79

9 11 6 9 8 9 Borg zwaarte (6 20) Voor Na

10 13 6 9 8 9

44 50 53 QF (newton) 413 477 542 Pimax (cm H2O) 78 88 116 EQ-5D 70/100 85/100

HKK (kg)

6MWT = zesminutenwandeltest; HKK = handknijpkracht; QF = quadricepsfunctie; Pimax = maximale inspiratoire monddrukmeting; EQ-5D = Euro Quality of Life (5-dimensiesvragenlijst).

beenspierkracht (Microfet) en maximale inspiratoire monddrukmeting (Micro Respiratory Pressure Monitor) getest.17,18 Deze metingen worden herhaald in week 10, 19 en 25 (tabel 1).

John is met 323 meter vooruitgegaan op de 6MWT, wat een klinisch significante toename is.19 De handknijpkracht neemt met 13 kilogram toe, de beenspierkracht met 129 newton en de maximale inspi ratoire monddrukmeting met 38 cmH2O. Van deze metingen is geen minimal cli nical importance di erence bekend voor mensen met hartfalen of een steunhar timplantatie. Kwaliteit van leven wordt bij opname in Domstate gemeten met de Euro Quality of Life 5 demensiesvragen lijst en is aan het eind van het hartreva lidatietraject met 15/100 punten toege nomen.20 John kan zelfstandig traplopen, fietst gemiddeld twee keer per week 15 kilometer en klust weer in en rondom het huis.

Ervaring John

Bij de casus van John is het revalidatie traject volgens normaal beloop verlopen. John had vooraf nog geen idee wat hem te wachten stond. In het UMCU kreeg hij voorlichting over wat het betekent om ‘een pomp in je lijf te hebben’. Maar hij stond op dat moment niet stil bij de

gevolgen: hoe is het om te leven met ‘een draad uit je buik’? Of om ‘op batterijen te leven?’. Wanneer John terugkijkt op de afgelopen periode is hij blij dat hij niet meteen vanuit het ziekenhuis naar huis is gegaan. “Dan had ik hulpeloos thuis gezeten”. Door de revalidatie heeft John weer vertrouwen gekregen in zijn fysiek functioneren. Zijn spierkracht en conditie zijn klinisch relevant verbeterd (tabel 1), maar hij zou nog wel verder zijn conditie willen opbouwen. John kan zijn werk als steward niet meer uitvoeren. “Je kunt niet met accu’s en tasjes aan boord”. Het is nog onduidelijk wat passende werkzaam heden voor hem zijn. In de toekomst wil hij nog wel in aanmerking komen voor harttransplantatie. Hij weet dat dit nog even kan duren, “maar dan neem ik met plezier afscheid van mijn kabeltje”.

VAD-netwerk

Om informatie en kennis te delen wat betreft fysiotherapie rondom steunhar timplantatie zijn we een netwerk voor fysiotherapeuten gestart vanuit het UMC Groningen, het LUMC, het Erasmus MC en het UMCU. Het Ventriculair Assist Device netwerk (VAD netwerk) wil daarbij ook graag samenwerken en eventueel samen met fysiotherapeuten in de eerste en tweede lijn onderzoek

doen. Op 24 november 2022 organiseert het netwerk een webinar voor geïnteres seerde fysiotherapeuten over fysiothera pie bij de patiënt met een steunhart. Heb je hier interesse in? Meld je dan aan via LVAD.fysiotherapie@erasmusmc.nl.

Janita van de Mheen, fysiotherapeut UMC Utrecht

Mirron Vos, fysiotherapeut en MSc geriatrie fysiotherapeut i.o. bij AxionContinu, locatie Domstate

Judith Ballemans, fysiotherapeut en MSc physical activity and health bij AxionContinu, locatie Domstate

J.G.vandeMheen-2@umcutrecht.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Online werken aan herstel

Telerevalideren: zó werkt het

Na een hartinfarct, klepoperatie of plaatsing van een pacemaker online aan herstel werken: het kan dankzij de telehartrevalidatieprogramma’s van verschillende ziekenhuizen en medische centra. Hoe zo’n programma eruit ziet en wat de voor- en nadelen ervan zijn? We vroegen Máxima Medisch Centrum en Isala hun diensten te beschrijven.

+

Máxima Medisch Centrum

Sinds april 2020 biedt het Máxima Medisch Centrum (MMC) TeleFIT aan, in samenwerking met een cardioloog, verpleegkundig specialist, fysiothera peut en bewegingsagoog.

Doelgroep

Patiënten met een laag cardiaal risico level 1.1

Doel

TeleFIT is ontwikkeld om zoveel mogelijk patiënten te faciliteren in hartrevalidatie thuis.

Opzet

De poli Sportgeneeskunde neemt de fietsergometrie af. Daarna volgt de fysieke intake waarbij de patiënt zijn persoonlijke doelen formuleert. Na de intake wordt de intensiteit van de

training bepaald. De begeleiding op afstand vindt plaats met behulp van een digitaal portaal en videoconsulten. Patiënten trainen twee keer per week thuis via een beeldverbinding. Dit doen ze onder begeleiding van een fysiotherapeut en een bewegingsagoog. De training bestaat uit een cardiotraining, aangevuld met krachtoefeningen. Het niveau wordt tijdens de sessie aangepast met behulp van de Borg-score.2

Aan elke TeleFIT-sessie doen maximaal zes patiënten mee. Voorafgaand aan de sessie geven ze hun bloeddruk en hart slag door (MMC stelt bloeddrukmeters en saturatiemeters beschikbaar). Ook tijdens de sessie geven ze hun waarden door.

De fysiotherapeuten starten de sessie en heten elk van de deelnemers welkom en informeren naar ieders welbevinden. Daarnaast informeren ze of er bij ieder iemand aanwezig is thuis.

De bewegingsagoog voert de oefeningen uit, de fysiotherapeut controleert de uit voering van de oefeningen bij de patiën ten. Een verpleegkundig specialist staat gedurende de gehele sessie stand-by en kan een patiënt bij klachten of overleg apart nemen.

Het aantal trainingssessies is afhankelijk van de persoonlijke doelstellingen.

Voordelen TeleFIT

• Patiënten die anders niet zouden revalideren doen toch mee.

• Patiënten hoeven minder te reizen.

• Patiënten implementeren het bewegen in hun dagelijks leven en worden in de thuissetting ‘getraind’.

• Patiënt zijn actief betrokken bij het monitoren en meten van hun voort gang.

Nadelen TeleFIT

• Inloggen kan vertragend werken.

• De fysiotherapeut is druk met randvoorwaarden als bijvoorbeeld inlogproblemen.

• Patiënten blijken het soms moeilijk te vinden om te werken met de laptop, het portaal en de sensoren.

• In de beginfase waren de groepen klein (3-5 personen). Ook het aantal deelne mers per sessie varieerde. Voor een trai ning zijn minimaal 3 zorgprofessionals nodig: de bewegingsagoog, de thera peut en de verpleegkundig specialist. Dit kost uiteindelijk meer dan een fysieke groep met 9-10 patiënten en 2 fysiotherapeuten.

• Het is lastiger om tijdens de training persoonlijke gesprekken te voeren met patiënten.

Toekomstbeeld

Het is de missie van Máxima Medisch Centrum om de waarde van revalidatie

voor de patiënt te vergroten en de reva lidatie dichter bij huis te organiseren. Het centrum is eropuit een gezonde leefstijl in een zo vroeg mogelijk stadium te imple menteren in de eigen leefomgeving en de patiënt minder afhankelijk te maken van het ziekenhuis.

+Isala

Isala is in 2019 (tijdens COVID) gestart met telehartrevalidatie. In het streven het aantal fysieke contacten zoveel mogelijk te beperken, zijn er bij diverse revalidatiegroepen verschillende manieren van telerevalidatie uitge probeerd. Denk aan virtueel trainen, oefenschema’s via een patiëntenpor taal en telemonitoring via een app.

Doelgroep

De telehartrevalidatie is bedoeld voor patiënten met een van de volgende indica ties: ACS (Acuut Coronair Syndroom, waar onder een groot, middel of klein myocard infarct), (instabiele) AP (Angina Pectoris), PCI (Percutane Coronaire Interventie), CABG (Coronary Artery Bypass Grafting), OHCA (Out of Hospital Cardiac Arrest), kle poperaties, ARR (Aortawortelvervanging), aortavervanging, pacemaker-/ICDplaatsing en hartritmestoornissen.

Doel

Patiënten die niet voldoen aan de beweegrichtlijnen van de Gezondheidsraad een actieve leefstijl helpen ontwikkelen.3

Opzet

Isala begeleidt patiënten van de actieveleefstijlgroep gedurende een half jaar. Daarbij komen de deelnemers de eer ste zes weken één keer per week fysiek trainen. Daarna komen ze één keer per maand terug. Verder monitort Isala de patiënten via de Thuismeten-app waar mee ze dagelijks hun beweeggedrag insturen. Aan de hand hiervan kunnen betrokken zorgprofessionals de patiënten stimuleren om een activiteit te onder nemen. Via de app is er contact mogelijk tussen patiënt en fysiotherapeut.

Binnen de reguliere hartrevalidatie (met als doel de conditie te verbeteren, ang sten te overwinnen of grenzen te han teren) krijgen patiënten de keuze of ze

fysiek willen trainen of telerevalidatie willen volgen. Kiezen ze voor telerevalida tie, dan hebben patiënten daarbinnen de keuze of ze één keer fysiek aanwezig zijn en de overige negen trainingen via tele revalidatie doen. Of dat ze één keer per week fysiek aanwezig zijn en daarnaast één keer per week telerevalidatie volgen, gedurende vijf weken. Voor deze vorm van telerevalidatie gebruikt Isala oefen schema’s op maat via Telerevalidatie.nl. Het startmoment voor telerevalidatie ligt gelijk aan het startmoment voor fysieke revalidatie (twee weken na percutane interventie, vier weken na robotchirurgie, zes weken na sternotomie).

De hartrevalidatietrainingen die Isala in het Harthuis geeft zijn gebaseerd op de Richtlijn Hartrevalidatie KNGF (2011)4 en de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie (2011).5

Voordelen telehartrevalidatie Isala

• Patiënten hebben zelfregie in hun revalidatie.

• Het is eenvoudig zorg op maat te bieden.

• Het is makkelijker om patiënten over een langere periode te volgen, wat noodzakelijk is voor het ontwikkelen van een actieve leefstijl.

• Patiënten hoeven niet te reizen.

Nadelen telehartrevalidatie Isala

• Patiënten trainen thuis minder inten sief omdat er geen toezicht is op de veiligheid tijdens de training.

• Patiënten missen ‘de stok achter de deur’ om te bewegen, het sociale aspect en het lotgenotencontact.

Toekomstbeeld

Op dit moment is Isala bezig om naast telerevalidatie voor de leefstijlgroepen ook telemonitoring op te zetten voor andere disciplines die betrokken zijn bij de revalidatie, zoals hartrevalidatiever pleegkundigen. Om de patiënten nog optimaler te begeleiden, onderzoekt Isala hoe de digitalisering van de revalidatie in de preoperatieve fase verder uit te brei den is en welke applicatie dan het meest aansluit bij de wensen en mogelijkheden.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Eet smakelijk... ook je gewrichten smullen mee

Als de kraakbeenlaag tussen onze gewrichten niet continu van voldoende voedingssto en en beweging wordt voorzien, zal deze ‘verhongeren’ en langzaam maar zeker afbreken. Het verdwijnen van het gewrichtssmeer gaat gepaard met pijn en resulteert in het ergste geval in over elkaar schurende botten en artrose.

Je zou het kunnen vergelijken met de ketting van je fiets, het scharnier van je slaapkamerdeur of de versnellingsbak van je auto. Bij onvoldoende olie en beweging drogen ze uit en piept en kraakt het al gauw aan alle kanten – tot ze helemaal vastlopen.

Voedingssto en en dagelijkse beweging

Vezelrijke voedingsmiddelen, zoals bonen, linzen, tomaten en kruiden, barsten van de voedingssto en en vitamines en zijn het favoriete voedsel van ons gewrichtsvocht. Het gewrichtskraakbeen wordt op zijn beurt blij van een uitgebalanceerd bewegingsprogramma. Want naast dat regelmatige lichaamsbeweging ons plezier schenkt, stress vermindert en goed is voor onze sociale contacten, voedt en smeert het de gewrichten en houdt ons zo mobiel. Een goede balans tussen belasting en ontlasting is daarbij de sleutel naar goed gevoede en gelukkige gewrichten.

Naast voeding en beweging kan men ook denken aan enzymen. Enzymen (fermenten) zijn eiwitverbindingen. Volgens de enzymtherapie kunnen fermenten een positieve invloed hebben op de gezondheid, waar feitelijk al duizenden jaren gebruik van wordt gemaakt. In de tweede helft van de vorige eeuw kwam het onderzoek naar de werking en functie van enzymen in een stroomversnelling. Inmiddels zijn er veel enzympreparaten verkrijgbaar.

Er zijn opties te over om ons kraakbeen van zijn welverdiende voeding te voorzien. De kleinste veranderingen in ons dagelijks leven kunnen al een grote impact hebben. Ga bijvoorbeeld elke avond na het eten nog even een blokje om. Of loop als je de trap neemt de laatste vijf treden nog eens af en weer op. Doe je het liever iets rustiger aan? Ga dan gewoon eens op de eettafel zitten en laat je benen een poosje bungelen. Zwier ze zachtjes heen en weer, zonder kracht te zetten. Net als toen je nog klein was, losjes en ontspannen. Je kniegewrichten zullen je dankbaar zijn voor deze ‘extra traktatie’ en je belonen met meer bewegingsvrijheid en minder pijn.

In ieder huishouden zijn er zo tal van praktische ‘trainingstools’ aanwezig om de gewrichten gelukkig te houden. Zo kan een handdoek van pas komen als je last hebt van stijve schouders door een gebrek aan gewrichtssmeer. Ga zitten op een stoel, neem de handdoek in je hand en zwaai je arm naar voren en naar achteren. Je kunt je schoudergewricht bijna horen smakken van genot.

Hartrevalidatie bij kwetsbare ouderen thuis Herstel in eigen huis

Als we de juiste zorg op de juiste plek willen leveren, zijn alternatieven voor poliklinische hartrevalidatie nodig, zoals hartrevalidatie thuis. Dit is vooral belangrijk voor de groeiende groep oudere patiënten die verminderd mobiel is of voor vervoer afhankelijk is van mantelzorgers. Maar hartrevalidatie in de thuissituatie vraagt om aanpassingen van de huidige richtlijnen. Een onderzoek bij eerstelijns fysiotherapeuten naar knelpunten bij en oplossingen voor hartrevalidatie bij kwetsbare ouderen thuis.

Tekst: Michel Terbraak, Lotte Verweij, Harald Jørstad, Wilma Scholte op Reimer, Marike van der Schaaf

Het aantal ouderen in Nederland neemt toe. Ouderen die in verband met een hartaandoening in het ziekenhuis worden opgenomen, hebben na hun opname een hoog risico op overlijden, een heropname en achteruitgang in het fysieke functio neren.1 Hartrevalidatie kan (het risico op) deze gevolgen verminderen.2 Helaas doet slechts 20-30% van de ouderen mee aan poliklinische hartrevalidatie.3 Redenen hiervoor zijn onder andere beperkingen in mobiliteit, vervoersproblemen en het idee dat hartrevalidatie voor hen niet zinvol is.3 Als we meer oudere patiënten bereiken door hartrevalidatie in de thuis situatie te bieden, dan kunnen we her opnames voorkomen en maken we het mogelijk dat ouderen langer zelfstandig thuis functioneren.

Als we hartrevalidatie in de thuissituatie willen aanbieden, moeten we weten in hoeverre de huidige richtlijnen4,5,6 in de thuissituatie uitvoerbaar zijn, waar even tuele knelpunten liggen en wat oplos singen zijn. Een probleem is dat deze richtlijnen geen rekening houden met de specifieke problematiek van oude ren.7,8 Bij ouderen bepalen comorbiditeit en kwetsbaarheid vaak de behandel mogelijkheden. Hartrevalidatie thuis is onderzocht bij relatief jongere en weinig complexe patiënten.9,10 Het is niet bekend welke aanpassingen gewenst en mogelijk zijn van hartrevalidatie thuis bij ouderen. Daarom onderzochten wij of een door eer stelijns fysiotherapeuten uitgevoerd hart revalidatieprotocol voor thuis (bijlage 1, zie www.kngf.nl/fysiopraxis) met aan passingen voor oudere patiënten uitvoer

baar is. Daarnaast inventariseerden we welke aanpassingen deze fysiotherapeu ten in die thuissituatie wenselijk vinden.

Opzet studie

Ons kwalitatieve onderzoek vond plaats binnen een grotere e ectiviteitsstudie: de Cardiologische Zorgbrug.11,12 De interventie in deze e ectiviteitsstudie bestond uit 1) casemanagement (geriatrische scree ning en warme overdracht van ziekenhuis naar wijkverpleegkundige), 2) manage ment van de ziekte door wijkverpleeg kundige en apotheker (medicatiecheck en leefstijladvies), en 3) hartrevalidatie thuis door een fysiotherapeut. In de voor bereiding op de Cardiologische Zorgbrug ontwikkelden we een hartrevalidatiepro tocol voor thuis, gebaseerd op de KNGFrichtlijn Hartrevalidatie. Onderzoekers schoolden de eerstelijns fysiotherapeuten in de uitvoering van het protocol. Om de ervaringen van fysiotherapeuten met de uitvoerbaarheid van het protocol te onderzoeken, observeerden we de hartre validatiebehandeling thuis, gevolgd door interviews met de fysiotherapeuten.

Aanpassen hartrevalidatieprotocol

Om het protocol toepasbaar te maken op ouderen in hun thuissituatie vervingen we inspanningstesten zoals de shuttle walk test en de 6-10 RM-test (repetition maximum-test) door respectievelijk de 2-minuten-steptest en 30-secondenchairstandtest.13,14 De validiteit en betrouwbaarheid van deze testen is aangetoond bij verschillende ouderen populaties.13 Bij de 2-minuten-steptest moet de patiënt op de plaats marche ren, waarbij de knieën minimaal tot een hoogte halverwege tussen de bekkenrand

en de knieschijf komen.14 Voor de chairstand-test wordt het aantal keer geteld dat de patiënt binnen 30 secon den volledig opstaat vanuit de stoel.15 Andere aanpassingen waren de beoogde oefenintensiteit, de manier waarop oefenintensiteit werd opgebouwd en de hoeveelheid oefeningen. We bouwden de fysieke activiteiten op door de eerste drie weken patiënten te laten wennen aan inspanning (Borg 10-11) en oefeningen aan te bieden voor het verbeteren van spierkracht en ADL (bijlage 1). Daarna bouwden we de intensiteit op naar Borg 11-12 en zetten fysiotherapeuten oefenin gen in die gericht waren op functionele capaciteit en aerobe capaciteit. Het hart revalidatieprotocol voor thuis bestond uit aanbevelingen voor het stellen van patiëntgerichte doelen, intensiteit van oefeningen en oefenvormen voor de thuissituatie.

Scholing

Voor deelname aan hartrevalidatie thuis benaderden we fysiotherapeuten uit het longrevalidatienetwerk Amsterdam (LoRNA). Ook betrokken we fysiothera peuten die ervaring hebben in eerstelijns

» Observaties en interviews

hartrevalidatie of samenwerkingsrelaties hebben met buurtzorgorganisaties. Deze fysiotherapeuten volgden zes door ons georganiseerde, geaccrediteerde scho lingsmiddagen over hartaandoeningen, aanpassingen aan FITT-factoren (fre quentie, intensiteit, tijd, type) bij comor biditeit en kwetsbaarheid, polyfarmacie, motivational interviewing, interprofessi oneel samenwerken met (wijk)verpleeg kundigen en praktische toepassing van het hartrevalidatieprotocol voor thuis. Ook herhaalden we wanneer en hoe de fysiotherapeuten contact moesten opne men met de wijkverpleegkundige en wat te doen in het geval van een noodsituatie bij de patiënt thuis.

Kenmerken patiënten

De patiënten die meededen aan de studie waren 70 jaar of ouder en hadden vol gens het Veiligheid Management Systeem (VMS) een hoog risico op functieverlies. Daarnaast gold dat ze langer dan 48 uur opgenomen waren op de afdeling Cardiologie of Cardiothoracale chirurgie van een van de zes deelnemende zieken huizen in Amsterdam en omgeving. De VMS screent op 1) beperkingen in ADL, 2) valgevaar, 3) ondervoeding en 4) het risico op delier.16 Redenen voor uitsluiting van deelname waren: ernstige cognitieve problemen (hoger dan 15 volgens de Mini Mental State Evaluation, MMSE), een levensverwachting van drie maanden of korter, overplaatsing naar een andere zorginstelling, of onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal.

Tabel

fysiotherapeuten

We observeerden de fysiotherapeuten tijdens een behandeling. Afwijkingen van het behandelprotocol en kenmerken (Gurses) die daar mogelijk invloed op hadden, noteerden we op het observa tieformulier. Na de observaties voerden we semi-gestructureerde interviews uit naar hun ervaringen met het toepassen van het hartrevalidatieprotocol voor thuis. Het raamwerk van Gurses gebruikten we om een gestructureerd observatiefor mulier en interviewformulier te maken.17 Onderwerpen waren bijvoorbeeld kennis van de inhoud van het protocol, toepas baarheid in de praktijk en ervaren werklast. Elk interview werd opgenomen en uitgeschreven. Twee onderzoekers codeer den onafhankelijk van elkaar de observatieformulieren en uitgeschreven interviews in categorieën gebaseerd op het raamwerk van Gurses. Via axiaal en selectief coderen vergeleken we categorieën en identificeer den we centrale thema’s die samenhingen met uitvoerbaarheid van het hartrevalidatieprotocol voor thuis.

Resultaten

De acht fysiotherapeuten die we observeer den en interviewden hadden een mediane leeftijd van 45 (IKA 27-57, waarbij IKA staat voor interkwartielafstand) en 20 jaar (IKA 5-33) werkervaring (tabel 1). Observaties duurden 30-45 minuten en interviews 45-60 minuten. De fysiotherapeuten waren ervaren in hartrevalidatie (n=4), geriatrie (n=7), multidisciplinair werken (n=7) en behandeling aan huis (n=8).

Thema’s uitvoerbaarheid

We vatten de redenen samen die fysio therapeuten gaven voor het wel of niet toepassen van het hartrevalidatiepro tocol voor thuis (tabel 2). Uit onze ana lyses kwamen drie thema’s naar voren die de uitvoerbaarheid beïnvloedden: 1) inspanningstesten en aanpassingen oefenprogramma, 2) motivatie van de patiënt en motiverende interventies, en 3) interprofessionele samenwerking en taakverdeling rondom het monitoren van de gezondheidstoestand en risico’s op heropname. Bij elk thema gaan we per factor (het systeem, de fysiotherapeut, het protocol, de implementatiefactoren en de patiënt) dieper in op de kenmerken.

Thema 1: Inspanningstesten en aan passingen oefenprogramma

Systeem: Uit de interviews bleek dat het uitvoeren van inspanningstesten (2-minuten-steptest en 30-secondenchairstandtest) en metingen (bij voorbeeld bloeddruk) veel tijd kostte. Fysiotherapeuten voelden zich hierin gesteund als hun werkgever hen stimu leerde om vernieuwend bezig te zijn en mee te doen aan onderzoek. We obser veerden dat fysiotherapeuten die vol doende tijd en oefenmateriaal (bijvoor beeld haltertjes, mobiele voorzetfiets) beschikbaar hadden en ervaren waren in het gebruik hiervan, intensievere oefenin gen voorschreven dan fysiotherapeuten die dit niet hadden.

Implementatie: Fysiotherapeuten gaven aan onvoldoende gecompenseerd te

aan huis

werken

Eerdere scholing hartrevalidatie

scholing geriatrie

relevante scholing

Afkortingen: COPD = chronic

Toelichting: scholing ja =

n=7 n=8 n=7

janeen=3

janeeneen=3

vaatlijden; MI = motivational interviewing; IKA = Interkwartielafstand;

Kenmerken volgens Gursus

Systeem

Zorgverlener

Protocol

Implementatie

Patiënt

Aanhouden protocol

• Positieve cultuur voor verandering in de organisatie

• Al werkzaam in een lokaal netwerk met bv. thuiszorg/buurtzorg

• Beschikbaarheid van meetinstrumenten, bv. bloeddrukmeter, saturatiemeter

• Positieve attitude en verwachtingen van de interventie

• Motivatie om mee te doen aan wetenschappelijk onderzoek

• Normbesef dat metingen netjes moeten worden uitgevoerd

• Bekendheid met instrumenten zoals Borg, MET’s

• Kennis van de inhoud van het hartrevalidatieprotocol voor thuis

• Lage complexiteit van het hartrevalidatieprotocol voor thuis

• Observeerbare verbeteringen bij patiënten

• Ondersteuning van de interventie door leiding

• Financiële ondersteuning van de interventie

• Motivatie om onafhankelijk te zijn

• Hoog activiteitenniveau voor de ziekenhuisopname

Afwijken van protocol

• Taak: hoge werkbelasting, weinig tijd beschikbaar

• Hanteerbaarheid van papieren zorgmap (bv. heen en weer bladeren)

• Geen functionerend communicatiesysteem tussen ziekenhuis en fysiotherapeut (bv. zorgmail)

• Gewoontes in het behandelen van ouderen die kwetsbaar zijn

• Ruime ervaring in behandeling van ouderen die kwetsbaar zijn

• Lage verwachtingen t.a.v. onderdelen van het hartrevalidatieprotocol voor thuis (bv. toepassing MET’s of aeroob trainen)

• Beperkte toepasselijkheid op de patiënt

• Beperkte tijd om het hartrevalidatieprotocol voor thuis uit te proberen (9 sessies van 30 minuten)

• Beperkte financiële vergoeding voor implementatie op lange termijn

• Voor behandeling aan huis en reistijd was meer tijd nodig dan werd vergoed

• Comorbiditeit: diabetes, wonden, jicht, COPD, anaemie, knie osteoartrose, nierfalen, CVA, psychische aandoening

• Lage motivatie

• Sedentaire leefstijl voor de ziekenhuisopname

Afkortingen: Borg = Borg scale of perceived exertion lopen van 6-20, MET = Metabolic Equivalents Table, COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease, CVA = Cerebro Vasculair Accident

worden voor de extra tijd die gemoeid is met de thuisbehandelingen inclusief metingen. Dit zou volgens hen een pro bleem kunnen opleveren voor borging. Fysiotherapeuten: Als het activiteiten niveau van de patiënt toenam, of als fysiotherapeuten positieve uitkomstver wachtingen hadden van hartrevalidatie thuis, dan stimuleerde dat om het pro tocol aan te houden.Uit interviews bleek ook dat de inspannings- en krachttesten (2-minuten-steptest en de test in 30 seconden opstaan uit de stoel) goed vol gens protocol uitvoerbaar waren. Minder toepasbaar was een tabel met metabole equivalenten van dagelijkse activiteiten (MET’s) die werd aanbevolen als middel om bijvoorbeeld doelen of grenzen te bespreken. Fysiotherapeuten gebruikten liever de patiëntspecifieke klachtenlijst (PSK). Ook het gebruik van de Borgschaal voor ervaren vermoeidheid bleek minder geschikt, omdat patiënten vol gens de fysiotherapeuten moeite hadden

om de verschillende niveaus op deze schaal te onderscheiden. Of zoals een van de fysiotherapeuten formuleerde: “Met deze mevrouw heb ik niet eens gepro beerd om de Borg uit te leggen, want het kost te veel tijd en energie ten opzichte van wat het oplevert. Dat is iets wat je in twee minuten doorhebt als ze dezelfde score aangeven.”

Protocol: De opzet van het hartrevalida tieprotocol voor thuis werd als eenvoudig ervaren. In het protocol stonden enkele voorbeelden van functionele thuisoefe ningen. De fysiotherapeuten zouden graag meer van dit soort oefeningen in het protocol willen zien.

Patiënten: Bij patiënten met hogere acti viteitendoelen (bijvoorbeeld langer dan 5 minuten wandelen of fietsen) was aerobe training mogelijk. Bij patiënten met lagere activiteitendoelen was aerobe training vaak niet mogelijk. De fysiotherapeuten pasten daarom soms de FITT-factoren van oefentherapie aan. Een comorbiditeit

als jicht leidde bijvoorbeeld tot aan passing in intensiteit en type oefening. Actueel nierfalen zorgde voor uitstel van oefentherapie. Fysiotherapeuten rappor teerden geen onveilige situaties tijdens of na oefensessies.

Thema 2: Motivatie

Fysiotherapeuten: Conform het pro tocol besteedden fysiotherapeuten tijd aan motiverende gespreksvoering met patiënten, met als doel hun dage lijkse activiteitenniveau te verhogen en hun zelfmanagement te verbeteren. In samenspraak met de patiënten stelden ze doelen. Bovendien formuleerden ze gezamenlijk een hulpvraag, zoals bij voorbeeld weer zelfstandig naar de brie venbus kunnen lopen. Fysiotherapeuten gaven aan behoefte te hebben aan scholing met betrekking tot motiverende gespreksvoering bij oudere patiënten met een hartaandoening. Om zelfma nagement te bevorderen, spreidden de »

Tabel 2. Redenen voor fysiotherapeuten om wel of niet het hartrevalidatieprotocol voor thuis te volgen

fysiotherapeuten de behandelsessies soms over een langere periode uit dan het protocol voorschreef (zes weken). Patiënten: Als patiënten voor de zieken huisopname inactief waren of angstig waren voor negatieve gevolgen van inspanning, dan vonden fysiotherapeuten het lastig hen te motiveren om fysiek actie ver te worden. Enkele patiënten weigerden de fysiotherapeutische behandeling omdat er al zoveel hulpverleners over de vloer kwamen; het werd de patiënt dan te veel.

Thema 3: Samenwerking en taakverdeling

Systeem: In de thuiszorg werden som mige taken al uitgevoerd, zoals het meten van gewicht of bloeddruk. Hierdoor hoef den fysiotherapeuten niet altijd volgens protocol zelf bloeddruk, hartslag en gewicht te meten. Ze bekeken dan of de gerapporteerde waarden normaal waren of juist afweken. Indien nodig namen ze contact op met de wijkverpleegkundige. Fysiotherapeuten vonden het fijn dat ze door de gezamenlijke scholing en/of intake andere hulpverleners al persoon lijk kenden. Daardoor lag de drempel lager om onderling contact op te nemen. Communicatie werd bemoeilijkt door afwezigheid van een beveiligd interpro fessioneel elektronisch patiëntendossier. Fysiotherapeuten: Fysiotherapeuten gaven aan bewuster te zijn geworden van hun verantwoordelijkheden binnen het interprofessionele team, bijvoor beeld ten aanzien van het monitoren van bloeddruk en medicatietrouw. Ze hadden het idee dat ze mogelijke heropnames hadden voorkomen door bloeddruk, hartfrequentie en gewicht regelmatig te meten. Bijvoorbeeld omdat ze vroegtijdig gewichtstoename bij decompensatio cor dis ontdekten, of een te lage bloeddruk na een verandering van medicatie “Ik had de bloeddruk gemeten. Die was heel laag. Toen bleek dat de patiënt gestopt was met een medicijn. Ze wist niet pre cies welke. Gelukkig kwam iemand van de thuiszorg, die ontdekte welk medicijn het was”, aldus een van de fysiotherapeuten. De fysiotherapeuten waren tevreden over de samenwerking met de wijkverpleeg kundige en ziekenhuisverpleegkundige.

Discussie

Onze studie wijst uit dat fysiotherapeu ten met het aangepaste protocol de

hartrevalidatie thuis uitvoerbaar vinden bij kwetsbare ouderen met een hartaan doening. Ook zagen zij geen nadelige voorvallen als gevolg van de interventie. Bekend was al dat fysiotherapeuten in andere landen, zoals Australië, Canada en Engeland in staat zijn om hartrevali datie thuis uit te voeren met niet-kwets bare ouderen. 9,10 Onze studie voegt toe dat dit ook uitvoerbaar lijkt met oude ren die kwetsbaar zijn. Verbetering van de uitvoerbaarheid is mogelijk door: 1) inspanningstesten en oefenintensiteit te personaliseren op basis van de capaci teit van de patiënt, 2) bij het stellen van doelen rekening te houden met de mate van motivatie en zelfregulatie van de patiënt, 3) interprofessionele commu nicatie rondom revalidatie thuis te faci literen. Onze studie is een eerste stap in het aanbieden van een passende alter natieve vorm van hartrevalidatie aan oudere patiënten met een hartaandoe ning, comorbiditeit en kwetsbaarheid.

De resultaten kunnen bijdragen aan de verdere ontwikkeling van gepersonali seerde hartrevalidatie thuis voor deze populatie.

Sterktes en beperkingen van de studie Een sterkte van dit onderzoek is dat niet alleen fysiotherapeuten zijn geïn terviewd, maar ook behandelingen zijn geobserveerd. Hierdoor was het mogelijk dieper in te gaan op gewoonten van de therapeuten en specifieke uitdagingen in de thuissituatie van patiënten. De fysio therapeuten in deze studie varieerden in leeftijd, ervaring en scholing en vorm den een realistische afspiegeling van Nederlandse eerstelijns fysiotherapeuten. Dit vergroot de overdraagbaarheid van de bevindingen.

De studie kent tevens enkele beperkin gen. Een kleine groep fysiotherapeuten in en om Amsterdam zijn geobserveerd en geïnterviewd, wat de compleetheid van informatie en generaliseerbaarheid naar andere regio’s beperkt. Daarnaast wilden niet alle patiënten in de Cardiologische Zorgbrug meedoen met de component hartrevalidatie thuis. Bijvoorbeeld omdat er al veel zorgverleners over de vloer kwa men. Hierdoor ontbreekt het perspectief van kwetsbare ouderen die in aanmer king kwamen voor thuisrevalidatie, maar door specifieke redenen niet wensten deel te nemen.

Conclusie

Deze bevindingen bevestigen dat hartre validatie thuis op basis van dit protocol volgens eerstelijns fysiotherapeuten uitvoerbaar lijkt en dat het handvatten biedt voor de behandeling van een groep patiënten die ouder en kwetsbaar zijn. Er ligt een aantal uitdagingen voor verdere verbetering van hartrevalidatie thuis. Zoals het bepalen van de optimale inten siteit van oefenen, selectie van inspan ningstesten en meetinstrumenten die geschikt zijn voor de thuissituatie, en de integratie van interventies om zelfma nagement van patiënten te optimalise ren. E ectstudies zijn nodig om aan te tonen of met gepersonaliseerde hartre validatie thuis meer ouderen bereikt kun nen worden en of deze vorm van revali datie e ect heeft op fysiek functioneren, heropnames en overlijden.

Michel Terbraak, MSc, docent Fysiotherapie Center of Expertise Urban Vitality (domein Gezondheid) Hogeschool van Amsterdam en Cardiologie Amsterdam UMC

Dr. Lotte Verweij, verpleegkundige Center of Expertise Urban Vitality (domein Gezondheid) Hogeschool van Amsterdam en Cardiologie Amsterdam UMC

Dr. Harald Jørstad, cardioloog Amsterdam UMC

Prof. Dr. Wilma Scholte op Reimer, bijzonder hoogleraar Cardiologie Amsterdam UMC en Onderzoeksgroep Chronische ziektesHogeschool Utrecht

Dr. Marike van der Schaaf, fysiotherapeut en lectorFysiotherapie, Center of Expertise Urban Vitality (domein Gezondheid) Hogeschool van Amsterdam, Revalidatie Amsterdam UMC en Amsterdam Movement Sciences (Ageing and vitality)

m.s.terbraak@hva.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

patiënt in beeld

Foto: Wiep van Apeldoorn

Elbert: “Iedere hartpatiënt beleeft zijn hartklachten anders. Zowel fysiek als sociaal en emotioneel. Sommigen werken na vier weken weer. Anderen doen hier een half jaar of langer over. Er zijn patiënten die zeer emotioneel worden en op dit vlak meer hulp nodig hebben. Maar ik heb er ook die het snel naast zich neer kunnen liggen. Daarom is het zo belangrijk individuele doelen te stellen. Bij Cor draait het vooral om vertrouwen krijgen en zijn conditie verbeteren, zodat hij straks zijn werk weer kan oppakken. Hij traint mee in een grotere groep, waar ieder zo z’n eigen doelen heeft. Dat gezamenlijke trainen is een bewuste aanpak. Er is ruimte om lief en leed te delen, te lachen, plezier te maken. En dat helpt weer om mensen te enthousiasmeren een actieve levensstijl te ontwikkelen en deze vol te houden.”

Meer weten over de aanpak? Neem contact op met Elbert Nieboer (elbert@fysionederveluwe.nl).

vervolg van pag. 11

Elbert Nieboer, fysiotherapeut bij Fysiotherapie & Training NederVeluwe

“Samen trainen wérkt”

SPIERZIEKTE?

Vermoeidheid

Moeite met kauwen en/of slikken

Kortademig

Spierzwakte heupgordel

Spierzwakte in arm en/of schouder Spieratrofie Verzwakte beenspieren

Langdurige spierpijn

WEBCAST HERKEN SPIERZIEKTEN

ONMISBAAR VOOR IEDERE EERSTELIJNS ZORGVERLENER.

In Nederland lijden er meer dan 200.000 mensen aan één van de ongeveer 600 verschillende spierziekten. Het herkennen van deze spierziekten is vaak lastig. Bekijk daarom de gratis webcast Herken Spierziekten op herkenspierziekten.nl

Deze on demand webcast is geaccrediteerd voor o.a. huisartsen en fysiotherapeuten.

Bekijk de webcast

Met o.a.Tom van ’t Hek en Prof. dr. Ludovan der Pol

Inspanningsdiagnostiek bij rust, inspanning en herstel

De toegevoegde waarde van de cardiopulmonale inspanningstest

Het is zinvol om gelijktijdig meerdere fysiologische reacties te analyseren van pulmonale, cardiovasculaire, hematologische, neuromusculaire, metabole en musculoskeletale systemen. Een cardiopulmonaire inspanningstest helpt daarbij. Met zo’n test kun je een vorm van inspanningsdiagnostiek uitvoeren die van toegevoegde waarde is in de (para)medische zorg.

Het hart is een zich samentrekkende spier die zuurstof- en voedselrijk bloed naar alle lichaamsdelen pompt. Elke hartslag wordt gestimuleerd door elektri sche signalen die door de hartspier gaan. Een elektrocardiogram (ECG) kan onder andere uitwijzen of een hart goed functi oneert. Afwijkingen van het normale elek trische patroon kunnen betekenen dat het hart beschadigd is, bijvoorbeeld door een hartinfarct of hartziekte. Een ECG wordt veelal uitgevoerd in rust, maar afwijkin gen op het ECG zijn soms pas zichtbaar bij hogere belasting van het hart.

Systematische analyse

Met een maximale cardiopulmonale inspanningstest kun je onder andere de elektrische activiteit, belastbaarheid en fysiologische respons van het hart tijdens oplopende inspanningsstress in kaart brengen. Tijdens zo’n inspanningsstest vindt er naast het ECG een constante analyse plaats van gasuitwisseling, bloeddruk en saturatie. Door die syste matische analyse van de inspannings respons van de verschillende fysiologische systemen (pulmonaal, cardiovasculair, hematologisch, metabool en muscu loskeletaal) van een patiënt, is objec tief vast te stellen wat de beperkende »

Tekst: Erik Hulzebos, Marco van Brussel en Tim Takken

Parameter

Meetinstrument

Hartfrequentie Hartslagmeter

ECG (rust, inspanning, herstel) ECG-systeem

Zuurstofsaturatie (SpO2) Puls-oxymeter

Bloeddruk Bloeddrukmeter

Perifeervermogen (belasting) Fietsergometer (maximale belasting) Loopband (volhoudtijd, snelheid en hellingshoek)

Longfunctie (voor en eventueel na test)Spirometer

Ademfrequentie Ademgasanalyse

Piek zuurstofopname (VO2piek) Ademgasanalyse

Respiratoire gaswisselingsverhouding (RER = VCO2/VO2) Ademgasanalyse

Zuurstofpols (VO2/HR) (indirecte parameter slagvolume) Ademgasanalyse

Ventilatoire anaerobe drempel Ademgasanalyse

Ventilatie/koolstofdioxideproductie (VE/VCO2) Ademgasanalyse

Ventilatoire reserve (VE/MVV) Ademgasanalyse

Flow-volumecurve tijdens inspanningAdemgasanalyse

Pre- of post-inspanning: forced expiratory volume in 1 seconde (FEV1) Ademgasanalyse

Fysiologische dode ruimte (VD/VT), vaak een berekende maat Ademgasanalyse

Dyspnoe en spiervermoeidheid

» factoren zijn in rust, tijdens inspanning en tijdens herstel. Op deze manier is het mogelijk een fysiologische oorzaak te vinden voor inspanningsklachten (of klachten die eraan gerelateerd zijn) en symptomen.

Meerwaarde

Bij een cardiopulmonale inspanningstest met ademgasanalyse krijgt de patiënt tijdens de test een masker op waarmee zowel de ventilatie wordt gemeten als de hoeveelheid zuurstof (O2) die het lichaam opneemt en de hoeveelheid koolzuur (CO2) die het lichaam produceert. Een pluspunt van deze gasanalyse is dat je behalve de VO2max onder andere ook de aerobe en anaerobe drempel kunt bepa len. Net als de ventilatoire respons, de zuurstofpols en het (spier)metabolisme. Deze waarden kun je meenemen bij het opstellen van een trainingsprogramma. Inspanningstests zonder ademgasana lyse geven een minder goede evaluatie van de functie van het cardiopulmonale

Borg-schaal of Visueel Analoge Schaal

en metabole systeem tijdens fysieke inspanning. De meerwaarde van een cardiopulmonale inspanningstest is reeds erkend in de kliniek. De interpretatie van de resultaten kan gebruikt worden bij het vaststellen van de ziekte(ernst), bij prognostiek en bij de evaluatie van een therapie (bijvoorbeeld medicatie, chirur gische ingreep, of een fysiek trainingspro gramma).

Parameters

De maximale zuurstofopname (VO2max) is de meest bekende en gebruikte para meter binnen de gezondheidsgerela teerde fitheid.1 Deze parameter is immers een krachtige voorspeller van mortaliteit bij zowel gezonde als zieke volwasse nen.2,3 Maar het meten van alleen de VO2max is niet voldoende. Naast de VO2max zijn er nog veel andere parame ters die je tijdens inspanning of herstel moet meten voor adequate en volledige evaluatie of diagnostiek (tabel 1).4 Voor het diagnostische proces van de cardio

vasculaire respons zijn bijvoorbeeld interessant: het inspannings-ECG, de bloeddrukrespons, de zuurstofpols als surrogaatmaat voor het slagvolume, de hartrefrequentierespons, de verhouding tussen ventilatie en koolstofdioxidepro ductie en het Rate Pressure Product.

Samenwerking

Samenwerking met meerdere disciplines (bijvoorbeeld cardiologie, longziekten, metabole ziekten en fysiotherapie) is van groot belang om tot passende interpre taties, conclusies en adviezen te komen. De samenwerking met de fysiotherapie is vaak van toegevoegde waarde om naast het fysiologische deel het mechanische deel in kaart te brengen. Als de inspan ningscapaciteit ernstig is aangedaan en er geen (absolute) contra-indicaties zijn voor fysieke activiteiten, is het moge lijk met behulp van de uitslagen van de inspanningstest een gepersonali seerd trainingsprogramma op te stellen. Vervolgens kan de e ectiviteit van per soonsgerichte beweeginterventies geëva lueerd worden. Deze evaluatie draagt bij aan een verdere onderbouwing van niet-medicamenteuze en non-invasieve behandeling van verschillende cardiovas culaire aandoeningen.

Indicaties en risico`s

Indicaties voor het afnemen van inspan ningstesten bij patiënten zijn onder andere diagnostiek van onbegrepen (dyspnoe)klachten, vaststellen van inspanningsgeïnduceerde abnormalitei ten (aritmieën, ischemie),7 het monitoren van de ziektestatus en het beoordelen van de e ectiviteit van therapieën (zie tabel 2 op www.kngf.nl/fysiopraxis). Voor het aanvragen van een cardiopulmonale inspanningstest is een verwijzing van een arts noodzakelijk.

Erik Hulzebos, Marco van Brussel en Tim Takken werken alle drie als medisch fysioloog bij het KinderBewegingsCentrum (KBC) van het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ), Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht.

Tabel 1. Selectie van belangrijke parameters om tijdens een maximale inspanningstest te meten

Factors related to fear of movement after acute cardiac hospitalization

Paul Keessen, Corine Latour, Ingrid van Duijvenbode, Bart Visser, Anouk van Proosdij, Daphne Reen en Wilma Scholte op Reimer

Klinische vraag

Welke factoren zijn gerelateerd aan bewegingsangst na een acute cardiale ziekenhuisopname? En welke ondersteu ningsbehoeften hebben patiënten op het gebied van fysieke activiteiten?

Conclusie van de auteurs

Bewegingsangst na een acute cardiale ziekenhuisopname hangt samen met een verstoord zorgproces en negatieve over tuigingen en attitude van patiënten ten aanzien van fysieke inspanning.

Onderzoeksopzet

Kwalitatief onderzoek.

Onderzoekslocatie

Thuissituatie van patiënten.

SAMENVATTING

Bewegingsangst na een cardiale zieken huisopname is geassocieerd met ver minderde fysieke activiteit en kwaliteit van leven. Tevens is bewegingsangst geassocieerd met verminderde deel name aan hartrevalidatie. In deze studie werden 16 patiënten gevraagd de Tampa Schaal voor Kinesiofobie (TSK) in te vul len. In totaal zijn 16 deelnemers geïnter viewd, waarmee data-saturatie werd bereikt. Hoge bewegingsangst- scores (>28) waren aanwezig bij 7 patiënten. Een hoge mate van bewegingsangst was ten eerste gerelateerd aan een verstoord zorgproces. Patiënten voelden zich aan hun lot overgelaten op de verpleegafde ling. “Niemand kwam vragen hoe het met ze ging.” Verder was er sprake van inconsistente informatievoorziening bij ziekenhuisontslag. “Ik heb helemaal geen informatie ontvangen over wat ik wel en niet mocht, terugkijkend vind ik dat erg slecht.” Ten tweede waren er negatieve overtuigingen en attitudes betreffende fysieke inspanning. Patiënten voelden lichaamssignalen tij dens fysieke inspanning, wat leidde tot angst. Ook was er soms sprake van een

passieve coping. “Elke dag vraagt mijn man of ik mee ga wandelen, elke dag weiger ik.” De auteurs adviseren alle patiënten informatie te geven over wat er wel en niet mag omtrent bewegen na een acute cardiale ziekenhuisopname. Verder is de ondersteuning van fysiothe rapeuten cruciaal, mede omdat patiën ten aangaven uitsluitend met begelei ding te durven starten met trainen.

Paul Keessen MSc

Klinisch epidemioloog en docent/ onderzoeker opleiding Oefentherapie Hogeschool van Amsterdam

p.keessen@hva.nl

Samengevat van: Keessen P, Latour CHM, van Duijvenbode ICD, Visser B, Proosdij A, Reen D, Scholte Op Reimer WJM. Factors related to fear of movement after acute cardiac hospitalization. BMC Cardiovasc Disord. 2020 Nov 23;20(1):495. doi: 10.1186/s12872-020-01783-9. PMID: 33228521; PMCID: PMC7686769.

Self-report versus measured physical activity levels during outpatient cardiac rehabilitation.

Rutger Groothuis, Helco van Keeken, Arjen de Vries, Pieter Dijkstra

Klinische vraag

In welke mate voldoen patiënten met coronair vaatlijden aan de beweegnorm voor wekelijkse matig tot zware fysieke inspanning tijdens poliklinische hartrevalidatie? Is er daarbij een verschil tussen gemeten (activiteitenmonitor) en zelf gerapporteerde fysieke inspanning?

Conclusie van de auteurs

De meeste patiënten (92%, n = 51) vol doen aan de beweegnorm voor matig tot zware fysieke inspanning per week, gemeten met de activiteitenmonitor (ActivPAL3tm). Tegelijkertijd is de mate van sedentair beweeggedrag hoog. Ook is de zelf gerapporteerde matig tot zware fysieke inspanning significant hoger dan de gemeten inspanning.

Onderzoeksopzet

Observationele studie.

Onderzoekslocatie

Universitair Medisch Centrum Groningen.

SAMENVATTING

De mate van dagelijks bewegen is van invloed op de gezondheid van patiënten met coronair vaatlijden. Eerdere literatuur toont aan dat veel patiënten met coronair vaatlijden onvoldoende fysiek actief zijn en blijven. Ook is er een verschil tussen de duur en intensiteit van fysieke activiteit gemeten met een activiteitenmeter versus zelfrapportage. Onze studie toont aan dat het grootste gedeelte van de patiënten met coronair vaatlijden op basis van een activiteitenmonitor voldoet aan de beweegnorm voor ≥150 minuten matig tot zware fysieke inspanning per week (n = 51, 92%). Echter wordt dagelijks 80% van de totale meetperiode (7 dagen, 24 uur) besteed aan sedentaire activiteiten. Dit is ruim boven de gestelde WHO-norm van maximaal 30% (7 dagen, 7,5 uur) sedentaire activiteiten op een dag. De gerapporteerde matig tot zware fysieke inspanning (SQUASH) was significant hoger dan het aantal minuten gemeten met de activiteitenmonitor (ActivPAL3tm). Het verschil was mediaan 805 minuten per week (25e percentiel –75e percentiel: 218 - 1.363 minuten).

Het reduceren van sedentair gedrag van patiënten met coronair vaatlijden is min stens zo belangrijk als het stimuleren van matig tot zware fysieke inspanning con form de beweegnorm. Betrouwbare eva luatie van fysieke inspanning kan moge lijk leiden tot een beter zicht op het beweeggedrag tijdens poliklinische hart revalidatie.

r.j.groothuis@umcg.nl

Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention. 42(3):172-177, May 2022

Rutger Groothuis

Beleidsadviseur en fysiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen.

met de symposia van Breederode Hogeschool.

Symposium voor kinderfysiotherapeuten Nut, noodzaak & risico’s van hoog cervicale mobilisaties bij zuigelingen 1 november 2022 Locatie: De Doelen Rotterdam

Symposium voor manueel therapeuten Nut, noodzaak & risico’s van hoog cervicale manipulaties 16 november 2022 Locatie: De Doelen Rotterdam

Kosteloos voor onze masterstudenten

NVMT

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coördinatie & eindredactie: Margriet van Aalten

E ectmeting Manipuleren of mobiliseren bij cervicogene hoofdpijn?

Bron: Addison Lerner-Lentz, Bryan O’Halloran, Megan Donaldson, Joshua A. Cleland. Pragmatic application of manipulation versus mobilization to the upper segments of the cervical spine plus exercise for treatment of cervicogenic headache: a randomized clinical trial. JOURNAL OF MANUAL & MANIPULATIVE THERAPY: 2021; 29; 267-275

Bij ongeveer een kwart van de chroni sche pijnklachten is cervicogene hoofd pijn (CH) in het spel. De belangrijkste symptomen van CH zijn nekpijn, unilate rale hoofdpijn, beperkte mobiliteit van de nek en provocatie van herkenbare symptomen bij nekbewegingen. Volgens recente richtlijnen is het slim manuele therapie toe te passen, in combinatie met oefentherapie. De vraag is wat beter helpt tegen de pijn en beperkin gen in activiteit: manipulaties van de hoog-cervicale regio, of misschien juist mobilisaties?

Tekst: Ilse Swinkels

In een gerandomiseerde, pragmatische, klinische trial is onderzoek gedaan naar de e ecten van mobilisaties versus mani pulaties (beide gecombineerd met oefen therapie) op pijnintensiteit en mate van beperkingen in activiteiten bij patiënten met cervicogene hoofdpijn. Vanuit drie klinieken in de VS werden gedurende 12 maanden patiënten met CH geïncludeerd. Inclusiecriteria waren: leef tijd tussen 18 en 65 jaar; CH als primaire klacht; een frequentie van minstens 2x CH per maand; een Neck Disability Index (NDI)-score van ≥ 20% en een pijnin tensiteit van ≥ 2/10 op de Numeric Pain Rating Scale (NPRS). Als exclusiecriteria golden: aanwezigheid rode vlaggen; his torie van whiplash minder dan 6 weken voor het onderzoek; aanwezigheid van specifieke cervicale pathologie; positieve symptomen van cervicale instabiliteit of patiënten die symptomen vertonen van duizeligheid, drop attacks, dysarthrie, dysfagie of diplopie; patiënten met symptomen van nystagmus, nausea of andere neurologische symptomen.

Vier therapeuten participeerden in het onderzoek en de behandeling van de patiënten. Ze werden getraind in de onderzoeks- en behandeltechnieken, om daarna een zo gestandaardiseerd mogelijk onderzoek of interventie uit te voeren.

Op baseline gaven patiënten demogra fische en historische informatie over ‘hun’ CH. Ook vulden ze verschillende self report-meetinstrumenten in, waaronder de NDI, Headache Impact Test (HIT-6) en de NPRS. Het fysieke onderzoek bestond uit technieken die normaal gebruikt wor den bij patiënten met CH.

Uitkomsten

Primaire uitkomstmaat was de NDI met een Minimal Detectable Change (MDC) van 5,5 op een maximale score van 50 punten.

Secundaire uitkomstmaten waren de NPRS met een Minimal Clinical Detectable Di erence (MCID) van 2 punten, de HIT-6 en actieve cervicale mobiliteit door middel van een Cervicale Range of Movement-apparaat (CROMapparaat).

Follow-upmetingen werden verricht bij de tweede afspraak, de laatste afspraak en één maand na de laatste afspraak. Bij de follow-up werd patiënten gevraagd aan te geven in hoeverre ze vonden dat de symptomen waren veranderd. Dit deden ze aan de hand van de Global Rating of Change-schaal (GRC-schaal; bereik= -7 tot +7). Ook vulden ze de Patient Acceptable Symptom Scale (PASS; ja-/nee-score) in. Deze geeft het niveau van symptomen aan waarbij patiënten zich goed voelen en geen interventie meer nodig vinden. Bovendien vroeg de therapeut bij ieder bezoek en elke follow-up of er bijverschijn selen waren, of dat de patiënt nadelige gevolgen van de behandeling ondervond. Patiënten werden gerandomiseerd om mobilisaties of manipulaties met oefen therapie te ontvangen. De randomisatie gebeurde voorafgaand aan de studie, middels computergegenereerde randomi satietabellen.

De mobilisaties bestonden uit posterior to anterior-oscillaties (PA-oscillaties) op het niveau dat de klachten provoceerden. De oscillaties werden 3 x 30 seconden aan gehouden.

De manipulaties bestonden uit een rota tiemanipulatie of een tractiemanipulatie (beide volgens Maitland), op het niveau dat deze de klachten provoceerde. Alle patiënten werden 2 keer behandeld (bij de intake en 48 uur later bij de tweede afspraak) en kregen dezelfde huiswerkoe feningen en instructies mee. De manueel therapeuten vroegen hen zoveel moge lijke co-interventies te vermijden.

Data-analyse

Powerberekeningen kwamen uit op een groepsgrootte van 24 patiënten. De analyses werden gedaan volgens het intention to treat-principe. Het primaire doel werd onderzocht middels een ANOVA met inter ventie als between subject-variabele en tijd als within subjects-variabele. Aparte ANOVA werden uitgevoerd met beperkin gen in activiteiten, pijn, impact van hoofdpijn en ACROM als afhankelijke variabelen. De Mann Whitney U-test werd gedaan om groepsverschillen tussen de GRC-scores te onderzoeken. Succesfrequenties op de PASS werden onderzocht met de χ2-test.

Resultaten

45 personen met CH werden geïnclu deerd. 24 werden gerandomiseerd in de mobilisatiegroep, 21 ontvingen manipula ties. Er waren geen verschillen tussen de groepen. Uiteindelijk verkregen de onder zoekers van 42 personen volledige datas ets. Er waren geen significante verschillen tussen beide groepen op de NDI (p = 0.91, partial eta squared = 0.013), de NPRS (p = 0.81), de HIT-6 (p = 0.89) of ACROM (p > 0,65 voor alle geteste richtingen). Beide groepen vertoonden een verminde ring van zowel de NDI (ongeveer 13 pun ten) als de NPRS (± 3,4 – 4,5 punten). Evenmin waren er significante verschillen tussen beide groepen op de GRC en PASS. Er werden geen bijverschijnselen gerap porteerd.

Discussie

De resultaten laten zien dat beide groe pen minder pijn en een betere functie ervoeren tot een maand na intake. Er blijken op geen enkele uitkomstmaat ver schillen te zijn tussen beide groepen. Met andere woorden: manipulaties en mobi lisaties die gecombineerd zijn met oefen therapie, hadden hetzelfde e ect bij CH. Een studie door Dunning et al. bij perso nen met CH toonde aan dat manipulaties (hoog-cervicaal en thoracaal) een beter e ect hadden op pijn en beperkingen in

activiteiten dan mobilisaties.1 Er zijn ech ter twee verschillen met de huidige studie. Deze studie gebruikte twee behandelses sies; in de studie van Dunning et al. ging het om zes tot acht sessies. Mogelijk is er dus sprake van een dosisverschil. Daarnaast was er bij de recente studie sprake van een pragmatische trial. Dat houdt in dat de the rapeuten zelf konden kiezen op welk niveau ze de behandeling gaven en welke manipu latietechniek ze toepasten. In de studie van Dunning et al. werd nauwkeurig voorge schreven welke techniek de therapeuten op welk niveau moesten gebruiken.

Ook uit andere studies blijkt dat bij het gebruik van een pragmatisch design er geen verschillen zijn tussen manipulaties en mobilisaties. Het lijkt erop dat bij stu dies met een meer mechanistisch design en een sterkere interne validiteit meer positieve e ecten gevonden worden voor manipulatie. Studies met een prag matisch design zijn eenvoudiger gene raliseerbaar naar de alledaagse praktijk (externe validiteit). Toekomstige studies zouden de impact van klinisch redeneren of decision making op de uitkomsten van de patiënt moeten onderzoeken.

Beperkingen

Er zijn enkele beperkingen in deze studie waarmee rekening moet worden gehouden. Als gevolg van COVID-19 werd de inclusie van patiënten gestopt bij n = 45. Gelet op de niet-significante bevindingen zijn de auteurs ervan overtuigd dat 3 extra patiën ten geen invloed op de resultaten zou heb ben gehad. Ten tweede was er geen ‘echte’ controlegroep. Er kan dus ook sprake zijn geweest van een natuurlijk beloop. Tot slot: er waren slechts 4 includerende en behan delende therapeuten, wat de generaliseer baarheid kan hebben beperkt.

Conclusie

Er is geen significant verschil tussen mani pulaties en mobilisaties bij de behande ling van CH wanneer het e ect onder zocht wordt in een pragmatische trial.

Bespreking

De auteurs hebben onderzoek gedaan naar het verschil in e ect tussen manipu laties en mobilisaties bij de behandeling van CH. Ze gebruikten hiervoor een prag matische trial om zoveel mogelijk aan te sluiten bij de dagelijkse praktijk. Het is positief dat ze een duidelijke beschrijving hebben gegeven van de gebruikte tech nieken en oefeningen (die in de appendix

staan beschreven). Er bleek geen verschil in e ect, maar wel een verbetering van de pijnintensiteit en beperkingen in activitei ten. Ze beschrijven niet dat dit e ect ook te maken kan hebben met de instructies en de thuisoefeningen. Dit hadden ze kunnen ondervangen door een groep pa tiënten te includeren die alleen instructies en thuisoefeningen kregen. Bij geen signi ficant verschil tussen de drie groepen had dit meer informatie gegeven.

Hoe zit het met de generaliseerbaarheid richting de Nederlandse praktijk van manu eel therapeuten of fysiotherapeuten? Zou het acceptabel zijn om slechts twee behan delsessies met een zeer korte interventie te geven? Ik twijfel. Het zou wel kostenef fectief zijn. Maar aangezien de patiënten in de trial (nog) niet klachtenvrij waren, is het aannemelijk dat de behandelaars los van de trial waarschijnlijk nog enkele sessies zouden doorgaan tot patiënten klachtenvrij zijn of er geen verbetering meer is. Mogelijk dat er dan een dosise ect optreedt, zoals gevonden bij Dunning et al. Maar dat zou onderzocht moeten worden.

Ik denk dat de auteurs gelijk hebben wan neer ze aangeven dat het een beperkende factor is dat er slechts vier therapeuten waren. Vooral omdat ze zowel de inclusie verrichtten als de interventie (direct na de intake). Uiteraard gebeurt dit ook in de dagelijkse praktijk, waarbij de hulpverlener zowel het onderzoek doet als de behande ling. Maar voor een studie is dit een nadeel. Er kan immers bias optreden waarvoor niet gecorrigeerd kan worden. Het beperkt de interne validiteit van het onderzoek.

Kijken we naar het resultaat van deze trial, dan kun je je afvragen of het niet ver standig is bij manipulaties ook het risico op bijverschijnselen mee te wegen. Iedere manueel therapeut moet deze afweging voor zichzelf maken. Op basis van deze studie kan niet geconcludeerd worden of de ene interventie superieur dan wel veili ger is dan de andere techniek.

Dr. Ilse Swinkels-Meewisse, VUMC, Amsterdam

swinky@xs4all.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

NEDERLANDSE VERENIGING VOOR FYSIOTHERAPIE VOLGENS DE PSYCHOSOMATIEK

NFP

Stressgerelateerde hartklachten

“Dat gaat me aan het hart”. “Die gebeurtenis gaf me een hartverzak king”. “Zijn hart uitstorten”. Allemaal uitdrukkingen uit het dagelijks leven die laten zien dat het hart reageert op emotionele en heftige gebeurtenissen. En dat stress van invloed is op de cardiale gezondheid. Al werkt dat niet bij iedereen hetzelfde.

Tekst: Linda Slootweg

Al in 1871 beschreef Da Costa het soldier’s heart: hartklachten die ontstaan bij mili tairen die in stressvolle situaties verke ren. Stress als gevolg van traumatische ervaringen wordt ook geassocieerd met diverse psychosomatische klachten, zoals cardiovasculaire klachten.

Bij stress komen er stresshormonen vrij, zoals adrenaline en cortisol. Cortisol heeft invloed op het immuunsysteem, de bloedstolling en op de hoeveelheid ont stekingsreacties in het lichaam. Het zorgt voor meer honger en meer visceraal vet. Verder maakt een hoog cortisolniveau de kransslagaderen gevoeliger voor spas men, iets waar vrouwen vaker last van hebben dan mannen.Hierdoor is de kans op een hartaandoening sterk verhoogd bij langdurige stress.

Type-A-gedrag

De reactie op stress is individueel bepaald. Bij dezelfde emotionele gebeur tenis schiet de een in de stress, de ander blijft rustig. Veertig jaar geleden beschreven de Amerikaanse cardiolo gen Meyer Friedman en Ray Rosenman het type-A-gedrag, dat ze in verband brachten met een verhoogd risico op een hartinfarct. Kenmerkend voor dit gedrag is een heleboel dingen tegelijk willen doen, te hard rijden, anderen steeds interrumperen, overgevoelig zijn voor kritiek en overdreven competitief en snel boos zijn. Meyer Friedman herkende het type-A-gedrag ook bij zichzelf. Hij kreeg zijn eerste hartinfarct toen hij 45 jaar was; een tweede hartinfarct volgde 10 jaar later. Vervolgens veranderde hij zijn eigen gedrag en richtte hij zich op de drie P’s: pets, plants and persons, ofwel huis dieren, planten en mensen. Dat heeft er

volgens hem toe geleid dat hij geen hart infarct meer kreeg. Uiteindelijk haalde hij de respectabele leeftijd van 90 jaar.

Type-D-gedrag

Er bestaat ook zoiets als type-D-gedrag (waarbij de D staat voor distressed: diep bedroefd). Mensen die dit type gedrag vertonen, ervaren vrijwel dagelijks in uit eenlopende omstandigheden negatieve emoties (negatieve a ectiviteit) die ze in sociale interacties uit angst voor afwijzing vaak onderdrukken (sociale inhibitie).

Uit onderzoek blijkt dat hartpatiënten met een type-D-persoonlijkheid vier keer zoveel kans hebben om opnieuw een hartaanval of een hartstilstand te krijgen. Bovendien laat onderzoek onder mensen die een hartinfarct hebben gehad zien dat type-D-gedrag het risico op overlij den verhoogt. Type-D-gedrag heeft ook invloed op de mentale gezondheid. Zo wordt negatieve a ectiviteit geassoci eerd met een verhoogde kwetsbaarheid voor angst en depressie. En sociale inhi bitie met een verhoogde kwetsbaarheid voor interpersoonlijke stress en het falen om zichzelf aan te passen.

Meten en bewegen

Als psychosomatisch fysiotherapeut is het belangrijk dat je met name bij type-D-persoonlijkheden werkt aan de negatieve a ectiviteit en sociale inhibitie. Hierdoor kun je de kans op (een recidief van) hartklachten verkleinen. Type-D-

persoonlijkheid kun je eenvoudig meten met de DS14. Deze lijst bestaat uit veer tien items verdeeld over twee subscha len. Zeven items vormen de subschaal negatieve emoties. De andere zeven heb ben betrekking op de subschaal sociale inhibitie.

Daarnaast moeten we het belang van bewegen niet vergeten. Stress is een gevolg van overprikkeling van de sympa thicus. De sympathicus wordt eveneens geprikkeld door lichaamsbeweging, maar meer gelijkmatig en zonder dat dat stress tot gevolg heeft. Als je regelmatig en intensief beweegt, zal de sympathicus daarom minder snel overbelast raken. Een getraind lichaam is dan ook minder gevoelig voor de negatieve gevolgen van stress. Maar… misschien is ons hart nog wel het meest gebaat bij de drie P’s van Meyer Friedman: pets, plants and persons

Linda Slootweg MSc, psychosomatisch fysiotherapeut bij het Medisch Training Centrum in Delft en hoofd specialisatie Psychosomatische Fysiotherapie HU Hogeschool Utrecht

www.hartwijzer.nl/stress

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Welk gedragstype ben jij?

Onderzoek Vroegmobilisatie na bypasshartoperatie

Na een hartoperatie vroegtijdig mobili seren kent meerdere voordelen, zo blijkt uit innovatief patiëntgericht onderzoek. Het leidt onder meer tot een betere inspanningstolerantie, minder postope ratieve (pulmonale) complicaties en een kortere ligduur.

Tekst: Sandra Verhagen

In het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein is in samenwerking met fysio therapeuten en verpleegkundigen onder zoek gedaan naar het e ect van vroegtij dig mobiliseren op de zelfredzaamheid en de postoperatieve ligduur van patiënten na een ongecompliceerde Coronary Artery Bypass Grafting (CABG). Normaal gespro ken worden deze patiënten middels een zesdaags protocol gemobiliseerd door de fysiotherapeut en verpleegkundige. Op basis van literatuur is de inschatting dat een deel van de ongecompliceerdeCABG patiënten in staat is om op de eerste dag na de operatie al op de stoel te mobiliseren (in plaats van het proto collair bengelen op de bedrand). Deze vroegmobilisatie kan ervoor zorgen dat de patiënt sneller zelfstandig actief is, beter herstelt en eerder met ontslag kan. Ook zou het leiden tot een betere inspan ningstolerantie, minder postoperatieve (pulmonale) complicaties, een kortere ligduur, minder mortaliteit en lagere zie kenhuiskosten.1,3,4,5 Vroegtijdig mobilise ren is veilig en heeft geen negatief e ect op de hemodynamische status.1,2

Methode

In 2021 is een prospectieve, kwantitatieve, experimentele, niet medicamenteuze interventiestudie uitgevoerd met een controlegroep. De onderzoekers inclu deerden patiënten die na een ongecom pliceerde CABG operatie direct vanaf de Post Anesthesia Care Unit (PACU) naar de verpleegafdeling gingen. Patiënten in de interventiegroep werden, indien hemodynamisch stabiel, op de eerste postoperatieve dag twee keer twintig minuten in de stoel gemobiliseerd. De controlegroep uit 2019 kreeg volgens bestaand protocol begeleiding op de rand van het bed. In de interventiegroep werd

de mate van zelfstandigheid bij transfers, lopen en traplopen bepaald met behulp van het scoreformulier van de Modified Iowa Level of Assistance Scale (MILAS). Het beweeggedrag, gemeten in het aan tal actieve minuten per dag, werd in kaart gebracht met een Atris© beweegsensor om de enkel van de patiënt. Bij beide groepen registreerden de onderzoekers de postoperatieve ligduur. De kwantitatieve data werden geanalyseerd in SPSS; het significantieniveau werd vastgesteld op een p waarde van 0,05.

Resultaten

De interventiegroep met een totaal van 100 patiënten werd vergeleken met een controlegroep van 111 patiënten. De groe pen waren vergelijkbaar qua leeftijd en geslacht. In de interventiegroep konden 80 van de 100 patiënten (80%) mobili seren op de stoel op dag 1 na de hartope ratie, waarvan 53 volgens onderzoeksplan 2 keer 20 minuten per dag. De overige patiënten van de interventiegroep bengelden (16%) of mobiliseerden niet (4%). De redenen hiervoor waren vooral patiëntgerelateerd (moe, duizelig, misselijk, pijn of angst). Tijdens de vroegmobilisatie traden geen calamiteiten op.

In vergelijking met de controlegroep ging de interventiegroep significant eerder naar huis (0,75 dag eerder). De gemiddelde postoperatieve ligduur was respectievelijk 6,6 en 5,8 dagen (p=0,02). In de inter ventiegroep werd 60% van de patiënten op dag 4 of 5 na de operatie ontslagen, terwijl in de controlegroep slechts 38% vroegtijdig naar huis kon (figuur 1). De patiënten van de interventiegroep werden elke dag actiever en zelfredzamer wat betreft mobiliseren. Het gemiddelde aan tal actieve beweegminuten verbeterde van 7,3 minuten op de eerste dag naar 44,2 minuten op de vierde dag na CABG. De MILAS-score verbeterde van 19,7 pun ten op de eerste dag naar 4,6 punten op de vierde dag na CABG. De patiënten die actiever en zelfredzamer waren gedurende de opname, konden sneller naar huis.

Conclusie en discussie

Uit het multidisciplinaire onderzoek is gebleken dat vroegmobilisatie na een

Figuur 1: Postoperatieve ligduur interventiegroep en controlegroep.

ongecompliceerde bypasshartoperatie haalbaar en veilig is. Het leidt tot sneller herstel en zelfstandig functioneren van de patiënt en eerder ontslag naar huis. De uitkomsten van het onderzoek kunnen enigszins vertekend zijn, doordat een deel van de data niet kon worden geanaly seerd door overplaatsing van ‘externe’ patiënten naar hun eigen ziekenhuis. Daarnaast speelden uitgestelde operaties in de coronaperiode en logistieke facto ren (drukte op de werkvloer, wachttijd op nazorg) mogelijk een rol. Net als het feit dat patiënten wisten dat hun beweeggedrag werd gemonitord, al hadden ze geen inzicht in hun beweegdata en was er geen beweegdoel opgesteld.

Aanpassing protocol

Op basis van de positieve resultaten van dit onderzoek is in het St. Antonius Ziekenhuis het protocol voor mobiliseren na een ongecompliceerde CABG aange past. Bovendien is een vervolgonderzoek gestart naar vroegmobilisatie bij ongecom pliceerde hartklepoperaties. De resultaten hiervan worden eind 2022 verwacht. Door deze samenwerking tussen fysiotherapie en verpleging is de basis gelegd voor verder onderzoek, met als doel het bewegen tij dens opname te bevorderen en betere uit komsten voor de patiënt te bereiken.

Drs. Sandra Verhagen, bewegingswetenschapper en fysiotherapeut afdeling Cardiologie/ Cardiothoracale chirurgie, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein

s.verhagen@antoniusziekenhuis.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

| DE NEDERLANDSE VERENIGING VOOR

Zorg op maat Hartrevalidatie na thoracale aortadissectie

Hartrevalidatie is belangrijk als je onder behandeling bent voor hartproblemen. Maar wat als je een probleem hebt aan je thoracale aorta, de grootste slagader van de borstregio? Strikt genomen is het misschien niet het hart, maar toch komen patiënten na een thoracale aortadissectie in aanmerking voor hartrevalidatie.

Tekst: Niek Koenders

Een thoracale aortadissectie – een scheur in de grootste slagader van de borstregio – is een levensbedreigende aandoening waarbij onmiddellijk medische behande ling nodig is.1 Een dissectie kan ontstaan uit een thoracaal aorta-aneurysma – een verwijding of uitstulping van de slagader – maar kan ook plotseling optreden. De incidentie van een thoracale aortadissec tie of thoracale aorta-aneurysma is 3 tot 9 personen per 100.000 personen per jaar.2

Thoracale aortachirurgie

Een groot deel van de patiënten wordt geopereerd, waarbij een plastic buis het gescheurde of verwijde gedeelte van de aorta vervangt. In de acute situatie gebeurt dit meestal via open chirurgie (via sternotomie of thoracophrenolapa rotomie). Er zijn ook minimaal-invasieve operatietechnieken, maar deze zijn vaak niet in te zetten in acute situaties. Bijvoorbeeld door ongeschikte landing zones (de geïmplanteerde buis kan vaten naar de nieren of het ruggenmerg afslui ten), een te wijde aorta, of comorbiditei ten.3,4 Na een operatie ervaren mensen langdurig klachten, zoals een verminderd denkvermogen, problemen met fysiek functioneren en een lagere kwaliteit van leven.5,6 Ook mensen met een type-Bdissectie – een scheur in het naar bene den lopende gedeelte van de aorta –kunnen langdurig klachten ervaren. Voor alle patiënten met een aortadissectie is hartrevalidatie van levensbelang. Vaak is het doel weer ‘de oude ik’ te worden, al draagt hartrevalidatie ook bij aan het voorkomen van nieuwe (hart)klachten.7

Adviezen Specificatie

Start hartrevalidatie zo spoedig mogelijk

Indien mogelijk (qua fysieke belastbaarheid en logistieke randvoorwaarden zoals vervoer) mag de patiënt starten drie weken na ontslag uit het ziekenhuis.

Meet bloeddruk in rustIs de bloeddruk lager dan 130/80 mmHg? Dan mag de patiënt zich grensverleggend inspannen en oefenen.

Is de bloeddruk hoger dan 130/80 mmHg? De patiënt mag rustig lopen en fietsen, maar zich niet grensverleggend inspannen.

Meet bloeddruk tijdens/na inspanning

Bewaak de intensiteit tijdens grensverleggend inspannen en oefenen

Vermijd de volgende activiteiten te allen tijde

Adviezen voor oefentherapie

Is de bloeddruk lager dan 160 mmHg? Dan is er binnen veilige marges getraind.

Is de bloeddruk hoger dan 160 mmHg? Dan is het verstandig meteen te stoppen en de volgende keer minder intensief te trainen.

Borg 12-13 uit 20 is uitstekend.

Borg 11 of lager? Dan mag de patiënt intensiever trainen. Borg 14 of hoger? Dan mag de patiënt minder intensief trainen.

Persen

Isometrische krachttraining Competitieve sport

Gebruik lage gewichten en een hoog aantal herhalingen.

Stop oefeningen bij verzuring of spiervermoeidheid (afname van kwaliteit van bewegen).

*Gebaseerd op de bevindingen van Schwaab et al.8

Hartrevalidatie op maat

De medische behandeling na thoracale aortadissectie heeft als doel de bloed druk veilig te houden. Aan de ene kant kan intensief sporten en bewegen de bloeddruk (ernstig) verhogen, waardoor de aorta (verder) kan scheuren. Aan de andere kant kan sporten en bewegen bij dragen aan een betere bloeddruk in rust, minder medicijngebruik en een prettiger sociaal leven. Het is daarom belangrijk om op de juiste manier en met de juiste intensiteit te sporten en bewegen na een aortadissectie.

Poliklinische hartrevalidatie speelt hier bij een belangrijke rol. Onder begeleiding van gespecialiseerde fysiotherapeuten en onder controle van de cardioloog is het mogelijk de juiste balans te vinden tussen veilig bewegen en gezond bewegen. Het hartrevalidatieprogramma moet hiervoor wel enigszins aangepast worden (tabel 1).

Leefstijladviezen

Verder gelden er voor patiënten na thora cale aortadissectie specifieke leefstijladvie zen.3 Deze zijn gericht op het verminderen van bloeddruk in de aorta en mechani sche druk in de borstkas. Allereerst is het verstandig met zo min mogelijk kracht te persen. Daarnaast wordt het tillen van zware voorwerpen levenslang afgeraden, waarbij ‘zware voorwerpen’ voor iedereen iets anders is. Hierbij geldt dat patiënten tijdens tillen hele zinnen moeten kunnen blijven praten en niet op hun ‘tanden moe ten bijten’. Patiënten mogen weer starten met werken (indien mogelijk) en sporten, al worden contactsporten en competitieve sporten strikt afgeraden.

Literatuur : www.kngf.nl/fysiopraxis

De adviezen voor hartrevalidatie op maat en leefstijl zijn samengesteld in samenwerking met Stichting Aortadissectie Nederland. Dank aan Connie van Bemmel, Roelie Pomstra en Deborah Keukens voor de inspiratie en betrokkenheid.

Tabel 1. Adviezen specifiek voor hartrevalidatie na thoracale aortadissectie*

In het z nnetje

Het was altijd al haar wens om in een ziekenhuis of revalidatiecentrum te werken. Sandra Verhagen is bewegingswetenschapper en fysiotherapeut bij de afdeling Hartrevalidatie in het St. Antonius Ziekenhuis (locatie Nieuwegein). Sinds juni 2022 is zij bestuurslid bij VHVL, met de portefeuille Kwaliteit.

Wat wil jij betekenen voor de hartpatiënt?

“Na 23 jaar heb ik veel kennis op medisch vlak, dus ik kan mijn ei helemaal kwijt in de zorg voor hartpatiënten. Ik vind het interessant de brug te slaan tussen wetenschappelijke theorie en praktijk. Momenteel houd ik me veel bezig met innovatieprojecten, onderzoek en kwaliteit van zorg. Ik ben eerste auteur van de KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten en ben betrokken bij de ontwikkeling van de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie. Daarnaast verzorg ik als kerndocent de cursus Hartrevalidatie en Hartfalen van het Nederlands Paramedisch Instituut. Ook mag ik op projectbasis scholing verzorgen voor de Harteraad.”

Waarom fysiotherapie?

“Het menselijk lichaam heb ik altijd al interessant gevonden. Nadat ik een aantal keer was uitgeloot voor de studie Geneeskunde heb ik Bewegingswetenschappen gedaan. Mijn afstudeeronderzoek deed ik bij een kinderfysiotherapiepraktijk. Dat vond ik zo leuk dat ik er een verkorte opleiding Fysiotherapie achteraan plakte. Mijn

laatste stage was bij het ziekenhuis in Woerden. Daar ben ik even blijven hangen. Al snel kwam het St. Antonius met een mooie vacature.”

Wat maakt de zorg voor de hartpatiënt bijzonder en interessant?

“De patiënt krijgt multidisciplinaire zorg. Dat is enorm belangrijk. De meeste patiënten volgen poliklinische hartrevalidatie, onder begeleiding van het hartrevalidatieteam. Daarin zitten de cardioloog, fysiotherapeut, maatschappelijk werker, verpleegkundig specialist en diëtist. Die helpen de patiënt gedurende een traject van een aantal maanden met revalideren. Ik begeleid een aantal hartgroepen. Ik heb echt mijn hart verloren aan de hartpatiënt, omdat het zowel over lichamelijk als mentaal functioneren gaat.”

Op welke manier draagt onderzoek bij aan goede patiëntenzorg?

“Laat ik het illustreren aan de hand van een voorbeeld. Onlangs heb ik meegedaan aan een onderzoek dat als doel had om inzicht te krijgen in het e ect van vroegtijdig mobiliseren op de zelfredzaamheid en de postoperatieve ligduur na een hartoperatie (zie pagina 37, red.). Patiënten met een actief beweeggedrag blijken zelfredzamer en gaan eerder met ontslag. Die wetenschap heeft geleid tot veranderingen in ons protocol. Zulke resultaten delen we graag, met het idee om patiënten de best mogelijke zorg te bieden.”

Zie jij verbeterpunten voor patiëntenzorg?

“We willen graag meer aandacht en zorg voor de patiënt. Nu wordt een patiënt rond de vijfde dag na de openhartoperatie ontslagen. Op zich helpen programma’s zoals Fit4surgery de patiënt om de operatie goed in te gaan. Dat zorgt voor een sneller herstel. Bovendien screenen we op kwetsbaarheid en postoperatieve risico’s. Maar het kan allemaal nog beter. Ook is het een uitdaging om de patiënt na revalidatie in beweging te houden. Daarom vragen we de patiënt waar hij a niteit mee heeft; we gaan op zoek naar de intrinsieke motivatie. Elke dag een uur wandelen is bijvoorbeeld al goed.”

Wat is jouw persoonlijke uitdaging?

“Het is soms best lastig om alle rollen te combineren, maar toen de bestuursfunctie op mijn pad kwam, heb ik die kans gegrepen. Ik krijg energie van de combinatie van zorg in het ziekenhuis en andere werkzaamheden, zoals ook het lesgeven en nu het organiseren van een webinar voor de VHVL. Toch blijft de patiëntenzorg prioriteit nummer één. Daarnaast vind ik het belangrijk me bezig te houden met innovatie. Als je niet toekomstgericht bent, krijgt de patiënt niet de beste zorg en aandacht.”

Redactie: KNGF | Eindredactie en coördinatie: Margriet van Aalten

Vera van Hoo , communicatie KNGF

40: Herziening richtlijn Hartrevalidatie

42 : Samenvattingskaart beroepsprofiel

‘Ik heb echt mijn hart verloren aan de hartpatiënt’

Herziening KNGF-richtlijn Hartrevalidatie van start

Aandacht voor persoonsgerichte zorg

Het KNGF en de Vereniging voor Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM) zijn afgelopen voorjaar een traject gestart om de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie te herzien. Diverse ontwikkelingen – ook in de zorgpraktijk zelf – maken een aanpassing van de huidige richtlijn noodzakelijk. Drie betrokkenen vertellen over het herzieningstraject en de belangrijkste knelpunten die aangepakt worden. De nieuwe richtlijn Hartrevalidatie wordt najaar 2023 verwacht.

Tekst: Brenda van Dam

De KNGF-richtlijn Hartrevalidatie richt zich primair op fysiotherapeutische en oefentherapeutische zorg van patiënten met coronaire hartziekten of hartfalen. De huidige richtlijn dateert uit 2011 en heeft in 2017 een update klinimetrie gehad. Daniëlle Conijn, richtlijnadviseur bij het KNGF en projectleider van de richtlijn Hartrevalidatie, vertelt waarom herziening noodzakelijk is. “De richtlijn voldoet niet meer aan de internationale standaarden voor richtlijnontwikkeling. Daarnaast zijn er geluiden in het veld die aanleiding geven om de richtlijn te herzien.” Dat betekent overigens niet dat de hele richtlijn op de schop gaat. De richtlijnmethode die het KNGF hanteert is modulair van opzet. De nieuwe aanbevelingen in de herziene versie zullen alleen betrekking hebben op knelpunten die worden ervaren in fase II van de hartrevalidatie.

Van knelpunten naar aanbevelingen Deze knelpunten zijn begin dit jaar in de voorbereidingsfase van de nieuwe richtlijn opgehaald. Dat is heel breed gedaan, benadrukt Conijn. Fysiotherapeuten en oefentherapeuten, maar ook specialisten, zorgverzekeraars en patiëntenverenigingen en andere stakeholders kregen allemaal de gelegenheid om vijf knelpunten te benoemen. Deze zijn vervolgens uitgebreid geanalyseerd, besproken, aangescherpt en

geprioriteerd. Conijn: “Dat hebben we met een Invitational Conference gedaan, waarbij alle partijen aanwezig waren. De opbrengst daarvan hebben we in een focusgroep met fysiotherapeuten en oefentherapeuten besproken. Van daaruit hebben we met de werkgroep en de klankbordgroep negen uitgangsvragen geformuleerd. Die hebben we weer omgezet in concrete onderzoeksvragen. Op basis van systematisch en niet-systematisch literatuuronderzoek wordt de literatuur samengevat. In combinatie met de overwegingen vanuit de werkgroep worden voor de uitgangsvragen concrete aanbevelingen voor de praktijk geformuleerd.” Het beantwoorden van de uitgangsvragen duurt tot ongeveer mei 2023. Dan krijgen alle betrokken partijen een conceptrichtlijn voorgelegd. Uiteindelijk wordt de definitieve richtlijn in het najaar van 2023 opgeleverd. Overigens krijgt op dit moment ook de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie van NVVC (FMS) een herziening. Het streven is om de twee projecten op elkaar af te stemmen.

Verplaatsing naar de eerste lijn

Een belangrijke ontwikkeling die uit de knelpuntenanalyse naar voren kwam, is de verschuiving van zorg van de tweede naar de eerste lijn. Hartrevalidatie vindt veelal plaats vanuit hartcentra die in revalidatiecentra zitten of gelieerd zijn aan ziekenhuizen of grote instellingen. Nadat een patiënt uit het ziekenhuis ontslagen is, neemt een multidisciplinair team gezamenlijk de zorg voor de patiënt op en stelt een revalidatieprogramma samen. Conijn: “Wat we nu zien, is dat

bijvoorbeeld het beweegprogramma regelmatig wordt uitbesteed bij de eerste lijn, bij de fysio- of oefentherapeut om de hoek. Dichter bij de mensen thuis dus. Op zich een mooie ontwikkeling, maar de vraag is wel hoe we inhoudelijk en organisatorisch gezien richting geven aan deze transmurale zorg.” Ook fysiotherapeut Ellis Avezaat, namens de Vereniging van Ziekenhuisfysiotherapeuten lid van de werkgroep, deelt die vraag. “Ik denk dat het van belang is om te definiëren wat we nu eigenlijk onder transmurale zorg verstaan. Revalidatie is namelijk per definitie multidisciplinair. Hartrevalidatie in de eerste lijn kan nooit alleen uit fysiotherapie bestaan. De fysiotherapeut biedt een onderdeel van de hartrevalidatie aan, namelijk het beweegprogramma. En dat moet altijd in samenwerking zijn met een centrum waar hartrevalidatie plaatsvindt in de buurt. Er moet vanuit meerdere perspectieven iets aangeboden worden. Eventueel op afstand via telerevalidatie. Waar het om gaat is: waar zit de beste zorg en de meeste kennis? En waar kun je die samenbrengen? We onderzoeken dan ook welke groepen voor welke zorg in die hele transmurale zorg in aanmerking kunnen komen.”

Simon van der Voort, onlangs gepensioneerd fysiotherapeut van Tergooi MC en lid van de klankbordgroep, begrijpt de verschuiving naar de eerste lijn goed. “Tergooi MC heeft locaties in Hilversum en Blaricum en een polikliniek Cardiologie in Weesp. Patiënten uit Weesp worden opgenomen in Blaricum. Maar voor revalidatie kan de reis naar Blaricum te groot zijn. Mogelijk een reden om niet deel te

Daniëlle Conijn: “Straks zijn er meer handvatten om de zorg af te stemmen op de patiënt”

nemen aan het revalidatieprogramma. In de tweede lijn zijn er bovendien vaak vaste dagen en tijden waarop een beweegprogramma wordt aangeboden. Die kunnen om diverse moverende redenen niet passen bij een patiënt. In de eerste lijn is het makkelijker om het programma in samenspraak met de patiënt te laten plaatsvinden.” Het zou wellicht goed zijn om dit beweegprogramma aan te bieden bij de eerstelijnsfysiotherapeut, meent Van der Voort. “Daar moeten dan afspraken over gemaakt worden en voorwaarden aan gesteld. Het multidisciplinaire karakter en overleg moeten gewaarborgd blijven. Het mag ook niet resulteren in een versnippering van de zorg. Dat is niet goed voor deze patiëntengroep.”

Persoonsgerichte zorg

Ook persoonsgerichte zorg komt naar voren als belangrijk thema binnen de hartrevalidatie. Samen beslissen valt daar bijvoorbeeld onder. “Het is zaak dat we in deze richtlijn vanuit het perspectief van de patiënt redeneren”, stelt Avezaat. “We brengen allemaal veel kennis mee, maar die is eigenlijk helemaal niet relevant als je niet weet wie je voor je hebt. We willen zo graag duidelijk maken wat goed is voor iemand dat we vergeten te vragen wat de patiënt wil. Zorgverleners dénken dat ze dat wel doen, maar uit onderzoek blijkt dat dat best tegenvalt. Laten we eerst luisteren in plaats van direct adviseren en informeren!”

Net als Avezaat ziet Van der Voort het belang van een meer persoonsgerichte benadering. “Als een patiënt wordt ontslagen, komt hij bij een verpleegkundig

specialist of cardioloog voor controle. Geeft de patiënt aan dat hij zijn conditie wil verbeteren, dan wordt hij naar de fysiotherapeut verwezen. Die moet dan geen one size fits all programma bieden, maar juist verder onderzoek doen. Is de patiënt angstig of heeft hij geen vertrouwen in zijn lichaam, en is er dus sprake van een subjectieve vermindering van de conditie? Of is er een objectieve vermindering van zijn conditie, bijvoorbeeld door een verslechterde pompfunctie na een groot infarct? Dat is een heel ander uitgangspunt! En als een patiënt zijn loopconditie wil verbeteren, zet hem dan niet op de fiets. Dat beantwoordt niet aan zijn hulpvraag; de patiënt zal dan snel met het programma stoppen.”

Telerevalidatie

Telerevalidatie – of e-health – heeft de afgelopen tijd een enorme vlucht genomen en kan ook een rol spelen bij persoonsgerichte zorg en transmurale zorg. Er is dan ook ruim aandacht voor in de richtlijn. “We gaan in op diverse soorten e-health”, laat Conijn weten. Telerevalidatie is een heel breed begrip, aldus Van der Voort. “In coronatijd kregen wij daar, door afschaling van de poliklinische zorg, van het ene op het andere moment mee te maken. Inmiddels hebben wij in het ziekenhuis een blended vorm geïmplementeerd. Het is goed om telerevalidatie en de verschillende vormen ervan nader te definiëren. Vanuit de richtlijnontwikkeling stellen we de vraag: wat is de meerwaarde van telerevalidatie en welke patiënten komen hiervoor in aanmerking?”

Geen kookboek

De richtlijn moet vooral geen kookboek worden. Dat is een belangrijke boodschap die Avezaat wil meegeven. “Natuurlijk worden de aanbevelingen ondersteund door literatuur en expertise, maar

uiteindelijk wil je als fysiotherapeut het perspectief van de patiënt voor ogen hebben! Je moet de dingen niet doen alleen omdát ze in de richtlijn staan aanbevolen.” Conijn vult aan: “Daarom is het van belang dat de therapeut kennis heeft van het ziektebeeld en deze kennis kan toepassen. Een richtlijn ondersteunt het klinisch redeneren op die punten waar het nodig is.”

Het resultaat?

Het beantwoorden van de uitgangsvragen is inmiddels in volle gang. Alle resultaten worden uitvoerig en zorgvuldig besproken en gewogen in de werkgroep en de klankbordgroep. Vervolgens zullen alle stakeholders zich buigen over de conceptversie van de richtlijn. Wat hebben fysiotherapeuten en oefentherapeuten volgend najaar als de definitieve richtlijn Hartrevalidatie wordt opgeleverd dan in handen? Conijn: “Dan zijn er meer handvatten om de zorg af te stemmen op die specifieke patiënt. Dat is wel de rode draad in dit verhaal. De juiste zorg op de juiste plek.”

MEER INFORMATIE

Alle negen uitgangsvragen voor de herziening van de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie zijn te vinden op de website van het KNGF.

Daniëlle Conijn werkte jarenlang als oefentherapeut bij het LUMC, waaronder op de afdeling Hartrevalidatie. Zij was docent en onderzoeker en werkte onder meer als beleidsmedewerker en richtlijnadviseur bij de VVOCM. Sinds maart is zij beleidsmedewerker en richtlijnadviseur bij KNGF. Conijn is kernteamlid en projectleider van de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie.

Ellis Avezaat is fysiotherapeut en coördinator hartrevalidatie in het OLVG IN Amsterdam. Ze is daarnaast coach ‘Samen beslissen’ en cursusleider en docent bij het NPi. Avezaat is namens de Vereniging van Ziekenhuisfysiotherapeuten lid van de werkgroep van de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie.

Simon van der Voort was jarenlang fysiotherapeut in het Tergooi MC, waar hij een revalidatieafdeling opzette. Van der Voort werkte mee aan de twee eerdere edities van de richtlijn Hartrevalidatie en is nu lid van de klankbordgroep van de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie.

Ellis Avezaat: “We redeneren vanuit het perspectief van de patiënt”

Simon van der Voort: “Versnippering van de zorg is niet goed voor de hartpatiënt”

Samenvattingskaart Beroepsprofiel Fysiotherapeut

Het KNGF Beroepsprofiel Fysiotherapeut is een van de belangrijkste bouwstenen voor het vakgebied fysiotherapie en beschrijft wat je als fysiotherapeut uniek maakt en wat je daarvoor moet kunnen.

In het Beroepsprofiel Fysiotherapeut staan het beroep, het vakgebied en de rollen van de fysiotherapeut beschreven, alsook de belangrijke ontwikkelingen in de samenleving en zorg met invloed op de fysiotherapeutische context. Deze fysiotherapeutische context en het vakgebied gelden voor de gehele fysiotherapie en alle fysiotherapeuten.

Theo Ruitenbeek, een van de schrijvers van het Beroepsprofiel: “Het Beroepsprofiel

is zo’n beetje het anker van je vak. Het bespreekt de kern van wat je als fysiotherapeut bent, maar het geeft ook aan wat dan de kwaliteit daarvan moet zijn. Het is de basis van de bacheloropleiding Fysiotherapie. Het kadert bovendien af waar jij als fysiotherapeut zit in het hele speelveld van de gezondheidszorg. We hebben in dit profiel vooral gekeken naar hoe je het dagelijks bewegend functioneren positief kunt beïnvloeden. Als iemand dat niet zelf kan, ben jij als fysiotherapeut het noodzakelijke aanspreekpunt.”

De belangrijkste inhoud van het KNGF Beroepsprofiel Fysiotherapeut is terug te vinden op de samenvattingskaart die bij deze FysioPraxis is bijgesloten.

Een fysiotherapeut werkt lichaams-, bewegings- en persoonsgericht: met hoofd, hart en handen. Hierbij hanteert hij/zij de volgende uitgangspunten: Redeneren vanuit het biopsychosociaal model. Het bewegend functioneren van de patiënt, in zijn/ haar eigen leefomgeving staat centraal. Handelen volgens evidence-based practice.

VOORKEUREN

ZO SOEPEL KAN ZORG ZIJN

De complete

Schrijf