42
D O S S I E R R E V A L I D AT I E F Y S I O T H E R A P I E
Helpen aerobe training, cognitieve gedragstherapie en energiemanagement?
Vermoeidheid bij MS TREFAMS-ACE study:
Treating Fatigue in Multiple Sclerosis: Aerobic training, Cognitive behavioural therapy, Energy conservation management
Meer dan 80% van de patiënten met MS heeft last van vermoeidheid. Het TREFAMS-ACE-onderzoeksprogramma beoogt antwoord te geven op de vraag wat het effect is van aerobe training, cognitieve gedragstherapie en energiemanagement op vermoeidheid bij MS. Tekst: Jetty van Meeteren, Vincent de Groot, Heleen Beckerman, mede namens de TREFAMSACE-groep
Inleiding Multiple Sclerose (MS) is een chronische autoimmuunaandoening van het centrale zenuwstelsel. Manifestatie vindt op een relatief jongvolwassen leeftijd plaats, meestal tussen de 20 en 40 jaar, het komt vaker bij vrouwen dan bij mannen voor. De prevalentie is 1 op de 1.000, dit betekent voor Nederland ongeveer 16.000 patiënten.1 Meer dan 80% van de patiënten met MS heeft last van vermoeidheid, gedefinieerd als een subjectief gebrek aan fysieke en/of mentale energie, waarbij het individu of de verzorger ervaart dat het interfereert met noodzakelijke of gewenste activiteiten.2,3 De exacte pathofysiologie van vermoeidheid bij MS is onbekend. Het lijkt in ieder geval een complex samenspel tussen ziekte, psychologische en genetische eigenschappen van de persoon, en ook omgevingsfactoren hebben invloed. Ook zijn er aanwijzingen dat verstoring van de hypothalamushypofyse-bijnier-as (HPA-as) en cytokines (zowel pro- als anti-inflammatoire cytokines) een rol spelen.4-6 Zowel voor medicamenteuze als voor revalidatiegeneeskundige interventies is geen eenduidig bewijs voor effectiviteit. Het doel van het TREFAMS-ACE-onderzoeksprogramma was om in drie gerandomiseerde klinische trials (RCT’s) de volgende vragen te beantwoorden: 1. Wat is het effect van aerobe training op vermoeidheid en participatie en leidt dit effect tot een verbeterde fitheid? 2. Wat is het effect van cognitieve gedragstherapie op vermoeidheid en participatie en veranderen cognities aangaande vermoeidheid?
3. Wat is het effect van energiemanagement op vermoeidheid en participatie en treedt er een verandering op in activiteiten? 4. Welke interventie is het meest effectief in het verminderen van vermoeidheid en het verbeteren van participatie?
Methode In dit artikel worden de resultaten van drie deelprojecten beschreven, betreffende de drie interventies onderzocht in drie parallel lopende RCT’s.
Onderzoekspopulatie - Volgens de powerberekening waren er 270 patiënten, verdeeld over de drie RCT’s, nodig, waarbij in iedere studie 45 patiënten de interventie en 45 patiënten de controlebehandeling ontvingen. Werving van patiënten heeft plaatsgevonden via verwijzing van artsen (neurologen en revalidatieartsen), persoonlijke uitnodigingsbrieven, flyers, posters in wachtkamers en advertenties in nieuwsbrieven en via patiëntenverenigingen. De metingen hebben
Aan het onderzoek deelnemende centra: • TREFAMS-A (aerobe training): Sint Antonius ziekenhuis (Nieuwegein), de Hoogstraat (Utrecht) en Jeroen Bosch ziekenhuis (’s Hertogenbosch) • TREFAMS-C (CGT): VUmc (Amsterdam), UMCN Radboud en Maartenskliniek (Nijmegen) • TREFAMS-E (energiemanagement): Erasmus MC (Rotterdam) en Libra revalidatie en audiologie (Tilburg)
plaatsgevonden op de volgende momenten: baseline (waarna de randomisatie plaatsvond), 8, 16, 26 en 52 weken na start van de behandeling. Na de baselinemeting heeft de randomisatie plaatsgevonden. Deze is uitgevoerd door een onafhankelijk onderzoeker met een gecomputeriseerd systeem via het Julius centrum te Utrecht met blokrandomisatie en gestratificeerd voor de centra. De METC van het VUmc heeft de studie goedgekeurd en in de andere centra is de lokale uitvoerbaarheid getoetst.
Interventies Aerobe training - Doel is het verbeteren van de fysieke fitheid en het verminderen van een inactieve leefstijl.7 De aanname is dat de vermoeidheid zal afnemen en dat dit kan resulteren in minder beperkingen in de participatie. De training bestond uit 12 wekelijkse sessies onder leiding van een fysiotherapeut met daarnaast 2 maal per week thuistraining gedurende 30 minuten. Training vond plaats op een fietsergometer op een wisselende (interval)intensiteit van minimaal 40% en maximaal 80% van het maximaal vermogen, dat werd vastgesteld met een maximale-inspanningstest. De behandelend fysiotherapeuten waren ervaren en konden het protocol na een korte training uitvoeren. Cognitieve gedragstherapie - Deze therapie richt zich op bestaande denkbeelden over het gedrag door vermoeidheid, zoals angst, copingstijl, veranderingen in het uitvoeren van activiteiten, slaapstoornissen en verminderde ervaren sociale steun.1,8,9 De patiëntspecifieke therapie bestond uit 12 individuele sessies in 4 maanden, waarbij 10 behandelmodules konden worden geïndiceerd.10 De interventie is gegeven door
Tabel 1. Inclusie- en exclusiecriteria INCLUSIECRITERIA
EXCLUSIECRITERIA
• Definitieve diagnose MS • Ernstig vermoeid, d.w.z. CIS20r subschaal vermoeidheid ≥ 3514-16 • Leeftijd 18-70 jaar • Ambulante patiënten (EDSS ≤ 6) • Geen evidente symptomen van een schub, of een methylprednisolonkuur de laatste 3 maanden • Geen infecties, geen anemie, geen schildklieraandoening
• Depressie (HADS > 11)17 • Primaire slaapstoornissen • Ernstige comorbiditeit (CIRS item ≥ 3)18,19 • Zwangerschap of bevalling in de afgelopen 3 maanden • Start of verandering van medicamenteuze behandeling tegen vermoeidheid in de afgelopen 3 maanden • Niet-medicamenteuze behandeling voor vermoeidheid in de afgelopen 3 maanden
MS: multiple sclerose; CIS20r: checklist individuele sterkte; EDSS: extended disability status scale; HADS: hospitality anxiety and depression scale; CIRS: cumulative illness rating scale
FysioPraxis | december 2016/januari 2017
fp10wetenschap01.indd 42
06-12-16 14:25