DOSSIER LEEFREGELS NA THP
ming van een luxatie na een THP met de posterieure benadering zijn er vrijwel niet.27 Het doel van deze prospectieve studie is om de luxatieratio in de eerste drie maanden na de operatie te vergelijken in een groep patiënten met een primaire, electieve THP die werd nabehandeld met standaard leefregels versus een groep nabehandeld met minimale leefregels.
Patiënten en methode Een statistische poweranalyse vooraf resulteerde in een studie met iets meer dan 4.000 ingrepen (totaal) om met voldoende statische kracht na te kunnen gaan of de luxatieratio gelijk zou zijn in beide groepen. Een dergelijke studie was praktisch niet realiseerbaar, omdat vele factoren die van invloed zijn op de luxatieratio ondertussen niet gecontroleerd konden blijven. Daarnaast zou mogelijk een grote groep patiënten onnodig ‘at risk’ zijn. Om toch klinisch het risico van luxatie te kunnen evalueren met verschillende leefregelprotocollen besloten wij om deze veiligheidsstudie uit te voeren. Hiervoor werd in de periode voordat de minimale leefregels werden ingevoerd, een controlegroep (n=109) geïncludeerd bestaande uit alle opeenvolgende patiënten die een electieve, primaire THP hadden gekregen (tussen 1 mei en 31 augustus 2014). Zij vormden de standaard restrictiegroep en werden nabehandeld met de standaard leefregels (tabel 1). Na invoering van minimale leefregels vond een wash out-periode plaats van 6 weken, zodat alle disciplines rondom de patiënt met een THP vertrouwd konden raken met dit nieuwe protocol. Na deze wash out-periode includeerden we prospectief alle patiënten die een eerste primaire, electieve THP kregen van 15 oktober 2014 tot 15 februari 2015. Deze groep vormde de interventiegroep (n=108) die werd nabehandeld met minimale leefregels (tabel 1). De primaire uitkomstmaat was de luxatieratio tijdens de eerste 3 maanden postoperatief.
Er waren geen exclusiecriteria met uitzondering van patiënten met een eerdere contralaterale THP die in de minimale restrictiegroep terecht zouden komen. Deze patiënten, die bekend waren met de standaard leefregels vanwege hun eerdere prothese, zouden zich mogelijk niet volledig houden aan de nieuwe, minimale leefregels. Demografische gegevens zoals predisponerende risicofactoren voor luxatie gerelateerd aan de patiënt, de operatie en de prothesecomponenten, werden van alle patiënten verzameld. Röntgenfoto’s werden beoordeeld op componentpositionering en beenlengteverschil. Deze studie werd in het St. Annaziekenhuis te Geldrop uitgevoerd waar vijf ervaren orthopedisch chirurgen de THP-operaties uitvoerden door middel van de posterieure benadering, waarbij kapsel en exorotatoren werden gehecht. De prothesecomponenten en chirurgische techniek bleven gedurende de studieperiode gelijk. Patiënten in beide groepen werden geïnstrueerd om zich gedurende 6 weken aan de leefregels te houden (tabel 1). Leefregels werden uitgelegd en toegelicht op een informatiebijeenkomst voorafgaand aan de operatie. Daarnaast kreeg men een folder waarin de leefregels beschreven waren en de leefregels werden benadrukt door de verpleging en de fysiotherapeut tijdens ziekenhuisopname. In de minimale restrictiegroep gebruikten patiënten krukken totdat men veilig zonder krukken liep met een goed looppatroon (romp rechtop, gelijke pasgrootte en goede steunname op het geopereerde been). Dit werd beoordeeld door de fysiotherapeut. Ook moest men de combinatiebeweging van maximale flexie, endorotatie en adductie van de heup vermijden. De ontslagcriteria van zelfstandig lopen en traplopen (indien thuis noodzakelijk) bleven gelijk tijdens de studieperiode. Beide groepen kregen dezelfde spierversterkende en mobiliserende oefeningen, die men ook thuis moest blijven uitvoeren.
Tabel 1. Leefregels per groep Standaard restrictiegroep (n=109) Slapen in ruglig gedurende 6 weken Abductiekussen tijdens ziekenhuisverblijf Kussen thuis gebruiken Géén heupflexie > 90°, endorotatie of adductie Autorijden na 6 weken Verhoogd toilet Verhoogde stoel Krukken voor 6 weken
Minimale restrictiegroep (n=108) Veranderd Men mag in elke houding slapen Abductiekussen alleen dag van operatie Kussen slechts voor comfort Géén gecombineerde volledige heupflexie, endorotatie en adductie
Autorijden bij lopen zonder krukken Normaal toilet Normale stoel Krukken afhankelijk van kwaliteit looppatroon Onveranderd Niet zitten met de benen over elkaar gekruist Niet zitten met de benen over elkaar gekruist Bukken met het geopereerde been naar achteren Bukken met het geopereerde been naar achteren
Gegevens van de spoedeisende hulpafdeling werden gecontroleerd om te zien of er postoperatieve luxaties waren opgetreden tijdens de studieperiode. Ook werd 3 maanden na de THP-operatie naar alle patiënten een vragenlijst gestuurd of telefonisch contact met hen opgenomen om na te gaan of een eventuele luxatie had plaatsgevonden. Op deze wijze werd voorkomen dat een luxatie van de THP die in een ander ziekenhuis was behandeld, werd gemist.
Statische analyse – Demografische patiëntengegevens en risicofactoren werden geanalyseerd met beschrijvende statistiek, zoals gemiddelde met een ‘range’ of mediaan met interkwartielwaarden. De verdeling van de data werd gecontroleerd en verschillen tussen medianen werden getoetst met de Mann-Whitney test of de Pearson chi-square test, afhankelijk van het type data. Voor alle statistische testen werd een alpha van 0,05 gebruikt en de analyses werden uitgevoerd met behulp van SPSS versie 19.0 (SPSS Inc, Chicago, USA).
Resultaten Er was geen significant verschil tussen de standaard restrictiegroep en de minimale restrictiegroep wat betreft leeftijd, geslacht, American Society of Anesthesiologists (ASA) classificatie (mate van gezondheidsproblemen voorafgaand aan de operatie),28 body mass index (BMI), eerdere heupoperaties, gecementeerde of ongecementeerde heupprothese, diameter van de femurkop, componentpositionering, beenlengteverschil, psychologische risicofactoren en neurologische aandoeningen. Met alle patiënten is drie maanden postoperatief contact geweest over eventuele luxaties (geen ‘missing data’). Er waren géén luxaties in de minimale restrictiegroep (0/108) en één luxatie in de standaard restrictiegroep (1/109, 0,92%, p=0,32, chisquared test). Deze luxatie vond twee weken na de ingreep plaats tijdens het draaien in bed (figuur 1, pagina 32). De luxatie was naar anterosuperieur. De heup bleef instabiel na repositie vanwege een niet optimale positionering (te steile positie) van de acetabulum-cup. Daarnaast had deze patiënt andere risicofactoren, zoals een ASA-classificatie van 3 (patiënt heeft een ernstige systeemaandoening die zijn normale activiteiten beperkt) en een hoge BMI (45,6 kg/ m2). De patiënt onderging een revisieoperatie waarbij de cuppositionering werd geoptimaliseerd.
Discussie In onze veiligheidsstudie naar de luxatieratio na een THP door middel van de posterieure benadering bleek er geen statistisch significant verschil te zijn in het aantal luxaties bij patiënten die nabehandeld werden met minimale leefregels (géén luxaties) en patiënten die nabehandeld FysioPraxis | maart 2017
31