24
W E T E N S C H A P – S Y S T E M AT I S C H E R E V I E W
Postoperatieve leefregelprotocollen onnodig beperkend voor de patiënt
Zijn luxaties van een totale heupprothese te voorkomen door leefregels? Dit artikel verscheen eerder in Clinical Rehabilitation: van der Weegen W, Kornuijt A, Das D. Do lifestyle restrictions and precautions prevent dislocation after total hip arthroplasty? A systematic review and meta-analysis of the literature. Clin Rehabil 2016;30(4):329-339. copyright © 2016 by SAGE Publications. Reprinted by Permission of SAGE Publications, Ltd.
Zijn leefregels na een totale heupprothese (THP) nog wel nodig? Doordat operatietechnieken minder invasief zijn, patiënten een kortdurende anesthesie krijgen en direct na de operatie gemobiliseerd worden, ontstaat er minder spierkrachtverlies. Daardoor is de THP postoperatief sneller stabiel dan voorheen. Ter preventie van luxatie wordt in de meeste ziekenhuizen nog routinematig gebruikgemaakt van protocollen na een THP die de activiteiten van patiënten beperken. Ons studiedoel was dan ook de literatuur systematisch te analyseren en daarmee de volgende vraag te beantwoorden: zijn leefregels effectief in het voorkomen van een luxatie na het plaatsen van een THP? Tekst: Walter van der Weegen, Anke Kornuijt en Dirk Das
Inleiding De peri- en postoperatieve zorg voor patiënten die een heup- of knieprothese krijgen, is voortdurend in ontwikkeling. Met de invoering van fast track-principes1-3 is de traditionele rol van de patiënt als ‘zieke’ veranderd naar een rol als actief betrokkene bij het medische beleid. De fast track-principes, waaronder het continue streven naar een geoptimaliseerd resultaat,4,5 dagen ook uit om na te denken over het standaard gebruik van postoperatieve protocollen. Bijvoorbeeld over het gebruik van protocollen die activiteiten beperken en andere voorzorgsmaatregelen voorschrijven (leefregels) om na een THP de kans op luxatie zo klein mogelijk te houden. Het is in de orthopedische chirurgie al decennia FysioPraxis | maart 2017
lang gebruikelijk dat patiënten zich in de eerste weken en maanden na de operatie aan dergelijke leefregels moeten houden. Protocollen met leefregels schrijven vaak voor dat patiënten in de eerste weken na de operatie op de rug moeten slapen (meestal ook nog met een abductiekussen tussen de benen) en gedurende enkele weken krukken moeten gebruiken. Men mag alleen zitten op een verhoogde stoel, niet zitten met de benen over elkaar gekruist en men moet gebruikmaken van een verhoogd toilet. Ook mag men niet bukken om een voorwerp van de grond op te rapen en de heup meer dan 90 graden buigen. Daarnaast is het patiënten meestal enkele maanden na de operatie niet toegestaan auto te rijden. Dit alles om luxatie van de geplaatste heupprothese te voorkomen. De achterliggende gedachte is dat patiënten in de eerste weken na de THP-operatie meer kans hebben op luxatie van de THP vanwege weefselschade ten gevolge van de operatie en door verminderde spierkracht. Het is echter de vraag of de leefregels die gewoonlijk worden voorgeschreven na een THP, kunnen worden beschouwd als ‘best-evidence clinical practice’. Huidige orthopedische operatietechnieken om een THP te plaatsen, zijn minder invasief dan voorheen, waardoor minder weke-delenschade ontstaat. Daarnaast worden patiënten geopereerd met kortdurende anesthesie en worden patiënten direct na de operatie gemobiliseerd. Al deze factoren dragen mogelijk bij tot minder spierkrachtverlies na de operatie, waardoor de THP postoperatief stabieler is dan voorheen. De postoperatieve gewrichtsstabiliteit wordt verder vergroot, doordat tegenwoordig vaker femurkopcomponenten met een grotere diameter worden gebruikt. Daarnaast zijn de zorgpaden rondom een THP verder ontwikkeld en worden patiënten beter geïnformeerd over de operatie en nabehandeling.6,7 Het toepassen van fast track heeft al veel invloed gehad op het toegepaste pijnmanagement, de snelheid waarmee patiënten worden gemobiliseerd en de opnameduur.8 Echter, het evidence-based toepassen van leefregels na een THP-operatie heeft in de klinische praktijk weinig aandacht gekregen. In de meeste ziekenhuizen worden routinematig bestaande protocollen gebruikt, zonder regelmatige evaluatie hiervan. Ons studiedoel was dan ook de literatuur systematisch te analyseren en daarmee de volgende vraag te beantwoorden: zijn leefregels
effectief in het voorkomen van een luxatie na het plaatsen van een THP?
Methode Deze review is uitgevoerd volgens de PRISMAmethodiek voor systematische reviews en metaanalyses.9 Alleen gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studies (RCT’s) en vergelijkende caseseries werden geïncludeerd indien zij een THP-plaatsing bestudeerden. Tevens dienden twee verschillende protocollen met leefregels te worden beschreven in de studie. De primaire uitkomstmaat was de luxatieratio na een THP. Secundaire uitkomstmaten waren het functioneren van de patiënt, hervatten van ADL, kwaliteit van leven en tevredenheid van de patiënt. Casuïstiekbeschrijvingen, studies zonder een controlegroep en cohortstudies die geen luxatieratio’s voor en na veranderingen van postoperatieve leefregelprotocollen beschreven, werden geëxcludeerd. Twee elektronische databanken (Medline en de Cochrane Library [Centraal Register of Controlled Trials]) werden doorzocht vanaf hun start tot november 2016 met behulp van de zoekterm ‘hip arthroplasty AND (restrictions OR precautions)’. De referentielijsten van gevonden systematische reviews werden gecontroleerd op nog niet geïdentificeerde studies, en alle referentielijsten van geïncludeerde studies werden met de hand doorzocht op ontbrekende publicaties. Alleen publicaties in Engels, Nederlands en Duits werden geïncludeerd. Twee beoordelaars (WvdW, AK) screenden onafhankelijk van elkaar alle geïdentificeerde studies op basis van titel en samenvatting om te zien of deze in aanmerking kwamen voor beoordeling van de volledige tekst. In geval van twijfel werd consensus bereikt door overleg. Vervolgens werden de volledige publicaties van alle studies die na de eerste stap waren geïncludeerd, weer beoordeeld op geschiktheid aan de hand van de inclusie- en exclusiecriteria. Ook deze tweede stap werd door twee beoordelaars (WvdW, AK) onafhankelijk van elkaar uitgevoerd en ook nu werd in geval van twijfel consensus bereikt door overleg. Daarna werden de gegevens door één beoordelaar (AK) aan de hand van een vooraf opgesteld data-extractieformulier uit de publicaties gehaald. Dit bevatte onder andere informatie over het jaar van publicatie, land van herkomst en het aantal patiënten, de beschrijving van het protocol in de groep met standaard leefregels en in de groep met geen/minimale leefregels, de