17
erbaar bij chronische na het werk een korset om haar rug te ondersteunen. Consistent nam ze medicatie om de pijn te onderdrukken. Ze dacht zelf dat haar versleten onderrug voor de meeste pijnklachten zorgde en dat het waarschijnlijk nooit meer beter zou worden. Ze besefte dat ze actie moest ondernemen om haar klachten te verminderen. In het verleden is ze meerdere malen door een manueel therapeut behandeld zonder langdurig positief resultaat. Ze had er vertrouwen in dat oefentherapie kon helpen om haar onderrug te versterken. Graag wilde ze zo spoedig mogelijk van haar ergste pijnklachten af, zodat ze een volledige dag pijnvrij kon werken.
Non-Patient Identified Problems (NPIPs) – De beschreven pijnklachten waren dominant nociceptief (conform de classificatie volgens Smart).22 Er was sprake van gelokaliseerde pijn en een duidelijke mechanische provocatie en reductie van pijnklachten was mogelijk. De gemiddelde pijn voor een gehele week was op de numeric pain rating scale (NPRS) 6. Bij inspectie was er een actief extensiepatroon waarneembaar conform het classificatiesysteem van O’Sullivan.23 Aberrante beweging in de vorm van een Gower’s sign was zichtbaar bij actief bewegingsonderzoek. Twee van de zes testen volgens Luomajoki waren positief (waiter’s bow en sitting knee extension).24 Op 1,5 Tesla Magnetic Resonance Images (MRI) werden licht degeneratieve veranderingen waargenomen op niveau L4-L5 en een vettige infiltratie van de paraspinale spieren aan de linker- en rechterzijde. De totale crosssectionele area (CSA) van L4 tot S1 bedroeg 19,702 cm links en 21,906 cm rechts. De mate van psychologische stress is gemeten met de Perceived Stress Scale (PSS-10). De somscore van deze schaal varieert tussen 0 en 40 en een hogere score indiceert een hogere mate van stress.25 De interpretatie van de score is subjectief en afkappunten ontbreken. De psychosociaal ervaren stress was 10 punten en werd in dit onderzoek gedefinieerd als ‘matig’. De perceptie van de pijnklachten is gemeten met de ziekteperceptielijst Illness Perception Questionnaire (IPQ-K). De interpretatie is subjectief en bezit geen somscore.26 De belangrijkste conclusies uit de IPQ-K waren dat ze het idee had dat de ‘ziekte’ lang zal duren (IPQ-K2=8), bezorgd was over de aard van de ‘ziekte’ (IPQ-K6=10) en het idee had dat ze de ‘ziekte’ niet begreep (IPQ-K7=2). Voor het klinisch redeneerproces is voor deze patiënt een HOAC 2 (Hypothese-geOriënteerd Algoritme voor Clinici versie 2) opgesteld (zie figuur 1).
Fysiotherapeutische diagnose – Dominant nociceptieve chronische lagerugpijn met een verhoogde vettige infiltratie in de paraspinale musculatuur aan zowel de linkerals rechterzijde ter hoogte van L4 tot S1, verminderde sensomotorische controle en verhoogde psychosociale stress. Haar belangrijkste hulpvragen waren het hervatten van haar door middel van de PSK benoemde problematische activiteiten en een gehele dag werken zonder pijnklachten.
Figuur 1. HOAC 2, fase 1 Datacollectie Verwijzing specialist: rugpijn bij degeneratieve scoliose L4-L5. Patient Identified Problems Zeurende pijn, paraspinaal rechts gelokaliseerd, grotendeels van de dag aanwezig; straalt uit tot dorsale zijde knie. Herhaaldelijk bukken tijdens verzorgen van patiënten (PSK 87/100), langdurig staan bij het aanrecht (PSK 95/100) en omdraaien in bed (PSK 67/100) zijn problematische activiteiten. Werkt 32 uur in de thuiszorg, werkdruk wordt als hoog ervaren. Ontziet haar rug door na lange werkdagen een korset te dragen. Cognitie: patiënt denkt dat de klachten niet over gaan door de aanwezigheid van een scoliose. (Initiële) hypotheses na anamnese Lagerugpijn o.b.v. verminderde motor control, discopathie, lumbaal facetsyndroom, vergrote IMAT paraspinale musculatuur en psychosociale stress. Onderzoeksstrategie Intensiteit pijnklachten (NPRS), beperking in activiteiten (PSK), motor control (Luomajoki; AROM, kwaliteit van bewegen), centralisatiefenomeen, facetproblematiek (extensie-rotatietest), vergrote aanwezigheid IMAT paraspinale [CSA] in stress staan, (PSS-10) en perceptie (IPQ-K). 10 jaar pijn musculatuur rechterzijde(MRI-doorsnede lage rug, uitstralend totcm), aanpsychosociale de knie, langdurig bukken en draaien in bed problematisch. Non-Patient Identified Problems Classificatie volgens Smart 21: Nociceptieve pijn o.b.v. gelokaliseerde pijn (OR 69,79) en de mogelijkheid pijnklachten te provoceren of reduceren (OR 18,41); NPRS: 6/10 Inspectie: Actief extensiepatroon controle impairment (O’Sullivan)23 AROM: Abbarent movements, gower’s sign bij terugkeren vanuit flexie Luomajoki: 2/6 positief (waiter’s bow en sitting knee extension)24 MRI-baseline: CSA-totaal IMAT rechts 19,702 cm en links 21,906 cm PSS-10: 10 punten; 1=2; 2=3; 3=1; 4=4; 5=3; 6=1; 7=4; 8=3; 9=1; 10=1 IPQ-K: 1=5, 2=8, 3=7, 4=8, 5=4, 6=10, 7=2, 8=0 Verwachte problemen Verminderde lokale belastbaarheid paraspinale musculatuur door aanwezigheid IMAT, mogelijk als gevolg van houdingsproblematiek of motor control impairment.
Consultatie, indien nodig
(Definitieve) Hypotheses na onderzoek 1. Lagerugpijn o.b.v. vergrote mate van IMAT 2. Lagerugpijn o.b.v. psychosociale factoren 3. Lagerugpijn o.b.v. verminderde motorische controle
Evaluatieplan MM MRI: Week 14 MM PSK: Week 6 en 14 MM NPRS: Week 6 en 14
Behandelplan Interventie, frequentie, intensiteit, type, tijd, zie tabel 1
Behandeldoelstellingen 1. Verminderen van IMAT van paraspinale musculatuur, binnen 14 weken 2. Verbeteren van motorische controle lumbaal, binnen 14 weken 3. Verminderen van stress en negatieve percepties binnen twee weken
Interventie Oefentherapie (aeroob/ MC/ KT) Oefentherapie (MC) Counseling
Behandeling
AROM: Active Range of Motion; cm2: vierkante centimeter; CSA: Cross Sectional Area; IPQK: Ilness Perception Questionnaire-Kort; IMAT: Intramuscular Adipose Tissue; KT: krachtuithoudingsvermogen training; MC: motor control training; MM: meetmoment; MRI: Magnetic Resonance Image NPRS: Numeric (pain) Rating Scale; o.b.v.: op basis van; OR: odd’s ratio; PSK: Patiënt Specifieke Klachten; PSS-10: Perceived Stress Scale
>> FysioPraxis | maart 2017