30
casuïstiek, diagnostiek en behandeling
Derde fase: welke structuur veroorzaakt de klachten? Betrokkenheid uitsluiten van:
Meting/ test
Uitslag:
Meniscuslaesie
Doorgevoerde passieve knieflexie*
P-ROM flexie: eindstanding beperkt, stug eindgevoel, gevoelig t.h.v. de patella
Palpatie gewrichtsspleet*
Niet verhoogd gevoelig
Doorgevoerde hyperextensie*
Pijnvrij, normale bewegingsuitslag
Varusstress-test*
Geen bijzonderheden
Valgusstress-test*
Geen bijzonderheden
VKB
Lachmann*
Geen bijzonderheden
AKB
Posterior Sag Sign*
Geen bijzonderheden
Mediale synoviale plica
Palpatie
Bij de aanhechting van de patellapees op de tuberositas tibia en bij de oorsprong van de patellapees aan de onderzijde van de patella zijn geen bijzonderheden te vinden. Druk op het vetlichaam en de patellapees leveren geen herkenbare pijn. Herkenbare pijn is te provoceren door palpatie van de mediale peripatellaire rand van de patella.
MCL, LCL,
Prepatellaire buristis Apexitis patellae Irritatie van het vetlichaam van Hoffa Osgood-Slatter Sindig-LarsenJohanssonsyndroom Patella
Patella grinding*
Levert een herkenbare pijn in het anteromediale aspect van de knie
Lateral Pattella Glide in extensie*
Vergrote ROM
verworpen op basis van het ontbreken van rode vlaggen en het ontbreken van een (poly-)artritisbeeld. Een aantal DD’s is gerelateerd aan specifieke belastingkenmerken. Zo is apexitis gerelateerd aan sprongsport zoals volleybal, basketbal, dans of motorcross;6 een irritatie van het vetlichaam van Hoffa aan sporten met duidelijke extensiemomenten zoals cricket en wedstrijdzwemmen,3 en is prepatellaire bursitis gerelateerd aan veelvuldig zitten op de knieën (‘huisvrouwenknie’).3 Een synoviale plica kenmerkt zich (naast anterieure kniepijn) FysioPraxis | februari 2014
door symptomen van inklemming: klikken en/of (gevoel van een) vastlopende knieschijf.3 De aannemelijkheid van deze DD’s neemt af, maar ze worden niet verworpen. Ze kunnen gecombineerd voorkomen met H1 en daarmee iets zeggen over de ernst en de verwachte duur van het herstel.8 De patiënt heeft geen rug- of heupklachten en de kniepijn is lokaal te provoceren, waardoor ‘reffered pain’ minder aannemelijk wordt. Ook dit wordt pas eventueel na het onderzoek verworpen, omdat het de aanpak in therapie sterk zal beïnvloeden wanneer ‘reffered pain’ toch de reden van de kniepijn is. Toegevoegd aan alle hypotheses is dat er mogelijk sprake kan zijn van inadequate coping op basis van een fout ziekte-inzicht.
ONDERZOEK Uitgaande van H1, patellofemorale disfunctie, wordt de strategie gehanteerd om andere differentiaaldiagnoses uit te sluiten. Eerste fase onderzoek: oriëntatie op het probleem Op het moment van onderzoek heeft de patiënt milde, zeurende klachten anteriomediaal van de knie, caudomediaal van de patella. Er is een lichte zwelling en warmte rond de pijnlocatie en het kniegewricht vertoont geen sporen van hydrops. Inspectie toont beiderzijds een naviculair drop van de middenvoet, een vergrote valgusstand van de knie en een endorotatiestand van de heup. De achillespeeslijn is mediaal-convex afwijkend met daarbij een eversiestand van het hielbeen. Zowel de SIPS als de SIAS zijn in lijn, maar de lijn tussen SIPS en SIAS is groter dan 15 graden. Patiënt staat met knieën in hyperextensie en de onderrug in versterkte lordose.
Rationale na eerste fase Er zijn lokale kenmerken van een ontsteking; H3 wordt hierdoor minder aannemelijk. Daarnaast zijn er tekenen in de statiek (vergrote eversie van de voet, valgusstand van de knieën en endorotatie van de heup) die kunnen duiden op PF-disfunctie.9 De statiek is algeheel passief en kan duiden op relatieve spierzwakte van de beenmusculatuur en daarmee op een afname van grond-reactiekracht en belastingtoename op het passieve bewegingsapparaat. Afgenomen grond-reactiekracht en afgenomen spierkracht kunnen een reden zijn voor PF-disfunctie.10 Om deze reden dient verderop in het onderzoek deze relatieve spierzwakte onderzocht te worden.
Tweede fase onderzoek: een lokaal probleem of niet? Is er, met bewegen in de knie, kniepijn te provoceren? En treedt er geen herkenbare kniepijn op bij bewegingen uit de heup en LWK? Actief hurken (squat) geeft oppervlakkige pijn aan de mediale zijde van de knieschijf. Er is hoorbaar en voelbaar crepiteren. Tijdens de uitvoering verplaatst het lichaamsgewicht zich naar de mediale voetrand, waarbij de kleine teen loskomt van de vloer. Bij