casuïstiek, diagnostiek en behandeling
Definitieve hypothese na vier onderzoeksfasen
Diagnostiek bij patellofemorale disfunctie Om tot een weloverwogen besluit te komen in een diagnostisch proces, is het van belang dat een fysiotherapeut zich bewust is van zijn overwegingen die tot het uiteindelijke besluit leiden. Wat zijn de hypotheses en de argumenten waarop de fysiotherapeut zijn conclusies baseert? Aan de hand van de structuur die de HOAC II* biedt,1 is in een casus het diagnostisch proces inzichtelijk gemaakt. De rationale is na elke aanname uitgewerkt, gebruikmakend van de principes uit de Evidence Based Practice.2 Tekst: Peter Middeljans en Mieke van Wijk-Engbers
Aanmelding Na verwijzing van de huisarts meldt zich een 14-jarige jongen met anterieure kniepijn. In 2010 is hij eerder fysiotherapeutisch behandeld in verband met de ziekte van Sever, waarbij er sprake was van een apofysitis van het hielbeen. Rationale na aanmelding Osgood-Slatter en/of Sindig-Larsen-Johansson-syndroom is de belangrijkste hypothese, omdat de patiënt qua geslacht en leeftijd valt binnen de risicogroep (jongens van 10-15 jaar4) en hij eerder een apofysitis heeft gehad. Andere oorzaken van de anterieure kniepijn zijn ook mogelijk en vormen de differentiaaldiagnoses (DD’s) onder H2 en H3.
ANAMNESE De patiënt komt normaal lopend binnen. Hij past in het stereotype beeld van een puber: lang en een beetje slungelig. Hij is de afgelopen twee jaar flink gegroeid. De klacht bestaat uit een langzaam ontstane zeurende pijn aan de voorzijde van de knie die belastingafhankelijk is. Veel rennen, langdurig wandelen en traplopen zijn provocerend. De pijn kan dusdanig toenemen, dat hij moet stoppen met voetballen en met gym op school. De pijn is stekend en op zo’n moment is opstaan uit een stoel al gevoelig. Naast belasten wekt langdurig stilzitten met een gebogen knie ook de herkenbare klachten op. Er zijn niet-pijnlijke crepitaties in de knie te horen bij hurken. De patiënt omschrijft een lokale zwelling aan de onderzijde van de knie, maar geeft aan dat de knie nooit geheel gezwollen is geweest, ook niet na belasting en bij veel pijn. Er zijn geen (pseudo)slotklachten van de knie of knieschijf en eveneens geen giving way, rugklachten of heupklachten. Er heeft geen traumamoment plaatsgevonden en er zijn geen rode vlaggen. Rust vermindert de klachten. Zodra sportbelasting wordt hervat, komen de klachten direct terug. Dit heeft ertoe geleid dat tennis in verenigingsverband is beëindigd en hij niet meer voetbalt. De patiënt is angstig dat de ziekte van Sever misschien in de knie zit. *Hypothesis Oriented Algoritm for Clinicians, versie II
Initiële hypotheses H1 Anterieure kniepijn op basis van een apofysitair syndroom: OsgoodSlatter en/of Sindig-Larsen-Johansson-syndroom.3 H2 Lokaal veroorzaakte anterieure kniepijn op basis van: een meniscuslaesie, mediale synoviale plica, tumor in het gewricht, juveniele artritis, fractuur, ligamentair letsel (voorste kruisband (VKB), achterste kruisband (AKB), mediale collaterale ligament (MCL), laterale collaterale ligament (LCL)), osteochondritis dissecans (OCD), patellofemorale disfunctie, prepatellaire bursitis, apexitis patellae en/of een ontsteking van het vetlichaam van Hoffa.3 H3 ‘Referred pain’ uit de heup of de lumbale segmenten (L2-L3).3
Hypothese na anamnese H1 Lokaal veroorzaakte anterieure kniepijn op basis van patellofemorale disfunctie. H2 Lokaal veroorzaakte anterieure kniepijn op basis van: OsgoodSlatter, Sindig-Larsen-Johansson-syndroom, een meniscusscheur, mediale synoviale plica, ligamentair letsel (ACL, PCL, MCL, LCL), osteochondritits dissecans (OCD), prepatellaire bursitis, apexitis patellae en/of een ontsteking van het vetlichaam van Hoffa. H3 ‘Referred pain’ uit de heup of de lumbale segmenten (L2-L3) + H1, H2 of H3 mét herstelbelemmerende opvatting ten aanzien van de klacht
Rationale na anamnese De lokalisatie van de pijn, de crepitaties en de specifieke activiteitenbeperkingen (theaterfenomeen, pijn bij traplopen en opstaan uit een stoel) komen het meest overeen met patellofemorale (PF) disfunctie.5 Dit is daarom tot eerste hypothese gemaakt. Een apofysitair syndroom is daardoor minder aannemelijk, maar zeker niet uit te sluiten op basis van de anamnese. Er is geen acuut (trauma)moment, waardoor de waarschijnlijkheid van de DD’s meniscusscheur, OCD, fractuur en ligamentair letsel (VKB, AKB, MCL, LCL) sterk is afgenomen. Aangezien meniscusletsel en ligamentair letsel de therapeutische interventie sterk zouden beïnvloeden, worden deze diagnoses pas definitief verworpen na lichamelijk onderzoek. De DD’s gewrichtstumor en juveniele atritis worden
>>
FysioPraxis | februari 2014
29