NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE
48 S P E C I A L I S T E N K AT E R N
Patiënten met chronische rugklachten
Direct effect regiospecifieke en aspecifieke manipulaties wervelkolom? Volgens Europese richtlijnen is het toepassen van wervelkolommanipulaties (kosten) effectief. De verklaring voor het effect is echter onduidelijk. Is er werkelijk een biomechanische of een niet-biomechanische verklaring voor het effect van wervelkolommanipulaties of is er sprake van een placebo-effect? Ondanks onderzoek blijft het de vraag of het verkregen effect voldoende is om te kunnen spreken van een zinvolle interventie. Tekst: dr. Carel Bron
Besproken artikel: De Oliveira RF, Liebano RF, Costa LCM, et al. Immediate effects of region-specific and non-region-specific spinal manipulative therapy in patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Phys Ther 2013;93:1-9.
Lage rugklachten komen veel voor en zijn belastend voor individu en samenleving. De klachten gaan gepaard met hoge kosten voor behandeling en verlies aan arbeidsproductiviteit. De één-maand prevalentie wordt geschat op 23,2 procent (s.e. 2,9 procent). Van alle patiënten met chronische lage rugpijn is een derde na twaalf maanden hersteld. WERVELKOLOMMANIPULATIES Om de gevolgen van lage rugpijn te beperken worden er diverse behandelmogelijkheden aangeboden, waaronder wervelkolommanipulaties. Volgens Europese richtlijnen is het toepassen van wervelkolommanipulaties zowel effectief als kosteneffectief.1 De verklaring voor het effect van manipulaties is echter onduidelijk. Er worden biomechanische verklaringen genoemd, zoals het vrijmaken van ingeklemde meniscoïde laesies, het verbreken van intra-articulaire adhesie en het beïnvloeden van de tussenwervelschijf.2 De effecten zouden wellicht beter verklaard kunnen worden door een combinatie van biomechanische en nietbiomechanische effecten.3 ONDERZOEK NAAR PIJNVERMINDERING Uit een recente review blijkt dat er significante pijnvermindering optreedt na manipulatie. De
studies zijn echter vrijwel allemaal gedaan bij gezonde individuen of met kleine aantallen deelnemers. Daarom is er besloten om een groter onderzoek op te zetten met patiënten met chronische lage rugpijn bij wie het effect van een eenmalige regionale (tussen L2 en L5) high-velocity manipulatie (HV) is vergeleken met een niet-regionale (tussen Th1 en Th5) manipulatie (HV) op de pijn (gemeten met een numeric rating scale (NRS); een 11-punts Likert-schaal) en op de drukgevoeligheid (gemeten met een drukalgometer). ONDERZOEKSGROEP Voor dit onderzoek werden patiënten van een afdeling fysiotherapie geselecteerd. Als inclusiecriteria werden gehanteerd: patiënten tussen 18 en 80 jaar en minimale pijnscore 3 (11-punts Likert-schaal, waarbij 0 geen pijn is en 10 ondraaglijk) bij intake. De exclusiecriteria waren: spinale kanaalstenose, wervelkolomfracturen, acute reumatische aandoeningen, bloedziekten, acute tuberculose, recent doorgemaakte diepe veneuze trombose, zwangerschap, radiculopathie en status na wervelkolomchirurgie. Er werden 148 patiënten geïncludeerd. RESULTATEN Een manueel therapeut met 4,5 jaar klinische ervaring voerde de manipulaties uit: een lumbale rotatiemanipulatie of een hoogthoracale manipulatie (afbeelding 1 en 2). Bij aanvang van het onderzoek vertoonden beide groepen op alle demografische kenmerken geen verschillen. In beide groepen trad direct aansluitend aan de manipulatie een pijnreductie op van bijna 30 procent. Er was echter geen statistisch verschil tussen beide groepen (0,5 [95 procent CI -0,10 1,10], p = 0,10). Bij elke patiënt werd direct voorafgaand aan en onmiddellijk aansluitend op de manipulatieve behandeling door een andere (en voor de interventie gemaskeerde) therapeut de NRS afgenomen en de drukpijnlijkheid, pressure pain threshold (PPT) gemeten van de paravertebrale extensoren ter hoogte van L3 en L5 bilateraal en in het middelste een derde deel van de m. tibilalis anterior eveneens bilateraal.
Een hoogthoracale manipulatie.
Een lumbale rotatiemanipulatie.
verschil tussen de groepen. Beide groepen doen het even goed. De PPT verandert in geen van beide groepen. Dit onderzoek is zorgvuldig opgezet en alles is in het werk gesteld om ongewenste invloeden anders dan de interventie (bias) te voorkomen. Bij dit soort interventies is het echter niet mogelijk om een placebobehandeling te geven. Het blijft dan ook vooralsnog gissen waardoor het effect kan worden verklaard. Is er werkelijk een biomechanische of niet-biomechanische (bijvoorbeeld neuroreflectoire) verklaring voor het effect, of moet een en ander worden toegeschreven aan een placebo-effect? Ook blijft het onduidelijk of het verkregen effect voldoende groot is en aanhoudt om te kunnen spreken van een zinvolle interventie.
De literatuurlijst staat op FysioNet, www.fysionet.nl. Dr. Carel Bron is fysiotherapeut en manueel therapeut bij Praktijk voor nek-, schouder- en
CONCLUSIE Hoewel beide groepen een significante verbetering laten zien op de NRS-schaal is er geen
armklachten Groningen en verbonden aan IQ Healthcare, UMC Radboud Nijmegen. Hij is bereikbaar via carelbron@mac.com.
FysioPraxis | september 2013
SPECIALISTENKATERN.indd 48
05-09-13 09:03