24
casuïstiek, diagnostiek en behandeling
Case report aan de hand van de HOAC II
Patellaire instabiliteit en klachten bij gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit In deze casus worden de problemen in het fysieke functioneren van een 11-jarig meisje met recidiverende patellaire instabiliteitsklachten en gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit (GHM) aan de hand van de Hypothesis Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II ) beschreven en geanalyseerd. Tevens wordt een evidence-based behandeling opgesteld. Tekst: Ellen Hemler-Hoogstad, Leo van Vlimmeren en Raoul Engelbert
Doel Deze casuïstiek beoogt bij een meisje van elf jaar met patellaire instabiliteitsklachten, recidiverende patella luxatie en gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit een antwoord te geven op de vraag wat de invloed is van een (functioneel) krachttrainingsprogramma van de benen en conditiebevordering op de pijn- en instabiliteitsklachten van de onderste extremiteit. Het klinisch redeneren werd met de HOAC II uitgewerkt.
Methode Metingen van het aantal patella (re)luxaties, pijnklachten, spierkracht, fysieke fitheid en participatie in spel en sport bij de start en aan het einde van de trainingsperiode. Het trainingsprogramma bestond uit 16 weken krachttraining van de benen in een functionele context en conditieverbetering.
Resultaten Gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit (Beighton score 6), laterale patellaire instabiliteit rechts (positieve moving patellar apprehension test), verminderde beenspierkracht (< -2sd), verminderd inspanningsvermogen (6MWT < -1sd), veel pijnklachten (VAS 5-7) en als zwaar ervaren belasting bij inspanning (OMNI 7). Na de training waren de pijnklachten in de rechterknie afgenomen (VAS 1-2), de spierkracht en conditie waren genormaliseerd en de participatie in sport en spel was volledig.
Conclusie Nagenoeg volledig herstel na een, op basis van literatuuronderzoek, geïndividualiseerde behandeling.
Acute dislocatie van de patella is de meest voorkomende acute knieklacht bij kinderen en adolescenten onder de 16 jaar met een incidentie van 43 per 100.000 kinderen.1,2 Recidiverende patellaire instabiliteitsklachten (PI-klachten) met (sub)luxatie en pijn in de knie kunnen het gevolg zijn.3 PI-klachten ontstaan zowel met als zonder voorafgaand trauma.4 Recidieven komen vaak voor.1 De stabiliteit van het patellofemorale gewricht wordt bepaald door een complex systeem van actieve en passieve factoren. De passieve stabiliteit bestaat uit het patellofemorale retinaculum en mediale patellofemorale ligament. Ossale structuren, zoals diepte van het femur-patellaire glijvlak en de patellavorm, dragen hieraan bij. Exorotatie-
stand van de tibia, tibia vara en pes valgus verhogen de kans op PI.4,5 Zowel stoornissen in passieve als in actieve kniestabilisatoren kunnen PI-klachten veroorzaken.5-7 Bij 11 tot 36 procent van de Nederlandse kinderen tussen de 4 en 12 jaar is sprake van gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit (GHM).8,9 GHM wordt vastgesteld met de criteria van Beighton.10 Bij GHM kunnen pijnklachten en (sub)luxaties voorkomen.11,12 Bij pijnklachten in meer dan vier gewrichten, langer dan 3 maanden bestaand, zonder onderliggende pathologie bij GHM spreekt men van hypermobiliteitssyndroom.13 Bij GHM zijn spierkracht, propriosepsis en aerobe conditie vaak verminderd.12,14 Klachten bij GHM kunnen leiden tot problemen bij spelen, gymnastiek en sport,11,14 waardoor verder krachtsverlies en toename van de klachten kunnen ontstaan.14,15 GHM predisponeert voor ontstaan van PI en recidiverende patella (sub)luxatie.5,11,16-18 Fysiotherapie bij PI-klachten is bewezen effectief bij adolescenten en volwassenen.4,19,20 Krachttraining van de m. quadriceps femoris wordt in de regel als essentieel benoemd.4,5,19 Bij kinderen met GHM wordt gerichte training van coördinatie, propriosepsis, conditie en spierkracht geadviseerd.12,14,17,21 Met deze casuïstiek worden de problemen in het fysieke functioneren van een 11-jarig meisje met recidiverende patellaire instabiliteitsklachten en GHM aan de hand van de HOAC II (Hypothesis Oriented Algorithm for Clinicians II)22 beschreven en geanalyseerd, en wordt een evidencebased behandeling opgesteld. HOAC II werd in 2003 door Rothstein et al. beschreven om het klinisch redeneren te ondersteunen.23 Hierbij worden huidige en te verwachten (toekomstige) problemen stapsgewijs geïnventariseerd.22,23
Casusbeschrijving
Fase I Verwijzing, aanmelding en initiële hypothesen Een 11-jarig meisje werd door de orthopedisch chirurg verwezen in verband met patellaire instabiliteits- en pijnklachten. Ze was tijdens een rotatiemoment door de rechterknie gezakt en gevallen. Zij kon de knie daarna niet meer strekken. Structurele afwijkingen werden met beeldvorming uitgesloten. De initiële hypothesen geven richting aan de anamnese en het onderzoek (tabel 1, kolom 1).
FysioPraxis | september 2013
CASUÏSTIEK.indd 24
05-09-13 09:23