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IL GOMITO Anatomia e Fisiologia Articolare

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ANATOMIA E FISIOLOGIA ARTICOLARE DEL GOMITO Lo scheletro della regione del gomito è formato da tre ossa: 1. l’estremità inferiore dell’omero; 2. l’estremità superiore del radio; 3. l’estremità superiore dell’ulna.

L’estremità inferiore dell’omero, larga e piatta (chiamata anche “paletta” omerale), presenta una regione centrale, rivestita da cartilagine, costituita dal capo dell’ omero e dalla troclea, che permette all’omero di articolarsi con il radio e l’ulna. Su entrambi i lati di questa regione è possibile individuare due prominenze ossee, l’epicondilo esternamente e l’epitroclea internamente , sulle quali si inseriscono numerosi muscoli che permettono i movimenti dell’avambraccio, del polso e della mano.

L’estremità superiore del radio è costituita da una parte più voluminosa ed arrotondata, chiamata capitello o testa del radio e da una parte più ristretta sottostante, detta collo.

La fossetta del capitello del radio si articola con la testa dell’omero costituendo l'articolazione omero-radiale e con l’incisura radiale dell’ulna formando l'articolazione radio-ulnare prossimale.

L’estremità superiore dell’ulna è costituita da una larga cavità a forma di uncino, detta grande cavità sigmoidea od incisura trocleare, delimitata da due sporgenze ossee, anteriormente la coronoide e posteriormente l’olecrano. L’incisura trocleare dell’ulna si articola con la troclea dell’omero per formare l’articolazione omeroulnare. Lateralmente tra la coronoide e l’olecrano è presente una piccola incisura, detta incisura radiale , che permette all’ulna di articolarsi con il capitello radiale.

Le tre articolazioni (omero-radiale, omero-ulnare, radio-ulnare prossimale) sono mantenute in contatto tra loro da un manicotto fibroso, la capsula articolare, rinforzata sui lati dal legamento collaterale mediale o ulnare e dal legamento collaterale laterale o radiale. Questi due legamenti si fissano superiormente sull’omero e inferiormente sull’ulna e sul radio, rispettivamente. Un altro importante legamento circonda il capitello radiale come un anello e si inserisce sull’ulna, chiamato legamento anulare del radio, che mantiene il radio saldamente vicino all’ulna durante i movimenti, consentendogli unicamente di ruotare sul proprio asse nel corso della prono-supinazione.

Radio e ulna sono inoltre mantenuti vicini, per tutta la loro lunghezza, da una struttura connettivale robusta: la membrana interossea.

I muscoli che prendono origine o che si inseriscono a livello del gomito sono numerosi e si dividono nei seguenti gruppi: 1. I muscoli epicondiloidei ( estensore radiale lungo ed estensore radiale breve del carpo, estensore comune delle dita, estensore ulnare del carpo, estensore proprio del mignolo, aconeo), che originano dall’epicondilo omerale, permettono i movimenti di estensione delle dita e del polso; 2

2. I muscoli epitrocleari (pronatore rotondo, flessore radiale del carpo, palmare lungo, flessore ulnare del carpo), che originano dall’epitroclea, permettono i movimenti di pronazione (la rotazione dell’avambraccio che si compie per svitare usando un cacciavite con la mano destra) e di flessione delle dita e del polso (il movimento che si compie per fare il pugno o per avvicinare la mano alla bocca quando il gomito è fermo) 3. Altri importanti muscoli che si inseriscono sul gomito sono il bicipite brachiale ed il brachiale anteriormente, i quali permettono il movimento di flessione del gomito (avvicinare la mano al capo) e di supinazione dell'avambraccio (la rotazione dell'avambraccio che permette al palmo della mano di rivolgersi verso l'alto) ed il tricipite brachiale posteriormente, il quale permette il movimento di estensione del gomito (allontanare la mano dal capo).

Altre importanti formazioni anatomiche che attraversano il gomito sono: - L’arteria brachiale ed il nervo mediano al centro - Il nervo radiale sul versante esterno - Il nervo ulnare sul versante interno.

Movimenti L’articolazione del gomito permette i seguenti movimenti: flessione, estensione, supinazione e pronazione. Sono altresì permessi, ad avambraccio flesso, modestissimi movimenti di lateralità.  Le articolazione omero-radiale e omero-ulnare permettono i movimenti di flessione ed estensione dell’avambraccio sul braccio.

Condizione essenziale per una corretta e completa esecuzione dei movimenti di flessione ed estensione dell’avambraccio sul braccio è l’inclinazione in avanti di 45° dell’estremità distale dell’omero rispetto al piano frontale in cui è compreso l’asse diafisario. L’estensione è limitata dall’olecrano dell’ulna che urta contro la fossetta olecranica; la flessione è limitata dal contatto delle masse muscolari sul versante anteriore, ed è al massimo di 145°. Pertanto: - l’ampiezza della flessione attiva è di 145°.

- l’ampiezza della flessione passiva è 160°.

I muscoli motori della flessione del gomito sono essenzialmente tre: il brachiale anteriore, il lungo supinatore, il bicipite brachiale.

L’estensione del gomito è dovuta all’azione di un solo muscolo, il tricipite brachiale.  L’articolazione radio-ulnare prossimale permette i movimenti del radio e dell’ulna. I movimenti rotatori del radio intorno all’ulna vengono chiamati movimenti di pronazione (le ossa si incrociano) o di supinazione (le ossa sono parallele).

Per studiare correttamente la pronosupinazione, il braccio deve essere addotto e l’avambraccio flesso a 90° con il palmo della mano rivolto in basso. Rispetto alla posizione intermedia, l’ampiezza della supinazione raggiunge i 90° e la 3

pronazione, al massimo, 85°. Tali movimenti si realizzano : a livello dell’articolazione radio-ulnare prossimale, per mezzo di una rotazione del capitello del radio attorno al suo asse nell’interno del legamento anulare e di una inclinazione in basso e in fuori dello stesso capitello; a livello dell’articolazione radio-ulnare distale, da una rotazione dell’estremità distale del radio sulla testa dell’ulna condizionata dal disco articolare del polso.

PATOLOGIE DEL GOMITO Molte sono le patologie che possono interessare il gomito. Il terapista può intervenire sia in ambito conservativo che post-chirurgico o post-traumatico. Alcune delle patologie più comuni sono: - epicondilite (gomito del tennista); - epitrocleite o epicondilite mediale ( gomito del golfista) - lussazione; - Lesione del legamento collaterale mediale del gomito; - sindrome del canale cubitale; - artropatie; - fratture: del capitello radiale, dell’olecrano, della coronoide; - borsite olecranica.

Epicondilite - Conosciuta più comunemente come gomito del tennista, è una sindrome dolorosa dovuta generalmente ad una degenerazione del tendine e/o ad un sovraccarico funzionale dei muscoli epicondiloidei (muscoli, localizzati nella regione laterale del gomito e dell’avambraccio).

- Sintomi: il dolore è il sintomo principale che all’inizio si manifesta solo con taluni movimenti. In seguito il dolore diviene continuo disturbando il riposo notturno e limitando la vita quotidiana poiché si risveglia con movimenti banali per esempio afferrando una bottiglia anziché lavandosi i denti.

Clinicamente il dolore è localizzato in corrispondenza dell’epicondilo laterale e si irradia all’avambraccio lungo i muscoli interessati fino alla mano.

- Diagnosi : la diagnosi è fondamentalmente clinica, supportata in alcuni casi da indagini strumentali (ecografia, radiografia e risonanza magnetica). Potrà essere ricercato il segno del gomito del tennista, che consiste nel risvegliare il dolore, bloccando l’avambraccio del paziente e facendogli estendere il polso, con la mano chiusa a pugno, mentre l’esaminatore oppone resistenza all’estensione del polso. Il dolore durante l’estensione contro resistenza del polso e la completa estensione del gomito permettono di distinguere l’interessamento dell’estensore radiale lungo del carpo da quello dell’estensore radiale breve del carpo.

- Trattamento 4

 Conservativo: farmaci antinfiammatori e presidi fisioterapici ( tutori , crioterapia ed altre forme di terapia). È essenziale che qualunque trattamento conservativo sia associato a riposo del muscolo interessato.

Se queste procedure hanno successo, segue un programma riabilitativo graduale teso a restituire elasticità, forza e resistenza ai gruppi muscolari interessati. Qualora invece il paziente non risponda al programma terapeutico può essere appropriato ricorrere ad infiltrazioni locali con cortisonici;  Chirurgico: nel 5-10 % dei casi queste terapie conservative non risultano efficaci. In questi casi è necessario l’intervento chirurgico, che può essere eseguito per via percutanea artroscopia o incisionale.

Epitrocleite - Più comunemente conosciuta come gomito del golfista, è una sindrome dolorosa dovuta generalmente ad un sovraccarico funzionale e/o degenerazione tendinea dei muscoli epitrocleari.

- Sintomi: Il dolore è il sintomo principale che all’inizio si manifesta solo con taluni movimenti. In seguito il dolore diviene continuo disturbando il riposo notturno e limitando la vita quotidiana poiché si risveglia con movimenti banali. Il dolore è localizzato in corrispondenza dell’epitroclea e si irradia lungo i muscoli interessati verso la mano.

- Diagnosi: La diagnosi è di tipo clinico o con ecografia tendinea. La diagnosi clinica si basa sul dolore e sulla dolorabilità alla palpazione localizzata all’epicondilo mediale, con la flessione del polso e la pronazione contro resistenza. Il dolore mediale viene spesso provocato stringendo il pugno; la forza della presa di solito è ridotta.

- Trattamento  Conservativo: l’interruzione dell’attività sportiva o lavorativa che determina il sovraccarico funzionale, l’uso di farmaci antinfiammatori e di ghiaccio per controllare l’edema, l’applicazione di tutori di neutralizzazione, sono presidi terapeutici di prima istanza. Se queste procedure hanno successo, segue un programma riabilitativo graduale teso a restituire elasticità, forza e resistenza ai gruppi muscolari interessati. Qualora invece il paziente non risponda al programma terapeutico può essere appropriato ricorrere ad infiltrazioni locali con cortisonici;  Chirurgico: se la sintomatologia dolorosa persiste nonostante il trattamento conservativo perseguito per almeno 3-6 mesi trova indicazione l’intervento chirurgico. L’intervento deve perseguire l’obiettivo di rimuovere il tessuto degenerato e di favorire i processi riparativi tendinei.

Lussazione 5

- La lussazione di gomito è la seconda in ordine di frequenza dopo la spalla.

Nella maggior parte dei casi è posteriore, ossia l’ulna si sposta posteriormente rispetto all’omero.

- La causa della lussazione è una caduta sul palmo della mano atteggiata a difesa con il gomito leggermente flesso.

- Sintomi : dolore intenso, impossibilità a muovere il braccio; gomito gonfio e deformato, lividi per versamento di sangue per rotture di vasi e lacerazione della capsula articolare, eventuali fratture ossee se il trauma è particolarmente violento.

- Diagnosi: La diagnosi di lussazione spesso è piuttosto immediata, dato che il danno articolare è visibile ad occhio nudo o comunque palpabile. Tuttavia per avere un quadro clinico completo è bene sottoporsi, prima del riposizionamento, ad indagini diagnostiche come radiografie e risonanza magnetica. Tali esami sono in grado di evidenziare eventuali complicanze (fratture ossee, lesioni di vasi, nervi ecc.). L'esame radiografico andrà poi ripetuto dopo l'intervento di riposizionamento per verificare l'allineamento articolare.

- Trattamento  Conservativo: il trattamento in urgenza consiste nella riduzione della lussazione (speciale manovra con cui il medico riporta le ossa nella loro originale posizione), applicazione di un tutore che blocca gomito e braccio, riabilitazione fisioterapica, con massaggi ed esercizi mirati per riacquistare la completa funzionalità dell’articolazione;  Chirurgico: qualora risulti la lacerazione completa dei legamenti ed il gomito tenda a lussarsi spontaneamente o con il movimento deve essere eseguito un intervento chirurgico di ricostruzione dei legamenti.

L’intervento chirurgico è indicato anche quando la lussazione è irriducibile, ossia quando frammenti cartilaginei o tessuti molli (legamenti, muscoli, tendini…) si posizionano all’interno dell’articolazione, impedendo alle strutture ossee di ritornare nella posizione normale.

A guarigione avvenuta saranno necessari cicli di riabilitazione fisioterapici.

Lesione del legamento collaterale mediale del gomito - Il legamento collaterale mediale del gomito è la sede più frequente di lesioni gravi nei lanciatori che lanciano da sopra il capo. Questo legamento può inoltre andare incontro a lesioni traumatiche acute a seguito di traumi diretti sul gomito, comuni a molti sport di lotta.

- Sintomi: dolore al gomito e al polso, gonfiore, intorpidimento delle dita, difficoltà di movimento, instabilità del gomito.

- Diagnosi: Molto importante per la diagnosi è raccogliere un’accurata anamnesi sulla dinamica del trauma o sul tipo di sport che esegue il paziente. Nelle 6

forme croniche il paziente riferisce dolore mediale al gomito durante il gesto atletico. Fondamentale è la risonanza magnetica nucleare (RMN) che evidenzia la lesione completa o parziale del legamento collaterale mediale.

- Trattamento  Conservativo: riposo, crioterapia, somministrazione di antinfiammatori  Chirurgico: in caso di persistenza dei sintomi è necessario un intervento chirurgico di ricostruzione del legamento, utilizzando un innesto prelevato più frequentemente dal tendine palmare gracile.

Sindrome del canale cubitale (o compressione del nervo ulnare al gomito) - È la seconda più comune neuropatia da compressione di un nervo periferico dopo la sindrome del tunnel carpale alle mano. Sebbene il nervo ulnare possa essere compresso in più punti durante il suo decorso, è a livello del gomito che questa si verifica nella maggior parte dei casi. La compressione del nervo a livello del tunnel cubitale è responsabile della sindrome del canale cubitale.

- Sintomi: all’inizio il paziente lamenta un fastidioso formicolio nel mignolo e nell’anulare che, con il tempo, finiscono per presentare una diminuzione della sensibilità (tatto). Successivamente si ha riduzione della forza della mano e dolore, spesso esteso dal gomito verso la mano e talvolta anche verso l’alto.

- Diagnosi: all’esame obiettivo, oltre che a rilevare i sintomi caratteristici , si ricercherà il segno di Tinel, ossia la percussione con un dito in corrispondenza del decorso del nervo al gomito, ed il test d’iperflessione del gomito . Entrambi i test evocano dolore e formicolio. Indispensabili sono l'elettromiografia e l'elettroneurografia, anche per fare diagnosi differenziale con compressioni alte come la sindrome dell'egresso toracico e con sindromi basse come la sindrome del canale di Guyon.

- Trattamento  Conservativo: i pazienti che presentano sintomi lievi o moderati ad esordio recente sono canditati ad un trattamento conservativo che può includere una breve immobilizzazione, l’uso di farmaci come gli antinfiammatori e/o neutrofici, la fisioterapia.  Chirurgico: per le neuropatie resistenti a trattamento conservativo, croniche, soprattutto se associate a debolezza muscolare o nelle forme acute gravi, il trattamento è chirurgico e consiste nella liberazione del nervo (neurolisi) dalle compressionu esterne. Dopo l’intervento chirurgico si applica un bendaggio e talvolta un tutore. Il periodo di immobilizzazione varia da pochi giorni a 2-3 settimane a seconda dell’intervento eseguito. Successivamente si consente il recupero graduale del movimento del gomito e si esegue una rieducazione finalizzata al rinforzo dei muscoli del nervo ulnare.

Artropatie del gomito 7

- Con il termine “artropatie” del gomito si intendono le patologie reumatiche che colpiscono l’articolazione del gomito. Le più frequenti sono l’artrite reumatoide, l’artrosi primitiva (ossia non correlata ad altre patologie) e secondaria (post-traumatica). a) L’Artrite reumatoide è una patologia infiammatoria cronica, su base immunitaria, la cui causa è ancora sconosciuta. Si presenta come una “poliartrite simmetrica” (ossia coinvolge più articolazioni in entrambi gli arti superiori e/o inferiori), con dolore, tumefazione (gonfiore), rossore, impotenza funzionale e rigidità mattutina della durata di almeno un’ora. la manifestazione più precoce è la perdita dell’estensione. b) L’Artrosi primitiva del gomito è relativamente rara, colpisce soprattutto maschi intorno ai 50 anni di età. Il principale fattore di rischio è l’impiego ripetitivo dell’arto superiore per attività lavorative pesanti o sportive (muratori, manovali, idraulici, tennisti, ecc.). I sintomi caratteristici sono: dolore di intensità lieve o moderata associato ad un deficit di estensione e flessione massima; spesso si associano i sintomi di compressione del nervo ulnare, ossia formicolii a livello del IV e V dito della mano. c) L’Artrosi post-traumatica, esito di fratture articolari di gomito, è molto più frequente ed è caratterizzata da dolore intenso ed importante limitazione del movimento. L’articolazione va incontro a distruzione con restringimento e scomparsa della linea articolare.

- Diagnosi: La diagnosi delle artropatie del gomito è confermata dalle radiografie convenzionali, dalla TC con ricostruzioni bi e tridimensionali, dalle analisi di laboratorio e talora dall’artroscopia.

- Trattamento:  conservativo: la terapia della artropatie del gomito è medica, ossia è di pertinenza del reumatologo, e si avvale di farmaci anti-infiammatori ed immunosoppressori, della fisioterapia e della terapia infiltrativa.  chirurgico: il chirurgo ortopedico interviene quando questa è inefficace nella risoluzione del dolore o quando sono presenti importanti limitazioni nel movimento.

Frattura del gomito La frattura del gomito è un evento patologico che consiste nella frattura di una combinazione qualsiasi delle tre ossa che compongono l'articolazione del gomito.

- Diagnosi: la frattura al gomito può essere indagata mediante il test di estensione del braccio. Nel caso in cui il paziente non sia in grado di effettuarlo interamente, la probabilità di trovarsi di fronte a una frattura è pari a circa il 50%; in questo caso è necessario procedere all'indagine radiografica.

- Le fratture che possono interessare il gomito si dividono in:  Fratture del capitello radiale - Le fratture del capitello radiale coinvolgono il capitello e\o il collo del radio.

Queste sono le più frequenti fratture del gomito, solitamente sono causate da 8

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una caduta sul palmo della mano atteggiata a difesa con il gomito in leggera flessione.

Trattamento: il trattamento si diversifica per tipo di frattura 1) Le fratture ad un solo frammento (in questo caso il frammento osseo rimane nella sua posizione anatomica) sono le più semplici e vengono trattate con una una breve immobilizzazione (due-quattro giorni) seguita da una cauta e precoce riabilitazione.

2) Nelle fratture ad un solo frammento scomposte oppure fratture del collo del capitello è indicato l’intervento chirurgico, nel quale i frammenti vengono ricomposti ed uniti con piccole viti (riduzione ed osteosintesi).

3) Nelle fratture pluriframmentarie viene sempre tentata la riduzione e l’osteosintesi. Qualora non sia possibile la sintesi chirurgica o vengono rimossi i frammenti o il capitello viene escisso e sostituito con una protesi.

4) Nelle fratture associate a lussazione del gomito il trattamento è sempre chirurgico e viene eseguito dopo la riduzione della lussazione.

Fratture dell’olecrano Le fratture dell’olecrano interessano l’estremità superiore dell’ulna. Sono causate da una caduta sul palmo della mano con il gomito in iperestensione, oppure da trauma diretto sulla regione posteriore del gomito.

Trattamento: il trattamento si diversifica per tipo di frattura.

1) Le fratture composte dell’olecrano (in questo caso il frammento osseo rimane nella sua normale posizione anatomica) sono le più semplici e vengono trattate con una breve immobilizzazione seguita da una cauta e precoce riabilitazione.

2) Le fratture scomposte e stabili sono le più frequenti Il frammento osseo si sposta rispetto al resto dell’olecrano. I legamenti sono integri o solo parzialmente lesionati, pertanto il gomito rimane stabile, ossia non tende a lussarsi. In queste fratture è sempre indicato l’intervento chirurgico di riduzione e di sintesi.

3) Nelle fratture scomposte e instabili i legamenti sono gravemente danneggiati ed il gomito è instabile, ossia tende a lussarsi. Anche in questo caso è indicato l’intervento chirurgico.

Frattura della coronoide Le fratture della coronoide si classificano in: a) frattura dell’apice; b) frattura antero-mediale (ossia la porzione interna dove si inserisce il legamento collaterale mediale) ; c) frattura della base.

La frattura può coinvolgere contemporaneamente le diverse zone della coronoide; frequentemente è associata alla frattura di capitello radiale ed alla lussazione di gomito determinando quella grave lesione che prende il nome di “terribile triade”. Questa, è una grave instabilità del gomito che comporta un trattamento chirurgico e dei risultati clinici non sempre soddisfacenti.

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- Trattamento: la scelta del trattamento dipende dal tipo di frattura, dal coinvolgimento dei tessuti capsulo-legamentosi e dalla presenza di lesioni associate.  Le fratture che coinvolgono l’apice della coronoide, se sono di lieve entità ed isolate, non richiedono il trattamento chirurgico, guariscono con una breve immobilizzazione ed una riabilitazione cauta ma precoce.

Se la frattura dell’apice della coronoide è di dimensioni maggiori occorre eseguire una sintesi chirurgica.  Le fratture della faccetta antero-mediale sono lesioni più complesse in quanto coinvolgono spesso l’inserzione del legamento collaterale mediale che conferisce stabilità al gomito. Tali lesioni vanno dunque trattate sempre chirurgicamente.  Le fratture della base della coronoide generalmente si associano spesso ad una lussazione. Queste fratture articolari (ossia che coinvolgono la cartilagine articolare) devono essere trattate chirurgicamente per posizionare e stabilizzare il frammento nella corretta posizione ed evitare difetti nella guarigione che comportano alterazioni della funzionalità del gomito. In generale, il programma post-operatorio prevede l’inizio precoce (48 ore dall’intervento chirurgico) dei movimenti di flesso-estensione e prono-supinazione attivi e passivi. Nei successivi 45 giorni dall’intervento il gomito viene protetto da un tutore articolato che consente di eseguire la rieducazione. Talvolta può essere necessario impedire la completa estensione e/o flessione del gomito nei primi 25-30 giorni per proteggere la ricostruzione della coronoide.

Borsite olecranica - La borsite dell’olecrano è l’infiammazione della borsa sottocutanea posta dietro al processo olecranico. Questa borsa si gonfia di liquido, aumenta di volume e va a premere sulle strutture circostanti ostacolandone il movimento.

- Sintomi: i sintomi sono principalmente il gonfiore ed il dolore in corrispondenza della borsa infiammata, che rendono difficile o impossibile estendere o flettere completamente il gomito.

- Diagnosi: viene fatta generalmente attraverso un esame clinico e con la valutazione dei sintomi riferiti dal paziente. La diagnosi più rivelatrice è l’osservazione e la palpazione. L’osservazione dell’area affetta rivelerà una sorta di corpo fluttuante in corrispondenza dell’olecrano.La palpazione consiste più in una compressione della massa fluttuante. In tal modo è possibile scorgere gli orli della borsa.

- Trattamento  Conservativo: nel caso di borsite non settica o postraumatica sono previsti trattamenti fisici quali crioterapia, compressione, riposo, tecarterapia ed antinfiammatori orali. Nel caso di una borsite settica il trattamento consiste in terapia antibiotica mirata.

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 Chirurgico: nelle forme gravi e resistenti può essere indicato il drenaggio e la pulizia chirurgica. Il trattamento chirurgico è indicato anche nelle forme infiammatorie resistenti al trattamento conservativo.

PROTOCOLLO RIABILITATIVO EPICONDILITE FASE 1 (acuta) Obiettivi:  Ridurre l’infiammazione e il dolore  Ritardare l’atrofia muscolare e retrazioni muscolari  Ridurre l’infiammazione e il dolore Crioterapia (3 volte al giorno per 20 minuti).

Terapia antalgica con ??????????

Utilizzo di un tutore splint durante le attività quotidiane.  Ritardare l’atrofia muscolare e retrazioni muscolari Esercizi di stretching: 1. Stretching per i muscoli flessori del polso: la posizione di massima tensione dei muscoli flessori del polso si verifica a gomito esteso, avambraccio supinato e polso dorsi flesso. Mantenere la posizione per 30 secondi con un recupero di 30 secondi. Ripetere per 5 minuti.

2. Stretching per i muscoli estensori del polso: la posizione di massima tensione dei muscoli estensori del polso si verifica a gomito esteso, avambraccio pronato e polso flesso. Mantenere la posizione per 30 secondi con un recupero di 30 secondi. Ripetere per 5 minuti.

3. Stretching del tricipite brachiale: portare il braccio alla massima adduzione per estendere completamente il tricipite. Mantenere la posizione per 30 secondi con un recupero di 30 secondi. Ripetere per 3 minuti.

4. Stretching del bicipite brachiale: portare entrambe le braccia posteriormente al piano sagittale. Mantenere la posizione per 30 secondi con 30 secondi di recupero. Ripetere l’esercizio per 3 minuti.

5. Stretching del grande, piccolo pettorale e del bicipite brachiale: portare il braccio posteriormente al piano sagittale. Mantenere la posizione per 30 secondi con 30 secondi di recupero. Ripetere l’esercizio per 3 minuti.

6. Stretching del tricipite: elevare l’omero a gomito flesso per portare il tricipite alla massima estensione. Mantenere la posizione per 30 secondi con 30 secondi di recupero. Ripetere l’esercizio per 3 minuti.

Esercizi di rinforzo isometrici ed isotonici dei muscoli della mano 1. Stringere la pallina e mantenere la contrazione per 30 secondi con recupero di 30 secondi. Ripetere per 5 minuti, poi stringere e rilasciare la pallina: 3 serie da 30 ripetizioni.

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2. Addurre e abdurre le dita contro resistenza dell’elastico mantenendo la contrazione per 30 secondi con recupero di 30 secondi. Ripetere per 5 minuti.

Poi addurre e abdurre per 20 volte per 3 serie.

3. Opposizione delle singole dita al pollice. Per ogni dito spingere per 3-4 secondi. Ripetere l’esercizio per 5 minuti.

Esercizi di rinforzo isometrici per i muscoli del braccio e della spalla 1. A gomito flesso a 90° spingere contro resistenza???? verso l’interno e verso l’esterno. Mantenere la spinta per 20 secondi con recupero di 40 secondi.

Ripetere l’esercizio per 4 minuti per ogni figura.

2. Flettere ed estendere il gomito a 90° contro resistenza. Mantenere la contrazione per 20 secondi con un recupero di 40 secondi. Ripetere l’esercizio per 4 minuti per ogni figura.

FASE 2 (subacuta) Obiettivi:  Migliorare la mobilità articolare  Migliorare il tono e trofismo muscolare e limitare retrazioni muscolari  Aumentare la forza e resistenza muscolare spalla e gomito  Migliorare la mobilità articolare 1. Appoggiare l’avambraccio su una superficie piana e dura e portare il polso in flessione dorsale. Ripetere almeno per 20 rip x 5 serie.

2. Appoggiare l’avambraccio su una superficie piana e dura e portare il polso in flessione palmare. Ripetere almeno per 20 rip x 5 serie.

3. Appoggiare l’arto superiore su un tavolo sulla zona ulnare (5 dito). Inclinare la mano radialmente o ulnarmente fino al limite consentito. Ripetere almeno per 20 rip x 5 serie.  Migliorare il tono e trofismo muscolare e mantenere una buona elasticità muscolare 1. Muscoli estensori del polso: l’avambraccio deve essere appoggiato sul lettino, il palmo della mano oltre il bordo. Usando un peso abbassare la mano il più possibile e poi estendere il polso. Ripetere l’esercizio 3 serie da 20 ripetizioni.

2. Inclinazione radiale e ulnare: l’avambraccio deve essere appoggiato sul lettino in posizione neutra. Usando il peso abbassare il polso in adduzione e poi portarlo in abduzione. Ripetere l’esercizio 3 serie da 20 ripetizioni.

3. Flessione del polso: l’avambraccio deve essere appoggiato sul lettino con la mano sul bordo, il palmo deve essere rivolto in alto. Utilizzando un peso abbassare la mano e poi sollevarla. Ripetere l’esercizio 3 serie da 20 ripetizioni.

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 Continuare con gli esercizi isometrici per la spala e per il braccio ( come nella fase 1) NOTE: utilizzare la fascia di controforza, ricominciare gradualmente i movimenti che erano dolorosi.

FASE 3 (cronica) Obiettivi:  Migliorare la forza e resistenza muscolare attraverso esercizi con elastici di resistenza variabile  Conservare la mobilità articolare  Esercizi di propriocezione  Mantenere una buona elasticità muscolare  Esercizi in eccentrica contro resistenza elastica per i muscoli del braccio e della spalla 1. Rotazione interna con elastico: in piedi con il gomito flesso a 90°. Portare l’avambraccio davanti al corpo, tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente e in modo controllato. Ripetere l’esercizio per 4 serie da 15 ripetizioni con un recupero di 30 secondi.

2. Rotazione esterna con elastico: in piedi con l’arto al fianco, gomito a 90°.

Spingere fuori l’avambraccio tenendo il gomito al fianco. Ritornare lentamente e in modo controllato. Ripetere l’esercizio per 4 serie da 15 ripetizioni con un recupero di 30 secondi.

3. Tricipite brachiale con elastico: gomito a 90°, estendere contro resistenza elastica. Ritornare lentamente e e in modo controllato. Ripetere l’esercizio per 4 serie da 15 ripetizioni con un recupero di 30 secondi.

4. Bicipite brachiale con elastico: a gomito esteso flettere a 130° contro resistenza elastica. Ritornare lentamente e in modo controllato. Ripetere l’esercizio per 4 serie da 15 ripetizioni con un recupero di 30 secondi.

5. Estensori del polso: a gomito flesso a 90° eseguire una estensione di polso.

Ritornare molto lentamente. Stesso esercizio mettendo il polso in flessione palmare. . Ripetere l’esercizio per 4 serie da 15 ripetizioni con un recupero di 30 secondi.  Continuare gli esercizi di stretching di mobilità articolare e rinforzo muscolare della spalla e della mano come precedentemente descritti.

Esercizi propriocetivi (ball-wall) 1. Lanciare la pallina contro il muro o tappeto elastico. Ripetere l’esercizio per 5 minuti.

2. Mantenere la posizione ????????sulla tavoletta stabile per almeno 30 secondi 13