2017’KILIKI KANPALDIAN IZENA EMATEKO FITXA Taldea:
A
B
C
D
Euskera 1.,2.,3.
Euskera 4.,5.,6.
Gaztelera 1.,2.,3.
Gaztelera 4.,5.,6.
ARGAZKIA PARTE-HARTZAILEAREN DATUAK Izena (ofiziala): ____________________________________________________ Abizenak (ofizialak): ________________________________________________ Sexua: Mutila
Neska
(ez da beharrezkoa beste urteetan aurkeztu bada)
N.A.N. (izatekotan): ____________________
Jaiotze data: _____________________________________ Aurten egin duen maila: ________________ Berriozarren erroldaturik al dago? Bai
Ez
(datu hau Udaletxean egiaztatuko da)
Helbidea (kalea, zenbakia, solairua, letra,…): ________________________________________________ Herria: ____________________________________________________ Posta Kodea: ______________ ARDURADUNAREN DATUAK (AITA/AMA/TUTOREA) Izena: __________________________ Abizenak: ____________________________________________ N.A.N.:____________________ Parte-hartzailearekin duen zerikusia (aita/ama/tutorea): _____________ Helbidea (kalea, zenbakia, solairua, letra,…): ________________________________________________ Herria: ____________________________________________________ Posta Kodea: ______________ Posta elektronikoa: ____________________________________________________________________ Sakelako tfnoa.: ________________ Etxeko tfnoa.:________________ Laneko tfnoa.: _____________
Kanpaldia irauten duen bitartean kontaktatzeko beste pertsona eta telefonoak: ___________ Parte-hartzailearekiko zerikusia: _________ 1.Tfnoa: ____________ 2.Tfnoa: ___________ Izena: ___________ Parte-hartzailearekiko zerikusia: _________ 1.Tfnoa: ____________ 2.Tfnoa: ___________ Izena:
OSASUN-FITXA Jarraian, zuen seme/alaba edo tutelatuaren osasunari eta egoerari buruzko galdera batzuk egingo ditugu. Edozein tratu berezia sendagaiekin, elikadurarekin, alergiekin,… atal honetan adierazi behar da. Elikadura berezia izatera behartzen duen alergia edota intolerantziarik izatekotan, mediku agiria beharko da. Agiririk gabe ez dago dietan aldaketarik egiteko aukerarik. 1.- ELIKADURA.Parte-hartzaileak elikadurarekin erlazionatutako arazorik ba al dauka? ...................................
Bai
Ez
Baiezkoan, zehaztu zertan datza eta kontraindikatutako elikagaiak ________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 2.- ALERGIAK.Parte-hartzaileak edozein motako alergiarik ba al dauka? (aurreko puntuan ez azaldutakoa) ....
Bai
Ez
Baiezkoan, zehaztu alergia-mota eta zer egin behar den agertzekotan ____________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 3.- PORTAERA.Parte-hartzaileak portaerarekin, gizartekoitasunarekin edo psikologiari loturiko edozein beste gauzarekin arazorik ba al dauka?........................................................................................................................
Bai
Ez
Baiezkoan, zehaztu zertan datza eta nola jokatu behar den _____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________
4.- GAIXOTASUNAK.Parte-hartzaileak aurreko puntuetan azaldu ez den beste gaixotasunik ba al dauka? ................
Bai
Ez
Baiezkoan, azaldu zein den eta zertan datza _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 5.- SENDAGAIAK.Parte-hartzaileak sendagairik hartu behar du kanpaldian?.......................................................
Bai
Ez
Baiezkoan, zehaztu sendagaia, nola hartu behar den, hozkailuan gorde behar den, dosia, noizero, eta abar. ______ ______________________________________________________________________________________________ 6.- BESTE DATU INTERESGARRIAK.Parte-hartzaileak badaki igeri egiten? ....................................................................................
Bai
Ez
Parte-hartzaileak txertoen egutegia eguneraturik dauka?........................................................
Bai
Ez
Parte-hartzailea beste edozein kanpalditan egon da?..............................................................
Bai
Ez
Parte-hartzaileak ba al dio txizari ezin eusterik (egunez edo gauez)? .......................................
Bai
Ez
Parte-hartzailea somnanbulua da? ........................................................................................
Bai
Ez
Parte-hartzailea beldurtiegia da?...........................................................................................
Bai
Ez
7.- Oharrak, iradokizunak edo zuen ustez jakin behar ditugun beste datu batzuk (behar izanez gero, behar adina orri erantsi daitezke informazio hau osatu ahal izateko): _____________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________
BAIMENAK Bertaratzea eta parte hartzea.- Nire seme/alaba edo tutelatuari baimena ematen diot Kiliki Elkarteak antolatutako kanpaldira joateko, zeina Zuhatza Uhartean 2017ko abuztuaren 21etik 27ra arte burutuko den, bai eta erakundeak kanpaldian prestaturiko ekintza guztietan parte hartzeko. Erakundeari baimena ematen diot bere ustez beharrezkoak izan litezkeen erabakiak hartzeko, bai eta nire seme/alaba edo tutelatua elkartearen garraioibilgailuetan eramateko, egoera berezietan, legeak agintzen duena betez momentu guztietan. Irudien hartzea eta tratamendua.- Fitxa hau betetzerakoan kanpaldiko ekintzarekin erlazionaturiko argazkiak eta filmazioak egiteko baimena ematen dut. Aldi berean, baimena ematen diot Kiliki Elkarteari material hori baliabide gisa erabili ahal izateko egindako lana justifikatzeko edo kanpaldia bera eta Elkarte honek etorkizunean antola ditzakeen ekintza eta zerbitzuak sustatzeko eta zabaltzeko. Nahi ez baduzu zure seme/alaba edo tutelatua ager daitekeen argazki eta filmazio horiek aipatutako helburuarekin erabiliak izatea, marka ezazu X baten bidez hurrengo atala: [ ] EZ dut baimena ematen nire seme/alaba edo tutelatua ager daitekeen kanpaldiko ekintzetan zehar egindako irudiak Kiliki Elkarteak publikoak egin ahal izateko. Datu pertsonalak.- Fitxa honetan azaldutako datu guztiak isilpeko moduan izanen dira tratatuak, Datu Pertsonalen Babeserako abenduaren 13ko 15/1999 Lege Organikoak dioen bezala. Datu hauek parte-hartzailea eta bere legezko ordezkaria identifikatzeko besterik ez dira, administrazio eta gestiorako lanak burutu ahal izateko beharrezkoak direnak. Datu hauek Kiliki Elkartearekin erlazionaturiko ekintzetarako besterik ez dira erabiliko, besteak beste, sustapenak, ekintzak, eskaintzak,‌ Ez zaizkio beste pertsona edo erakunderi emango eta ez dira Elkartearekin erlaziorik ez duen beste helburu baterako erabiliko. Fitxa hau betetzerakoan, partikularrak berean adierazitako datuen tratamendurako onespena zehatza ematen du. Erroldaren egiaztapena.- Baimena ematen diot Kiliki Elkarteari Berriozarko Udaleko artxiboetan nire seme/alaba edo tutelatuaren erroldan egotearen egiaztapena egiteko.
Besteak.- Baimena hau sinatzen duena kanpalditik heldueran umearen arduraduna izanen da. Beste pertsona bat izango bada umearen bila joango dena, aurretik jakinaraztea eskertuko genuke. Fitxa hau sinatzerakoan adierazitakoaren ardura hartzen dut eta goian aipatutako datuetan edozein aldaketaren berri Kiliki Elkarteari ematera hitzematen dut. Aldi berean, Kiliki Elkartea askatzen dut nire seme/alabak edo tutelatuak kanpaldira eramango duen materialarekin gerta daitekeen edozein galtzearen, lapurretaren edo kaltearen arduraz.
Sinadura: