Samenwerking in de acute zorg Rapportage simulatie acute zorgketen Regio Utrecht
Wine te Meerman Hendrieneke Bolhaar 18 december 2013
45999
Samenwerking in de acute zorg Rapportage simulatie acute zorgketen Regio Utrecht Inhoud
Pagina
1. Inleiding 1.1 1.2 1.3 1.4
Aanleiding Doelstelling Afbakening Leeswijzer
2. Projectbeschrijving 2.1 Inleiding 2.2 Betrokkenen bij de simulatie 2.3 Simulatiedag
3. Resultaten van de simulatie acute zorgketen Regio Utrecht 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5
Inleiding Verbeteren van onderling begrip tussen ketenpartners Communicatie Triage Onderlinge inzet van capaciteit tussen de huisarts en ambulancedienst
4. Verbeterpunten en aanbevelingen voor het vervolg 4.1 4.2 4.3 4.4
Inleiding Communicatie Triage Onderlinge inzet van capaciteit tussen de huisarts en ambulancedienst
5. Door deelnemers gesignaleerde gezamenlijke prioriteiten 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6
45999
Inleiding Aandacht voor de samenwerking Verbeteren overdracht met SBAR-methodiek Verslag spiegelen aan het convenant Triage: onderzoek de verschillen in inrichting, functionaliteiten en gebruik NTS Afspraken maken over grijs gebied / onduidelijke ingangsklachten
1 1 1 2 3
4 4 4 4
7 7 7 8 9 11
13 13 13 14 14
16 16 16 17 17 17 18
Inhoud (vervolg)
Bijlagen: 1. Deelnemerslijst. 2. Lessen en tips van de deelnemers. 3. Punten die volgens de deelnemers opvolging verdienen.
45999
1. Inleiding
1.1 Aanleiding In opdracht van ZonMw heeft Berenschot in de periode juni 2010 tot en met mei 2011 een inventariserend onderzoek uitgevoerd naar samenwerking binnen de acute zorgketen. Hiertoe heeft Berenschot simulaties ontwikkeld en uitgevoerd in Eindhoven en Groningen. Een simulatie is een nabootsing van een proces in versimpelde vorm. Tijdens de simulaties acute zorg worden, op basis van patiëntcasussen, de werkwijzen van verschillende ketenpartners in de acute zorgketen inzichtelijk gemaakt. De nadruk ligt daarbij op overdrachtsmomenten en communicatie tussen de verschillende partijen. Op basis van het onderzoek is Berenschot gekomen tot vier belangrijke argumenten voor het verder verbeteren van de samenwerking in de acute zorgketen: 1. De zorgvraag van de patiënt komt door samenwerking meer centraal te staan. 2. De kwaliteit van zorg die een zorgverlener kan bieden, wordt mede bepaald door het handelen van ketenpartners. 3. Samenwerking maakt onvoorspelbare zorg beter voorspelbaar. 4. Potentieel onbegrip binnen de keten wordt weggenomen wanneer ketenpartners elkaars hulpverleners, werkprocessen, verantwoordelijkheden en werkomstandigheden beter leren kennen. Om de simulaties acute zorg ook in andere regio’s te organiseren, heeft ZonMw begin 2012 een subsidie beschikbaar gesteld. De regio Utrecht is één van de regio’s die bij Berenschot interesse heeft getoond in de simulatie en waar een simulatie(dag) is georganiseerd. 1.2 Doelstelling Het doel van de simulatie acute zorg is om inzicht te geven in de processen binnen de acute zorgketen in de regio Utrecht, daarmee gevolgen van keuzes en handelingen voor patiënten en ketenpartners inzichtelijk te maken en op basis van dit inzicht verbeteringen voor te stellen voor de acute zorgketen. Daarnaast hebben wij ons ten doel gesteld via het train-de-trainerconcept mensen uit de regio Utrecht op te leiden om in de toekomst de simulatie te herhalen. Hiertoe zaten Wendy Bruins, Sonja Oomkens, Nancy Beekink en Iddo de Ruiter (zie de bijlage voor uitgebreide gegevens), in het kern projectteam en hebben zij het hele traject om tot de simulaties te komen samen met de adviseurs van Berenschot doorlopen. Om de doelstelling te behalen zijn, tijdens een startbijeenkomst met de deelnemende organisaties voorafgaand aan het traject, de volgende beoogde resultaten geformuleerd:
(Structurele) knelpunten in de samenwerking naar boven halen en identificeren verbeterpunten.
45999
1
Aanpassen bestaande afspraken en maken van nieuwe afspraken.
Zelf kunnen herhalen van simulaties.
Verbeteren van de onderlinge communicatie.
Elkaar beter te leren kennen.
Keuze van loket door patiënten zou niet van invloed moeten zijn op geboden zorg en zorguitkomsten
1.3 Afbakening Van acute zorg is sprake ‘wanneer zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen enkele minuten tot enkele uren, zorg verleend moet worden om overlijden of irreversibele gezondheidsschade als gevolg van een levensbedreigende aandoening of een ongeval te voorkomen’ (Julius centrum, 2009). Vanuit het perspectief van huisartsgeneeskunde is sprake van acute zorg als de zorg door de burger als acuut wordt ervaren (LHV, NHG, VHN, 2008). Het verschil tussen deze definities karakteriseert de verschillende werelden die binnen de acute zorgketen samenkomen. Beide definities zijn in dit onderzoek gebruikt. In het kader van de simulatie in de regio Utrecht heeft Berenschot in overleg met de deelnemers de acute zorgketen afgebakend tot de volgende aanbieders: huisartsenposten, huisartsen, regionale ambulancevoorzieningen en meldkamer ambulancezorg (figuur 1). Thuiszorg
Verloskundige
Huisarts
HAP
Revalidatiecentrum SEH
Meldkamer Ambulancezorg
Ambulancedienst
First responders
Mobiel Medisch Team
Politie
Afdeling ziekenhuis
Traumacentru m
Crisisopvang GGZ
Apotheek
Figuur 1. Afbakening van deze simulatie
45999
2
1.4 Leeswijzer In het volgende hoofdstuk beschrijven wij de opzet van dit project. In hoofdstuk drie beschrijven wij de resultaten van de simulatie acute zorgketen in de regio Utrecht. Tot slot bespreken wij in hoofdstuk vier aanbevelingen voor het vervolg.
45999
3
2. Projectbeschrijving
2.1 Inleiding De simulatie dag op 12 november 2013 jl. stond in dit project centraal. Ter voorbereiding van deze simulatiedag is er een aantal bijeenkomsten geweest. Hierbij waren medewerkers aanwezig van de betrokken organisaties (RAVU en Primair Huisartsenposten). Tijdens de bijeenkomsten is met elkaar een gedeelde doelstelling geformuleerd. Daarnaast zijn specifieke patiĂŤntcasussen geĂŻdentificeerd en is er gekeken naar mogelijke knel- en verbeterpunten. Deze inzichten zijn gebruikt om de aanpak van de simulatie en de patiĂŤntcasussen af te stemmen op de specifieke situatie in regio Utrecht. Onderscheidend ten opzichte van eerder simulaties acute zorg was daarbij het gebruik van verschillende ruimten en video-opnames (METS Center). In paragraaf 2.2 wordt weergegeven welke functies bij de verschillende organisaties in welke fase betrokken waren bij het project. Paragraaf 2.3 licht de simulatiedag toe. In paragraaf 2.4 staan we kort stil bij de evaluatie van de simulatiedag door de deelnemers. 2.2 Betrokkenen bij de simulatie
Organisatie
Functie
Deelnemers simulatie
Primair
Kwaliteitsmedewerker
2
Medisch manager (en HA)
1
Huisarts
2
Triagist
3
Verpleegkundig centralist
3
Medisch manager
1
Assistent-medisch manager
1
Onderzoeker
1
Ambulanceverpleegkundige
2
Ambulancechauffeur
2
Docent
1
Huisartsenposten
RAVU
Mets Center
2.3 Simulatiedag Een simulatie biedt een op de werkelijkheid gebaseerde, veilige, snelle en controleerbare experimenteeromgeving waarin de deelnemers acties kunnen uitproberen (beslissingen nemen, informatie overdragen etc.) en de gevolgen ervan kunnen ervaren (snelle feedback).
45999
4
Het voordeel van simulatie acute zorg ten opzichte van het ‘klassieke’ onderzoeksinstrumentarium is dat deelnemers aan de simulatie het hele proces en daarmee de gevolgen van bepaalde handelingen doorleven. Discussie door de deelnemers kan direct teruggrijpen op de gebeurtenissen uit de simulatie, die bovendien voor iedereen waarneembaar waren. Een tweede voordeel is dat ketenpartijen simulaties periodiek kunnen herhalen om de keten te analyseren en nieuwe verbeteringen te ontdekken of uit te proberen. De simulatiedag voor de regio Utrecht is in één volledige werkdag uitgevoerd. Deelnemers aan de simulatie speelden de ‘rol’ die ze normaliter ook vervullen. Wat de huisartsen betreft, stonden de activiteiten in de simulatie wat verder af van het dagelijks werk. In tegenstelling tot de medewerkers van de meldkamer en de ambulancedienst, hebben huisartsen niet dagelijks te maken met acute en of spoedeisende zorg. Tijdens de simulatie ontstaat een zo realistisch mogelijk beeld van de informatieoverdracht binnen de keten. De twee simulatierondes tijdens de simulatiedag werden uitgevoerd met ongeveer tien personen tegelijk. Tijdens de simulatie is gebruikgemaakt van de audiovisuele opname mogelijkheden die het METS Center in Bilthoven biedt. Alle gesprekken vonden in vier verschillende ruimtes plaats. Daarnaast was de ambulancedienst bereikbaar per mobiele telefoon. In alle vier de ruimtes hingen een camera en een microfoon die beeld en geluid opnamen. Naast de deelnemers aan de simulatie waren in de vier ruimten alleen een begeleider aanwezig en eventueel een Lotusslachtoffer. Er werd tijdens de simulaties gebruikgemaakt van fictieve, maar realistische patiëntcasussen. Deze zijn telkens nagespeeld door vrijwilligers van Lotus Slachtoffers1 of een van de trainers. De oefenruimtes waren ingericht als meldkamer, een sectie voor de huisartsenpost, een sectie voor de huisartsenpraktijk en een huiskamer van een patiënt. De ambulancedienst stond paraat in de plenaire zaal. De deelnemers die op dat moment niet deelnamen aan de simulatie konden de beelden bekijken in de regiekamer (zie figuur 2).
1
http://www.organisatielotus.nl/
45999
5
Figuur 2. Opzet oefenruimtes simulatie Er zijn in totaal twee simulatierondes gespeeld van ruim een uur. In beide rondes zijn er verschillende casussen behandeld. Bij elke casus is duidelijk aangegeven op welke dag en tijdstip deze zich afspeelt zodat het inzichtelijk werd wat de eventuele invloed van het tijdstip op het verloop in de keten betekent. Tijdens de simulaties nam Berenschot samen met de train de trainers de simulatieleiding voor haar rekening. Zo werd door hen bepaald wanneer welke patiĂŤnten op welk punt het proces binnen gingen en boden zij ondersteuning tijdens de uitvoering van de simulaties. Processen die in de werkelijkheid uren in beslag nemen, konden zich tijdens de simulaties in enkele (tientallen) minuten voltrekken. Zodoende werd binnen een dag bruikbare informatie verzameld over de knelpunten binnen de keten. Deze werkwijze leidde tot inzicht in elkaars handelen en de invloed daarvan op de eigen werkzaamheden. Dit werd versterkt door het terugkijken van de beelden en de plenaire reflectie, die na iedere simulatieronde plaatsvond. Aan het einde van de simulatiedag was er bovendien een eindevaluatie, waarbij er een aantal punten zijn geformuleerd waarop vervolgacties ondernomen zullen worden.
45999
6
3. Resultaten van de simulatie acute zorgketen Regio Utrecht
3.1 Inleiding In dit hoofdstuk bespreken we de resultaten van de simulatie acute zorgketen regio Utrecht. We bespreken de inzichten en de geconstateerde knelpunten die naar voren kwamen in de simulatie. In de laatste paragraaf hebben wij een aantal verbeterpunten opgenomen die tijdens de dag naar voren zijn gekomen. De deelnemers hebben zelf ook actief bijgedragen aan de evaluatie van de simulatie. De samenvatting van de input van de deelnemers die tijdens de sessie op flipovers is geplakt is terug te vinden in bijlage 2. 3.2 Verbeteren van onderling begrip tussen ketenpartners Potentieel onbegrip binnen de keten wordt weggenomen wanneer ketenpartners elkaars medewerkers, werkprocessen en werkomstandigheden beter leren kennen. Een huisarts kijkt anders naar een patiënt dan een verpleegkundige op een ambulance. Omdat ze een andere opleiding hebben, maar bijvoorbeeld ook omdat ze een andere patiëntenpopulatie zien. Figuur 3 illustreert het potentiële onbegrip tussen ketenpartners als gevolg van deze verschillen.
Figuur 3. Medewerkers in de acute zorg kijken verschillend naar dezelfde werkelijkheid In de simulatie keken de ketenpartners met elkaar mee. Zij gingen daarbij met elkaar in discussie over het ‘waarom’ van elkaars handelen. Daarbij bleek net als tijdens eerdere simulatiedagen dat inzicht in elkaars werkprocessen, werkomstandigheden (werkdruk, afwegingen die gemaakt moeten worden), verantwoordelijkheden en uitleg over ervaringen in de praktijk, leidde tot meer begrip voor elkaars handelen. Begrip van elkaars werkprocessen is van essentieel belang omdat dit helpt om de eigen werkprocessen op die van andere ketenpartners af te stemmen en zo de samenwerking te verbeteren. Dit alles met als doel de patiënt centraal te stellen door de eigen werkprocessen te definiëren in termen van het beoogde eindresultaat voor de patiënt.
45999
7
Dit resultaat is dus niet het resultaat bij einde van de zorgverlening door de eigen organisatie, maar het resultaat bij einde van de zorgverlening in de keten. 3.3 Communicatie In de gehele acute zorgketen is duidelijke en efficiënte communicatie essentieel. Zowel tussen de zorgverleners in de keten als de communicatie vanuit de verschillende zorgverleners richting de patiënt. Op beide vlakken zijn er punten naar voren gekomen die aandacht behoeven. Hierna gaan wij hier verder op in. 3.3.1 Communicatie met de patiënt In de gesprekken met de patiënt zijn er twee belangrijke informatiestromen te onderscheiden. Enerzijds is er sprake van de patiënt die informatie geeft aan de hulpverleners, anderzijds geven de hulpverleners ook informatie aan de patiënt. In de acute zorg heeft een patiënt meestal contact met verschillende hulpverleners. Iedere hulpverlener in de keten zal een eigen inschatting maken van de zorg die de patiënt nodig heeft. Dit doet hij/zij op basis van informatie die wordt overgedragen. In de praktijk lopen feiten en oordelen nogal eens door elkaar zo bleek uit de simulatie. Bijvoorbeeld wanneer een assistent informatie doorgeeft aan een huisarts en daarin haar eigen mening over wat zou moeten gebeuren bewust of onbewust laat doorklinken. Tevens was de mate waarin de patiënt informatie ontving niet altijd hetzelfde. Welke informatie de patiënt ontvangt lijkt afhankelijk te zijn van de organisatie en de persoon die de patiënt aan de lijn krijgt. Ook is het voor de patiënt in geval van telefonisch contact niet altijd duidelijk wie er aan de andere kant van de lijn zit. En of dat dezelfde persoon is die zij later in persoon zullen ontmoeten (bijvoorbeeld de huisarts of de ambulanceverpleegkundige). 3.3.2 Communicatie/overdracht tussen huisarts, HAP en meldkamer Een goede gestructureerde overdracht helpt de hulpverleners om ervoor te zorgen dat alle informatie volledig en correct overgedragen en begrepen wordt. Dit werd door de deelnemers in de simulatie ook allemaal herkend en erkend. De communicatie en informatieoverdracht tussen ketenpartners is mede bepalend voor het maken van beslissingen over de in te zetten zorg. En daarmee de kwaliteit en doelmatigheid van verleende zorg. Door de simulatie kregen deelnemers inzicht in elkaars handelen, waaronder ook de wijze van communicatie en informatieoverdracht. Het is van belang dat ketenpartners deze nieuwe inzichten in de praktijk gaan toepassen. Hoe meer hulpverleners gericht zijn op de zorg die door de ‘volgende in de keten’ wordt geleverd, des te beter is de kwaliteit en doelmatigheid van zorg. Gevolg kan zijn dat een professional verzuimd zelf goed na te denken over wat moet gebeuren. Het komt echter ook voor dat feitelijke informatie wordt gedeeld door de ene professional met de andere waarbij de laatste deze informatie niet oppikt. Dit resulteert vaak in de neiging om bij contact met de patiënt informatie opnieuw uit te vragen. Indien er geen goede overdracht is van patiëntinformatie, of de informatie van de keten partner als niet afdoende wordt beoordeeld, zal de hulpverlener opnieuw informatie uitvragen.
45999
8
Dit kan er in de praktijk toe leiden dat een patiënt meerdere keren dezelfde vragen krijgt wat het totale hulpverleningsproces vertraagt. Hierdoor kan bij de patiënt tevens de indruk ontstaan dat er geen overdracht is geweest tussen de hulpverleners en kan er irritatie ontstaan omdat een patiënt ‘weer’ zijn of haar verhaal moet vertellen. In de simulatie werden de gevolgen van een ‘goede en efficiënte overdracht’ en die van een ‘rommelige onvolledige’ overdracht duidelijk zichtbaar. Hierbij werd ook aangegeven dat voor ambulancemedewerkers dergelijke overdrachten dagelijkse kost zijn. Heel veel huisartsen maken overdrachten in de spoedeisende zorg echter maar zelden mee. Doordat zij dit zelden meemaken is het lastig om hier een goede routine in te ontwikkelen. 3.4 Triage Patiënten komen nu nog via verschillende loketten binnen in de acutezorgketen. Tijdens de simulatie werd geconstateerd dat er door de verschillen in de triagemethodes die gebruikt worden, er in de zelfde situatie mogelijk anders gehandeld wordt. De uitkomsten zijn immers deels afhankelijk van het gebruikte systeem en de inrichting van het systeem. Daarnaast bleek in veel gevallen de uitkomst van de triage handmatig aangepast te worden. Tevens is er binnen de keten een aantal terreinen waarop er uiteenlopende meningen en afspraken zijn over hoe om te gaan met bepaalde situaties. Deelnemers concluderen dat uiteindelijk één loket/ingang voor spoedeisende zorg de ideale situatie zou zijn. Op dit moment loopt een project dat hier naar kijkt vanuit RAVU op meldkamerniveau onder leiding van Jack Versluis. 3.4.1 Gebruik van triagesystemen en urgentiecodes Binnen de acute zorg in de regio Utrecht wordt het triagesysteem NTS gebruikt. De inrichting van dit systeem verschilt echter per (type) organisatie. Zo is de ABCD-methodiek bijvoorbeeld verder uitgediept in de versie die de ambulancemeldkamer gebruikt. Bij de ambulancemeldkamer is er, logischerwijs, meer aandacht voor acute problematiek.. Uit de simulatie is naar voren gekomen dat de triage tussen de verschillende ketenpartners en individuen vaak tot verschillende resultaten leidt. Zo viel op dat triagisten verschillende strategieën gebruiken om de juiste informatie boven tafel te krijgen. Met name in inzet van vraagvormen (onder andere combinatie van open en gesloten vragen) lopen deze strategieën uiteen.. Een verschil zoals dit kan aan het systeem liggen maar ook aan de (ervaring van een) triagist. Systemen zijn uiteraard leidend, maar het verdient aanbeveling om triagisten ook op te leiden in gesprekstechnieken. Daarnaast is er een verschil tussen de urgentiecodes die gebruikt worden door de huisartsenzorg en in de ambulancezorg. Deze codes kunnen niet eenvoudig van het ene systeem naar het andere vertaald worden. Hierbij is er onder andere een verschil in de tijdsindicatie die meegegeven wordt en kan er eenvoudig een misverstand over de urgentie ontstaan. Bij een overdracht tussen de huisarts en de ambulance is het door het verschil in triage en het verschil in urgentiecodes en tijdsindicaties van belang dat er aandacht is voor de urgentie en de achterliggende reden van deze urgentie.
45999
9
Urgentieklasse
Codering Ter plaatse binnen /
Codering
Ter plaatse binnen /
Primair
Primair
toelichting
RAVU
toelichting
Levensbedreigend
U1
15 minuten
A1
15 minuten
Spoed
U2
Er is geen (potentieel) acuut
A2
30 minuten
levensgevaar, maar beoordeling of vervoer mag niet uitgesteld worden. Er bestaat een reële kans dat de toestand van de patiënt op korte termijn verslechtert Dringend
U3
Klachten die binnen enkele uren NVT
NVT
moeten worden beoordeeld om medische of emotionele redenen Routine
U4
Consulten of visites aan
NVT
NVT
patiënten die binnen een redelijke termijn door de huisarts moeten worden gezien. NVT
U5
Zorg kan wachten tot de eerstvolgende werkdag
Besteld
Op afgesproken tijd maar in 2
vervoer B1 / B2
3
ieder geval binnen een uur voor of na de afgesproken tijd
Bron: http://www.nationaalkompas.nl/zorg/acute-zorg/huisartsenposten/hoe-urgent-zijn-de4
gezondheidsproblemen-op-de-huisartsenpost/ en Overeenkomst RAVU-HAP def. versie sept 2011 (hierna ‘het convenant’)
2
Rit voor een Ambulance, zo veel mogelijk tijdens kantooruren
3
Rit voor een zorgauto
4
Overeenkomst over de samenwerking tussen Regionaal Ambulance Voorziening provincie Utrecht en
Stichting Primair Huisartsenposten in het kader van spoedeisende medische zorg en hulpverlening na kantoortijden en binnen elkaars werkgebied.
45999
10
Opvallend is dat de aanrijtijden voor de meeste klassen en coderingen niet zijn vastgesteld. Ook niet in het eerder genoemde convenant). Het is mogelijk van toegevoegde waarde om hier nadere afspraken over te maken. 3.4.2 Grijs gebied tussen huisarts en ambulance, omgaan met complexe ingangsklachten Zowel onder de huisartsen als onder de verpleegkundigen op de meldkamer is er soms twijfel of een patiënt niet beter overgedragen kan worden aan een andere hulpverlener. Dit komt vaak voor als er sprake is van complexe ingangsklachten. Het gaat hierbij specifiek om situaties waarin de symptomen kunnen wijzen op acute problemen, maar waarbij er vaak sprake is van twijfelgevallen. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om hoofdpijn, buikpijn en pijn op de borst. Als voorbeeld nemen we hier pijn op de borst. Hoe de verschillende hulpverleners hiermee omgingen verschilde sterk. Waar de ene deelnemer handelde vanuit een afspraak dat er bij pijn op de borst altijd een ambulance komt, is dat voor de andere deelnemer niet vanzelfsprekend. Tijdens de simulatie bleek dat deelnemers verschillend omgaan met dit grijze gebied. Sommige deelnemers zien het als hun taak en verantwoordelijkheid om hier zelfstandig een besluit over te nemen. Anderen vinden het juist voor de hand liggen om hier de andere hulpverlener over te consulteren. Dergelijke verschillen kunnen leiden tot onbegrip binnen de keten. Waar de een ervan uitgaat volgens afspraak gehandeld te hebben, kan een ander die deze afspraak niet kent de actie van HAP niet begrijpen. Om misverstanden en frustratie tussen de ketenpartners te voorkomen is het goed om binnen een zorggebied hier eenduidige afspraken over te maken. In de praktijk is het in deze gevallen erg afhankelijk van de ingang die de patiënt zelf kiest welke hulpverlener er ook daadwerkelijk zorg zal verlenen. Over hoe hiermee omgegaan moet worden bestaat geen eenduidig beeld. 3.5 Onderlinge inzet van capaciteit tussen de huisarts en ambulancedienst Uit de simulatie kwam naar voren dat de ambulancedienst ervaart dat zij soms worden ingezet door huisartsen als de zorg niet acuut is. Doordat hierbij niet altijd duidelijk is waarom de ambulance ingezet werd wordt dit door de ambulancedienst vaak ervaren als ‘onnodige inzet’. In de reflectieronde bleek dat de keuze voor het inzetten van een ambulance niet zelden te maken heeft met een gebrek aan capaciteit op de HAP. Soms wordt er om die reden ook overlegd met de ambulancedienst, maar niet altijd. Ook hier geldt dus dat het ontbreken van inzicht in elkaars werkwijze en handelen, zorgt voor onbegrip en wederzijdse frustratie. Huisartsen moeten kunnen vragen om een ambulance als ze zelf meerdere spoedeisende visites hebben waardoor aanrijtijden niet gehaald kunnen worden., Dit ondanks dat het niet om een controle of vervoer gaat waarvan het noodzakelijk en gebruikelijk is dat de ambulance dit doet. Hiertoe bestaat een afspraak tussen de huisartsen en de RAVU. Andersom moet de meldkamer een huisarts kunnen vragen alvast naar de patiënt toe te gaan als de ambulance een lange(re) aanrijtijd
45999
11
heeft. Hier zijn echter geen duidelijke (bindende) afspraken over gemaakt. Ook is niet voor iedereen duidelijk wanneer en hoe de solo van de RAVU ingezet wordt. Deelnemers aan het project geven aan dat de afspraken nu vooral inspanningen van de RAVU inhouden richting huisartsen, maar minder andersom. Dit vraagt wellicht om aanpassing van het convenant.
45999
12
4. Verbeterpunten en aanbevelingen voor het vervolg
4.1 Inleiding Aan het eind van de dag is er door de groep samen met MT-leden Rob Lichtveld, John van Engelen, Carolien Fledderus, Jack Versluis en Andre van Zwol terug gekeken op de dag. Tijdens deze terugblik zijn de belangrijkste verbeterpunten op een rij gezet. Hierna zijn de belangrijkste verbeterpunten kort samengevat. Daarnaast hebben de deelnemers ook zelf aangegeven welke punten zij graag opgepakt zien worden door het MT. Deze lijst is terug te vinden in bijlage 3. 4.2 Communicatie 4.2.1 Verbeteren van de communicatie met de patiënt De communicatie met de patiënt kan verbeterd worden door de gesprekstechnieken van de zorgverleners nog verder te verbeteren. Aandachtspunten hierbij zouden kunnen zijn:
het leren van (optimale) vraagtechnieken en het verbeteren van de vragenlijsten die gebruikt worden.
aandacht hebben voor de informatiebehoefte van de patiënt in het gesprek: snapt een patiënt waarom bepaalde vragen gesteld worden, wie heeft de patiënt aan de lijn?
het verifiëren van het begrip van de patiënt van de informatie.
het opstellen van een richtlijn/standaard voor dergelijke gesprekken en deze ‘in te trainen’.
4.2.2 Verbeteren van de overdracht De overdracht tussen de verschillende zorgverleners verloopt vaak niet via een vaste werkwijze als SOEP, SBAR, MIST (zie tabel hierna voor toelichting). Naast de keuze voor een systematiek is vooral van belang dat door ketenpartners De deelnemers aan de simulatie spraken de wens uit samen te gaan werken met de SBAR methodiek. MIST
Mechanisme : onmiddellijke toedracht/mechanisme van het ongeval
Injuries : de geconstateerde stoornissen en/of letsels
Signs en Symptoms": alle tekenen en symptomen welke zijn geconstateerd en uitgevraagd
SBAR
Situation: hoe is de situatie waar je over belt?
Background: relevante informatie over de achtergrond
Assessment: wat is Recommendation: wat jouw beoordeling van de is jouw aanbeveling, situatie? wat wil je dat er gebeurt?
SOEP
Subjectief: redenen voor Objectief: verricht contact onderzoek
Evaluatie: de werkhypothese/diagnose
Therapy : alle door de hulpverlener uitgevoerde handelingen
Plan voor behandeling, verwijzing, voorschrift, lab-aanvraag
Daarnaast zou het helpen als er zowel voor de overdracht van triagist naar huisarts, als tussen andere schakels in de keten meer aandacht zou zijn voor de overdracht. Dit kan onder andere door:
45999
13
met elkaar vast te stellen hoe een goede overdracht eruit moet zien: welke elementen bevat een goede overdracht, en in welke volgorde passeren deze de revue, wie neemt de lead bij de overdracht.
te trainen op het verzorgen van een snelle en effectieve overdracht tussen alle schakels in de keten.
te kijken naar een efficiënte methode om gegevens over te dragen van huisarts naar ambulanceverpleegkundigen en vice versa. Dit voorkomt dat informatie opnieuw uitgevraagd moet worden bij de patiënt .Opties om dit te bewerkstelligen via het benutten/op elkaar aansluiten van bestaande informatie systemen en/of gebruik van zorgdomein.nl moeten onderzocht worden. Mogelijke tijdelijke oplossing zou kunnen zijn om een overdracht via een papieren standaardformulier te doen.
4.3 Triage 4.3.1 Gebruik van triagesystemen en urgentiecodes
Het in kaart brengen van de knelpunten/aandachtspunten die er zijn wanneer een patiënt vanuit het ene systeem wordt overgedragen naar het andere systeem.
Zorgen dat de triagist en meldkamer gebruikmaken van elkaars best practices.
Het leren kennen van elkaars triagesystemen en urgentiecodes en (waar mogelijk) beter op elkaar afstemmen van de triagesystemen en urgentiecodes.
4.3.2 Grijs gebied tussen huisarts en ambulance, omgang met complexe ingangsklachten
De grijze gebieden zullen nooit helemaal weggenomen kunnen worden. Het is wel mogelijk om gezamenlijk afspraken te maken over hoe met deze grijze gebieden omgegaan wordt, bijvoorbeeld of het standaardpraktijk is om zelf te besluiten óf om juist al snel de ander te consulteren.
Binnen een zorggebied maken van afspraken hoe om te gaan met (relatief) veel voorkomende complexe ingangsklachten klachten, waarbij zowel de inzet van de HAP als de RAVU mogelijk zouden kunnen zijn.
Hiermee wordt het grijze gebied automatisch al kleiner. Het is goed om hierbij ook aandacht te besteden aan het definiëren van deze klachten en de twijfelgevallen.
Opzetten van een project om het grijze gebied verder te verkennen (onder andere op basis van project inzet ambulance bij U2 in Leidsche Rijn/Woerden)
4.4 Onderlinge inzet van capaciteit tussen de huisarts en ambulancedienst
In de praktijk doen de hulpverleners al regelmatig een beroep op elkaars capaciteit. Dit gebeurt echter niet altijd in goed onderling overleg. Het verbeteren van het overleg (communicatie) en de afstemming hierover kan verbeterd worden.
45999
14
Vanuit de ketenpartners zou er ook meer zicht moeten zijn op de beschikbare capaciteit van anderen. Dit zodat ook duidelijk is wat een vraag om inzet aan de ander voor gevolgen heeft in de gehele keten. Iedere hulpverlener kan immers maar op één plek tegelijk zijn.
Voor de HAP en de huisarts is niet duidelijk wanneer er een solo ingezet kan worden. De criteria voor het inzetten van een solo zijn niet duidelijk. Het verdient de aanbeveling de afspraken hierover te verduidelijken dan wel beter te communiceren.
In de praktijk komt het er echter wel op neer dat er vooral verschuiving van werk plaatsvindt van de huisartsen richting de RAVU en minder omgekeerd. Het is voor de onderlinge verstandhoudingen en het onderlinge begrip goed om dit te onderkennen en hier dan ook prudent mee om te gaan.
45999
15
5. Door deelnemers gesignaleerde gezamenlijke prioriteiten
5.1 Inleiding Tijdens de simulatie en de nabespreking daarvan is een aantal punten gesignaleerd waarvan de deelnemers hebben aangegeven dat zij het belangrijk vinden dat deze opgepakt worden door het MT. Deze punten zouden deels bijvoorbeeld een plek kunnen krijgen in het project dat voor 2014 is voorzien tussen de LHV Kring Midden Nederland, Primair Huisartsenposten en RAVU. Doel van dat project is te onderzoeken waar de organisaties elkaar kunnen versterken, zowel organisatorisch, logistiek als zorginhoudelijk met als doel de doelmatigheid en kwaliteit van de spoedzorg verder te verbeteren. In navolgende paragrafen beschrijven wij de door de deelnemers gestelde prioriteiten. Per prioriteit is tevens aangegeven wat de voorstellen richting het MT van zowel RAVU als Primair Huisartsenposten zijn qua vervolg. 5.2 Aandacht voor de samenwerking Er wordt al op veel vlakken gewerkt aan het verbeteren van de samenwerking tussen Primair Huisartsenposten en RAVU. Een aanbevelingen voor de MT’s van beide organisaties is om deze samenwerking het komende jaar extra in de ‘spotlight’ te zetten. De suggestie is daarbij gedaan om 2014 uit te roepen tot het jaar van de samenwerking (tussen RAVU en Huisartsenposten). Dit met als doel om extra invulling en inkleuring te geven aan de samenwerking op de werkvloer die voortkomt uit het ‘bestuurlijke’ convenant. Initiatieven die hieraan zouden kunnen bijdragen zijn de volgende:
Het communiceren over de samenwerking, bijvoorbeeld door hieraan ieder kwartaal in de nieuwsbrieven aandacht te besteden. Onderwerpen die hierin aan bod zouden kunnen komen, zijn: ־
aandacht voor het convenant (ieder kwartaal een onderdeel), dit draagt bij aan de bekendheid van het convenant op de werkvloer
־
aandacht voor inzet vanuit de RAVU bijvoorbeeld over de solo, etc. (tekstvoorstellen kunnen geleverd worden vanuit de RAVU)
־
communicatie over wat heb je aan elkaar als ketenpartners? (Aandacht verhouding HAP - RAVU en wat je van elkaar kan en mag verwachten, ook met betrekking tot vraag inzet van capaciteit door de RAVU.)
־
stages benutten in de nieuwsbrief bijvoorbeeld interview/verslag (Marco Kuiters en Sonja Oomkens); laten zien hoe de partners elkaars organisaties zien en beleven.
Het organiseren van stages om meer zicht te krijgen op elkaars werk (Anouk Zelsmann).
Het opzetten en benoemen van gezamenlijke projecten en de gezamenlijk projecten die er zijn nadrukkelijker bekendheid geven.
45999
16
Het gezamenlijk scholen.
Het initiëren van andere initiatieven, zoals onderlinge ontmoetingen, het af en toe bijwonen van elkaars MT-vergaderingen en het organiseren van verdere informatie- en kennisuitwisseling.
5.3 Verbeteren overdracht met SBAR-methodiek Meer aandacht kan worden gegeven aan het structureel verbeteren van de overdracht door o.a.:
het instellen van een projectgroep die hiermee aan de slag gaat (suggesties voor leden van de projectgroep zijn Annette Korver en Fenny Thoolen).
het verkennen hoe gestuurd kan worden op een betere overdracht, onder andere door de chauffeurs van de huisartsen en de triagisten van de RAVU hierin een rol te geven; zij kunnen huisartsen aanmoedigen om dit ook daadwerkelijk te doen en dit zo mogelijk via de SBARmethodiek te doen.
5.4 Verslag spiegelen aan het convenant Een suggestie die is gedaan door de deelnemers is om dit verslag naast het convenant te leggen om te bekijken op welke punten het convenant kan worden aangevuld. Daarnaast is door de deelnemers opgemerkt dat het convenant ‘niet leeft’ op de werkvloer. Het betreft vooral een bestuurlijk document dat nader vertaald en geïmplementeerd zou kunnen worden richting werkvloer. 5.5 Triage: onderzoek de verschillen in inrichting, functionaliteiten en gebruik NTS Er zitten verschillen in de triage tussen RAVU en HAP. Deels zijn deze verschillen verklaarbaar uit de verschillende cliëntengroepen die door RAVU en HAP gezien worden, maar deels ook niet. Eén van de dingen die hieraan ten grondslag ligt, zijn de verschillen in de inrichting van het triagesysteem NTS. De triage kan bijvoorbeeld verbeterd worden door:
het vergelijken van de inrichting en functionaliteiten NTS (bijvoorbeeld op ABCD methodiek zie tabel hieronder) met als doel beide versies van NTS, waar mogelijk en van toegevoegde waarde, nader op elkaar af te stemmen.
ABCD
Airway: hiermee word gekeken of het slachtoffer een vrije ademweg heeft
Breathing: hier wordt gecontroleerd of het slachtoffer juist ademhaalt, voldoende binnenkrijgt
Circulation: hier wordt de hartslag en frequentie van het hart gecontroleerd
Dissability: hier kijkt men in welke mate het slachtoffer aanspreekbaar is en/of hij/zij voldoende bij bewustzijn is
de projectgroepen NTS vanuit HAP’s en RAVU de opdracht te geven hier samen aan te werken; in deze projectgroepen zouden de meldkamer, HAP en opleidingen vertegenwoordigd moeten zijn (suggestie actiehouders: Sonja Oomkens en Nancy Beekink); onderzoeken van mogelijkheden voor gezamenlijke scholing en kennis- en informatie uitwisseling met betrekking tot NTS.
45999
17
5.6 Afspraken maken over grijs gebied / onduidelijke ingangsklachten Er is behoefte om het grijze gebied tussen HAP en RAVU te verkleinen. Bedoeld worden hier de ingangsklachten waarbij regelmatig onduidelijkheid bestaat over inzet HAP dan wel RAVU. Het meest bekende voorbeeld is ‘pijn op de borst’. Vanuit de RAVU is in een eerder stadium een initiatief (project) gestart dat hierin mogelijk voorziet. Het is momenteel echter onduidelijk wat de status van dit project is en of dit afdoende is om een passend antwoord te formuleren op de gesignaleerde problematiek. Een vervolg zou dan ook kunnen zijn om uit te zoeken wat de status (scope, planning, voortgang) is van het eerdere RAVU-project. Indien nodig kan hier dan aanvullend of aansluitend gezamenlijke actie op ondernomen worden door RAVU en HAP. Nancy Beekink heeft zich bereid getoond dit nader te onderzoeken.
45999
18
Bijlage 1 Deelnemerslijst
45999
Naam
Functie
Sonja Oomkens
Primair kwaliteitsfunctionaris
MariÍlle L’Ortye
Primair kwaliteitsfunctionaris
Iddo de Ruiter
Huisarts/medisch manager/voorzitter MR
Nancy Beekink
Assistent-medisch manager RAVU
Marjan Buijs
Triagist HAP Nieuwegein
Corrie Tol
Triagist HAP Nieuwegein
Marco Kuiters
Docent Mets
Wendy Bruins
Onderzoeker RAVU
Vivian Eijzenbach
Medisch manager RAVU
Alike Machielsen
Huisarts HAP Woerden/Leidsche Rijn
Alicia ten Brink
Triagist HAP Utrecht
Marieke Mennink
Huisarts HAP Utrecht
Henk Botma
Verpleegkundig centralist
Henk Koolhof
Ambulanceverpleegkundige
Martin van der Wilt
Ambulanceverpleegkundige
Urban van der Spek
Ambulancechauffeur
Ester de Rhoter
Ambulancechauffeur
Leonie van Ginkel
Verpleegkundig centralist
45999
1
Bijlage 2 Lessen en tips van de deelnemers
45999
Lessen en tips van de deelnemers
Inleiding Tijdens de simulatiedag hebben de deelnemers op basis van de simulatierondes diverse aanbevelingen voor verbetering gedaan (tips). Ook hebben ze aangeven welke zaken zij op dit moment al goed vinden lopen (tops). Deze tips en tops zijn verwerkt in deze rapportage. Voor de herkenbaarheid door de deelnemers aan de simulatiedag hebben wij hierna de tips en tops opgenomen. Door de deelnemers aan de simulatiedag genoemde tips en tops Proces Top
Tip Duidelijk wat ambulance verpleegkundige wil van
Lange meldingstijd
de huisarts
Onderscheiden aandoening en symptoom
Overleg met specialist bij twijfel insturen patiënt
Heb ook tijd aandacht voor de collega bij
Duidelijke ABCD- vragen en check (NTS-systeem
RAVU)
Criteria inzet solo en ambulance helder krijgen bij HAP
Rechtstreeks contact huisarts en ambulance verpleegkundige
overdracht.
Bij overdracht van ambulance-VK naar HA via triagist gaat informatie verloren
Creëren vangnet richting patiënt door assistente (terugbellen, snelkies 1)
Expliciteer wat ‘zorg overdragen’ betekent
Overzicht visites
Wie is er verantwoordelijk bij U1/U2/U3 en bij welke indicatie? Maak hier duidelijk afspraken over
Patiënt maar 1 x laten bellen en de hulpverlener ervoor laten zorgen dat de patiënt de juiste hulpverlener spreekt
Probeer dubbele triage te voorkomen
Tijdsduur: wanneer kan de patiënt een arts verwachten?
45999
Communicatie Top
Tip
Duidelijke overdracht
Terugmelden van ambulanceverpleegkundige aan huisarts waarbij duidelijk wordt aangegeven wat het doel van het gesprek is
Structureren overleg
Goede afspraken maken over vervolgbeleid
Gesloten vragen stellen Meegeven waarom je overdraagt (doel) Geen vakjargon gebruiken richting de patiënt Gebruik HA en HA-post niet door elkaar in een gesprek met een patiënt. (en kent de patiënt dit verschil?)
Respect tonen voor je collega
Duidelijk maken verwachtingen
Goed luisteren naar de vraag van de patiënt
Medeleven tonen voor de patiënt
Om direct contact met de patiënt vragen
Uitleg geven aan de patiënt wat je gaat doen
Geef aan de MK aan binnen welke tijdspannen
Afbakenen taakverdeling HA en ambulance
Goed om aan te geven dat drukte de reden is om
Structureer de amnese
te vragen om een ambulance
Scheiden feiten, aannames en beoordeling
Structuur aanbrengen in overdracht/doorgeven
Geef de urgentie door
gegevens patiënt
Wanneer mag je de consultarts als onderbreken
Patiënt goede terugkoppeling geven
Goede zorgafspraak tussen patiënt en HA
het wel/niet mogelijk is om langs te gaan
(met welke vragen) ?
Rustig blijven richting patiënt
De tijd nemen voor de patiënt
Pas op met insinuerende vragen richting patiënten
Check of de afspraken goed overgekomen zijn bij de ander
Herhaal boodschap en belangrijke gegevens bij de overdracht
Mooie vragen:
wie dat is (HA of ambulance)
Is de huid bleek, rood of blauw? Kunt u de telefoon vrijhouden? We bellen u terug
Als er iemand naar de patiënt toe gaat, geef aan
Leidt andere vragen in (aangeven dat je nog wat wilt weten over de algehele gezondheid) in plaats van direct alle vragen te stellen.
45999
Gebruikte Instrumenten Top
Tip Dat een ambulance kan inspringen bij tekort aan
HA moet kennis hebben van wat de ambulanceVK wel/niet kan beoordelen
capaciteit van de HA
Zorg dat we maximaal gebruik kunnen maken van elkaars kennis, kunde en capaciteit
45999
Bijlage 3 Punten die volgende de deelnemers opvolging verdienen
45999
Punten die volgende de deelnemers opvolging verdienen
Inleiding De volgende punten zijn na de bespreking van de conceptversie van deze rapportage verwerkt in hoofdstuk 5. Voor de herkenbaarheid van de deelnemers aan de simulatiedag laten wij hier de door de deelnemers genoemde prioriteiten terugkomen. Door de deelnemers aan de simulatiedag genoemde prioriteiten
Ketenpartner moet weten wat je denkt, je moet niet denken dat hij weet wat je denkt.
Moeite waard om dergelijke oefeningen ook op de post te doen. HA, HAP en Ambulance samen.
Hoe ga je om met U2-klachten, en wie rijdt bij welke klacht? HAP of RAVU?
Zou interessant zijn om ook eens een analyse te maken van alle praktijkgevallen.
Kennisuitwisseling, onder andere door bezoeken, tussen HA en Ambulance.
Er is meer eenheid in overdracht nodig.
Er zou gekeken moeten worden naar één loket voor alle triage.
Het convenant zou een levend document moeten zijn wat steeds aangescherpt wordt.
Goed kijken naar de verschillen in urgentiecodes, de U-codes en A-codes.
De samenwerking in het grijze deel verbeteren.
Meer in SBAR naar de huisarts communiceren.
Uitwisseling tussen ambulances en HAP’s (met elkaar meekijken).
Faciliteren dat de communicatie makkelijker kan. In de dossiers kunnen en toegang tot alles hebben.
Bereikbaarheid zorg optimaliseren zodat er beter gebruikgemaakt kan worden van kennis, kunde en capaciteit.
De HA moet de overdracht naar de SEH niet vergeten.
Ontwikkel een instrument waarmee de informatie-uitwisseling beter gestructureerd en geprotocolleerd wordt
45999