Lpa8 by RAVU

LANDELIJK PROTOCOL AMBULANCEZORG Versie 8 maart 2014

Colofon Uitgave Ambulancezorg Nederland Postbus 489 8000 AL Zwolle 038 422 57 72 lpa@ambulancezorg.nl www.ambulancezorg.nl ISBN: 978-90-802887-3-7 Tekst en redactie Protocollencommissie - C. in t Veld (voorzitter) - P. van Exter (NVMMA) - M. Rombouts (V&VN AZ) - M. de Visser (V&VN AZ) - R. de Vos (NVMMA) - K. Lelieveld (Ambulancezorg Nederland) - W. ten Wolde (Ambulancezorg Nederland) Vormgeving Vormix, Maarssen

Illustratie Anne van den Berg Drukwerk Stimio, Tiel Versie 8.0, maart 2014, vastgesteld door: - Ambulancezorg Nederland - Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg - V&VN Ambulancezorg Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieĂŤn, opnamen, of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Ambulancezorg Nederland te Zwolle.

Inhoudsopgave LPA 1 1.1 1.2 1.3 1.4

Inleidin g Voo rwo ord Uitg angspunten Methodiek Ver klar ing symbolen

9 10 12 13

.. ....

Voo rbereid ing 2.1 Gro otschalig inciden t .. 2.2 Gro otschalig inciden t primaire triage 2.3 Gro otschalig inciden t se cun daire triage 2.4 Individuee l be hande lplan 2.5 Individuee l be hande lplan (sedatie bij ver stikkin g) 2.6 Infe ctiepre ven tie 2.7 Inte rklin ische overpla atsing 2.8 Secund aire inzet MMT 2.9 Overpla atsing pa tiĂŤn t eigen be ademing 2.10 Weiger ing behan deling

.. .. . ..

. . .

16 18 19 20 21 22 24 25 26 27

Zorgverlen ing

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Airway Bre athi ng Circulation Disa bility Exposure

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

Alge me en Misseli jkhe id/braken Onr ust Pijn bestrijd ing Sho ck Wegraking (syn cop e)

5 5.1 5.2 5.3 5.4

Reanimatie Reanimatie Reanimatie vo lwa ssene Reanimatie ki nd ROSC na reanimatie

6 6.1 6.2# 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10

Cardiol ogie Acuut Coro nair Syndroo m Acuut Coro nair Syndroo m regi o Astma cardial e Bra dycard ie volwassene Bra dycard ie kind Cardiog ene shock LVA D (Left Ve ntri cula r A ssist Devi ce) Pacemaker/ICD Tachycard ie volwassene Tachycardi e kind

7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10 7.11 7.12 7.13

Inte rne Acute b ijnierschorsinsufficiĂŤntie ALTE app arent li fe-threatenin g even t Ana fylaxie/alle rgie Astma bro nch iale/exacerbatie COPD Epig lottitis Hyp o-/hyperthermie Hyp o-/hyperg lykemie Into xicaties Into xicaties (specifie k) Laryng itis sub glottica Neusbloed ing (non-trauma) Obstructie tracheacanul e Pijn lijke Si kkelcelcrisis

. .. .

30 31 32 33 34

. . . ..

36 37 38 39 40

42 43 44 45

. .

.. .. . ... . ..

. . ... .. .. .. . . . ..

48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72

Inhoudsopgave LPA 8 8.1 8.2 8.3#

Neurolo gie Convulsies Neurolo gische symp tomen Neurolo gische symp tomen regi o

9 9.1 9.2 9.3

Psychia trie Ang st-/pan iekaanval Overdr ach t psychiatrische p ati ĂŤnt Veil ig vervoer psych iatri sche patiĂŤnt

10 Traumachirurg ie 10.1 Aan gezich tsletse l (kaak/neu s/tand/oog) 10.2 Bekken-/extr emiteitenl etsel 10.3 Bra ndwonden 10.4 Corpus alienu m 10.5 Duikletsel 10.6 Hoofd-/hersen letsel 10.7 Pen etre rend letse l 10.8 Rookinhal atie/CO-intoxica tie 10.9 Wervelkolomimmobilisatie i ndicati es 10.10 Wervelkolomimmobilisatie u itvoeri ng 11 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7

Ver loskun de Acuut p roblee m verloskunde Bloe dverlies/buikpijn in de zwa ngerschap Fluxus postpartum Hyp erte nsieve aa ndoen ingen Natte pasgeb orene Par tus Uitg eza kte navelstre ng en/of kindsde len

.. ..

74 76 77

. .. ..

80 81 82

84 85 86 87 88 89 .. 90 91 .. 92 .. 93 .. . .. .

96 . 97 .. 98 . 99 100 .. 101 .. 102

Afrondi ng 12.1 12.2 12.3 12.4# 12.5 12.6 12.7

Commu nicatie Geg eve nsver strekkin g Keu ze ziekenhuis Keu ze ziekenhuis regio Kind ermish andel ing/huiselij k geweld Overled en Teta nusprofyl axe

. 104 105 106 .. 107 .. 108 109 . 110

Inhoudsopgave LPA 13 Medicatie 13.1 Acetylsalicylzu ur 13.2 Ade nosine 13.3 Adr enaline 13.4 Amioda ron 13.5 Atropin esu lfaa t 13.6 Bud eso nide 13.7 Clemastine 13.8 Esketa min e 13.9 Fentanyl 13.10 Furosemide 13.11 Glu cag on 13.12 Glu cose 10% 13.13 Hyd rocorti son 13.14 Hyd roxoco balamine 13.15 Lido ca 誰ne 2% 13.16 Midazolam 13.17 Morfine 13.18 NaCl 0,9% 13.19 Naloxon 13.20 Nitr oglycer ine 13.21 Ond ansetr on 13.22 Oxytocine 13.23 Par ace tamol 13.24 Ringerl actaat 13.25 Salb uta mo l/ipra trop iumbromide 13.26 Tranexaminezuu r 13.27 Xylometazoline 13.28 Zuursto f (O 2) # Medicatie regiona al # Medicatie regiona al # Medicatie regiona al

. 112 113 114 115 . 116 .. 117 118 .. 119 120 .. 121 .. 122 123 .. 124 125 .. 126 127 .. 128 .129 . 130 .. 131 132 . 133 . 134 135 136 137 138 139 . 140 . 141 . 142

14 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7

Tabelle n Normaalwaard en kin deren Apg ar Bra ndwonden (percen tag es) Fast-test GCS/RTS NRS PGCS/PTS

.144 . 145 . 146 147 ..148 ... 149 150

15 15.1

Afko rtin gen Afko rtin gen

... 151

16 # # #

Region ale protocollen Region aal protocol .. Region aal protocol Region aal protocol

156 .. 157 .. 158

Aan tekeni ngen

159

Inhoudsopgave VLPA 1 1.1 1.2 1.3

Inleidin g Led en exp ertg roepe n Ber oepsve renigin gen en instan tie s Methodiek

. 162 .. 163 . 164

Voo rbereid ing 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10

Gro otschalig inciden t Gro otschalig inciden t primaire triage Gro otschalig inciden t se cun daire triage Individuee l be hande lplan Individuee l be hande lplan (sedatie bij ver stikkin g) Infe ctiepre ven tie Inte rklin ische overpla atsing Secund aire inzet MMT Overpla atsing pa tiĂŤn t eigen be ademing Weiger ing behan deling

.. 166 167 .. 167 168 . 169 .. 170 172 174 ..175 .. 176

Zorgverlen ing

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Airway Bre athi ng Circulation Disa bility Exposure

178 .. 179 .180 181 .. 182

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

Alge me en Misseli jkhe id/braken Onr ust Pijn bestrijd ing Sho ck Wegraking (syn cop e)

184 185 .. 186 .188 ..190

5 5.1 5.2 5.3 5.4

Reanimatie Reanimatie Reanimatie vo lwa ssene Reanimatie ki nd ROSC na reanimatie

192 . 194 .. 196 .. 197

6 6.1 6.2# 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10

Cardiol ogie Acuut Coro nair Syndroo m Acuut Coro nair Syndroo m regi o Astma cardial e Bra dycard ie volwassene Bra dycard ie kind Cardiog ene shock LVA D Pacemaker/ICD Tachycard ie volwassene Tachycardi e kind

7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10 7.11 7.12 7.13

Inte rne Acute b ijnierschorsinsufficiĂŤntie ALTE Ana fylaxie/alle rgie Astma bro nch iale/exacerbatie COPD Epig lottitis Hyp o-/hyperthermie Hyp o-/hyperg lykemie Into xicaties Into xicaties (specifie k) Laryng itis sub glottica Neusbloed ing (non-trauma) Obstructie tracheacanul e Pijn lijke Si kkelcelcrisis

. 200 ... 202 . 203 204 . 205 .. 206 208 .. 210 .. 211 . 212 214 . 215 .. 216 .. 217 . 218 220 . 222 ... 224 224 .. 226 .. 227 .. 228 229

Inhoudsopgave VLPA 8 8.1 8.2 8.3#

Neurolo gie Convulsies Neurolo gische symp tomen Neurolo gische symp tomen reg io

232 234 . 236

9 9.1 9.2 9.3

Psychia trie Ang st-/pan iekaanval Overdr ach t psychiatrische p ati ĂŤnt Veil ig vervoer psych iatri sche patiĂŤnt

.. 238 239 240

10 Traumachirurg ie 10.1 Aan gezich tsletse l (kaak/tand/neu s/oog) 10.2 Bekken-/extr emiteitenl etsel 10.3 Bra ndwonden 10.4 Corpus alienu m 10.5 Duikletsel 10.6 Hoofd-/hersen letsel 10.7 Pen etre rend letse l 10.8 Rookinhal atie/CO-intoxica tie 10.9 Wervelkolomimmobilisatie i ndicati es 10.10 Wervelkolomimmobilisatie u itvoeri ng 11 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7

. .. .. .. .

242 244 246 248 249 250 .. 252 254 .. 256 .. 258 262 . 263 . 264 .. 265 266 .. 268 269

Afrondi ng 12.1 12.2 12.3 12.4# 12.5 12.6 12.7

Commu nicatie Geg eve nsver strekkin g Keu ze ziekenhuis Keu ze ziekenhuis regio Kind ermish andel ing/huiselij k geweld Overled en Teta nusprofyl axe

16 # # #

Region ale protocollen Region aal protocol Region aal protocol Region aal protocol

Aan tekeni ngen ..

. 272 .. 273 274 . 275 .. 276 278 279 . 282 . 283 . 284

285

Inleiding

1.1

Voorwoord

Van af eind 201 1 is d e on twikke ling va n e en nieuwe ve rsie van het L andeli jk Protocol Ambula ncezo rg (LPA) ter h and geno me n d oor een co mmissie b estaan de uit twe e le den namen s de Nederlan dse V erenigi ng van Medisch Man agers Ambulancezorg (NVMMA) en twee le den namens Verplee gkundige n e n V erzorgend en Ned erland Ambu lancezorg (V&VN AZ), ond er l eiding van een onafhan kel ijk voorzitter. Het bur eau va n Ambula ncezo rg Ned erland (AZN) hee ft d e werkzaamhede n van de commissie ond ersteu nd.

De Evid ence Based Richtlijn Ontwikkelin g (EBRO) methodiek is leid end geweest bij het opstellen van het LP A voor he t hande len in de ambulancezorg. De protoco llen zi jn geb ase erd op (inter)nationa le r ich tlijn en e n toep asb aar gemaakt voor juiste en passende zorg in de pre-hospitale setting. Concepten zij n o pgeste ld d oor ca. 10 expertgroe pen, samengesteld uit ambula nce professio nals en MMA s. De protoco llencommissie heeft vervolgen s de concepten ter be commentariĂŤr ing voo rgeleg d a an (wetenscha ppelijke) bero epsve renigin gen va n o nder meer huisartse n e n med isch sp ecia listen. Door middel van een starten slotcon fere ntie is de betrokken heid va n a rtsen , verplee gku ndigen en chauffe urs uit de sector geborg d. Ten slo tte is het L PA inhou delijk g eautoriseerd doo r d e NVMMA en V&VN AZ. Ambula ncezo rg Ned erland hee ft h et LPA versie 8 in maart 201 4 ter i mp lementatie vastgesteld. Het LP A8 is g een protocol d at in alle situ atie s middels een va ststaa nd algoritme o p rigid e wijze moet worde n op gevolgd. In d e n ieuwe versie ligt de nadruk op het bie den van onder steunin g a an de amb ulancepro fessional s bij het ne me n van beslissingen over passende zorg vo or een individue le p atiĂŤ nt in een specifi eke situ ati e. Het per soo nlijk in zicht is bij het toepa ssen van de p rotoco llen een bela ngrijk a spe ct. Afweging van de relevante factoren in de co ncr ete situ ati e zal aldus bered eneerd afwijke n van het beschr eve n b eleid kunnen rechtva ardige n. Het LP A is integraal ond erdee l van Ver antwoo rde ambulan cezorg en vormt de basis voor (na)sch oling van a mb ulancepro fessionals . Het LP A is me t de grootst mogelij ke nau wkeurig heid opge steld en toepasbaa r ge ma akt voor de dagel ijkse praktijk in de ambulan cezorg. Ver sie 8 is d aarmee een weerslag van de huid ige stand van za ken en is de leidraa d voor verantwoord (medisch) han delen in de ambula nce zor g. Namens d e p roto col lencommissie, C. in t Ve ld Voo rzitter

1.2

Uitgangspunten

Uitg angspunten en methodiek

Lee ftijdsgroep en

Uitg angspunten zijn: - het LPA8 voorziet de pr ofe ssional s in de ambulancezorg van protocollen waarmee de pre-hospitale zorg zo vee l moge lijk eviden ce based kan wo rden verleen d; - het LPA8 is e en h ulpmidde l voor de professionals om tot verantwoorde ambula nce zo rg te ko me n voor de ind ivid uele patiënt; - het bekwa amheidsniveau van de ambulanceverple egkundige en -chauffe ur zoa ls vastgel egd in CZO eind termen; - kennis en kun de van de ind ivid uele ambulan ce ver pleegkund ige mo ete n le iden to t een weloverwogen be slissing hoe een pro tocol uit te vo eren; kennis die ver ondersteld is aan we zig te zijn wordt n iet ben oemd; voor het g ebruik en toep assen van het p roto col zijn actuel e kenn is en va ardigh eden noo dza kel ijk; - het persoonlij k inzich t va n d e a mb ulancepro fessional is b ij he t to epassen van de protocollen ee n b elangr ijk aspect; afweging van de relevante factoren in de co ncr ete situ atie zal bered eneerd afwijken van he t besch reven beleid kunne n re chtvaardig en; dat laat on ver let dat de protoco llen bedo eld zijn om te funger en als sta ndaard en hou vast; - in principe worde n p re-hospitaal allee n i nstabie le p ati ënten b ehand eld of patiënten waarbij nie t interveniëre n kan leid en tot g ezondhei dsschade ; bij iede re p ati ënt moet overwogen worde n o f pre-hospitale interventie beter i s dan het inte rve niëren ond er gecontrole erde omstand ighede n i n e en ziekenh uis; - het LPA8 beschrijft, evenal s ve le r ich tlijn en, toestan dsb eelden waar bij e en inte rve ntie moet word en ove rwo gen; richtlijnen han tere n zeld en absolute waa rden om interventies wel of ni et uit te vo eren; toestan dsb eelden zijn de voorwaarde n o m de interventie uit te voe ren; - afhankelijk va n d e er nst va n situatie kan gekozen worden voor Eer ste Hul p G een Ver voe r (EHGV) of EHGV en overdra ch t of vervoer en overdracht ; de keuze wordt g emaakt door de ambula nceve rpleeg kun dige; daa r waar vervoer naar ziekenhuis altijd n oodzakelijk i s, staa t dit aa ngege ven in de pro tocolle n; - de ambula nce ver pleegkund ige is verantwoorde lijk voor een goe de keu ze van het ziekenhuis; de keuze van ziekenhui s is afhankeli jk van vele factor en: de toestan d e n voorkeur van de pati ënt, regi onale afsp raken, beschikbaarh eid en beh andelmog elijkheden van zi eke nhuizen en/of faciliteite n, reistijd, aan we zige assistentie, enz.

Er zijn 3 groe pen gede fini eerd: - natte p asg eboren e: preterm, aterm o f postterme baby die na de gebo orte no g n iet zelfstandig he eft geade md; - kind: tot de pub erte it, subjectief beo ordeel d d oor de ambulanceverple egkundig e. In sommig e p rotoco llen wo rdt de lee ftijdsgrens aange geven; - volwassen e.

Opb ouw: - het LPA8 is o pgebou wd uit voo rberei ding-, ABCDE-, specifie ke- en afrondi ngsprotocollen; deze logische vo lgorde wordt wee rgegeven in het protoco l Methodiek; - zorgverlen ing is een dynamisch p roce s en zo o ok dus het toepa ssen van het LPA 8; na iede re inte rve ntie of ver anderin g i n de toesta nd va n de pa tië nt moet he ronder zoe k middels de metho diek p laatsvinde n; interventies d ie a l uitgevoe rd zijn kunnen worde n overge slag en; - interventies in éé n b lok worden op eenvolge nd uitg evo erd ten zij and ers vermeld ; - pijle n g eve n e en logisch e volg orde in het pr oto col weer; - blokken zo nder pijlen ge ve n ee n vervolg behan deling aan bij onvold oende resultaat ; als een eerste interventie geen re sultaat heeft opg eleverd, dan wordt de volg ende stap in het protocol u itg evo erd; - in het L PA8 zijn diagno stische- of n iet therape uti sche hand elinge n, zoals h et meten van SpO 2, bloe ddruk, het plaatse n van een in travene uze toega ngswe g, het ma ken van een ECG, pup ilco ntro le een logisch o nderde el van het onder zoe k en so ms een voorwaard e o m een interventie uit he t protocol te kunnen uitvoeren ; deze han delinge n word en niet expliciet ver me ld; - vanwege het dyn amische proces (continue re-assessment) van een zo rgverlenin g worden in de specifie ke pro tocolle n g een interventies beschreven die al in de ABCDE protocollen staan ve rme ld; zuursto ftoedie ning, ECG beoo rdelen, bloe dglucosespiege l corrige ren zijn bij voo rbeeld ha ndeling en die in d e kern protocollen staa n en du s niet in een specifiek pro tocol te rugkomen; - doo rve rwij zing en binnen specifieke p roto col len zijn tot ee n minimum bepe rkt , hero nderzoek (re-assessment) kan naar ande re spe cifieke protocollen leide n.

De protoco llen zi jn van toepassing vo or alle leeftijd sgr oepen , tenzij in de tite l d e term volwassen e, kind of pasge borene sta at vermeld. De behand eling bij kindere n en volwassen en is zo veel mogeli jk in hetze lfde pr otocol beschreven, daa r waar dat niet mogelij k was zijn er verschillen de protocollen gemaakt. De symbolen voor ki nderen en volwasse nen wo rden allee n g ebruikt als iets specifie k voor die groep ge ldt. Als er g een symbool sta at voor medicatie (en het protoco l is niet specifie k voor een bepa alde leefti jdsg roep), dan ge ldt de doserin g voor alle leeftijdsgroep en. Medicatie: - in het h oofdstuk med ica tie is b ekn opte in for matie met betrekking to t indicaties, bijwerkinge n, voorzorge n, etc. bep erkt to t de toe passin g in spoe deisende situ atie s; voor vo lledige informatie wo rdt verwezen naar bijvoorb eeld het farmacotherap eutisch kompas (www.farmacothe rapeu tischko mp as.nl); - medicatie wor dt als b olus toeg ediend, tenzij a nders vermel d staat (bijvoorb eeld titre ren); de toedien ingssn elheid wordt i ndien rele van t ve rmeld; het eve ntu ele inte rva l tussen twe e g iften staat ve rme ld i n ee n o pmerking; - titre ren is lang zaa m toedien en van medi catie op gelei de van het resultaat, rekenin g hou dend met de snelhe id waa rme e e en me dica me nt effe ct b ehoort te heb ben; - bij medicatie waa r i.v. vermeld staat geldt d at dit tevens i.o. toeged iend ka n word en; and ere toe dienin gsvormen worde n sepa raat vermeld; - voor alle medicatie g eldt da t een (bekend e) alle rgie een contr a-indi catie is.

Ketenp artn ers De ove rwe ging om r ech tstr eeks naar een specialistisch centr um te rijden is afhan kel ijk van region ale afspra ken. Bij vervoer va n e en p ati ënt kan overwogen worden om rechtstreeks n aar een bran dwo ndencentrum , duikcentrum, centrum met h yp erbare zuursto ftank, ECC of CP B cen trum te rijd en. Overleg al tijd vooraf me t het b etre ffende centrum. Bij een he mofiliep ati ënt hee ft vervoer na ar e en hemofiliecentrum de voorkeur . Overleg in geval va n twijfe l met h et centrum. VLP A VLP A8 is in teg raal onder deel van L PA8 en omvat: - samenvatting korte u itleg over de inho ud en aanda chtspunten va n h et protocol, waarin de bela ngrijkste interventies word en beschr eve n; - geb ruikte richtlijnen en literatuur lijst met be langrij kste ge bruikte richtlijnen en literatuur ; - expert opinion uiteenzetti ng waa rom de expe rtgr oep een bepa alde keuze h eeft gemaakt, comme nta ar van wetensch appelij ke bero epsve renigin gen is hie rin verwerkt; - achtergron dinformatie definities e n a chterg rondkenni s, ook uitl eg ove r he t ziektebe eld en beh andelmethod en. Vra gen en antwo orden:

- een Frequ ently Aske d Q uestio ns (FAQ) lijst is zowel op de AZN website en al s in de AZN AP P beschi kba ar, gestelde vragen en antwoorde n word en per protocol geru briceerd; - staa t een vraag er niet b ij d an kan de ze gesteld wo rden aan de contactpe rso on L PA binn en de RA V. Per RAV is éé n contactp ersoon aang esteld; - de contactper soo n kan vragen do orsture n n aar de Lande lijke Pr oto coll encommissie waarna de ze in de FAQ wo rdt opg enomen.

1.3

Methodiek V o o r b e re i d i n g situ atie

patiënt

assistentie

veilighe id Gro otschalig inciden t

2.1

Gro otschalig inciden t triage primair

2.2

Gro otschalig inciden t triage secu ndair

2.3

Individuee l beh andelp lan

Infe ctiepre ven tie

2.4

2.6

Inte rklin ische overpla atsing

2.7

Overpla atsing patiënt chr onisch e bea deming

2.9

Weiger ing beh andelin g

2.10

CBRN 1

Secund aire inzet MMT

2.5

2.8

- poli tie - bran dweer - overige

hygiën e 2 Zo rgverlenin g aan komst patiënt: - METHA NE/SBA R - AVP U - grote bloe ding(en) (laten) afdrukken - bij trauma: indi en relevant CWK ma nueel sta biliseren 3.1

A Airway

3.2

B Bre athi ng

3.3

C Circulation

3.4

D Disa bility

3.5

E Exposure

Alge me ne & specifie ke protocollen

Afro ndin g EHGV

EHGV en overdra ch t 12.1

Commu nicatie

vervoer en overdracht

12.2

Geg eve ns verstre kking

12.7

Teta nus profylaxe 12.5

Kind ermish andel ing/ huiselij k geweld (vermoede n)

12.6

Overled en 12.3

Keu ze ziekenhuis 1 2

Handre ikin g klein schalig e chemische decontaminatie Hyg iënerichtlijnen ambu lancedien sten LCHV /RIV M

12.3

Keu ze ziekenhuis regi onaal

1.4

Verklaring symbolen

LPA gee n verwijzing 1

toestan dsb eeld

# hyperlin k/verwijzing toestan dsb eeld

Regionaal iconen verwijzing natte p asg eboren e

2 controle- en/of beslismoment

co n tro l e- e n/o f b es li smo me n t

kind volwassen e

3 4

5 6

interventie/proces

aan wijzing aan tekenin g/toelichting

protocol

interventie/proces

# regi onaal protocol

aan wijzing aan tekenin g/toelichting

protocol

het toe standsbee ld b eschri jft e en voo rwa arde om h et pro tocol in te mogen ga an of te vervolge n pijl tussen twe e b lokken : gee ft e en logisch e volgo rde of volgen de stap in het proces aan

lege ru imte tu ssen twee blo kken: reassessmen t, als de toestand gelijk is geb leven, ga naa r de volge nde stap staa t onde r ee n p rotoco l en bie dt extra mog elijkheid to t interventies in dat protocol (al dan niet me t ve rwijzin g)

gee ft d e wisse lwe rki ng tussen twee blokken aan to t het g ewe nste resultaat wordt b ereikt

Voorbereiding

2.1

Grootschalig incident

CSCATTT verplee gku ndige (1e ambula nce)

chauffe ur (1e ambula nce)

(C) Comma nd en Co ntro l - coĂśrdin eert tot aa nko mst O vDG - groe ne hes aa ntr ekken - aan komen de ambulances i ndelen triage treatme nt transport - bep alen waar gewonde nnest opg eze t moet worde n: veilige afstand (overleg met b randweer) mogelij khe den vo or amb ulancecircuit (poli tie) hard e o nderg rond geb ruik van beschikb are schui lplaatsen - dee lnemen aan MD motorkap ove rleg - OvDG bij a ankomst brie fen - OvDG vrag en we lke activiteit e r word t ve rwa cht

(C) Comma nd en Co ntro l - groe ne zwaai lamp a anzetten - groe ne hes aa ntr ekken - ambula nce veilig zichtba ar en strategisch op stellen - bij ambula nce bli jven - bep alen waar aankomende ambu lances moeten parkeren - sleutel in a mb ulances la ten en nie t afslu iten (ze kunn en dan nog z.n. verzet worden en triage ambula nce s ku nnen ing eze t wo rden voor tra nsp ort) - met verple egkundige overle ggen welke r ol n a a ankomst O vDG

(S) Safety - Self (draa g b esche rme nde kl eding) - helm - han dschoe nen - Scene (let o p vrijkomen gevaarl ijke sto ffen) - windrichting en weer opvragen - ambula nce op veilige pl aats bovenwinds parkeren - Sur vivors (voorkom a fkoelin g, vergiftig ing en ve rder letsel)

(S) Safety - Self (draa g b esche rme nde kl eding) - helm - han dschoe nen - Scene (let o p vrijkomen gevaarl ijke sto ffen) - windrichting en weer opvragen - weer co nstan t mo nitoren - ambula nce op veilige pl aats bovenwinds parkeren - Sur vivors (voorkom a fkoelin g, vergiftig ing en ve rder letsel)

(C) Commu nicatio n - portofoonverb inding in doo r MKA opg egeven gespreksgroep testen - duid elijk n aar aankomende ambul ances commu niceren; comma nd rol duideli jk laten blijken - met an dere parate dien sten overlegg en - na asse ssment METHANE-beri cht compl eet maken - rege lmatig SITRA P s ge ven aa n MKA

(C) Commu nicatio n - portofoon-/mobilofoon ve rbindin g in do or MKA op gegeven gespre ksgroe p teste n - frequen t conta ct met MK A e n 1e ambulan ce verplee gkundige on derhou den - volgen de a mb ulances in ze t locatie en po sitie wijze n

(A) Assessment - snelle verkenning en inschattin g situatie en SITRAP te r a anvulling op METHA NEberi cht ver sturen - OvDG briefen over voor tga ng met taken OvDG totdat deze d e taken overnee mt

(A) Assessment - overzicht/situ atie sch ets make n - situ atie schets aa n O vDG overdrag en - aler t op ve rander ingen zijn en bevinding en n ote ren

SITRAP aa n MKA: M: major inciden t; GRIP n ive au mel den E: exact location T: type of incident H: hazard s (potentiĂŤle en/of a anwezige gevaren) A: access (aan rijroute) N: numbe r (geschat aa nta l en type slachtoffer s) E: emerge ncy se rvices (hulp diensten aanwezig en vere ist)

2e en volgend e a mb ulances: - Triage Treatment en Transport - naa r he t door MKA opg egeven ve rza me lpunt g aan - altijd gewonde nkaarten gebrui ken en he t gewonde nka art tasje mee nemen - aan 1e ambu of O vDG vragen welke taak er ver vuld moet wo rden: - triage (beo ordelin g vitale fu ncties); geb ruik ge wo ndenkaarten; verricht tijden s alle en kortdur ende levensredd ende hand elinge n - treatme nt (op vindpla ats in g ewonden nest of T3 opvang) en werk conform het LPA; geb ruik ge wo ndenkaarten - transport: alle en in o pdracht van OvDG o f CGV

2.2

Grootschalig incident primaire triage

2.3

Grootschalig incident secundaire triage

2.4

Individueel behandelplan

indi vidu eel beh andelp lan doo r MKA meege stuurd

nee

aan we zig bij patiënt

nee

ja ja han del con for m opdr ach t MMA

han del con for m LPA

ond erte ke nd d oor MMA VOO RB EELD de Medisch Mana ger Ambulan ced ienst (MMA) naa m ... .. RAV . . gee ft b ij overh andige n van dit document doo r d e p atië nt of d iens di recte omgeving formeel de opdra cht aan de te r pla atse gero epen ambula nce ver pleegkund ige conform on dersta ande instructie te ha ndele n

naa m patiënt ............................................................................................ geb oortedatum ../../ adre s ............................................................................................ postcod e, woonp laats .. BSN nummer . . huisarts

ziekenhuis(nr.) beh andele nd spe cia list

.. ..

diag nose ..

. .

...

afgesproken beh andelp lan ... . .

... . ... .

contact bij vra gen

naa m

functie

verklaring gel dig tot

../../

han dte ken ing MMA

plaa ts, datum

. telnr.(s). .

. /onb eperkt ..

.. .

Individueel behandelplan (sedatie bij verstikking)

2.5

opd racht beha ndele nd a rts besch ikba ar

acuut o ver lijden ono mkeerb aar t.g.v. verstikking bij infa uste prog nose ond raaglijk lijden - midazolam 25 mg i.v. - blow-out car otis of massa le lo ngbloe ding overlijd en t.g.v. verstikking is ono mkeer baar - indi en mog elijk in overe enstemming met de wens van de patiĂŤnt en/of n aasten - evalua tie met MMA

2.6

Infectiepreventie indi caties isol atie

stel vast welke isolatie nodi g is in overleg met b ehande lend arts/RIV M verwijder voor ve rvo er o nnodig e materialen uit ambulance

actu ele lijst: www.rivm.nl

ade novirus clostrid ium difficil e erysipelas ESB L-bacterie herp es simplex luizen noro vir us rotavirus urin ewe ginfectie met multiresisten te micr o-orga nisme n

contact isolatie

alge me ne hyg iëne maatregele n

aëro gene isolatie

alge me ne hyg iëne maatregele n FFP2 masker

drup pel isolatie

alge me ne hyg iëne maatregele n FFP2 masker

tuberculose

strikte isolatie

alge me ne hyg iëne maatregele n FFP2 masker ope rati emuts overall over werkkled ing

bof bron ch itis mu ltire sistente ba cterië n (+ contact) croup epig lottitis erythema i nfe ctiosum (5e ziekte) influen za (A of B) kinkhoest mening itis mening oko kkenin fectie rode ho nd (+ contact) rood vo nk

overweeg contact met ontvangen de instantie over opvang en route nazorg: - han dhygiëne - materialen en ambul ance r einigen - bij strikte isola tie sch one we rkkled ing en ambulance gron dig reinige n e n desinfecte ren - indi en besme ttelijke infe ctie of infectie met multiresiste nte micro-orga nisme voora f niet bekend was, volg region ale afspra ke n bij verdenking op ee n virale he mo rragische koo rts (zoals L assa, Ebo la e n Mar burg) dien t strikte i sola tie in acht te wor den genomen aa ngevuld met een spatbril en sch oenbescherming. De ove rall dient spatwaterdicht te zijn met g oed afsluitbar e manchette n e n d e h oofd bedekking dient een ka p a an de ove rall te zijn.

bij vervoer va n pa tië nt die (mogelij k) besmet is met een bijzonde r re sistente microorga nisme n(= BRMO) volstaa t meestal contactisolatie. Overleg met verwijzer over de isolatievorm. meer informatie: Hyg iënerichtlijnen ambu lancedien sten LCHV/RIV M

ebo la -, lassa-, marbur gko orts mazelen MERS MRSA SARS sca biës (sch urft) waterpokken

2.7 indi catie MICU/ PICU/NICU overpla atsing doo r MICU/PICU/NICU

Interklinische overplaatsing regu liere ambula nce zo rg

stan daard ambula nce app aratuur

spoed IC overpla atsing

beg eleide IC overpla atsing

nee

medicatie conform LPA8

nee

aan passin g doserin g mog elijk nod ig

nee

wijzigingen sch riftelijk vastgel egd door specialist

aan passin g gevolg en voo r vita le functies ja nee

overpla atsing

overpla atsing met deskundig e b egeleid ing

instabiele IC-patiënt wa arbij ve rsle ch terin g te verwach ten is en g een aanvulle nde spoedb ehand eling nood za keli jk is instabiele IC-patiënt wa arbij aanvulle nde sp oedbe handel ing in e en ander ziekenhui s geïndiceer d is en wa arbij uitstel va n b ehand eling onveran twoord is , waaron der: instabiele intra-uterien e o verp laatsin gen - 5 cm ontsluiting - weeën aan we zig - partus niet uit te sluiten tijd ens overpl aatsing

stab iele IC-patiënt wa arbij geen verslechte ring te verwachten is ti jdens o ver plaatsi ng indi en begele iding, conform pr oto col, niet wo rdt gel eve rd: consulteer MMA

2.8

Secundaire inzet MMT

(A)irway CWK - acuut b edreig de ademweg me t nood zaa k tot intubatie t.g.v.hoo fd-/halstrauma oed eem (B)reathin g - acuut r esp iratoir fale n, intubatie en bead eming onder medicatie geïndiceerd - thoraxtrauma me t SpO 2 < 96%, ond anks 5 minuten O2 100% toedien ing - ernstige afwijking en ademfrequen tie (C)irculation - persiste rende shock klasse III of hoge r - circulatoir fale n waar voo r h erhaald vasoactie ve medicatie nodig is - (drei gend circu lato ir a rrest) (D)isability (CZS) - bewusteloosheid of d alend be wustzij n tijden s contact patiënt (GCS - (drei gende) dwarslaesie - status e pilepticus, niet reage rend op medicati e vlgs. protocol, waarbij uitbre iding medicati e/beh andelin g n oodzakelijk is - traumapatiënt me t nood zaa k specialistische pijnbe strijdin g

(E)xposure - hoo generg etisch letsel met (ope n e n/of g eslo ten) fracture n b ove nbeen bekken, of wervelkolom - sch otwond en, ernstige sl ag- of steekwo nden sche del, borstka s of bu ikh olte - sco op a nd run vo or med ische-/chirurg ische hulp - bran dwonden > 15% TVLO - ernstige onde rko eling 32°C kerntemperatuur waarb ij in dica tie extracorpore le ond ersteu ning, dan wel risico op ontwikkele n h iervan te verwachte n is Cancelcrite ria - vita le functies (ABCD) niet afwijkend: RTS = 12; EMV = 15 - gee n verslechtering te verwachten < 1 uur - patiënt gesuccumbe erd - indi catie sco op a nd run (A/B stabi el; C in stabie l); overleg MMT-arts, evt. rend ez-vous - vertrek geïndi cee rd voo rdat MMT ter plaatse is - valse meld ing

uitgesloten: ong eco mp lice erde rean ima tie van een volwassene (zgn. out-of-hospital ca rdiac a rrest) zodra patiënt ver voe rsg ereed is: - rend ez-vous afspreken

Overplaatsing patiënt eigen beademing

2.9 ABCD stabiel - ambula nce zo rg conform LPA - geb ruik ap paratuur patiënt

ABCD instabi el - ambula nce zo rg conform LPA - overweeg inzet MMT - geb ruik bij voorkeur app aratuur patiënt

aan dachtspun ten ambu lanceverpleeg ku ndige : - overweeg overleg CTB con sul ent - zo mog elijk mantelzorge r mee - fixa tie bea demingsappa ratu ur in a mb ulance - accu s be ademingsapp aratuur opge laden - voldoe nde zu urstof i n a mbu lance beschi kba ar - CTB-instructieklapp er me t se ttings e n p rotoco llen me e i n ambu lance

2.10

Weigering behandeling

patiënt we igert somatische beha ndeling

patiënt we igert psych iatrische beh andelin g acuut g eva ar voo r zichzelf of a nderen

wilsver klar ing

nee - sch ake l po litie in bij acuut g eva ar voor zichzelf o f ande ren - han del con for m regio nale afsp raken

han del con for m wilsbekwa am

nee

ja accepte er we igering pas me est doelmatige en minst ingrijp ende (medische) han delinge n toe - patiënt is wilsbekwaa m wanne er h ij/zij g oed geïnformeerd is en in staa t is de gevolge n van zijn/haa r be slissing te overzien - in acute situatie i s het mee stal niet moge lijk zorgvuldig te beoord elen of de patiënt feitelijk wi lsbe kwaam is; het is daar om versta ndig bij twijfel te kiezen voo r b ehande ling/vervoer < 12 jaar: toestemming oud er(s) of wette lijke vertegen wo ordige r(s) vereist 12-16 jaar: kind en ouder(s) heb ben ieder een be slissingsbevoeg dheid 16 jaar: patiënt beslist

informeer patiënt documenteer verleen zorg die niet geweiger d word t overdra ch t huisarts

Zorgverlening

3.1

Airway

ade mweg vrij

nee

beh andel oorzaa k Spe cifiek protocol

- chin lift of - jaw thru st en/of - uitzuigen

- orop haryngea le a irway of - nasoph aryngeale air wa y advanced airwaymanag ement - suprag lottic a irwa y device o f - end otra ch eale intubatie of - (naa ld)cricothyroi dotomi e 3.2

Bre athi ng niet bij hoofd-/hersen letsel - bij voorkeur geen supra glottic airway device bij neu rotr auma - end otra ch eale intubatie alle en bij (P)GCS 1-1-1 (niet bij neurotrau ma/CVA) - eind standi g in tub eren bij larynx-/tracheado orsn ijding

3.2

Breathing

ade mh aling sufficiĂŤnt ja

nee

3.3

Circulation

- duikletsel - rookinh alatie/CO-intoxica tie - shock

5.1

- overige aa ndoen ingen

Reanimatie

- levensbed reigend e aan doenin gen FiO2 op gele ide stre efsaturatie

FiO2: 1.0

- drai neren spanni ngspneumothora x - 3/4 afdekke n (zuigen de) borstwo nd - vreemd vo orwerp in situ laten e n vastzetten

Spe cifiek protocol sufficiĂŤnte ademhalin g: - normal e kleur van de huid - ade mfrequ entie conform tabel - satu ratie > 95% - gee n in tre kkingen en/of g ebruik hulp ademhali ngsspie ren - niet hoorb are ademhalin g - gee n n eusvle ugelen -

stre efsaturatie: 14.1

normal e kleur van de huid ade mfrequ entie 12-20/minuut satu ratie > 95% of b ij COP D > 87% gee n g ebruik hulpad emhalingsspiere n niet hoorb are ademhalin g

96-98% 96-98% (COPD 88-92%)

zuursto f vi a: - O2 toedien ingssyste em - CPAP - bea deming

3.3

Circulation indi en relevant be oorde el 12 afleidin gen ECG

circulatie stab iel

nee nee

shock

tach ycardi e

nee

ja 3.4

Disa bility

4.4

Sho ck

Spe cifiek protocol

6.9

Tachycard ie volwassen e

6.10

Tachycard ie kind

instabiele circulatie: - shock of klinische aanwijzinge n verla agde cardiac output: blee k, zwe ten, koude extr emiteiten, hypotensie, duizelig heid of verward heid - syn cop e o f ve rmi nderd bewustzijn veroo rzaa kt door verminderd e cere brale perfusie - hartfalen of verminde rde co ronair per fusie: decompen satie, long oedee m, verhoo gde ve neuze druk, peri fee r oe deem, tach y- en brad ycardi e - verden king ischemie myocard, pijn op de bor st: zeker b elangr ijk bij onde rliggen d coro nairlijd en of hartziekte i.c.m. levensbed reigend e complicaties

hartfreque ntie conform tabel

14.1

3.4

Disability

ged aald bewustzijn, afwijke nde FA ST-test of and ere neu rologische afwijkinge n

nee 3.5

Exposure ja

oorzaa k is afwijke nde bloe dglucosespiege l

nee

ja 7.7

Hyp o-/ hyperg lykemie

Spe cifiek protocol

3.5

Exposure/environment/ secondary survey

Exposure - voor zo ver no dig ontkled en - patiĂŤnt teg en invl oeden van buitenaf besche rmen Second ary survey - Situation (event) - Backgroun d (voorge schied enis, medicatie, alle rgie) - Assessment (top-teen onde rzoe k, werkdiagn ose, bele id) Spe cifiek protocol

Algemeen

4.1 - ond ansetr on i.v. 0,1 mg/kg (maxima al 4 mg) 4 mg

Misselijkheid/braken

Onrust

4.2 ang st/onru st

excited de lirium syndrome

- midazolam 2,5 mg intrana saa l/i.v./i.m.

snelle sedatie me t: - midazolam 5 mg intrana saa l/i.v./i.m.

- midazolam 1 mg intrana saa l/i.v./i.m. herh alen op gele ide van onru st (maxima al 7,5 mg)

- midazolam 2,5 mg intrana saa l/i.v./i.m. herh alen op gele ide van onru st iedere 5 minuten

kind: gee n mida zol am bij onru st oud ere: halve doserin g bij voorkeur ti trer en o p g eleide van resultaat na sedatie geen buikligg ing

crite ria excited deliriu m syn drome: - extr eem ag ressie f of ge wel ddadig - verden king in toxicati e met stimuleren de mid delen (verwijde pupil len) - ong evo elig vo or p ijn - versnelde ade mh aling - ster k tr anspireren - erg onr ustig (druk, geja agd, gep rikkeld, opg ewonden) - huid voelt war m aan - volgt aa nwijzi ngen niet op - naa kt o f onge past gekleed - buiteng ewoon sterk ( bovenmen sel ijke krachten ) - wordt n iet moe onda nks sterke inspannin g

4.3

Pijnbestrijding (P)GCS > 10

NRS 4 – 10

NRS < 4 - para ce tamol overweeg

hypovolemie

nee

ja - esketamin e i.v. 0,25 mg/kg

- esketamin e i.v. 0,25 mg/kg

- fentanyl i.v. 1-2 μg/kg (0,001-0,002 mg/kg) of - fentanyl intrana saa l 2 μg/kg

- para ce tamol

na 10 minuten: - esketamin e i.v. 0,125 mg/kg

- fentanyl i.v. titre ren tot 4 μg/kg (0,004 mg/kg)

- fentanyl i.v. 1-2 μg/kg (0,001-0,002 mg/kg)

- esketamin e 0,25 mg/kg i.v.

- lido caïne 2% overweeg toedien ing bij vo lwa ssen patiënt met intr aossal e toega ng voorafgaa nd a an ander e medi catie en/of in fusie: 0,5 mg/kg maximaal 40 mg (2 minuten in laten wer ken) -

para ce tamol i.v. 20 mg/kg max. 100 0 mg in 15 minuten para ce tamol rectaal/per os 4 - 6 kg 120 mg rectaal 6 -12 kg 240 mg rectaal 12 -25 kg 500 mg rectaal/per os > 25 kg 100 0 mg rectaal/per os

gee n e sketamine bij: - hart- en vaatzie kten - sikkelcelcrisis

intrana saa l: maxima al 1 ml/per neu sg at fentanyl 50 μg/ml = 5 μg/0,1 ml intrana saa l: maxima al 1 ml/per neu sg at - 10 kg: 20 μg – 0,4 ml - 15 kg: 30 μg – 0,6 ml - 20 kg: 40 μg – 0,8 ml - 25 kg: 50 μg – 1 ml - 30 kg: 60 μg – 1,2 ml - 35 kg: 70 μg – 1,4 ml - 40 kg: 80 μg – 1,6 ml - 45 kg: 90 μg – 1,8 ml - 50 kg: 100 μg – 2 ml afronde n n aar dichtstbijzijnde gewicht

4.4

Shock

cardiog een

distributief

6.6

cardiog ene shock

ana fylactische shock

obstructief

hypovolemisch

overweeg: - spanni ngspneumothora x - harttamponad e - massal e lo ngembolie

neu rogene shock

septische shock

deh ydr atie

7.3

verbloe ding

uitwendige blo eding stel pen: - afdrukken - tourniq uet - wondd rukverb and

ana fylaxie/ alle rgie

- Ringerl actaat i.v. 20 ml/kg tot normal e hartfreque ntie maxima al 1x herh alen

- Ringerl actaat i.v. 20 ml/kg tot normale hartfreque ntie maxima al 1x herh alen

tot systolische RR > 90 mmHg

- tranexaminezuur i.v. 20 mg/kg

100 0 mg maxima al 100 mg/minuut

bij brad ycardi e - atropin esu lfaa t i.v. 0,02 mg/kg (minimaal 0,1 mg)

- Ringerl actaat i.v. 20 ml/kg tot normal e hartfreque ntie maxima al 1x herh alen

0,5 mg (herh aal to t maxima al 3 mg)

- aler t: accepte er hypotensie - niet alert: Ringerl actaat i.v. tot aler t of systolische RR tussen 80-90 mmHg

- bij kindere n: gee n p ermissive hyp ote nsi on - bij hoo fd-/hersen letsel i.c.m. hypovolemische sho ck waa rbij de vol wassen patiĂŤnt niet alert is, stre ef naa r systolisch e RR > 110 mmHg (zie hoofd-/hersen letsel) kindere n - normaa lwa arden har tfreque nti e kinde ren, zie tabel

14.1

4.5

Wegraking (syncope)

plotseling voorbij gaand verlies van bewustzijn met snel spontaan volledig he rstel

ana mn ese - uitlokke nde fa ctor(en) - prod romale ve rschijn sel en - kortdurend be wu steloos geweest - held er bewustzijn direct na wegra king - binn en 15 minuten kl ach ten vrij uitsluite n - ECG: isch emie, ritme-/gele idingsstoo rnisse n - syn cop e tijden s inspann ing - neu rologische symptomen/afwijkin gen - bloe dglucosespiege l < 3,5 mmol/l - alar msigna len uitlokke nde fa ctoren: - emotionele pr ikkel, ang st, pijn - lang durig staa n in dr ukke, warme omgeving

prod romen: - licht ge voe l in he t hoofd - misseli jk, zwe ten, blee k - visu sstoornissen alar msigna len: - familieana mn ese acute hartdood < 40 jaar - 1e episod e > 35 jaar - VG: hartafwijkin g, long embolie, pulmon ale hypertensie

Reanimatie

5.1

Reanimatie

rean imatie zinloos

nee

wilsver klar ing of niet-rean imeren belei d

nee

LVA D ja

han del ove reenkomstig verklaring

12.6

Overled en

- verschi jnse len biolog ische doo d of - arre st > 15 minuten zo nder BLS en - gee n h ypo the rmi e - gee n d renkeling - gee n trauma met PE A of - dren ke ling - volledig be vro ren - letaal letse l

nee

star t reanimatie

volwassen e 6.7

LVA D

kind

5.2

Reanimatie volwassen e

5.3

Reanimatie kind

bij dren kel ing 5 initiĂŤle bea demingen

5.2

Reanimatie volwassene - BLS 30:2 - minimaliseer elke onder breking beo ordeel har tritme

defibrill eerbaa r (VF/VT) - 1 shock - hervat direct BLS ged urende 2 minuten - minimaliseer elke ond erbreking

niet-defibrill eerbaa r (PEA/asystolie)

ROSC 5.4

ROSC na rean imatie

- hervat direct BLS ged urende 2 minuten - minimaliseer elke ond erbreking

- adre naline i.v. 1 mg na 3e defibrill atie (incl. AED sh ocks) - daa rna 1 mg elke 3-5 minuten

- adre naline i.v. 1 mg zo snel mo gelijk - daa rna 1 mg elke 3-5 minuten

- amioda ron i.v. 300 mg na 3e defibrill atie 150 mg na 5e defibrill atie (incl. AED sh ocks) onru st/pijn bij (mechanische) thoraxcompressie s - fentanyl i.v. 2 μg/kg (0,002 mg/kg) bij onvoldo ende resultaat: titre ren tot 4 μg/kg (0,004 mg/kg)

- midazolam i.v. 2,5 mg titre ren op geleid e van resultaat maximaal 5 mg overweeg reversibel e oo rza ke n 4x H - hypoxie - hypovolae mie - hypo-/hyperkalië mie/metabole afwijkin gen - hypothermie 4x T - spanni ngspneumothora x - tamponad e - trombo-embolie - toxi nen - bij cyan ide-intoxica tie: hydroxocobal ami ne 10 g i.v. (indi en beschikba ar)

persiste rend niet-defibrill eerbaa r ritme: - overweeg sta ken rea nimati e n a 20 minuten ALS - ontkoppel bea demingssysteem gee n h erstel circu latie n a 5 minuten: overled en lichaamste mp eratuur 30-35 °C - verdub bel me dica tie tijdsinterval adre naline/amioda ron lichaamste mp eratuur < 30 °C - maxima al 3 defibrill atie s - gee n med icatie

1e shock 150-200 J; daa rna ma ximaa l vermogen bij dren kel ing: na intubatie PEE P 5-8 cmH 2O pacemaker/ICD: plaa ts mag neet o p h uid bij PEA/asystolie

5.3

Reanimatie kind - 5 initiĂŤle bea demingen - BLS 15:2 - minimaliseer elke onder breking beo ordeel har tritme

defibrill eerbaa r (VF/VT) - 1 shock 4 j/kg - hervat direct BLS ged urende 2 minuten - minimaliseer elke ond erbreking

niet- defibrill eerbaa r (PEA/asystolie)

ROSC 5.4

ROSC na rean imatie

- adre naline 0,01 mg/kg i.v. vanaf 3e defibrill atie (incl. AED sh ocks) - daa rna elke 3-5 minuten

- hervat direct BLS ged urende 2 minuten - minimaliseer elke ond erbreking

- adre naline 0,01 mg/kg i.v. zo snel moge lijk - daa rna elke 3-5 minuten

- amioda ron 5 mg /kg i.v. n a 3 e d ef ib r il la ti e n a 5 e d ef ib r il la ti e (i nc l. A E D sh o cks) overweeg reversibel e oo rza ke n 4x H - hypoxie - hypovolae mie - hypo-/hyperkaliĂŤ mie/metabole afwijkin gen - hypothermie 4x T - spanni ngspneumothora x - tamponad e - trombo-embolie - toxi nen - bij cyan ide-intoxica tie: hydroxocobal ami ne 140 mg/kg i.v. max 10 g (indi en beschikba ar)

lichaamste mp eratuur 30-35 oC - verdub bel me dica tie tijdsinterval adren aline/amioda ron lichaamste mp eratuur < 30 oC - maxima al 3 defibrill atie s - gee n med icatie persiste rend niet-defibrill eerbaa r ri tme - overweeg sta ken rea nimati e n a 20 minuten ALS: overleg met (kinder)arts, MMT - ontkoppel bea demingssysteem, gee n h erstel circu latie n a 5 minuten: overled en bij dren kel ing na intu batie: PEE P 5-8 cmH 2O

ROSC na reanimatie

5.4 zuursto ftherap ie op g eleide Sp O 2

12 afleidin gen ECG beoord elen

hypogl ykemie co rrigeren

maag decomprimere n

niet opwarmen bij verdenking CO-intoxica tie en/of cya nide-intoxica tie: FiO2 1.0 continuere n

Cardiologie

Acuut Coronair Syndroom

6.1

- nitroglycerine 0,4 mg s.l. herh aal op geleid e p ijn (stre efscore 0) en systolische RR ie dere 5 minuten - acetylsalicylzu ur 160-320 mg per os indi en niet mogel ijk 500 mg i.v.

STEMI

nee verden king in stabiele AP/non-STEMI

ja ADP-receptor blocker klachte n

12 uur

voorbe reiding PCI aan vul lende medicatie 6.2#

Acuut Coro nair Syndroo m regi o NRS 4-10: - fentanyl 1 Îźg/kg (0,001 mg/kg) i.v. bij onvoldo ende resultaat titre ren tot 4 Îźg/kg (0,004 mg/kg)

conform re gionaa l pr oto col

6.2#

Acuut Coronair Syndroom regio

6.3

Astma cardiale

- nitroglycerine 0,4 mg s.l. op gele ide va n klachten en systoli sche RR iede re 5 minuten - furosemide 80 mg i.v.

- morfine 2 mg i.v. maxima al 1x he rhalen na 5 minuten

CPAP

6.4

Bradycardie volwassene instabiele circulatie

- atropin esu lfaa t 0,5 mg i.v.

unre sp onsive

nee

pacen - atropin esu lfaa t 1 mg i.v. - atropin esu lfaa t 1,5 mg i.v. pacen

- overweeg adre naline i.v. 2-10 μg/minuut (0,002-0,01 mg/minuut) onru st/pijn bij pacen - fentanyl 1 μg/kg (0,001 mg/kg) i.v bij onvoldo ende resultaat: titre ren tot 4 μg/kg (0,004 mg/kg) - midazolam i.v. titre ren tot ma ximaal 2,5 mg atropin esu lfaa t: - interval toe dienin g 2 minuten - niet toe dienen bij sta tus na harttra nsp lantati e pacen: - frequen tie: 70/minuut - star t met 50 mA - oph ogen in stapp en van 5 mA tot cap tur e - continuere n tot ziekenh uis bij voorkeur via spuitenp omp bij STEMI primair be handel en con form protocol ACS en/of card iogene shock

6.5

Bradycardie kind shock

beh andel hypoxie en sh ock

vagale prikkeling

nee

ja - atropin esu lfaa t 0,02 mg/kg i.v.

- adre naline 0,01 mg/kg i.v.

- atropin esu lfaa t 0,02 mg/kg i.v.

- adre naline 0,01 mg/kg i.v. overweeg pacen onru st/pijn bij pacen - fentanyl 1 Îźg/kg (0,001 mg/kg) i.v bij onvoldo ende resultaat: titre ren tot 4 Îźg/kg (0,004 mg/kg) - midazolam i.v. titre ren tot ma ximaal 0,05 mg/kg

atropin esu lfaa t: - minimaal 0,1 mg - interval toe dienin g 5 minuten - niet toe dienen bij sta tus na harttransplantatie

pacen: - frequen tie: 10/minuut boven normal e h artfrequ entie conform tabel 14.1 - star t met 30 mA - oph ogen in stapp en van 5 mA tot capture - continuere n tot ziekenh uis

6.6

Cardiogene shock shock zonder lon goede em en/of ri tmesto ornis

- Ringerl actaat i.v. 500 ml

gee n S TE MI

STEMI inferior met rechter ven trikel

overige STEMI s

- Ringerl actaat i.v. 500 ml indi en onzeke r over lokalisatie infa rct : - bep erk Ringe rlactaa t i.v. tot 500 ml totaal - overleg met card ioloog over ve rdere toedien ing

LVAD (Left Ventricular Assist Device)

6.7 volwassen e

kind

bel zo sne l moge lijk beh andelcentrum (telefoonnu mmer op controller)

gee n thora xcompressies - bel dire ct b ehand elcentrum (telefoonnr. op controller) - gee n verd ere hande lingen - dire ct vervoer

unre sp onsive

alar m hoo rbaar pomp gestopt

nee

ja star t reanimatie (BLS manu eel) 5.2

Reanimatie volwassen e

Trende lenbur g ho uding

shockb aar ritme

nee

ja defibrill eren maxi ma al vermogen

- Ringerl actaat 500 ml i.v. i.o.m. beh andelcentrum

thoraxcompressie s bij kinderen veroo rza ken ee n d islo catie van het LVA D en /of e en ruptuur op de aan slu itin gsp laats van het har t - pols is vaak n iet voelbaa r, bloe ddruk en saturatie zijn mo gelijk n iet meetbaar bij volwassen e; bij kind me t LVAD echte r wel - capilair e re fill is e en goede gra admeter voor de mate van circulatie - misseli jkhe id, koude acra en duizeling en kun nen te ken en van po mp fale n zijn

6.8 ICD vu urt bij VF/VT en (P)GCS > 3

Pacemaker/ICD ICD vu urt zonder no odzaak

brad ycard ie (zonder capture)

magne et op ICD zod at deze wordt ui tgeschakeld

magne et op pacemaker/ ICD zo dat fixe d r ate ontstaa t

onru st/pijn bij vurend e ICD - fentanyl i.v. titre ren op geleid e van resultaat tot maxima al 4 μg/kg (0,004 mg) of - fentanyl intrana saa l 2 μg/kg (0,002 mg/kg) bij onvoldo ende resultaat 1x herh alen - midazolam i.v. titre ren op geleid e van resultaat tot maxima al 0,05 mg/kg maxima al 2,5 mg - als ICD ge vuu rd heeft contact opnemen met be hande lend ICD centrum vo or verd er bele id - een vuren de ICD levert geen gevaar op voor hulpverle ners b ij contact met de patiënt

6.9

Tachycardie volwassene

instabiele circulatie

unre sp onsive

nee

ja cardioversie 150 joul e

ziekenhuis > 30 minuten (indi catie) of toestan d p atiĂŤ nt verslechte rt

cardioversie 200 joul e sma l complex

bree d comple x

cardioversie maxima al vermog en - amioda ron 300 mg i.v. in 15 minuten cardioversie maxima al vermog en maxima al 3x

- amioda ron 150 mg i.v. in 15 minuten

vagale manoe uvr es - amioda ron 300 mg i.v. in 15 minuten

- ade nosine 6 mg i.v.

- amioda ron 150 mg i.v. in 15 minuten

- ade nosine 12 mg i.v.

cardioversie maxima al vermog en maxima al 3x met uitzonder ing van sinustach ycardi e, atriumfibrillatie en atriumflu tter

bij voorkeur via spuitenp omp toedien en staken bij toe name hyp ote nsie of ritmevera ndering snel toe diene n en di rect flu she n met 10-20 ml bij patiĂŤnt na rece nte (< 1 jaar) harttransplantatie: 2-4-4 mg i.v.

6.10

Tachycardie kind

instabiele circulatie

unre sp onsive

nee

ja cardioversie 1 joul e/kg cardioversie 2 joul e/kg

ziekenhuis > 30 minuten (indi catie) of toestan d p atiĂŤ nt verslechte rt

cardioversie 2 joul e/kg

bree d comple x

- amioda ron 5 mg/kg i.v. in 15 minuten

cardioversie 2 joul e/kg

- amioda ron 5 mg/kg i.v. in 15 minuten

sma l complex

- amioda ron 5 mg/kg i.v. in 15 minuten via spu iten pomp: toedien ing staken bij toe name hyp ote nsi e o f ritmevera nderin g

Interne

7.1

Acute bijnierschorsinsufficiëntie

bekend met ziekte van Add iso n en/of and ere vo rme n van bijn ierscho rsin su ffici ënti e

ond erstaa nde symptomen kun nen vo orkomen: - acute b uikpijn - braken - hypogl ykemie - hypotensie - koorts - misseli jkhe id - verminderd be wu stzijn eige n med ica tie patiënt (hydrocortison; Solu co rtef ®) - hydrocortison i.v. < 1 jaar 25 mg 1 jaar - 6 jaar 50 mg 6 jaar 100 mg indi en i.v. niet lukt i.m.

7.2

ALTE apparent life-threatening event

- plotseling en onverwacht o ptre dende og enschi jnlijk levensbed reigend e situatie (blee k, slap, en/of blau w worden) bij een tevoren gezond kind va n 0-2 jaar - oud er/verzorger moet h et kind sterk stimuleren en is e rva n overtuigd dat het kind zonder stimula tie zou zijn overle den altijd ve rvo er en o ve rdracht

7.3

Anafylaxie/allergie

- oorzaa k anafylaxie/alle rgie we gnemen - patiënt in comfortabele positie

strid or bron ch osp asme shock ang io-oed eem

2 -

of mee r symp tomen: jeuk/erytheem urticaria mictie- en/of d efa eca tied rang buikpijn/braken

- adre naline i.m. (1 mg/ml) < 6 jaar 0,15 mg 6 - 12 jaar 0,3 mg 12 jaar 0,5 mg herh alen op gele ide van re sultaat

- adre naline i.m. (1 mg/ml) <6 jaar 0,15 mg 6 - 12 jaar 0,3 mg 12 jaar 0,5 mg herh alen op gele ide van re sultaat

bij bron cho sp asme: - salbutamol/ipra trop iumbromide vernevelen < 4 jaar 2,5/0,5 mg 4 - 18 jaar 5 /1 mg 18 jaar 2,5/0,5 mg herh alen op gele ide van re sultaat

- clemastine i.v 25 μg/kg (0,025 mg) maxima al 2 mg

- Ringerl actaat i.v. 20 ml/kg 500 ml herh alen op gele ide van re sula at - clemastine i.v 25 μg/kg (0,025 mg) maxima al 2 mg

2 mg i.v.

7.4

Astma bronchiale/exacerbatie COPD

- salbutamol/ipra trop iumbromide vernevelen <4 jaar 2,5/0,5 mg 4 - 18 jaar 5 /1 mg 18 jaar 2,5/0,5 mg herh alen op gele ide van re sultaat - hydrocortison i.v. < 1 jaar 25 mg 1 - 6 jaar 50 mg 6 jaar 100 mg indi en i.v. niet lukt i.m.

7.5 -

Epiglottitis

luchtwe gprob leem hog e koor ts zachte inspira toir e stridor kwij len

onmidd ellijk vervoer en overdra ch t -

zuursto f to ediene n o p n iet-bed reigen de wijze gee n mon d-/keelinspectie gee n n aso-/orop haryngea le tube gee n a anvullend e ha ndelin gen (zoals ECG, bloe ddruk, infuus, etc.) patiĂŤnt niet pl at neer leggen

7.6

Hypo-/hyperthermie

hypothermie < 35 oC

voorkom verd ere afkoel ing verwijder natte kledin g passief op war me n verdub bel alle me dicatie intervallen - gee n med icatie bij temperatuur < 30 Â°C

overweeg/overleg ECC/CPB centrum bi j verminde rd bewustzijn met: - cardiale in stabiliteit - hypotensie - ventricu laire aritmieĂŤn - lichaamste mp eratuur < 28Â°C

hyperthermie

koorts doo r - infectie - medicatie - drug s

hitte uitp utting/ hitte kra mp en

- naa r koele re o mg evi ng - kleding losmaken/verwijdere n - isotone vlo eistoffen l ate n d rinken

- Ringerl actaat i.v. 20 ml/kg 500 ml herh alen op gele ide van re sultaat

hitte beroe rte

- geh eel ontkleden - snel ko elen met water/ icepacks

7.7

Hypo-/hyperglykemie

bloe dglucosespiege l < 3,5 mmol/l

bloe dglucosespiege l > 14 mmol/l - Ringerl actaat i.v. bij shock 10 ml/kg (maxima al 2x he rhalen) 500 ml (maxima al 1x he rhalen)

kan zel f eten/drin ken

nee

- glucose 10% i.v. 2 ml/kg ja

50 ml herh alen op gele ide van resultaat

- glucag on i.m. < 25 kg o f < 8 jaar 0,5 mg

25 kg o f

8 jaar 1 mg

eten/drin ken (koolhydraten) 0,3 g/kg 20-40 g bij geb ruik ora le b loedg luco severl agende midde len: vervoer en overdracht gee n klinische ve rschijn sele n: in overleg met (huis)arts/beh andela ar e xtra bloed glucoseverlagen de mid delen (insuline la ten bijspui ten/extr a o rale me dicatie)

7.8

Intoxicaties verzamel zo veel mo gelijk i nfor ma tie

bed rijfsspecifi eke protocollen aa nwezig

specifie k LPA pro tocol 7.9

beh andelin g con form bed rijfsspecifi ek protocol

Into xicaties specifie k

gee n L PA protocol

contact NV IC (UMCU) - www.vergiftig ingen.info - 030-274 8888 beh andelin g conform NVIC richtlijn

overleg laa gdrempel ig met GAGS - tijdstip inn ame - verzamel stoffen en/of verp akking en - maak E CG (verleng ing QT-interval, infarct/spasme bi j cocaĂŻne) en bep aal glucose nod ig b ij in for matieverzoek: - leeftijd/geslacht p atiĂŤ nt - lichaamsgewicht - naa m prod uct of verbind ing - tijdstip van inname/bloo tste lling - symptomen en moment van ontstaan - reed s inge zette b ehand eling bij inslikkin g: - inge nomen hoeveelh eid en co nce ntra tie

na inad eming of bij oog-/huid co ntact: - duu r van bloo tste lling en co nce ntr atie

Intoxicaties (specifiek)

7.9 drug s/medicatie deli er/opwind ingstoe stand

sedatieve toe stand zuivere opiaten intoxica tie met er nstige ade md epressie

cave: - exited d elirium syndr ome - ACS bij co ca誰ne - GHB onthoud ing - nalo xo n intrana saa l/i.v. 0,01 mg/kg (maxima al 0,1 mg)

0,1 mg - nalo xo n intrana saa l/i.v. titre ren op geleid e van ade mha ling maxima al 0,4 mg

gee n d irecte effe cten

etse nde/ irriteren de stoffen lokaal (huid, aan gezich t)

cave: - (ernstige) sch ade op ter mijn te verwachte n - verwijder besmette kleding - lang durig spoelen met water - bij vastzittend e kledi ng: dire ct beg innen met spoele n, daa rna voorzichtig de kledin g verwijde ren en blijven spoele n

cave: - hypothermie

inna me

- mond spoelen met water - laten drinken (maxima al 250 ml) cave: - braken - glottiso edeem - exacerbatie COPD (zeldzaam)

gassen/dampe n - ontkleden - overweeg/overleg met centrum met h yp erbare zuursto ftherap ie

cave: - hypothermie - onb etro uwbare pulse-oxymetrie

rookinh alatie CO-intoxica tie

10.8

Rookinhal atie/ CO-intoxica tie

7.10

Laryngitis subglottica

(drei gende) respira toire in sufficiĂŤ ntie - adre naline vernevelen 5 mg

blafhoe st

- bud eso nide vernevelen 2 mg

- bud eso nide vernevelen 2 mg rustig maa r snel han delen kind en ouder s/verzorgers geruststellen

Neusbloeding (non-trauma)

7.11 neu s sn uiten - xylo me tazolin e watje met 0,1%

met du im en wijsving er neusvle ugels tenminste 10 minuten (laten) dichtkn ijpen tamponere n met neusta mp on

7.12 binn encanule

verwijder binn encanule

- rein ig b innencanu le - plaa ts d eze terug

trachea uitzui gen

Obstructie tracheacanule zonder bin nencanule

canule nee doo rgankelijk ja trachea uitzui gen

nee verwijder canule - rein ig canu le - plaa ts d eze terug trachea uitzui gen stoma intubatie

7.13

Pijnlijke Sikkelcelcrisis NRS 4-10

- Ringerl actaat i.v. 20 ml/kg

500 ml - fentanyl i.v. 1- 2 μg/kg (0,001-0,002 mg/kg) bij onvoldo ende resultaat: titre ren tot 4 μg/kg (0,004 mg/kg) of - fentanyl intrana saa l 2 μg/kg (0,002 mg/kg) bij onvoldo ende resultaat 1x he rhalen para ce tamol

intrana saa l: maxima al 1 ml/per neu sg at

- para ce tamol i.v. 20 mg/kg maximaal 100 0 mg in 15 minuten - para ce tamol rectaal/per os 4 - 6 kg 120 mg rectaal 6 - 12 kg 240 mg rectaal 12 - 25 kg 500 mg rectaal/per os > 25 kg 100 0 mg rectaal/per os

Neurologie

8.1

Convulsies

persiste rende convulsie(s)

- midazolam intrana saa l/i.m. 0,2 mg/kg 10 mg

na 5 minuten - midazolam intrana saa l/i.m. 0,2 mg/kg 10 mg indi en i.v. toegan g a l be schikbaar - midazolam i.v. 0,1 mg/kg; bij onvoldo ende resultaat: titre ren tot 0,2 mg/kg 5 mg; bij onvoldo ende resultaat: titre ren tot 10 mg

midazolam intrana saa l 1 ml/neu sga t maxi maa l ampul 5 mg/ml gewicht dosis (mg) <3 kg 0,5 3 - 5 kg 1 5 - 7,5 kg 1,5 7,5 - 10 kg 2 10 - 12,5 kg 2,5 12,5 - 15 kg 3 15 - 17,5 kg 3,5 17,5 - 20 kg 4 20 - 22,5 kg 4,5 22,5 - 25 kg 5 25 - 30 kg 6 30 - 35 kg 7 35 - 40 kg 8 40 - 45 kg 9 45 - > 50 kg 10

ml 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2

EHGV en overdra ch t bij koo rts : consulteer huisarts vervoer en overdracht a ltijd bij: - convulsie bij kind met koorts jo nger dan 6 maand en - recidief co nvu lsie in dezelfde koortsp eriode - convulsie > 15 minuten - convulsie met focale kenmerken - teke nen meningitis: mening eale prikkelingsverschi jnse len, petechiĂŤn en/of verla agd bewustzijn opspor en/eventueel corrige ren onder liggend e o orzaak: - acuut sympto matisch - exogen e o orzake n: trauma, onttrekking (alcoho l), intoxica tie, hyperthermie - end ogene oor zaken: acute metabo le stoornissen (hypo-/hyperg lykemie), hypoxie, koorts (kindere n), zwa ngerschap, convulsies bij ROSC - acute cere brale patholo gie: infectie s, hersen infa rct, hersen bloedin g - laat symptoma tisch - enceph alopathie na eer der doorg ema akte neur ologische aando ening

8.2

Neurologische symptomen

- afwijke nde FA ST-test en/of - persiste rende ne urologi sche symptomen

volledig he rstel neu rologische symptomen

beh andelin g < 4,5 uur mogel ijk ziekenhuis me t i.v. trombolyse faciliteite n

vervoer en overdracht o f overleg ne uroloo g

cave: hypogl ykemie alar msymp tomen ho ofd pijn: - acuut o ntstane, zeer heftig e h oofdpijn - hoo fdp ijn met misselijkheid en/of b raken - nieu we afwijkingen bij pupi lcon tro le - teke nen se pti sche sh ock, petechiĂŤn - verminderd of ve rlies be wu stzi jn - thunde rcla p h eadache/don derslag hoofdpijn - foca le n eurolo gische afwijkingen - toename hoofdpi jn n a o ngeval/klap teg en hoofd - hoo fdp ijn met koo rts (en ged aald bewustzijn) - mening eale prikkeling

8.3#

Neurologische symptomen regio

Psychiatrie

9.1

Angst-/paniekaanval somatische oorzaak uitg esl ote n

binn en 15 minuten na aankomst ambulan ce volledi g klachtenvrij EHGV (en overdra cht) mogelij ke somati sche oorzaken: - respira toir (long embolie) - circulatoir (hart- en vaatzie kten) - metabool (intoxica tie, keto-acidose) - sepsis - pijn

pan iekaanval (Pan ic Atta ck): beg rensde period e van intense angst of gevoel va n on behag en, waarbij vier (of mee r) van de vol gende symptomen plotseling ontstaa n, die bin nen tie n minu ten een maximum b ereiken: - gevoel van ademnoo d o f ve rstikki ng e n/of n aar adem sna kken - hartkloppin gen, bon zen d h art of versnel de hartactie - pijn of o naang enaam gevoel op de borst - gevoel van duizeligh eid, onvasth eid, licht in het hoofd of flauwte - pare sthesieĂŤn (verdoo fde of tintelen de gevoelens) - trillen of be ve n - transpirere n - opvlieg ers of kou de rillinge n - misseli jkhe id o f buikklachte n - dere alisati e (gevoel van onwerkelijkheid) of d epersonal isatie (gevoel los van zichzelf te staan) - ang st d e zelfbehe ersing te verliezen of g ek te word en - ang st d ood te ga an

9.2 onvrijwillig e o pname met ge ldige IB S

Overdracht psychiatrische patiënt onvrijwillig e o pname met ge ldige RM

ade quate overdra ch t

vrijwillige opn ame

nee GG Z informeert ambula nce zo rg

ja vervoer niet verantwoord

GG Z/ambula nce zo rg nemen maatrege len 9.3

Veil ig vervoer psychia trische patiënt

IBS/RM beschikbaar bij patiënt of op MKA psychia trische diagn ose huid ige toe standsbe eld informatie mo gelijke risi co s tijden s tr ansport beh andela dvi es tijdens ver voe r telefoonnu mmer GG Z voor con su ltatie onde rwe g

voorwaard en voo r veran twoord vervoer: - patiënt is op de hoog te van opname en bestemmin g - ontvangen de GGZ in stellin g is geïnfo rme erd - onru st/agre ssie: - ade quaat gesedeerd bij vertrek, of - beg eleidin g d oor politie me t/zonder fixa tie, of - beg eleidin g d oor GGZ met/zonder fixa tie

Veilig vervoer psychiatrische patiënt

9.3

- vóór ve rtre k zove el mog elijk de -escaleren - geru ststell en, laten ontladen - vragen of pati ënt crisiskaar t heeft en deze adviezen zoveel mo gelijk volg en - rustig e n d uidelijk blijven - eerl ijke informatie geven over wat er gaat ge beure n - gren ze n stellen

onru st beheer sba ar coöper atie f niet gelade n niet agressief

onru stig onin vo elbaar niet coö peratief gela den agre ssief

- nee m minst ingrij pende noo dmaatregel - overweeg pol itiea ssisten tie

sedatie door verwijze r

fixa tie

4.2

Onr ust

alle en ter afwending van acuut ge vaa r; zo kort mo gelijk informeer patiënt en familie; ond erbouwing no ter en o p r itformulier gee n b uikl igging na toedien en sed ati e overweeg bij vervoer gefixe erde patiënt begele iding door pol itie of GG Z

bestemmin g: - somatische co mp onent: SEH - psychia trische beoor deling: veilige locatie vol gens re giona le afsp raken - gep lande opn ame: GG Z inste lling

Traumachirurgie

Aangezichtsletsel (kaak/tand/neus/oog)

10.1 kaakletsel

manue le r epositie on derkaak o f to ng ver plaatse n in ventrale richti ng tandletsel

tand eruit van blij ven d g ebit - pak tan d vast bij kroon - bij zich tba re contaminatie elemen t ma ximaa l 10 seconden met NaCl 0,9% sch oonspoele n - plaa ts tand zo sp oedig mogelij k te rug - tanden op elkaar ho uden met pap ieren zakd oek of g aasje e rtu ssen

dire ct a fspraa k ta ndarts terugpl aatsen nie t mogelijk: - bewaa r tand in NaCl 0,9% neu sbl oeding

niet snu ite n uitwendig zich tba re stolsels verwijder en zo mog elijk vooro ver gebog en late n zitten met du im en wijsving er neusvle ugels tenminste 10 minuten (laten) dichtkn ijpen

oog letsel corpus alienu m

- ĂŠĂŠn ma lig p robere n met natte (NaCl 0,9%) wattenstaaf te ve rwij deren - bovenste o oglid zo n odig omkl appen - doo rve rwij zen na ar o ogarts bran dwonden (chemisch/thermisch) blijven spoele n: - fles-spoelmethode of met - (kraan)water (bij voorkeur op ka me rte mpe ratuur)

mechanisch trauma - bij secr etie: afdekke n met ver bandg aas en ha rde oog dop - gee n secretie: afdekke n met harde oog dop (druk op oog bol ver mij den)

10.2

Bekken-/extremiteitenletsel

amputatie bloe ding stelp en: - afdrukken - tourniq uet - wondd rukverb and - amputaat droog in plastic zak - zak met ampu taa t zo moge lijk in zak met smelte nd ijs

fractuu r/luxatie beknel ling crushletse l

nee

- Ringerl actaat i.v. voor bevrijdin g toedi enen (indi en mog elijk) 20 ml/kg

- repo neren - patella luxa tie - luxatie digiti

500 ml

- alig nme nt fractur en e n/of lu xaties voo r: - comfor tabe l vervoer - bed reigde circulatie - bed reigde hui d - wond steri el verb inden - immobiliseren hog e femurfractu ur fixeren op vacu端mma tra s of met beh ulp van bo dyspli ntin g

(verden king) bekkenletsel

- ond erste extre mi teiten end oroteren en bodysplinten - stab iliseren met beh ulp van be kkenstabilisator

10.3

Brandwonden

chemisch

- kleding waaro p chemische mid delen zijn gemorst snel ve rwij deren - minimaal 45 minuten sp oelen met lau w stro me nd water

bed rijfsspecifie ke protocollen aan we zig

ja beh andelin g con form bed rijfsspecifi ek protocol

nee contact NV IC (UMCU) www.vergiftig ingen.info 030-274 8888 beh andelin g conform NVIC richtlijn

- Ringerl actaat i.v 0,25 ml/kg l icha amsge wicht x % TVLO/uur alle en bij: 10% TVLO (2e/3e graa ds) 15% TVLO (2e/3e graa ds) - geb ruik ge schikte (dub bele) han dschoe nen - geb ruik (disposable) sch orte n - draa g o ogbescherming (bril) nod ig b ij in for matieverzoek: - leeftijd/geslacht p atiĂŤ nt - lichaamsgewicht - naa m prod uct of verbind ing - tijdstip van inname/bloo tste lling - symptomen en moment van ontstaan - reed s inge zette b ehand eling bij inslikkin g: inge nomen hoeveelh eid en co nce ntra tie na inad eming of bij oog/huid co ntact: duu r bl ootstelling en concentratie thermisch

- 10 tot 20 minuten ko elen met lauw stromen d water - gee n water besch ikb aar: hydrog el compre s (10 tot 20 minuten) bran dwonden afdekken me t meta lline of hui sho udfolie - Ringerl actaat i.v 0,25 ml/kg l icha amsge wicht x % TVLO / uur alle en bij: 10% TVLO (2e/3e graa ds) 15% TVLO (2e/3e graa ds) -

knellen de kled ing alleen los kn ippen ; niet ver wijd eren sierade n verwijde ren aan gedan e licha amsde len hoog legg en halfzittend vervoeren

10.4

Corpus alienum unre sp onsive

- met lar yng oscoop in spe cteren - corpus alienu m met Magilltang verwijdere n

- aler t - gee n e ffectieve hoest

tussen sch ouderb laden sto ten 5x

5 bea demingen - thoraxcompressie s: 15 30 naa ld cricothyro誰d oto mie

Heimlichmanoeu vre 5x niet bij: < 1 jaar gevord erde zwan gersch ap

effe ctieve hoest

hoe sten stimule ren

10.5

Duikletsel

klachte n o ntstaan > 5 minuten - < 24 uur na opstijgen - decompre ssieziekte - hevige dyspnoe/hoe sten - obstructieve shock - hae mo pto ë - retroste rnale pijn - verlammingen - sensibiliteitstoorn issen/ uitvalsverschijnselen - spraak-, geh oor-, visu sklachten; duizelin gen - pijn in gewrichten, botten en spieren - jeuk, rode vlekken

klachte n o ntstaan acuut o f 5 minuten

- overdru k baro trau ma (long burst) - luchtembolieë n - (spanni ngs)pne umoth orax - mediastinaal-, halsemfyseem - hoe sten - massal e spee ksel- en slijmvlo ed - hae mo pto ë - ritmestoorn issen - acute card iale kla chten - retroste rnale pijn - ang ineuze kla chten - neu rologische symptomen

- Ringerl actaat i.v. iede re 30 minuten 20 ml/kg 500 ml afko eling voorkomen - noteer dui kpro fie l, diep te, tijd, bijzond erhede n - nee m duikcomputer me e

bij verdenking du ikle tsel altijd FiO 2: 1.0 cave: meded uike r kan ook kla chten krijgen

10.6

Hoofd-/hersenletsel

iede re vor m van letsel aan het hoofd, uitgezonde rd oppervlakkig letsel in aang ezicht

licht - initiële (P)GCS 13-15 - bewustzijn sverlie s < 30 minuten - posttra uma tische anterogra de amnesie < 24 uur

ernstig - initiële (P)GCS 12 - bewustzijn sverlie s 30 minuten

bij tenminste 1 crite rium: - (P)GCS < 15 tijdens initieel onderzoe k - foca le n eurolo gische uitval sin ds trauma - verden king schedel- of schedel basisfractu ur - posttra uma tisch i nsu lt - rele van t onge valsmechanisme - amnesie voor gebeu rten issen voor of na he t trauma (rede lijk be trou wb aar > 5 jaar) - aan houde nde hoofdpijn - braken - bloe dings- en/of stollingsafwijki ngen - geb ruik an ticoagu lantia (coumarine derivaten, DOAC s) - craniale ne urochirurg ische interventies in voorge schied enis - leeftijd 40 jaar - drug s- en/of a lcoh olintoxica tie - verden king op nie t accid entele oorzaak - bezorg dheid bij ambula nce over de diag nose - gep rikkeld en/of vera nderd ged rag - zich tba ar l etsel aan het hoofd (met uitzonder ing van enkel aangezichtsle tsel) nog nie t nade r be schreven hie rboven - sociale factoren (gee n a dequate verzorgend e aan we zig in de th uissituatie) - blijvend e b ezo rgdhe id van de patiënt of verzorger

- Ringerl actaat i.v. 20 ml/kg maxima al 1x he rhalen

vervoer en overdracht

tot systolische RR> 110 mmHg

10.7

Penetrerend letsel

- vreemd vo orwerp in situ laten e n vastzetten - wond steri el verb inden - bij (verden king) fracture n immobi lise ren

- orga nen nooit repon eren - orga nen bede kken met: - ster iel g aas b evo chtigd met NaCl 0,9% of Ring erlacta at - ster iel a fde kken

10.8 ernstige ve rgiftigi ng - (P)GCS 9

Rookinhalatie/CO-intoxicatie matige ver giftigin g - (P)GCS 10-13 en/of - abn ormale ABC

- hydroxocobal ami ne i.v. (indi en beschikba ar) 70 mg/kg 5g

den k aan combinatie va n cyanide en CO-intoxica tie

CO-intoxica tie

bij klachte n al tijd vervoer en overdracht

10.9

Wervelkolomimmobilisatie indicaties

verden king wervelkolomletse l - niet alert - gee n a dequate commun ica tie mogeli jk - alcoho l-/drug sin toxicatie neu rologische afwijking drukpijn wervelkolom afleide nd l etsel immobilisatie wervelkolom 10.10

Wervelkolomimmobilisatie uitvoering iede r o ngevalsme ch anisme waarb ij kans is op wervelletse l: bij twijfel immo biliseren elk pijnlijk letsel waardo or trauma van we rve lko lom ge mist kan worden

immobilisatie mag ni et leide n tot: - vertraging sta bilisatie AB CD - toename dysp noe, ang st, onru st immobiliseren is n iet no dig bij: - pen etre rend letse l van hoo fd, CWK, thorax of abdo me n zond er neu rologische uitval

10.10

Wervelkolomimmobilisatie uitvoering immobilisatie wer vel kolo m geïndiceer d

niet-mobiele pa tië nt

mobiele pa tië nt

fixa tie CWK: manue el en/of met nekspa lk

zelf op bra nca rd late n stap pen

sch epbran car d mogelij k ja

nee

extr icatie m.b.v. wervelplan k

immobilisatie wer vel kolo m - vacuümma tra s - bran ca rd e n h eadblo cks - wervelplan k

contra-indi catie nekspalk: kind en neuro trau ma

Verloskunde

Acuut probleem verloskunde

11.1

acuut p roblee m

vroegtijdig: - verloskundige assistentie - medische assiste ntie - tilassistentie

ante partum

dura nte pa rtu, post pa rtu m

pasgeb orene

Spe cifiek protocol - vroegtijdig e voora ankondig ing zie ken huis S B A R

indi catie/situ atie rele van te voorge schied enis klinisch e cond itie (intra-uterien) kind en/of moe der - locatie opvang zi eke nhuis - ben odigde exper tise - verwachte aa nko msttijd

11.2

Bloedverlies/buikpijn in de zwangerschap

16 wk gravida - bloe dverlies

< 16 wk gravida - buikpijn - eventueel blo edverlies

< 16 wk gravida - bloe dverlies - gee n b uikp ijn

linkerzijligg ing

vervoer en overdracht

16 weken abru pti o p lace nta e placen ta-/vasa pr aevia portio bloe ding in partu

< 16 weken - EUG (let o p schoud erpijn) - spontane abo rtus - portio bloe ding

overleg met verloskundige of (huis)arts

11.3

Fluxus postpartum kind gebor en

- oxytocine lang za am i.v. of i.m. 5 IE

onmidd ellijk vervoer - continu ute rusma ssage - (laten) cath ete rise ren - oxytocine lang za am i.v. 5 IE ona fha nke lijk van profyl actisch e toedien ing door verloskundige - verloskundige/arts mee in ambulan ce naa r ziekenhu is bij insta biele situa tie - placen ta gebo ren: meene me n na ar zieken huis

11.4

Hypertensieve aandoeningen ante partum, durante partu, post partum

- systolische RR 160 mmHg of - diastolisch e RR 100 mmHg of - 1 symptoom

vervoer en overdracht -

convulsies hoo fdp ijn (toenemen d; gee n b aat bij par ace tamol) pijn in bovenb uik pijn tussen schouder bladen misseli jkhe id/braken visu sklachten (lichtflitsen, dub belzien, ster retj es) oed eem g elaat/extr emiteiten spontane trillerigh eid tinte lingen in vingers

11.5

Natte pasgeborene

geb oorte

- droo g d e p asg ebore ne af - voorkom a fkoelin g (muts en warme d oeken) - star t klo k of n otee r tijd

30 sec

evalue er - hartfreque ntie, ade mh aling, kleur en (tonus)

gaspen of apnoe

60 sec

afnavelen 10 cm van kin d luchtwe g o penen (jaw thru st) 5 inflatiebea demingen van 2-3 sec. SpO 2 monitoring

evalue er - indi en geen stijgi ng hartfreq uentie kij k naar thoraxexcu rsi es gee n thora xexcursies: - controleer opn ieuw h oofdpositie - (overweeg) 2-persoo ns tech niek o f ander e luchtwe g man oeuvres - herh aal inflati ebeade mi ngen - evalue er

indi en geen stijgi ng hartfreq uentie kij k naar thoraxexcu rsi es

normal e a demhaling/ doo rhuilen

APG AR na 1, 5 en 10 minuten

SpO 2 sensor aan rechterhan d o f -pols van het kind aan slu iten, daa rna aan de monitor aan vaa rdbare pre-ductale SpO 2 waarde n: na 2 minuten: 60% na 3 minuten: 70% na 4 minuten: 80% na 5 minuten: 85% na 10 minuten: 90%

indi en er thora xe xcursies zijn: - bij hartfrequen tie < 60/minuut thoraxcompressie s/bea deming starten - gee f zu urstof - 3 compressi es/1 bea deming - hartfreque ntie elke 30 seconden evalue ren - bij hartfrequen tie < 60/minuut i.v. medicatie - adre naline i.v. 0,01 mg/kg daa rna elke 2 minuten 0,03 mg/kg - overweeg Ringerl actaat i.v. 10 ml/kg i.v. in platligge nde houd ing naar dichtstbijzijnde ziekenhu is met ade quate eerste opvang (kindera rts, ane sthesioloo g, bab yre animatieta fel) bed reigde neo naat: - prematuur < 32 wk - gee n o f insufficiĂŤnte ademhalin g - slap en/of n iet rea ctief - hartactie p ersisteren d > 160/minuut of < 100/minuut - ernstige en/of p ersisteren de ( > 1 uur) blee kh eid/cya nose

11.6

Partus kind zichtbaar

zoveel mo gelijk n atu urlijk verlo op beg eleiden bij persdra ng mee laten persen

geb oorte van hoo fd - persen vermijden/zuchten - check omstren geling ho ofd do or navelstreng: - navelstreng afhalen/afschui ven - z.n. navelstreng afkle mmen en doo rkn ippen - 3x pe rse n in 1 wee

sch ouderd ystocie - ben en zo ver mo gelijk o ptre kken - laten persen - ga aan de kant van de rug van de foetus staa n - duw boven het schaambee n d e sch ouderg ordel zijwa arts

- vrouw i n knie-elle boog houd ing - laten persen linker zijliggin g

als kind no g n iet geb oren is, verloskundige/(huis)arts mee in ambula nce na ar zieken huis placen ta gebo ren: meene me n na ar ziekenhuis

stui tligg ing

- positionee r moed er o p r and va n b ed - ben en opgetrokken (alterna tief: hurken) - raak kin d n iet aan - pak kin d a an wan neer punten van sch ouderb laden zich tba ar zijn

geb oren

11.7

Uitgezakte navelstreng en/of kindsdelen

uitgezakte kindsdelen zichtb aar

uitgezakte na velstreng

- onmidd ellijk vervoere n: - patiĂŤnt zel f va n trap laten lope n (indi en relevant) - tijdens ver voe r be kken omhoo g - voorkom a fkoelin g n ave lstreng of kind sd eel - blaa s (laten) vullen met Ringe rlactaa t 500 ml - caput o pduwen verloskundige/(huis)arts mee in ambulan ce naa r ziekenhu is

Afronding

12.1

Communicatie SITRAP, vooraa nko ndiging, overdra ch t, overleg of advies

Situation - iden tificeer jezelf/rede n van contact - patiĂŤnt: geslacht, leeftijd - event: - trauma: ong eva lsmechan isme/letsel - non-trauma: toestan dsb eeld - ABCDE Background - rele van te voorge schied enis - alle rgie - infectie risico - medicatie - bijzond erhede n Asse ssment - bevind ingen/beh andelin g - werkdiagn ose

Recommendation - verwachtin g/gewen ste opvang - repe at: bevesti g a fspraak - bij SITRAP tenminste de S en R vermeld en - bij vooraan ko ndiging tenminste de S en R vermelden en de geschatte aa nko msttijd

bij alle EHGV: - rele van te medische info rma tie blij ft achter bij de patiĂŤnt bij EHGV en overdra cht: - overdra ch t aan verantwoordeli jk arts of verloskundige

12.2

Gegevensverstrekking

patiënt kan zelf informatie ver strekke n

patiënt kan ge en informatie ver strekke n

kindermishan deling/ huiselij k geweld (vermoede n)

medische toestan d la at bevrag ing toe

nee

verond ersteld e toestemming patiënt

Kind ermish andel ing/ huiselij k geweld (vermoede n)

toestemming patiënt

12.5

nee

patiënt zel f gegeven s laten ve rstrekken

gee n g egevens verstre kken

is d e ge vra agde informatie nod ig voor ad equate zo rg o f in het b elang van patiënt

nee

tijdens zorgverlen ing/overdra ch t ja

nee afhand eling door MMA

uitsluite nd die gegevens verstre kken die van belang (kunnen) zijn voo r b ehande ling < 12 jaar: toestemming oud er(s) of wette lijke vertegen wo ordige r(s) vereist 12 - 16 jaar: kind en ouder(s) heb ben ieder een be slissingsbevoeg dheid 16 jaar: patiënt beslist

geg eve nsverstrekkin g a an politie: NAW-geg eve ns t.b.v. inlichten fa mil ie

12.3

Keuze ziekenhuis trauma

ABC - niet te stab iliseren D - (P)GCS < 9 of d alend - pup ilve rschil - neu rologische uitval ( 1 extr emiteit) E - hypothermie 32 °C - RTS < 11 of P TS < 9

- RTS 11 of PTS 9 en 10 - rele van t ong eva lsmechan isme - zwa ngerschap > 13 weken

non-trauma

- RTS 12 of PTS > 10

specifie k letse l: - pen etre rend letse l hoo fd, thorax en/of buik/flank - fladder tho rax - instabiel bekken - 2 fracture n (femur, tibia en/of h umerus) - amputatie proximaal pols/ enkel

traumacentrum (profiel 1)

regi onaal ziekenhuis (profiel 1 of 2)

dichtstbijzijnd ziekenhui s met ade quate opvang (profiel 1, 2 of 3)

Keu ze ziekenhuis (regi onaal protocol)

bij ernstige ABCD in stabiliteit kan het in sommige geb ieden in Nederlan d met lange aan rijtij den beter zijn om de patiënt e erst op te laten vangen in het dich tstb ijzi jnde ziekenhuis me t adeq uate o pva ng indien rend ez-vous met MMT ni et mogelij k is

patiënt me t hemofilie of aan ve rwa nte sto llingsstoor nis primai r na ar hemofi lie beh andelcentrum bij: - (verden king) op in- of u itwend ig b loedverlie s - hoo fdle tsel - elke te verwachte n in ter ven tie (fractuu rbehan deling, etc.) bij twijfel overleg met die nstdo ende hemofiliebe hande laar Hemofi liebeha ndelcentra: - UMCG, Gro ningen - UMCU, Utre cht - Radbo ud UMC, Nijmegen - AMC, Amster dam - Era smus MC, Rotterd am - LUMC, Leid en - Haga (volwassen e), Den Ha ag - Catharina Ziekenhui s (kind) / Maxima Medisch Ce ntru m (volwassen e), Eind hoven - MUMC, Maastr icht

12.4#

Keuze ziekenhuis regio

12.5

Vermoeden kindermishandeling/ huiselijk geweld

kind < 18 jaar

oud er van minde rjarige(n) of ong eboren e(n)

volwassen e zond er zorg voor minderja rige(n)

zorgen over welzijn o f veilighe id kind

kindcheck medische con diti e/leefsitu atie patiënt is een risico voo r minder jarige(n)

patiënt is mogelij k slachto ffer huiselijk geweld

- overleg colleg a - zo n odig met MMA/AMK/SHG wegen ern st, aard, risico

gespre k oude r(s)/verzorger(s) c.q. volwassen e waar in melding wordt medeg edeeld

wordt patiënt ver voe rd

nee

conform re gional e afspraken: - zelf melde n b ij AMK/SHG - zorg overdrag en aan SEH

melden AMK of S HG

- zorgvuldig ob jectief d ocumente ren zoals e en ernstig e (chronische) dep ressie, zwa re verslaving, (drei gende) huisuitzetting, geweld tussen hu isg enoten. Dit geld t ook voo r extreem slechte hygiën e in hu is of on vei lige of slechte hu isvesti ng bij twijfel altijd actie ond ernemen

indi en de h ulpverlen er h et niet ve ilig ach t dit te doen , kan dit worde n na gelaten AMK: 090 0-123 1230 (24/7)

12.6

Overleden

thuissituatie

vermoede n natuurl ijke doo dso orzaak

pub lieke ru imte

in de ambulan ce doo rrijden naa r bestemmin g

nee

poli tie inschakelen

huisarts in schakelen

situ atie nie t wijzig en

afhand eling door hu isar ts toestemming voor ve rvo er van poli tie (HOVJ)

afhand eling doo r po litie

ja overled ene mag vervoerd worden

SEH

mortuarium

- of A-verklaring van natuurlijk ove rlijden do or (huis)arts, forensisch arts of MMT-arts - HOVJ = Hulp Officier van Justitie (forensisch)arts: - inschakelen is veran twoord elijkheid politie - ter p laatse komen niet a ltijd no odzake lijk

nee

12.7

Tetanusprofylaxe wond in co nta ct g eweest met gron d, stra atvuil of mest

volledig ge vaccineer d

laatste vaccina tie < 10 jaar

waarschijnlijk gevaccineerd

niet vol ledig of no oit gevaccineerd

nee

kind: 3 x DKTP gevaccineerd

nee

beschermd

verwijzen voo r tetanus profylaxe (< 48 uur)

HIV-ge誰nfectee rden en ande re i mmuun gecompromittee rden geld en a ls niet gevaccine erd

Medicatie

13.1

Acetylsalicylzuur

Eige nscha ppen

remt de trombocyten aggreg ati e

Contra-indi catie(s)

acti eve maag zweer, maag-, darm- of h ersenbloe ding; overge voe ligheid voor salicylzuurverb inding en; (bijv. bij sommig e a stmapatiĂŤnten); laatste 3 maand en van de zwangerschap

Bijwerking en

alle rgische re acties: bron ch osp asme, ang io-oed eem, ana fylactische sh ock

Voo rzo rgen

gee n

Pro tocol

6.1

Acuut Coro nair Syndro om

13.2

Adenosine

Eige nscha ppen

anti-aritmisch; halfwaarde tijd 10 seconden

Contra-indi catie(s)

twe ede en derde gra ads AV -block; verleng d Q T-interval; sick sin us syn drome; atriumflutter; atriumfibrillere n; astma bron ch iale

Bijwerking en

brad ycard ie, kortdurend e a systoli e, insulten, blozen, dyspnoe, beklemd gevoel op de borst, misseli jkhe id, licht ge voe l in ho ofd; bijwerkinge n zijn van ko rte duu r bij conversie n aar sin usritme kunnen PV C s en PA C s en overge slag en compl exe n, sinuspauze en/of A V-blocks optred en (gewoo nlijk < 1 minuut)

Voo rzo rgen

bij patiĂŤnt na rece nte (< 1 jaar) harttransplantatie is de gevoel igheid voor aden osin e g roter d an normaal: aan bevolen dosering is 2-4-4 mg i.v.

Pro tocol

6.9

Tachycard ie volwassen e

13.3

Adrenaline

Eige nscha ppen

alfa- en beta-sympathicomimetisch effect; toename perifere vaatweerstan d; herverd eling bloe dvo lume ten gun ste va n de he rse nen, spieren en corona ir vaten; vergroten van arterioveneu ze grad iĂŤnt, hetgee n coron aire perfusie in de diasto lische fase ten goed e komt

Contra-indi catie(s)

gee n

Bijwerking en

aritmieĂŤn verwijding pup ildiameter tremoren duizelig heid blee kh eid

Voo rzo rgen

bij niet-intacte circulatie: na toedien ing flushe n met NaCl 0,9%

Pro tocolle n

5.2

5.3

6.4

6.5

Reanimatie volwassen e

Reanimatie kind

Bra dycard ie volwassen e

Bra dycard ie kind

7.3

Ana fylaxie/ alle rgie

7.10

Laryng itis subglo ttica

11.5

Natte pasgeb orene

13.4

Amiodaron

Eige nscha ppen

anti-aritmisch

Contra-indi catie(s)

gee n

Bijwerking en

sinusbradycardie; 2e en 3e graa ds AV-block; SA-block; sick-sinussynd room; hypotensie flushing ana fylactische sh ock tremor ataxie deli er hoo fdp ijn bron ch osp asmen

Voo rzo rgen

gee n

Pro tocolle n

5.2

Reanimatie volwassen e

5.3

Reanimatie kind

6.9

6.10

Tachycard ie volwassen e

Tachycard ie kind

13.5

Atropinesulfaat

Eige nscha ppen

anticholine rgisch

Contra-indi catie(s)

gee n

Bijwerking en

drog e mon d/huid wazig zien pup ilve rwij ding urin eretentie deli er

Voo rzo rgen

bij status n a h arttran spla nta tie is a tro pinesulfaat ni et werkzaa m; bij patiĂŤnt me t een acuut myocardinfarct is voor zichtigheid geb oden, omdat te grote to ename va n d e ha rtfrequ entie d e isch emie van de har tspier kan ver ergere n 4.4

Pro tocolle n Sho ck

6.4

6.5

Bra dycard ie volwassen e

Bra dycard ie kind

13.6

Budesonide

Eige nscha ppen

bij trach eale toepassing lokaal een ontstekingre mmen de wer kin g

Contra-indi catie(s)

gee n

Bijwerking en

ge誰rriteerd e keel hoe st drog e mon d misseli jkhe id

Voo rzo rgen

na toedien ing per ve rnevelaar gezicht afnemen met water om lokale irritatie te voorkomen

Pro tocol

7.10

Laryng itis subglo ttica

13.7

Clemastine

Eige nscha ppen

lang we rke nd anti histaminicum , werkingsduur tot 12 uur

Contra-indi catie(s)

kindere n < 1 jaar

Bijwerking en

slaperig heid duizelig heid hoo fdp ijn drog e mon d

Voo rzo rgen

lang za am i.v. toedien en in 2-3 minuten

Pro tocol

7.3

Ana fylaxie/ alle rgie

13.8

Esketamine

Eige nscha ppen

ana lgetisch effect; werkingsduur van 10 tot 15 minuten bij i.v. geb ruik

Contra-indi catie(s)

ernstig car diovascula ir l ijden; acuut myocardinfarct; decompen satio cordis; ane urysmata; prĂŠ-eclampsie; GCS < 11

Bijwerking en

motorische on rust, agitatie, dromen, hall ucin ati es, speekselvloed, visu sstoornissen, dep ersonalisatie, desoriĂŤ nta tie, tijdelijke verhog ing van de blo eddru k en va n de hartfreque ntie

Voo rzo rgen

lang za am i.v. toedien en in 2 minuten

Pro tocol

4.3

Pijn bestrijd ing

13.9

Fentanyl

Eige nscha ppen

ana lgetisch effect; werkingsduur van 30 tot 60 minuten

Contra-indi catie(s)

gee n

Bijwerking en

misseli jkhe id braken ade mh alingsdepr essie hypotensie spierrig iditeit

Voo rzo rgen

lang za am i.v. toedien en in 2 minuten; alle en toed ienen als het ho ofd van de patiĂŤnt g oed is te ben aderen i.v.m. mogelij k apno e; coupee r e rnstige ade mh alingsdep ressie met na loxon

Pro tocolle n

4.3

Pijn bestrijd ing

6.4

Bra dycard ie volwassen e

5.2

Reanimatie volwassen e 6.5

Bra dycard ie kind

6.1

Acuut Corona ir S ynd room 6.8

Pacemaker/ ICD

7.13

Pijn lijke Sikkelcelcr isis

13.10

Furosemide

Eige nscha ppen

snel diuretisch effect me t ve rminderin g van de prel oad

Contra-indi catie(s)

gee n

Bijwerking en

hoo fdp ijn duizelig heid

Voo rzo rgen

gee n

Pro tocol

6.3

Astma cardiale

13.11

Glucagon

Eige nscha ppen

verhoo gt bloe dglucose gehalte door leverglycogee n o m te zette n in glucose

Contra-indi catie(s)

gee n

Bijwerking en

misseli jkhe id e n b raken

Voo rzo rgen

glucag on h elpt al leen als in de lever glycogeen be schikbaar is ; het wer kt d us nie t bij ca che xie

Pro tocol

7.7

Hyp o-/ hyperg lykemie

13.12

Glucose 10%

Eige nscha ppen

verhoo gt het b loedg luco seg ehalte

Contra-indi catie(s)

gee n

Bijwerking en

gee n

Voo rzo rgen

altijd gelijktijdig to ediene n met goed lope nd infu us

Pro tocol

7.7

Hyp o-/ hyperg lykemie

13.13

Hydrocortison

Eige nscha ppen

glucocorticoïd e e n g eringe minera locorticoïde werking; anti-inflammato ir

Contra-indi catie(s)

gee n

Bijwerking en

gee n

Voo rzo rgen

gee n

Pro tocolle n

7.1

Acute bijn ierscho rs insufficiën tie

7.4

Astma bron ch iale/ exacerbatie COPD

13.14

Hydroxocobalamine

Eige nscha ppen

vita min e B12; antidotum bij cyanide in toxicatie

Contra-indi catie(s)

gee n

Bijwerking en

rode verkleuri ng van de uri ne, huid en slijmvliezen

Voo rzo rgen

in 15 minuten i.v. toedien en

Pro tocol

10.8

Rookinhal atie/ CO-intoxica tie

13.15

Lidoca誰ne 2%

Eige nscha ppen

lokaal ane stheticum

Contra-indi catie

twe ede- en derd e g raads AV-block cardiale ge leiding sstoornissen ernstig hartfal en

Bijwerking en

bij voorgeschreven doserin g is geen systemische bijwerking te verwachte n

Voo rzo rgen

gee n

Pro tocol

4.3

Pijn bestrijd ing

13.16

Midazolam

Eige nscha ppen

sedatief, anxiolytisch en anticonvulsief

Contra-indi catie(s)

ernstige respiratoire insufficiĂŤn tie

Bijwerking en

ade mh alingsdepr essie tot apn oe; opia ten verste rke n d it effect; vooral bij oud eren en ki nderen: para doxale reacties

Voo rzo rgen

dosis vermind eren bij oude ren en hemodynamisch e in stabiliteit ; alle en toed ienen als het ho ofd van de patiĂŤnt g oed is te ben aderen i.v.m. mogelij k apno e 2.5

Pro tocolle n

4.3

4.2

Individuee l beh andelp lan (sedatie bij ver stikkin g)

Onr ust

Reanimatie volwassen e

6.4

6.5

6.8

8.1

Bra dycard ie volwassen e

Bra dycard ie kind

Pacemaker/ ICD

Convulsies

13.17

Morfine

Eige nscha ppen

verwijdend effect op perifere vaten , waardo or de p reload vermindert; ster k analg eti sch

Contra-indi catie(s)

gee n

Bijwerking en

misseli jkhe id ade mh alingsdepr essie verwardhe id

Voo rzo rgen

coupee r e rnstige ade mh alingsdep ressie met na loxon

Pro tocol

6.3

Astma cardiale

13.18

NaCl 0,9%

Eige nscha ppen

fysiolog ische zoutoplossing als op losmid del voo r med icatie of al s infusievloeisto f

Contra-indi catie

gee n

Bijwerking en

in grote hoeveelh eden (> 2 liter): acidose

Pro tocolle n

10.1

10.7

Aan gezich tsletse l (kaak/tand/neu s/oog)

Pen etre rend letsel

13.19

Naloxon

Eige nscha ppen

antidotum van op iate n

Contra-indi catie(s)

gee n

Bijwerking en

bij verslaafden ka ns op acuut o ntwen ningssynd room misseli jkhe id/braken hoo fdp ijn

Voo rzo rgen

de werkingsduur van naloxon is korter dan van de me este morfinomimetische stoffen

Pro tocol

7.9

Into xicaties (specifie k) NB. Als opiaten binne n 4 uur voor partus zijn toeged iend ka n d at leide n tot e en ade mh alingsdepr essie bij de pasgeb orene

13.20

Nitroglycerine

Eige nscha ppen

pre-load verlag ing door vaatver wijd ing; verwijding corona irarteriĂŤn

Contra-indi catie(s)

hypotensie

Bijwerking en

vasova gale reactie hoo fdp ijn warmte sen sa ties duizelig heid misseli jkhe id hypotensie

Voo rzo rgen

spray voor ge bruik n iet sch udden

Pro tocolle n

6.1

Acuut Corona ir S ynd room

6.3

Astma cardiale

13.21

Ondansetron

Eige nscha ppen

blokkering van 5-HT3-receptoren in het ma ag-/darmkana al e n het cen tra le e n p erife re zen uwstelsel

Contra-indi catie

long QT synd room, kind < 2 jaar

Bijwerking en

hoo fdp ijn warmte gevoelens of opvlie gers

Voo rzo rgen

gee n

Pro tocol

4.1

Misseli jkhe id/ braken

13.22

Oxytocine

Eige nscha ppen

stimule ert uteruscontracties

Contra-indi catie(s)

(pre-)eclampsie

Bijwerking en

hoo fdp ijn misseli jkhe id e n b raken tensiestijg ing snelle i.v. toedien ing ka n le iden to t vo orbijga ande hypotensie met reflexta chycardie

Voo rzo rgen

kind mo et geb oren zijn

Pro tocol

11.3

Fluxus post pa rtu m

13.23

Paracetamol

Eige nscha ppen

ana lgetische en antipyretische werking

Contra-indi catie

ernstige leverinsufficiĂŤn tie

Bijwerking en

hypotensie, overge voe ligheid sre acties

Voo rzo rgen

i.v. toedien ing in 15 minuten

Pro tocolle n

4.3

7.13

Pijn bestrijd ing

Pijn lijke Sikkelcelcr isis

13.24

Ringerlactaat

Eige nscha ppen

elektrolyte noplossing als in fusievloeistof met go ede bena dering van de samen stelling van plasma

Contra-indi catie

gee n

Bijwerking en

gee n

Voo rzo rgen

gee n 4.4

Pro tocolle n

6.6

Cardiog ene shock

Sho ck

7.6

Hyp o-/ hyperthermie

LVA D

7.7

Hyp o-/ hyperg lykemie 10.2

Bekken-/ extr emiteitenl etsel

7.3

Ana fylaxie/ alle rgie 7.13

Pijn lijke Sikkelcelcr isis 10.3

Bra ndwonden

10.5

Duikletsel

10.7

11.5

Pen etre rend letsel

Natte pasgeb orene

10.6

Hoofd-/ hersen letsel

6.7

11.7

Uitg eza kte navelstre ng en/of kindsde len

13.25

Salbutamol/ipratropiumbromide

salbutamol: Eige nscha ppen

bron ch osp asmolytische werking; wissele nd effect op het hart

Contra-indi catie(s)

gee n

Bijwerking en

symptomen va n toeg enomen sympathische activite it zoals tremor, ang stgevoele ns, tach ycardi e, misseli jkhe id e n transpirere n

Voo rzo rgen

monitoring tijdens to edienin g; kans op tachyaritmie ĂŤn bestaa t

ipra trop iumbromide: Eige nscha ppen

bron ch osp asmolytisch

Contra-indi catie(s)

gee n

Bijwerking en

drog e mon d, hoo fdp ijn, misseli jkhe id e n l oka le i rrita tie; hartkloppin gen

bij de to edien ing me t de ve rnevelaar is h et noo dza kel ijk dat d e flow doo r de verne vel aar tenminste 3-4 liter/minuut me dicinale lucht of zuu rstof be draag t Pro tocolle n

7.3

Ana fylaxie/ alle rgie

7.4

Astma bro nch iale/ exacerbatie COPD

13.26

Tranexaminezuur

Eige nscha ppen

competitie ve remmer va n p lasmin ogeen en daa rmee d e omzetting in plasmine in het fibrin olytisch e systeem

Contra-indi catie

acti eve trombo-embolische aand oening en, subara chn o誰d ale bloe ding; leeftijd < 1 jaar

Bijwerking en

misseli jkhe id braken en dia rree soms aller gische hui dreacti es

Voo rzo rgen

lang za am i.v. toedien en: 100 mg/minuut

Pro tocolle n

4.4

Sho ck

13.27

Xylometazoline

Eige nscha ppen

voorna me lijk sympathicomimetische werking, waardo or vernau win g van kleine bloe dva ten van het n eusslij mvlies

Contra-indi catie

ernstige ca rdiovascu laire aand oening en leeftijd < 3 maand en

Bijwerking en

hartkloppin gen en hypertensie

Voo rzo rgen

hartfreque ntie en blo eddruk co ntro le tijde ns toedie ning

Pro tocol

7.11

Neusbloed ing (non-trauma)

13.28

Zuurstof (O2)

Eige nscha ppen

medicinaa l zuurstofg as ter voo rko min g o f beha ndeling van acute of chro nische hypoxemie en te r be hande ling va n stikstof gasbel len bij d uikongevalle n

Contra-indi catie

niet toe passe n bi j op en vuu r

Bijwerking en:

bij normale dr uk: geri nge ve rlaging ha rtfrequ entie pijn op de bor st vermoeidh eid

Voo rzo rgen:

bij onb ehande lde pneumothor ax gee n zuurstoftoed iening middels CP AP of an der hoged ruktoed iening ssysteem ; voorzichtig heid is ge boden bij COPD patiĂŤnt met hypoxic dr ive

Pro tocolle n

3.2

Bre athi ng

10.5

Duikletsel

5.4

7.5

7.9

ROSC na rean imatie

Epig lottitis

Into xicaties (specifie k)

11.5

Natte pasgeb orene

Medicatie regionaal

Tabellen

14.1

Normaalwaarden kinderen

ade mfrequ entie < 1 jaar 30 - 40/minuut 1 - 2 jaar 25 - 35/minuut 2 - 5 jaar 25 - 30/minuut 5 - 12 jaar 20 - 25/minuut > 12 jaar 15 - 20/minuut ----- --------- ---------- --------- --------- --------- ---------- ----hartfreque ntie < 1 jaar 110 - 160/minuut 1 - 2 jaar 100 - 150/minuut 2 - 5 jaar 95 - 140/minuut 5 - 12 jaar 80 - 120/minuut > 12 jaar 60 - 100/minuut ----- --------- ---------- --------- --------- --------- ---------- ----systolische bl oeddru k (RR) < 1 jaar 70 - 90 mmHg 1 - 2 jaar 80 - 95 mmHg 2 - 5 jaar 80 - 100 mmHg 5 - 12 jaar 90 - 110 mmHg > 12 jaar 100 - 120 mmHg ----- --------- ---------- --------- --------- --------- ---------- ----Lee ftijd/lichaamsgewicht (1-10 jaar) Vuistregel 2,5 x le eftijd + 8 (naa r bo ve n afron den)

14.2

Apgar

0 1 2 ----- --------- ---------- --------- --------- --------- ---------- --------- --------- --------- ---------- --------- --------- uiterlijk blee k/blau w lichaam rose geh eel rose extr emiteiten blau w ----- --------- ---------- --------- --------- --------- ---------- --------- --------- --------- ---------- --------- --------- hartfreque ntie afwezig < 100 > 100 ----- --------- ---------- --------- --------- --------- ---------- --------- --------- --------- ---------- --------- --------- reactie op prikkel gee n enig e b eweging huil en voetzoo l o f neuskeelhol te ----- --------- ---------- --------- --------- --------- ---------- --------- --------- --------- ---------- --------- --------- spieractiviteit slap matig goe d ----- --------- ---------- --------- --------- --------- ---------- --------- --------- --------- ---------- --------- --------- ade mh alingsactiviteit afwezig lang za am onr egelmatig goe d d oorhuil en ----- --------- ---------- --------- --------- --------- ---------- --------- --------- --------- ---------- --------- --------- -

per rub riek, per item word t ĂŠĂŠn punt gesco ord sco re lo opt van minimaal 0 pun ten tot maximaal 10 pun ten sco re moe t na 1 en 5 minuten in ieder geval worden vastge steld indi en score na 5 minuten < 10 is word t elke 5 minuten de score he rhaald

14.3

Brandwonden (percentages)

bron: Bra ndwonden stichtin g

14.4

FAST-test

Mond: Let op of de mond sche ef staa t of ee n mond hoek n aar ben eden hang t. Hulpmidde l: vraag de persoon om zi jn tand en te laten zie n. Arm: Let op of een arm of be en verl amd is .

Hulpmidde l: Laa t de persoon bei de a rmen naar vo ren strekken en de binn enkant van de hand en naar boven draa ien. Kijk of een arm we gza kt.

Spr aak: Let op of de persoon on duidel ijk spreekt of n iet meer uit d e woorde n komt. Hulpmidde l: Laa t de persoon een zin uitspr eke n.

Tijd: Stel va st h oe laat de klachten zijn be gonnen .

14.5

Glasgow Coma Scale (GCS) Revised Trauma Score (RTS)

Gla sgo w Coma S cal e (GCS of EMV) (Eyes) spontaan oge n o penen bij aan spre ke n bij pijn gee n (Motoric) opd racht uitvo eren beste motorische reactie lokaliseren van pijn terugtrekke n (pijn) buig en (pijn) stre kken (pijn) gee n (Ver bal) geo riĂŤnteerd beste verb ale response verward inad equaa t onverstaanba ar gee n Tota alscor e Revise d Trau ma Score (RTS) ade mfrequ entie

systolische bl oeddru k

Gla sgo w Coma S cal e (GCS of EMV)

Tota alscor e

4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 (3 - 15)

10 - 29/minuut 30/minuut 6 - 9/minuut 1 - 5/minuut gee n 90 mmHg 76 - 89 mmHg 50 - 75 mmHg 1 - 49 mmHg gee n d ruk/gee n p ols 13 - 15 9 - 12 6 - 8 4 - 5 3

4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 (0 - 12)

14.6

NRS (Numeric Rating Scale)

PatiĂŤnt geeft een cijfer a an de pijn op een scha al van: 0 (gee n p ijn) en 10 (ond raaglijke pijn) 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 --- 6 --- 7 --- 8 --- 9 --- 10 kindere n:

14.7

Pediatric Glasgow Coma Scale (PGCS) Pediatric Trauma Score (PTS)

Pediatric Glasgow Coma Scale (GCS of EMV) 4 jaar (Eyes) spont aan ogen openen op aanspreken op pijnprik kel geen reactie (Motoric) gehoorzaamt opdrachten beste mot orische lokaliseert pi jnprikkel reacti e trekt terug op pijnprik kel abnormaal buigen abnormaal strekken geen reactie (Verbal) spont aan praten beste verbale respons gedesori ënteerd prat en

< 4 jaar spont aan op aanspreken op pijnprik kel geen reactie spont aan/gehoorzaamt lokaliseert pi jnprikkel trekt terug op pijnprik kel abnormaal buigen abnormaal strekken geen reactie al ert, brabbelen, gebruikelijke woorden mi nder dan gebruikelijk e woorden/ huilt geï rriteerd onsamenhangende woorden huilt alleen op pijnprikkel onverstaanbare geluiden kreunt op pijnpri kkel geen reactie geen reactie Tot aalscore (3 - 15)

Pediatric Trauma Score (PTS) onderdeel score +2 gewicht 20 kg luchtweg voldoende v rij geen O2 nodig, niet uitzuigen systolische RR 90 mmHg of arteria radialis bij ontbreken RR pal pabel bewustzijn helder open wond geen botlaesie geen Tot aalscore

score +1 10 – 20 kg matig vrij, oropharyngeale airway, O2 nodig, uitzuigen 50 – 90 mmHg arteria femoralis pal pabel verminderd klein gesloten fractuur

4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

score -1 < 10 kg onvoldoende intubat ie beademing < 50 mmHg geen pulsaties voelbaar coma groot of penetratie open of multiple (-6 tot 12)

Afkortingen

15.1

Afkortingen

ABCDE ACS ALS AMK APD AV-block AVP U BLS BRMO CBBI CBRN CO CO2 COPD CPAP CPB CTB CVA CVD CWK DKA DM DMC DOAC ECC ECG EHGV EMV ERC EUG FAST FFP FiO2 GAG S GCS HET HHS HOVJ IBS ICD ICP IE i.m. i.o. i.v. kg LCHV LPCGB I LVA D mA METHA NE

Airway; Bre athi ng; Circulation; Disa bility; Exposure Acuut Coro nair Syndroo m Advance Life Suppo rt Advies- en meldpu nt Kind ermish andeli ng Ambula nce P atië nt Dossier AtrioVe ntri cul air b lock Aler t; Ver bal; Pain; Unresponsive Basic L ife Sup port Bijzond er Resiste nte Micro-Org anisme n Caput B eweeglijk Boven BekkenIn gang Chemische, Biol ogisch e o f Ra diolog ische en Nucl eaire stoffen Koo lmo noxide Koo lstofdioxide Chronic Obstr uctive Pulmonary Di sea se Continious Positi ve Airway Pressu re Cardio Pu lmo nary B ypa ss Centrum voor ThuisBea deming Cerebr o V ascula ir A ccident Centraal Vene uze Druk Cervica le Wer vel Kolom Diabetisch e K eto acid ose Diabetes Mell itus Duik Medisch Ce ntru m Directe Or ale Anti Coag ulantia (voorhe en NO AC) Extr a Corp orale Circulatie ElectroCardio Gram Eer ste Hul p G een Vervoer Eye openi ng, Motoric Response, Ver bal Re spo nse (zie GCS) Eur opean Resuscitation Co uncil Extr a Uteriene G ravi dite it Face A rm Spe ech Time Filte ring Fa ce piece P article Fractio n of Inspir ed O xygen Gezond heidskundig Ad viseur Gevaa rlijke S toffe n Gla sgo w Coma S cal e Hoog Ene rgetisch Tr auma Hyp erosmolair Hype rglykemisch S ynd room Hulp Officier Van Justitie In B ewaring Stelling Imp lantable Cardioverter Defib rillator Intra Cr anial Pressure Inte rnationale Ee nheid Intra Musculair Intra O ssaal Intra Ve neus Kilo gram Lan delijk Cen trum Hygië ne en Veiligh eid Lan delijk P rotoco l Coörd inatie Grootscha lige Brand wo nden Incid enten Left Ve ntri cula r A ssist Devi ce MilliAmpèr e Major inciden t; Exact location; Typ e o f incident; Hazards; Access; Number; Emerge ncy se rvi ces Milligra m Mobile Inte nsive Care Unit MeldKa me r A mb ulancezorg Milliliter Medisch Man ager Ambulan cezorg Millimeterkwikdru k Millimol/liter Meticill ine Resiste nte Staph ylo coccus Au reus Mobiel Medisch Tea m

mg MICU MKA ml MMA mmHg mmol/l MRSA MMT

NaCl NICU non-STEMI NRS NVIC OvDG PAC PaCO 2 PCI PEA PEE P PGCS PICU RIV M PHTLS PM PTS PVC ROAZ ROSC RM RTS SEH SHG SITRAP s.l. SpO 2 STEMI syst. syst. RR TIA TVLO VF VT Wet BIG Wet BO PZ WIP WGBO μg

Natriumch loride Neona tal Inte nsive Care Un it Non ST segment Elevation Myocardia l Infarctio n Numeric Rating Scale Nationaal Ver giftinge n Informatie Cen tru m Offi cier van Dienst Gene eskun dige Pre matuur Atriaa l Complex Arteriël e koolstofdioxide-spanni ng Per cutane Coron aire Interventie Polsloze Elektrische Activiteit Positive En d E xp iratory Pre ssure Pae diatric Gla sgo w Coma S ca le Ped iatr ische Inte nsive Care Un it RijksInstituut voo r Vo lksgezond heid en Milieu Pre Hospital Trau ma Life Supp ort Pacemaker Ped iatr ische Trauma Score Pre mature Ve ntri cula r Comple x Region aal Overleg Acute Zorg Return Of Spo nta neous Cir cul atio n Rechte rlijke Machtiging Revise d Trau ma Score Spo ed Eisende Hulp (afdelin g) Steunp unt Huiselijk G eweld SituatieRappo rt Sub Lingua al Per cutane zuurstofsaturatie ST-Elevatie myocard infa rct Systolisch Systolische Riva-Rocci Transient Isch emic Atta ck Tota al Verbra nd Lich aamsO ppervlak Ven trikelFibril leren Ven tricula ire Tachycardie Wet op de Be roepen in de Individuele G ezo ndheid szorg Wet Bij zon dere Opn ame Psych iatrische Ziekenhui zen Werkgroep Infectie Preventie (Stichtin g) Wet Ge neeskundige Be hande lings O ver eenkomst Microgram

Regionale protocollen

Regionaal protocol

Aantekeningen

LANDELIJK PROTOCOL AMBULANCEZORG VERANTWOORDING

Versie 8 maart 2014

1.1 ABCDE V. Bon G. Dedde ns V. Eijzenb ach B. Huybrechts P. Lassch uijt X. Moors H. van Schuppen M. Slee swijk R. de Vos (vz)

APP A. van Dij ken H. Dronkert R. de Jong J. Klun gers R. Meijer S. Pee k B. Schuijt E. van Ste en M. Walter W. ten Wo lde (vz)

Leden expertgroepen Medica tie F. van Eenen naam A. Oud enaar den C. in t Ve ld (vz) W. ten Wo lde

Neurologie G. Dedde ns A. Oud enaar den M. Rombouts (vz) T. San djer R. Ver langen Psy chiatrie M. Biekart R. Defeo P. van Exter (vz) F. Weijsch ede

Voorbereiding en a fronding P. van Exter (vz) J. de Nooij G. van der Steeg R. Meppe lder D. Vee n

Tra um achirurgie S. Bamba ng Oetomo W. Bre ema n A. Christe nhusz P. Ger ritsen G. Geu zeb roek I. Hoekstra A. Hutten R. Lichtve ld M. Rombouts (vz)

Cardiologie P. van Grunsven E. Jorna A. Ketelaa r E. Kuij per D. Soll eve ld M. de Visser (vz)

Verlos kunde P. van Exter (vz) R. van Ho ut P. Hugen M. de Lou w A. Roukema Y. Willemse

Inte rne/pulmonologie/intoxicatie J. Bosch G. Innemee H. van der Pas C. Pee ters K. Turkenbur g M. de Visser (vz)

Kindergenee skunde A. Bru intje s R. Evenhu is M. Kro es R. de Vos (vz)

1.2 -

Beroepsverenigingen en instanties

Nederla ndse Brandwon den Stichting College Pe rinatale Zorg Centrum voor Thuisbea deming Duikme disch Centrum Forensisch e P olikliniek Kindermishan deling GG D GHOR Ned erland (Ver eniging voor Pub lieke G ezo ndhei d en Ve ilighei d) Gee stelijke Gezondh eidszo rg Ned erland Kon inklijke Nede rlandse Organ isa tie van Verloskundig en Lan delijk Netwerk Acute Zo rg Lan delijk Cen trum HygiĂŤ ne en Veiligh eid Nationaal Ver giftigin gen Informatie Centrum Nederla nds Huisartsen Genoo tsch ap Nederla ndsch e Internisten Vereni ging Ned. Ver. voor Keel-Neus-Oor heelkunde en Heelkund e van het Ho ofd -Halsgebie d Nederla ndse Maa tschappij tot bevord ering der Tandh eelkunde Nederla nds O oghee lkun dig Gezelsch ap Nederla ndse Orth opaed ische Ver eniging Nederla ndse Rea nimati e Raad Nederla ndse Verenig ing vo or A nesth esio logie Nederla ndse Verenig ing vo or A ddison en Cush ing PatiĂŤnten Nederla ndse Verenig ing va n A rtsen voor Longziekten en Tub erculose Nederla nds V accin Instituut Nederla ndse Verenig ing vo or Intensive Care Nederla ndse Verenig ing vo or K inderg eneeskunde Nederla ndse Verenig ing vo or Mon dzi ekten, Kaa k- en Aan gezich tsch irurgie Nederla ndse Verenig ing vo or Neu rologie Nederla ndse Verenig ing vo or O bstetrie & Gynaecolo gie Nederla ndse Verenig ing va n S poede isen de Hu lp A rtsen Nederla ndse Verenig ing Spoe deisende Hulp Verp leegkundig en Nederla ndse Verenig ing vo or Trau ma chi rurgie Nederla ndse Verenig ing vo or Car diologi e Nederla ndse Verenig ing vo or Hee lku nde Nederla ndse Verenig ing vo or Neu rochirurgi e Nederla ndse Verenig ing vo or P sychiatrie Nederla ndse Verenig ing va n Ziekenh uis Ap othe ke rs Pro jectgro ep Landel ijke Implementati e kindche ck o p d e a mb ulancedie nsten (VWS) Rijksinstitu ut voor Volksgezondhe id e n Milie u Stichtin g S poede isen de Hu lp b ij K indere n

1.3

Methodiek (VLPA)

Samen vatting In d e methodi ek van LPA8 wordt o nderscheid gemaakt tusse n voorb ereidi ng, zorgverlen ing en afro nding. De voo rbereid ingsfa se star t zo dra de opdra cht van de meldkamer ontvangen is. Bespre ek tijdens het aa nrijden of er r isico s zijn met betrekking tot de vei ligheid en of het mo gelijk g rootschali g is. Bed enk wat je kunt a antreffen, of e r ee n i nfectierisico is en wat je nod ig h ebt voor de zorgverleni ng. Overweeg extra a ssiste ntie en overle g d it met de meldkamer. Zorg vo or een onder linge ta akverd eling. Ambula ncezo rg ter plaa tse wo rdt afgeron d d oor: - gee n vervoer (EHGV): sch riftelijke overdracht b ij d e p atië nt achterlaten. - gee n vervoer maar wel een overdracht (EHGV en overdra ch t): contact opnemen met de huisarts/ verloskundige/ and ere zo rgve rlener, overdra gen vo lgens SBAR, daa rbij duid elijk d e veran twoord elijkheid overdra gen, daa rnaast ook een schr iftelijke/ digi tale overdra ch t. - vervoer en overdracht.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - CBRN richtlijn - Lan delijk Cen trum Hygië ne en Veiligh eid: Hyg iënerichtlijnen voor de ambula nce diensten; 201 2 - MMT inzet en cancelcriteria; LNAZ e n A ZN; 201 3 Expert opinion Doel va n d e method iek is o m veilig en zo nder tijdverlies d e ju iste zo rg te kunnen bied en.

Achtergron dinformatie Inze t bran dwe er - bran d - tech nische hu lpverlenin g (bevrijdi ng, gevaar lijke sto ffen, wateronge val) - tilassistentie - groo tschalig incident Inze t politie - ope nbare ord e en veilig heid (voor ambulan ceteam, slachto ffer en omgeving) - hulp ve rlening staak d oor politie gewenst/ noo dza kel ijk - poli tieb egeleid ing vin dt in principe nie t plaats omda t de risico s ni et opwege n tege n de voorde len. Slechts in uitzonderl ijke situ ati es kan ove rwo gen worden beg eleidin g aan te vra gen via de MKA. Het betreft da n e en neurotrauma patiënt wa arbij glijde nd vervoer essen tiee l word t geacht maa r waarb ij d oor ve rkee rsd rukte dit mog elijk ni et makkel ijk uitvo erbaa r is. In d at geval kan b egele iding door pol itie er toe leiden dat er rustig d och constant do or h et (drukke) verkeer ka n word en gemanoeu vre erd.

Voorbereiding (VLPA)

2.1

Grootschalig incident (VLPA)

Samen vatting Dit protocol is ge baseerd op de CSCA TT systematiek zoa ls ond erweze n in de MIMMS cursus en bij de OvDG-ople iding. Het pro tocol geeft op systematische wijze weer welke taa k de eerst aa nko me nde ambula nce he eft en wa t de taa kverde ling is tussen de ambu lanceverpleeg kun dige en de chauffe ur. De eerst aankomend e a mb ulance richt zich op de coรถrdin ati e van de hulp ve rlening totd at de OvDG dit overne emt. Het is a an de OvDG of h ij zich laat ond ersteu nen door de eerst aa nkome nde ambulan ce of d at deze ambulan ce een and ere taa k krijgt. Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Major Incid ent Medical Manag eme nt and Su pport (MIMMS), Nederla ndse versie

Expert opinion Bij het opstell en van dit protocol h eeft de expertgroep geb ruik ge ma akt va n d e vigeren de rich tlijn en. Achtergron dinformatie Het acroni em CSCATTT geeft de volgord e van han delen bij een gro otschalig inciden t weer, waarbij de letters sta an voo r: C = Comma nd and Control S = Safety C = Commu nicatie A = Assessment T = Triage T = Treatment T = Transport

2.2 2.3

Grootschalig incident primaire en secundaire triage (VLPA)

Samen vatting Triage hou dt in dat d ie p ati ënte n d ie het eer st zorg be hoeven geïdentifice erd wo rden. Sne lle tria ge b ij e en grootscha lig i ncid ent ge eft in korte tij d e en i ndruk van he t aantal patiënten met dir ect leve nsbedreig ende verwondin gen. Bij deze tri age wo rden op gron d van de MIMMS d e volge nde urgen tie klassen geha nte erd: - T1: ABC-instabiele patiënten beh andelin g d ient on mi ddellijk te worden ing ezet; het hande lt om g ewo nden die onmidd ellijk g estabil isee rd mo eten worde n - T2: ABC-stab iele patiënten beh andelin g i s urgen t; gewon den hebbe n b innen 6 uur een chirur gische of gen eeskun dige beha ndelin g n odig - T3: ABC-stab iele patiënten beh andelin g kan worde n ui tge steld; er is sprake va n min der ernstig ge wo nden van wie de behan deling zonder ge vaa r 6 uur kan worden uitgesteld.

Tijdens de primaire triage worden alle lop ende slachto ffers in de laa gste urge ntie kla sse T3 inge deeld. De ove rige sla ch toffe rs worden op ba sis van al dan ni et sufficiënte adem en hartfreque ntie ing edeeld al s T2, respectievelijk T1. Tijdens de se cun daire tr iage worden de slachto ffers b eoorde eld door het b epale n van de RTS (in comb inatie me t letsel). Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Kiln er TM et al. In big ban g major inciden ts d o triage tools accura tely predict clinical prio rity? A syste ma tic r evi ew of the literature. Injury, 201 1;42(5):460-8 - Jenkins JL, et a l. Mass-Casualty Triage: Time for an Evidence Based Appr oach. Pre hospita l. Diast Med, 200 8; 23(1):3-8 - MMT inzet en cancelcriteria. Lan delijke Ne twerk A cu te Zorg en Ambulan cezorg Nederla nd, 201 3. www.ambula nce zo rg.nl - Major Incid ent Medical Manag eme nt and Su pport (MIMMS), Nederla ndse versie Expert opinion - De exp ertg roep stelt dat er aan di t protocol geen medisch inh oudel ijk bewijs ten gron dslag ligt; - Inte rnationaal worde n mee rdere meth odieken toegepa st ; - Het interna tio naal gebru ikte Tr iage Sieve algori tme is leid end Achtergron dinformatie Bij de verkenning van de si tua tie, de inschatting van de ernst en de triage zal de iden tificati e van patiënten die het eerst zorg behoe ven vooro p staan. Ter beoord eling van urgen tie van de letsels (T-classificati e) wordt e en me tho de g ehanteer d, die bin nen korte tijd een gro ot aantal patiënten kan classifi cer en (protocol triage groo tschalig inciden t ). Triage is h et selecte ren van pa tiën ten op ba sis van de ur gentie, van de noodzaak om onmidd ellijk te hande len, dan we l de be handel ing kor tere of langer e tijd uit te stellen . De selectie is gebaseerd op de AB C-prio rite iten. Triage is o ok nod ig o m te b epalen welk ziekenhuis het be ste in staat is om he t letse l van de patiënt te beoo rdelen en te beh andele n. De erva ringen van hulp verl eners b ij g rootschali ge inci denten en de eva luatie van de hulp ve rlening spro ce ssen hebb en geleid tot een systematische aan pak van de gen eeskun dige hulp ver lening bij inciden ten, die een ge structu reerde inzet van alle betrokken hulpverlen ers moge lijk maakt. Dit systeem, Major Incid ent Medical Manag eme nt and Su pport (MIMMS), is g ebaseerd op interna tion ale rich tlijn en voo r d e in zet va n de ge neeskundige hu lpve rlenin g bi j rampen en gr ootschalig e o ngevallen. Zeker a ls er sprake i s va n mee rdere patiënten of van een on ove rzichtelijke situatie, verdien t deze ma nier va n b eoorde ling de vo orkeur.

2.4

Individueel behandelplan (VLPA)

Samen vatting Met ee n indi vidu eel behan delpla n wordt h et land elijk en op un ifor me wijze mog elijk d at in specifie ke gevalle n e en d oor de MMA ing evu ld e n o ndertekend document, op verzoek van (huis)arts of med isch specialist opge steld en door de pa tiĂŤn t of die ns dire cte omgeving onder tekend en overha ndigd, formeel richtin g g eeft aan het h andel en van de ambulanceverpl eegkundig e. Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Region aal besch ikba re protoco llen

Expert opinion - De exp ertg roep stelt dat bin nen de ambulan cezorg dit protocol a lleen geh anteerd ka n worden als het in divi dueel beh andelp lan vol ledig inge vuld en on dertekend is doo r d e MMA e n o p b asis va n e en verzoe k va n d e b ehand elend (huis)arts of med isch specialist is o pgeste ld; - De exp ertg roep beveelt aan dat e en individuee l be hande lplan perio diek word t geĂŤ val ueerd, zo n odig aang epast en vernieu wd . Het is d us nie t gewenst een indi vidu eel behan delpla n voor onb epaal de tijd te verstrekken . Achtergron dinformatie - Gee n

2.5

Individueel behandelplan (sedatie bij verstikking) (VLPA)

Samen vatting Binn en de ambulancezorg komt het spor adisch voor dat p rofession als geconfron tee rd worden met e en pati ënt die acuut komt o f ka n komen te o ver lijden zonder dat beh andelin g mog elijk is. Te d enken va lt aan bijvoorb eeld een blow-out car otis of a an een massa le longblo eding op basis van een malig nite it waarbij het ove rlijden ono mkeer baar is. Het doe l van sedatie bij ver stikkin g is het op zettelijk verla gen va n h et bewustzijn waard oor het lijd en van de pa tiën t wordt verlicht. Een ind ivid ueel beh andelp lan geeft in dat g eva l ri chting aan he t hand elen va n d e ambula nce ve rpleegkun dige. Bela ngrijk is dat i n h et geval va n e en ove rplaatsing door de beh andele nd arts een een duidige toeste mmin g moet wo rden gege ven om dit beh andelp lan in voo rko men de gevalle n toe te pa ssen. Het is e en handvat voor arts e n ambu lanceverplee gku ndige om structu reel to t goed e afsp raken te komen; bovend ien ontstaat d uidelij khe id o ver de aa rd e n d ose ring va n d e toe te dien en me dica tie. Een intravene uze bo lusinjectie van 25 mg mid azo lam he eft de voorkeur. Na uitvoer ing van dit behan delpla n vindt eva luatie plaats met de MMA.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Rich tlijn acute zo rg b ij a rter iële of veneuze bloe ding bij hoofd-hals tumor en. Era smus Medisch Centrum, 200 6 - Kompa gne EJO e t al., Goe de acu te zorg bij een fa tal e b loeding bij ho ofd- hals kankeraan doenin g, Oncolo gica 3 2006 - KNMG-richtlijn palliatieve se datie, 200 9. www.knmg.artsennet.nl - Rich tlijn Refracta ire sympto me n. Ver eniging van In teg rale Kankercentra, 200 6. www.oncolin e.nl Expert opinion - Binn en de ambulancezorg kan dit pro tocol allee n g ebruikt kan worden in opd rach t van de beh andele nd arts en uitslui ten d bi j versti kking door lon gbloed ing of blo w-out carotis. - Midazolam geeft een snelle sedatie; pijn bestrijd ing is niet noodzakelijk . Om op kor te termijn het ge wen st sed erend effe ct te kr ijgen is de ho ge dosis verantwoord en doet recht a an de n oodsituatie. Achtergron dinformatie Het ind ivid ueel beha ndelpla n verschaft duid elijkheid als e r risico is op verstikking door een fatale bloedin g e n structur eert de acute palliatieve zo rg. Met of zon der toe dienin g van mid azolam zal de patiënt sne l (binn en enkele mi nuten) komen te overlijd en. De veel genoe md e e thische doctr ine van he t dubb eleffect, nl. een go ede uitkomst - de patiënt lijdt nie t, is d iep gesedeerd - en een slechte ui tkomst - de patiënt ove rlijdt e erder doo r de toedie ning van het sedativum, is n iet van toe passin g. Het toedie nen va n mida zol am hee ft a ls doe l de afschu we lijke situatie te ve rlichte n; het is n ormaal me disch han delen tijdens het ste rve n. Er is du s geen sprake van actieve levensbeë indigin g e n er is dan ook g een ca usa al verb and tu ssen de to edieni ng van midazolam en het ove rlijden van de patiënt.

2.6

Infectiepreventie (VLPA)

Samen vatting Dit protocol bevat instructie s te r voorkoming van infecties bij de patiënt en ambula nce me dewerker. Er is on dersch eid gemaakt tussen de versch illende vormen van iso lati e; deze sl uit aan bij de isolatiemaatrege len zoa ls deze in de zie ken huizen worden ge hanteerd. Bij strikte i sola tie - voor ve rvo er: materialen en ap paratuur die niet direct noo dza kel ijk zijn ver wijd eren. Gee n stagiair es mee; - tijdens ver voe r: trek de pe rsoo nlijke besche rmingsmid delen aan voor het betreden van de ruimte waar de patiënt ver blijft. Zorg dat d e h andsch oenen over de mouwen van de ove rall zitten; - na vervoer: verwijder de beschermingsmiddel en n adat d e p atië nt is o ver gedrag en aan he t zie ke nhuis. - doe de ha ndscho enen uit e n d esi nfecteer de hand en; - doe de overal l uit, zet de hoo fdb edekki ng af en verwijder het masker zon der het masker aa n d e voorkan t aan te ra ken; - desinfecte er d e h anden op nieuw. De gebruikte ove rall, sch oenbeschermers en ove rige mate rialen moeten afg evoerd worden als besmet medisch materiaa l. De gewone werkkled ing/sch oenen ond er de overall kunne n ni et besmet zijn, dus daarvoor zijn geen bijzond ere ma atr egelen vereist.

Het bel angrijkste uitgan gsp unt is h et han ter en van ee n go ede hygiëne do or d e ambula nce me dewerker, waar nodig aa ngevuld met specifi eke beschermingsmaatrege len. In sommige gevallen bli jkt d at er pas ach tera f sprake i s va n e en bepaa lde infe ctie ; in dat geval wor den ma atr egelen ge nomen vo lgens r egiona al g eldend e a fspraken . Meesta l moet er con tact worde n o pgeno me n met d e b edrijfsarts of de MMA. Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Lan delijk Cen trum Hygië ne en Veiligh eid (LCHV). Hyg iënerichtlijnen voor de ambula nce diensten, 201 2. www.rivm.nl - Rijksinstitu ut voor Volksgezondhe id e n Milie u (RIV M). Rich tlijn en we rkg roep Infe ctiepre ven tie. www.rivm.nl - LCI-richtlijn BRMO, LCI, 201 4 Expert opinion Hoewel bij een drupp elinfectie een FFP1 masker en bij een MRSA infectie een chirurg ische masker voldoe nde besch erming biede n, meent de exp ertg roep dat h et geb ruik van een FFP2 masker de voorkeur hee ft: een FFP2 masker bie dt in alle situ atie s en onde r al le o mstandigh eden ade quate besche rmi ng. Een bij komen d voorde el is dat al leen het FFP2 masker be schikbaar hoe ft te zijn. Hierdoo r is te alle n tijde het ju iste ma sker in gebru ik.

Achtergron dinformatie Dit protocol is op gesteld op ba sis van de richtlijnen van de stichting We rkg roep In fectie Pre ven tie (WIP) en de Lan delijke Co ördinatie In fectieziekteb estrijdi ng (LCI). Het pro tocol is er op gericht om: - overdra ch t va n micro-orga nisme van de ene op de ande re patiënt via de ambula nce zo rgve rlener s te voorkomen; - te voor komen da t ambulan cezorg verl eners tijde ns hun werkzaamhede n e en i nfe ctie oplo pen (preven tie bero epszie kten); - overdra ch t va n micro-orga nisme van de ene op de ande re patiënt via ma ter ialen die geb ruikt worden te voor komen. Bij vervoer va n p atië nt die (mogelij k) besmet is met een bijzonde r re sistente microorga nisme n (= BRMO) dien t co nta ctisolatie plaats te vind en. Ook dient voo raf meldin g gemaa kt te worden doo r de verwijzer aan diege ne die gaat vervoer en.

Ten aanzien van nieuw ontdekte micr o-orga nisme n g eldt ee n strikte isolatie totdat e r meer bekend is. Dit geld t vo or: - SARS-CoV = Severe Acute Re spir ato ry Syndro me - Mers-CoV = Middle Ea st Respira tory Syndrome Het gaa t hierb ij o m coronaviru ssen, elk van ee n a nder type, die een ee n e rnstige pne umonie ku nnen veroorzaken of a anleidin g kun nen zijn tot ee n A RDS bee ld met koorts en toenemend e kortade mig heid. Bij een uitbraa k van nieuwe type humaa n in flue nza virus advise ert het LCI om al tijd strikte i sola tie toe te passen en gebru ik te maken van een FFP2-masker. Bij een uitbraa k van een (zeer ze ldzame) virale hemorra gische koorts is de strikte isolatie extra stre ng van weg e d e e rnst va n d e ziekte. De bestemming van het ziekenhuis mo et reg ionaal afgesproken zijn. Een voora ankondigi ng e n a fspraken over route bij binne nko mst zijn nood za keli jk. Bij MRS A wor dt ond ersche id g emaakt in 4 cate gorieë n. Voo ral patiënten uit cate gorie 1 en 2 zijn voo r d e a mbu lancezorg va n b elang. Hiermee dien t altijd r eke ning te worde n geh ouden en zo nodig aan he t ontva ngende ziekenhu is te word en gemeld. Bij zowel cate gorie 1 als bij categor ie 2 patiënten dien t strikte isola tie te word en toe gepast. Categorie 1 - Patiënt bij wie he t MRSA-drag ersch ap i s aang eto ond. Categorie 2 - Patiënt die < 2 maand en gelede n la nger dan 24 uur in een bui ten lands ziekenh uis werd ve rpleeg d. Patiënt die ko rter da n 24 uur in een bui ten lands ziekenh uis werd verplee gd ma ar d ie i s geop ereerd, en/of e en drain of catheter kreeg en/of werd geïntubee rd. Patiënt die ko rter da n 24 uur in een bui ten landszieke nhuis wer d verp leegd maar die huid laesies he eft of mogeli jke infectie bronne n, zoals a bce ssen of furunkels, en bij wie deze risico factoren bij opna me in een Nede rlands zieken huis no g a anwezig zijn . - Alle pe rso nen die co nta ct h ebben met le ven de var ken s, vleeska lve ren en vleesku ike ns, ong eacht of d it co nta ct beroep smatig is of n iet en ong eacht waar het plaa tsvindt. - Patiënt wo onachtig i n h et buitenla nd, in beha ndelin g o p de di alyse-afdelin g (zgn. gastdialysant). - Patiënt afkomstig uit een ande r Nede rlands zie ken huis of ve rpleegh uis, van een afdelin g of unit waar ee n MRSA-epid emie h eerst, die nog nie t onde r controle is. N.B. Voo r ee n volle dige lijst wordt verwezen naa r de website: http://www.rivm.nl/

2.7

Interklinische overplaatsing (VLPA)

Samen vatting Als uitg angspunt bij een interklinische overp laatsin g g eldt da t het zorgn ive au van he t verwijzende zieke nhuis onderweg ge handha afd bl ijft. Voo r de pa tië nt die niet IC beh oeftig is zal meestal reg uliere ambula ncezo rg volstaan. In d e volge nde si tua ties dien t het vervoer beg eleid te word en door een ter zake deskundige van het verwijzende ziekenhuis: - als de p ati ënt beh andel d word t me t medicatie d ie d e vitale fu ncties beïnvlo edt en waarbij aa npassi ng van de doseri ng onderweg noo dzake lijk kan zij n; - als de p ati ënt afhankelij k is van sp eci fieke (toedien ings)app aratuur, die nie t gebru ikt wordt in de ambu lancezorg of waarvan de werking niet be ke nd i s bij de ambula nce ve rpleegkun dige; - bij een overpl aatsing van een zwa ngere met medicatie om d e weeë n te remmen. Als ond erweg geen partus te verwach ten is, er de afgelope n twee uur geen weeë n meer zijn geweest én de ontsluiti ng min der dan 5 cm is, mag de opdra cht tot ove rplaatsing aan genomen worde n. Randvoorwaa rden: - de verwijze nd sp ecia list is verantwoorde lijk voor de beslissin g da t de patiënt veili g overge plaatst kan worde n e n wie ter zake kundig is om de patiënt te bege leiden ; - de verwijze r g eeft schriftelijke i nstructies mee en is telefonisch d irect berei kba ar; - indi en de p ati ënt onverh oopt o nderweg ernstig ver slechtert, overweeg dan ee n rend ez-vous met h et MMT of ee n stop bij het dichtstbijzijnd e ziekenh uis met ad equate opvang. Neem vervolg ens contact op met de insturende ho ofd behand elaar (= verantwoorde lijke ar ts); - indi en een patiënt in stabiel is e n e r is onder weg ge en inte rve ntie meer mogel ijk dan is beg eleidin g d oor een te r zake deskun dige zinloos; den k hierb ij a an e en aneur ysma van de tho racale of abd ominale aorta; - indi en de a mb ulanceverple egkundige zich n iet bekwaam ach t een patiënt ove r te plaa tsen zonder beg eleidin g van een ter zake deskundige , volgt overl eg met de MMA. Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Tijdelijke rege ling MICU- coördin atie ce ntra en transport. Ministe rie van Volksgezondh eid, Welzijn en Sport (VWS), 200 7. www.minvws.nl

Expertgroe p o pinion De tijde lijke re geling uit 200 7 is formeel vervallen is o p 1 janu ari 201 1; er is ge en and ere regelin g voo r in de plaa ts gekomen. De exp ertg roep deel t de visie dat de rege ling nog actu eel is en voldoen de houvast bied t.

Achtergron dinformatie Definiti es geh anteerd door de Nederl andse Zor gautoriteit: Spo ed IC-transport Het interklinisch tran spo rt van een IC-patiënt, waarbij de ind ica tie van het transport naar een an der zie ken huis aan vul lende spoedb ehand eling is. Hierbij dien t de te verwachten winst van d e b ehand eling dusdan ig g root te zijn da t deze opweegt teg en h et risico van IC-transport zond er MICU. Het uitstell en van he t tra nsport voor verdere sta bilisati e in afwach ting van MICU-transport zou daa rbij op grond van het ziektebeeld voor de IC patiënt onverantwoord zijn. Het betreft tenminste de volge nde zie ktebee lden: - neu rologische inklemmi ng o p b asis van e en acute blo eding (epi-/subdur aal hematoom); - acute thor aco-abd ominale vaatp roblematiek; - astma cardial e/cardiog ene sh ock o.b.v. corona irische mie met in dica tie voor percutane transluminale corona ir a ngiopl astiek (PTCA); - refracta ire bloedi ng met extreme hemodyna mische instab ilite it met indi catie voor embolisatie door middel van interventie-radi ologie. Spo edeisend IC-transport o p a ndere ind icatie is uitsluitend te r b eoorde ling aan de regi onale MICU-coördin ato r. Het spoed IC-transport d ient zonde r u itstel te wo rden uitgevoerd met d e op da t moment meest op timale middel en en b egele iding. Elk ziekenhuis dient zich op dit typ e transpo rt vo or te bere iden m.b.v. een pro tocol spoed IC-transport waa rbij lokale afspra ken zijn va stgele gd m .b.t. beschikbaar mate rieel en menskr ach t. MICU-transport Ken nis en inschattin g van het ziektebeel d van de IC-patiënt geeft aan leiding te verwachte n d at de patiënt d e komend e u ren sterk zal verslechte ren. Er is echter geen indi catie van aan vul lende spoedb ehand eling . Beg eleid IC-transport Het interklinisch tran spo rt van een IC-patiënt, die voldoe t aan drie crite ria: - ade quate oxygen atie (arteriël e b loedga ssaturatie > 98% bij bea deminginstelling (spontaan of g eco ntr oleerd) Pmax < 20 cmH 2O, FiO2 < 50% en PEE P 5 cmH 2O) met klinisch acceptabele ad ema rbeid. Gemidd elde bloe ddruk > 70 mmHg bij intra-arteriël e bloe ddrukbewaking zonder ino trop ica en/of vullin gsbehoefte e n g een cardiop ulmonale resuscitatie in vo orafgaand e 24 uur; - kennis en inscha tting va n h et ziekteb eeld va n d e IC-patiënt geeft gee n a anleidin g te verwachte n d at de patiënt d e komend e u ren sterk zal verslechte ren. Het beg eleid ICtransport wordt b egelei d do or een IC-arts of inte nsi vist bekwaam in h et uitvoeren van IC-transport, aan gevuld me t de ambulan ceb emanning ; - het tran sp ort kan wo rden uitgevoerd met ee n re guliere ambu lance, compleet met transportve nti lato r en -monitor inclusief intra-arteriël e d rukb ewaki ng, transcu tan e O 2satu ratiemetin g e n capn ografie.

2.8

Secundaire inzet MMT (VLPA)

Samen vatting De indicatie voor inzet MMT wordt niet in specifieke pr oto coll en aangeg even. Het Mobie l Medisch Tea m (MMT) dien t als a anvulling op de bestaande ambul ancezo rg. Inze t MMT: - primair e in zet MMT d oor MKA; - secundaire in zet MMT o p a anvraag van de amb ulanceverple egkundige /OvDG; - na aan komst bij patiënt kan de ambu lanceverpleeg ku ndige de inzet an nulere n (zie cancelcrite ria); - als de p ati ënt vervoersklaar is wordt, afhankelijk va n d e afsta nd en r ijtijd na ar een ziekenhuis me t adeq uate o pva ng, overwogen om te wachten op een MMT of te vertrekken na ar h et ziekenhuis en indien moge lijk een ren dez -vous af te spreken (optione el) Geb ruikte richtlijnen en literatuur - MMT inzet- en cancelcrite ria, LNAZ e n A ZN; juni 201 3 Expert Opinio n Achtergron dinformatie Als het MMT ter p laatse is, wordt d e med ische eind ver antwoo rdelijkheid voor de patiënten waarvoor de hulp van het MMT is ingero epen, na overdra cht door de ambula nce ve rpleegkun dige, doo r de MMT-arts ge dragen. De organisatorische ver antwoo rdelijkheid bl ijft b ij d e a mb ulanceverplee gku ndige of d e OvDG liggen. Bij de in het p roto col ge noemde indicaties voor secundair e in zet ka n h et MMT va n meerwaard e zijn. Of d at zo i s, han gt voor een groo t deel af van de omstan dighed en ter plaa tse.

2.9

Overplaatsing patiënt eigen beademing (VLPA)

Samen vatting Dit protocol richt zich op ee n stabiele- of in stabie le p atië nt met eig en bea demingsappa ratuur. Het is i n be ide gevallen noo dzake lijk dat voo r d e b eademing geb ruik ge ma akt wo rdt van de eigen app aratuur va n d e p atië nt mocht bea deming zi jn geïndiceer d. Hiervan ka n a lleen worden afgeweken als d e p atië nt met de eig en app aratuur onvoldoe nde stabi el is, of a ls het vervoer dri ngend is e n h et niet haalba ar is de patiënt me t zij n e igen appa ratu ur ove r te plaatsen.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Veld norm Chr onisch e b eademing . Ver eniging Sa me nwerki ngsver band Chronische Ade mh alingsond ersteun ing, 201 2 Expert opinion De exp ertg roep is van mening dat iedere ambu lancedien st voor bereid moet zijn op de situ atie om een patiënt met eigen bea demingsapp aratuur over te plaatsen.

Achtergron dinformatie Het aan tal thuisbead emingspatiënten neemt ge staag toe, ook onder kinder en. Deze patiënten worden be geleid vanuit een ce ntru m voor th uisbeademin g. Deze centra zijn 24/7 bere ikb aar vo or o ver leg. Thuisbead eming kan in termitte rend of continu zijn, het kan pla ats vin den middels een masker of een tra che acanule. De mee ste in de ambulancezorg geb ruikte bea demingsmach ines b eschikken niet o ver de kwa lite it of instelling smoge lijkh eden van de eige n b eademing sap paratuur van de patiënt. Het overschakelen op ande re app aratuur dan waaraa n de pa tië nt gewend is kan on treg eling veroorzaken; om die rede n g aat de voorkeur uit naar het g ebruik van de eig en beade min gsa ppara tuu r.

2.10

Weigering behandeling (VLPA)

Samen vatting Toeste mming van de patiënt is een vereiste voor het verle nen van h ulp. Info rme er patiënt ove r werkdia gnose en mog elijke behand eling, check of h et begr epen is en vraag toestemming om te beha ndelen. Accepteer een weigerin g tenzij er acu ut gevaar drei gt. Als de patiënt nie t wilsb ekwaa m is en be hande ling noodzakelijk , moet d e noo dza kel ijke zorg gege ve n word en.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Van wet n aar praktijk : implementatie va n d e WGB O. KNMG, 200 4 www.knmgartsennet.nl - Wet op de Ge neesku ndige Be handel ingsovereenkomst (WGBO). www.minvws.nl Expert opinion De exp ertg roep geeft aa n d at het hier gaat o m een medisch-jurid isch protocol; er is gee n med isch inhou delijk b ewijs voorhan den of van to epassing.

Achtergron dinformatie De wet op de genee skundi ge b ehand elovereen komst (WGBO) omvat een informatieplicht e n e en toestemmi ngsver eiste. De info rma tie moet a fge stemd zijn op de pa tiën t en het moge lijk maken vo or d e p ati ënt om geïnfo rme erd toe stemming te geven. Toeste mming is n oodzakelijk o m te mog en beh andele n, tenzij (1) dire ct le ve nsr eddend in grijpen noo dzake lijk is, of (2) wanne er d e patiënt niet in sta at is toestemmin g te geven, bijv. doo r be wu stelooshe id. De pati ënt is wilsonb ekwaa m wannee r h ij (doo r somatische en/of p sychiatrische bep erkingen): - de informatie ove r de ziekte of behan deling nie t ka n b egrijpe n; - niet in staat is om zelf e en b esluit te n emen; - de gevolge n van een be slu it niet kan overzien . Wils(on)bekwaamheid wordt vastgeste ld d oor de hulpverle ner, hier voo r is geen psychia ter no dig. Als een wi lson bekwa me pa tiën t ve rgezeld wordt do or diens p artner, dan kan deze als vertegenwoor diger voor de patiënt op tre den en een beslissin g in he t belan g van de patiënt nemen. De gevraagde toeste mming voor beh andelin g g eldt voor de noo dza kel ijke zorg. De WG BO eist goed hu lpve rlener schap; het ach ter weg e la ten van een noo dza ke lijke beh andelin g kan in strijd zijn met goe d h ulpverlene rschap . Wanne er h andele n n odig is om ernstig na deel vo or de wilsonb ekwame patiënt te voorkomen moet de patiënt desnoo ds tegen zijn zin met rechte rug of in dien nood zakeli jk met poli tiea ssisten tie voor beha ndeling meeg enomen worden. De afwegi ngen zijn a ls volgt: - staa t de geno me n medi sche verrichti ng i n d uur en omvan g in re delijke ver houdin g tot de aan leiding (prop ortionaliteitsb eginsel)? - is e r ge kozen voor de minst ingrijp ende verrichting (subsidiariteitsbeginsel)? - is d e toege paste verrichting het meest g eschikt om het ge stelde do el te berei ken (doe lma tigh eidsbegin sel)?

Het reg istrere n van ged won gen medisch e verri chtinge n midd els zorgvuldig e vastleg ging op het A mb ulance Patiënt Dossier (APD) is n oodzakelijk: vastleg gen va n de besluitvorming en we l/niet ver kre gen to estemming va n d e p atië nt of vertegenwoor diger/familie.

Zorgverlening (VLPA)

3.1

Airway (VLPA)

Samen vatting Het pro tocol Airway is geba see rd op de A BCD systematie k. Deze systematiek be schrijft achtereen volg ens op systematische wijze d e vitale fun cties. Volg ens d e A BCD systematie k wordt ee n a fwijking direct be hande ld a lvo rens verde r te gaan. Als er e en specifie k protocol besch ikb aar is (bijvoorb eeld anafylactische reactie met luchtwe gobstr uctie, corpus alienu m, etc.), dan wordt dit in het A pr oto col aan gegeven. Zodra het spe cifieke protocol i s uitgevoerd worden de vervolgsta ppen via de ABCD methodiek doorlo pen.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Advanced Trauma Life S uppor t (ATLS) - Lockey D, Davies G, Coats T. Sur vival of trauma patients who have preho spital tracheal intubation witho ut ana esthesia or muscle rela xan ts : observational stu dy. BMJ. 200 1 Jul 21;323(730 5):141 Expert opinion De exp ertg roep kan op basis van de huidige literatuur nie t de optimale me tho de aan geven om de luchtweg te zeke ren. De gebruikte method e mag nie t leide n tot he t ond erbreken van tho raxcompr essies. Bij patiënten bij wie e en stijgin g van de ICP tot verslechte ring ka n le iden moet ee n keuze worden gemaa kt tussen de voo rdelen van de geb ruikte methode versus de scha de die berokkend kan wor den. Achtergron dinformatie In d e re animatiesetting kan de luchtweg gezekerd worden midde ls een supra glottic airway device of een endotrachea le tube. De endotracheale in tub atie wordt uitsluitend toegep ast bij (P)GCS 1-1-1. Is er een intacte circulatie d an zal het inbren gen va n e en end otra ch eale tu be een stijgin g van de intracranië le d ruk geven, ook bij een lage (P)GCS. Eventueel kan dan een suprag lottic a irway device wor den to egepast , maar ook dit zal een stijgin g van de intracranië le d ruk ge ven. Beter is he t om d e lu chtweg te zekeren, nad at de patiënt onder ane sthesie is geb racht. In h et protocol zij n d e h ulpmiddele n o pgeno me n d ie o p d it moment beschikbaar zijn om de luchtwe g te ze ker en. Opn ame in he t protocol houdt niet au tomatisch in dat alle hulp mid delen beschikbaar dien en te zijn.

3.2

Breathing (VLPA)

Samen vatting De kern van het p rotoco l is of de ade mh aling su fficiënt is of niet. Haalt d e p atië nt übe rhaupt adem? Is dat n iet geval, dan is e r spra ke van een reani ma tie setting . Is er wel ademhalin g, maar deze is insufficiën t, dan wordt zuu rstof g egeven. In e en aantal gevalle n word t 100% zuursto f gege ven, in de overige gevalle n word t zu urstof gegeven op gele ide va n de saturatie. Spe cifieke protocollen zijn beschikba ar voor eventuele afwijkin gen aan de th orax.

NB. Niet voor iede re a andoe ning in de B is binne n d e a mb ulancezorg beha ndelin g mogelij k: in dat g eva l word t doorg egaan na ar h et protocol Circu lati on. De ademhalin g wordt zo goed moge lijk ond ersteu nd door middel van zuu rstofto edienin gssystemen. Zijn deze ontoerei ken d o f is te verwachten dat d eze on toe reikend zij n, overweeg dan CPAP. Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Advanced Trauma Life S uppor t (ATLS) - Eur opean Resuscitation Co uncil (ERC). Gui delines for Resuscitation, 201 0. www.erc.edu - Cornet AD, Koo ter AJ, Peters MJL, Smulde rs YM. Sup plemental Oxyge n The rapy in medical Emergen cie s: More Harm Than Be nefit. Arch In tern Med. 201 2; 172: 289-90 - Moradkha n R, Sino wa y LI, Revisiting the Ro le in O xygen Therap y in Ca rdiac P ati ents. JACC. 201 0;56:101 3-6 - Cabello JB, Bur is A, Empara nza JL, Bayliss S, Qui nn T. Oxygen Th erapy for acute Myo car dial In farction. Cochrane Database Syst Rev. 201 0; 16: CD007 160 - Smith G B, Prytherch DR, Watson D, et a l. SpO2 values in a cute medical admission s brea thi ng air-implications for th e B ritish Thoracoc S ociety guidel ine for emerg ency oxygen use in ad ult patients? Resuscitation. 201 2; 83:120 1-5. - Kill C, Dersch W. Sau erstoff in der Notfall med izin : Nützlich? Schädl ich? Überflüssig?. Der No tarzt 201 3;29:49-52 - Associa tio n B etween Ea rly Hyp eroxia and Worse O utcomes After Traumatic Brai n Injury. Megan Bre nner, MD, MS; Debora h S tein, MD, MPH; Peter Hu, MS, CNE; Joseph Kufera, MA; Matthe w Wooford, MD; Thomas S cale a,MD. Arch su r/vol 147 (N).11) NOV 201 2 1 942-104 6 - Pre-Hospita l O xygen Therap y. Rich ard D Bra nso n MSc RRT FAA RC and Jay A Johann igman MD. Respiratory Care Janua ry 201 3 vol 56 No 1. 86-94

Expert opinion De exp ertg roep kiest ervoor om ie ts h ogere saturatiewaarden te hanteren in vergelij king met de ERC r ichtlijne n 201 0. Sind s het verschijne n van de ERC richtlijnen 201 0 spitst de discussie zich toe over d e g renzen va n d e saturatiewaard e, speciaal bij patiënten bij een laa g Hb of ee n l age ca rdiac o utp ut. Dive rse au teu rs heb ben een iets hog ere grens voorge steld. Achtergron dinformatie Wat on der een su fficiënte a demhaling word t ve rstaan sta at in het p roto col vermeld. Ond er een niet hoorb are ademhalin g wordt e en ademhalin g verstaan die met het blote oor nie t gehoo rd wor dt, dus niet wat met behulp van een stethoscoop geho ord wo rdt. Niet ho orbare ad emh aling mag niet word en ver war d met een sil ent chest. Hierbij wordt met be hulp va n d e steth oscoo p g een ademhali ng gehoor d, dit i s altijd afwijkend en alar me rend. Er wordt steeds mee r be nadru kt d at hypero xie sch adelijk is voor de patiënt. Dit geld t bijvoorb eeld voor patiënten me t een ACS, CVA, neu rotr auma, etc. Hoe schad elijk hypero xie in de duur van de preho sp itale zorgverle ning is, is n og o nvoldoen de bekend. Daarom moet de zuurstoftoedi ening aan gepast worde n a an de saturatie, uitgezonde rd die aan doenin gen waarbij de SpO2 meting onbetrouwba ar i s (CO en cyanid e intoxica tie) of waar bij zuu rstof, ook bij een goede saturatie, ond erdeel is van de beh andelin g (duikletsel).

3.3

Circulation (VLPA)

Samen vatting Het klinisch b eeld bepa alt of e r wel of ge en 12 afleidin gen ECG gemaakt moet word en. Leg de dre mp el o m een ECG te maken om car diale aand oening en op te sporen nie t te hoo g. In h et protocol wo rdt aa ngegeven wat on der een insta biele circu lati e verstaan wo rdt . Wanne er e r spra ke is van een instabiele circulatie dan is vervolgen s aan de orde of dit doo r shock of een ta chycardie wordt vero orzaakt. Bij een tachycard ie word t de oorzaak beh andeld alvore ns naa r specifieke p rotoco llen te gaa n. (Dit hou dt in dat o ok bij verden king op cardia le ischemie, eerst d e tachycar die behan deld wordt, voorda t bijvoorb eeld het S TE MI protocol word t ingeg aan.) Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Advanced Trauma Life S uppor t (ATLS) - Eur opean Resuscitation Co uncil (ERC). Gui delines for Resuscitation, 201 0. www.erc.edu - Nederla ndse Rea nimati e Raad (NRR). Rich tlijn en Re animatie 201 0 in Nederla nd en Belg iĂŤ. www.rean imatie raad.nl - Turner N, Lero y PL. Advanced Pe diatric Life Suppo rt (APL S). Amster dam: Reed Bussines E ducation. 201 1 Expert opinion De exp ertg roep stelt vast d at de symptomen va n e en instabi ele circula tie bij kindere n veel overeenkomst verto nen met die van volwassen en; de symptomen zo als in het protocol ve rmeld, zijn ove rgeno men ui t de ERC richtlijnen.

Achtergron dinformatie Uite raard kan het 12-afleidin gen ECG op basis van het klinisch b eeld ook o p e en ander moment in de hu lpve rlening ge ma akt wo rden. Dit is ter beoo rdeling aa n d e ambula nce ve rpleegkun dige. De defi niti e van een instabiele circulatie (volwassen en en kind eren) is o verg enomen uit de ERC richtlijne n. Bij kindere n word t va ker da n b ij volwasse nen het p atro on gezien van eerst tach ycardi e en da n b radyca rdie.

3.4

Disability (VLPA)

Samen vatting De kern van het p rotoco l is dat vanuit het toesta ndsbeeld bij neu rologische symptomen (zoals g edaald be wu stzi jn o f een afwi jken de FA ST-test), naa r ee n specifiek p roto col wordt g egaan. Is het b loedsuiker ve rlaagd, dan wordt dit beh andeld . Daarna volgt een reassessmen t.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Advanced Trauma Life S uppor t (ATLS) Expert opinion De con trol e van de pup illen is een dia gnosti sche hand eling die op indicatie ka n word en verricht. Afwijke nde pupill en kun nen ve roorzaakt worden do or ver hoogde in tracran iële druk. Is dit he t geval dan zal e r o ok sprake zijn van verande ringen in het bewustzijn . Worden pu pilafwijkin gen ve roorzaakt doo r a ndere oor zaken dan verho ogde intracranië le d ruk, dan be hoeft dit g een behan deling . Achtergron dinformatie Zodra één van de onde rdelen van de FA ST-test positie f is, dat wil zeggen al s afwijken d gescoord wordt, wordt d oorgeg aan met de volgend e stap in het pro tocol (dus niet al le items van de FAS T-test dienen afwijkend te zijn).

3.5

Exposure/environment/ secondary survey (VLPA)

Samen vatting Dit protocol vo rmt de overgang van de primary naar de se con dary survey.

Primary su rve y: omvat snelle scre ening en ABCD beoord eling en – zo n odig beh andelin g. Exposure betreft de invloed van de omgeving op de to estand van de patiënt e n d e maatregel en d ie genomen moeten worden ter b esche rmi ng. Second ary survey: - Situation (event): mechanisme en l etsel bij tra uma, toestan dsb eeld bij non-trauma, - Backgroun d: voorge schied enis, alle rgie, medicatie. - Assessment: top-teen onde rzoe k en werkdiagno se Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Inte rnationaal erkend e wer kwijze, beschreven in ATLS en PHTLS

Expert opinion De exp ertg roep heeft wann eer de patiënt voor het laatst h eeft gege ten (last meal) laten vervallen. Dit is n iet zoze er relevant (beh alve bi j hypog lykemie) voor de ambula nce zo rg, maar is voora l voor de beha ndelin g in he t zi eke nhuis met het oo g o p wanne er ie ma nd geope reerd kan wo rden. Achtergron dinformatie Na het voltooien van de se con dary survey is er een werkd iagno se en beh andelb eleid, eventueel met be hulp van spe cifieke protocollen. De communicatiestru ctuur van de SBA R is a angepa st aan deze logisch e volgo rde va n b eoorde ling en beha ndeling.

Algemeen (VLPA)

4.1

Misselijkheid/braken (VLPA)

Samen vatting Bij misselij khe id wor dt eenmali g e en anti-emeticu m geg eve n.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Salvucci A A, Squ ire B, Bur dick M, Luo to M, Bra zzel D, Vae zazizi R. Ond ansetr on is safe an d e ffective fo r pr ehospital trea tment of nausea and vomiting by par amedics . Pre hosp E me rg Care . 201 1;15:34-8 Expert opinion De exp ertg roep heeft on vo ldoend e litera tuu r ge von den om e enduid ig voo r ee n a ntiemeticu m te kiezen. Gel et op de bijwerkinge n van metoclo pramide en de nood za ak om een extra med ica me nt mee te nemen om deze bijwerkingen te coup eren, is n iet voor metoclo pramide, maar voor ondan setron gekozen. Achtergron dinformatie Misseli jkhe id e n b raken ken t een versche idenh eid aan oorzaken. Dive rse neu rotr ansmitters spele n da arbij een rol. Dat maakt de beh andel ing vaa k lastig .

4.2

Onrust (VLPA)

Samen vatting Dit protocol ke nt twe e toestandsbeeld en angst/onru st en excited deliriu m synd rome. Het gro te verschi l tusse n be ide to estand sbe elden is d e d ose ring va n d e mida zola m. Midazolam ka n o p verschillend e wijzen worden toeged iend. De intra nasale of intramuscu laire to edieni ng is even effectief als de i ntra ven euze toed iening, met na me bij het e xcited deliriu m synd rome kan dit een hand ige toe diening sro ute zijn.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Vilke GM, Bozeman WP, Dawes DM, DeMers G, Wilson MP. Excited de lerium syn drome (ExDS): Treatment op tion s and considerations . Forensic a nd Legal Medicine. 201 2;19 ; 117-121. Expert opinion De exp ertg roep is van mening dat bij een ki nd d e kan s op ExDS zo kle in i s dat e r ge en kinderd ose ring vo or deze in dicatie is opgen ome n. Achtergron dinformatie Onr ust bij kind eren wijst op een onde rliggen de somatisch e a andoe ning, die beh andelin g van de aan doenin g vraa gt. Midazolam to edienin g kan gevaar lijk zijn doo rdat he t kl inisch bee ld vertroeb elt en het kin d mog elijk ge remd word t in zij n p oging zijn vitale functies te han dhaven. Binn en het LP A i s hiero p é én u itzond ering gemaakt, namelij k de onrust b estrijdin g b ij e en vur ende ICD. Het excited de lirium syndro me is e en levensbedrei gend beel d. De onrust die de patiën t hee ft, moet n iet beh andeld worde n midd els uitsluitend vr ijheid bepe rke nde maatregelen doo r b.v. de poli tie, maar middels kra chtige sedatie. Daartoe wordt de pa tiën t zo snel mogelij k overmeeste rd (doo r de po litie) om ver volg ens de pa tiën t te seder en. Sed atie vindt plaats middel s midazolam, welke zowel intranasaal, i.m. als i.v. kan worden toege diend. Een pa tiën t met een excite d de lirium syndro me mag niet naar een poli tiecel, maar moet in het zie ken huis b ehande ld wor den.

4.3

Pijnbestrijding (VLPA)

Samen vatting Op basis van de Numeric Rating Scale (NRS) wordt b esl ote n de pi jnbestr ijding te d oen middels paracetamol of esketa min e e n/of fentanyl gecombinee rd met paracetamol. Is een patiënt hyp ovolaemisch da n b estaat de p ijnbestrijding uitsluitend uit esketamine en para ce tamol, is e r ge en spr ake van hypovolemie dan kan gekozen wor den op basis van de oorzaak van de pijn en de expertise van de ambu lanceverpleeg kun dige. Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Kar lsen AP, Ped ersen DM, Trautner S, Dahl JB, Hansen MS. Safety of Intranasal Fentanyl in the Out-of-Hospita l settin g; A Prospective Ob ser vationa l S tud y. Ann Emerg Med. 201 3. pii:S019 6-064 4(13)015 44-8 - Rich tlijn Pi jnbeha ndelin g bi j Traumap atië nte n in de Sp oedzorgketen . CBO (CBO), Nederla ndse Verenig ing Spoe deisende Hulp Verp leegkundig en (NVSHV). 201 1. www.dilig uide.nl - Tucker AP, Kim YI, Nadeson R, Goo dch ild CS. Inve stigation of the potentiation of the ana lgesic effe cts of fentanyl by ketamine in human s. BMC A nesthe sio logy 200 5, 5:2 doi:10.1 186/147 1-225 3-5-2

Expert opinion De exp ertg roep heeft de keuze gemaakt om geen midazolam meer toe te dienen na ast de eske tamin e. Het toedie nen va n b enzodiazipine n n aast ke tamin e ge beurt om de eventueel beg eleide nde onaan gename sensati es, bijvoorb eeld hallu cin atie s, van de keta min e te dempen. Esketa min e h eeft een ande re structu ur d an ketamine . Van esketamin e is bekend dat d eze minde r tot o naang ename sen sa ties leidt, zeker a ls de esketamin e la ngzaam g esp ote n word t. Achtergron dinformatie Het pro tocol is ge baseerd op het K LPS-proj ect pijn behand eling in de sp oedzorg kete n . Het is o p twee punten aang epast, ten eerste is i ngespeeld op de on twikkel ingen van pijn bestrijd ing mi ddels d e in tra nasale toe dienin g. Daarna ast is het combin eren van esketamin e e n fentanyl mo gelijk g eworden. Doorda t deze mid delen aan grijpen op verschi llende receptoren, verster ken zij het an algetisch effe ct, zonder da t ongewen ste bij effecten (bijvoorb eeld ademde pressi e) verster kt word en. Als ove rgang van primair para ce tamol naa r ee n a ndere medicamenteuze pijnbe strijdin g is een NRS van 4 gekozen. Dit is g een absolute arbitraire gren s, pijn bestrijd ing me t allee n p araceta mo l kan ook go ed bij een NRS van 5 of 6, maar 5 of 6 kan ook om ande re b ehand eling vragen als directe pi jnreductie gewenst is voor de voortgang van de hulpverle ning. Pijn beleving kan heel wisselen d zijn, wat maakt da t deze eigenli jk aang epast moet worden aa n d e in dividuele patiënt. Dit is o ndermeer te b ereiken door de ana lgetica te titre ren, ofwel h et in sh otj es toedien en van fentanyl e n/of ketamine. Aan he t protocol is to egevoegd de pi jnbestr ijding die kan wo rden gege ven als intraossale to edienin g van medicamenten of infuusvloeistof bij een wakke re p atië nt wordt toeg epast. Na het toedie nen va n lid ocaïne moet eve n g ewach t worden met toedien ing va n an dere stoffen, om de lidocaïne l oka al te laten inwerken. In d e litera tuu r is wein ig te vi nden over de effectiviteit van deze metho de en hoe de procedur e moe t worden toege past. In h et protocol is deze hand elswijze bep erkt tot de vol wassene. Het geb ruik bij kinder en is te ch nisch, gele t op het toe te d ienen doserin g (volume), niet goe d mog elijk. Het pro tocol is ni et van toe passing bi j pij n d oor car diale ische mi e. Niet op genomen in het protoco l zijn de non-farmacologische inte rve ntie s die leide n tot ang sten stre ssredu ctie, wat tot een verminde rde pijnsensatie kan le iden. Het immobiliseren als mi ddel va n p ijnredu ctie is in dit p roto co l nie t ve rmeld, maar beho ort uiteraa rd wel tot de maatregele n d ie tot p ijnredu ctie leide n.

4.4

Shock (VLPA)

Samen vatting In d it protocol wo rden alle vormen va n shock be hande ld.

Cardiog ene shock: Cardiog ene shock. Hyp ovo lemische shock doo r verbl oeding Van be lang hierb ij is dat er nie t te vee l (agre ssief) gevuld wordt. Er wordt g esp roken over permissive hypotension . Als er teveel gevuld wordt kan de patiën t me t grote en oncontrole erbare blo edinge n h arder gaa n b loeden . Gra admete r b ij p ermissive hypotension is de gr aad va n h et bewustzijn: GCS 15 of A score in d e A VPU, zonder de aan we zigh eid va n traumatisch ho ofd-/hersen letsel. Bij een pa tiën t met veel bloedverli es die nog bij be wustzij n is ka n word en g econcludeer d d at er op dat moment nog voldoe nde ce rebrale pe rfusie is, volumeresuscitatie is op da t mome nt dus niet n odig. Aan bevolen wordt om een stre ef systolische blo eddru k te ha ndhaven tussen de 80 en 90 mmHg tot gro te bloe dingen zijn gesto pt bij volwassen patiën ten zonde r traumatisch hoo fd-/hersen letsel. Bij een volwasse n pa tië nt die allee n g eïsole erd tra umatisch h oofd-/ hersen letsel heeft wordt een systo lische RR aa nbevolen van > 110 mmHg. Bij de hypovolemische sho ck d oor ve rbloed ing is het sco op a nd run sce nario van toep assing. Tranexaminezuu r die nt bij verbloe ding gege ven te wo rden. Het is e en anti-fibrinolyticu m wat effe ctief is om gr ote (inwend ige) bloe dingen te ver min deren. Het hee ft e en duid elijke plaats gekreg en bij h et bestrijden van overlijden ten gevolge van een bloe ding bij een ernstig trau ma. Het kan echte r oo k bij non-traumatische bloe dinge n geg eve n word en (b.v. hypovolemische sho ck b ij e en gerupture erd aneurysma abd ominalis). Obstructie ve shock Oor zaa k is ee n o bstructie in de ou tflow van het hart. Deze kan zitten in de bloed vaten zelf (massal e lo ngembolie) of b uite n d e b loedvaten (harttamponad e, spanni ngspneumothora x). Het tota al aan cir cule rend volume in h et lichaam blijft echter wel he tzelfde. Van be lang hier bij i s dat d e b ehand elbare oor zaa k snel wor dt gevond en en eve ntu eel sne l word t beh andeld (spanni ngspneumothora x). Ook hier geld t het sco op a nd run sce nario. Distribu tieve shock Deze kan ond erverdeel d word en i n:

Ana fylactische sh ock: Ana fylaxie/alle rgie. Sep tische sho ck Bij de septische shock/sepsis die nt herkenn ing vo oraan te staan. Volu me resuscitatie dien t bij een volwassen e te bestaa n u it Ringerla ctaat tot systolische RR > 90 mmHg. Neurog ene sh ock Komt vaak vo or b ij traumatisch e le tsels (dwarslaesie) van de cer vicale en thoracale wervelkolom waa rbij het rug genmerg is b escha digd. Er is ee n verstoring van het sympatisch e zen uwstelsel wat zor gt voor een aanzien lijke verwijdin g van de perifere arteriën on der het ni vea u van het letsel. Dit resulteert d an in een relatieve hyp ovo lemie en brad ycardi e. Ond anks dat het blo edvolume hetzel fde blijft, is h et vaatvolu me de s te groter geword en. De streef systolische bloed druk bi j volwasse nen is > 90 mmHg om de doorbl oeding van de wervelkolom te ve rbeteren. Een eventuele br adycar die dient met atr opinesulfaat beh andeld te wor den. Houdt r eke ning met het feit dat de ze categorie patiënten ook and ere letsels ku nnen hebb en die teven s hypovolemie ku nnen veroorzaken !

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Duchesne JC, McS wa in NE. Damage Control Resuscita tion: The Ne w Face of Damage Control. J Trauma. 201 0; 69:976-90 - Eckstein M, Chan L, Schnei r A; Palmer R. Effe ct o f Preh osp ital Ad van ced Life Sup port on O utcomes o f Major Tra uma P ati ents Th e Jour nal of Trauma: Injury, Infe ction, and Critica l Care Issue. 200 0; 48:643-8 - Effe cts of tran exa min ic acid infusi on o n d eath, vascula r o cclusive e ven ts, and bloo dtr ansfusion in trauma patients with significant ha emo rrhage (CRA SH-2): a rand omise d, placeb o-controlled trial. The Lancet. 201 0; 376:23-32 - Libe rman,M, Roudsari B. Pre hospita l trauma care: what do we really kn ow? Curr Opi n Crit Care 13 (6): 691–6 - Manag ement of b leedin g a nd coa gulopa thy foll owi ng maj or trau ma , an upd ate d Eur opean gui deline. Critical Care 201 3;17 R 76 - Roberts I, Sha kur H, Coats T, Hunt B, et a l. The CRAS H-2 trial: a rando mi sed controlled trial and economic e val uati on of the e ffects of tranexamic acid on death, vascula r o cclusive e ven ts a nd tran sfusion requ irement in ble eding trauma patients. Health Techn ology A ssessmen t. 201 3; 17:10 - Spa hn DR, Cerny V, Coats TJ, et a l. Manag ement of b leedin g a nd coa gulopa thy following major tr auma: an upd ate d E uropea n g uidelin e. Crit Care. 201 3;17:R76 Expert opinion De exp ertg roep heeft bi j he t opste llen va n d it protocol gebrui k gemaakt van de vigeren de rich tlijn en.

Achtergron dinformatie - Vocht toed ienen bij hypovolemische sho ck l eidt tot lethal tr iad : Hyp oth ermie, acidose, coagul opathie. - Per missive hypotension voorkomt vererg ering van de situatie, waarbij voldoe nde perfusie va n d e wee fsels e n or ganen wordt gewaarbo rgd. - Per missive hypotension ge ldt niet voo r kind eren. Bij kindere n is hypotensie e en allerlaa tste symp too m van een hypovolemisch e shock, wacht daa rom bij kinder en een hypotensie n iet af e n g a a f op de hartfr equentie beh orende bij de lee ftijd va n h et kind. Indien afwijke nd samen met an dere shockverschijnselen die nt er volumeresuscitatie gegeven te wor den.

4.5

Wegraking (syncope) (VLPA)

Samen vatting De eerste evalua tie van een patiënt d ie zich presenteert met een wegraking omvat : - zorgvuldig e a namnese van pa tiën t en getuigen omtrent o mstandigh eden , beg in e n eind e van de syn cop e; - lichamelijk onder zoe k inclusief ligg ende en staa nde bloed drukmetin g; - stan daard 12 afleidin gen ECG.

Ger aadple egde literatuur en richtl ijnen - Gui delines for the diagn osi s and manage me nt of syncope (version 200 9). Eur opean Society of Ca rdiolog y (ESC). Eur opean Hart Journ al. 200 9; 30:263 1-71 - Rich tlijn en vo or p atië nte n met syncope, NVVC-richtlijnen in zakformaat. ESC Gui delines on Ma nagemen t (Diagno sis and Tr eatmen t) of S yncop e (Eur opean Heart Journa l 200 4;35:205 4-207 2) en Pocket Gu ideline s on Managemen t (Diagno sis and Treatment) of S yncop e (201 1) Expert opinion Dit protocol is on twikkel d omda t er ve rhoudi ngsgewijs bin nen de ambulancezorg vaak patiënten met de werkdiagn ose flauwvallen (vasova gale syncope) gezien worde n. Het protocol biedt een hand vat voo r e enduid ige beoord eling en besluitvorming . Achtergron dinformatie Syncope is ge ken me rkt door een kortdurend verlie s va n b ewustzijn. Syncope ontstaa t plotseling, het herste l is spo nta an, volledig en snel. De onderli ggende oo rza ak is plotselinge cereb rale hypoperfusie. Oor zaken van syncope: - reflex syncope, waaron der va sovaga le coll aps, collaps na stimulatie van de sinus caroticu s, en situa tio nele co llaps; - hartritmestoor nissen als primaire oorzaa k, bijvoorb eeld brad y- of tachyca rdie; - stru cturele ha rtziekte of car diopulmon ale aando ening , bijvoorb eeld acuut coro nair syn droom en/of a cute ischa emie, dissectie van de aorta, pulmon ale embolus en derg elijke; - orthostatische hypotensie, doo r stoornis autonoom ze nuwstelsel bijvoorbe eld medicatie, diab ete s, hypovolemisch.

Klassieke vasovagal e syncope wo rdt ge diagno sticeerd indie n voora fga ande geb eurtenisse n zoal s angst, pijn, emoties, of la ngdur ig staan gepa ard gaan met typi sche prod romale symptome n. Situatione le syncope wo rdt ge diagno sticeerd indie n d e synco pe tijd ens of direct na urin eren, defeceren, hoe sten of slikke n op tre edt. Aan doenin gen die lijken op syncope met verminde ring of verlies va n b ewu stzijn : - bijvoorb eeld epile psi e, TIA, commo tio cerebr i; - aan doenin gen lijkend op syncope met in tact be wu stzi jn; - bijvoorb eeld psychog ene pseudo-syn cop e (somatisere nde zi ekten). Tijdens het al gemeen onde rzo ek is n a o f tijd ens de collap s het b ewustzijn een bela ngrijke parameter. Een snel herstel van he t bewustzijn na de collaps i s een noo dza kel ijke voorwaar de voo r ee n syncope. Iedere patiënt me t aanh ouden d verminderd be wu stzijn d ient vervoerd te wor den (bijvoorb eeld postictaal). Een wegra kin g tijden s het verr ichten van inspannin g moe t ve rvo erd wo rden voor nader ond erzoek na ar r itme-/gele idingsstoo rnisse n. Een klassi eke reflexsyn cop e zond er b ijko me nde afwijking en of signale n mag als de omstan dighed en dat toelaten verwezen wor den naa r de hu isa rts.

Reanimatie (VLPA)

5.1

Reanimatie (VLPA)

Samen vatting In h et protocol ko mt als eer ste aan de orde of r eanimatie zin vol is. Zo j a, dan is a an de orde of er ee n wilsverklaring is of dat er ee n ni et-rean imeren belei d is a fgespro ke n. Zodra rean imatie ge start wordt, moet d e a anwezi gheid van een Left Ven tricular Assist Device (LVA D), ook we l ste unhar t geno emd , worden na gegaa n. Zie ver der spe cifiek protocol LVAD. Is er geen LV AD dan wordt het re animatie p roto co l ge vol gd. Er is ge en exa cte leeftijdsgrens (met na me in de pube rte it) aan te geven waa rop gekozen wo rdt tussen het reanimatie protocol kind of vol wassenen. De amb ulanceverple egkundige be slist welk pr oto col gevolg d word t.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Gui delines for Resuscitation. Eur opean Resuscitation Co uncil (ERC), 201 0. www.erc.edu - Van wet n aar praktijk: implementatie va n d e WGB O. KNMG, 200 4. www.knmgartsennet.nl - Wat is een wil sverklarin g?. Rijksoverh eid. www.rijksove rheid.nl - Rich tlijn en Re animatie 201 0 in Nederla nd en Belg ië. Nederla ndse Rea nimati e Raad (NRR). www.rean imatie raad.nl - Starten, niet starten en stopp en van de rea nimati e. Nederla ndse Rea nimati e Raad (NRR), 200 8, gewijzigd 201 2. www.rean imatie raad.nl - Wet op de Ge neesku ndige Be handel ingsovereenkomst (WGBO). www.minvws.nl Expert opinion De exp ertg roep is van mening dat, wanne er b ij d e aa nvraag to t ambulan cezorg do or een arts word t aange geven dat er ee n n iet-rean imeren belei d ge ldt, dit moe t worden opg evo lgd. Immers de opdra cht ligt vast op de geluid sb and in de me ldka me r. Een afdruk van he t niet-rean imeren belei d ui t het E PD moet word en besch ouwd a ls een opd racht van de arts, deze beho eft niet on dertekend te zijn. Immers de arts is verantwoorde lijk voor het corre ct vastleggen van het n iet-rean imeren belei d in he t EPD. Het is d e vera ntwoor delijkheid van de arts om h et niet reanimere n b eleid met zijn patiënt te bespre ken. Achtergron dinformatie In e en wilsverklaring sta an de persoonlijke geg eve ns en wensen rondo m beh andelin g of le ven se inde. In d e WGB O zijn gee n r egels vastgelegd ho e d eze wensen moeten worden verwoord. De volg ende persoo nsg egevens moe ten in ied er g eva l in de wilsver klar ing staan: achternaa m; voorna me n voluit; geb oortedatum; geb oorteplaats. Ver der is het verp lich t om h et document te voorzien va n d atu m en ond erte ken ing. In p rincipe blijft de wilsverklarin g a ltijd ge ldig, alho ewel d eze al tijd op actu aliteit beo ordeel d moet wo rden. Een schriftelij ke wilsverklar ing van de pa tiën t moet, evenal s de niet-rean imeren penn ing (NRP), gere sp ecteerd worde n. Echter in h et geval van een su ïcidepo ging, moet uitgega an wo rden va n wilsonb ekwaa mh eid. De hulpverlen er moe t een eventueel beh andelverb od (bijv. verwoord in een afschei dsb rief van de patiënt ) neg eren. Een pa tiën t die wilsb ekwaa m is en mond eling aang eeft niet g erean ime erd te willen worden, gee ft e en opdracht a an de hulpverlen ers welke co nfor m de WGBO gere sp ecteerd moet wo rden. Het is d aarbij wel raadzaam het g esp rek met de pa tiën t te voeren in aan wezigh eid va n ee n colle ga en de patiënt ero p te wijze n d at rean ima tie resultaten en de kwaliteit van leven in zij n a lgemeenh eid goed kunnen zijn als de ade mh alings- en/of circulatiesti lstand optreed t in aanwezighe id van ambula nce professio nals. Als de patiënt ge en NRP of an dere schri ftelijke niet-rean imerenverklaring bi j zich draa gt, worden mede delinge n van omstan ders o ver de nie t-rean imerenwens van de patiënt in b eginsel gene geerd. Hiervan ka n in bi jzon dere gevallen word en a fge we ken . Als bijvoorbee ld d irecte familieled en van de betrokkene (oud ers, levenspartner, kindere n) una niem e n d uidelijk ve rkla ren dat de be trokkene eerd er te kennen he eft geg eve n n iet ger eanimeerd te will en wor den in geval van ee n circulatiestil stand en deze fa mil ieleden verzoeken niet te rean ime ren, mag de ambulan ceverp leegkundig e die wens r esp ectere n in dien hij geen twi jfel hee ft o ver de opr ech the id van die meded eling. Maak e en afwegi ng naar eer en geweten.

5.2

Reanimatie volwassene (VLPA)

Samen vatting Na het vastste llen va n d e a dem- en/of circulatiesti lstand wordt d irect met rea nimeren gestart, gevolg d do or beoord elen van het har tritme. Het pro tocol wordt g evo lgd op basis van een de fibr illeerba ar (VF, VT of SVT zon der output) en een nie tdefibrill eerbaa r ri tme. In u itzonde rlijke g eva llen ka n o ok een SV T een arr est geven en deze dient dan als V F/VT behand eld te worde n. Bij defibrill eerbaa r ritme bestaa t de beha ndeling ui t defibrillatie, BLS en waar nod ig medicatie. Bij een nie t-defibrill eerbaa r ri tme bestaa t de beha ndelin g ui t BLS en medicatie. Iedere cyclus duurt twee minuten, waarop wede rom ee n b eoorde ling va n h et hartritme plaa tsvindt en afhan keli jk van het ritme h et protocol gevolgd wordt . Na het ontsta an van eig en ritme wordt h et protocol RO SC na re animatie g evo lgd.

Enkele alg emene punten; - defibrill eer de eerste keer met 150 of 200 J (kan beide), daa rna me t het maximaal vermogen van de betreffen de defibrillator; - plaa ts b ij e en patiënt met e en pacemake r ee n mag neet met als doe l ee n fixed-rate; - pacen kan helpen bi j ee n P-wave a systoli e; - als fijnmazig VF n iet een vo udig ka n word en onderscheide n van een asystolie da n wordt d it to t de niet-defibrill eerbar e ri tmes g erekend; - bea dem n a he t inbre ngen van een endo trachea le tub e/SAD met een freque ntie van 10/minuut; - vervoer zo snel mogelijk bij VF of een mo gelijk behand elbare oo rza ak in de 4 H s en 4 T s; - bij dren kel ingen geld t: - PEE P 5-8 cmH 2O - zuig niet e ndotracheaal uit Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Anseeu w K, Delvau N, Bur illo-Putze G, De Iaco F, et a l. Cya nide poisonin g b y fi re smo ke inh alation: a Europ ean expert consensus. Eur J E me rg Med. 201 3;20:2-9 - Bosch J, de Nooij J, de Visser M, Canne gieter S C, Terpstr a NJ, Heringh aus C, Bur ggraaf J. Pre hospita l use in emergen cy patients of a larynge al mask a irwa y by ambula nce pa ramedics is a safe a nd effecti ve alternative for end otr ach eal intubation. Emerg Med J. 201 3 Jun 15 - Gui delines for Resuscitation. Eur opean Resuscitation Co uncil (ERC), 201 0. www.erc.edu - Soa r J, Nolan J. Airway ma nagement in card iopulmon ary resuscitation . Curr Opin Crit Care. 201 3 Jun;19(3):181-7 - Rich tlijn en Re animatie 201 0 in Nederla nd en Belg ië. Nederla ndse Rea nimati e Raad (NRR). www.rean imatie raad.nl

Expert opinion De exp ertg roep sluit aan bi j de in Eur opa meest gebru ike lijke schemati sche weergave van de reanimatie. De toe te d ienen medicatie staat, evenal s het moment wa arop de medicatie wor dt geg eve n, in separate blokken onder de loop waaro p h et betrekking hee ft. Op basis van de Eur opese exp ert consensus o ver de beh andeli ng van roo kin halatie, is bij het vermoe den op cyani de into xicatie, de beh andelin g met hyd roxoco balamine aan de T van Toxi nen toe gevoegd (cya nide ka n o.a. bij bran den vr ijko me n).

Achtergron dinformatie Reanimere n i s gede finie erd door de Nederla ndse Rea nimati e Raad als het geh eel va n han delinge n g ericht op het herste l van spontane circu latie en /of a demhaling . Deze han delinge n word en in het pro tocol weergeg even, met die n verstande dat de wijze waarop be ademd mo et worden ni et expliciet is aange geven. Op dit momen t is op basis van de bestaa nde literatuur niet te ze ggen wat de beste wijze va n a irway manag ement is. Deze kan zowel b estaan ui t masker-ball on beademing, bea deming vi a ee n suprag lottic a irwa y device o f vi a e en endotracheale tube . Er is ge en keu ze gemaa kt. Dit wordt o ver gelaten aan de bekwaamheid van de individue le med ewerke r e n h et bele id van de RA V. Bij mechanische tho raxcompre ssie ka n b ij d e p atië nt spieractiviteit ontstaan of ee n bee ld d at lijkt op het bij bewustzijn ko me n van de patiënt . Gee f in dat ge val zo nodig sedatie. Stop met de rean ima tiep oging na 20 minuten Advanced Life Suppo rt (ALS) bij een nie t defibrill eerbaa r ri tme. Zowel u it de literatuur als u it ca se rep orts is beken d, dat er patiënten zijn bij wie, na het stoppe n van de rean ima tie handel ingen, alsnog ritmeherstel optreed t met output (het zog enaamde lazerusfenomeen ). Volg de on twikke lingen na het staken va n d e re animatiehand elinge n e n h et ontkoppele n van het beade min gssysteem gedu rende 5 minuten, om te voorkomen dat hier door onaa ngena me situ atie s ontstaa n. Ontstaa t binn en d eze vijf minu ten ge en r itme met ou tpu t dan kan de r eanimatie definitief gestopt worde n. In d e litera tuu r worde n verschi llende observatiepe rioden gen oemd. De hier gekozen observatie period e van 5 minuten is in overee nstemming met de Non He art Bea ting do natie p rocedure die in het ziekenhuis in ach t wordt ge nomen. Ontstaa t VF b ij e en p ati ënt die aa ngesloten is aan de defibril lato r, dan kan in plaats van een de fibr illatie g evo lgd door BLS, ook gepro beerd worden met d rie o peenvolg ende defibrill atie s herstel van he t ritme te b ewerkstellige n. Dit uitgang spu nt is o pgeno men in de richtlijnen voor patiënten die een cath ete risa tie ond ergaan of die op de IC wo rden bewaa kt n a h et onde rgaan van een chirurgi sche ingre ep waa rbij het sternum is doo rgenomen. Bij deze ca teg orieën van patiënten is BL S n iet goe d u itvoerb aar en/of kan nadeli g zijn. Of d e method e o ok goe d werkt bin nen de ambulan cezorg is onbekend . Er is ge en lite ratu ur die het ge bruik van het defibrill eer driemaal sce nario ond erbouwt in de zi n van een voorspoe dig herste l van het h artritme, terwijl h et wel tot late r starte n van de BLS leidt. NB. - controleer het ritme en defibrill eer eve ntu eel alvorens me cha nische thoraxmassag eappa ratu ur aan te bre ngen; - pas de rich tlijn en van de NRR toe bij de ove rname van AE D hul pve rlening na ar gespeciali see rde reanimatie (zie: Overna me van Automatische Exte rne De fibr illator (AED) hulp ve rlening naa r g esp eci aliseerde rea nimatie (ALS) hulp ve rlening; versie juni 201 4). In d e g roene medicatieblokken wo rdt ge bruik g ema akt va n twee ter me n, namelij k vanaf bij adre naline en na bij amioda ron. De term vanaf is g ebruikt omdat adren aline op meerde re momen ten moet wor den to egedie nd, terwijl na aan geeft een een ma lige toedien ing.

5.3

Reanimatie kind (VLPA)

Samen vatting De reanimatie bij het kind is in beg insel g elijk a an d e r eanimatie bij de volwassene . Het verschi l met h et protocol Re animatie volwassene is da t de ki nderdo ser ingen vermeld worden. De puberteit b epaalt de ove rgang van ki nd n aar vo lwa ssene. Een exacte leeftijdsgrens val t niet a an te geven. Enkele alg emene punten; - rond bi j de be rekening van iedere de fibri llati e 4 J/kg a f naar het dichtstbijzijnde hog ere ve rmo gen; - plaa ts b ij e en patiĂŤnt met e en pacemake r ee n mag neet o m een fixe d rate te krijgen; - pacen kan helpen bi j ee n P -wave a systoli e; - bea dem n a he t inbre ngen van een endo trachea le tub e/SAD met een freque ntie van 10-12/minuut; - vervoer zo snel mogelijk bij VF of een mo gelijk behand elbare oo rza ak in de 4 H s en 4 T s; - bij dren kel ingen geld t: - PEE P 5-8 cmH 2O - zuig niet e ndotracheaal uit

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Ger ritse B, Draaisma J, Schalkwijk A, Gru nsven van P, Scheffe r G. Sho uld EMSpara me dics perform paedia tric tra che al i ntub ati on in the field ? Resuscitation 200 8 Nov;79(2):225-9 - Gui delines for Resuscitation. Eur opean Resuscitation Co uncil (ERC), 201 0. www.erc.edu - Rich tlijn en Re animatie 201 0 in Nederla nd en Belg iĂŤ. Nederla ndse Rea nimati e Raad (NRR). www.rean imatie raad.nl Expert opinion Zie protoco l re animatie volwassene

Achtergron dinformatie Zie protoco l re animatie volwassene. Hieraan kan worden toegevoe gd dat rea nimatie van het kind met beh ulp va n masker-ball on beademing de ze lfde of betere resulta ten ople ve rt dan wannee r g eavanceerde airwaytechnieken worden toegep ast . Overleg al vor ens de rea nimati epogin g b ij ee n p ersisteren d n iet defibrill eerbaa r ri tme te staken. Het is n a h et staken van de reanimatiepo ging bij een kind wa arvan het overlijd en niet verwacht werd, gewen st o m het kind na ar e en zie ken huis te ve rvo eren waar de mogelijke oorzaak van he t ci rcu latie arrest achterhaa ld kan worde n. Bij een vermoede n van wiegen dood is h et gewenst om de lichaamstempe ratu ur , bij voorkeur de centrale lich aamstemper atu ur, vast te ste llen. De natte pasgebo rene met een slechte start valt ni et ond er d it protocol , zie protoco l Natte pasgeb orene.

5.4

ROSC na reanimatie (VLPA)

Samen vatting Gee f na ROSC zuur stof op ge leide va n d e saturatie. Hyp eroxyg enatie na RO SC lijkt ong unstig te zijn voor de uiteindel ijke uitkomst van de patiën t. Beo ordeel dir ect na ROSC het 12-afleidin gen ECG en vervoe r op ba sis van de be vin dingen en op basis van regi onale afsp raken. Continuee r bi j CO en/of cyanide intoxicatie ee n FiO 2 van 1 (100% O2) omdat de SpO 2 meting in d eze situaties on betr ouwbaar is.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Gui delines for Resuscitation. Eur opean Resuscitation Co uncil (ERC), 201 0. www.erc.edu - Rich tlijn en Re animatie 201 0 in Nederla nd en Belg ië. Nederla ndse Rea nimati e Raad (NRR). www.rean imatie raad.nl - Kim F, Nich ol G, Maynard C, et a l. Effe ct o f preh osp ital ind uction of mild hypothermia on surviva l an d n eurolo gica l statu s among adul ts with car diac ar rest: a rando mi zed clinical tria l. JAMA. 201 4;311:45-52 - Nielsen N, Wettersley J, Cronbe rg T, et a l. Targeted Temperature Manag eme nt at 33 deg rees C ve rsus 36 deg rees C after Cardiac Arrest. N E ngl J Med. 201 3 - EnL iu Y, Rosenthal RE, Haywo od Y, Miljkovic-Loli c M, Van derhoe k JY, Fiskum G. Normoxic ventilation after cardiac arrest red uce s oxidation of bra in l ipids a nd improves n eurolo gical o utcome. Stroke 199 8;29:167 9–86. Expert opinion Alle ge bruikte richtlijnen zijn integraal overg enomen

Achtergron dinformatie Een op geblazen maag hee ft e en negatieve invloed op de cir cula tie en die nt ged eco mp rimeerd te worde n, bij voorkeur middels een maagsonde . Er zijn geen wete nschap pelijke artike len, die de meerwaar de van koelen in de prehospitale setting heb ben aang eto ond. Inte gende el: de tot nu toe g edane stu dies la ten gee n mee rwa arde zi en. Ook recente studies naar het koel en in h et ziekenhuis plaatsen vraagtekens b ij d e meer wa arde hiervan . Voo ralsnog lijkt het b elangr ijk te voor komen dat een patiënt warmer wordt d an 36 °C.

Cardiologie (VLPA)

6.1

Acuut Coronair Syndroom (VLPA)

Samen vatting Nitr oglycer ine wo rdt bij een ACS ged urende de pe riode van pre-hospitale hulp ver lening iede re 5 minuten su blingu aal toe gedien d o p g eleide van pijn (stre efscore 0) en bloe ddruk. Bij snelle tensiedalin g word t de to edienin g van nitroglycerine ge stopt. De trombo cyte naggr egatieremmer acetylsalicyl zuu r wordt oraal toeged iend in een doserin g van 160-320 mg, of 500 mg intr ave neus in dien de patiënt n iet in staa t is de tablette n o f het p oeder in te ne me n. Als het ECG gee n S TEMI a angee ft, maar een AP/non-STEMI, kan de patiënt na ar een regi onaal ziekenhuis wo rden vervoerd. Bij een STEMI is Percutaneou s Coronary Inte rve ntio n (PCI) in een interventiecentrum d e re perfusieth erapie . Voo rwa arde is da t de klachte n < 12 uur bestaan. Tevens moet de PCI uitgevoerd worden < 90 minuten vanaf h et eerste med ische contact. Dit is in pri ncip e i n h eel Ned erland moge lijk. Ter voorbe reiding van de PCI wordt n aast acetylsalicyl zuu r, conform re gional e afspraken een trombocyten aggreg atie remme r van de nieu we ge neratie (zgn. P2Y12 ADPreceptor blocker), toeged iend. Daarna ast ka n, evenee ns conform re giona le a fspraken, zo n odig aanvulle nde medicati e toeg ediend worde n, zoals (ong efra ctione erd) hep arine eventueel aan gevuld met een GP IIb/IIIa remme r. Dien fe nta nyl intraveneu s toe, als de NRS score 4-10 blijft, ond anks to edieni ng van nitroglycerine. Titre er tot NRS < 4. Bij onru st e n/of h eftige ang st kan midazolam intraveneu s worden geg eve n. Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Ebb en R. Rich tlijn acuu t co ronair syn droom in p rehospitale fa se en SE H-fase. Nijmegen, februar i 201 2. - Hamm CW, Bassand J, Age wa ll S, et a l. ESC Guide lines for the man agement of acute coro nary syndromes in p atie nts presenting witho ut per sistent ST -segment elevation. The Ta sk Force for the manag eme nt of a cute coronar y syndr omes (ACS) in patients pre sen tin g without p ersistent ST-segment e levatio n o f th e E uropea n Society of Ca rdiolog y (ESC). Eur Heart J 201 1;32:299 9-305 4. - Henriksson M, Janzon M. Cost–effe ctiveness of ticagrel or in acute co ronary syn dromes. Expert Rev Pharmacoecon Ou tcomes Res 201 3;13:9-18. - Jneid H, And erson JL, Wright RS, et a l. 201 2 ACCF/AHA fo cused upd ate of the guid eline for the manag ement of p ati ents wi th unstable angin a/non-ST—elevation myo car dial infarction (upd atin g the 200 7 guid eline and rep lacing the 201 1 focu sed upd ate): a repor t of the American Co llege of Card iology Fou ndation/American Heart Associa tio n task force o n p ractice guidel ines. Circulation 201 2;126:875-910. - O Gar a, Kushne r FG, Ascheim DD, et a l. 201 3 ACCF/AHA guide line fo r the manag ement of S T-elevation myo car dial infarction: executi ve summa ry: a repor t of the American Co llege of Cardi ology Foun dation/American Heart A ssociation ta sk force o n p ractice guideli nes. Circulation 201 3;127:529-555. - Rutten FH, Bakx JC, Bru ins Slo t MHE, et a l. NHG-Standa ard acuut corona ir syn droom (eerste herziening). Huisarts Wet 201 2;55:564-70. - Steg PG, James SK, Atar D, et a l. ESC Guide lines for the man agement of acute myo car dial infarction in patients p rese nti ng with ST-segment e levatio n. The Ta sk Force o n the manag eme nt of S T-segment e levatio n a cute myocard ial i nfa rction of the Eur opean Society of Ca rdiolog y (ESC). Eur Heart J 201 2;33:256 9–261 9. - Steg PG, van t Hof A, Hamm CW, et a l. for the EUROMAX In vestigators. Bivaliru din Started during Emer gency Transport for Primar y PCI. NEJM 201 3; doi:10.105 6/ NEJMo a131 1096. - The acute myoca rdial infarction with S T-segment-elevation. Draft 201 3. Commi ssione d b y th e Nationa l Institute for Health and Cli nica l E xcellen ce (NICE). - Wijns W, Kolh P, Danchin N, et a l. Task Force on myocardial revascu larization of the Eur opean Society of Ca rdiolog y (ESC) and the Europ ean Asso ciation for Ca rdioThoracic S urgery (EACTS). Gui delines on myocardi al re va sculari zation. Eur Heart J. 201 0;31:250 1-55. Expert opinion De exp ertg roep heeft afgezien van een dwinge nd med ica tiea dvies bij STEMI, beh ouden s nitroglycerine en acetylcalicylzu ur, gezien de ond erling versch illende werkwi jzen van regio nale cardiolo gische interventiecentra in Ne derland . Uitg angspunt dien t te zijn dat d e p re-hospitale medicatie a ansluit bi j de medicatie die tijd ens e n na de PCI wordt toe gedien d. Trombolyse is niet in he t LPA opg enomen omdat in pr inci pe iederee n i n Nede rland < 90 minuten gedo tterd ka n wor den.

Achtergron dinformatie Het beg rip Acuut Coron air S yn droom (ACS) omvat drie versch illende en titeiten: - ST Elevati e Myocard Infarct (STEMI); - non-ST Elevati e Myocard Infarct (non-STEMI); - instabiele ang ina pector is (IAP). Een STEMI b etre ft e en voll edige afslu itin g van een of me erdere corona irva ten en is aan too nbaar op het ECG. De Europe an Society of Cardio logy in far ct criteria zijn: - manne n - ond er d e 40 jaar: ST-elevatie 0,25 mV in 2 aan grenzende afleid ingen - 40 jaar en ou der: ST-elevatie 0,2 mV in 2 aan grenzende afleid ingen - vrouwen - ST-elevatie 0,15 mV in a flei dingen V2 en V3 en/of S T-elevatie 0,1 mV in a ndere afleidin gen. - (vermoede lijk) nieu w linkerbu ndeltakblok (LBTB) - ST depressie 0,05 mV in a flei dingen V1 t/m V3 Ven tricula ire p acing kan interp reta tie van het S T-segment verh inderen. Een no n-STEMI is e en gedee lteli jke afsluiti ng van ee n o f me erdere coron airvate n, waarbij wel hartscha de optreedt maa r ge en ST-elevaties. Het ECG kan ST-segment dep ressies 0,1 mV en/of T-golf inversie 0,2 mV ver ton en, of n ormaal zij n. Een IAP is e en g edeel telij ke en/of tijdel ijke afsluiting van ee n o f meerder e coron airvate n waa rbij gee n h artschade op tree dt. Alle en me t labora tor iumonderzoek is een no n-STEMI van een IAP te on dersch eiden. Immers, bij een non-STEMI zijn hartce llen besch adigd, dus zal (evenal s bij een STEMI) de troponi nespiegel verhoo gd zijn. Bij verden king op ee n A cuu t Coronai r Syndr oom (ACS) moet zo sp oedig mogeli jk, binn en 10 minuten na aankomst, een 12-kanaal s ECG wo rden ve rva ardigd. De werkdiagn ose wordt door de ambulan ce verp leegkund ige gesteld (eventueel m.b.v. interpre tatiesoftware) en/of h et ECG wordt ter beoor deling verzonden na ar d e cardiolo og. NB. De diagno se is a ltijd ee n ui tkomst van de trias: ana mn ese, klinisch be eld en ECG.

Bij een pa tiën t met recent o ntstane pijn op de borst di e vermoed elijk ischemisch van aard is, is h et van belang te vra gen naar de volgend e klachten, symptomen en/of risicofa ctoren die ee n be langri jke positief voorspell ende waarde heb ben voor de diag nose A CS of de kan s op een ACS aanzien lijk vergroten : - duu r van de klach ten (pijn > 30 minuten maakt een (non-)STEMI waarschijnlijk); - lokalisatie: pijn retrosternaal, of in de lin ker arm ge loka lise erd (past bij ACS); - uitstrali ng van de pijn, b.v. naa r ar m(en), sch ouder, hals of kaken (past bij ACS) - vegetatieve verschijnselen (zwe ten, misseli jk, braken, blee k of gr auw zien (past bij (non-)STEMI); - isch emische hart- en vaatzie kten in voo rgeschieden is, zeker a ls de pijn vergeli jkba ar is met d ie van ee n e erder ACS of AP; - verlichting van de klachten bij gebruik va n n itra ten subling uaal (past bij IAP). Uit ond erzoek bli jkt d at deze typische symptomen niet altijd aan wezig zijn bij e en patiënt me t een ACS. Voo ral vro uwe n, oud eren, diab eti ci en patiënten met een ond erwandinfarct pre se nte ren zich va ak met atypische thora cale klachten en/of alge hele malaise. Patiënten met ee n o nderwand infa rct kun nen zich presentere n met pijn in de bovenb uik. Nitr oglycer ine heeft gee n d iagnostische waarde om POB van ca rdiale oorspro ng te ond ersche iden va n P OB va n n iet-cardiale oo rsp rong. Acetylsalicylzu ur is bij ernstige hemofilie (< 5% factor VIII) gecontraïndiceer d. Deze p atië nte n krijge n e ch ter ook vrij wel noo it een ACS. De groep milde hemofiliep atië nte n mag wel acetylsalicylzuu r he bben. Hetzelfde geld t in fei te voor de Von Willebra nd-patiënten. Zuursto fthera pie is bij het ACS allee n ge ïnd ice erd als er sprake is van hypoxemie. Een te hoog zuursto fge halte in het bloed leid t tot va soconstrictie en extr a b elasting van het myocard .

6.2#

Acuut Coronair Syndroom regio (VLPA)

6.3

Astma cardiale (VLPA)

Samen vatting De primaire beha ndeling van astma cardiale (hartfalen) bestaat uit nitroglyce rine en furosemide als lisdiu reti cum. Nitr oglycer ine ve rlaagt d e p reload; het hart kan makkel ijke r po mp en, de decompen satie neemt a f. Furosemide werkt vo chtafdrijvend doo r verminde ring va n d e teru gresorptie van vocht in de nier en. Naast het toe dienen van nitr ocl ycerine en diu retica kan het toedi enen van zuu rstof ge co mb ineerd met CPAP verbeterin g ge ve n van het klin isch beeld. CPAP bij astma cardiale re duceert de morbid iteit en mo rtal iteit. CPAP staa t in het pr oto col in een gro en aanwijzingsva k omdat het mo men t om CPA P te gebru ike n p er p ati ënt versch ilt; bij ernstige decompensatie kan direct met CPAP worde n b egonn en. Als de maa tre gelen onvold oende effe ct sortere n, kan mo rfin e toeg ediend worde n. Het is b elangri jk om g eduren de de pre-hospitale zorgverlen ing nitr oglyce rine te blijven geven, mits de bloed druk di t toe laat. Ook na plaatsing van he t CPAP masker die nt om de 5 minuten nitroglycerine to egedi end te worden . Pas zo wel bro nch usverwijd ende- als vaa tverwijden de-/vochtafdrij ven de me dica tie toe als het ond uidelij k is of e r spra ke is van astma cardiale of astma bronchial e/exacerbatie COPD; geb ruik in dat geval geen morfine. De pati ënt die nt rechtop ve rvo erd te worden (ook als er sprake is van een lage bloe ddruk). Geb ruikte literatuur - Cabello JB, Bur ls A, Empara nza JI, Bayliss S, Qui nn T. Oxygen th erapy for acute myo car dial infarction. Cochrane Database syst rev. 201 0, upd ate 201 3; (6): CD007 160 - ESC Guide lines for the diagno sis and tre atmen t of acute and ch ronic h eart failure 201 2. Eur opean Society of Ca rdiolog y (ESC). www.escardio.org - Gui delines for Resuscitation. Eur opean Resuscitation Co uncil (ERC), 201 0. www.erc.edu - Marian i J, Macchi a A, Belziti C, et a l. Noninvasive ventilation in acute cardi ogenic pulmon ary ed ema: a meta-ana lysis o f rando mized controlled trails. Journa l of Ca rdiac Failure. 201 1;17:850-9 - Multidiscip linaire richtlijn Ha rtfalen . CBO Kwaliteitsin stitu ut voor de gezondh eidszo rg. Utre cht: CBO/NHS/NVVC, 200 2 - Nederla ndse Verenig ing vo or Car diologi e (NVVC)/Hartstichtin g. Multidiscip linaire richtlijn chr onisch ha rtfalen. 201 0 - NHG-Standa ard Ha rtfalen 201 0. Nederla nds Huisartsen Genoo tsch ap (NHG). www.nhg.org - O Driscol l BR, Howard LS, Daviso n A G. BTS guide line for emerg ency oxyg en use in adu lt patients. Thorax. 200 8;63:vi1-68 - Smith G B, Prytherch DR, Watson D, et a l. SpO2 values in a cute medical admission s brea thi ng air-implications for th e B ritish Thoracoc S ociety guidel ine for emerg ency ---oxygen use in ad ult patients? Resuscitation. 201 2; 83:120 1-5. - Rich tlijn en Re animatie 201 0 in Nederla nd en Belg ië. Nederla ndse Rea nimati e Raad (NRR). www.rean imatie raad.nl Expert opinion - Over de exacte dosering ni trog lycerin e b estaat onduid elijkheid . Aan bevolen wordt om nitroglycerine op gel eide va n d e b loeddr uk en klinisch e verschijnselen van de patiënt toe te dien en. - Van we ge de b eschikba arheid van 80 mg ampullen is g eko zen voor de toedien ing van 80 mg furo semid e. - Hoewel het pr e-hospitale geb ruik van fu rosemide en mo rfine ter discu ssie staat, volgt de expertgroe p d e E uropese cardiolo gie rich tlijn en (ESC) van 201 2.

Achtergron dinformatie De sympto me n b ij astma cardi ale passen zijn: kortademighe id, snelle, piep ende ade mh aling, blee kh eid, transpirere n e n b ij on derzoek e en ve rhoogd e centraal veneu ze druk (CVD), oed eem e n crepi taties b ij h et belu isteren van de longe n e n e en ver laagde zuursto fsaturatie. De bloedd ruk kan hoog, normaa l o f laag zijn. Het geven van morfi ne kan leid en tot het vrijkomen va n h istamine wat leid t tot bron ch osp asmen. Het voorde el van he t geven va n furosemide voor verdere beo ordelin g in he t zi eke nhuis i s discu tab el; terugho udend heid met toedien ing va n be ide medicamenten is da arom g ewenst. Betracht e xtra vo orzichtighe id me t het ge ve n van zuursto f als er tevens sprake is of kan zijn van ee n a cuu t myocard infa rct. In d at geval kan e en te hoo g zuur stofgehalte leide n tot corona ire vasoconstr ictie. In d eze situatie moe t iets te rughou dende r met zuu rstof worden omge gaan; zie hiervoor het p roto co l Br eathing.

6.4

Bradycardie volwassene (VLPA)

Samen vatting Als uitg angspunt bij dit protocol geldt dat er teke nen zi jn van instabiele circulatie . Dan wordt a ls eerste stap 0,5 mg atro pinesulfaat i.v. toeged iend; bij goe d re sul taat ka n d it zo n odig elke 2 minuten herha ald wo rden. Bij onvoldo ende resultaat word t de dosering elke 2 minuten ve rhoog d. De maximale hoe vee lheid atropin esu lfaa t bedra agt totaal 3 mg, daa rboven heeft verder e toedi ening gee n zin. Bij een pa tiën t die helemaa l ni et reag eert wordt na de eerste gift atropi nesulfa at overge gaan op tr anscutaan pa cen . Bij and ere patiënten wo rdt pas na de totale dosis atropin esu lfaa t overgeg aan op tra nscutaan pacen . Bela ngrijk is het toed ienen van pijn stilling en eventueel medicatie die onrust be strijdt . Ook in dit pro tocol is re-assessment e ssentieel: een pa tiën t die niet r eagee rt en niet ade mt dient te wo rden gere animeerd . Indien ook tra nscutaan pacen gee n r esu ltaa t oplevert , kan als laa tste stap a drena line i.v. worden toege diend met be hulp va n d e spuitenp omp. De dosering kan wor den opg ehoog d van 0,002 mg tot maximaal 0,01 mg/minuut. Het toedie nen va n a drenali ne wordt b ij g oed resultaat gecon tinu eerd; de doserin g word t zo no dig naar boven of n aar ben eden bijge steld.

Geb ruikte literatuur - Blee ke r A. Bra dycard ie, een korte liter atu urstudi e. V&VN vakbla d A mb ulancezorg, 201 3. - Gui delines for Resuscitation. Eur opean Resuscitation Co uncil (ERC), 201 0. ww.erc.edu - Rich tlijn en Re animatie 201 0 in Nederla nd en Belg ië. Nederla ndse Rea nimati e Raad (NRR). www.rean imatie raad.nl Expert opinion De exp ertg roep heeft de richtlijnen van de ERC als leiden d g ehanteerd bij he t opste llen van het pr otocol brad ycard ie. De behand eling van de primaire oorzaak staat zo mogelij k te all en tijde vooro p. In d e E RC-Gui delines for Resuscitation 201 0 wordt e en breder sca la aan medicamenten beschreven vo or d e b ehand eling van b radyca rdie . Sommige medicamenten ku nnen echter alleen ond er strikte hemod yna mische bewaking toegep ast wo rden. Atropin esu lfaa t en adre naline zijn bij uitstek geschikt voor toepassing binne n d e a mbu lancezorg. Voo r he t hand elingssch ema Transcutaan Pacen besta at nog on vol doende evide nce . Op basis van han deling sschema s di e el ders word en toeg epast en literatuuro nderzoek hee ft d e e xpe rtgr oep de vo lgende werkwijze vastg esteld : - star ten met frequ entie 70 slagen/minuut, ampera ge 50 mA; - iede re 3 slagen wordt de a mp erage met 5 mA ver hoogd tot capture ontstaat . Bij capture besta ande inste llingen be houde n, ampera ge niet verlag en (kan leiden tot verminderd e p rikkelb aarhei d zoda t uiteindel ijk hog ere amperage s nodi g zijn ). - verhoo g b ij aa nhoud ende teke nen va n i nstabie le circulatie , ond anks inge steld pacemakerritme, stap sge wi js pacemakerfrequen tie met 10 slagen per minuu t to t maxima al 100 per minuu t. Achtergron dinformatie Het is van bel ang na te gaa n o f de oorzaak van de bra dycard ie kan worde n g evo nden . Is dat h et geval, dan zal die vo lgens spe cifiek p roto co l worde n b ehand eld. Denk d aarbij aan STEMI, nervus vag usprikkeli ng, neu rologische oorzaken, hypogl ykemie, intoxica tie, enz. De ther apie bij bradycardie als gevolg va n o nderkoelin g e n b ij inklemmingsverschij nse len val len onder de specifie ke pro tocolle n; bij inklemming ka n ook atr opinesulfaat word en toe gedien d. Fysiolo gische bra dycard ieën beho eve n slechts zelden therap ie. Beh andel STEMI pa tiën ten met ee n b radyca rdie met teke nen va n i nstabie le circulatie volgen s het p roto col ACS. Daarbij moet een afweg ing gemaakt worden in hoe ve rre een afwijkin g in de teke nen va n i nstabie le circulatie gea ccepteerd kunne n word en. Het toedien en van atrop inesulfa at of a drenal ine bij STE MI leidt e r toe dat h et isch emische of in far ctgebie d d oor ve rhoogd e O 2-consumpti e kan toenemen. Alle interventies (medicamenteus p acen) zijn tijd elijke o plossin gen vo or het pro bleem . Spo edvervoer naar het zieken huis waar een de fini tieve oplossing kan wor den gebod en is d us geïndiceer d. NB. De min ima le d osering van a tro pinesulfaat b ij volwasse nen is 0,5 mg. Bij een lag ere doserin g kan het parado xa le e ffect ontstaan da t de bradycardie toenee mt .

6.5

Bradycardie kind (VLPA)

Samen vatting De primaire beha ndeling van een bra dycard ie b estaat uit het bestrij den va n e en eventuele hypoxie en sh ock. Beh andel met atropi nesulfa at bij een vagale pri kkeling als oorzaa k va n d e b radyca rdie; in alle and ere gevallen is b ehande ling met adre naline aan gewezen. Heeft adre naline ook niet h et gewenst effect, dan kan pacen worden gep robeer d.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Turner N, Lero y PL. Advanced Pe diatric Life Suppo rt (APL S). Amster dam: Reed Bussines E ducation. 201 1 Expert opinion De exp ertg roep heeft de in tern atio nale richtlijnen voor de behan deling integra al overge nomen. Voo r he t hand elingssch ema Transcutaan Pacen bij kin deren is wein ig wetenscha ppelijke onde rbouwing . Op basis van gan gbare han deling sschema s en de beschikbare literatuur heeft de expertgro ep in samenspra ak met kinder car diologe n d e volgen de wer kwijze vastgestel d: - star ten met ee n freq uentie die 10 slagen/minuut boven de normale frequen tie passend bij de leeftij d van het kind , ampera ge 30 mA; - iede re 3 slagen wordt de a mp erage met 5 mA ver hoogd tot capture ontstaat . Handh aaf bij capture de laatste inste lling, en verlaag de amper age niet; dit kan leid en tot een verminderd e p rikkelb aarhei d zoda t hoge re a mp erages nodig zijn. De frequen tie wordt niet verho ogd. Achtergron dinformatie Bra dycard ie b ij kinde ren ka n h et gevolg zijn van ee n vaga le prikkeli ng, maar duid t meesta l op ee n e rnstige on derligg ende oorzaa k. Vaa k speelt h ypo xie ee n ro l. Hyp oxi ebestri jding is he t eerste wat moe t gesch ieden . Per sisteert de bra dycard ie dan is het de vra ag o f deze va gaal va n o rigine is; is d at niet het geval dan is er spra ke van een (drei gende) rean imatie setting en vin dt beh andelin g p laats met adr enaline. Is er met zekerheid sprake va n ee n vag ale prikkel ing als oor zaa k van de persistere nde brad ycard ie, dan kan atropine sulfaat herhaa ld wor den.

6.6

Cardiogene shock (VLPA)

Samen vatting De beste beh andelin g van cardiog ene sh ock is de beh andel ing van he t onde rliggen de prob leem, in de meeste gevalle n e en STE MI . De opti ma le b ehand eling is in dat geval om de patiënt aa n te biede n voor een PCI. Door vr oegtijdige he rken ning en vervolgens beh andelin g met PCI ku nnen de morbidi teit en mo rtali teit sterk word en ver laagd. Beh andel een cardio gene shock als g evolg van astma cardia le o f ta ch ycardia conform het spe cifieke protocol. Beg in met 500 ml Ring erlacta at om de sho ck te bestrijden. Bij patiënten met een STEMI is d it de maxima le volu mesup pletie, tenzij e r sprake is van een rechterventrikelinfarct. Bij een no n-STEMI of r ech ter ven trikelin farct kan nogmaa ls 500 ml Ring erlacta at worden toeged iend als de shock no g o nvo ldoend e i s bestr eden. Slui t als he t kan e en rechte rve ntri keli nfar ct u it bij patiënten met een on derwandin farct en drog e long en (zonder crepitaties). Beh andel bij een rechterventrikelinfarct de hypovolemie. Wees d an ter ughoud end met het gebruik va n n itra ten .

Geb ruikte literatuur - ESC Guide lines for the diagno sis and treatme nt of a cute and chronic heart failu re 201 2. Eur opean Society of Ca rdiolog y (ESC). www.escardio.org - Complicati ng Acu te Myo car dial In farction. N E ngl J Med. 199 9;340:116 2-68 - Gol dberg RJ, Samad NA, Yar zeb ski J, et a l. Temporal Trends in Car diogen ic Sho ck - Gui delines for Resuscitation, 201 0. Eur opean Resuscitation Co uncil (ERC). www.erc.edu - Jeger RV, Radovano vic D, Hunziker P R, et a l. Ten-year tre nds in the incidence and treatme nt of card iogenic sh ock . Ann Internal Med. 200 8;149:618-26 - Multidiscip linaire richtlijn Ha rtfalen . CBO Kwaliteitsin stitu ut voor de gezondh eidszo rg. Utre cht: CBO/NHS/NVVC, 200 2 - Multidiscip linaire richtlijn chr onisch ha rtfalen. Nederla ndse Verenig ing vo or Cardiol ogie (NVVC)/Hartstichtin g, 201 0 - NHG-Standa ard Ha rtfalen 201 0. Nederla nds Huisartsen Genoo tsch ap (NHG). www.nhg.org - Rich tlijn en Re animatie 201 0 in Nederla nd en Belg ië. Nederla ndse Rea nimati e Raad (NRR). www.rean imatie raad.nl Expert opinion - De exp ertg roep heeft ge en bewijs ge von den vo or het geb ruik van colloïden bij cardiog ene sh ock; om die reden zijn co lloïd en niet in he t protocol o pgeno me n. - Het maken en interpreteren van een rechterventrikel- en achterwand ECG m.b.v. afleidin gen V4R, V5R, V6R, V7, V8 en V9 beh oort ni et to t de stand aardtaak van ambula nce professio nals. Om die reden is d e d iagnose rechterventrike linfarct niet altijd pre-hospitaal te stellen. Het advies is om indien mogel ijk te overl eggen met ee n cardiolo og. - Extr a vullin g b ij e en rech ter ven trikelin farct kan overwogen worde n b ij o nvo ldoend e resultaat van de therapi e. Achtergron dinformatie Sympto me n van een cardio gene shock zijn: (ernstige) hypotensie, slechte pe rife re doo rbloed ing, tach ycardi e, tach ypn eu, verminderd e cere brale perfusie (duizelig heid, verwardhe id), verminderd e r enale perfusie (olig urie, anu rie). De mee st voo rko me nde oorzaken va n ee n card iogene shock zijn: myo car dinfarct met verminderd e p ompfu nctie; klepafwijki ngen met hae mo dyn amische gevolge n e n ritmestoorn issen. 7% van alle mensen me t een STEMI ontwikkelt een ca rdioge ne sho ck. Het mortaliteitcijfer va n d eze gr oep ligt ro nd d e 50%. > 1 mm ST-elevatie in V4R is een indicatie vo or e en rechte rven trikelin far ct . Deze patiënten heb ben een verhoog de mo rtal iteit en vee lal vee l b aat bij repe rfu sie interventie.

6.7

LVAD (Left Ventricular Assist Device) (VLPA)

Samen vatting Er wordt e en onderscheid gemaakt tusse n volwassenen en kindere n. In a lle g evallen is het essentiee l zo sne l mog elijk he t beha ndelcentrum te belle n; het tele foo nnummer staa t ve rmeld op de systee mb esturin g. Dit mag niet le iden to t vertr aging in het starten van de reanimatie. Bij een falend e L VAD (hoo rbaar alar m en te kst op besturingssysteem van LVA D dat pomp niet meer functio neert) wordt g estart me t manue le thora xcompressies. Bij een go ed a anspreekbar e p atiënt wordt gehan deld zoals besproken met de verantwoorde lijke over de interventietelefoon. Bij (drei gende) collaps door pomp fa len va n d e LV AD (dus niet do or hoofd-/ hersen letsel) dien t de patiënt in Trend elenbu rg houdin g te worden gele gd. Als dit gee n resultaat o plevert kan, opn ieuw in overle g met het be handel cen trum , intraveneuze of intra-ossale vul ling wo rden to egedie nd. Deﬁbrilleer bij VT/VF met ma ximaa l vermoge n als Tre ndelen burg houd ing geen effe ct h eeft op het afwezige bewustzijn . Dien vervolgens in ove rleg Ringerla ctaat toe waarna de de fibri llati e h erhaald kan worden . Bij kindere n word t pre-hospitaal gee n en ke le h andeli ng o f interventie verr ich t va nwe ge de zeer precaire elektrolyte n- en voch tba lans. Thoraxcompressies zijn te alle n tijde gecontra-indi cee rd. Oud ers zijn vo lledig getrain d e n b ekwaa m in het ha ndele n bi j calamiteite n, de ambula nce zor g b estaat uitsluitend uit het met spoe d b rengen van het kind naar het behan delcentrum. Door het o ntb reken van pu lsaties door de LVAD en een slechte pompfunctie van he t hart ka n d e bl oeddru k mechanisch soms nie t meetbaar zi jn. De SpO2 kan we l ee n betrouwba re waa rde me ten, maar het p leth ysmogram is vaak e en afg evl akte lijn. Radiali s- en carotisp ulsatie s zullen moeilijk of niet voe lbaar zijn, daa rom zijn het bewustzijn sni vea u e n d e capill aire refill d e e nige betrouwbar e pa rameters waaro p interventies word en beoord eeld. Door een and er type LVAD, de Berl in Hea rt Exco r, is het bij kind eren wel mog elijk o m pulsaties te vo elen en bloed druk te me ten .

Geb ruikte literatuur - Bosch J, De Visser M. Steunh art, een bru g n aar de toe ko mst. V&VN Vakblad Ambula ncezo rg. 201 1 - Hildebr andt D, et a l. No Pulse?: Check for a le ft-ventricu lar assist device. JEMS Emerge ncy Medical Service s. 201 2 - B Shin ar Z, Bell ezzo J, Stahovich M, Cheske s S, Chillcott S, Dembitsky W. Chest compressi ons may b e safe in a rrestin g p atie nts with left ventricu lar assist devices (LVA Ds). Resuscitation. 201 4; 85:702–4 Expert opinion Gezien de be perkte eviden ce en literatuur is de exper tgro ep bij het opstellen van dit protocol uitgegaa n van de expert opinion van het UMCG, LUMC, UMCU en Erasmus MC. Het pro tocol is ee n vern ieuwde ve rsie van het p rotoco l van RAV Ho llands Mid den die in 201 1 in overleg met de be hande lcen tra (EMC, UMCG en LUMC) een ee rste protocol had op gesteld voor regi onaal geb ruik. Doorda t het a antal impla nta tie s va n L VAD s na ar verwachting zal toen emen, is e en land elijk p roto col ger ech tvaard igd. Hoewel er geen evidence voor is, lijken mech anisch e thor axcompre ssies schade aan te kunnen richten aan het LVAD of het h art. Om die reden mogen in no od u itsluitend manue el thora xcompressies word en toeg edien d.

Achtergron dinformatie Een LV AD (Left Ve ntri cula r A ssist Devi ce) is e en a ppara at dat mecha nisch de circu lati e ond ersteu nt of overn eemt. Tot voor ko rt bestond de indicatie uit overbr ugging na ar harttransplantatie, maar te genwoord ig kun nen so mmige pa tiën ten met terminaa l hartfalen ook op deze wijze wo rden beha ndeld. Op dit momen t zi jn e r twee gangb are type n L VAD s in omloo p, de HeartMate II en de HeartWa re. Beid e zijn Left Ve ntr icul ar Assist Devices (LVA D) en heb ben als do el d e circulatie te on derste unen of de linkerventrikelfunctie ge heel over te nemen. Bij patiënt me t een LVA D HeartMa te II moet ee rst wor den gecheckt of tech nische falen verholp en kan worde n voor dat met B LS wor dt beg onnen . Bij kindere n zwaarde r d an 40 tot 50 kg kan een LV AD/ BIVAD type Berli n Hear t Excor geïmplanteerd worde n waa rme e ze naar hu is kunnen . Dit geb eurt momenteel slechts zeer incidenteel. Zowel d e Hea rtMate II a ls de HeartWare zijn du sda nig beveiligd da t ca lamitei ten zeldzaam zijn. Pro blemen zij n meestal te herl eiden tot drivelin e-, controller- of batterijstor ingen. De pati ënt en die ns omgeving zijn getraind om deze cala miteiten het hoo fd te b ieden. Bij een levensbed reigen de storing is een luid alarm hoorb aar en geeft de Heartware in h et display aan: VAD STOPPE D terwijl o p d e Hea rtmate II L AGE FLOW en een ROOD HA RT alar m zich tba ar zijn. Tevens is het pomp run ning symboo l zwart ten te ken da t de pomp gesto pt is. Beid e steunha rte n word en aange stuurd doo r e en systeembe sturing met b ack -up. Batterijen die de ene rgie leveren gaa n a fhan ke lijk van het typ e tussen de 7 en 12 uur mee en iedere pa tiën t heeft in de naa ste omgeving een batte rijlaad station. Bij het vrij maken va n de thora x vo or lich amelijk on derzoek met behulp van de crashscha ar moe t men oppassen voo r d e drive-line . Check eer st snel doo r midd el van het gangb are kijke n, luisteren, voelen of e r externe app araten zijn aa ngesloten op de patiënt. Bij twijfel of de LV AD no g g oed fu nctione ert, kan geausculteerd worden. Hierdoo r kan het geluid van een werkende LVA D goe d ge hoord worde n. Bij overlijd en van de pa tiën t of bij de patiënt die reeds ove rleden bli jkt te zijn, is n aast het volg en va n de lo kale afspraken te lefo nisch overleg met h et interventiecentrum bela ngrijk. De kan s is aa nwe zig da t de overlede n p atië nt voor uitnemen va n h et steu nhart en verd er onderzoek naar het inte rve ntie cen tru m overgeplaa tst moet word en. De MK A word t vo or ontslag uit het ziekenhu is op de hoog te geb racht en maakt een afsp raak o p lo catie (AOL).

6.8

Pacemaker/ICD (VLPA)

Samen vatting Het versch il tusse n e en pacemake r e n e en ICD is voo r de ambu lanceprofessi onal van buiten af niet duidel ijk. Beid e wor den op dezelfde man ier ingebr ach t. Bovend ien heb ben ve el ICD s ee n p ace ma ker fun ctie. Om die reden is e r é én protoco l o pgeste ld. Bij een ICD die electroshocks a fge eft is het van essentieel belan g o m middels een ritmestrook te be oordele n o f dit terecht (bij een ventriculaire tach ycardi e o f ventrike lfib rillatie) of o nte recht ( normal e ritmes) geb eurt. Het doe l van een implanteer bare ICD is imme rs om levensbedrei gende ritmestoor nissen te cou peren . Vuu rt de ICD tere cht, dan worde n d e vitale fu ncties b ewaakt en wordt waar nod ig d e onru st en pijn bestre den. Bij een nie t aanspree kb are patiënt zonde r a demhaling ge ldt het reanimatiepro tocol, voortduren de re-assessment vormt d e kern van dat pr oto col . Als de ICD zonde r n oodzaak vuur t wo rdt ee n magn eet op de pla ats op de huid aan gebracht waa ronder de ICD zi ch bevind t. Hiermee zal in de meeste g eva llen de shockfunctie u itg eze t wo rden. Zo l ang de ma gneet geplaa tst is moe t uiteraard he t hartritme word en bewaakt. Bij een instabiele pa tiën t met een bra dycard ie e n e en geïmp lanteerde pacemaker moet malsensing of malpa cin g o verwog en wor den. Om die reden wordt ook hie r e en magne et op de huid gep laatst boven de pacemake r o m deze op fixed -rate te zetten. Daarbij wordt de sterkte van de pace vaa k verhoog d e n d e frequ entie o p standaa rd gezet. Als dit niet het be oogde resultaat heeft moet men de brad ycardi e conform het specifie ke pro tocol bestrijden. NB. Atropin esu lfaa t zal in de ze situ atie waarschijnlij k geen effect hebbe n. Hoewel een magne et bij kinderen de pa cemaker vaak op ee n la gere frequen tie zet dan ge we nst , zorgt d e toena me van stroo msterkte mogelij k vo or cap tur e. Om die reden kan ook b ij kindere n e en ma gneet g eplaa tst worden . Geb ruikte literatuur - Clinical practice guid elines Re suscita tion. Joint Royal Colleges Ambulan ce Liason Commi ttee (JRCAL C). University of Warwick. www.warwick.ac.uk - ESC Guide lines for the diagno sis and treatme nt of a cute and chronic heart failu re 201 2. Eur opean Society of Ca rdiolog y (ESC). www.escardio.org - Device Thera py in Heart Failur e. Eur opean Society of Ca rdiolog y (ESC), 201 0 (Focuse d Upd ate). www.escardio.org - Gui delines for Resuscitation 201 0. Eur opean Resuscitation Co uncil (ERC). www.erc.edu - Rich tlijn en Re animatie 201 0 in Nederla nd en Belg ië. Nederla ndse Rea nimati e Raad (NRR). www.rean imatie raad.nl

Expert opinion Vur en van de ICD ka n e en con tra ctie va n de musculus pe ctorali s ve roorzaken . Er zijn case re ports van me disch persone el die sho cks he bben gevoeld . De exp ertg roep stelt dat gezien het zeer lage en ergien ivea u d e a mb ulancepro fessionals die een patiënt beh andele n met een ICD die vuurt, gee n e xtra risico lop en; er hoeven gee n spe cifieke voorzorgsmaatregele n g enomen te word en. Ver mijd he t plaatsen va n d e de fib rillatorpad s op of op minde r da n 5 cm van ICD/PM. De pijn ve roorzaakt doo r shocks van de ICD kan fo rs zijn, daa rom is voo r d e ho ge dosis fentanyl ge ko zen. Hoewel niet ie dere PM o f ICD zich laat u itzetten of resetten doo r ee n mag neet , is d it de enig e o ptie di e pr e-hospitaal beschikbaar is en om die reden op genomen in het protocol. Achtergron dinformatie Imp lantable Cadioverter De fibr illators (ICD s) zijn geen uitzo nderin g mee r en worde n stee ds vaker geplaa tst bij patiënten die een verhoo gd risi co heb ben op levensbed reigend e a rythmieën . De plaatsi ng i s meestal geïmplanteer d o nder de muscul us pectoralis, juist on der het lin ker sleutelbee n. De nieuwste ontwikkelin g is een pacemaker plaatsing direct in het hart zonde r p ocket o nder de musculu s pectoralis . Bij kleine kindere n kan de ICD/pacemaker op een ande re plek zijn gepl aatst. Als er e en defibrill eerbaa r ri tme wo rdt ged ete cteerd levert de ICD ee n shock a f met een ster kte van ongeveer 40 joul e via een interne pa ced raad welke is bevestigd op de rechter ventrike l. Als VF of V T ged ete cteerd wordt zal de ICD niet vaker dan 8 keer vu ren; dit aan tal is in stelba ar d oor de ICD technicus. Bij een nie uwe V F/VT dete ctie reset de ICD zich zodat we er o pnieuw sh ocks kunn en wo rden afgegeven .

6.9

Tachycardie volwassene (VLPA)

Samen vatting Uitg angspunt is dat h et pro tocol allee n word t to egepa st b ij ee n i nstabie le p ati ënt. Bij een be wusteloze patiënt met e en smal- of b reed comp lex tachycard ie is de beh andelin g g elijk, namelij k sn elle elektrische cardioversie van het ritme. Als dit gee n re su ltaa t heeft die nt amioda ron 300 mg te worden toeged iend alvoren s de cardioversies te herh alen. Mocht dit n og steeds niet h et beoo gde effect he bben , dan kan na 150 mg amiodaron no g e ens dr ie keer worde n g eca rdioverteerd . Amioda ron wordt la ngzaam toeg ediend, bij voorkeur met beh ulp van de spuitenp omp . Bela ngrijk is om con tinu ee n re-assessement te doe n; bij een nie t ademend e, niet reag erend e p atië nt geld t het re animatieprotocol. De behand eling van een niet b ewusteloze patiënt hangt a f van d e a anrijtijd naar het ziekenhuis (> 30 minuten) en of d e toestand va n d e p atië nt niet ver slechtert . De gouden stan daard (elektrische cardio ver sie) kan niet op de ze patiën t wo rden toegepa st zon der sedatie, dus de voo rke ur is om d it in het ziekenhu is te la ten do en. Als de aanrijtijd of de toestan d van de patiënt deze vertrag ing niet toesta at, kan bij de breed complex tach ycardi e a mio daron toeged iend worden op dezelfde manier als bij d e b ewusteloze patiënt. Bij de sma l complex tachycardie is de ee rste interventie h et (laten) verrichten van vagale manoe uvr es; flink pe rse n met i ngehou den adem (Valsalva), hoe sten, ijsko mp res of koud water teg en het ge zicht aa nhoud en (duikreflex). Ook een braa kre flex opwekken kan als vagale mano euvre gezien wo rden. Als dit niet leidt tot stabilisatie, dan kan aden osin e sne l toege diend worden, achtereen volg ens 6, 12 en 12 mg. Het wordt aanbevole n d e a denosine doo r te flu she n vanwege de korte ha lfwaar detijd. Sinu stachyca rdie, atriumfibrillere n o f atriumflu tter behoe ven ge en pre-hospitale therapi e. Alle interventies d ie kun nen leiden tot cardio ver sie die nen onde r re gistratie plaats te vinden, bij voorkeur onde r 12-afleidin gen registrati e. Het omslagpu nt naa r ee n n ormaal ritme is va n gr ote waard e voor de cardio loog om d e pa tho logie of o orza ak vast te stel len. Geb ruikte literatuur - Gui delines for Resuscitation 201 0. Eur opean Resuscitation Co uncil (ERC). www.erc.edu - Rich tlijn en Re animatie 201 0 in Nederla nd en Belg ië. Nederla ndse Rea nimati e Raad (NRR). www.rean imatie raad.nl - Rich tlijn en vo or d e b ehand eling van patiënten me t su praventriculaire ritmestoorn issen. Nederla ndse Verenig ing vo or Car diologi e (NVVC), 200 3. www.nvcc.nl

Expert opinion De exp ertg roep heeft he t protocol zo veel mogelijk con for m de ERC gu ideline s opg esteld; echter, sedatie vo or e lektrische car dioversie is niet mog elijk in de Nederla ndse amb ulancezorg. Om die reden is h et pad van de stabi ele patiënt ge kozen als behand eling. De 30 minuten aanri jtijd en/of e en ver slechteren de toe stand van de patiënt zijn als beslismoment ge kozen om pre-hospitaal therapie mo gelijkhede n te biede n waa rbij eerst de afwe ging moet worde n g emaakt of be hande ling in het ziekenhui s niet d e b este optie is. Carotisma ssage als the rapie bij smal- complex tachyca rdie wo rdt pre-hospitaal niet toegep ast. Achtergron dinformatie Een ventriculaire tachycard ie (VT) is meestal regelmatig. De freq uentie ligt tussen de 100 en 250 slagen per minuu t. Bij een ventriculaire tach ycard ie is er bijna altijd sp rake van ernstig ha rtlij den, het komt zeld en voo r bij ge zon de personen . Een supra ven triculai re tachyca rdie (SVT) is e en verzameln aam voor ritmestoor nissen met ee n frequen tie tussen de 100 en 250 slagen per minuu t waarvan de oorzaak in d e boe zems o f in de AV-knoop ligt.

Mechanismen: Abn ormale prikke lvo rmi ng: spontane prikkelvorming in we efsel dat o nder normale omstan dighed en niet hi erto e in sta at is. Abn ormale impulsgeleid ing: re-entry circuit of accessoire bund el.

6.10

Tachycardie kind (VLPA)

Samen vatting Beh andeli ng vind t allee n da n p laats als h et kind hemodynamisch in stabiel is . Leid t deze instabiliteit tot be wusteloosheid da n b estaat de primaire beha ndelin g u it ca rdioversie , zo n odig aang evu ld me t amiodaro n. Is het kind bij bewustzijn da n is de behan deling alle en med ica me nte us. Omdat kin deren sma lco mp lex tach ycard ieĂŤn in het alg emeen goe d verd ragen is hi ervoor geen beh andelin g b innen de ambula nce zo rg geĂŻndiceer d.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Turner N, Lero y PL. Advanced Pe diatric Life Suppo rt (APL S). Amster dam: Reed Bussines 201 1. Expert opinion De exp ertg roep stelt vast d at er in de ambulancezorg nie t gesedeer d word t vo or cardioversie. In tege nstellin g tot d e o riginele richtlijn, waar het a l da n n iet bestaan van een shock he t cri teri um is o m wel of niet te cardioverteren , is h et crite rium in dit protocol: bewusteloosheid.

Achtergron dinformatie Wanne er e en kin d n iet in shock is, is b ehande ling niet g eĂŻn diceerd en is het belan grijker dat in h et ziekenhuis de oorzaak van de tachycard ie word t achte rhaald , dan da t er dire ct thera pie wo rdt ing eze t. De farmacokinetiek b ij kind eren is an ders da n b ij volwassenen , daa rdoor zit er ve rschil in de geha nte erde dosering en bij kind eren en volwassene n. De maximale doserin g i s 450 mg/keer. Tussen afzonder lijke do ser ingen moet e r ee n in ter val van 15 minuten zi jn.

Interne (VLPA)

7.1

Acute bijnierschorsinsufficiëntie (VLPA)

Samen vatting De behand eling van acu te bijn ierscho rsi nsu ffici ëntie b estaat uit het aanvullen van het teko rt aan glu cocorticoïd en, met da arnaast aa nvu llend symptoombestrijding conform specifie ke pro tocolle n.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Mulder AH, Nauta S, Pieters GF en Hermus A RRM, Add iso n-crisis bij patiënten bekend wege ns bijn ierscho rsin sufficië nti e: het belang van vroegtijdig ing rijpen. Ned Tijdsch r G eneeskd 200 8; 152: 149 7-500 Expert opinion Er zijn verschillen de cor ticoste roïd en beschi kba ar; uit h et oog punt van een vou d e n e ffici ëntie kiest de expertgro ep voo r hydrocortison als cortico steroïd. Achtergron dinformatie Bijn ierscho rsin su ffici ëntie kan meerde re oorzaken hebben en kan zowe l a cuu t als chronisch zijn. Patiënten met ee n a cute of chroni sche bijnie rschor sin sufficië ntie worde n beh andeld met corticostero ïdsupp leti e. In situaties van stress o f als er sprake is van onvold oende therap ietro uw kan de su ppletie te kor tsch iete n. Voo rbeeld en van str ess situ atie s zi jn b ijvo orbeel d koor ts, sepsis, braken en dia rree. Het tekort aan ste roïden kan tot me erdere symptomen leid en. De mee st acu te zijn: hypotensie, bewustzijn sda ling en hypoglykemie. Hyp oglyke mie treedt me t name bij kin deren op . De beh andelin g b estaat uit het toe dienen van extra steroïden en ve rder uit he t beha ndelen van symptome n. NB. De bloedsuiker dient altijd g econtr oleerd te wor den. Patiënten met ee n tekort aa n b ijnierschorshormoon be schikken vaa k over een noo dmedicati e be staan de u it hydrocortison (Solu co rtef). Bij de patiëntenveren iging is sinds 201 3 een verpa kking voor acu te situ atie s verkrijgbaa r. Is er geen hydrocortison voorha nden, dan kan ook van and ere steroïden ge bruik g emaakt worden. Het equ iva lent van 100 mg hyd rocorti son is 2,5 mg dexameth aso n(fosfaat) of 25 mg pred nisolon. VOO RB EELD MEDIS CHE INFORMATIE VOO R ARTSEN VOOR ACUTE BEHANDELING ADDIS ON CRISIS Mevrouw/de hee r/kind: . geb oren: .. wonen de te: .. hee ft n iet goe d functionere nde bijnier en ten ge volg e van Morbu s Addison /Syndro om van Cu shi ng/adre nogen itaa l syndroo m(CAH)/hypopi tuitarisme* Patiënt gebru ikt h iervoor *hydrocortison/cortison; dexamethason; cortison aceta at; fludrocortisonacetaat; pred nison and ere me dicijnen/bijzond erhede n: ..

bij stresssi tua ties (koorts, infectie s) dien t patiënt u itsluitend de dosis cortisonacetaat/ hydrocortison/dexamethason/pred nison te verhoge n volg ens de voorsch riften van de arts (tenminste twe e tot d riemaal) en vervolgens vo or nad ere instructies met d e b ehand elend arts contact op te ne men . Patiënt besch ikt o ve r ee n n oodampu l met: . welke i n n oodsitu atie s (braken, coma, ong eva l) intramuscu lair dient te worden toeged iend. Aan slu iten d kan contact wo rden opge nomen met de beha ndele nd specialist. Ziekenhuis; naa m beh andele nd arts; telefoon ...

7.2

ALTE (VLPA)

Samen vatting Wanne er h et kind vo ldoet a an de twee in het pr oto col weerg egeven cr iteri a, dan is e r sprake van ee n A ppare nt Life Thr eatening Event (ALTE) en moet h et kind onderzocht worden do or e en kin derarts, ook als er bij aan komst van het ambu lanceteam ge en klinisch e verschijnselen meer zijn.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Rich tlijn Ap paren t Life Thre ate ning Event (ALTE). Nederla ndse Verenig ing vo or Kind ergen eeskun de NV K; 200 6. www.nvk.nl Expert opinion De exp ertg roep heeft de ad vie zen uit de gelden de rich tlijn en integraal overge nomen.

Achtergron dinformatie ALTE kent meerd ere oorzaken; vaak is er spra ke van aang eboren afwijkingen . In h et ziekenhuis wo rdt nad er gediffe rentieerd of e r sprake is van een ALTE, of van een and ere oorzaak a ls verklaring voor de gebe urte nissen. Is er sp rake van een AL TE dan volgt (poli)klinisch e a nalyse.

7.3

Anafylaxie/allergie (VLPA)

Samen vatting Op basis van klinisch e verschijnselen wordt onderscheid gemaa kt tussen een mi lde en een ern stige reactie op een allerg een. De trigg er dient zo snel mo gelijk te worden verwijderd, maar de beha ndelin g mag daa rdoor gee n vertragin g o plopen . Alle pa tiën ten worden in een comfo rta bele positi e g eplaatst. Patiënten met luchtweg- en ade mh alingsprob lemen mo ete n zitten omda t dit de ad emhaling vergemakkelijkt. Plat ligg en kan no odzake lijk zijn vo or p atië nte n met een lage bloe ddruk (circulatoir prob leem). Bij een milde rea ctie is er sprake van twe e o f meer symptomen: jeuk/erytheem, urticaria, mictie/defaecatiedra ng en/of b uikp ijn/braken. De behand eling bestaat uit adre naline i.m. en clemastine i.v. Lichte a llergische reacti es waarbij slechts één symptoom aanwezig is beh oeven geen beh andelin g i n d e ambu lancezorg. Adr enaline is bij e en mil de en ernstig e re actie op een alle rgeen altijd het e erste medicament wat laagdre mp elig intramuscula ir toeg ediend wordt. Bij aan wezigh eid van bron ch osp asme wordt e en combin ati e van salbutamol en ipratropiu mb romide via vernevelin g toege diend. De pati ënt wordt voo rzie n van hog e flow zuu rstof (NR-masker), cave COP D-patiënten. Ver volg ens word t een infuus Ring erlacta at i.v./i.o. gestart ter bevorderi ng van de hemod yna mische stabil iteit. Indien de ernst van de hemodyna mische instab ilite it die van het br onchospasme overtreft, aarzel dan nie t om d e p atië nt zo snel mogel ijk van een i.v./i.o.-toegan g te vo orzien me t een snel lopend infuus . De pati ënt wordt ver volg ens aa nvullend beh andeld met clemastine i.v. (antihistaminicum) conform de le eftijd van d e p ati ënt. Alle medicatie uit he t protocol dien t gege ven te wo rden. Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Acute b oekje. 200 9. www.internisten.nl - Ana phylaxis. The Ro yal Childr ens Hospital Melb ourne (RCH), 201 1. www.rch.org.au - Gui delines for Resuscitation 201 0. Eur opean Resuscitation Co uncil (ERC). www.erc.edu - Lieb erman P, Nicklas RA, Opp enheimer J, et a l. The diagn osis and manage me nt of ana phylaxis practice pa ramete r: 201 0 upd ate. J Al lergy Clin Immun ol 201 0;126:47780.e1-42. - Rich tlijn en Re animatie 201 0 in Nederla nd en B elgië. Nederla ndse Rea nimati e Raad (NRR). www.rean imatie raad.nl - Resuscitation Co uncil (UK). Emerge ncy tre atmen t of an aphylactic reactio ns. Review 201 3. www.resus.org.uk - Ring J, Gro sbe r M, Möhren schlag er M, et a l. Ana phylaxis: acute trea tment a nd manag ement. Chem Immunol Aller gy 201 0;95:201-10.

Expert opinion De exp ertg roep heeft ge en bewijs ge von den dat h et positieve e ffect va n h et geven van een cortico steroïd in de prehospitale beh andeli ng van an afylaxie aantoon t. Om die rede n i s de preho spi tale toedie ning niet geïn diceerd. Ook het verne vel en van ad renalin e is niet e vide nce ba se d en de rhalve niet b enoemd. Clemastine word t toe gedie nd voo r de symp tomatische verlichting van d e j eukkla chten. Er is ge en direct bewijs dat he t geven va n clemastine in d e a cute fa se van vo ordeel is bij de beha ndelin g van een levensbe dreigen de anafyl axie; toch he eft de exp ertgroep clemastine in het protocol o pgeno me n, om genoe mde klachten te bestrijden . Achtergron dinformatie Een an afylactische reactie kan ee n le ven sb edreige nde si tua tie geven, doo r he t optrede n van een ge genera liseerde of systemische overg evo elighe idsreactie. Klin ische verschi jnse len ku nnen optrede n in verschillend e or gaansystemen: urticaria en jeuk, ang io-oed eem, bron ch osp asme en strid or, buikkrampen en diar ree, misseli jkhe id e n braken, aritmieën en/of h ypo ten sie. Het geven van adren aline is le ven sre ddend . De toed iening van adre naline i.m. is veilig er d an i.v. terwijl d e werking ssnelh eid nag enoeg gel ijk is. NB. Adr enaline werkt nie t bij angio-oed eem t.g.v. ACE-remmers, aan gezien anafyl axi e hier van nie t de oorzaak is.

7.4

Astma bronchiale/exacerbatie COPD (VLPA)

Samen vatting Een luchtwegobstructie is h et gemee nschap pelijke ke nmerk van astma en CO PD. Bij acute e xacerb atie s is he t doel van de behan deling om de bronchusconstri ctie zo snel als mog elijk o p te heffen ter vo orkoming en/of vere rgering van een hypoxemie. Dit geb eurt do or het via ver neveling toedien en van salbutamol (β2-ago nist) en ipra trop iumbromide (anticholine rgicum) als bronchusverwijding. Hiervoor wordt in de acute p re-hospitale setting bij voorkeur de medicatie van de patiënt zel f gebru ikt. De toedien ing va n salbu tamol en ipra trop iumbromide wordt h erhaal d b ij on vo ldoend e effe ct. De behand eling wordt verd er o ndersteund met zuursto f op gelei de van de satu ratie, met str eefwaa rden to t 92% voor de CO PD-patiënt en van 95% voor de astmap atië nt. Het geb ruik van Continuou s Positive Airway Pressure (CPAP) wordt aan bevolen bij ernstige respiratoire insufficiëntie te n g evo lge va n COP D of astma. Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Agg arwal P, Wig N, Bho i S. Efficacy of two co rticosteroid regimen s in acute exacerbation of chro nic obstructive pulmona ry disease . Int J Tube rc Lung Dis. 201 1;15(5):687-92 - Ber g K M, Clardy P, Donnin o MW. Noninvasive ventilation for acu te respiratory fai lure: a review o f th e litera ture an d curre nt guid elines . Inte rn E me rg Me d. 201 2 Dec;7(6):539-45 - Chronic obstr uctive p ulmonary disease.NICE Clinical Guidel ine 201 0. www.nice.org.uk - Glo bal Initiative for Chronic Obstru ctive L ung Disea se (GO LD). 201 3. www.gold co pd.org - NHG-Standa ard Astma bij kin deren. Nederla nds Huisartsen Genoo tsch ap (NHG) 201 4. www.nhg.org - NHG-Standa ard Astma bij vol wassenen. Nederla nds Huisartsen Genoo tsch ap (NHG) 200 7. www.nhg.org - NHG-Standa ard CO PD. Nederla nds Huisartsen Genoo tsch ap (NHG) 200 7. www.nhg.org - Tobin A.Intra ve nous S albutamol: Too Mu ch of a G ood Th ing? Critical Care and Resuscitation 200 5; 7: 119-127 - Turner N, Lero y PL. Advanced Pe diatric Life Suppo rt (APL S). Amster dam: Reed Busine ss. 201 1. Expert opinion De exp ertg roep kiest vo or h yd roco rtisone al s co rticosteroïd voor de be handel ing van een exacerba tie van astma of COPD, met als achte rgrond een vo ud e n e fficiëntie van de op de ambula nce be schikbare medicatie. In o bse rva tion ele studie s is he t effect van het gebrui k CPAP bij een exacerbatie va n COP D op de redu ctie va n de no odzaak tot intubatie, alsmede op een redu ctie va n d e le ngte van de ziekenhuisop name e n mortaliteit, aan getoond. Bij astma is he t bewijs tot n u toe minder overtuigen d, maar in een aa nta l kleine re studies wo rdt ook een gunstig effect beschreven. Om die reden kiest de expertgroep voor de to epassing van CPAP bi j er nstige exacerbaties. Voo r he t toedien en van salbu tamol i.v. is in de be staand e ri chtlijne n o nvo ldoend e b ewijs gevond en. Van we ge pote nti ële gevaren en bijwerkinge n b ij i .v. toedien ing is doo r de expertgroe p b esl oten om dit ni et op te ne me n in he t protocol. Achtergron dinformatie Bij een ern stige COPD l eidt ee n e xacerb atie ge ma kkelijk tot een respiratoire insufficiën tie. Mogelij ke oor zaken van een exacerbatie zijn: virale of ba cteriël e in fecties van bovenste en ond erste luchtwe gen of expositie aan irriterend e stoffen. β2-ago nisten zijn kra chtig bron chu sverwijde nde medicamenten. Het effe ct van kortwer ken de β2-ago nisten per inh alatie tree dt onmidd ellijk o p en ho udt maximaal vie r tot zes uur aa n. De kind erdoserin g is overgeno me n u it de APLS . Zuursto fthera pie kan lei den tot respiratoir fa len, hypercapn ie e n a cid ose. Wees d us uiterst voorzichtig met zuur stofthe rapie. Ver min der de zuu rstofto edieni ng a ls de satu ratie van de COPD-patiënt me er d an 93% bed raagt o f wannee r de pa tiën t duizelig wordt (wijst op hypercapnie). Bij patiënten met een acute exace rbatie van COPD, beh andeld met g luco co rticoïden, kunnen bij wer kin gen optreden, zoals h ype rglyke mie.

7.5

Epiglottitis (VLPA)

Samen vatting Het uitgan gsp unt is o m zo min mogel ijk han delinge n te ve rrichte n: bij een voortschrij den zie ktebee ld kan immers ie dere hand eling het beeld vererge ren , met kans op afslu itin g van de larynx door de sterk opgezwollen epi glottitis. Zuursto f geven kan, indi en dit op een zo min moge lijk invasieve wijze gebe urt.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - De Saint A ulaire C, Meinesz S F, Ver schuur HP, Epig lottitis: een kinder zie kte bij volwassen en. Ned Tij dschr Gen eeskd. 200 8;152:177-81 - Turner N, Lero y PL. Advanced Pe diatric Life Suppo rt (APL S). Amster dam: Reed Bussines E ducation. 201 1 Expert opinion De exp ertg roep heeft he t protocol opgesteld in ove reenstemmin g met d e vige rende richtlijnen. Achtergron dinformatie Met de in 199 3 inge vo erde va ccinatie te gen Haemophilu s influenzae type b (HIB) is d e inciden tie van epiglo ttiti s bij kin deren ste rk afgenomen. De laatste jaren lijkt het ziekteb eeld va ke r bij volwasse nen vo or te kome n. Het klachte npatroon bij volwassen en en kindere n verschilt; bij volwassen en staat keelp ijn op de voo rgrond, terwijl b ij kindere n d yspneu en de inspir ato ire stridor het me est op de voo rgrond sta an (zie tabe l). NB. Epig lottitis kan ook d oor een ande re verwekker ver oorzaakt worden, waartegen niet is inge ënt. Tabel frequen tie van vo orkome n van symptomen bij volwassene en kind in % klacht volwassen e kind keelpijn 89 50 pijn bij het slikken 82 26 omfloerste ste m 79 79 koorts 26 57 cervica le lymfadenop ath ie 55 50 inspiratoire stridor 27 80 dyspneu 37 80 pijn bij pal pati e van larynx 79 38 lichte h oest 15 30 Van de zogen aamde tripod position (= rechtop zittend en naar voren leun end, met tong uit de mond en hoo fd naa r voren) is h et percentage van voorkomen onbekend. (Bron: Advanced Pediatric Life Support (APLS))

Beh andeli ng vind t plaats op ge leide van het klinisch b eeld. Antibio tica zijn ee n ond erdeel van de behan deling. Is de ademweg van de pati ënt be dreigd dan die nt er geïntubee rd te worden. Dit is e en zee r risicovolle hand eling die bij voorkeur door een ane sthesioloo g d ient te wo rden uitgevoerd.

7.6

Hypo-/hyperthermie (VLPA)

Hyp oth ermie

Hyp erth ermie

Samen vatting Het voorkómen van verd ere afkoe ling staat voo rop bij de hyp oth erme p ati ënt. Ong eacht de diep te van de hyp oth ermie zal de wakke re p atië nt opg eva ngen en beh andeld moeten wo rden in een verwarmde ambulan ce waarbij natte kledi ng geheel moet worden verwijder d e n isolatievormen worden aa ngebo den (passief op war me n). Acti ef exte rn opwarmen in de amb ulancezorg is ni et verantwoord. Door va so dilatati e en mengin g van warm e n koud bl oed ku nnen ernstige co mp lica ties optreden . De intervallen waarmee medicatie wo rdt toeged iend moeten ver dubbel d word en om de overdo ser ing te voorkomen. Overweeg bij een er nstige hypothermie vervoer naar een ziekenhui s met Extr a Corpor eal Me mb rane Oxyg enation (ECC) en/of Card io P ulmonary Bypass (CPB) faci litei ten. De keu ze wordt g emaakt rekening ho udend met de toestand va n d e pa tië nt, de reistijd en de toeg ankelijkheid. Overleg voora f met het ontvan gend centrum. Eviden t onder koe lde patiënten wo rden altijd gepre sen tee rd o p d e S EH.

Samen vatting Een te hoge lichaamste mp eratuur of hyperthermie komt in de pre-hospitale setting vooral voor in het kader van een infectie ziekte (koorts), ten gevolge van h itte en bij het geb ruik van bepa alde medicamenten of dru gs. Het drin ke n van zout be vattende vloeisto ffen is bij hyperthermie aan te raden . Bij ernstigere vormen ka n d it intraveneus wo rden geg eve n. De persoon moet overg ebracht worden na ar e en koe lere omgeving, de kleding wordt losg emaakt of verwijder d e n n atte doe ken of ijskompre ssen ku nnen op de huid (of in de bu urt van grote vaten: nek, oksels liezen) worden ge legd; een snelle da ling va n de lichaa mstemperatuur is e ssentieel. Pas op voor va soconstrictie en het daardo or oplope n van de kerntemperatuur .

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Bro wn DJA, Bru gger H Bo yd J, Paa l PN. Curren t Co ncepts: Accidental Hypother mia. N E ngl J Med 201 2; 367:193 0-193 8 - Gui delines for Resuscitation 201 0. Eur opean Resuscitation Co uncil. www.erc.edu

Expert opinion Het meten va n de centrale lichaamste mp eratuur va n p ote ntie le hyp oth erme p atië nte n is onb etro uwbaar in de ambulancezorg. Alle en inva sie ve/transoesopha gale metin gen kunnen de mate van on derkoeling ob jectiveren. De exp ertg roep stelt vast d at ond erkoeling in de praktijk het ma kkelijkst is vast te stellen aan de han d van de situa tie waarin het sla chtoffe r verkeert. De duur va n b lootstellin g é n koud e van de omgeving bied en houvast om d e mate va n o nderkoelin g te kunnen inschatten . Bij verden king op ernstige hypothermie onde r de 30ºC hee ft h et toedien en van medicatie geen effe ct. Deze p atië nte n zulle n mee stal niet meer aa nsp reekbaar zijn zod at het rean imatie protocol van toepassing is. Achtergron dinformatie Klap pertande n of rillen zijn vro ege te ken en van hypothermie . Bij een hypotherme patiënt kan do or kou de diurese (uitwassing do or koud e geïndu cee rde va soconstrictie) een gro ot verlies van volume ontstaa n waar door instabiliteit op tree dt. Een hypother me hemod yna mi sche stabi ele patiënt krijgt g een warme vloe istof al s beh andelin g van de hypothermie toeged iend. Warme infuusvlo eistof zal de patiënt niet doe n o pwa rmen. Uitkled en, een warme ambulan ce en isolatiepakketten zijn han delinge n d ie kun nen bijdra gen om ee n verd ere tempe ratuurdali ng stop te zetten . Warme infusie wordt alleen toege diend bij insta biliteit en voorkomt daa rme e (alle en) verdere afkoeling. Bij vermoeden van hypothermie en bijkomend opg elopen letsel moe t de wakkere patiënt wo rden aang ebode n a an e en SEH. Als ver dere dalin g van de centrale temperatuur mogelijk is ond anks de toegepa ste ma atr egelen , dan is p resentatie op ee n SEH ook g eïn diceerd. Indien sprake is van een gesch atte te mp eratuur va n 28°C of l ager vi ndt vervoer plaats naa r ee n ziekenh uis met E CC en/of CPB facilite iten voor acti eve op war min g. Region ale afsp raken zijn hie r le idend in.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Acute b oekje. Rich tlijn en vo or d e d iagnostiek en be handel ing van aa ndoen ingen op het gebied van inwendig e spe cial ismen. 4e editie, 200 9. www.kwa lite itskoepel.nl - Epstein Y, Roberts WO. The pathophysiology of hea t stroke: an integra tive vie w of the fina l common pathway. Scandi navian Jou rnal of Medicine an d S cien ce in Spo rts 201 1: 21: 742-748 - Saa nen J, Vro egop MP, Deuren M van, Gru nsven PM va n, Vug t AB van. Wande len in de zon: hitte beroe rte en hitte-uitputtin g tijde ns de Nijmeegse Vierda agse 200 6. Ned Tijdsch r G eneeskd 200 7; 151:154 9-52 - Smith JE. Cooling methods use d i n the tr eatme nt of exertiona l h eat illn ess . Br J Spo rts Me d 200 5; 39: 503-7 - Staals JEA, Kro m MCTEM de, Gee st S van der. De hete zomer va n 200 3: hitte beroe rte in Maastricht. Ned Tij dschr Gen eeskd 200 4; 148:126 9-72

Expert opinion De exp ertg roep stelt vast d at er binne n d e p re-hospitale zorg ve el d iscussie is over e en betrouwba re temper atuu rmetin g. Rectale- of o orte mp eratuurmeting ko mt het meest voor. In d e litera tuu r over hyperthermie wordt a anger aden de recta le temper atu ur te meten. Omdat de behan deling m.u.v. snel ko elen nage noeg gelij k is, moet o p b asis va n symptomen een beslissing genomen worde n. Achtergron dinformatie Hitte- of warmtegere lateerde symptomen in oplop ende ernst: - hitte kra mp en: pijn lijke spierkrampe n e n spasmen als ge vo lg van een combinatie van (erge) warmte, lang durige inspan ning, hevig tr anspirere n en veel drin ken van wate r; het beeld ontstaa t doord at verlore n zouten (transpiratie) niet wo rden aang evu ld; - hitte-uitputtin g (meest voorkomend): verlies van vocht (deh ydr atie) ten gevolge van hitte, wat een verminde rd bloedvolu me gee ft; er kan ook zoutdeple tie bestaan; cave collaps. Klachten zijn: malaise, duizelig heid, zwa kte, vermoeidh eid, hoo fdp ijn, wazig zien, spierpij n, misseli jkhe id e n/of b raken; de patiënt tran sp ireert fors; de lichaamste mp eratuur is nor ma al o f hoog, maar niet h oger dan 40°C; er kan tach ycardi e b estaan en (orthostatische) hypotensie; - hitte beroe rte (de ernstigste vorm): hyperthermie ten gevolge van hitte, gea ssocieerd met ee n systemische in flammatoire respons (SIRS) welke l eidt tot ee n syndroo m van multiorgaa n d ysfu nctie, waarbij de en cefalop ath ie o p d e voor grond staa t; de lichaamste mp eratuur is per de finitie hoge r d an 40°C. De pati ënt kan ve rwa rd en gedesorië nte erd zijn , een insult krijg en of in coma ra ken . De huid is vaak e rg war m en rood en transpiratie is afwezig. De aandoe ning is er nstig, leid t regelmatig to t nierfalen en sto llingsprob lemen en bij herstel blijven va ak neu rologische kla chten (van cog nitieve stoornissen tot ata xie) bestaan. Slechte progn ostisch e tekenen zijn: een temperatuur boven de 42°C, cardiovasculaire complicati es en een comaduu r van lange r d an 8 uur.

7.7

Hypo-/hyperglykemie (VLPA)

Samen vatting Het pro tocol beha ndelt zowel hypoglykemie als hyperg lykemie. Beid e kun nen levensbed reigend zijn. Hyp oglyke mie komt met na me voor bij patiënten die beha ndeld worden voor diab ete s mellitus (DM). Er is ee n teveel aan insulin e e n/of o rale bloed glucoseve rlagen de middele n e n/of d e p atië nt hee ft te we inig gege ten . Ook ka n e r sprake zijn van bra ken en/of (heftige) diar ree. Hyp oglyke mie kan voorkomen bij alco holintoxicatie en in het kader van ernstig e sepsis. Wanne er d e p atië nt in staa t is om te slikken wordt aanger aden om 0,3 g/kg koolhydraten toe te dien en. Bestrijd bij vo orke ur eerst de hypoglykemie sne l met e en glas limonade of druivensuiker en dien daar na langer werkende koolhydra ten toe. Een boterha m of vla (100 ml) bevatte n o ngeveer 15 gram koolhydraten. Hyp erglyke mi e is een symptoom van een ni et adeq uaat b ehand elde diabe tes me llitu s; er kan ook sprake zi jn van een on treg eling, bijvoorb eeld door ee n in fectieziekte. Een te hoo g b loedsuiker ka n o ok wijzen o p e en tot op dat moment n og niet on tde kte diabetes mellitus. Bij insuline-afhankelijkhei d (DM, type 1) kan er spra ke zijn va n e en ernstig e deh ydr atie en keto-acidotisch e on tre geling (DKA) zijn. Ver schijnsele n zijn: dorst, polyurie, misseli jkhe id, braken en bui kpij n. Bij lichamelijk onderzoe k: tach ypn oe (of Kussmaul ademhalin g), acetongeu r en tekenen van dehydratie. Bij insuline-ong evo elighe id is er me t name ernsti ge dehydratie (de zgn. hypero smolai re ontrege ling; HHS). Het pro tocol richt zich o p de hu lpverlenin g in de acute situatie . Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Rich tlijn voor de beh andelin g van acute ontr egelin g van Diabetes melli tus . Nederla ndse Internisten Veren iging (NIV). 200 5. www.internisten.nl - Rich tlijn Diabe tes me llitu s. Nederla ndse Internisten Veren iging (NIV). 201 3. www.internisten.nl - NHG-Standa ard Dia betes mellitus type 2. Nederla nds Huisartsen Genoo tsch ap (NHG). 201 3. www.nhg.org - Acute b oekje- Rich tlijn en vo or d e d iagnostiek en be handel ing van aa ndoen ingen op het gebied van inwendig e spe cial ismen , 4e editie, 200 9. www.kwa lite itskoepel.nl - Moore C, Woolla rd M. Dextrose 10% or 50% in th e trea tment o f hypogl ycaemia out o f hospital? A rando mi sed controlled trial. Emerg Med J, 200 5; 22:512-5 Expert opinion De exp ertg roep kiest vo or h et intraveneu s to ediene n van een 10% glucoseop lossing, omdat er e rnstige complicaties zijn besch reven bij het onb edoel d extravasaal toe dienen van 50% glucose su bcu taa n. In d e litera tuu r zijn er ve rschille nde afkap wa arden beschreven voor hyp oglyke mi e. Er is gekozen om a ls gren s een glu cosewaard e < 3,5 mmol/l te han dhaven. De term oral e b loedglu coseverla gende midde len dekt de lad ing beter dan: oral e antidia beti ca

Achtergron dinformatie Hyp oglyke mie 50 ml van een 10% glucoseop lossing lei dt net zo snel tot herste l van een ern stige hypogl ykemie als 10 ml van een 50% glucoseop lossing, terwijl d e h ype rglyke mische stijg ing min der sterk is. 5 gram glucose is in de praktijk voldoen de voo r klinisch effect. Bij injectie van gl uca gon duurt het on geveer 10 minuten vo ordat de g lucose sp iegel voldoe nde gesteg en is. Dit duu rt lang er d an bij i ntra ve neuze toe diening van glucose en dien t daar om ger ese rve erd te worden voor situ atie s waarin (nog) gee n g luco se kan worden toege diend, zoals b.v. bij ernstige onrust van de patiënt. Glu cag on hoeft niet herhaa ld te worden en toedien ing za l weinig zin hebb en als de glycogeen voo rraad laag is, bijvoorb eeld in het g eva l van onde rvo eding . Hyp erglyke mi e Glu cosewaard e: deze hoeft bij DKA niet ernstig verhoo gd te zijn, als afkapwaar de wor dt een glu cose > 14 mmol/l aange houde n. Bij HHS is de glucose wel fors verhoo gd: per definitie > 30 mmol/l. De kern van de beha ndelin g van DKA en HHS is vochttoe dienin g e n supp letie van natrium (100 0 ml Ring erlacta at in het e erste uur ). Insu line mag pas worde n toeg ediend als de seru mwaa rde van he t kalium b eke nd is. NB. Bij patiënten met DM kan angi na p ectoris of ee n myocardinfarct voorkomen, zonder de daa rvo or typeren de kla chten. Maak n a corre ctie va n d e b loedglu co sespie gel laag drempelig ee n E CG.

7.8 7.9

Intoxicaties (VLPA)

Into xicaties (alge me en en spe cifiek) Samen vatting Voo r de ambu lancezorg is de aan pak bij ee n in toxicatie g rote ndeel s stand aard . Er moet alle reerst ged ach t worden aan de eig en veil igheid (bij twijfel altijd overleg met GAG S (nummer vi a MKA, 24 de uur per da g). Ver volg ens word t beoor deeld in hoeverr e de patiënt ABCD-stab iel is. Afhankelijk va n d e klinische situatie worden vita le functies ond ersteu nd e n p ati ënte n n aar het ziekenhu is vervoerd. Info rma tie over intoxicaties en de (acute) beh andelin g i s te verkrijgen bij he t Na tio naal Ver giftigin gen Informatiecentrum (NVIC) van het UMCU, middels een telefoonnu mmer voor professio nals (030-274 88 88). Nodig bij een informatieverzoek zijn de gege ve ns zoals in de tabel aan gegeven. Ver zamel alle informatie over midd elenin name en beschrijf zo goed mogel ijk het sympto me nco mp lex (het toxidro om). Dit kan richtinggeven d zijn voor het typ e i ntoxicatie. Denk a an het maken va n e en 12 afleidin gen ECG en het bep alen van het blo edglucose geh alte. Opn ame is ze ker ge ïndi cee rd bij men sen met e en ernstig e a cute intoxi catie , een onthou dingsdelie r en bi j on tho udingsinsulten. Ook indien er sch ade op te rmi jn is te verwachte n (zoals b ij e en p aracetamolintoxicatie). Opn ame is aan te be ve len als er in de onmidd ellijke omg eving van de pa tiën t geen pe rso nen aanwezig zij n om to ezicht te hou den en om contact op te ne me n b ij verslechtering van het klinisch b eeld . Overleg bi j EHGV al tijd met HAP en/of d e G GZ. Ern stige onru st kan een symptoom va n e en ernstig e in toxicatie zijn met ee n r isicovol belo op. Cave G HB-onthou ding (Excited Deliriu m Syndro me). Vra ag b ij i ntoxicaties bij ee n be drijf met spe cifieke stoffen en /of g assen naa r bed rijfsspecifi eke pro tocolle n e n/of h ulpverleni ngskoffers.

Bij intoxica ties (specifie k) geld t: - bij inge stie va n e tsende sto ffen: mond spoelen met water en niet mee r da n 250 ml water d rinken ivm risico op bra ken. Cave o ntstaan glottisoe deem - bij huid con tact etsende sto ffen: besmette kleding verwijdere n, lang durig met water spoele n (vastzittend e kled ing eerst spoelen en da arna ve rwijderen ) - bij een CO-intoxica tie (een CO-meter word t aanb evo len) is d e pu lse-oximete r onb etro uwbaar. Hyp erbare zuurstofthera pie wo rdt overwoge n b ij pa tië nte n di e comate us zijn (gewee st) en bij een zwa ngere pa tiën t met klach ten - bij rookinh alatie o ver we eg het geven van hydroxocobalamine (zie criteria) Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Acute b oekje- Rich tlijn en vo or d e d iagnostiek en be handel ing van aa ndoen ingen op het gebied van inwendig e spe cial ismen, 4e editie. 200 9. www.kwa lite itskoepel.nl - Multidiscip linaire richtlijn: Stoorni ssen in het ge bruik van alcoho l. Trimbos-instituu t. 200 9 - Multidiscip linaire richtlijn: Polyfarmacie bij o udere n. 201 2. www.kwa lite itskoepel.nl Expert opinion De wer kgr oep beveelt a an om nal oxo n toe te d ienen als a nti dotum bij een zuivere opia ten-intoxica tie: deze beha ndelin g is zin vol bij een ad emdepressie en kan levensredd end zi jn. Cave a cuu t onthoud ingssyndro om bi j verslaafden! Gevaar lijk bij opia ten into xicatie me t stimulan tia zoals cocaïne (cave extreme agitati e en acuu t cardiaa l even t). NB. Het opi aat werkt lang er dan naloxon. Achtergron dinformatie Zie www.vergiftig ingen.info. Zie ook de website www.toxi colo gie.org/monog rafi eën. Op de website van het Trimbo s-instituu t is ook ve el i nfor ma tie te vind en: www.trimbos.nl.

7.10

Laryngitis subglottica (VLPA)

Samen vatting Bij een dre igende re spir ato ire insu fficiëntie wor dt primair verneveld met 5 ml a drena line (1:100 0) en daa rna wo rdt er verneveld met bu desonide. Als er g een sp rake is va n e en (drei gende) respira toire in sufficië ntie volsta at bud eso nide verneveling.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - NVK- Rich tlijn: Laryng itis sub glottica, Nederla ndse Verenig ing vo or Kind ergen eeskun de (NVK). 201 2. www.nvk.nl Expert opinion De steroïden bij laryngitis subg lottica kun nen op meerder e wijzen worden toeged iend, ond er mee r a fhan ke lijk van de We stley Crou p score. Met be hulp va n d eze score ka n de ernst van de laryngitis b epaald worde n. De exp ertg roep kiest er omwill e van de een vou d voor om één beha ndelmethode in het protocol o p te nemen. Achtergron dinformatie Laryng itis sub glottica is een (virale) hog e lu chtweginfecti e d oor slij mvliesontsteking van een de el van de trachea, die zich kenmerkt do or b lafhoest, inspiratoire stridor, hee she id en dysp neu. De aandoe ning komt me estal bij kindere n < 6 jaar voor, met na me tussen ½ - 3 jaar, maar kan o ok bij tieners vo orko me n, bij jong ens vaker dan meisjes. De ernst wordt in gedeel d a an de h and van d e Westleyscore. Er worden pu nten gescoord voor de ernst van de stridor, de retractie s, de mate waar in d e lu chtweg is bele mmerd, cya nose e n b ewu stzijn. Deze score wordt bin nen het L PA niet ge hanteerd. De behand eling middels stomen is ni et wete nscha ppelijk onderb ouwd en dus verlaten. (het ver mee nde th erape utische effect was waar schijnli jk het g evo lg van de geru ststell ende aand acht die het kind kreeg).

7.11

Neusbloeding (non-trauma) (VLPA)

Samen vatting In e erste insta ntie kan gepr obeerd worde n d e b loedin g te stelpe n d oor een watje /gaa sje ged renkt in xylometazoline 0,1% in de neus in te bren gen te neinde vasoconstrictie te bere ike n e n d irect daarn a wee r dr uk uit te oefenen . Bij bloe dingen, die op die manier nie t te ste lpen zijn, of b ij bl oeding en ach ter in de neu s, kan een neustampon ingeb racht worden . Bre ng b ij d e n eustampo n wat g el of vase line aan op de punt en schuif het materiaal over de neusbod em naa r a chteren . Kor t de neustamp on zo nod ig wat in, maar laat e en klein stukje uitsteken zo dat de neu stampon later gemakkelijker verwijd erd kan worde n . Spu it de neustampon op met xylo metazoline 0,1% of met fysi ologisch zout. Plak deze af met een pleiste r o m uitza kken te voorkomen . Insp ecteer via de ke el o f de bloed ing is gestopt. De neusta mp on moe t een tot drie da gen blijven zitten. Indien de bloe ding ook dan niet stopt die nt de patiënt naar het ziekenh uis vervoerd te worden. Patiënten met ho ge bloedd ruk, hemofilie en/of h et geb ruik van antistolli ngsme dica tie dien en doorverwezen te worde n o f naar het zie ken huis te wo rden gebr ach t. Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Bou kes FS, Walma EP. Neusbloed ing/epistaxis. In: Eekhof JA H, Knu istingh Neven A Opstelten W, Klei ne kwalen in de huisartsenpra ktijk, Amster dam, Reed Elsevier. 6e druk. 201 3. Expert opinion De exp ertg roep heeft vanwege he t medicati evo orschr ift van xylo me tazolin e d it in het protocol opge nomen.

Achtergron dinformatie De med ische ben aming (epistaxis) voor bloed neus komt uit het G rieks. Spo nta ne neu sbl oeding komt vooral voor bij kin deren tot 10 jaar en volwasse n vana f 50 jaar. Voo ral bij pati ënten d ie bloedverd unners gebru iken , kan dit aan leiding ge ven tot fors bloe dverlies.

7.12

Obstructie tracheacanule (VLPA)

Samen vatting Afhankelijk va n h et feit of d e tracheacan ule wel of geen binn encanule hee ft , bevat h et protocol richtl ijnen hoe te h andele n. Omdat zich onde r de canul e e en p rop ka n vormen , welke d e trachea no g steeds o bstrue ert na het ver wijd eren van de can ule , is h et uitzuigen van de trache a in he t protocol opgeno me n.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur Expert opinion De exp ertg roep heeft viger ende richtl ijnen integraa l overg enomen . Achtergron dinformatie Het vervange n van een canule do or e en reserve canu le kost minde r tijd dan het rein igen va n e en ver stopte can ule. Bij kindere n zijn de oud ers/verzorgers vri jwe l altijd in het bezit van rese rve canul e. Ook vo lwa ssenen kunne n i n h et bezit zijn va n e en reserve canule. Is er geen reserve ca nule en/of is de ca nule niet te reinig en, dan kan een end otra ch eale tu be wor den ingeb racht. Er moet ge zo rgd wo rden dat d e tube nie t te diep wordt ingebr ach t waardoo r d e tube in de rechter of linker bronchu s ko mt te zitten (bij volwassen en zal dit mee stal rechts zij n, bij kleine kindere n kan dit r ech ts o f links zijn).

7.13

Pijnlijke Sikkelcelcrisis (VLPA)

Samen vatting Beh andeli ng wor dt inge steld op gelei de van de symptomen . Ade quate pijnstill ing (para ce tamol en fenta nyl) en rehydra tie sta an o p d e voor grond . Bij desaturatie wo rdt zuursto f gege ven. In h et protocol staat niet specifiek vermeld dat a fkoelin g zo veel mogelij k dient te worden voorkomen (dit valt onder pro tocol Exposure).

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Nederla ndse vere niging voor Hemato logie. www.hematolog ie.nl - Bee rs EJ van, Peters M, Biemon d B J. Pathofysio logie en beha ndelin g van sikkelcelziekte. Ned Tij dschr Gen eeskd 200 5; 149:114 4-9 Expert opinion De exp ertg roep sluit in de keuze voor de medicatie ter be strijdin g van de pijn aan bij de medicatie die in a ndere LP A-protocollen zijn opge nomen.

Achtergron dinformatie Sikkelcelzi ekte is ee n er nstige erfelijke ziekte waarbij abn ormaal hemoglob ine wo rdt aan gemaakt (=hemog lobinop ath ie). Door de abno rma le h emoglobi ne ontwikkelen zich ond er b epaald e o mstandig heden rod e b loedcellen die de vorm van ee n sikke l he bben (de vorm van een C ). Deze sikke lce llen bewegen zich d oor hun vo rm nie t zo gemakkelijk d oor de bloedvaten, zijn min der fle xib el e n h ebben de nei ging sa me n te klonteren. Deze klon tjes blokke ren de bloedstroom en kun nen pijn, ernstige infecties en orga ansch ade ve roorzaken. De hyp oxi e di e o ntstaat do or d e a fsluiting va n b loedvaten geeft pijn aanvallen en treedt vooral op in de botte n, maar ook i n d e lo ngen en buik . Uitlo kkend e facto ren vo or e en sikkelcelcrisis : - koude - hypoxie - ond ervulling - infectie s - stre ss - herh aalde inspan ning

Neurologie (VLPA)

8.1

Convulsies (VLPA)

Samen vatting De ictale fa se van de meeste aan vall en van ep ilepsie duurt korter dan 5 minuten. Wanne er d e a anval langer duu rt dan 5 minuten, sch iet het natuurlijke beper ken de mechanisme tekort e n stijgt de kans o p h et voortduren van de aanval. Coupe ren van ee n a anval wor dt moeilijker naar ma te de aanval lang er duurt. Bij kindere n e n volwassenen is aa ngetoond da t co uperen bij ee n a anvalsduur va n maxima al 5 minuten to t een betere uitkomst le idt. Men pleit e r d an ook wel vo or om bij een aa nva lsd uur van la nger dan 5 - 10 minuten te spreken van een dreig ende status epil epticus, die dire ct b ehand eling beho eft . In d e p raktijk duurt h et overige ns meer dan 5 minuten vo ordat tot cou peren kan wo rden overgeg aan (aan rijtij d) en couper en van een aa nva l is op dat moment d an ook ge we nst. Bij een lan ger duren de status kunnen de trekkin gen verdwijnen en kan een convulsi eve status o ve rgaan in een moeilijker te h erkennen non-convulsieve statu s. Coupe ren is één van de beste methoden om de ademhal ing vei lig te stelle n, en dien t tegelijkertijd uitgevoerd te word en me t de ABCD. Dit geld t uiteraard oo k bij een eclamptisch insult. Coupe ren wo rdt ged aan door middel van het ge ve n van midazolam intranasaal of intramuscu lair. Intra mu sculai r he eft de voo rke ur, maar uit pr aktisch oo gpunt kan oo k midazolam intranasaal geg eve n word en. Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Epil epsie; Rich tlijn en vo or d iagnostiek en be hande ling. Nederla ndse Verenig ing vo or Neurolo gie (NVN). 201 3. www.neu rologie.nl - Rich tlijn ep ilepsie vo lwa ssenen . Era smusMC. 201 2. www.erasmusmc.nl - NVOG-Rich tlijn: Hyp erte nsieve aa ndoen ingen in de zwan gersch ap. Nederla ndse Ver eniging voor Obstetr ie e n G yn aecologie (NVOG). 200 5. www.nvog-documenten.nl Expert opinion De exp ertg roep baseert het pr otocol op de vigeren de rich tlijn en en adviezen. Achtergron dinformatie Een sta tus epilep ticus word t va n o udsher gede finie erd als ee n a anval die langer duu rt dan 30 minuten of als het op tre den va n twee of meer epile ptische aanvalle n zond er terugkeer van bewustzijn tu ssen de aanvalle n i n. Dit is e en wei nig praktische definitie. In d e p raktijk zal men bij gegen eraliseerd e convulsies die langer du ren dan 5 minuten of b ij twee of meer kleinere aa nva llen wa artussen het bewustzijn niet volle dig herstelt, de aan val(len) dire ct wille n coup eren. De 30 minuten grens wa s oorspro nke lijk geb aseerd op diere xpe rimenteel onderzoek waarbij ee n a anvalsd uur lange r da n 30 minuten neuro nale scha de liet zien. Het is echter niet du idelijk b ij welke aanvalsduu r b ij de mens daadwerkelij k schad e o ptr eedt.

Convulsies t.g.v. een eclamptisch insult tijde ns of (kort) na de zwa ngerschap houde n vrijwel binnen 1-2 minuten va nzelf op. Een eclamptisch insult word t vrijwel a ltijd voorafgeg aan door een per iode met pre-eclamptische klachte n: hoo fdp ijn, bovenb uikpijn, onru st, verwardhe id, misseli jkhe id e n visuskla ch ten . Deze p eriode kan soms kort zijn. De hoogte va n de bl oeddru k en hyperreflexie zijn g een betrouwbar e para me ter s om d e kans op ecl ampsie in te schatte n. Bij bijna de he lft van de vrouwen met eclampsie ontstaan de insulten post pa rtum. De mee ste gevallen van eclampsi e post pa rtu m ontstaan bi nnen 48 uur na geb oorte, maar ook l ate r in het kra ambed (tot 2 weken na de bevalling) kan ecl ampsie op tre den. Voo r be hande ling va n e en patiënte met eclampsie is magne siu msulfaat h et middel van eerste keuze; dit midd el wor dt echter niet ge geven binnen de ambu lancezo rg.

8.2

Neurologische symptomen (VLPA)

Samen vatting Het snel en vo lledig her ken nen va n n eurolo gische symptomen is de be langrij kste sta p in dit pr oto col. Om de tijd tussen he t ontstaan van de symptomen en de trombo lyse zo kort mogel ijk te h ouden is e en sne lle, maar ook zorg vu ldige anamne se en lichamelijk ond erzoek van belan g. De FAS T-test wo rdt geb ruikt voor de eerste orië nta tie. Daarna ast is het belang rijk om de patiënt te onderzoe ken op minde r du idelijke symptomen (zie ach terg rondin formatie) die veroor zaa kt word en door een isch emisch of bloe dig event in het hoofd. Ook bij deze sympto me n kan de patiënt in a anmerking komen voo r a cute beha ndeling. Denk b ij h et stelle n van de werkdiagn ose aa n p atië nte n met een disse ctie van de thoracale aorta. Patiënten met ne urolog ische symptomen die ko rte r da n 4,5 uur gele den bego nnen moeten wo rden gepr ese nte erd in e en zie ken huis met trombolyse faciliteiten. Uit recente onder zoe ken bl ijkt dat 5-10% van de patiënten me t een geo bjectiveerd e TIA binn en 7 dag en een hersenin farct krijge n. Dit geb eurt vaak binnen 48 uur dag en na de TIA. Het is d us ste rk aan te b eve len om pa tië nte n met n eurolo gische symptomen (ook al zijn ze inmidde ls klachten vri j ge wo rden) in de kl iniek te presenteren, eventueel in overleg met d e n euroloo g. In d e p raktijk wor dt men nogal een s geconfronteer d met h oofdpijn als h oofdkl ach t. Hoofdpijn kent vele oorzaken en kan een sp oedeisend karakter hebbe n; dit i s ze ker nie t altijd het g eva l. In h et protocol zij n e en aantal alarmsymptomen vo or h oofdpijn opg enomen die kunnen he lpen een beslissi ng te nemen om ofwel de patiënt te presen tere n in ee n ziekenh uis met ge schikte ne urolog ische faci litei ten , ofwel d e p atië nt over te dra gen aan de huisarts. Bij twijfel moet overle gd wo rden met de huisarts of wordt d e p atië nt gep resenteerd in het ziekenhu is.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Dippel D, TIA:wél reden voor sp oedop name. Ned Tij dschr Gen eeskd. 201 1. 155:A333 - Dippel D, Boiten J, Vos J, Majoie C. Intra-arteriël e b ehande ling va n h et hersen infa rct. Ned Tij dschr Gen eeskd. 201 3; 157:A640 9 - Kuks JBM, Sno ek JW. Klin ische neu rologie. Boh n S tafleu van Loghu m. Houten, 16e druk 200 7 - NHG-Standa ard Beroe rte. Nederla nds Huisartsen Genoo tsch ap (NHG). 201 3. www.nhg.org - NHG-Standa ard Ho ofd pijn. Nederla nds Huisartsen Genoo tsch ap (NHG). 201 4. www.nhg.org - Rich tlijn Diagn ostiek, beh andelin g e n zorg voor patiënten met een be roerte. Kwaliteitsin stituut voor de Gezond heidszorg CB O/Nederla ndse Verenig ing vo or Neurolo gie (NVN). 200 8. - Rothwe ll P, Gile s M, Flossmann E, Lovelo ck C, Redgra ve J, Warlow C, et a l. A si mp le sco re (ABCD) to id entify individuals at hig h e arly risk of stroke after transient isch aemic atta ck. Lan cet. 200 5; 366:29-36. - Thoonsen H. Onn odige dia gnostie k bij hoofdpij n voorkomen. Ned Tij dschr Gen eeskd. 201 1;155:A311 1 - Walma RA, Ver mei j FH, Bakker SLM. Neurolo gische verschijnselen bij een aortadi ssectie. Ned Tij dschr Gen eeskd. 201 3; 157:A625 9 Expert opinion De exp ertg roep baseert het pr otocol op de vigeren de rich tijn en. De benade ring va n TIA en CVA is ste rk aan verand ering ond erhevig (intra-arteriël e trombolyse). Naast de FAST-test is het waa rdevol aanda cht te heb ben vo or andere , minder in het oog springe nde, neu rologische afwijkinge n.

Achtergron dinformatie And ere symptomen Naast de symptomen uit de FAST-test zijn er bij een pa tiën t met een CVA eventueel ook ander e of su btie lere symptomen te obje ctiveren. Denk h ierbij aan krachtsverlies of coördin atie stoorn issen in één bee n o f in beide ben en (patiënt late n l open). Let op sensibiliteitsstoornissen van ar m en/of b een. Ook het controler en van de visus (wazig, hemian opsie) hoo rt bij het o nderzoek uitg evo erd door de ambula nce ver pleegkund ige. Bij patiënten bij wie p er acu ut duizelig heid en/of e ven wichtsstoorni ssen ontstaan kan isch emie d e klachten ve roorzaken. Pre sen tatie in een zi eke nhuis met tro mb olysefaci litei ten is h ier geïndiceerd. Ver denking SAB De differen tië le d iagnose van e en SAB is br eed (o.a. sinustro mb ose, mening itis, intracereb rale bloedi ng, hersen infa rct, migrain e, idio pathisch, sinusiti s, glau co om) en kan niet met zekerhe id i n d e p re-hospitale fase worde n g esteld. Ver voe r om die rede n bij verdenking op ee n S AB op grond van alleen acute hoofdpijn naa r h et dichtstbijzijnde ziekenhuis (met 24/7 neu rologische opvang en de juiste di agnostische en zo moge lijk neu rochirurgische fa ciliteiten). Indien de aan rijtij d tusse n h et neu rochirurgisch en nietneu rochirurgisch cen tru m gelijk is, valt de keus o p h et neu roch irurgische ce ntru m. Bij een ge daald bewustzijn en bra ken he eft rechtstreekse pr ese nta tie in een neu rochirurgisch cen tru m in ieder geval de voorkeur. NB. Overige ns vindt n iet in elk n eurochiru rgisch centrum o ok beh andelin g van ane urysmata plaats. Volg in de ze de regio nale afsp raken. Anticoagu lantia Het geb ruik van anticoagul anti a (coumarine derivaten, dire cte orale anticoagul anti a (DOAC)) is g een belemmering om patiënten in het ziekenhu is te pr ese nte ren vo or eventuele trombolyse. In d e klinie k volgt na der onder zoe k en besluitvo rming. Intra-arteriël e trombolyse Op dit momen t participeren versch illende ziekenhu ize n in Neder land in onder zoe ken naa r he t effect van intra-arteriël e trombolyse bij CVA. Er bestaan region ale protocollen om patiënten primair aan te bie den in deze cen tra . Ook is het mo gelijk d at patiënten, beh andeld met in traven euze trombol yse zon der het g ewe nste resultaat, overge plaatst worden na ar e en zie ken huis met d e mog elijkheid tot intra-arteriël e trombolyse.

8.3#

Neurologische symptomen regio (VLPA)

Psychiatrie (VLPA)

9.1

Angst-/paniekaanval (VLPA)

Samen vatting Bij een pa niekaanval dient uitg esl ote n te wo rden dat e r e en somatisch e aa ndoen ing is die verantwoorde lijk is voor de an gstklachte n; een zorgvuldi ge a namnese en onder zoe k zijn noodzakelijk. Let op: een no rma al E CG sluit card iaal lijden nie t uit. De klachten moeten vol ledig verdwenen zijn binne n 30 minuten na aanvang van de aanval. In d e p raktijk bete ke nt dit dat de patiënt volled ig klachtenvrij is binn en 15 minuten na aankomst va n d e a mb ulance.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Diagno stic an d S tatistical Manual of Men tal Disorders (DSM) IV/V - Gar ssen B, Buikhu isen M, van Dyck R. Hyp erventilati on and panic attacks. Am J Psychia try. 199 6;153:513-8 - Hettema JM, Neale MC, Ken dler KS. A review a nd me ta-ana lysis o f the ge netic epid emiology of anxiety disord ers. Am J Psychia try. 200 1;158:156 8-78. - Hornsveld HK, Gar ssen B, Fiedeld ij Dop MJC, Van Sp iegel PI, De Hae s JCJ. (199 6) Double-blin d p lace bo-controlled stu dy of the hyperventilation provocation te st a nd the validity of the hyperventilation syn drome. Lan cet, 199 6;348:154–8 - Mandy Jon es et a l, Bre athi ng exe rcises for dysfun ctional bre ath ing/hyperventilation syn drome in a dults. The Co chr ane Librar y Onlin e P aper. 201 1 - Multidiscip linaire richtlijn angststoorni ssen. Trimbos-instituu t, 201 3. www.ggzrichtlijnen.nl - NHG-Standa ard Angst (M62). Nederla nds Huisartsen Genoo tsch ap (NHG), 201 2. www.nhg.org - Van Vli et IM, Van Ba lko m AJLM, Schrue rs KRJ. 'Hyp erventilati esyndr oom': veelal goe d b ehande lbare pan iekstoorni s. Ned Tij dschr Gen eeskd. 200 4; 148:136 9-72 Expert opinion De exp ertg roep is van mening dat de ter m 'Hyp erventilati esyndr oom' voor aanvalle n met velerlei lichamelij ke klachte n, veroud erd is. De vero nderstelling was da t de ve rke erde ade mh aling een verstor ing van he t ko olzuur-/zuursto fevenwicht in he t bloed teweegbra cht, en daa rme e d e klachten ve roorzaakte . Met he t ve rdwijnen van het wetenscha ppelijk bewijs voor de onde rligge nde pathogen ese van het hyperventilatiesyndroom is de dia gnose pan iekstoorni s meer naar de voorgr ond gekomen. NB. Tachyp neu wordt ee rst beoord eeld als in sufficië nte ad emhaling in het protoco l Bre athi ng. Achtergron dinformatie Ang st i s een normale re actie op een ang staanja gende ge beurtenis. Ang st stelt he t lichaam in staat o m te re agere n d oor activatie van het autonome ze nuwstelsel. Het lichaam wo rdt ge prepar eerd vo or een fight or flight reactie, met versnelde ha rtslag en ade mh aling, verhoo gde sp ierspannin g e n soms pa niek. Een pa niekaanval ka n p assen bin nen een pani ekstoornis: recidiveren de, onverwachte pan iekaanvallen. Bij oud ere patiënten is er een groter risico o p e en somatisch e aan doenin g a ls verklaring voor de kla chten, terwijl d e kans op een eerste a ngst-/ pan iekaanval op late re leeftijd kleiner is. Ook bij ouder e pa tië nte n met e en bekende pan iekstoorni s alert blijven: er kan een nieuwe soma tische aando ening ontstaa n. Bij een an gst-/pan iekaanval is het b elang rijk dat de aanval se lf-limiting is. Uit ond erzoek blijkt re breathing gee n mee rwa arde te he bben ten opzich te van een rustig e b enader ing met zorgvuldi ge a andacht voo r de klachten van de pa tiën t. Als er g een sp rake is va n ang st o f panie k, of a ls de klach ten nie t volledig verdwene n zijn binn en 15 minuten, dan is vervoer en overdra ch t vo or verd er onderzoek op de SEH n odig.

9.2

Overdracht psychiatrische patiënt (VLPA)

Samen vatting De psychiatrische pa tiën t is in de eer ste plaats patiënt en heeft recht o p zorg. De MK A stelt de medische indicatie voor ambul ancezo rg onafhankelijk van ee n dwang maa tre gel als: - het psychiatrisch e be eld (kans op impu lsie f hande len op basis van wa nen, hall ucin ati es of suïci daliteit) deskundig e b egeleid ing noodzakelijk ma akt ; - patiënt te ang stig of te verward is om zelfstandi g te reizen ; - patiënt me dicatie ge had heeft waarvoor verplee gku ndige observatie nodig is ; - er somatische reden en zijn voor ambulan ce zor g. Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Wet bij zon dere opne min gen in psychiatrisch e ziekenh uize n (Wet BO PZ). 199 2. www.wetten.overhe id.nl - Convenan t Politie-GG Z 201 2. www.ggzned erland.nl

Expert opinion De exp ertg roep baseert dit pro tocol op de weten rege lgeving rond de GG Z. Region aal kunnen aa nvu llende afspraken gemaakt worde n. Achtergron dinformatie ----- --------- ---------- --------- --------- --------- ---------- --------- --------- --------- ---------- --------- --------IBS RM Vrijwilli g ----- --------- ---------- --------- --------- --------- ---------- --------- --------- --------- ---------- --------- --------Psychia trische nood zaa k vo or Ja B OPZ, soms soms verplee gku ndige beg eleidin g poli tie moet zich late n b ijstaan ----- --------- ---------- --------- --------- --------- ---------- --------- --------- --------- ---------- --------- --------In B ewaring Stelling (IBS): artikel 20 van de we t BOPZ luidt: Het ten uitvoe r le ggen van de IBS draagt de burge mee ster op aan één of mee r a mb tena ren aang esteld voor de uitvoering van de politietaak, die zich voorzien van de bijsta nd van éé n of me er person en met ke nnis van de zorg voo r p ersonen die gestoord zi jn in hu n gee stesve rmo gens. Het ten uitvoer leg gen gaa t over het toepassen va n d wa ng, een ambula nce me dewerker ma g g een geweld gebr uike n. Bij een IBS is sprake va n e en medische indicatie. Rechte rlijke machtiging (RM): psychia trische patiënten me t een RM he bben niet altij d een medische indicatie voo r ambu lancezorg. Als er wel een ambu lancezorg-indi catie is, dan valt da t onde r d e Zorgverzekerin gswet: ong eoorlo ofd afwezi ge BOPZ-patiënten heb ben aanspraa k op ambula nce ver voe r . Vrijwilli ge o pname: patiënten kunnen verward en ang stig zijn en /of p sychotisch of suïcida al zond er opname te weige ren en dus zond er d at een IBS nood zakelij k is. Ook dan is e r e en ambulance-indi catie. Als bij a anvang blijkt da t een vrijwillig op te nemen patiënt ondan ks a andrin gen niet vrijwillig op genomen wil wor den, vindt - als uitgang spu nt - gee n vervoer pla ats. De crisisdienst word t ingeschakeld. Opn ame volg ens Artikel 60 van de BOPZ: op gron d van verstan delijke bepe rkin g o f in de psycho geriatrie. Er is ge en spr ake van vrijwilligheid, maar ook n iet van gericht verzet. Ambula ncezo rg vind t met rechte rug plaa ts.

De veil igheid voor ambulan ceb emanning en pa tiën t moet ge garand eerd zijn. Dit vereist goe d o ver leg en waa r n odig assistentie. Een po litie bureau is geen zorginstelling en kan een psych iatr ische patiënt niet de juiste zorg bi eden. Ambula ncezo rgmedewerkers heb ben geen arre statiebevoeg dheid maar wel een inspannin gsverp lich ting (deskundig e overred ing) om ervoor te zorgen dat de patiënt veilig terecht komt in een zorgin stelling. Als de patiënt tijdens het vervoer weg wi l, dan wordt zo mogeli jk de patiënt toch meege nomen naar de bestemmin g. Is aand rang niet vold oende, dan moet de p olitie inge schakeld worden. Indien een pa tiën t wegloop t tijd ens h et verlene n van ambula nce zo rg d an is er sp rake van overmacht.

9.3

Veilig vervoer psychiatrische patiënt (VLPA)

Samen vatting Veil ig vervoer be gint met ob se rva tie en een goe de inscha tting van de toestand van de patiënt. Neem h iervoor de tij d. Alle en begele iding is nie t in alle gevallen toerei ken d, soms zijn o ndersteuning en aan vul lende beschermende maatreg elen nodig om de ve iligheid van patiënt e n/of ambula nce tea m te waar borgen. Dit kan zijn in de vorm van fixa tie en/of seda tie, waarbij patiënt en familie altijd goe d ge ïnformee rd moe ten worde n o ver de noo dmaatregel. Het toepassen va n ee n d ergelij ke noo dmaatregel is voor de patiënt heel ingrijp end, prob eer dit zo rusti g moge lijk te doen en blijf u itle g g eve n a an de pati ënt. Ingrijpe nde vo rmen van sedatie en fixatie zi jn voor behoud en aan GGZ en politie. Voo r de verantwoordin g van het hande len is nauwkeurig e verslag legging in het ambulance patiëntdossier ve reist. Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Wet bij zon dere opne min gen in psychiatrisch e ziekenh uize n (Wet BO PZ). 199 2. www.wetten.overhe id.nl - Wet op de Ge neesku ndige Be handel ingsovereenkomst (WGBO) - Diagno stic an d S tatistical Manual of Men tal Disorders (DSM)

Expert opinion De exp ertg roep beveelt aan om e en verwar d pe rso on zon der so ma tische problematiek die gee n strafbare fe iten he eft geplee gd op een veilige locatie te (laten) beo ordele n. Dit is id ealiter op een gespecialiseerd e p sychiatrische spoed opvang. In d e p raktijk betr eft het ech ter vaak e en politiebure au. Over de precieze gang van za ken be staan regi onale afsp raken. Achtergron dinformatie Houd er rekening mee dat een opname in een psychia trische kli niek, zeker e en ged wo ngen opna me, ingr ijpend is. Agr essie, boo she id e n verzet kun nen vo ortkomen uit (extr eme) ang st, bijvoorb eeld op gron d van een versto orde real iteitszin bi j ee n e rnstige psych ose. In sommige regio s he eft de patiënt ee n crisiskaa rt met informatie over g ewenst han delen in crisissitu atie s. Pro beer naa st de patiënt te blijven staa n waa rme e h et gevoel van ve rtro uwen e n r ust kan worde n b ereikt. De psychiatrische ziekte beelde n d ie i n d e a mbu lancezorg het meeste wor den tegeng eko me n zijn: dep ressies, bipo laire stoo rnissen (manisch d epressieve pa tië nten ), sch izofren ie e n a ndere psycho tische stoorn issen, o.a. para noïde psychosen en persoo nlijkheidsprob lemati ek waarvan de borde rline persoon lijkheid de bekendste is. Afhankelijk va n h et ziekteb eeld is de ben aderin g verschillend. Suïcidale patiënt of patiënt die zich suïcidaa l ui t niet a lleen achte r la ten, ook als he t risico mee lijkt te val len. Bij patiënt me t te ntamen suïcid e (TS) met medicatie, waarbij er twijfel is of de me dicijnen ingen omen zijn, is n adere beo ordelin g o p d e S EH nod ig. Ook bij een patiën t me t een bor derline stoorni s is waakzaamheid geb oden. Deze p atië nte n kunnen vervallen in recidiveren d, automutileren d g edrag; ook kan ee n TS-patiënt theatraal over ko men. Een manische patiënt moe t begre nsd worde n; bijvoorb eeld in wat voor het vervoer nog gep akt en gedaa n kan worden. Wees h ierin kort en duid elijk. Een manische patiënt kan een ge agiteerde ond ertoon hebbe n e n b oos re ageren, ga hier nie t op in en blijf rustig en duid elijk. De psychotische patiënt is vaak a ngstig en kan van uit de ze ang st a gressie f zijn. Boo s worden ge eft nog ve el mee r an gst. Houd wannee r de pa tië nt onin voe lbaar is al tijd rekenin g met imp ulsief ged rag omdat de pa tiën t onde rliggen d er g g eladen en/of a ngstig kan zijn. Neem d e n odige voorzorgsmaatregel en voo r he t veilig ve rvo eren va n d e patiënt. Binn en de ambulancezorg heb ben deze patiënten behoe fte aan een vriende lijke en ru stige bena dering, aan du idelijkheid en vooral aan veilig heid.

Traumachirurgie (VLPA)

10.1

Aangezichtsletsel (kaak/tand/neus/oog) (VLPA)

Samen vatting Alge me en Bij aan gezich tsletsel kan er sp rake zijn van letsel van de kaa k, van het ge bit, de neu s, het oog of een combina tie hier van. Het pro tocol geeft aa nwijzin gen hoe te h andele n in de verschi llende situ atie s. Kaa kle tsel Bij traumatische dislocatie/luxatie van de kaakkop(-pen) moet men verdacht zijn op een fractuu r van de onde rka ak. Spie rsp asmen van de kauwsp ieren hind eren de repositie. Pre klin ische beha ndelin g b estaat uit: pijn stilling, ang stredu ctie en voo rke urshoudin g. Een ina dequa te ade mweg is mee stal een gevolg van obstructie van de na sal e o f orale ade mweg doo r b loedsto lse ls, braa ksel, speeksel, losse b otfragmen ten, partiee l gea vul see rde we ke dele n van lipp en en/of wang en, losse g ebitsel emente n o f prothesed elen, aspiratie van een of meerd ere van de hie rboven geno emde voo rwe rpen en afslu itin g van de pha ryn x door een do rso -, caudaa lwa artse verplaa tsing van de gefractureerd e bo ve n-/ond erkaak of ton g. Bloe dinge n stelpen met ee n wond drukve rband of h oofd-kin verb and bij geïntubeerd e patiënt of een ga astampon ade in mo ndholte en neus. Bovenkaa kfractu ren wo rden inged eeld in de Le Fo rt klasse I, II en III. Tandle tsel Gea vul see rde me lktand en hoeven niet g erepla nte erd te worden . Wel mo et het advies geg eve n word en om de mond/tanden te late n b eoorde len, omdat een normale groe i van de vol wassen ta nd gehind erd ka n word en wan neer er geen melkta nd boven zit . Gea vul see rde definitieve tande n moe ten zo sne l mog elijk met d e no dige voorzichtig heid te rugge plaatst wo rden, bij voorkeur op de plaats van het o ngeval (droo g niet langer da n 15 minuten, nat niet lan ger dan 90 minuten). Voo r terug plaatsi ng moeten gecontamineerd e tand en kor t, maxima al 10 seconden, afgespoeld worde n met NaCl 0,9% of kraa nwa ter. Bij het verwijd eren van con tamina tie mag het wortelop pervlak niet wo rden beschadigd. Indien het betrokken ele me nt na avulsie gecontamineerd is gewee st, dien t vo or een adeq uate tetanusprofylaxe te wo rden gezorgd . Indien niet direct terug te p laatsen da n d ienen losse tand en bewaard te word en i n NaCl 0,9% of in de mond. Afhankelijk va n h et trauma c.q. dire ct in we rke nd me cha nisme kan er ook spra ke zijn va n o ssaal letse l van de kaak. Bij lichamelijk onderzoe k dient me n te inspecte ren op sub luxatie s van tand en, omdat deze gefixeerd moeten wor den. Tandhe elkundige zorg is ge ïnd ice erd. Neusbloed ing Een ne usb loedin g o f epista xis kan he t gevolg zijn van inwerkend trauma op slijmvlie s of neu stusse nschot, waarbij oo k een fractuur van de neus en/of o mlig gende ossale delen kan optreden. Een zeldzame co mp lica tie hier bij is een hematoom va n h et neu stusse nschot. Onb ehand eld kan di t resulteren in necrose, met als gevolg een zadeln eus . Ver wijzing voor klinische be oorde ling van ee n trau matisch e n eusbloed ing is d erhalve noodzakelijk. Een vou dige neusblo edinge n zond er deformitei t ku nnen conservati ef worden beh andel d. Een ne usb loedin g d ie n iet stop t na adeq uate compressi e is een reden voor verwijzing.

Oog letsel De letsels van he t oog zijn onder te verd elen in brand won den, mechanische trau ma ta en kalk- of cementetsi ng. De behand eling van brandwon den, zowel che misch a ls thermisch zijn dezelfde als van letsels va n a ndere dele n van het lich aam. Er dien t zo snel mo gelijk gespoeld te word en me t lauw stromend (kraan)water; het spo elen dient bij het oog vo lgehou den te worde n tot o p de S EH. 5-20% van de patiënten hebbe n fysio logisch pu pilverschil, minder da n 2 mm versch il. Posttra umatisch pupilverschil kan naa st (intra-)cerebra al letsel ook vero orzaakt worden doo r le tsel va n de de rde hersenzenu w of do or d irect trauma me t als ge vol g verho ogde oog boldru k. Hierdoo r kan pijn, pup ildilatatie e n visusstoorn is optrede n van het aange dane oog. Een lichtstijve p upil ka n wijzen op intracerebr aal letsel of le tsel va n d e d erde hersenzenu w. Daarna ast ka n ee n h angen d o oglid en asymmetrische oo gstand ge zie n word en. De combinatie va n p upildila tatie en ernstige hoofdpijn is verd ach t vo or intr ace rebraa l letsel/ aan doenin g. Alle en het getroffen oog wo rdt na beh andel ing, en voor ve rvo er n aar het ziekenhuis, afgede kt met een harde oo gdop, waarbij dru k op de oogb ol vermed en mo et worden.

Ger aadple egde richtlijnen en literatuur - Kno ep KJ, Stack LB, Storrow AB, Thurman RJ. The Atl as of E me rgency Medicine. New Yo rk, The McGra w-Hill Compa nies, 201 0 - Moulton C, Yates D. Lecture notes: Emerge ncy Medicine. Wiley p ublishers. 3rd ed. 200 7 - Pra ktijkrich tlijn Tand letsel. Nederla ndse Maa tschappij tot bevord ering der Tandhe elkunde (NMT). 201 0. www.tandartsennet.nl - Tan LK, Calhou rn K H. Epistaxis. Med Cl inics of North America. 199 9;83: 43-56 - Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, John Ma O, Cyd ulka RK, Meckle r G D. Tintinalli's Emer gency Medicine: A Comprehen sive Study Gu ide. The McGra w-Hill Companie s.7th e d. 201 1 Expert opinion De exp ertg roep is van mening dat aanvullen de diagno stiek b ij a angezichtsletsels (kaak, tand, neu s en oog) vaak no odzakelijk is om ossaal letsel in bee ld te breng en en om intracranie el l etsel uit te slu iten . Indien besloten wordt tot E HG V d an i s goed e voorlichting, instructie en verslaglegg ing va n b elang, zodat d e p atië nt weet wann eer herb eoord eling aang eweze n is.

Achtergron dinformatie Aan gezich tsletse l ga at niet alti jd g epaard met d irect zi chtbar e symp tomen , zoals zwe lling, hematoomvorming, en wonden, of b ij on derzoek, drukpijn en crepitaties. Er kan ook sprake zijn van ind irect letse l wat zich (later) uit i n he ma tomen zoals een brilh emato om, een battle sign (een bla uwe verkleur ing en zwellin g a chter het o or) of hemotymp anum (bij sche delbasisfr actuur). Bij een sch edelba sisfractuu r h oeft er niet altijd sp rake te zi jn van liqu orlekka ge. Bij enig vermoed en o p schede lletsel zal klin ische diag nostie k onde rliggen d o f intracraniee l letsel mo ete n ui tsluiten.

10.2

Bekken-/extremiteitenletsel (VLPA)

Samen vatting Luxaties In h et alge me en geldt d at repo neren/repo sitione ren onbe doeld scha de kan toebr engen. Pre-hospitaal allee n r epona tie van patella en digiti o ve rwe gen. Een schouder luxatie dien t nooit pre-hospitaal gere ponee rd te worden. Fractur en De zog enaamde Ottawa an kle/knee rules ku nnen een verden kin g op fractu ren va n enkel of knie ond erbouwen. Bij verden king op ee n in stabie le b ekkenfractuur wo rdt he t bekken door middel van een bekkenstab ilisa tor ge ïmmobiliseerd . Amputatie/bloe ding In h et geval van e en bloedi ng dient d eze te wo rden geste lpt doo r midd el van uitwendig e druk. Zo n odig een tourniq uet pro ximaa l van de bloed ing aanbr engen. Beknel ling Crushletse l word t gekenmerkt doo r o nder ande re: - compartiment syn droom; - hemod yna mische instab ilite it; - repe rfu sie leid end to t: - lactaat acidose en hyperkaliëmie; - ritmestoorn issen; - vrijkomen van myoglobi ne, leid end tot nierfalen; - shock; - hypothermie.

Bij een lan gdurig e b ekn elling dien t inzet van het MMT te wor den overwogen . Ger aadple egde richtlijnen en literatuur - Brin k PGR (red). Letsels van het steun- en bewegi ngsappara at. Maarssen, Elsevier Gezond heidszorg, 2e druk, 200 7. - CBO/NOV Richtlijn Schou derluxatie. CBO en Nederlan dse O rtho pedische Veren iging (NOV). 201 2. www.dilig uide.nl - NHG-Standa ard Schoude rkla chten. Nederla nfd s Huisartsen Ge noorschap. (NHG) 200 8, noo t 8. www.nhg.org.. - NHG-Standa ard Enkelban dletsel. Nederla nds Huisartsen Genoo tsch ap (NHG). 201 2. www.nhg.org - Ozihel H.Crush syndro me. Frac Pr ess. 201 1. - Sever MS, Van holder R. Recomme ndations for th e man agement of crush victims i n mass disaster s. Nephro logy Dialysis Transplan tation (NDT). 201 2. www.ndt.oxfo rdjour nals.org - Spa hn DR, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernán dez-Mondé jar E, et a l. Manag ement of b leedin g a nd coa gulopa thy foll owi ng maj or trau ma : an upd ate d Eur opean gui deline,. Crit Care. 201 3;17:R76

Expert opinion De exp ergroe p kiest, in geval va n h ypo vol emie b ij b ekn elling, bij volwassen en voo r permissive hypotension ; dit g eldt ni et voor het kind. Achtergron dinformatie - Repon eren: weer iets op zijn plaats bren gen, in dit ge va l ee n (dee l van het) gewricht; - Repositionere n o f alig nme nt : het getroffen lichaamsdeel (fractuu r of luxatie) in lijn bren gen, in dit ge va l om co mfortabel vervoer mogelijk te maken. Bij iede r le tsel va n b ekken/extr emiteiten pulsaties e n sensibil iteit co ntro leren en ade quate pijnstill ing toe passen. Luxaties Een ge ïsoleer de patellaluxatie naar lateraal kan worden gere ponee rd d oor druk uit te oefene n o p de pa tel la n aar me diaal en gelij ktijdig de knie te stre kken. Immob ilisa tie doo r midd el van een spalk. Nazorg in het ziekenhui s.

Een he upluxatie kan on tsta an door grote inwerkende krachte n e n g aat moge lijk gep aard met fracture n e n/of zenu wle tsel. Beh andeli ng p as na (bee ldvormende) diag nostie k. Er bestaat tevens ee n g root risico op compl icaties als n.isch iadicusletsel, collumfractuu r en intra-articulair verplaatsen va n b otfragmen ten. Gee n specifieke afwijke nde behan deling pre-hospitaal. Enkellu xatie Luxatie va n h et bovenste spro nggewricht: alle en repositie (alig nme nt) indi en distale circulatie/huid be dreigd is e n voo r comfo rta bel ver voe r. Een luxatie va n d e e nke l ga at vaak ge paard met fractu ren in hetzelfde geb ied.

Fractur en Enkel Otto wa An kle Rules (bij een positieve bevinding is b eeldvormend on derzoek aan gewezen): Onvermog en van de pa tiën t om d irect na het trauma de enkel te be lasten doo r h et maken van vier stap pen zo nder hulp, of: - pijn bij pal pati e van de achterzijde va n d e on derste 6 cm van de laterale malleolu s, óf - pijn bij pal pati e van de achterzijde va n d e on derste 6 cm van de me diale malleolu s, of - pijn bij pal pati e van de basis van het os metata rsal e V , of - pijn bij pal pati e van het os naviculare. Knie Otto wa Kn ee Rul es (bij een positieve bevinding is n ader onde rzo ek aan gewezen): - niet in staat o m direct na he t tr auma vier sta ppen te lo pen; - gelo ka lise erde drukpijn op de patella of h et fibulakopje ; - onmog elijkheid de kn ie actief tot 90 grad en te buig en; - leeftijd 55 jaar of ouder

Amputatie/bloe ding Bre ng e en tou rnique t, inge va l van een bloe ding die niet me t uitwen dige druk alleen kan worden ge stelpt, niet distaa l van de kn ie of elleb oog aan in ve rband met moge lijke beschadig ing van op pervlakkig e zenu we n e n b loedvaten.

10.3

Brandwonden (VLPA)

Samen vatting Chemisch De eigen veilighe id d ient ui tera ard te zijn gewaarbo rgd bij ongevalle n met che mische stoffen (veilighe idsver klar ing brand wee r). Met ge bruik van geschikte han dschoe nen dien t de kl eding van de patiënt zo sn el mog elijk te wo rden ve rwi jderd om d e inwerkingsduu r te bepe rken. Ver volg ens word t er langdu rig (minimaal 45 minuten; pas op voor hypothermie) gespoe ld met lauw stromend wate r. Pro beer vi a d e be drijfsh ulpverleni ng (BHV) en/of b randweer achter de naam van he t middel te komen. Medicatie/antidotum van be drijfshu lpverlenin g: indi en de che mische stof niet ge noemd is in het LPA of bij twij fel over de juiste therap ie kan informatie inge wo nnen worden bij het Na tion aal Vergiftiginge n Informatie Cen trum (NVIC). Bij chemische verbra ndinge n kan het aanbr engen van hydrogel kompre ssen het spoele n met l auw str omend wa ter nie t bekorten. Het gaa t hier immers nie t om d e koeling maar om de ver dunnin g van de aan wezige chemicaliën . Thermisch Koe l de acute brand won den tu ssen 10 en 20 minuten mits h et and ere interventies niet in de weg staat. Koe l de acute brand won den met lauw stromend (kraan)water e n p as de temperatuur aan bij wat de patiën t als pr ettig ervaart. Gezien de kans o p hypothermie dien t niet la nger dan 20 minuten gekoeld te word en. Wees a lert op hypothermie bij patiënten die niet in staat zijn om a an te geven of h et koelen nog als prettig wor dt ervaren, zoals jo nge ki nderen, oud eren, gesede erde patiënten of pa tië nten met ee n verstoorde sensibiliteit. Bij afwe zig heid van (kraan)water o f daar waar geen water gebru ikt kan worde n (indu striële be klemminge n) kunnen hydro gels ge bruikt worden : maxima al 20 minuten bij primair transport o p d e b randwond, daa rna ve rwij deren. Bij een overpl aatsing van de bran dwonden patiënt na ar e en ander ziekenhui s/bran dwonden cen tru m mogen tijdens dit tran spo rt ook geen hydroge ls meer gebru ikt wo rden. NB. Als er a l maximaal gekoeld is met (kraan)water mog en hyd rogels niet meer worde n geb ruikt.

Start ge lijktijd ig met koe len adequ ate pijn bestrij ding co nfo rm pro tocol pijn bestrijd ing . Na het koelen wordt geadviseerd de bra ndwonden schoon af te dekke n e n de pa tiën t warm toe te d ekken. Eventueel kan plasti c huishoud fol ie g ebruikt worde n o m de wond af te dekke n. Let er o p d at de folie in lagen wordt a angeb racht en niet circulai r om een extr emiteit wo rdt gewikkeld i.v.m. afkn ellingg eva ar bij o edeemvorming. De brandwon d kan ook be dekt worden met b.v. metaline verband doeken of - lakens. Het afdekken van de bran dwond we rkt pijnverlag end. Par klan d formule Bij 2e en 3e graa ds bra ndwonde n moet een sl ach toffer i n de ee rste 24 uur 4 ml ring erlacta at/kg/% TVLO toeged iend kr ijgen, gere ke nd van af het momen t va n d e verbran ding (niet van af het begin van de behan deling). De helft va n d e totale hoe vee lheid ringe rlacta at per 24 uur wordt i n d e e erste 8 uur geg even, de and ere helft in de 16 uur daa rna. Voo r de ambu lancezorg is echter me t name va n be lang de hoe vee lheid (ml) ring erlacta at die het eerste uur toege diend moet word en. Pra ktisch gezien wordt dus 1/8 van 2 ml i n he t eerste u ur g egeven. Dit betekent 0,25 ml ring erlacta at/kg/% TVLO. In d e e erste 8 uren di ent dit dan tijd ens he t vervo er te worden herh aald. Er wordt vanu it gega an dat de pa tiën t binne n e en uur op de SEH word t gep resenteerd. Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Allison K, Por ter K. Consensus on the preh osp ital app roach to burn s patient manag ement. Emerg Med J. 200 4;21:112-4 - EMSB manua l NL, versie 201 4 - Latenser BA. Critical care of the burn patien t: The first 48 hou rs. Crit Care Med 200 9;37:281 9-26 - Muehlb erger T, Otto ma nn, C, Toman N, Daigele r A, Leh nhardt M. Emerge ncy prehospital ca re of burn pa tien ts. Sur geon. 201 0;8:101-4. - New Zeala nd Guidel ines G roup (NZG G). Manag ement of B urns a nd Sca lds in Primary Ca re.,200 7. www.hea lth.govt.nz - Nguyen NL, Gun RT,Spa rnon AL, Rya n P. The importance o f initial ma nagemen t: a case serie s of childh ood burns in Vietnam. Bur ns. 200 2;28:167-72 - Pha m TN, Cancio LC, Gib ran NS. American Bur n A ssociation Practice Guid elines Bur n S hock Resu scitatio n. J of Burn Care & Research. 200 8;29:257-66.

- Rich tlijn Ee rste Opvang en verwijzing naar een bra ndwonden ce ntru m van bran dwonden patiënten in d e a cute fa se (1e 24 uur) van ver brandi ng. Bra ndwonden aca demie en Veren iging Samenwerken de B randwon dencentra Nederla nd. 201 4. - The Education Committee o f th e A ustrali an and Ne w Zealan d B urn Association . Emerge ncy manage men t of severe burn s (EMSB) course ma nual, 14th e ditio n, 201 0.www.amwa.com.au Expert opinion

Pijn bestrijd ing De exp ertg roep is van mening dat al tijde ns het ko elen adeq uate pi jnbestr ijding wordt geg eve n. Bra ndwonden kunne n e xtreem pijnlijk zij n. TVLO: De exp ertg roep is van mening dat in de eerste opvang he t gebru ik van de han dmethode de voorkeur verdient boven de Regel van 9 voor het in schatte n van het percen tag e TVLO bi j kinde ren en volwassenen met kleine br andwonde n (< 10% TVLO); de Regel van 9 verdien t de vo orkeur boven de han d-methode voor het inschatten van het p ercenta ge TV LO bij kind eren en volwassene n met grote bran dwonden (> 10% TVLO). Achtergron dinformatie Elektrische br andwonde n kunn en grofwe g in gedee ld wor den in laag vo ltag e l etsel (<100 0 volt), hoo g voltage letsel (>100 0 volt) en blikseminslag. Bij laag voltage letse l blijven de bra ndwonden veelal be perkt to t de plaats van in- en uittr ede, terwijl b ij h oog voltage letsels ook o nderweg op de route die de elektrische stro om do or h et lichaam hee ft g emaakt ernsti ge schade kan ontstaan . Zo kan er necrose va n spie r-, bot-, vaat-, en zenuwweefse l op tred en ter wijl de bovenl iggend e h uid inta ct is. Ook ka n zich door oed eemvo rmi ng een co mp artimen tsyndroom ontwikkelen , waardo or in e rnstige gevalle n e en fascioto mi e g eïnd ice erd is. Naast de bran dwond ka n h et slachto ffer als gevolg van het el ektrische letsel ook neurolo gische , respira toire en cardia le problemen heb ben, zoals a ritmie of e en circulatiestilstand. Een dir ecte blikse mi nsla g is ve elal fata al. Bij de eerste o pvang en onder zoe k van slachtoffer s met elektrische letsels is het van belang om zo we l de pl aats va n in tre de als de plaa ts van uittrede te lo kali sere n. Dit gee ft meteen een in dica tie welke weg de ele ktrisch e stroom door het li cha am he eft gemaa kt e n waar zich e ven tue el e rnstige ne cro se ond erhuid s ka n b evinden . Naast ade quate vloe istofresuscitatie dient e r ritmebewaking pla ats te vinden ter con trol e van een eventuele ar itmie. Als bij l aagvoltage letse ls geen ar itmieën te zie n zijn, is verde re ritmebewaking niet n odig. Let op, bij elektrische bra ndwonde n kan de voch tbe hoefte groter zijn dan de grootte van de bran dwond doet vermoe den. Aan dachtspun ten be rekenen TVLO Bij het gebruik va n d e h and-methode correspond eert de volled ige hand (dus inclusief 5 vingers) van de patiënt met 1% TVLO. De assessor d ient zich b ewust te zijn van de neig ing om he t TVLO va n klein e b randwond en te oversch atten en het TVL O van gro te bran dwonden te onderschatten. Voo r he t bepa len va n h et TVLO 1e graa ds verbran dingen ni et meerekene n.

Primair e o pva ng spo edeisende hu lp Het is o ngewenst da t patiënten met een ing eschat TV LO groter dan 10% in alle gevalle n d irect naar een br andwonde nce ntr um worde n overg ebracht. Patiënten dien en eerst A BCD gestabiliseerd te word en in e en region aal zie ken huis met vold oende opvang cap aciteiten, vervolgens wo rdt er overleg d met een brand wo ndencentrum . De ervarin g le ert bovend ien dat ee n j uiste insch atting van het pe rce nta ge brandwon den bij verwijzing naar een bran dwonden cen tru m vaak afwijkt (meesta l in de zin van oversch atting).De eerste inschatting op de pla ats incident zal over het a lgemeen niet voldoe nde nauwkeurig zijn. Opschalin g do or brandwon dencentra Inci denten me t 10 of mee r br andwonde nsl ach toffers heb ben een dusdan ige impact op de hulp ver lening ron dom b randwond enzorg, dat schaar ste ontstaat a an exp ertise en middele n. Om te zorgen da t deze schaar ste aan expertise en midde len optima al wor dt inge ze t ten be hoeve va n de br andwonde nslach toffers, zal wor den opgeschaald na ar een lan delijke co ördinatiestructuu r. De wer kwijze van de ze land elijke coördin atie structu ur staat b eschre ven in het LPCGBI. Dit protocol geldt bij een incident met 10 of mee r br andwonde nsl ach toffers.

10.4

Corpus alienum (VLPA)

Samen vatting Afhankelijk va n h et bewustzijn sniveau en de moge lijkh eid va n d e p atië nt om zelf me e te werken om he t co rpus a lienum te verwijdere n, worden dr ie b ehand elstrategie ën geg eve n.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Eur opean Resuscitation Co uncil (ERC). Gui delines for Resuscitation, 201 0. www.erc.edu - Nederla ndse Rea nimati e Raad (NRR). Rich tlijn en Re animatie 201 0 in Nederla nd en Belg ië. www.rean imatie raad.nl Expert opinion De exp ertg roep heeft in spe ctie va n d e mond ke elholte me t behu lp van de laryngo scoop en het zo mogelij k ve rwijderen van het corp us alien um met d e mag illta ng, toegevoeg d aan he t protocol van de ERC/NRR. Achtergron dinformatie Meer dan 90% van de sterfgevallen als gevolg va n e en cor pus alie num komt voor in de leeftijdsca tego rie tot 5 jaar; 65% van de sla chtoffe rs zijn jonger dan 1 jaar. Bij kindere n zijn het voo ral noten e n spe elgoed die de luchtpijp verstop pen, bij volwassen en is de bela ngrijkste oorzaak een vl eesbrok d ie mee stal sle cht gekauwd is bijvoorb eeld in sa me nhang met overmatig alcoholg ebruik en/of h et drag en van ee n (ged eeltelijk) kunstge bit.

10.5

Duikletsel (VLPA)

Samen vatting Bij een du ikon geval, waarvoor de ambula nce zor g in gezet wordt, kan spr ake zijn van twe e verschillend e d uike rzi ekten: een (overdru k) baro tra uma o f decompressiezi ekte. Beid e ziekten ontstaan wanne er d uikers te sne l vanaf een bepa alde diepte opsti jgen. De belang rijkste pijlers waa rop de pre-hospitale beh andelin g van een du iko ngeval rust zijn het be oordele n o f er proble me n zijn en het eve ntu eel behan delen van die prob lemen in ABCD, zuursto f- en voch ttoedi ening, en transport n aar een geschikte opvang mo gelijkheid. Totd at er overleg is g eweest met een du iker arts , moet 100% zuursto ftoedie ning worden gecon tinu eerd, ona fha nke lijk van de sa tura tie. Pijn stilling is b ij e en duikongeval zelden of n ooit no dig. NB. De med eduiker (bud dy) kan ook po ten tiee l p atiĂŤ nt zijn/worden, deze heeft immers vaak he tzelfde duikprofiel.

Ver voe r na ar een Du ik Medisch Centrum ko mt pas aa n d e or de na con tact met e en in het duiken gespecialiseerd e ar ts e n stabilisatie in h et dichtstbijzijnd e ziekenhu is met ade quate opvang. Als het mogel ijk is de du ikcomputer meenemen na ar h et Duik Medi sch Ce ntru m. Bij elke kla ch t of symptoom na een duik me t sa me ngeper ste luchtmen gse ls moet men bed ach t zi jn o p e en duikerziekte. Geb ruikte richtlijnen en literatuur - MMT In zet en ca nce lcriteria . Lan delijk n etwerk acute zorg, Ambula ncezo rg Ned erland (AZN). 210 3. www.ambuln cezorg.nl - Ben net P, Ellio t D. Physiology and Medicine of Diving. Lon don, Elsevier Science. 200 3. - Bra ndt Corstiu s JJ, Dermout S M, Feenstra L (red). Duikgenee skund e, theorie en praktijk. Doetinchem, Elsevier/Reed Business Information. 200 6. - Edmon ds C, Lowry C, Pen nefath er J, Walker R. Divi ng and Subaq uatic Medicine. Lon don, A Hodder Arn old Publication 4e ed. 200 5. - Hardy K R. Divi ng-rela ted emerg encies. Emerg Med Clinics North A m 199 7;15:223240 - Sykes JJW. Fortnightly Review: Medical aspects of. SCUBA diving. BMJ. 199 4;308:148 3-8.

Expert opinion De exp ertg roep heeft de vigere nde richtl ijnen onge wij zigd overg enomen. Achtergron dinformatie Het meren deel va n d e d uikongevalle n ha ngt samen met de eige nscha ppen van gas(sen) bij toe- of a fna me van druk. Spo rtdu ike rs in Nederla nd duiken doorga ans ni et diep er dan 40 meter. Op enkele pla atsen kan gedoken worden na ar grotere diepte, bijvoorb eeld 30-40 meter d iepte. De gegevens van de ze dui ken worde n b ijna altijd vastgel egd in een duikcompute r. Deze g egevens zijn doo r a rtsen te be oordel en en leveren waard evo lle gegevens op die gebru ikt kun nen wo rden bij de beha ndeling.

10.6

Hoofd-/hersenletsel (VLPA)

Samen vatting Het pro tocol maakt verschil tussen licht e n e rnstig hoo fd-/hersen letsel. Bij ernstig hoofd-/hersen letsel is he t belan grijk d at er zu urstof gegeven wordt waa rbij een milde hyperventilatie indie n b eademing geïndi cee rd i s to egepa st kan worden . Bij gelo ka lise erd ernstig ho ofd-/hersen letsel wordt g estreefd naar een systolische bloe ddruk boven de 110 mmHg bij een volwasse ne, bij het kind na ar e en normale systolische bl oeddru k. Bij licht ho ofd-/hersen letsel is he t belan grijk d at duid elijk is wa nneer de patiënt naar het ziekenhuis mo et en wanne er d at niet nodig is. De criteria uit het pro tocol geven weer in we lk geval ze ke r ge presenteerd dien t te worden. Tevens die nt verwijzing ove rwo gen te worde n b ij: - gep rikkeld en/of vera nderd ged rag; - zich tba ar l etsel aan het hoofd waa rover de p rofession al voor tdu rend zo rgen hee ft ; - sociale factoren (gee n a dequate verzorging aan we zig in thuissituatie); - blijvend e b ezo rgdhe id van de patiënt of verzorger. Dit alle s heeft be trekking op een patiënt zon der pre-existen t ce rebraa l lijd en.

- Christia n CW, Scriban o P, Seid l T, Pinto-Martin JA. Ped iatr ic injur y resulting fro m family violence. Ped iatr ics. 199 7;99:e8 - National In stitute for He alth an d Clincial Excellence (NICE). Head In jury: triage, assessment, investig ati on a nd early man agement of head in jury in infants, children and ad ults. 200 7 - Chadwick DL, Chin S, Sale rno C, Lan dsverk J, Kitchen L. Deaths from falls in children: How far is fata l? J Trauma 199 1;31:135 3-135 5. Expert opinion De exp ertg roep heeft de richtlijnen van de Nederla ndse V erenig ing voo r Neur ologie , tot stan d g eko me n met ondersteunin g d oor het CBO, verwerkt in dit pro tocol. Omdat de literatuur niet eendui dig is over de va lhoogte wa arboven verwijzing naar de SEH geïndiceer d is, is b eslo ten om ook voor kinder en de aanbevelin gen van d e NICErichtlijn uit het Veren igd Koninkrijk te volgen (1 meter). Op deze manier wordt zoveel mogelij k uniformiteit nag estree fd, zowel i nte rnationaal als tussen vo lwa ssene en kind. Achtergron dinformatie

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Rich tlijn op va ng van pa tiën ten met licht trau ma tisch ho ofd -/hersen letsel. Nederla ndse Ver eniging voor Neurolo gie (NvN). 201 0. www.dilig uide.nl - Newell DW, Weber JP, Watson R, Aaslid R, Winn HR. Effe ct o f tr ansient mode rate hyperventilation on dynamic cereb ral autoregul atio n a fter severe he ad injury . Neurosurg ery. 199 6;39:35-43 - Hadda d S H, Ara bi Y M.Critical care manage me nt of severe traumatic brain in jury in adu lts. Scandi navian Jou rnal of Trauma, Resuscitation and Emergen cy Me dici ne. 201 2;20:12 - Head In jury: triage, assessment, investig ati on a nd early man agement of head in jury in infants, children an d a dults [clinical guidel ine 56]. National In stitute for He alth an d Clincial Excell ence (NICE), 200 7.www.nice.org.uk - American College of Surge ons Committee on Trauma. Initi al A ssessmen t and manag ement. Textbo ok of A dva nce d Trau ma Life Supp ort for Do cters, 7th ed. 200 4 - Smits M, Dippel DW, Steyerberg EW, Haan GG, Dekker HM, Vos PE, et a l. Pre dicting intracrania l traumatic findin gs on computed tomogr aphy in pa tie nts with minor head inju ry: the CHIP p redicti on rule. Ann Intern Me d. 200 7;146:397-405. - Hunt K, Hallworth S, Smith M. The effect of r igid co llar placement on intracran ial a nd cerebra l p erfu sio n pr essure s. Ana esthesia. 200 1;56:511-3 - Davies G, Deakin C, Wilson A. The effect of r igid co llar on intr acr anial pressure. Injury. 199 6;27:647-9 - Stone MB, Tubridy CM, Curran R. The effect of r igid ce rvical collars o n i nte rnal jugu lar vei n d ime nsio ns. Acad Emerg Med. 201 0;17:100-2 - Newell DW, Weber JP, Watson R, Aaslid R, Winn HR. Effe ct o f tr ansient mode rate hyperventilation on dynamic cereb ral autoregul atio n a fter severe he ad injury . Neurosurg ery. 199 6;;39:35-43 - Kee nan HT, Runyan DK, Marshall SW, Nocera MA, Merten DF. A popu lati on-based comparison of clinical and outcome char acteristics of young childre n with seri ous inflicted an d n oninflicted traumatic bra in injury. Ped iatr ics. 200 4;114:633-639 - Kee nan HT, Runyan DK, Marshall SW, Nocera MA, Merten DF, Sina l S H. A pop ulation-based stud y of in flicted trau ma tic brain injury in you ng chi ldren. JAMA. 200 3;290:621-26 - Reiber GD. Fata l falls in child hood. How far must chil dren fa ll to su stain fatal he ad inju ry? Report of cases and review of the lite ratu re. Am J Forensic Med Pathol 199 3;14:201-207. - Swaiman KF, Ashwal S. Ped iatr ic neur ology, prin cipl es and pra ctice. Third ed. Missou ri: Mosbey Inc; 199 9. - Williams RA. Injuries in infa nts and small childre n r esu ltin g from witnessed and corrobo rates free fal ls. J Trauma. 199 1;31:135 0-135 2 - Chadwick DL, Chin S, Sale rno C, Lan dsverk J, Kitchen L. Deaths from falls in children: How far is fata l? J Trauma 199 1;31:135 3-5. - Chadwick DL, Ber tocci G, Castillo E, Frasier L, Gue nth er E, Hansen K, et a l. Ann ual risk of d eath r esu ltin g from sho rt fa lls among young childr en: less than 1 in 1 million. Ped iatr ics 200 8;121:121 3-24

Focale Ne urologi sche uitva l: Voo rbeeld en van focale neuro logisch e u itval zij n: prob lemen bij spr eke n, lezen, sch rijve n, verminderd e g ezichtsch erpte o f een bep erking van he t gezichtsveld, motorische ui tval, verminderd e sen sibi litei t. Dit is e en u itin g van neu rologisch letsel. Ond erzoek la at zien dat de intracrani ële druk (ICP) significant toenee mt bij het pla atsen van een nekspalk met mog elijk secunda ir he rse nletse l als gevolg. Een au dit ond er d e kind erneur ologen (Vles 200 7) laat ove reenstemmin g zien da t amnesie bij ki nderen pa s vanaf 5 jaar red elijk b etro uwbaar is te testen. Bij twijfel over de betrouwba arheid van de amnesie boven de leeftijd van 5 jaar, moet d it ite m als positief (dus afwijkend) worden be oordee ld.

10.7

Penetrerend letsel (VLPA)

Samen vatting Bij pen etre rend letse l da t veroorzaakt wordt door stee k- of schotve rwo nding is h et traumamechanisme van be lang: - waarmee of waar door is he t pene trer end letsel veroor zaa kt ? Hierbij kan gedacht worden aa n g rootte (bree dte en die pte) van het voorwerp of het soort (vuur-)wapen; - indi en er spra ke is van geweld sde lict : hoe vaak i s er gesch ote n o f gesto ken ? Van bela ng hierbij is d at het sla chtoffe r volled ig o ntklee d word t: immers, niet elke steek- of sch otpo ging treft doel. Wees waa kzaam: verwondin gen ku nnen over het ho ofd worden ge zie n (bijvoorb eeld in de oksel s en liezen). Daarna ast ku nnen losse kleding resten in de wond kome n. Aan wond en o p h et beh aarde hoo fd wordt e xtra aan dacht geg eve n met het oo g op moge lijk pen etr erend letsel; - de positie van he t sla ch toffer o p h et moment van pene tra tie gee ft e en aanwijzing om de richting va n he t pene tre rend vo orwerp te he rleiden . De afstand wa ar van daan geschoten is bij scho tverwond ingen is oo k van belang i .v.m. de snelhei d van de pen etra tie; - het bepale n van ond erligge nde anatomisch e structure n o m een inschattin g te ma ke n van de letsel(s). Pen etre rende ha lsen hoo fdle tsels Bij halsletsel d ient re ken ing gehou den te worde n met letsels van de trachea en de grote bloe dvaten. Scherp pe netrerende ha lsle tsels, bijvoorb eeld door ee n steek- of schotve rwo nding, gaa n n iet vaak ge paard met CWK-letsels. Indien er geen ne urolog ische uitval is , gee n wervelkolomimmo bilisatie toep assen. Platligg en kan de ad emweg en ad emhaling bemoe ilijke n. De voo rke urshoudin g b ij ad emhaling spro blemen is zitten d i .c.m. manue le fixa tie van de CWK (indi en geïn diceerd). Inze t va n MMT t.b.v. intubatie is ge ïnd icee rd wa nneer er sprake i s va n l etsel va n d e luchtwe gen of respir atoi re i nsu fficiëntie b ij h alsl etsel. Hierbij kan gedacht wor den aan: subcuta an emfyseem, obstructie, grote bloe dingen, hae mo pto ë, strid or of stemveran dering.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Resident Man ual of Trauma to the Fa ce , Head, and Neck. American Academy of Otolaryngo logy – Head And Neck Surg ery Foun dati on. 201 2. www.entnet.org - Newton K. Initi al e val uati on and ma nagemen t of pe netr atin g n eck injurie s. 201 4. www.uptoda te.com - Puskarich MA..Initi al e val uati on and ma nagemen t of ab dominal stab wound s in adults. 201 2. www.uptoda te.com Expert opinion De exp ertg roep constateer t dat: - oge nschijn lijk lichte verwon dingen inwen dig ernstig letsel kun nen ve roorzaken . Bij halsletsel dient a ltijd rekeni ng gehoud en te worden met p rogressieve verslechtering van luchtweg en ade mh aling; - goe d li cha me lijk ond erzoek en he t bevorder en van ee n voorkeu rsh ouding t .b.v. de ade mh aling en vo ortdurend e in sp ectie van h et hal sge bied belan grijk zijn . Achtergron dinformatie -

10.8

Rookinhalatie/CO-intoxicatie (VLPA)

Samen vatting Bij bran dwonden in de hals of het gelaat, bij verschr oeide wimpers en/of wenkbra uwen, en bij roetpartikels in ne us en/of keel die nt men bedacht te zijn o p e en mo gelijk inha latieletsel. NB. Een inspir atoi re stridor is vrijwel altijd het ge volg van glottisoe deem. Circulaire verbran ding van bijvoorbee ld d e h als, extr emiteiten of r omp ge eft circulatiebelemmerin g. Indien er geen MMT ter plaatse is dient, bij verdenking op of duideli jke teke nen van e en inha latietra uma, zo spoe dig mogelijk ver voe r na ar het ziekenhui s plaats te vin den. De patiënt wo rdt halfzittend vervoerd. Dit is b eter voor de ademha ling en ve rmi ndert d e kans op aspir atie bij bra ken. Zo mog elijk kan er nog een ren dez-vous met h et MMT geo rganiseerd worde n, mits dit nie t leidt tot tijdsverlies in h et sta rten van de definitieve beh andelin g. Houdt b ij p atië nte n met een rookinha latie re ken ing me t een mengb eeld va n koolmonoxide en cya nide. Indien er een verden kin g is va n ee n cyanide ver giftigin g d ient in principe he t anti-dotum hyd roxoco balamine geg eve n te worden. Indien de patiënt geen klachte n h eeft hoeft deze niet g epresenteer d te wo rden op een SEH.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Anseeu w K, Delvau N, Bur illo-Putze G, de Laco F, Gel dner G, Holmström P, et a l. Cya nide poisonin g b y fi re smoke i nhalation: an Euro pean expert con sen cu s. Eur J Med 201 3;20:2-9. - Rich tlijn en vo or d e Mob iele Me dische Teams in Neder land, uitgave 201 3 Expert opinion De exp ertg roep heeft bi j he t opste llen va n h et protocol gebru ik gemaakt van de vigeren de nationale en interna tion ale richtlij nen. Deze ri chtlijne n zijn in het p rotoco l verwerkt. Van we ge de h oge kosten is he t to ediene n van hydroxocoba lamine niet dwinge nd ove rgenomen. Achtergron dinformatie Systemisch in halatieletsel word t veroorzaakt do or het inh aleren van toxische stoffen die vrijkomen bij e en brand en die vervolgen s worden opg enomen in de ci rcul atie . Dit kan leid en tot h yp oxie. De twee belan grijkste ve roorzakers van een systemisch inha latieletsel zijn ko olstofmonoxide (CO) en cyan ide (HCN). CO ontstaat d oor de onvolledig e verb randin g van koolsto f, is e en kleu r- en reukloo s gas en wordt snel opg enomen in het b loed. In h et bloe d concurre ren CO e n zuurstof (O2) om een ve rbindin g met hemoglob ine (Hb), maar omdat CO een 240x gr ote re a ffiniteit hee ft met hemoglobi ne ontstaat e r veel makkel ijke r ee n carb oxyhemog lobine (COHb) verbind ing dan een oxyhemoglob ine (Hb-O2) verbind ing. Daarna ast ontbindt COHb minder snel dan Hb-O2 waardo or er e en lagere zuurstoftranspor tcapaciteit van het bloe d o ntstaat en vervolgen s ook een zu urstofteko rt in de we efsels . Dit hee ft g een effe ct o p h et ono pgeloste zuur stof in het plasma, dus de PaO 2 beh oudt d e no rmale waarde. De halfwa ardetijd vo or COHb bed raagt 250 minuten wanneer he t sla ch toffer normal e lu cht inademt e n 40 minuten wanneer he t sla ch toffer 100% zuursto f kr ijgt toeged iend. Ook ka n CO zich tijdelijk binde n a an het cytochroo msysteem , maar wordt binn en 24 uur weer uitgesch eiden en komt opni euw in de blo edsomloop te recht. Daar veroorzaa kt h et een secundair e verho ging van het COHb gehalte met bijb ehoren de intoxica tie symptomen. Post-intoxica tie encefalop ath ie kan een er nstig gevolg zijn van dit verschijnsel. Cya nide is ee n kleur loze vloeistof of kleu rloos g as met de karakteristie ke geu r van bitte re ama ndele n. Het wordt gebruikt a ls ontsmettingsmiddel of de sin fectiemiddel, maar bevindt zich ook in chemisch e verb inding en. Cya nidevergiftiging kan het ge volg zijn van blootstellin g a an rook van bran d in ee n besloten ruimte, of van bloo tstelling door inh alatie, inna me of opname via d e h uid. Cya nide verstoor t de energ iehuishou ding in de cel met al s gevolg een lactaatacid ose verantwoorde lijk voor de vo lgende symp tomen: misseli jkhe id, braken, hoo fdp ijn, verwarring, desorië nta tie, beknel d ge vo el o p d e b orst, dyspnoe, tach ypn oe, brad yp noe, apn oe, verand eringen in de blo eddruk, collaps, insulten, coma e n mydriasis.

verden king in halatieletsel: - patiënt wa s in afg esl ote n ru imte - patiënt wa s omgeven door vuur - patiënt heeft verand erd bewustzijn

verden king on derste luchtweg inha latieletsel: - rusteloosheid - levensbed reigend e a noxie - afnemend e zuurstofsaturatie - respira toire in sufficië ntie

verden king bo ven ste luchtweg inha latieletsel: - strid or - hee she id/zwa kke stem - diep e e n schor kl inke nde hoest - rusteloosheid - bemoe ilijkte ademha ling - respira toire in sufficië ntie

verden king systematische inha lati eletsel: - bewusteloos - verdoo fd/apa tisch - verwardhe id - duizelig heid - slechte cognitieve fu ncties

10.9

Wervelkolomimmobilisatie indicaties (VLPA)

Samen vatting De indicatiestellin g o m de wervelkolom totaal te immobilisere n is aange past naar de huid ige inzich ten. Tot op hed en we rd u it voorzorg sn el b eslote n o m de to tal e wervelkolom volle dig te immobiliseren. Er is in mid dels voldo ende ond erzo ek verricht o p gr ond wa arvan de indicatiestelli ng tot volledig e wervelkolo mimmobili satie ka n wor den aange past. Voo rop blijft staa n da t een traumapatiën t, die nie t alert i s of nie t adeq uaat re ageert , doo r ee n a lco hol- en/of d rugsintoxi catie vo lledig geïmmobiliseerd moet wor den. De volledig e wervelkolo mimmobili satie dient echter nie t te lei den to t onnod ige ve rtra ging van stabili satie va n d e A BCD. Ook bij (toename van) onru st wor dt ged won gen wervelkolomimmo bilisatie n iet uitgevoerd ( don t fight the patient ). Bij neu rologische afwijkinge n g erelateerd aa n h et trauma, een dru kp ijnlijke wer velkolo m als gevolg van he t tr auma e n b ij a fleid end letse l bli jft h et advies om de tota le wervelkolom te immo biliseren. Bij een on gevalsmecha nisme met kans o p wervelle tsel: bij twijfel immo biliseren. NB. Hoog Ene rgetisch Tr auma (HET) op zich is g een indicatie om te immob iliseren. Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Add endum bij de 9e druk va n h et ATLS MANUA L; ATLS Nederla nd; janu ari 201 4 - Conno r D, Gre ave s I, Por ter K, Bloch M. Pre-hospital sp inal immo bilisatio n: an initial consensus sta temen t. Emerg Med J. 201 3;30:106 7-9 - Ger ritse BM, Pelzer JB, Schalkwijk A, Scheffe r,G Draaisma J. Advanced medical life suppor t procedur es in vitall y co mp romise d child ren by a helicopter emerge ncy medical se rvice.BMC E me rgency Medicine. 201 0;10:6 - Holla M.Valu e o f a rigid collar in addition to he adblocks: a proof of prin cip le stud y.,Emerg Med J 201 2;29:104-7 - Moss R, Por ter K, Gre ave s I.Minimal patient Hand ling: a fa culty o f preho spi tal care consensus sta temen t. Emerg Med J. 201 3;30: 106 5-6 - EMSIA, New thinking on spinal immobilisation, San ta Cruz Coun try EMS Sub committee Sp ring 201 2 - Pre hospita l Medi cal Care in ch ildren by HEMS , B. Ger ritsen, 201 0 - Position State me nt. EMS Spina l p recauti ons an d the use of the long backb oard; National Asso cia tion of EMS P hysicians and American Co llege of S urgeon s Commi ttee on Tra uma; Pre hospita l E mer gency Care. 201 3;17:392–3 - Sele ctive S pine Immobi lisa tion EMS North Caro lina protocol 201 2 - Sun dstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sun de GA, Wester K. Pre hospita l Use o f Cervica l Colla rs in Tr auma Patients: A Critical Review. J Neuro tra uma. 201 4;31:53140 - White CC, Domeier RM, Millin MG a nd the Stand ards a nd Clin ica l Pr actice Commi ttee, National Asso cia tion of EMS P hysicians. EMS Spina l P recautions an d the Use of the Lo ng B ackbo ard - Resource Document to the Positio n S tatement of the National Asso cia tion of EMS P hysicians and th e A mer ica n Colle ge of Surg eons Commi ttee on Tra uma.,; Pre hospita l E mer gency Care. 201 4;18:306–14 Expert opinion De exp ertg roep heeft evide nce ge von den op grond waarvan de cervica le wer velkolo m klinisch kan worden vrijgeg eve n, zonder be eldvormende aan vul lingen (NEXUS en Canad ian C Spin erules). In d it protocol is hier rekeni ng mee ge houde n. Achtergron dinformatie - Ond er afle idend letsel word t ve rstaan : verwondin gen va n d e p atië nt waar de aan dacht naa r afgel eid wor dt. Hierond er val len fracturen van de lange pijp beend eren, grote wonden en inwen dige en uitwe ndige bloe dingen . - Klei ne kind eren zijn nog niet in sta at te d uiken, daa rdoor wordt zelde n tot n ooit CWKletsel g ezi en b ij (bijn a)verdrin king. - Bij zuiver r ecr eatief zwe mmen wordt n ooit CWK-letsel g ezi en, wees e r wel zeke r van dat de patiënt nie t in ondiep water gedoken hee ft ! Bij twijfel wel i mmobi lise ren. - De indicatiestellin g (conform LP A8) wordt o ndersteund door PHTLS USA.

10.10

Wervelkolomimmobilisatie uitvoering (VLPA)

Samen vatting In d it protocol wo rdt ond ersche id g emaakt tu ssen de niet mo biele- en de mobiele patiënt. Het geb ruik van de wervelplan k is voorna me lijk be doeld voor de extricatie van een nie t mobiele patiën t. Dit geld t ook voo r he t gebru ik van de neksp alk. Bij patiënten met verden kin g o p e en neurotrauma (na extr icatie) en bij kindere n is de neksp alk gecontraïndiceer d. Onn odig gemanip uleer van de we rve lkol om moet vermed en wor den bij ade quaat (aler t) reag erend e p atië nte n d ie in ee n a uto(wrak) zitten en die (druk)pijn aan geven aan hun (cervica le) wervelkolom n a e en aanrijd ing. Zo mog elijk kunn en deze patiënten het beste zelf uitstap pen, eventueel na bevrijd ing. Niet lan ger wo rdt aan bevolen om d evi ces aan te leg gen die de to tale wervelkolom immo biliseren in dit geval (korte wervelspalk). Een traumapa tiën t wordt bi j voorkeur vervoerd op een vacuümmatr as. De huidige bran ca rdmatr as met hea dblocks voldoet ook qu a stevigheid en comfor t. Overweeg vervoer op de we rve lplank na extricatie b ij korte rijafstand na ar h et ziekenhuis . Beh oud bij de alerte patiënt die ns voorkeurshou ding; vervoer ma g d us ook halfzi ttend. Kind eren die te klein zijn vo or de vacuümmatras kunn en o ok in een (grote) bee nsp alk vervoerd worden. Voo r de sling, korte wervelspalk en kin derpla nk is g een plaats meer in de ambula nce zo rg. Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Add endum bij de 9e druk va n h et ATLS MANUA L; ATLS Nederla nd; janu ari 201 4 - Conno r D, Gre ave s I, Por ter K, Bloch M. Pre-hospital sp inal immo bilisatio n: an initial consensus sta temen t. Emerg Med J. 201 3;30:106 7-9 - Ger ritse BM, Pelzer JB, Schalkwijk A, Scheffe r, G Draaisma J. Advanced medical life suppor t procedur es in vitall y co mp romise d child ren by a helicopter emerge ncy medical se rvice.BMC E me rgency Medicine. 201 0;10:6 - Holla M.Valu e o f a rigid collar in addition to he adblocks: a proof of prin cip le stud y.,Emerg Med J 201 2;29:104-7 - Moss R, Por ter K, Gre ave s I.Minimal patient Hand ling: a fa culty o f preho spi tal care consensus sta temen t. Emerg Med J. 201 3;30: 106 5-6 - EMSIA, New thinking on spinal immobilisation, San ta Cruz Coun try EMS Sub committee Sp ring 201 2 - Pre hospita l Medi cal Care in ch ildren by HEMS, B. Ger ritsen, 201 0 - Position State me nt. EMS Spina l p recauti ons an d the use of the long backb oard; National Asso cia tion of EMS P hysicians and American Co llege of S urgeon s Commi ttee on Tra uma; Pre hospita l E mer gency Care. 201 3;17:392–3 - Sele ctive S pine Immobi lisa tion EMS North Caro lina protocol 201 2 - Sun dstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sun de GA, Wester K. Pre hospita l Use o f Cervica l Colla rs in Tr auma Patients: A Critical Review. J Neuro tra uma. 201 4;31:53140 - White CC, Domeier RM, Millin MG a nd the Stand ards a nd Clin ica l Pr actice Commi ttee, National Asso cia tion of EMS P hysicians. EMS Spina l P recautions an d the Use of the Lo ng B ackbo ard - Resource Document to the Positio n S tatement of the National Asso cia tion of EMS P hysicians and th e A mer ica n Colle ge of Surg eons Commi ttee on Tra uma.; Pre hospita l E mer gency Care. 201 4;18:306–14

Expert opinion De Ned erland se Ver eniging voor Traumachirur gie en exp erts uit de ambul ancese ctor zijn samen van mening dat de opvattinge n o ver wervelkolomimmobilisatie op basis van uitkomsten va n o nderzoek ver andere n:

- Er zijn aanwijzingen voor nade lige gevolgen van het g ebruik van ne kspalk en wervelplan k; - Positieve e ffecten zijn niet eendui dig aange too nd; - De nekspa lk is bi j kinde ren gecontraïndiceerd, omdat deze te we inig rekening ho udt met de verand eringe n in de an ato mie tijden s de groei ; - De nekspa lk is ge co ntra ïnd ice erd bij patiënten met een neur otra uma, vanwege het risico o p verh oging van de intr acra niële druk ; - Headb locks zijn voor goede immobilisatie va n d e CWK net zo effectief als fixatie me t beh ulp van he adblocks in combinatie me t de neksp alk; - De wer velp lank is gecontraïndiceerd bij lang durig vervoer en bij inte rkli nische overpla atsing; - Patiënten zijn me t het vacuümmatras eveng oed te immobiliseren al s met de wervelplan k; - Nog niet a lle spo edeisende hu lpafdeling en in d e Nede rlandse zieke nhuizen zijn op dit moment voldo ende toegeru st o p d e o pva ng va n pa tië nten di e g eïmmobilisee rd zijn volgen s de zich wijzi gende inzichten; - Het is vanu it patiëntveilighe id n oodzakelijk d at de ziekenhuizen en ambula nce zo rg zich kunne n voor bereid en o p d e g ewijzig de opvattinge n o ve r wervelkolomimmo bilisatie. Hierbij is re giona le a fste mming vereist. Achtergron dinformatie - Het nut va n totale we rve lko lomimmob ilisatie do or midd el van ee n n ekspalk , wervelplan k, hea dblocks en sp in i s al lange r pu nt van discussie en onderzoek. ATLS en PHTLS hebbe n ri chtlijne n u itge geven vo or h et al dan niet immob iliseren va n e en patiënt. Wetenscha ppelijk is de meerwaar de van volled ige we rvel kolo mi mmobi lisa tie niet aange too nd, de neu rologische outco me wordt e r n iet doo r verbe ter d. Recent is e r wel bewijs gevonden voor de nade len va n de ze vorm van tota le wervelkolomimmo bilisatie. Denk a an angst, onru st, decubi tus op ach terh oofd, clavicu la e n sacrum, aspiratie, respira toire in sufficië ntie, enz. - Door het g ebruik van ee n n ekspal k is er sprake va n ee n r eductie van de mondo pening (mandib ula) van 20-25%. Tevens is er spra ke van een ICP-stijg ing door een compressie van de vv jugu laris in ter na wat een nega tieve invloed hee ft b ij patiënten met ee n (vermoede n van) neu rotr auma. - Er is ge en evi dence dat de cervica le wer vel kolo m extr a g eïmmobilisee rd word t door geb ruik te ma ken van en een nekspalk e n h eadblo cks tegelij k. - Het aan legge n van een nekspalk bij kind eren dien t achte rwe ge gelaten te worde n. Slechts ee n h eel beperkt a anta l kinde ren heeft bij ond erzoek in het zie ken huis e en wervelfractuu r. Ook is het mo eilijk o m de cervi cale wervelkolom bij het kind goe d te immobiliseren omda t kin deren een le eftijdsafhankelijke stand van de wervelko lom heb ben. - De uitvoer ing (conform LP A8) wordt o ndersteund door PHTLS USA.

Verloskunde (VLPA)

11.1

Acuut probleem verloskunde (VLPA)

Samen vatting In d it protocol ligt de na druk op he t gelijktijdig in gang zetten van ve rschille nde actie s omdat de tijd ontbree kt om eer st a an te kijke n o f af te wachten. Aan rijden: - ambula nce zo rg kan vroegtijdig ge alarmeerd worde n, soms te gelijk me t de verloskundige. Het ambul ancete am kan stand-by b lijven, beschikbaar zijn voo r assistentie, of in ee n la ter sta dium g eca ncelled worden; - MKA-centralist en het g ealarmee rde ambulanceteam beslissen dir ect bij de a anvraag over MMT-assistentie en/of 2e ambula nce en/of tilassistentie; - overweeg de mogeli jkhe id om zo nodig dire ct b ij aa nvraag vo or ambulancezorg een twe ede ambulance met couveuse me e te laten rijden . De NICU kan behulp zaa m zijn bij het tran spo rt van een prematuur gebo ren kin d van < 32 weken naar het regi ozie ke nhuis (conform re gional e afspraken).

Assistentie th uis: - zonodi g ad va nce d li fe support door ambulan ce profession als; - specifie k verlosku ndige zorg wordt ge geven door de verlosku ndige ; - maak d uidelijke afsp raken ove r welke assistentie n odig is cq. geb oden kan wor den. Voo raankond iging zieke nhuis: - kondig vroegtijdig aa n, zodat d e o pva ng in h et ziekenhuis geree d staat; - gee f gestr ucturee rde informati e over de toestan d van vrouw en kind (SBA R); - zorg dat d e telefoon numme rs voor vo oraankon diging van elk ziekenhu is beschikbaar zijn en up-to-date; - maak a fspraken over de plaats van opvang : shockro om, verloskamer o f ande rs. Assistentie tijd ens he t vervo er: - verloskundige ga at dire ct ri jden als ambu lance ver trekt ; - zo n odig worden afspraken gemaakt over de route en tele foo nnummers u itge wisseld voor assistentie o nderweg; - wanne er tijde ns het vervoe r verloskundig e zorg no odzake lijk kan zi jn, gaa t de verloskundige mee in de ambulan ce. Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Alston E. Maternal Transfe r by Ambulan ce. NHS. 201 2. www.eastche sh ire.nhs.uk - Edward s C, Wooda rd E K. SBA R for Matern al Tran spo rts: Goi ng the Extra Mile. Nursing fo r womens health 200 8; 12(6):515-520 - Een go ed begin. Stuurgr oep Zwan gersch ap en Geboo rte . Ministe rie van Volksgezondh eid, Welzijn en Sport (VWS). 201 0. www.rijksove rheid.nl/ministe ries/ vws - Org anisati e van spoedzorg in de verloskundige keten. NIV EL. 201 0. www.nivel.nl Expert opinion De exp ertg roep bena drukt het belang van hechte samenwer king voor een ee nduidig e en continue verlosku ndige zorg. Dit met he t oog op het verd er teru gdring en van peri natale- en het voo rko me n van maternale ster fte.

Achtergron dinformatie Om nodelo os verlies va n tijd in een acute, soms levensbedr eigend e situatie te vermijden, is e en van de aan bevelinge n u it het r apport (201 0) van de mu ltid isciplin aire Stuurgr oep Zwan gersch ap en Geboo rte om paralle lle in p laats van ser iĂŤle activiteite n te star ten. De eerstel ijns verloskundig e schakelt ambul ancezo rg in e n stelt gel ijktijdig de dien stdoen d g yna ecoloog in het ziekenh uis op de hoo gte. De gyn aecoloog zorgt e r dire ct n a d eze meldi ng voo r da t de nood zakelijke voorbere idinge n word en getroffen, zodat zond er uitstel de noodzakelijke behan deling kan wo rden geg eve n (sectio, and ere kunstverlo ssing, opvang pa sge boren e en de rgelijke). De eerstel ijns pro fessional is binn en 15 minuten in het ziekenhu is aanwezig om de o ve rdracht (verder) persoo nlijk te faci liter en.

11.2

Bloedverlies/buikpijn in de zwangerschap (VLPA)

Samen vatting - > 16 weken zwang er e n b loedverlie s: vervoer en overdracht; - > 16 weken zwang er e n b uikpijn zo nder bloed ver lies: overleg verloskundig e/huisarts; - < 16 weken zwang er e n b loedverlie s zo nder buikpijn en he mo dyn amisch stabie le patiĂŤnt: overleg hu isa rts/ verloskundige; - < 16 weken zwang er e n b uikpijn me t of zonde r bloe dverlies e n/of h emodynamisch instabiel, vermoede n E UG: vervoer en overdracht.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Lan delijke Eerste lijns Sa me nwerkings Afspraak ; Miskraa m. KNOV en NHG , 200 6. www.nhg.org - NHG-Standa ard Mi skraam, 200 4. www.nhg.org Expert opinion De exp ertg roep baseert dit pro tocol op de richtl ijnen van het Nederl ands Huisartsen Gen ootschap (NHG) en de Kon inkl ijke Neder landse Organ isa tie van Verloskundig en (KNOV). Achtergron dinformatie Bloe dverlies i n de zwanger schap is a ltijd ee n re den vo or nader diag nostisch o nderzoek . Ver wijzing na ar h uisarts, verloskundige of gyn aecoloog is a angewezen. In o ngeveer 20% van alle zwan gersch appen treedt bloedverli es op in de eerste 16 weken. In ong eve er de h elft va n d e g eva llen is er sprake van ee n vitale zwan gersch ap e n b lijft de zwa ngerschap intact. Bij de and ere helft tr eedt ee n miskraam o p. Bij klachte n van buikpijn en/of b loedverlie s, en zeke r b ij verschijnselen van sh ock, dien t men beda cht te zijn op een extra-uterine gra vid iteit (EUG). Risi cofacto ren vo or e en EUG (NHG ri chtlijn miskraa m): - EUG in de anamnese; - eerd er doorge ma akte infectie in het klein e b ekken (PID); - subfertilite it en/of toep assing van ovulatie-indu ctie, IVF of a ndere zwa ngerschapsbevorde rende tech nieken; - ope rati e a an d e e ileider s; - geb ruik van een IUD; - geb ruik van DES-hormoo n d oor de mo eder (bij vrouwen gebo ren vo or 197 6). Vag inaal bloe dve rlies in de twe ede helft van de zwang erscha p kan een symp too m zijn van een ernstige obstetrische complicatie of ziektebeeld; vervoer naar het zieken huis en overdra cht aan de dienstdoend e g yna ecoloog is verei st . Mogelij ke oor zaken: - bloe dverlies u it de uterus: - abru pti o p lace nta e; - placen ta prae via; - vasa pr aevia. - cervica al b loedverlie s: - beg in van de bar ing ( teke nen'); - cervicitis/cervixp oliep; - maligni teit (cervixcarcinoo m); - contactblo edinge n.

11.3

Fluxus postpartum (VLPA)

Samen vatting - bij shock beha ndelin g volge ns shockprotoco l - dire ct vervoer en - oxytocine zo n odig herh alen - uterusmassag e e n catheteriseren : zo mog elijk do or ver loskund ige (mee in ambula nce)

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Hemorrhag ia post partum. Nederla ndse Verenig ing vo or O bstetrie en Gynaecolo gie (NVOG). 201 3. www.nvog-documenten.nl Expert opinion De exp ertg roep heeft ge en bewijs ge von den vo or verp laatsin g in ho rizonta le houdin g. Het bel angrijkste is o m gee n tijd te verlie zen zodat patiĂŤnte zo snel mo gelijk in he t ziekenhuis ka n word en behand eld.

Achtergron dinformatie Oor zaken vroege he mo rragie postpartum: - uterusatonie - vastzittend e p lacenta (rest) - trauma van cervix, vagina, vulva - uterusruptuur - inversio uteri - stol lingsstoorn is Late hemorra gie postpa rtum : - achtergeb leve n r esten van de placenta - subinvolutio (onvolle dige ve rkl eining van de baarmoed er na de bevalling ) - end ometri tis/end omyometritis - infectie - trofo blasttumoren/persiste rende trofoblast - coagul opathie (de ziekte van Von Willebran d) Fluxus (dura nte/postpartum) Bloe dverlies b ij e en normale partus b edraag t meestal minde r da n e en halve l iter , maar tot een liter wordt no g a ls normaa l ge zien . In h et nag eboortetijdper k, ook nadat de placen ta is ge boren, kan er aanzienlijk bloed ver lies optred en. Ter aanvulling op de beh andelin g van de hypovolemische sho ck wor dt na de gebo orte van het kin d oxytocine toeged iend. Bij drei gende shock moet d e o xyto cin e b innen 30 sec. i.v. worden toege diend. Indien i.v. niet mo gelijk d an i.m. In a lle g evallen wannee r er sprake is van een fl uxu s, ook indien he t kin d n og niet is geb oren, verblijft men zo kort mog elijk ter plaatse, en vindt spoe dve rvo er (A1-urge nti e) plaa ts. Scoop and ru n. Gee n tijdsverlies me t horizontale hou ding. Bij shock, wordt beh andelin g i ngeste ld volg ens he t sh ockpro tocol . Het is a an te rade n d e moe der te controlere n o p de aa nwezi gheid van een vo lle blaas ; bij een volle blaa s tre kt de uter us minder go ed samen met bl oedverlies als ge vol g. Bij een volle blaa s is he t va n b elang dat de blaas wor dt gele digd door middel van cath ete risa tie. Ook is te o ver we gen om de pa sge boren e aa n d e b orst va n d e moe der aan te leg gen , omdat prikkel ing van de tepels co ntra ctie ve roorzaakt van de baarmoe der . Hierdoo r kan de bloe ding vermindere n. Wanne er e r spra ke is van atonie van de baarmoed er e n d e b laas is al geledig d, kan uterusmassag e (voor of tijdens het vervoer naa r he t zi eke nhuis) ertoe bijdr agen dat d e baa rmo eder alsnog samentrekt.

11.4

Hypertensieve aandoeningen ante partum, durante partu, post partum (VLPA)

Samen vatting Als er spra ke is van hypertensie ti jdens o f in de eerste pe riode na de zwan gersch ap dien t over het be leid te worden overle gd met verloskundig e o f huisarts (tenzij e r sprake is van een sco op a nd run indi catie). Het is b elangr ijk hier bij te realisere n d at een aan zie nlijk de el van de ern stige hypertensieve aandoe ninge n po stpartum optreedt: dertig procent va n de di agnoses p re-eclampsie (PE), eclampsie en HE LLP-syn droom wordt p ostpar tum (één tot tien dage n n a de be va lling) gesteld. Bij aan wezigh eid van klachten die op PE/HELLP kunne n wijzen, zoals h oofdpijn, pijn in de bovenb uik of tussen de schoud erblad en, nau sea, malaise, visu sklachten, oed eem, dien t men in a lle gevallen de patiënte in een zie ke nhuis te presenteren. Ook als er sprake is van een systo lische RR 160 mmHg of d iastoli sche RR 100 mmHg (met of zonder be geleide nde kl ach ten/verschi jnse len) is o nmi ddellijk ve rvo er e n b eoorde ling in het zieken huis aa ngewezen. Het HELLP-syn droom kan zich voor doen zonder dat er sprake is van een ve rhoogd e b loeddr uk. Uitstel van vervoer dien t te worde n voorkomen: hypertensieve aando eninge n kun nen zich in korte tijd ontwikkelen tot ee n le ve nsb edreig ende aand oening voor moede r en kind. Eclampsie is een ern stige complicatie van een hypertensieve aando ening ger elateerd aan de zwangerschap. Van eclampsie is sprake bij het op tre den va n e en e cla mp tisch insult. Het insult h oudt i n de meeste g evallen na 1-2 minuten va nzelf op. Beh andeli ng volgen s het convulsiepr oto col is a lleen aang eweze n in ui tzonde rlijke g eva llen wa arin het insu lt lang er a anhou dt en/of e r sprake is van een her nieuwd insult.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - NVOG-Rich tlijn en hypertensieve a andoen ingen in de zwa ngerschap . Nederla ndse Ver eniging voor Obstetr ie e n G yn aecologie (NVOG). 201 1. www.nvogdocumenten.nl - NHG-Standa ard zwang erscha p e n kraa mp eriode. Nederla nds Huisartsen Gen ootschap (NHG). 201 2. www.nhg.org - KNOV-Standa ard hypertensieve a andoe ningen tijdens de zwang erscha p, bevallin g en kraamperio de. Kon inklijke Nede rlandse Organ isa tie van Verloskundig en (KNOV). 201 1. www.dutchmidwife.com Expert opinion De exp ertg roep is van mening dat behan deling met magn esi umsulfaat van we ge het specialistisch kar akter en de mogelijke comp lica tie s va n d e b ehand eling bij vo orkeur klinisch die nt te g ebeure n. Achtergron dinformatie Zwa ngerschap geïnduceer de h yp erte nsi e e n pr e-eclampsie tre den op in 10% van de zwa ngerschappe n. Er kunnen zich e rnstige complicaties voordo en zoa ls eclampsie, abru pti o p lace nta e, vroegg eboorte, HELLP-syn droom en zelfs materna le o f fo eta le ster fte. Pre-eclampsie: de combinatie va n zwange rschap shyper ten sie met pro teïnur ie. Matige pre-eclampsie: systolische RR 140 mmHg en een dia stolische RR < 110 mmHg in afwe zig heid va n a ndere klinische verschijnselen. Ern stige pre-eclampsie: systolische RR 160 mmHg of d iastoli sche RR 110 mmHg, of in dien er pre-eclamptische klachte n/verschi jnse len besta an (of in dien proteïnurie > 5 g/24 uur, echter niet rel eva nt voor ambulan cezorg ). Het acroni em HELLP staat voor Hemolysis E levate d L ive renzymes Low Pl ate lets syn drome: hemolyse, gestegen leveren zymen en een laag trombocyteng eta l. Het HELLP-syn droom is een zeer ernstige compl icatie in de zwan gersch ap of het kraambed.

11.5

Natte pasgeborene (VLPA)

Samen vatting Over het a lgemeen is de op va ng van ee n pa sg eboren e e en routinekwe stie. Bij een slechte sta rt zijn droog wrijven en andere sti mu lerend han deling en vee lal vold oende zodat d e p asg ebore ne b ete r g aat ade me n. De ademhalin g komt bij de meeste pasgeb orenen bi nnen 30 seconden na de geb oorte o p g ang. Eventueel is kortdure nde bea deming daarb ij o ndersteunend. Wanne er d e a demhalin g, hartfreque ntie en kleur ade quaat zijn en de pasgeb orene is à terme, dan kan routine zorg (afdroge n e n warm hou den) worden verlee nd en kan he t ki nd b ij d e moe der blijven. Bij het ontbreken van ee n spon tan e a demhalin g zijn insufflatieb eademing en met een lang e i nsu fflatieti jd (2-3 sec) aan gewezen. Zolang he t niet lu kt o m de long en zich te laten ontplooi en, heb ben ander e h andelin gen, zoals thora xcompressies, gee n zin. Soms kan het mo eilijk zijn om te zien of de thorax beweegt. Zijn er geen zichtbar e thoraxexcu rsi es en is er ge en stijging van de hartactie da n kan men aanne me n d at de long en geen lucht bevatte n. Indien het, ond anks een goe de neutrale positie van he t hoofd, niet is gelu kt o m de long en zich te laten ontploo ien, dan wordt op indicatie d e mon d-/keelho lte geïnspecte erd en zo no dig uitg ezogen met een dikke zuig ca the ter . Ver volg ens kan men ofwel e en oro-/nasoph aryngeale tube plaa tsen nada t deze is afgemeten ofwel met 2 person en probere n a lsn og succesvol le in su fflatie b eademing en geven. Zodra er th oraxexcu rsie s zi jn, zijn de longen be lucht. Indien de hartfreque ntie lag er is dan 60/minuut start men tevens met thora xcompressies; gee f (terugho udend) zuursto f via de b eademing op ge leide van de SPO 2. Hanteer vo or de thor axcompre ssies b ij voor keu r de Thale rtechn iek: 3 compressi es afgewisse ld met 1 bea deming, 120 compressi es per minuut. Na elke 30 seconden volgt controle va n d e h arta ctie, ade mh aling, kleur en eventueel to nus. Slechts ee n klein de el van de pasgeb orenen , die ger eanimeerd moeten worden, heb ben ook med icamen teu ze ond ersteu ning nodig . Dien adren aline toe als de har tactie onvold oende stijg t (d.w.z. niet > 60 per minuu t ko mt) ond anks adeq uaat n iet-invasief luchtwe gmanage me nt en > 1 minuut hartma ssage. Geb ruik voor i.v. toegan g b ij voorkeur de navelstr engvene. NB. Warmhoud en is het allerbe langrijkste voor een pasgeb orene. Ver war m de ambula nce en vraag zo mo gelijk e en cou ve use ter plaatse. Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Gui delines for Resuscitation 201 0. Eur opean Resuscitation Co uncil (ERC), 201 0. www.erc.edu - O Donne ll CP, Kamlin CO, Davis PG, Morley CJ. Feasability of end delay in obta ining pulse oximetr y durin g ne onatal resuscitation. J Pe diatr 200 5: 147:698-9 - Rich tlijn en Re animatie 201 0 in Nederla nd en Belg ië. Nederla ndse Rea nimati e Raad (NRR). www.rean imatie raad.nl - Rich tlijn Rean ima tie van Pasgebo renen. Nederla ndse Verenig ing vo or Kind ergen eeskun de (NVK). 200 8. www.nvk.nl Expert opinion De exp ertg roep stelt vast d at in de kli niek bi j pr eter me pa sge borene n met een zwa ngerschapsduur van minder dan 28 weken direct bij de gebo orte h et lichaam, met uitzonderin g van het hoofd, in een hitte besten dige, doo rzichtige, glad de plastic za k wordt verp akt zon der het licha am vooraf af te d rogen. Ver dere ve rzo rging en stab ilisa tie dien t dan plaa ts te vinden ond er e en straling swarmtebron . Voo r de ze pa sge borene n dien t de te mp eratuur va n d e o pva ngruimte min ima al 26°C te zijn. Pre-hospitaal is di t niet haalba ar; de expertgroe p h eeft om di e re den dit ad vie s niet o ve rgenomen .

Achtergron dinformatie Na de g eboor te moet de pa sge boren e zelf g aan ademha len, de eerste ade mh alingsteugen zorgen ervoo r da t de nog niet ontplooide lo ngen worden ontplo oid. Zolang de lon gen niet o ntp looid zijn, bevatte n ze geen lucht; tot het mo men t van ontploo iing ka n e r ge en gasuitwisseling (en daa rme e o pname va n zuur stof uit de long en) plaa tsvinden. Direct na de gebo orte word t de ademhal ing, hartactie e n kleur van elke pasgebore ne beo ordeel d. Wanne er d e p asg ebore ne reagee rt op de stimulatie van d e buitenb aarmoede rlijke o mg evi ng (licht, kouder e o mge vin g) met ina demingspogi ngen en beweg ingen van alle extremiteiten en tot slo t gaat huilen , zal de kleu r veran deren van blau w/don ker (cya noti sch) naa r ro ze en stijg t de hartfr equentie tot meer dan 100 slagen per minuu t. Na de g eboor te is de du ctus a rter iosu s Botalli nog eni ge tijd ope n e n treed t bijmeng ing van arterieel met veneu s bloed op. Hierdoo r zien pasge borene n e r wat b lauw u it en heb ben een lage re zuur stofsatura tie. Tijdens de adaptatie aan het b uite n baa rmo ederlij k leven, loop t de sa tur atie lan gzaam op. De slag ader naar de rechter arm hee ft g een bijmengin g met ven eus bl oed: pred uctale Sp O2. Om sne l e en adequa te SpO 2-meting te krijgen wordt d e S pO 2-sensor eerst bij de pasgebo rene aan de rechterhan d o f pols a angeb racht en dan pa s aan de monitor aange slo ten .

11.6

Partus (VLPA)

Samen vatting - verloskundige ter plaatse vrag en; - zorg vo or e en wa rme omge vin g e n warme doeken ; - wanne er d e p artu s al gevorder d is , met pe rsdr ang en het h oofd je of de stuit ; zich tba ar, dan he t kin dje thu is geb oren laten wo rden; - de geb oorte vind t sp ontaan plaats, wees ru stig, bemoe digend en terugh ouden d; - zoek de be ste houdi ng voo r de vrouw , vermijd tre kken aan het kin d o f kin dsd elen.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Pre-hospital Obste tric Emergen cy Trai ning (POE T), Course ma nual. 201 1. www.alsg.org/uk/poe t - NVOG-richtlijn Schouder dystocie. Nederla ndse Verenig ing vo or O bstetrie en Gynaecolo gie (NVOG). 200 8. www.nvog-documenten.nl - NVOG-richtlijn Stu itlig ging. Nederla ndse Verenig ing vo or O bstetrie en Gynaecolo gie (NVOG). 200 8. www.nvog-documenten.nl - NVOG-richtlijn Dre igend e vroeg geboo rte. Nederla ndse Verenig ing vo or O bstetrie en Gynaecolo gie (NVOG). 201 2. www.nvog-documenten.nl Expert opinion De exp ertg roep bena drukt het belang van de zwaa rte kracht en d e b aringshou ding om optimale omstand ighed en te creëren bij een moeili jke bar ing, bijvoorb eeld bij een stui tligg ing of sch ouderd ystoci e. Achtergron dinformatie Vrijwel altijd zal d e verlo skundi ge aanwezig zijn bij een be va lling. Echter, de kans bestaat da t een partus o p g ang ko mt, zonder da t er een ve rlosku ndige of (huis)arts ter plaa tse aanwezig is. In d at geval moet de keuze wo rden gemaakt om ofwe l de be vall ing thuis te laten plaatsvind en ofwel de bare nde vro uw na ar h et ziekenhuis te vervoeren. Dit protocol geeft ee n richtsnoer voor het ge val de bevalli ng thui s plaats vindt en houdt rekenin g met de mog elijkhede n van de ambula nce profession als. Uitg angspunt is dat een pa rtus een natuurlij k proces is, waarbij terugh ouden dheid ten aanzien van han delen op zijn plaats is. Inte rve ntie s zijn e r o p ge richt om h et natuur lijke pro ce s te ond ersteu nen en co mpl icaties voo r moe der en kind zoveel mogelijk te voorkomen. Schoud erdystocie ve roorzaakt ee n op onthoud van de natuurlijke bevalling do ordat d e sch ouder blijft ha ken bo ven he t scha amb een. Dit geb eurt in 0,1 tot 2 % van alle bevallin gen. Oor zaa k is he t uitblijven va n d e spildr aai tijd ens de uitdrijving waard oor de sch ouderg ordel in vo or-achterwaartse sta nd blijft staan . Met he t ve r op tre kken van d e ben en van de vrouw en het zijwaarts duwen van de scho udergo rdel ka n g eprobe erd worden de dystocie op te h effen. Het bel uistere n van cortonen door de ambu lanceve rpleeg kun dige is ge con tra ïnd icee rd omdat het zoeken naar de plaa ts waa r d eze te beluisteren zi jn (onn odige) tijd vraa gt, onru st en angst kan ver oorzaken bij d e b arende vrouw en uiteindel ijk geen di recte consequen tie s heeft voor de te verlen en ambulancezorg. Foetale nood of d e verd enking daarvan is a ltijd aa nleiding voor spoedvervoer na ar é n vooraa nko ndiging aa n h et ziekenhuis.

11.7

Uitgezakte navelstreng en/of kindsdelen (VLPA)

Samen vatting Zet de bar ende vrouw zo snel mo gelijk in knie-/elle boog positie (met de bill en omh oog), bij voorkeur al door instr uctie ti jdens h et aan rijden. De uitg eza kte navelstre ng of kindsdelen warm houden. Als het om een klein gedee lte van de navelstren g g aat, kan dit worde n terug geplaa tst in de vagina. And ere gedee lten afdekke n met wa rme vochtige gazen. Met na me afkoelen en aan rake n van de navelstreng zove el mog elijk vermijde n om vaso spa sme te voorkomen. Elke manipula tie kan voo r spasme zo rgen en co nse quenties hebbe n voor de zuursto fvoorzieni ng van he t kind. Bij een volle blaa s is he t beter om de vrouw niet te late n u rinere n, de blaa s kan function eren als e en so ort kussen waar het hoofdje va n h et kind op rust waardoo r d e druk op de navelstre ng ver min dert. Als het nie t to t tijd ve rlies lei dt is he t raad zaa m om de blaa s te vullen en ge vul d la ten met 500 ml Ring erlacta at. Na het vullen de cath ete r afkl emmen en de ze op de buik plakke n zod at duid elijk is voo r de be hande laars in he t ziekenhuis dat de blaa s gevuld is. Ver der kan ge probee rd wo rden het h oofdje van he t ki nd o p te duwen in het bari ngskan aal om de dr uk op de navelstreng te verminde ren. NB. Een ma al b egonn en me t het op duwen va n h et hoo fdje van het kind, moet d it voortgezet worde n tijden s het vervoe r. Voo r vervoer wordt d e vrou w in Tr endele nburg hou ding en op de linkerzijde gepo sitione erd; dit g eeft de minste druk op de navelstren g. Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Pre-hospital Obste tric Emergen cy train ing. Woolla rd M, Hinshaw K, Simpson H, Wieteska S (ed). Wiley-Blackwell. Chicheste r 201 0. - Obstetr ische interventies. Dorr PJ, Kho uw VM, Jacquemyn Y, Nijhuis JG. Reed Busine ss A msterdam 2e druk 201 2.

Expert opinion De exp ertg roep bena druk d at het niet ra adzaam is om de moed er o ndersteboven va n de trap naar bene den te dr agen; dit l eidt tot tijdsve rlies, gee ft o nevenredi g veel stre ss terwijl h et effe ct o p d e (mogelij k) klem zitten de navelstren g vrijwel nihil is. Achtergron dinformatie Dive rse afwijkende liggi ngen van het kind ku nnen red en zijn dat een zwan gere vrouw naa r he t zieke nhuis moe t om d aar te bevalle n. Soms zijn kindsdelen zichtb aar in of zelfs buiten de va gina. Het is d an zaa k die goe d warm te hou den om a fkoelin g te voorkomen. Het risico van (vroegtijdig) breken van de vli eze n is dat, zolang het hoofdje (caput) van het kind zich n og beweeglij k boven de bekkeninga ng (cbbi) bevind t, de navelstreng ka n uitzakken en klem kan komen te zitten tu ssen het b enige dee l van het baringskanaa l en het hoofdje va n h et kind. Hierdoo r kan de navelstreng worden dichtgedru kt ; dit kan zuursto ftekort veroor zaken bij het kin d. Een (zich tba ar) uitgezakte na velstreng wijst altijd op een voor het on gebore n kind zeer kritische situatie en is altijd een ind ica tie voor sp oedvervoer.

Afronding (VLPA)

12.1

Communicatie (VLPA)

Samen vatting Pro fessionele communicati e verlo opt volgen s een vaste structuur, de SBA R. Dit acronie m staa t vo or Situ atio n, Backgroun d, Assessment e n Recommendation . Het is bela ngrijk om eer st d e situatie te sche tsen, vervolgens relevante achte rgrond en te beli chten, daa rna de eigen inschatting van die situa tie te geven en tot slot de verwachtin gen te be noemen te n a anzien va n d e ketenpa rtne r. Op deze manier wordt de kans op misve rstand en zo klein mogelijk. Gee f allee n d e re levante in formatie, dus gee n volle dig me disch dossier. Uit ond erzoek is gebleken dat ove rige (niet direct ter zake do ende) informatie ver loren kan gaan. In d e a cute zo rg hoort d e A BCD-evalua tie bij de actu ele situatie en wo rdt ge noemd bij de Situ ati on. Bij een SITRA P o f vooraa nko ndiging is me estal de Background en Assessment niet re levant; deze informatie kan da n word en ove rgeslagen.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - WHO Colla borating Centre for Patien t Safety Solution s. Commu nicatio n d uring Patient Ha nd-Overs. Patient Safety Solutions. 200 7; vol 1:solution 3. www.who.int - Par ikh P., Pechman D., Gutierr ez K., Duque M., et a l. The effect of structur ed han dover on the effi cien cy of information tra nsfer durin g trau ma sign -out. J Sur g Res 201 3; 179:345 - Joint Commission. 200 6 Critical access hospital and hospital n atio nal patient safety goa ls #2E. www.join tcommission.org - Riesenber g L A, Leitzsch J, Littl e B W. Systemic r evie w of h andoff mnemoni cs literature. Am J Med Qual. 200 9;24:196-204. - Institute of He alth & Care Deve lopment. Ambula nce S ervi ce para me dic trainin g. Bristol: IHCD, 199 9. - Carter AJ, Davis KA, Evans LV, Cone DC. Info rma tion lo ss i n e mer gency medical service s hand ove r o f tra uma p atie nts . Pre hosp E me rg Care. 200 9; 13:280-5. - Ilan R, LeB aron CD, Christia nso n MK, Heyland DK, Day A, Cohen MD. Hando ver patterns: an observational stu dy of critical care ph ysicians. BMC Heal th Serv Re s. 201 2; 12:11. - Cheun g DS, Kell y JJ, Bea ch C, Ber kele y RP, et a l. Imp roving hando ffs in th e e me rgy dep artmen t. Ann Emerg Med. 201 0; 55:171-80. - Compto n J, Copela nd K, Flande rs S, Cassity C, Spe tman M, Xiao Y, Ken nerly D. Imp lementing SBAR acr oss a l arge multi hospita l h ealth system . Jt Comm J Qu al Patient Saf. 201 2; 38:261-8. - Haig KM, Sutton S, Whittin gton J. SBA R: a sh ared mental mod el for improving commu nicatio n b etween clinicians . Jt Comm J Qu al P atient Sa f. 200 6;32:167-175. - Talbot R, Blee tman A. Retenti on of information by emerg ency depa rtmen t staff at ambula nce ha ndover: do stan dardised app roaches work ? Emerg Med J. 200 7; 24:539-42. - Iedema R, Ball C, Daly B, You ng J, Gre en T, Middleton PM, Foster-Curry C, Jones M, Hoy S, Comerford D. Design and tr ial o f a new a mbu lance-to-emerge ncy depa rtment han dover protoco l: 'IMIST-AMBO'. BMJ Q ual Saf. 201 2; 21:627-33. - Bost N, Crilly J, Wallis M, Patterson E, Chabo yer W. Clinical hando ver of patients arriving by ambulance to the emergen cy department - a literature review. Int Emerg Nurs. 201 0; 18:210-20. Expert opinion De exp ertg roep kiest vo or d e S BAR o md at dit e en (inter)nationa al b reed ged ragen methodiek is die in alle commu nicatie vor me n toepa sb aar is. Achtergron dinformatie De SBAR-methode is ee n g emakkelij k te on thou den en co ncrete methode om structuur in elke vor m van communicatie te bre ngen. Voo ral bij kritisch e situaties, waarbij onmidd ellijke aandacht en actie nood zakelij k is, bied t de meth ode een hand va t vo or een duidige communicatie. Het resultaat van de communicati eve rbetering is e en b ete re teamsa me nwerki ng en e en ve rbetering van de patiëntvei ligheid (www.vmszorg.nl). De SBAR-methode kent zijn oorspron g in Amer ika. SBA R is o ntworp en om adverse events (vermijdbar e fouten) te vermind eren, en patiëntveilighe id en e fficiëntie te verbeteren. Het frame ma akt communicatie vo orspelbaa r en ge organ isee rd, wat erg brui kba ar is in sp oedeisend e situaties. Tevens kan het verschillen in interdisciplinai re commu nicatie overb ruggen. De Ned erland se ziekenhuiswereld be schou wt b innen het Veil igheid Manag ement Systee m (VMS), de SBA R-methodiek als ee n g oede meth ode om de veil igheid van patiënten te verhog en. Ook in de ver loskund e word t de SBA R geïntroduceer d. De huisartsen he bben al lange r e en verg elijkbare commu nicatie structu ur: SOE P (subjectief-obje ctief-evalua tie-plan ning).

12.2

Gegevensverstrekking (VLPA)

Samen vatting Uitg angspunt mo et stee ds zijn dat de pa tiën t ze lf bepa alt wat hij over zijn situatie wil vertellen. Alle en als een pa tiën t niet i n staat is om te p raten e n e r tevens g een vertegenwoor diger aanwezig is, kan uitg egaan worde n van verond ersteld e toestemming om datgene aan geg evens te verstrekke n wat n odig is voor de hulp ve rlening. Het ber oepsgehe im omvat alle ge gevens di e in de uitoefenin g van het beroep al s ambula nce ve rpleegkun dige over d e p ati ënt beken d word en, ook de niet-medische zaken. Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Wet op de Be roepen in de Gezon dheidszorg (wet BIG).199 3. www.wetten.overhe id.nl - Wet Ge neeskundige Be hande lingsovereenkomst (WGBO). 199 4. www.wetten.overhe id.nl - CBP informati eblad Geh eimhoudi ng med ische geg eve ns. 201 1. www.cbpweb.nl - KNMG-Handre ikin g b eroepsge heim e n po liti e en ju stiti e. 201 2. www.knmgartse nnet.nl - Rich tlijn Be roepsgeh eim bin nen de ambulan cezorg . 200 9. www.ambula nce zo rg.nl Expert opinion De exp ertg roep baseert dit – niet me disch inho udelijk – protocol op de vig erend e weten rege lgeving. Achtergron dinformatie

Wat ho udt he t beroe psg eheim in? Het ber oepsgehe im omvat alle ge gevens di e ee n a rts/verplee gku ndige in de uitoefening van zijn b eroep over de patiënt te wete n komt, ook niet-medische zaken en zaken d ie de arts va n a nderen over de patiënt te wete n komt. Het ber oepsgehe im omvat de zwi jgplicht en he t ve rschon ingsrecht. De zwijgpl icht geldt tege nover iedere en. Het versch oningsrecht tege nover de rech ter , de rechter-commissaris, de officier van justitie en de politie.

Het ber oepsgehe im kan doorb roken wor den als sprake is van: - toestemming van de patiënt of - een wettel ijke plicht tot spre ke n of - een conflict va n p lich ten : d.w.z. met he t vri jgeven va n in formatie aan poli tie/justitie kan ernstig e schade voor de patiënt o f voor andere n word en voo rko me n. Overleg bi j twijfel met de MMA. Documenteer zor gvu ldig we lke informatie met derd en is ged eeld.

12.3

Keuze ziekenhuis (VLPA)

Samen vatting Het pro tocol omvat onde r mee r de ind ica ties vo or o pvang va n traumap atië nte n in ee n ziekenhuis me t profiel 1 of 2. De ove rige patiënten ku nnen naa r ee n ziekenh uis met ade quate opvang. Voo r de specifieke p atië nte nca teg orieën worde n d e a fspraken regi onaal geconcretiseerd.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Advanced Trauma Life S uppor t (ATLS). www.atls.nl Expert opinion Ade quate opvang vo or de verschillen de trau ma letsels mo et regi onaal afgesproken worden in het RO AZ. Ook vo or n on-trauma mo ete n re gionaa l a fspraken bestaan zo als voor: PCI bij acuut corona ir syndroo m, opvang acuut CV A, acute vaatchirurg ie e n h emofil ie p atië nt, etc.

Achtergron dinformatie Houd, indi en mog elijk, rekenin g met de voo rke ur van de patiënt en/of met waa r d e patiënt onder beh andeli ng is.

12.4#

Keuze ziekenhuis (VLPA) regio

12.5

Vermoeden kindermishandeling/huiselijk geweld (VLPA)

Samen vatting Het pro tocol gaat uit van drie verschil lende situ atie s: - vermoede n van kindermishand eling bij een per soo n < 18 jaar; - zorgen ron d e en volwassene die de zorg heeft over minderja rig kind , of e en volwassen e d ie zwange r is; - volwassen e o uder dan 65 jaar, dan wel een volwassen e zond er mind erjarig e kind(eren), waarbij sprake is van een vermoeden van oude rmi sha ndelin g, dan wel huiselij k geweld. In d eze situaties is h et verplicht de stappen van de me ldcode to e te passe n. De mel dco de ken t vi jf stapp en (zie ook achtergro ndinformatie): - het in kaar t breng en van de signa len; - overleg met e en coll ega (bijvoorb eeld chauffe ur) en het zo nod ig r aadple gen va n d e MMA o f het A MK/SHG; - inschatten van het ri sico, aard en er nst van de mishande ling; - zorgen be spre ekbaar make n met de patiënt of verzorg er; - zelf hul p in schakelen of me lden bij het A MK of SHG . Het is voor ambu lanceprofessi onals vaak niet mog elijk om , gezien het ko rte patiëntencontact, het risico, de aard en de ern st van de situ ati e ju ist te kunnen wegen of o m zelf hul p te organ iser en. Daarom zi jn d e volge nde afspr ake n g emaakt: - indi en de p ati ënt nie t wo rdt vervoerd, wordt e r al tijd een meldi ng gedaan bi j he t AMK of S HG; - indi en pati ënt wel wo rdt vervoerd, is d e actie die onder nomen wo rdt afhankelij k va n lokale afsp raken; - de zorgen worde n overg edrag en aan een SEH wa arbij va stgele gd dient te wo rden dat de SEH de ve rantwo ordelij khe id voor he t organ ise ren van hu lp o ve rneemt; - ambula nce ve rpleegkun dige meldt situ ati e conform protocol b ij A MK /SHG.

De pati ënt of diens verzorg ers moeten over de me lding worden geïnformeerd , tenzij d e hulp ve rlener of d e pa tië nt hierd oor in gevaar wo rdt ge bracht. Men dient dit te vermeld en en over te dra gen aan het A MK of het SHG. Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Besluit van 16 juli 201 3, hou dende vastste lling van de min imu me isen aa n d e verplichte me ldco de huiselijk g eweld en kind ermish andeli ng (Besluit ver plichte meldcode geweld en kinde rmisha ndeling ) Staatsb lad 201 3 3 24 Expert opinion De exp ertg roep baseert dit pro tocol op de vigerend e weten rege lgeving.

Achtergron dinformatie Kind ermish andel ing Definiti e kinde rmisha ndelin g: kindermishan deling is elke vo rm van een voor minder jarige bed reigend e o f geweldd adige interactie van fysieke, psychische of seksue le a ard, die de oud ers of andere pe rso nen ten op zichte van wie de minderja rige in een rela tie van afh ankelijkheid of van onvrijh eid staat, acti ef of pa ssief o pdring en, waardo or ernstig e schade wordt b erokke nd of drei gt te word en b erokke nd aan de minder jarige in de vo rm van fysiek of psychisch letsel . Het is d us meer dan lichamelijk geweld, zo valt ver waa rlozing ook o nder de definitie wa t uit h et woord passief van de definitie blijkt. Into xicaties waar voo r op name wo rdt ook ond er kind ermish andelin g g erekend. Met de verplichte me ldcode va n ju li 201 3, is o ok de term kindcheck geïntroduceer d. Definiti e kindcheck: gestandaa rdiseerde controle of e en clië nt verantwoordel ijk is voor de verzorging en op voe ding va n e en of meer minder jarigen, met he t oog op de veilighei d van hen . Deze check verp lich t hulp ve rleners bij de zorg ve rlening aa n volwassenen, die gezien de omsta ndighe den waarin zij verkere n, mogelij k geen veilige omge vin g voor een kind kunnen creëre n o f beh ouden, na te g aan of deze volwassene de zorg voor kin deren he eft.

Zonder limitatief te zijn kan wo rden geda cht aan: - chronische of acuut psychiatrische stoornis; - suïcida le g edachten of agre ssieve gedachten of ge drag; - uitinge n van middele ngebru ik; - vermoede n hu ise lijk geweld; - (drei gende) huisuitzetting, afsl uitin g van gas, water e n li cht; - alle situ ati es waarbij er een on veil ige omgeving vo or h et kind is.

Is er sp rake van vermoeden van kindermishand eling of he eft de vol wassene de zorg voor minderja rige kin deren dan moet de me ldco de doorlo pen wo rden. De mel dco de kent vijf sta ppen, die in principe all en d oorlop en wo rden. In d ie situaties waari n sprake is van een vluchtig contact, zoals in de ambu lancezorg, is h et niet ver plicht al deze stap pen te do orlope n. Deze stappen zijn achte reenvolge ns: - in kaart bre ngen van de sig nalen; - overleg met e en coll ega, bijvoorb eeld de chauffe ur; - zo n odig het r aadple gen va n h et Advies- en Meldpu nt Kind ermish andeli ng (AMK) of de MMA; deze stap is d us niet ve rplicht, maar kan zee r nu ttig zijn om to t een goe de afweging te komen of d e volge nde stapp en uit de meldcode worden ge ze t; gespre k met de betrokkene(n); - wegen van de kin dermishande ling of het huiselijk g eweld; bij twijfel altijd AMK raad plege n; - beslissen ove r zelf h ulp organi ser en o f melden; dit word t aan patiënt of dien s verzorgers me deged eeld; dit mag in de ambula nce zo rg a chterweg e ge laten wor den, als dit een ge vaa rlijke situatie voo r de hu lpverlener (s) ople ve rt, of a ls er eerst met he t AMK of MMA ove rlegd wordt e n h et contact me t de patiënt o f diens ver zor gers inmidde ls beë indigd is.

De hier boven genoe md e stappen, mogen ind ien de situatie daartoe aan leiding ge eft, in een an dere vo lgorde do orlope n word en. In h et protocol is dit in feite gedaa n, doo r da t gespre k met de betrokkene en de me dedeli ng d at er gemeld wordt zijn omge draaid . De mel dco de ver plicht niet om te mel den bij het AMK, de hulp ver lener kan namelijk o ok zelfzorg voor de patiënt of dien s verzorgers organi sere n. Het effe ct hiervan moet dan wel gemonitord worden. Omdat dit laa tste bin nen de ambulan cezorg meestal n iet mogelij k is, is g eko zen om te melde n b ij he t AMK. Let wel, hetzij d e zorg zelf orga niseren, hetzij meld en bij het AMK is verpli cht. De vrijh eid zit in welke variant gekozen wordt. Oud er(en) mishandel ing en huiselijk g ewe ld Definiti e h uise lijk geweld: huiselij k geweld is ge we ld d oor iemand uit d e h uise lijke- of familiekring va n h et slachto ffer wo rdt gep leegd . Hierond er val len lich amelijke e n seksuele geweldp leging , bela ging en bedr eiging (al dan nie t door middel van, of g epaard ga and met, beschadig ing van go ederen in en om het huis). Bij person en van af 65 jaar kan sp rake zijn van ouder(en)mishandel ing. Definiti e o uderen mishan deling: het hande len of nala ten van hand elen va n a l de genen die in een per soo nlijke e n/of p rofe ssione le r elatie met de oudere n staan, waardo or de oud ere persoon (herh aalde lijk) lichamelijk en/of p sychische en/of materiël e schade lijdt, dan wel ve rmoedelijk lijden zal en wa arbij va n d e kant van de ou dere sprake is van e en vorm van ged eeltelijke o f vo lledige afhan kel ijkh eid . Bij oud er(en) mishandel ing en/of h uise lijk ge wel d g eldt de meldcode oo k, de te n emen stap pen zi jn h etzelfde als b ij h et vermoeden kinder misha ndeling . Alle en is nu niet h et AMK de insta ntie waarmee zo nodig overleg wordt of gemeld wordt ma ar h et Steunp unt Huiselijk G eweld (SHG). Ook hier kan gekoze n word en tussen ze lf zo rg organisere n, dan wel ve rplicht melde n b ij he t SHG.

12.6

Overleden (VLPA)

Samen vatting Ver voe r van overled enen is ge en taa k va n d e a mb ulancezorg. Indien de ambula nce dienst de be reidhei d h eeft om in voorkomende ge val len het sto ffelijk oversch ot te vervoer en is daar na een verklarin g van natuurl ijk overlijde n van de beh andele nd arts of na verkregen toeste mming van de politie in de fun ctie va n hulp officier va n ju stitie g een bezwaar teg en. Uite raard voor zo ver de MKA inste mt me t de inzet van een ambul ance voor dit doel.

Geb ruikte richtlijnen en literatuur - Wet op de lijkbezorg ing. 199 1. www.wetten.overhe id.nl - Eur opees ver drag to t besch erming va n d e r ech ten van de mens en de fundamen tele vrijhede n (EVRM). 199 8. www.ivir.nl - Dive rse richtlijnen foren sische artsen . www.fomat.nl Expert opinion De exp ertg roep baseert de inhoud van dit - niet me disch inho udelijke - protocol op vigeren de we t- en rege lgeving.

Achtergron dinformatie Na het consta tere n van de doo d d oor een ambulan ce verp leegkund ige is vervolgens een arts n oodzakelijk om de dood vast te stellen en door sch ouwing na te gaa n o f er al dan nie t sp rake is va n e en natuurlijke dood; de ambula nce ver pleegkund ige is hie rtoe niet bevoegd. "Natuurlijk o ve rlijden is o ver lijden als g evo lg van ou derdom of ziekte , inclusief e en complicatie van een 'lege ar tis' uitgevoerd e med ische beha ndelin g." "Niet-natuurl ijk overlijd en i s ieder overlij den dat (mede) het gevolg is van uitwen dig (fysisch of che misch) geweld, ook wa nneer dit n iet do or men seli jk to edoen is veroorzaa kt, alsmede overlijde n waa rbij spr ake is van op zet of schu ld (van de overled ene ze lf of an deren)." Na ove rlijden in de th uissituatie wordt de hu isar ts ter plaa tse gevraagd. Als er d uidelij k sprake is van een onge val of e en misdrij f ka n d e p oliti e o ok dire ct ter plaa tse gevraagd worden. Bij and er o nve rkl aarbaa r en on ver wa cht ove rlijden sch ake lt de huisarts de gemee nte lijk lijkscho uwer in. Bij een minde rjarige zal de huisarts overlegg en me t de forensisch arts. Na afgi fte van ee n A-verklaring (natuurl ijke do od) mag de overlede ne vervoerd worden met el k ve rvo ermiddel. Na elk overlijd en in d e o penba re r uimte moet, als er g een beha ndelen d a rts b ereikt kan worden, de poli tie worden ing escha keld. De politie schakelt d e ge me entelijk lijkscho uwer in. Meesta l zal de fo rme le l ijkschouw plaatsvind en in e en mo rtua rium . Ver voe r vindt in p rincipe plaats do or d e b egrafenisond ernemer. Na toestemmi ng van de poli tie (hulp officier va n ju stitie) en uit p iĂŤte it voor het slachtoffer en/of d e o mstanders mag het slachtoffer per ambula nce word en vervoe rd. Hulpverlen ing gaat a ltijd bo ven de be langen van opsporin g e n vervolgi ng. Op het moment van overlijd en i s geen sprake meer va n hu lpverlenin g e n vera ndert d e lo catie 'jurid isch-tech nisch' in een Pla ats Del ict (PD) totd at een arts ee n A -verklaring van natuurl ijk overlijd en a fge eft.

Tot slot, bij overlijde n o nderweg wordt d oorge reden naa r de be stemming.

12.7

Tetanusprofylaxe (VLPA)

Samen vatting Het is b elangr ijk om bij p ati ënten d ie kan s hebb en op een tetanu sb esmetting (kleine diep e won den door bijv. trappen in een ro estige spijker, maar ook b ij b ete n d oor dieren en bij bran dwonden) naa r de tetanusvaccina tiestatu s te vrage n. Een tetanusva ccinatie is 10 jaar ge ldig, in principe is i edere patiënt die vo lledig is gevaccineerd volgen s het Rijks Va ccinatie Prog ramma (RVP) voldoe nde besch ermd tot de leeftijd van 20 jaar. Indien onb eke nd of onvolle dig/noo it gevaccin eerd tegen te tan us dien t de patiënt te worden doo rve rwe zen na ar d e h uisarts. Deze b epaalt we lke vorm van (re)vaccina tie wordt gegeven aan de patiënt . Geb ruikte richtlijnen en literatuur - LCI-richtlijn Te tan us. Rijksinstitu ut voor Volksgezondhe id e n Milie u (RIV M). 201 1. www.rivm.nl - Bou kes FS, Wiersma Tj, Bea ujean D, Bur gme ijer RJF, Timen A. Teta nusprofyl axe in de huisartsenpra ktijk. Ned Tij dschr Gen eeskd 200 4; 148:217 1-3.

Expert opinion De exp ertg roep baseert zich bij het o pstelle n van dit p roto co l op de vigere nde richtlij nen en adviezen. Achtergron dinformatie - In g eva l van een verwondin g b estaat de behan deling uit een co mbi natie van acti eve en passieve immunisatie, uitsluite nd actieve immu nisatie of geen immunisati e. Passieve i mmuni satie (toedien ing va n tetanusimmunoglo buline=TIG) overbru gt de peri ode to tdat gesta rte acti eve vaccin atie (toedien ing va n tetanustoxo ïd) voor voldoe nde antistoffe n zorgt . Het bel eid in i ndividuele ge vall en is geba see rd op: - de vaccina tiestatus van de patiënt en de mate van zekerheid die da arover ka n worden verkrege n; - het geslacht van de patiënt: manne n b lijke n in de ou dere leeftijdsgroepe n vaker een voldoe nde hoge antisto ftite r te hebbe n. - Immun o-incompetente personen (inclusief h iv-geïnfectee rden met een slechte immuun-respon s na va ccinatie) ong eacht de vaccina tietoestand te gen te tan us: TIG en drie ma al tetanustoxo ïd in maand 0,1 en 7. - Bekend no oit gevaccineerd tegen tetanus: TIG en drie ma al tetanustoxoïd in maand 0,1 en 7. - Onvolle dig gevaccin eerd te gen te tan us: TIG en aa nvu llen va n o ntbr eke nde vaccina tie s. - Onvolle dig gevaccin eerde zuigelin gen (dit zijn zuigeli ngen die niet 3 vaccina tie s heb ben gehad) krijgen TIG (kinderd ose ring is ge lijk aan do ser ing vol wassenen ). Bovend ien geldt dan het ad vie s de eerstvolg ende DKTP te vervroegen als de vo rige lang er dan 14 dag en gelede n is gegeven. Dit kan via he t co nsu ltatieb ureau, bij voorkeur binn en een we ek. - Kind eren en volwassen en tot 20 jaar die no rma al volg ens he t sche ma van het RVP zijn gevaccine erd (dus alle te tan usvaccinaties he bben geha d d ie b ij h un leeftijd hore n) kunnen als vo lledig gevaccineerd worde n be schou wd. Dus bij voo rbeeld een kind va n 8 jaar kan als volle dig gevaccine erd wo rden beschouwd als hij /zij d e DKTPvaccina tie s op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maand en en d e b ooster op de lee ftijd va n 4 jaar he eft ontvan gen. Kind eren die vier DK TP-vaccina tie s hebb en g ehad, maar een revacci natie h ebben ge mist (bijvoorb eeld op 4- of 9-jarig e le eftijd), dien en de gemiste DTP-revacci natie a lsn og te krijgen.

Voll edig gevaccin eerd tegen te tan us maar geen do cu men tatie van die vaccinaties: Manne n - geb oren vóór 193 6: TIG + 1x tetanusto xo ïd - geb oren vanaf 1-1-193 6: 1x tetanusto xo id Vro uwe n - geb oren vóór 195 0:TIG + 1x tetanusto xo ïd - geb oren vanaf 1-1-195 0: 1x tetanusto xo ïd

Voll edig gevaccin eerd tegen te tan us mét do cumen tatie van d ie vaccinaties: - laatste (re)vaccina tie < 10 jaar ge leden: gee n TIG, gee n tetanustoxo ïd - laatste (re)vaccina tie 10 jaar ge leden: gee n TIG, een ma al tetanustoxo ïd

Regionale protocollen (VLPA)

Regionaal protocol (VLPA)

Aantekeningen