A szülés észlelése XII. ORSZÁGOS SZÜLÉSZNŐI KONFERENCIA BUDAPEST, 2004 SZEPTEMBER 9-11.
Dr. Aranyosi János DEOEC Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
A szülés észlelése
Biblia Genezis XXXV. 17. Jákob felesége, Rachel szülésénél bába segédkezett
I.e. 460-377 Hippokratesz Bábák számára oktatást szervezett
A magzati életjelek észlelése
1821
Goodlin RC. 1979
1901
Ultrahang-technika: magzati ĂŠszlelĂŠs
1960-
A szülés észlelése elmélet - gyakorlat
Pp:292-389.
Késői magzati halálozás 2002: 5/1000
6000 4000 2000 0
1938 1947 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2001 2002 5057 4801 4162 1957 1520 1156 699 Demográfiai évkönyv KSH 2003.
538
550
523
Terhességi veszteség
Társadalmi viszonyok
Terhesgondozás
Perinatális ellátás
A szülés észlelése
A szülés észlelése
Sokoldalú nem invazív és invazív eljárások összessége
Anya és magzat állapota folyamatosan követhető
Megbízható klinikai módszer
Elhúzódó, kóros szülés és magzati hypoxia felismerhető
Műtétes szülések arányát nem befolyásolja
A szülés észlelése
Általános irányelv: kockázat felismerés és becslés: - kórelőzmény - felvételi vizsgálati leletek alapján
A szülés észlelésének jelentősége
Csökken a perinatális morbiditás és mortalitás Csökken a fizikai, mentális és psychés terhelés Anya, magzat, család, egészségügyi dolgozók ÉLMÉNY
A szülés alatti észlelés
48.000 szülés adatbázisa 1952-1966 Skócia, Dundee
Generációs visszatekintés Felnőttkori betegségek - Magzatkori eredete Paediatr Perinat Epidemiol. 2004 Jul;18(4):302-12.
A szülés alatti észlelés
Közös irányelvek – Szakmai rendszer Egységes klinikai gyakorlat
1. antenatális-subnatális kockázat becslés 2. szülés progresszió jellemzés -méhtevékenység aktivitás -cervixdilatáció -koponya illeszkedés, haladás 3. magzati oxygénhiány, disztressz jellemzése 4. műtétes szülés javallat 5. profilaxis ( Fájdalom, IRDS, BSC, ECL, TOCOL 6. szülés alatti észlelés dokumentációja 7. ápolási környezet
1.
Élettani vajúdás és szülés
Terminus Rendszeres kontrakciók Fejvégű fekvés Beavatkozás nélkül Hüvelyi út Egészséges újszülött Anyai egészségkárosodás nincs Élettani szülés: RETROSPEKTÍV Papp Z. Szülészet-nőgyógyászati protokoll
1. Élettani vajúdás és szülés prognózisa
Egészséges állapot fogamzásig Ép csont és izomrendszer 18 és 30 év közötti életkor 1-2-3. szülés Szülések közötti idő < 10 év Zavartalan, panaszmentes terhesség Magzat: koponyavégü fekvésben, 3000-4000 g A szülés kontrakciókkal indul meg A magzati szívműködés jó kvalitású A magzatvíz tiszta Papp Z. Szülészet-nőgyógyászati protokoll
1. A vajúdás és a szülés
Alacsony kockázat - beavatkozás nélkül - zavartalan szülés Észlelés: Rutin - anyai (RR,P,T - magzati dg (CTG int) Burokrepesztés Hólyagürítés Episiotomia
Emelkedett kockázat - gyakori beavatkozások - op szülés valószínű Észlelés: folyamatos - gyakoribb - invazívabb - intenzívebb Külső, belső vizsgálatok fejbőrvér mintavétel pulzoxymetria, UH iv. kanülálás: gyógyszerek vérkészítmények fájdalomcsillapítás – EDA vacuumextractio
A szülés alatti észlelés
Közös irányelvek Egységes klinikai gyakorlat
1. antenatális-subnatális kockázat becslés 2. szülés progresszió követése -méhtevékenység -cervixdilatáció -koponya illeszkedés, haladás 3. magzati oxygénhiány, disztressz jellemzése 4. műtétes szülés javallat 5. profilaxis ( Fájdalom, IRDS, BSC, ECL, TOCOL 6. szülés alatti észlelés dokumentációja 7. ápolási környezet
2. A méhtevékenység jellemzése
Az aktív szülés definíciója Méhkontrakciók okozta nyomásemelkedés Hgmm X 10 perc alatti kontrakciók 100 Montevideoi Egység
2. A szülés megindulása-haladása
Friedman Emanuel 1978 – PARTOGRAM - a méhnyak tágulása - a koponya beilleszkedése és haladása
2. A méhnyak tágulása
Vaginális vizsgálat: - indokolt - minimális alkalom - alapos Méhszáj tágasság (cm) kifejtettség (%) helyzet Előlfekvő rész, nyílvarrat Kiskutacs, vezérpont Egyéb: cxedema, fejdaganat, aprórész, burok
2. A méhnyak tágulása 1. 2. 3. 4. 5.
Bishop értéktábla:1-2-3 Cervix tágasság cm Cervix kifejtettség % Cervix állag Cervix helyzet Elölfekvő rész helyzete cm
Indukcióra alkalmas B>9 Obstet Gynecol 1964;24:66
2. A koponya illeszkedése és helyzete
Illeszkedés: rajz tengely szerint nyílvarrat a H átmérőben szimmetrikus
Helyzet: ± cm vezérpont interspinalis sík
2. A koponya előrehaladása
Koponya legnagyobb kerületével a csontos medence bemeneten áthalad Elvégzi belső forgását Tarkó megtámaszkodik a symphysis alatt Gát előtt kigördül a fejtető a homlok az arc Koponya külső forgása
Észlelés: Külső vizsgálat: Prominentia, Bandl Belső vizsgálat: Kutacs, Nyílvarrat, Interspinalis sík
Dystocia – elhúzódó vajúdás
Dystocia – elhúzódó vajúdás Primipara
Multipara
Lassult Cx tágulás
>20 óra
>14 óra
Elhúzódó tágulás
< 1,2 cm/óra < 1,5 cm/óra
Elhúzódó haladás
< 1cm/óra
< 2 cm/óra
Stagnáló tágulás
> 2 óra
> 1 óra
Stagnáló haladás
> 2 óra
> 1 óra
Technical Bulletin 137. ACOG 1989.
Dystocia – nehéz szülés
Elégtelen kontrakciók
- lassult tágulási szak - szülőcsatorna ellenállását nehezen győzik le Relatív téraránytalanság (magzat)
Szűk medence (habituális, következményes)
Dystocia – vállelakadás
Elülső váll beszorulása a szeméremcsont alá
0,5-3% 60% 4000 g születési súly fölött
Kockázati tényezők: obesitás, macrosomia
Figyelmeztető jelek: elhúzódó kitolási szak koponya visszahúzódás (teknősbéka jel)
Szülés alatti észlelés: ultrahang
Magzati fekvés: éretlen, kora, érett szülés Ikermagzatok elhelyezkedése: szülés - császármetszés Tartási - Beilleszkedési rendellenesség Nem-invazív, gyors, aktív vajúdás során is
DIAGNOSZTIKA Szülés módja Ikerszülés (B) Császármetszés
A szülés alatti észlelés
Közös irányelvek Egységes klinikai gyakorlat
1. antenatális-subnatális kockázat becslés 2. szülés progresszió követése -méhtevékenység -cervixdilatáció -koponya illeszkedés, haladás 3. magzati oxygénhiány, disztressz jellemzése 4. műtétes szülés javallat 5. profilaxis ( Fájdalom, IRDS, BSC, ECL, TOCOL 6. szülés alatti észlelés dokumentációja 7. ápolási környezet
3. A magzati oxygénhiány felismerése
Magzatvíz rendellenességei - oligohydramnion - meconium ürítés Magzati szívmüködés nem megnyugtató - DIP I, II, Változó - Sporadikus lassulások - tartós non-reaktívitás - csökkent oscillatio
3. Magzati oxygénhiány gyanúja
Intenzív észlelés: több paraméter, folyamatos
Folyamatos CTG regisztrálás Magzatvíz jellegének követése Biokémiai vizsgálat – fejbőr vér pH Biofizikai eljárások: - pulzoxymetria 33% < oxyhaemoglobin1 - Arteria Cerebri Media Doppler2
1.Obstet Gynecol Clin North Am 1999;26(4):671-93 2. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69(6):493-5.
3. Magzati oxygénhiány enyhítése
Vajúdó testhelyzete Telemetriás pulzoxymetria Magzati oxygenizáció Magzati Hgb O2 saturatio Háton és oldalfekvő helyzet: kisebb Ülő, álló, sétáló helyzet: nagyobb
1. Braun T, Sierra F, Seiler D, Mainzer K, Wohlschlager M, Tutschek B, Schmidt S.Continuous telemetric monitoring of fetal oxygen partial pressure during labor. Arch Gynecol Obstet. 2004 Jul;270(1):40-5. Epub 2004 Jan 17.
A szülés alatti észlelés
Közös irányelvek Egységes klinikai gyakorlat 1. antenatális-subnatális kockázat becslés 2. szülés progresszió követése -méhtevékenység -cervixdilatáció -koponya illeszkedés, haladás 3. magzati oxygénhiány, disztressz jellemzése 4. műtétes szülés javallat 5. profilaxis (Analg, IRDS, BSC, ECL, TL, PPH) 6. szülés alatti észlelés dokumentációja 7. ápolási környezet
4. A műtétes szülés javallatai Profilaktikus Anyai Magzati összetett
Vitális
4. A műtétes szülés javallatai
Az észlelés során nyert adatok - pontossága - dokumentáció KÓRLAP Anyai és magzati - szülészeti és belgyógyászati statusz Szülészeti diagnózis Részletes műtéti javallat + tájékozott beleegyezés Részletes műtéti leírás Az észlelés felelőssége felértékelődik
A szülés alatti észlelés
Közös irányelvek Egységes klinikai gyakorlat 1. antenatális-subnatális kockázat becslés 2. szülés progresszió követése -méhtevékenység -cervixdilatáció -koponya illeszkedés, haladás 3. magzati oxygénhiány, disztressz jellemzése 4. műtétes szülés javallat 5. profilaxis (EDA, IRDS, BSC, PPH, ECL, TL) 6. szülés alatti észlelés dokumentációja 7. ápolási környezet
5. Profilaxis: fájdalomcsillapítás
Szülés előtti „tanfolyam” Psychoprofilaxis Férj jelenléte a szülésnél Vizuális-analóg skála Iv, Im. Spasmolytikum, antiemetikum, analgeticum, szintetikus opioid
Nitranalgesia Epidurális anaesthesia Cél: a szülés kényelme és harmóniája
5. Profilaxis: IRDS
Antenatális steroid: 1972 500-1500 g súlyú koraszülöttek 12-18 % Bétamethason - Dexamethason 24 mg/24 óra 24-168 órán belül 24-34 hetes gestatios korban CSÖKKEN: - mortalitás - RDS - intraventricularis vérzés Infectós szövődmények - nem fokozódnak
Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. JAMA 1995;273(5):413.
5. Profilaxis: intrauterin infekció
Aminion, chorion, magzatvíz bacteriális fertőzése Kockázati tényezők: - burokrepedés > 4 óra - gyakori belső vizsgálat, belső monitorozás Diagnózis: - magzati, anyai tachycardia - hőemelkedés, láz ≥ 38 C, hasi fájdalom - odorosus magzatvíz - leukocytosis - pozitív magzatvíz mikrobiólógiai tenyésztési eredmény Therapia: ampicillin, piperacillin, mezlocyllin, clindamycin Sterptococcus B neonatológiai szövődményeit is mérsékli
5. Profilaxis: Postpartum vérzés A szülés utáni vérzések okai ATONIA UTERI 60%
COAGULOPATHIA 5%
TRAUMA 25% RESIDUUM PLACENTAE
Atóniás vérzés: Hajlamosító tényezők
Polyhydramnion, nagy magzat, ikerterhesség az uterus izomzatának túlnyújtása miatt Multiparitás, grand multiparitás Elhúzódó szülés, intrauterin ascensio, láz Kimerült vajúdó, anaemia, hypovolaemia, toxaemia Szülésmegindítás, fájáserõsítés oxytocinnal Gyors, rohamos szülés Placenta previa, abruptio placentae, a myometrium vérrel infiltrált (apoplexia-Couvelaire ut)
A postpartum vérzés megelőzése
Aktiv profilaktikus módszerekkel megelőzhető A lepényi szak vérveszteségének csökkentése céljából a 30-as években kezdtek oxytocint alkalmazni.
A lepényi szak aktív vezetése:
Intravénásan 10 E Oxytocin a magzat megszületésekor A köldökzsinór korai lefogása és átvágása Kontrollált köldökzsinór tractio (Aristoteles,1786)
5. Profilaxis: Preeclampsia-Eclampsia
Klinikai tünetek: - fejfájás - szikralátás - jobb felhasi fájdalom ( májruptura !) RR> 160/100 Hgmm Proteinuria> 5g/ 24 óra Oliguria < 500 ml/ 24 óra Thrombocytopenia < 50 G/l Hepatocellularis dysfunctio
Ágynyugalom, sedatívum Antitenzív th Eclampsia profilaxis MgSO4 1-2g iv, 1 g/óra fenntartó Anyai és magzati állapot folyamatos monitorozása Magnesium túladagolás: - Ínreflexek - EKG - Serum Mg szint -1 g Ca gluconate iv
5. Profilaxis: Koraszülés Hajlamosító tényezők
Koraszülés az elõzményben Asszisztált reprodukciós technika Ikerterhesség Szociális helyzet: életkor, etnikai csoport dohányzás, alkohol, drog életmód, fizikai, szellemi aktivitás stressz , táplálkozás szexualitás, infekciók
Korszerű tocolysis
Ágynyugalom, folyadékbevitel Magnesium sulphate Béta mimetikumok Calcium csatorna blokkolók Aminophyllin Prostaglandin synthesis gátlók Oxytocin antagonisták (1-deamino-2-D-tyr-(OEt)-4-thr-8-ornvasoticin/oxytocin)
5. Profilaxis: asepsis-antisepsis
A kórokozók szülőnőktől és újszülöttektől való távoltartása Szülőszobán a szükséges legkisebb forgalom Fertőtlenítő fürdés a szülés és a munka előtt Eszközök, tárgyak, műszerek csíramentessége Hygiénés kézfertőtlenítés minden ápolás előtt Testfelület desinficiálás vizsgálatok előtt Műtéti kézfertőtlenítés a szüléshez
6. Az észlelés dokumentációja
Betegazonosítás Észlelőlap Betegápolási lap Gyógyszerlési lap Kórlap Szülészeti és műtéti napló Kóros leletek a dekurzusban Konzultáció, Supervisor Elektronikus készülékek pontos időbeállítása
7. Ápolási környezet
Elősegíti a gyógyulást és a jó közérzetet Figyelem anyai és magzati vitális paraméterre, a vajúdó kényelmére, testi és lelki támogatására Telefon, televízió, rádió, számítógép és karóra káros! Tájékoztatás a vajúdó és férje számára a szülés üteméről, a magzat állapotáról, a beavatkozásokról és azok indokairól Türelem a vajúdás és szülés ideje során a férj és a házaspár kiemerültsége és kérdései esetén is a férj a leghatékonyabb segítségünk érzékeli és tanúsítja az alapos szakmai munkát Empátia az anya ill a házaspár számára a szülés könnyebb, a szülés kihívása mellett a család és az egészségügyi dolgozók számára is katarzis élményét segíti
A szülés észlelése: PROTOKOLL Prospektív, 10 centrum, Anglia, 2000 Közös irányelvek: írott protokoll, partogram Egységes klinikai gyakorlat Igazolt befolyás - szülés észlelés módja - perinatális eredmény Normál szülés + OR: 1.34
C/S magzati distress Partogram
OR: 0.57
C/S magzati distress Episiotomia
+
OR: 0.49 OR: 1.54
Apgar (5) < 7
-
OR: 0.37
Alfirevic Z, Edwards G, Platt MJ.The impact of delivery suite guidelines on intrapartum care in 'standardprimigravida'. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Jul 15;115(1):28-31.
Kรถszรถnรถm a figyelmet !