Psykoterapeutisk behandling

Psykoterapeutisk behandling

för små barn och deras omsorgspersoner efter svåra livshändelser

Det är inte ovanligt att små barn har erfarenhet av svåra livshändelser och en betydande andel av dem har behov av stöd och behandling. Idag har de yngsta barnen inte tillgång till stöd och behandling i den omfattning de behöver och har rätt till. Behandling som inkluderar barn och omsorgspersoner, har ett tydligt fokus på föräldra-barn relationen och har ett klart fokus på det man varit med om och de konsekvenser det fått har visat sig vara förknippad med positivt utfall.

Vi behöver bli bättre på att uppmärksamma de yngsta barnens signaler på att de inte mår bra och erbjuda dem stöd och hjälp tillsammans med sina omsorgspersoner.

Små barns särskilda sårbarhet. Trots att vi idag har välgrundad kunskap om att små barn kan ta stor skada av svåra livserfarenheter möter man fortfarande återkommande en uppfattning om att de yngsta barnen på något sätt skulle vara skyddade och ha mindre behov av stöd och hjälp efter svåra erfarenheter än de äldre barnen. Detta trots att vi vet att de yngsta är extra sårbara för stress, omsorgssvikt, trauman och separationer från omsorgspersoner. Det finns stöd och hjälp för dem och deras omsorgspersoner och de har rätt att inte behöva vänta tills de blir äldre eller mår sämre.

De yngsta barnen är extra sårbara i dubbel bemärkelse. De är både särskilt utsatta för svåra livshändelser och att risken för negativa konsekvenser på kort och lång sikt är avsevärd. Risken för att till exempel bli utsatt för fysiskt våld mot den egna kroppen eller för att vara med om våld mot en omsorgsgivare är extra stor under den tidiga barndomen. Små barns utvecklingsmässiga omognad och beroende av sina omsorgsgivare gör dem dessutom särskilt sårbara, vilket medför att effekterna av utsatthet under den tidiga barndomen kan vara svåra och omfattande. Konsekvenserna riskerar att bli genomgripande och det finns risk för fysisk och psykisk ohälsa på kort och på lång sikt.

När ett litet barn lever med stress och rädsla finns det risk att det påverkar barnet på många olika områden, somatiskt, psykologiskt, kognitivt och socialt. Om barnet och

Det är inte ovanligt att små barn har erfarenhet av svåra livshändelser och en betydande andel av dem har behov av stöd och behandling. Idag har de yngsta barnen inte tillgång till stöd och behandling i den omfattning de behöver och har rätt till. Behandling som inkluderar barn och omsorgspersoner, har ett tydligt fokus på föräldra-barn relationen och har ett klart fokus på det man varit med om och de konsekvenser det fått har visat sig vara förknippad

familjen inte får det stöd de behöver riskerar konsekvenserna påverka alla delar av den fortsatta utvecklingen. Samtidigt är möjligheterna för omsorgsgivare och professionella att bidra till positiv förändring särskilt stora tidigt i barns liv.

Det handlar om vad vi lärt oss av det vi varit med om. Svåra livshändelser kan resultera i traumarelaterade förväntningar. Förväntningar som påverkar känslor och tankar, men även perception – vad man uppfattar. En förälder som varit våldsutsatt i sin nära relation eller i en

väpnad konflikt kan känna sig osäker och ha svårt att lita på att nya människor vill hen väl, det kan i sin tur innebära att vara extra känslig för tecken på att något inte står rätt till eller att någon vill en illa. Detsamma gäller barn med erfarenhet av utsatthet, de kan ha en grundläggande otrygghet och en lättväckt rädsla. Därtill kan barnen ha en bristande tillit till att vuxna finns där för att skydda dem mot faror och för att trösta och lugna vid rädsla. Detta kommer att påverka barnets utveckling och kan bidra till svårigheter i relation och samspel mellan barn och föräldrar.

Föräldern fungerar som en skyddande sköld såväl psykol-

ogiskt som fysiskt för barn genom att förutse risker och faror och mildra konsekvenserna genom hjälp och tröst. När ett barn varit med om något skrämmande, det kan vara såväl en bilolycka som våld i familjen, påverkas barnets trygghet och tillit till att vuxna kan skydda och hjälpa. Den skyddande skölden kan vara skadad, eller inte ha funnits där i tillräcklig omfattning. Under behandling är ett av målen att föräldern ska (åter)upprätta sin egen och barnets tillit till att den vuxna fungerar som barnets skyddande sköld.

Små barns behov är att mötas i behandling tillsammans med sina omsorgspersoner. Små barns psykiska hälsa och utveckling är tätt sammanvävd med deras relationer till sina omsorgspersoner. I samspel med sina omsorgspersoner lär de sig om sig själva och världen. Omsorgspersonernas tillgänglighet, både fysiskt och psykiskt, och förmåga att skydda, trösta och lugna är avgörande för barnets hälsa och utveckling. Små barns enda alternativ för att reglera känslor är i anknytningsrelationer. Omsorgspersoners egna tidigare livserfarenheter påverkar hur de uppfattar sina barns känslor och reaktioner och i vilken utsträckning de kan finnas tillgängliga för samreglering och regeringsstöd. Behandling behöver därigenom ha ett tredelat fokus - att förstå och stödja barnet, stödja omsorgspersonerna och se och stödja relationen mellan barn och omsorgspersonerna.

Child-Parent Psychotherapy (CPP) är en relationsbaserad traumafokuserad behandlingsmetod som är utformad för barn 0-6 år och deras omsorgspersoner/familjer. Behandlingen består i huvudsak av gemensamma sessioner med barn och föräldrar. Terapeuten har ett tredelat fokus: på barnets erfarenheter, reaktioner och behov; på vuxnas erfarenheter, reaktioner, behov och föräldraförmåga; och på relationerna mellan barnet och förälder/omsorgsgivare.

Teoretiskt är CPP förankrat i utvecklingspsykologi, traumateori, systemteori, anknytningsteori, psykodynamisk teori och kognitiv beteendeteori. Dessutom läggs stor vikt vid kulturella aspekter som påverkar såväl familjen som behandlaren samt på historiska trauman. Metoden är utvecklad av Alicia Lieberman och Patricia van Horn vid Child Trauma Research Program, University of California San Francisco, San Francisco General Hospital.

Behandlingsmetoden lämpar sig för såväl enstaka hän-

delser som upprepade traumatiska händelser. Exempel kan vara barn som utsatts för egen misshandel, övergrepp eller omsorgssvikt, att en förälder har utsatts för våld sin nära relation, psykisk ohälsa eller sjukdom hos förälder, erfarenheter av migration och krigstrauman, medicinska trauman eller kronisk somatisk sjukdom, olyckshändelser eller naturkatastrofer. Alla situationer där föräldrabarn relationen påverkats negativt av svåra livshändelser kan vara i fokus.

Metoden är manualbaserad och det finns ett gott vetenskapligt stöd. En särskild styrka är att arbetssättet har visat sig tillämpbart i en mängd olika verksamheter och under skilda förutsättningar. Man kan arbeta såväl på mottagning som hembaserat, i olika verksamheter och med familjer med olika bakgrund och förutsättningar. I Sverige ser vi metoden användas inom till exempel barnpsykiatri, socialtjänst, barnhälsovård, barnmedicin och såväl i verksamheter med ett specialiserat uppdrag kring trauma och utsatthet som i verksamheter med ett bredare fokus. I behandling ser vi en bred variation av barn och familjer; barn som lever med sina biologiska föräldrar, i styvfamiljer, med ensamstående föräldrar eller i familjehem; barn med inga eller många syskon; barn och föräldrar med eller utan funktionshinder; familjer med behov av tolk under behandlingen och många andra.

Målet med behandlingen. Det övergripande målet med CPP-behandling är trygghet i relationen mellan förälder och barn och att stödja normalutveckling. Att (åter)upprätta en trygg anknytning för barnet och en god omsorgsförmåga hos föräldern ger möjligheter att hantera det man varit med om, klara av svårigheter i nu-situationen och befrämja en positiv utveckling. Behandling kan inte förändra det man varit med, däremot kan det öka förståelsen för vad som har hänt och hur det har påverkat en. Med ökad förståelse öppnas möjligheter att hantera eller förändra känslor och beteenden. Att skapa mening kring det som hänt och att förstå sambandet mellan det man varit med om och känslor och beteenden är utvecklingsbefrämjande.

Hur går behandlingen till? En CPP-behandling inleds med en grundläggande fas med fokus på hopp, allians och informationsinhämtning. Under kartläggningen samlas information om erfarenheter, psykiska hälsa, resurser och fungerande gällande både barn och omsorgsgivare och om barnets relationer och samspel med sina omsorgsper-

soner. Kartläggningen är sammanflätad med att bygga en relation till omsorgsgivare, psykopedagogik, att utveckla en gemensam förståelse och att förmedla hopp. Ibland ser vi stora positiva förändringar efter den grundläggande fasen och en del behandlingar kan avslutas här.

Interventionsfasen har huvudfokus på föräldra-barn relationen och består huvudsakligen av regelbundna gemensamma sessioner. De flesta behandlingar varar ett halvt till ett år, 20-25 sessioner, men behandlingen kan vara både kortare och längre beroende på familjens behov. Lekens centrala plats. Barn kommunicerar sina erfarenheter och sina tankar och känslor på en mängd olika vis. Leken är ett av små barns mest centrala språk. Genom lek kan barn såväl berätta och beskriva sina erfarenheter, bearbeta det de varit med om, reglera sina känslor, lära nytt och träna på nya förmågor. Det är inte ovanligt att vuxna är lite ringrostiga vad gäller lekspråket och behöver lägga extra tid och fokus på att både ge barnet utrymme och på att förstå vad barnet förmedlar.

I behandlingen introducerar behandlaren teman, till ex-

empel kring det upplevda traumat, säkerhet, svårigheter i nu-situationen eller trygghet och utmaningar i relationer. Teman kan introduceras på många olika sätt genom till exempel lekmaterial eller ord. När teman introducerats lämnas utrymme att följa barnet för att fånga upp vad barnet kommunicerar i lek, beteende och ord, det kan vara något som knyter an till temat eller något annat som barnet uttrycker. Under behandlingen sker interventioner på flera olika sätt, till exempel genom lek, emotionellt stöd till barn och vuxna, utvecklingspsykologisk vägledning, att översätta och förstå beteende, att länka det förflutna med nuet eller konkret hjälp och vård och stödsamordning.

Innehållet i behandlingen. Huvudkomponenterna i CPP är arbete med föräldra-barn relationen, säkerhet, affektreglering, ömsesidighet i relationer, traumatiska erfarenheter, normalutveckling, stöd till familjens grundläggande behov, att förmedla och samordna vård samt reflekterande handledning. De olika komponenterna har olika vikt och behöver olika mycket utrymme för olika familjer, vilket gör att behandlingar kommer att skifta i utformning och omfattning. Gemensamt är ett fokus på upplevda trauman, effekterna av erfarenheterna och på framtiden, det vill säga på det som varit, på nuet och på framtiden.

Några av de områden som ofta är i fokus i behandlingen är: Trygghet i relation, Att förstå reaktioner vid trauma och Att konstruera en traumaberättelse.

Erfarenheter som gör barn rädda och otrygga, vare sig de sker inom ramen för de nära relationerna eller av yttre orsaker, utmanar på barnets tillit till världen som en trygg plats och till att omsorgsgivarna finns där för att skydda och hjälpa barnet. Det är en del av normalutvecklingen men om det sker för tidigt, för ofta och utan att barnet får stöd i affektreglering och med att förstå vad som händer riskerar det påverka utvecklingen negativt. Att (åter) upprätta barnets tillit till föräldern som en trygghet och legitim auktoritet, och att stödja föräldern att känna en trygghet i att kunna skydda och trygga sitt barn är en viktig del av behandling och kan ske genom att föräldern tar aktiva steg för att skydda och trygga sitt barn i vardagen, men även genom lek under behandlingen där dessa teman återkommer, bearbetas och utvecklas.

Att både omsorgsgivare och barn förstår och känner igen reaktioner vid trauma, till exempel förhöjd vaksamhet, selektiv uppmärksamhet, traumarelaterade förväntningar, reaktioner på påminnelser (triggers) och svårigheter med att reglera affekter är en nyckel till förändring. I behandlingen får omsorgsgivaren hjälp att se vad som kan trigga posttraumatisk stress hos barnet, förstå hur barnet reagerar och hur en kan stödja relationell och kroppsbaserad affektreglering. Lika viktigt kan vara att föräldern ökar sin förståelse kring sina egna reaktioner och hur de påverkar relationen.

Att konstruera en traumaberättelse är ett moment i flera metoder för traumabehandling. I CPP sker konstruktionen av berättelsen om vad barnet varit med om på ett flexibelt vis, ofta gestaltat med hjälp av lekmaterial och bitvis under loppet av flera sessioner. Fokus ligger inte på att avtäcka den sanna historien kring vad som verkligen hänt utan snarare på samskapande och affektreglering. Centralt är att omsorgsgivare och barn gemensamt är aktiva i att skapa traumanarrativet, det gäller både om om-

sorgsgivaren varit med eller inte alls varit närvarande vid händelserna. På så vis kan omsorgsgivaren hjälpa barnet att skapa mening och bära sin historia. Att barn och omsorgsgivare under arbetet med traumanarrativet får en erfarenhet av att förstå och reglera sina egna och varandras affekter ger en trygghet och beredskap att hantera känslor i vardagen och i framtiden. Exponeringen i ett relationellt och affektreglerande sammanhang har visat sig bidra till minskade symtom på posttraumatisk stress hos både barn och omsorgsgivare.

Utbildning och forskning i Sverige. CPP implementeras på en mängd olika platser i Sverige, från Malmö till Luleå. Utbildning, implementering av metoden och forskning bedrivs i Sverige i samarbete med Chandra Ghosh Ippen vid Child Trauma Research Program, USFC i USA. Ett nordiskt nätverk har etablerats för att stödja arbetet. För närvarande pågår den femte svenska utbildningsomgången. Utbildning i CPP erbjuds som öppen uppdragsutbildning på Ericastiftelsen. Utbildningen är knappt fyra terminer lång och består av tre undervisningstillfällen kombinerat med att man arbetar med egna behandlingsärenden och får webbaserad metodkonsultation två gånger i månaden. Utbildningen ger 20 högskolepoäng och för psykologer antagna till specialistutbildning är kursen ackrediterad som två fördjupningskurser av Sveriges Psykologförbund.

Flera RCT studier är genomförda i USA med goda resultat. En svensk genomförbarhetsstudie visade på att metoden är tillämpar, uppskattad och visar på positiva resultat även i en svensk kontext, och en svensk studie om effekterna av behandling pågår vid flera behandlingsverksamheter i landet där behandling med CPP erbjuds. Dessutom är en svensk genomförbarhetsstudie gällande CPP för barn i familjehem pågående.

av Karin Pernebo

Fil.dr/leg.psykolog/leg.psykoterapeut, Region Kronoberg Adj.lektor, Psykologiska Institutionen, Linnéuniversitetet

Referenser och lästips:

Lieberman, A., Ghosh Ippen, C. & Van Horn, P. (2015). Don’t hit my mommy! A manual for Child-Parent Psychotherapy with young children exposed to violence and other trauma. Second edition. Washington, DC: Zero to Three Press.

Lieberman, A. & Van Horn, P. (2008). Psychotherapy with Infants and Young Children. Repairing the effects of stress and trauma on early attachment. New York: The Guilford Press.

Lieberman, A.F., Van Horn, P.J., & Ghosh Ippen, C. (2005). Toward evidence-based treatment: Child-Parent Psychotherapy with preschoolers exposed to marital violence. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 1241-1248.

Lieberman, A.F., Ghosh Ippen, C., Van Horn, P.J. (2006). Child-Parent Psychotherapy: Six month follow-up of a randomized control trial. Journal of the American Acad-

emy of Child and Adolescent Psychiatry, 45(8), 913-918.

Mavranezouli I, Megnin-Viggars O, Daly C, Dias S, Stockton S, Meiser-Stedman R, Trickey D, Pilling S. (2020). Psychological and psychosocial treatments for children and young people with post-traumatic stress disorder: a network meta-analysis. J Child Psychol Psychiatry, 61(1):18-29. Toth, S.L., Manly J.T. (2019) Developmental Consequences of Child Abuse and Neglect: Implications for Intervention. Child Development Perspectives, 13(1), 59-64

Broberg, A., Almqvist, K., Appell, P., Axberg, U., Cater, Å., Draxler, H., Eriksson, M., Grip, K., Hjärthag, F., Hultman, O., Iversen, C. & Röbäck de Souza, K. (2015). iRiSk – Utveckling av bedömningsinstrument och stödinsatser för våldsutsatta barn. Rapport till Socialstyrelsen. Göteborg: Göteborgs Universitet.

Almqvist K, Bäccman C, Anderzén-Carlsson A, Norlén A, Pernebo K, Massoudi P. (2018). iRiSk II: Utveckling av bedömningsinstrument och stödinsatser för våldsutsatta barn-rapport från två delprojekt

Almqvist, K., Norlén, A., & Tingberg, B. (2019). Barn, unga och trauma. Att uppmärksamma, förstå och hjälpa. Stockholm: Natur & Kultur.

https://ericastiftelsen.se/utbildningar/child-parent-psychotherapy/