Hvor skal vi (del 3)

kravene til å drive kunnskapsbasert, med ikke annet resultat at vi forblir en opprørsbevegelse som stadig mister innflytelse, der vi sitter på sidelinjen.

Vi trenger derfor en terapiform som bygger «bro» til vår nye tid, men uten at vår identitet går tapt på veien. En identitet hvor vi uansett, frisk eller «syk», fortsatt betrakter mennesket som en del av et system. Et system bestående av relasjoner på kryss og tvers, gode og dårlige. Relasjoner som til sammen – gjør oss til de vi er.

Vi trenger en tilnærming som gjør at vi ikke trenger å kaste ut barnet med badevannet hver gang en ny familieterapeutisk trend kommer, men som er empirisk informert og systemisk forankret.

Kan det være slik at familieterapifeltet egentlig har «verktøyene» den «nye tiden» etterspør, men at vi ikke velger å bruke dem? Eksempler som fks. LEEDS teamets arbeid, den pågående oppdaterte forskningen på familier og samfunnsaspekter osv. Eller, som jeg vil argumentere for her helt til sist i dag: Integrativ Systemisk Terapi.

Integrativ systemisk terapi er en ganske ny terapeutisk retning, hvor Bente Barstad, Terje Tilden og Kristoffer Whittaker har vært sentrale i utviklingen, i samarbeid med blant annet William Pinsof som anses som op- phavsperson. Jeg anser IST som en mulighet for systemisk terapi til å gjenoppstå i en langt tydeligere og ikke minst i en langt mer empiriinformert form enn tidligere.

Integrativ systemisk terapi tar utgangspunkt i systemteori og kritisk realisme. Jeg vil ikke gå inn i vitenskapsteorien nå, men bare nevne at kritisk realisme er et vitenskapteoretisk ståsted som kombinerer modernisme og postmodernisme. Kritisk realisme har derfor noen likheter med sosialkontruksjonisme, men hevder at det finnes en sannhet, men at den er vanskelig tilgjengelig. Som terapeuter bør vi med utgangspunkt i en slik forståelse forsøke å komme så nær sannheten som mulig. Å benytte seg av den best tilgjengelige forskningen som foreligger kan være et slikt svar.

Integrativ systemisk terapi henter også inspirasjon fra et mangfold av andre teorier, konsepter og strategier for å forstå og behandle mennesker som sliter psykisk og/eller har betydelige relasjonelle vansker. IST sies derfor å være multi-systemisk og inkluderer en bred kunnskapsbase fra ulike teorier og både individual, par og familieterapi. Innen IST kalles disse ulike perspektivene for «metarammeverkene».

I IST tar terapeuten en aktiv rolle og tilbyr egen kunnskap og ekspertise så fremt klienten/e er mottakelige, men alltid i en tentativ og hypotetisk form. IST har derfor en langt mer progressiv tilnærming til bruk av terapeutens profesjonelle fagkunnskap enn mer «tradisjonell» familieterapi. Med tanke på hva jeg har snakket om i dag kunne jeg også kalt dette at IST aktivt forholder seg til terapiintern og terapiekstern kunnskap. I tillegg er også fellesfaktorene og aktiv bruk av evalueringsverktøy en integrert del av IST. IST er derfor en tydelig empiriinformert tilnærming.

Etter min menig ivaretar Integrativ Systemisk Terapi de tydelige beskrivelsene vi er blitt tilbudt gjennom LEEDS manualen og den tilhørende etterlevelsesprotokollen og tilbyr en strukturert og problemfokusert behandling.

IST tar utgangspunkt i at klienten/e kan løse deres egne problemer så fremt «hindringen»/ «constraints» blir fjernet. IST terapeuten arbeider derfor aktivt og strukturert sammen med klienten/e for å finne ut hva som hindrer problemet i å bli løst. «Hva hindrer problemet i å bli løst» ble også av Peter Stratton i samtale en gang også kalt det beste systemiske spørsmålet som finnes.

IST bygger ikke på en modell. Med det mente han at IST er tydelig teoretisk forankret i systemteori og epistemologisk forankret i kritisk realisme. Det er altså teorien som ligger til grunn, ikke en modell. Men, IST terapeuten arbeider ut ifra ulike modeller for å identifisere «hindringen».

Med utgangspunkt i denne modellen starter terapeuten med å identifisere hvem det direkte og indirekte klientsystemet består av og definerer deretter problemet. Dette skjer allerede ved første telefonkontakt eller i første samtale. De som deltar i selve samtalen fysisk defineres av Pinsof (2018) som å utgjøre det direkte klientsystemet. Siden metoden baserer seg på systemteori vil terapeuten naturligvis fortrinnsvis jobbe med alle de som er involvert i problemet om mulig og oppfordrer til at de involverte inkluderes i behandlingen. Det indirekte klientsystemet er de som ikke deltar fysisk, men som har en aktiv del i det beskrevne problemet.

Terapeuten arbeider deretter aktivt sammen med klienten/e for å definere problemet. Ettersom dette er en problemfokusert tilnærming, vil ikke IST terapeuten gå videre i den terapeutiske prosessen før problemet er tydelig definert. Å definere et problem kan imidlertid være krevende. Terapeuten tar derfor aktiv del i denne prosessen og deler egne hypoteser om hva det kan være basert på hva klienten/e forteller. Og, aktiv hypotesedannelse står svært sentralt i IST, som også i mer tradisjonelle systemiske tilnærminger.

Terapien beveger seg deretter over i å identifisere «hindringen», eller det som i IST kalles the constraints. Denne fasen innebærer som oftest å få tak i hva som typisk skjer før, samtidig og etter problemet har fremstått og gjerne også frekvensen av dette. Terapeuten deler da gjerne en systemisk formulering av problemsekvensen, slik at problemet presenteres i et systemisk «lys» hvor alle deltagernes rolle kommer frem. Det videre arbeider vil derfor omhandle nettopp problemsekvensen.

Deretter arbeider terapeut og klient med å generere en mulig løsningssekvens. Løsningssekvensen er unik for hvert tilfelle og er et resultat av klientenes egne tidligere løsningsforsøk, egne forslag til hvordan problemsekvensen kunne vært løst og terapeutenes hypoteser om hva som kan være hjelpsomt.

Igjen, IST terapeuten deltar aktivt i alle deler av utforskingen. Når terapeut og klient/ene er enig om en mulig løsningssekvens oppfordres klienten til å teste ut løsningssekvensen i terapirommet eller mellom timene, eller gjerne begge deler. Dette er et tydelig forsøk på at behandlingen skal bevege seg fra refleksjon og språk til konkrete handlinger.

Ved neste samtale vil klient og terapeut evaluere om den implementerte løsningssekvensen viste seg å være hjelpsom. Terapeuten vil aktivt etterspørre klientens konkrete beskrivelser av hva han/hun, de gjorde og ikke gjorde, for å gjøre det svært tydelig for klientene hva som har var virksomt og ikke. Terapeuten vil også drøfte med dem hva som skal til for å opprettholde løsningssekvensen og hva som eventuelt kan hindre den.

Om løsningsssekvensen ikke virket, søker terapeuten klientens feedback for å forsikre seg om at de arbeidet med utgangspunkt i riktig problemsekvens og for å sikre at den foreslåtte løsningssekvensen ble forstått riktig av alle involverte. Terapeuten vil videre utforske hvilke hindringer det er som kan ha forhindret problemet fra å bli løst. Igjen deler terapeuten aktivt sine hypoteser om hva hindringen/e kan ha vært, som fks familiens organisering, kulturelle faktorer, kjønnsidentitet, biologi, religion eller annet. I denne fasen vil terapeuten også utforske klienten/es mulige ambivalens mot å løse problemet. Ambivalens er for øvrig, etter min erfaring et tema mange av oss ikke tar nok høyde for i terapeutisk arbeid.

Om både klient og terapeut er enige om at løsningssekvensen er korrekt, men at det likevel viste seg vanskelig i praksis vil terapeuten normalisere vanskene og oppmuntre for å gjøre nye forsøk på implementering.

For å fjerne/eller minimere hindringene bruker og tilbyr terapeuten kunnskap fra sin store kiste med «multi-systemiske verktøy», men også andre kunnskapskilder om det vurderes hensiktsmessig. Utviklingspsykologi kan være en slik kunnskapskilde.

Men, det er viktig å merke seg at IST tera- peuten som oftest vil være handlingsorientert og med et tydelig fokus på her og nå, i den hensikt å være mest mulig kostnadseffektiv. Naturligvis betyr ikke dette at IST terapeuten ikke anerkjenner at det kan være nødvendig å bevege seg inn i fortiden. Men, IST terapeuten vil alltid etterstrebe og løse problemet på et så lavt nivå som mulig. Det er derfor en del «dører» i klientenes beskrivelser terapeuten ikke vil åpne så fremt det ikke fremstår tydelig relevant ifht. det beskrevne problemet, eller at letingen etter løsninger «her og nå» ikke har ført frem.

IST er slik jeg ser det muligheten for at systemisk terapi kan gjenoppstå i en tydelig, strukturert, problemfokusert og empiriinformert form.

IST tilbyr et tydelig rammeverk eller kart om du vil for hvordan arbeidet gjennomføres, samtidig som terapeutens eget skjønn gis tilstrekkelig plass, i tillegg til at brukernes ekspertkunnskap aktivt benyttes i løsningsarbeidet. IST er derfor en kunnskapsbasert tilnærming. En kunnskapsbasert, systemisk tilnærming som jeg tror, vil bygge bro til innflytelsesrike kontekster.

En tilnærming som også tilbyr et språk som heller vil åpne enn lukke dører. Det har allerede vært publisert ett par artikler om IST i Fokus på Familien og en ny publiseres 5 september 2022. Jeg vil også nevne at jeg og Kristoffer Whittaker straks setter i gang med en norsk bok om IST.

Så, for å gå inn i avslutningen. Hvor bør vi bevege oss? Vi står etter min mening ovenfor to valg. Enten å videreutvikle tilnærmingene i tråd med kravene om å være kunnskapsbaserte. Eller vi kan velge å fortsatt jobbe fra en marginalisert posisjon innenfor fks. psykisk helsevern, som i dag, og/eller søke mer alternative tjenester å samarbeide med.

Om vi derimot i fremtiden ønsker å igjen ta del i innflytelsesrike posisjoner trenger vi:

- Forskning på familieterapeutiske tilnærminger som bygger på ulike epistemologiske utgangspunkt (slutt på sosialkontruksjonistisk purisme), et slikt eksempel er Integrativ Systemisk Terapi.

- De familieterapeutiske retningene som med rette kan defineres som kunnskapsbaserte bør velges. Både i praksisutøvelsen og i utdanningene.

- Vi trenger kjennskap til oppdatert forskning på familier og samfunnsaspekter som er av betydning for menneskers liv.

- Vi trenger praktikere som synliggjør forskningsbehov på vegne av egne observas- joner og klienters tilbakemeldinger

- Fellesfaktorene og strukturert klienttilbakemelding bør inkluderes i den valgte kunnskapsbaserte terapeutisk tilnærmingen som er valgt. Tilbakemelding er for øvrig ikke annet en konkretisering av lovpålagt brukermedvirkning for å sikre at klienten blir tatt på alvor, blir hørt og involvert i egen prosess.

- Veiledning av fremtidens familieterapeuter bør handle om ferdighetstrening og ikke «wishy washy» tema. Dette er igjen betydelig støttet av forskning som viser at mer overordnede samtaler istedenfor ferdighetstrening har lite/ingen hensikt ifht å utdanne effektive terapeuter.

Jeg vil helt til sist avslutte min presentasjon med å lese et lite utdrag av et essay som snart kommer i Fokus på Familien. Essayet er skrevet av Arnstein Søvik Essayet heter: Ringen.

Paret som sit overfor meg, gjerne med den kalde meteren mellom seg, fortel at dei har tatt av seg gifteringane sine. Dett var dett, liksom. «Ho har teke av seg gifteringen…». Fleire gonger har eg høyrt slike utsegn framført med skjelvande røyster og av sinte røyster - sjølv om det aktuelle paret framleis bur under same taket.

Framleis har dei 1,8 barn saman, og enno deler dei eit huslån som truleg overstig fem gonger inntekta, dersom den eine skulle kjøpe ut den andre. Det er i denne konteksten eg skjønar at eg ikkje heilt har forstått betydinga av dei små gullklumpane som har blitt smelta om til sirklar, akkurat store nok til å tre inn på høgre ringfinger. Slik var det lenge, heilt til ein dag.

Eg hugsar denne dagen då eg hadde den samtalen med akkurat dette paret. Forholdet mellom dei to bar preg av avstand, usikkerheit, mistillit og misforståingar. Men, som dei gode ektefolka dei var, ville dei gi «parforholdet» ein siste sjanse.

I alle fall, denne dagen sit dei saman med meg, og eg kjenner plutseleg eimen av eit aldri så lite håp. Det er noko som er annleis denne dagen.

Kanskje er det tolmodet dei viser kvarandre. Kanskje er det dei små, litt nysgjerrige blikka dei vekslar mellom seg. Sjølve, forklarar dei at dei ikkje har hatt så mange kranglar siste vekene. Dei har ei oppleving av at dei forstår kvarandre betre, lyttar meir til kvarandre. Slikt kan eg ikkje late gå forbi utan å vie det merksemd.

Eg hugsar at eg prøvde å spørje dei to, heilt i byrjinga av terapi-forløpet, kva dei tenkte var viktig i par-forholdet sitt. Rett og slett kva dei ynskte seg. Minnet klarnar. «Nærleik» hugsar eg at mannen svarte, framført audmjukt og usikkert. Eg minnest at mannen på same tid opna den samanknytte neven sin og let han lydlaust gli ned frå armlenet på stolen, diskret og forsiktig i retning kona. Berre bitte litt nærare, framleis ein meter ifrå.

Tusen takk for meg, det har vært en glede!

/ Lennart Lorås Lennart Lorås Professor

Western Norway University of Applied Sciences, and VID Specialized University, Oslo, Norway

Editor, Fokus På Familien

Utlysning

ANSVARLIG REDAKTØR - FOKUS PÅ FAMILIEN

Universitetsforlaget søker ansvarlig redaktør til fag- og forskningstidsskriftet Fokus på familien.

Fokus på familien er det sentrale tidsskriftet for familieterapi i Norden og utkommer fire ganger i året. Tidsskriftet utgir og formidler forskning, teori, praktisk-kliniske erfaringer og debatt for fagmiljøer som arbeider med familieterapi, relasjonsperspektiv og systemisk og narrativ praksis. Fokus på familien er tverrfaglig og henvender seg hovedsakelig til forskere og profesjonsutøvere.

Tidsskriftet har to ansvarlige redaktører. Ett av disse vervene blir ledig fra januar 2024, med ønske om at du hospiterer i redaksjonen høsten 20 23 Du bør være sentralt plassert i fagmiljøet i Norge og/eller Norden, og ha god oversikt over utvikling og praksis innen feltet . Du bør også ha kjennskap til nordisk og internasjonal forskning. Interesse for, eller erfaring med artikkelskriving og tekstbearbeidelse er en forutsetning.

Som ansvarlig redaktør vil du samarbeide tett med den andre ansvarlige redaktøren , en nordisk redaksjon og forlaget om de fire årlige utgivelsene Dine viktigste oppgaver vil være å sikre god tilgang på manuskripter, redigere og kvalitetssikre de artiklene som er aktuelle for utgivelse, og å lede det redaksjonelle arbeidet sammen med din medredaktør.

Redaktørvervet er på fire år (1.1.2024-31.12.2027) og er honorert.

Din søknad skal inneholde en beskrivelse av faglig og redaksjonell kompetanse, samt din CV Søknaden sendes per e-post til nils.lahlum@universitetsforlaget innen 15. april, og merkes med «Søknad: ansvarlig redaktør i Fokus på familien».

Ytterligere informasjon om vervet kan fås ved henvendelse til Universitetsforlaget v/redaksjonsleder Nils Lahlum , tlf. 934 13 284, eller til ansvarlig redaktør i Fokus på familien, Ellen Syrstad, tlf. 453 93 019 / ellen.syrstad@vid.no.

Tidsskriftets hjemmeside: www.idunn.no/page/fokus/about