Registros de Enfermería

FACULTAD DE ENFERMERÍA

4 DE MAYO DE 2021

ESCUELA DE ENFERMERÍA

REGISTROS DE ENFERMERÍA ENFERMERÍA BÁSICA PRÁCTICO - SEGUNDO SEMESTRE

DOCENTE: MGTR. NARCISA JIMÉNEZ ESTUDIANTE: KARINA LOAIZA PARALELO: LI

CONTENIDO

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OBJETIVOS

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DEFINICIÓN

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MATERIALES/INSUMOS

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SECUENCIA DE PASOS DEL PROCEDIMIENTO

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RECOMENDACIONES Y PRECAUCIONES

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FUENTES BIBLIOGRÁFICAS

OBJETIVOS Consignar información en la Historia Clínica todos los datos respecto al paciente de manera real, completa, concisa, legible y oportuna.

Describir en los registros cada uno de los cuidados que se le proporciona al paciente.

Dar continuidad al cuidado proporcionado por los profesionales de enfermería mediante registros.

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DEFINICIÓN Un registro limita la descripción de toda la atención que un profesional de Enfermería provee a la persona, comunidad y sociedad que necesita de atención sanitaria. El registro de enfermería ha sido definido como: un sistema de documentación que forma parte de todo un registro del paciente y que provee la documentación formal de la interacción entre el enfermero(a) y la persona. Es además la forma en que los profesionales de Enfermería y otros profesionales de salud se comunican.

Es importante contar con un registro de enfermería para que el proceso de comunicación entre todo el equipo de salud sea efectivo.

El beneficio de tener un registro de enfermería estructurado para el cuidado del paciente/usuario es: Proveer una atención de calidad, eficiente, continua y segura al paciente, basada en la evidencia en práctica. Es decir, un registro de enfermería bien diseñado por los propios profesionales que cuidan al paciente como persona parte de una familia, comunidad y sociedad se debe incluir todos los elementos, datos e información esencial de un plan de cuidado, pues ello permite sistematizar el Proceso de Enfermería.

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MATERIALES/INSUMOS Hoja de Signos vitales Hoja de Administración de medicamentos Hoja de Ingesta-Excreta Hoja de Plan de egreso Hoja para el informe de enfermería Esferográfico de colores Computador (Si es HCL. Digital)

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Los registros de enfermería son diversos y dependen del contexto en que serán implementados. El más básico y genérico que se puede comprobar en forma inmediata es el orden que un registro le aporta al Proceso de Enfermería. Estos registros permiten planificar e incorporar conceptos específicos de la enfermería, como la ciencia del cuidado en si.

SECUENCIA DE PASOS DEL PROCEDIMIENTO

1.Reunir la información necesaria del estado de salud del paciente.

2. Conocer el diagnostico, pronostico y tratamiento del paciente al que está atendiendo.

EL DIAGNOSTICO o propedéutica clínica es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome, o cualquier estado de salud o enfermedad.

EL PRONOSTICO, generalmente de una enfermedad, es el conjunto de datos que posee la ciencia médica sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de la enfermedad.

EL TRATAMIENTO es el conjunto de medios (higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos u otros) cuya finalidad es la curación o el alivio de las enfermedades o síntomas.

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TODOS LOS FORMULARIOS

3. Llenar el encabezado con número de Historia Clinica, nombres completos del paciente, edad, sexo, sexo, número de cama, fecha.

4. Usar esferográfico de color azul o rojo dependiendo del uso.

5. No dejar espacios en blanco, ni utilizar siglas, se puede utilizar estos espacios para aumentar o alterar información y las siglas pueden causar errores.

8. En caso de equivocarse, no tachar, ni borrar, colocar entre paréntesis la palabra “error” e informar al inmediato superior sobre particular suscitado, En legislación no se aceptan tachones, manchones, esto le puede condenar si no evidencia el error adecuadamente.

6. Registrar con coherencia lógica cuidados, observaciones y procedimientos de manera oportuna con fecha, hora y responsable: inicial del nombre, apellido completo.

7. Utilizar un párrafo por cuidado.

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9. Llevar un registro de signos vitales.

Para registrar el pulso se utilizará esfero rojo, para la temperatura esfero azul.

10. Llevar un registro de la administración de medicamentos (kardex)

UTILIZANDO EL FORMATO SOAPIE

11. Realizar el informe de enfermería cada vez que se suscité algún evento con el paciente.

12. Realizar un plan de egreso al alta del paciente, debe ser entregado y explicado en forma clara y con palabras que pueda entender.

S: datos subjetivos se obtiene de la entrevista de la persona o familia O: datos objetivos se obtiene de la observación (examen físico cefalocaudal) A: significa análisis o diagnostico NANDA P: planificación, se utiliza con el objetivo de la planificación.

I: intervención, se registra las acciones realizadas en la persona o paciente.

E: evaluación o resultados esperados se registra en presente.

EL PLAN DE EGRESO DEBE CONSTAR DE LOS SIGUIENTES PARÁMETROS: Técnicas terapéuticas (utilidad, dosis, interacciones, efectos secundarios, horario) Dieta (adaptación, complementación, sustitución o eliminación de alimentos) Cuidados especiales (estomas, ostomías, heridas, sondas y prótesis) Asistencias subsecuentes o próximas citas médicas.

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RECOMENDACIONES Y PRECAUCIONES Al realizar los informes o registros de enfermería estos deben ser con total veracidad, claros, legibles, precisos, sin manchones, se utilizará terminología acorde a la praxis de enfermería.

No está permitido usar tinta correctora.

Para realizar informes de enfermería utilizar el formato SOAPIE. Los informes o registro de enfermería deben tener fecha, hora, y firma de la persona responsable.

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FUENTES BIBLIOGRÁFICAS García, S., Navío, A., & Morganizo, L. (2007). Normas básicas para la elaboración de los registros de enfermería. NURE Investigación. Vol. 1. Núm.28. Recuperado de: https://www.nureinvestigacion.es/OJS/index.php/nure/article/view/335 Suárez, L. (10 de marzo de 2020). Como hacer una nota de enfermería paso a paso ejemplo/guía. [Vídeo]. Recuperado de: https://www.youtube.com/watch? v=jGJSHfibk8Y

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