Datum: _______________ Verwysingsnr: _______________
KLEINFONTEIN BOEREBELANGE KOOP. BPK, POSBUS 925,RAYTON, 0001, TEL. 012 802 1583 AANSOEK OM WATER- EN ELEKTRISITEITSVOORSIENING BANKBESONDERHEDE:ABSA Tjek 405 136 6697 Takkode: 632005 KBK Bpk.
REKENING NOMMER: K&T VAN VOORNAAM: I.D. NOMMER: (Aansoek moet vergesel wees van afskrif van I.D. dokument) ERF NR: POSADRES:
TELEFOON NOMMER: GEREGISTREERDE EIENAAR VAN PERSEEL: NAAM EN ADRES (van naasbestaande wat nie inwoon nie)
Vorige eienaar/huurder: Lid nr. Trekvorm VERANTWOORDELIKE PERSOON: ** E-pos adres TELEFOON NOMMER ADRES WAAR DIENSTE VERLANG WORD DATUM WAAROP DIENSTE VERLANG WORD:
DIENSTE DEP NR Dienste Dep. Betaal? DEBIETORDER JA /NEE KEURING JA /NEE Heffings(Reccur) Krag/Netwerk/Diensheffing Water/Netwerk/Diensheffing Bedryfs Admin Sekuriteit Vullis Grond/w Rente form Riolering Lesingvorm Excell: Krag /Water Huurdersboek Krag aangeskakel Erf lys op datum Water aansluiting Hoewes Telefoonlys
‘n Dienste deposito van R2 2 00.00 is betaalbaar voor aansluiting. Ek gaan akkoord met die voorwaardes betreffende die lewering van water en elektrisiteit en enige wysigings wat van tyd tot tyd aangebring mag word. Ek stem in dat die verbruikersdeposito of enige gedeelte daarvan, te enige tyd aangewend mag word in afbetaling van enige bedrag deur my verskuldig aan Kleinfontein Boerebelange Koop. Bpk en dat indien hierdie deposito nie binne een jaar na afsluiting van die rekening deur my opgeëis word nie, dit deur my verbeur sal word tot voordeel van Kleinfontein Boerebelange Koop. Bpk. Ek waarborg Kleinfontein Boerebelange Koop. Bpk hierby vrywaring teen alle of enige verlies wat ontstaan uit enige eis wat teen Kleinfontein Boerebelange Koop. Bpk ingestel mag word in verband met bogenoemde deposito. HANDTEKENING: _____________________________________ DATUM: _____________ KANTOORGEBRUIK: KWITANSIE NOMMER: _________________________ DATUM: ____________________ LESING: KRAG : ----------------------- WATER: ---------------------- *** AANSIT DATUM: ----------------------