İLERİ HAVAYOLU AÇMA by LookUs Scientific

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı İLERİ HAVAYOLU AÇMA n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

Sunumu Hazırlayan i ğ e i n m r i t e i ğ D E p Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu ı n T o l i y c s a AD.tr A Acıbadem Üniversitesi Acil Tıp t n e y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w Yard. Doç. Dr. Sezgin Sarıkaya p t t h Yeditepe Üniversitesi Acil Tıp AD

Olgu 1 

   

29 y bayan hasta, intihar amaçlı Laroxyl 10 mg , 30 i tablet almış. ğ e i n m r i t e i Acil Serviste; ğ D E p ı n T o l i y KB:90/60 mmHg, 122 atım/dk, SaO 2 %89, SS:18/dk c s a A t r n e t . y a i GD:orta‐kötü, oryantasyon , kooperasyon g y r k r r o . ü O d T t n GKS: E2Ms 4Vt1a .ta

i w s w A ://w p t t h İlk müdahalede ne yapalım? A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Olgu 2     

25 y, erkek hasta, kafa travması i ğ e Acil Serviste; i n m r i t e i ğ D KB:180/100 mmHg, 55 atım/dk, SaO 2 %91, SS:10/dk E p ı n T o l i y c s GD:orta‐kötü, oryantasyon , kooperasyon a A t r n e t . y a g r GKS: Eü 2M rk4Vi 1 Ory o .

d T t n a a t t . s i w s w A ://w p t t h İlk müdahalede ne yapalım? A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Olgu 3      

35 y, erkek hasta, AİTK i ğ e Acil Serviste; i n m r i t e i ğ D KB:70/40 mmHg, 110 atım/dk, SaO 2 %93, SS:22/dk E p ı n T o l i y c s GD:orta‐kötü, oryantasyon , kooperasyon a A t r n e t . y a g r k5Vi 1 Ory GKS: Eü 1M r o . d T t n a a t t . FAST: Hepatorenal serbest sıvı s w si

A ://ww p t t h İlk müdahalede ne yapalım? A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Kaynaklar i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Öğrenim Hedefleri Havayolu Anatomisi i ğ i  Havayolu açma manevraları ne m r i t e i ğ D E p  Orofaringial/nazofaringial havayolu kullanımı ı n T o l i y c s a A t  Entübasyon kararı verme r n e t . y a i g y r k r r o  İleri havayolu yöntemleri Tü tan O .tatd. s i w s w  Orotrakeal entübasyon A //w 

: p t ht

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Neyi neden yapıyoruz? 



TYD’de yanıtsız hastada: elle havayolu manevraları, i ğ çene itme (jaw thrust) e i n m r i t e i ğ D Yetersiz olduğu durumda ek yardımcılar: airway, ek E p ı n T o l O2, bagging (pozitif havayolu basıncı gerekiyorsa) i y c s a A t r n e t . y a Bagging ile müdahale edilen hasta kısa sürede i g y r k r r o Tü tan O .tatd. normale dönmediyse: kalıcı hava yolu gereksinimi s i w (endotrakeal entübasyon) s w A

w / / tp:

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Havayolu Anatomisi i ğ e i n m r i t e i  Ağız ğ D E p ı n T o l  Çene i y c s a A t r Oral Kavite n e t . y a i Tonsil ve uvula g y r k r r o Tü tan O .tatd.Larinks ve s i w s w A ://w Trakea p t t Larinks h Burun

Epiglot Tiroid kartilaj

Vokal Kord Krikoid kartilaj

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

HAVA YOLU EKİPMANLARI         

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

BVM Işık kaynağı Oksijen kaynağı Laringoskop ETT Esnek bir stile Aspiratör Magill pensi 10 luk boş enjektör

 

    

Airway (oral‐nasal) Bağlama/sabitleme materyali Eldiven Kayganlaştırıcı Krikotirotomi seti Kardiyoversiyon ekipmanı Pacemaker

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

A (C) BC i ğ e i n m r i t e i  Gerekirse havayolu açma manevrası yap ğ D E p ı n (servikal yaralanma önlemlerini sürdür) T o l i y c s a A t  Eğer hastanın bilinci yoksa oral airway.... r n e t . y a i g y r k r r o  Erken servikal yaralanma önlemleri Tü tan O .tatd. s i w  Boyun yaralanma olasılığı varsa boynu s w A w / / immobilize et : p t ht 

Hava yolunu değerlendir

 Sert boyunluk

 Başın iki tarafına bloklar; alından bandajla.. A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

A (Airway) ‐ Havayolu Boyunluk+ Oksijen i ğ e i  Havayolu yetersiz ise n m r i t e i ğ D E manevralar p ı n T o l i y c s bilinçsiz hastada oral airway a A t r n e t . y a i g y r k r r o  Solunum yetersiz ise Tü tan O .tatd. s i w BVM (Ambu) ile destek s w A ://w entübasyon ttp 

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Elle yapılan (aletsiz) manevralar  Head tilt‐

neck lift (Başı sabitlerken enseden i

ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t .  Chin‐lift i(çene kaldırma) y a g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A :/(çene itme) w /  Jaw thrust p t t h kaldırma)

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Havayolu Açma Manevraları Bilinci kapalı hastalarda en önemli yabancı cisim dildir.

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h Baş‐geriye, çene yukarıya manevrası

Çeneyi öne ve yukarı itme manevrası Servikal vertebra yaralanma şüphesinde

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Orofaringial/nazofaringial airway •Bilinci kapalı hastalarda •Öğürme refleksi olmayanlarda •Uygun boyda

i ğ •Ağız köşesinden-tragusa kadar e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o . d Tü tan O .t•Öğürme t a refleksi olanlarda s i w As ://ww p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Bag‐Valve‐Mask (Ambu) i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Bagging (Ambulama) ilkeleri   

 



i Hastaya uygun torba ve maske seçilir. ğ e i n m r i t e i Airway yerleştirilir ğ D E p ı n T o l O2 torbanın arkasına adapte edilir ve hastaya uygun i y c s a A t r n e t dozda devam edilir . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. Sellick (cricoid bası) ?? s i w s w CE yöntemi ile maske ağıza oturtulur ve sıkıca A ://w p t bastırılır, hava kaçağı olmamalı t h Baş ekstansiyona getirilir, travmaya dikkat. Gerekliyse servikal collar ile uygulanır

 02.01.11

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

• Saydam Maske • Kusma ve kanama durumlarının erken farkedilmesini sağlar i

ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h Tek kişi Ambu‐maske

İki kişi Ambu‐maske A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

İleri havayolu girişimleri i ğ e i n m r i t i  Nazotrakeal entübasyon De ğ E p ı n zaman alır, servikal hareket daha az, komplike T o l i y c s a t  Digital ETE e A r n t . y a i g y r k r Son seçeneklerden, başarı yüzdesi? r o ü O atd. T n a t  Retrograd ETE t . s i w s w Ainvaziv, zaman alır, deneyim w / / : p t  Fiberoptik asistans ht 

Orotrakeal entübasyon (klasik yol) 

Hızlı (30 sn), servikal ekstansiyon!



02.01.11

Apneik vb. hastada hazırlıkları zaman alır

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Havayolu Değerlendirmesi Puan

LEMON

i ğ e i n 1tim r e i ğ D 1 E p ı n 1 T o l i y c 1 s a A t r n e t . E: 3‐3‐2 Kuralı y a i g y r k r r o • Kesici dişler arası mesafe‐3 parmak 1 . ü O d T t n 1 • Hyoid‐mental mesafe‐3 parmak a a t t . s i w 1 • Tiroid‐ağız mesafesi‐2 parmak s w A ://w M: Mallampati (Mallampati skoru>3) 1 p t t O: Obstrüksiyonh(peritonsiller abse, epiglotit, travma, ödem, vb.) 1 L: Dış Bakı • Yüz Travması • Büyük ön kesici dişler • Sakal veya bıyık varlığı • Büyük Dil

N: Boyun mobilitesi (hareketlerde kısıtlılık)

Toplam

10 A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Havayolu Değerlendirmesi i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A :Mallampati Skorlaması w / / p t Ameliyathane için uygun ama Acil Servis için değil t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h LEMON

LEON

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Acil serviste entübasyon: klinik endikasyonları* KKY‐ akut akciğer ödemi %37 i ğ e i n  KOAH %14 m r i t e i ğ D E  multipl travma %14 Tıp n o l i y c s a A t Genel gruplamada: solunumsal yetmezlik %74 ile en sık n e .tr y a 

i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s * Dufour DG, Larose DL, Clement SC: Rapid‐sequence intubation in the i w s w A ://w emergency department. J Emerg Med 1995;13:705‐710. p t t h 02.01.11

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Entübasyon kararının verilmesi 

Temelde üç soruya cevap:

i ğ e i  Havayolunu koruyup, idame ettirebiliyor mu? n m r i t e i ğ D E  Ventilasyon ve oksijenizasyonda yetmezlik var mı? p ı n T o l i y c s  Beklenen klinik gidiş nasıl olacak? a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w Bu üç sorudan herhangi birine cevap ‘HAYIR’ ise , p t t hastanızın kalıcı havayolunun sağlanması gereklidir? h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Kimlerde bilinç kaybı olduğu halde hemen ETE uygulanmaz?  Spontan solunumu yeterli olan, i ğ e i n m r  Hipoglisemi,konvülziyon vb. bilinç kaybı episodu i t e i ğ D E geçiren, hemen döneceği düşünülen olgular p ı n T o l i y c  Bu kriterdeki olgular baş ekstansiyonu, SpO2 izlemi s a A t r n e t ile güvenli koşullarda izlenerek bilincin geri dönmesi . y a i g y r k r r o ile düzelmesi beklenebilir. Tü tan O .tatd. s i w s w A w / /  Bunun dışındaki solunumsal yetmezlik ve bilinç kaybı : p t olgularının tümünde kalıcı havayolu gereksinimi ht vardır.

02.01.11

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Hızlı Seri Entübasyon Şeması Evreler

Açıklama i

ğ e i n m r Evre 1 Hazırlık i t e i ğ D E ıp n Evre 2 Öniloksijenlendirme T o y c s a A t r n Evre 3 Ön tedavi e t . y a i g y r k r r o . paralizi O atdve Evre 4Tü İndüksiyon n a t t . s i w ve pozisyon verme w Evre 5 As Koruma w / / : p t Evre 6 ht Entübasyon ve doğrulama Evre 7

Entübasyon sonrası değerlendirme A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

RSI‐ işlem zamanları Saat 0 ‐ 7’  Saat 0 ‐ 5’  0 ‐ 3’ 

 

preparation (ekipman) i ğ e i n preoksijenizasyon m r i t e i ğ D E p ı n pretreatment (LOAD) : lidokain, T o li y

c s a A t r n opioid, atropin, defasikülasyon e t . y a i g y r k r r o . d T0 ü tan O t paralizan (SCh) + indüksiyon a t . s i w s w A0 + 20‐30’’ Sellick uygula‐pozisyon w / / : p t t h 0 + 45’’ NMB’yi değerlendir 0 + 45’’‐1’

02.01.11

entübasyonu yap!

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Neden RSI ? (Rapid Sequence Intubation ‐ Hızlı Ardışık Entübasyon)

i ğ e i  RSI, sedatif‐analjezik ve hipnotik ajanların kas n m r i t e i ğ D gevşeticiler ile birlikte kullanılmasıyla hastanın paralizi, E p ı n T o l i y sedasyon, amnezi ve analjezisinin KISA ZAMANDA c s a A t r n e t . y a sağlanarak entübasyonun hastaya ve hekime zarar i g y r k r r o O atd. Tü tbir ortamda gerçekleşmesidir. vermeyecek n a t . s i w s w A ://w p t t h 02.01.11

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Hızlı İndüksiyon: Neden? i Aspirasyon riskini çok azaltır ğ e i n m r i t e i  Entübasyona karşı fizyolojik yanıt (KİBA, ğ D E p ı n T o bradi/taşikardi, HT) silinir l i y c s a A t r n e t .  Hastaya daha az rahatsızlık verir y a i g y r k r r o . ü O d T t n  Olayın daha az farkında olur (amnestik etki) a a t t . s i w s w A ://w  AS çalışanlarının anksiete düzeyini azaltır p t t h  Hasta BT’de başını oynatamaz  

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Endotrakeal Entübasyon: kimlerde ilaçsız uygularız?  

i ğ Kardiak arrest olgusu, GKS skoru 3‐4 düzeyindeki e i n m r i t olgular: ilaçsız direkt uygulanır. e i ğ D E p ı n Bunun dışındaki hemen tüm olgular hem otonomik T o l i y c s reflekslerle, hem de çizgili kaslarıyla entübasyona a A t r n e t . y a karşı koyar. rg ry rki o . ü O d T t n a a t t . s i w As ://ww p t t h

02.01.11

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Ne zaman RSI? (koşullar) 1. 2. 3. 4.

i Acil kalıcı hava yolu sağlama endikasyonu, ğ e i n m r i t e i “dolu” mide, (acildeki hastalar %99 böyle) ğ D E p ı n T entübasyonun gerçekleşeceğinin öngörülmesi o l i y c s a A t r Başarısız iyentübasyon durumunda herhangi bir n e t . a g y r k r r o yolla O d. öngörülmesi. Tüventile edilebileceğinin

t n a a t t . s i w As ://ww Walls RM. Airwaytp management. In Rosen P, Barkin R. Emergency Medicine: t Concepthand Clinical Practice. Mosby‐Year Book, Inc. St. Louis 1998, 4th ed. vol 1. pp. 2‐24.

02.01.11

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

RSI kontrendikasyonu 

i Maske ventilasyonu ve/veyaeğentübasyonu i n m r i t e i olanaksız kılacak durumlar D Eğ

p ı n T o l y s  Kişi faktörü!! Aci a t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Orotrakeal Entübasyon Evre 1

Hazırlık

i ğ e i Laringoskop ve bıçakları Yüze uygun maske n m r i t e i ğ D Macintoch ve Miller Ambu E p Magill forceps ı n T Oksijen kaynağı ve ekipmanları o l i y c s a 10 cc’lik enjektör A Entübasyon tüpü t r n e t . y a i 8.5 ry g Erkekler için = 8.0 – İlaçlar (Anestezi ve resüsitasyon) r k r o Kadınlar için = 7.5 – Tü tan8.0O .tatd. Aspiratör ve kateteri s Çocuklar için = küçük i w Orofaringial havayolu s w A ://w parmaklarının çapı veya Yaş/4+4 Stile Zor entübasyon olasılığına karşı p t t Pulse oksimetre h küçük numaralı tüpler Ekipman Listesi



 

  



 



  

ETCO2 tespit cihazı B planı için kullanılacak ekipman

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Orotrakeal Entübasyon Evre 1

Hazırlık

i ğ e i n m r i t e i •Tüplerin, balonları hava kaçağı açısından D ğ Miller E p ı n değerlendirilledir T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o ü O atd. TTüpler n a Laringoskop t t . s i Maske w s w A ://w Macintosh p t t Stile h •Tüm Malzemelerin hazır ve çalışır olduğundan emin olunmalıdır

Epiglotu kaldırır

Valleculaya yerleştirilir

Enjektör

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Orotrakeal Entübasyon Evre 2

Ön Oksijenlendirme

i ğ e i n m r i • ALveoler boşluktaki nitrojeni yıkar t e i ğ D E p ı n T • Tüm hastalar preoksijenize edilmelidir o l i y c s a A t r n e • Ambu‐maske ile %100 O2 15L/dk, 3 dakika t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. Kimler risk altında s • Çocuklar i w s w A ://w • Gebeler p • Obez hastalar t t h •

Hiperdinamik metabolik durumu olan hastalar

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Orotrakeal Entübasyon Evre 3 •

•

Ön tedavi

Lidokain • Reaktif havayolu hastalığı ve artmış ICP • 1.5 mg/kg IV • Kanıt yok Opiyatlar (Fentanyl) • Sempatik tonusu baskılamak için • Artmış ICP, Aort diseksiyonu, SAK, Aort rüptürü, İKH • 3 gr/kg IV Atropin • 10 yaş altı veya yaşlı hastalarda sekresyonların veya bradikardik reflekslerin önlenmesi • 0.01 mg/kg IV • Rutin kullanımı artık önerilmiyor • Sadece semptomatik bradikardi gelişirse Defasikülan ajan (Vecuronium) • Özellikle artmış ICP durumlarında, anstabil kırıklarda • 0.01 mg/kg IV • Artık önerilmiyor

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Orotrakeal Entübasyon Evre 4

İndüksiyon ve paralizi

i ğ e i n m r i t e i HAE’da Sedatif Ajanlar ğ D E p ı n T o Ajan Doz Başlama Süre Fayda Dikkat l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

İndüksiyon ajanı ve nöromüsküler bloke edici ajan intravenöz yolla uygulanır

Thiopental

3-5 mg/kg

30-40 sn

10 dk

ICP 

KB, astım

Methohexital

1 mg/kg

<1 dk

5 dk

ICP 

KB, nöbet, astım

Propofol

0.5-1.5 mg/kg

20-40 sa

8-15 dk

Antiemetik, ICP , Antikonvülzan

ICP

Midazolam

0.1 mg/kg

1-2 dk

20 dk

GD, Amnestik, Antikonv.

Apne

Ketamine

2 mg/kg

1 dk

5 dk

Bronkodilatasyon Amnestik

Etomidate

0.3 mg/kg

<1 dk

5 dk

ICP, IOP

Myokloni kusma

ICP:İntrakranial basınç, KB: Kan Basıncı , IOP: İntraoküler Basınç

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Evre 4

İndüksiyon ve Paralizi HAE’da Nöromuskuler Bloke Edici Ajanlar

i Süre ğ e i n m r i t e i ğ D E pmg/kg o30-60 1.5 mg/kg 1.5-2 sn 3-8 dk ı n T l i y c s a A t 0.08-0.1 r n e t 0.1 mg/kg 1.5-4 dk 25-40 dk . y a i g mg/kg y r k r r o . ü O d T 0.1-1.5 t n 0.1-0.15 a amg/kg w.mg/kg t t 1-5 dk 30-90 dk s i As ://ww p 0.4-0.5 mg/kg 0.4-0.5 mg/kg 2-5 dk 20-45 dk t t h

Ajan

Doz

Başlama

Succinylcholine Vecuronium

Pancuronium Atracurium

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Orotrakeal Entübasyon Evre 5

Koruma ve pozisyon verme eği i n m r i t e i Entübasyon ve ğ doğrulama D

E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

Evre 6

Boyun alt kısmına fleksiyon / Atlantooksipital ekleme ekstansiyon A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

ETE: püf noktalar   



Hasta yeterince sedatize değilse başlama. i ğ e En deneyimli kişi yapmalı... i n m r i t e i ğ D Deneyimli kişi yoksa BVM ile devam et, bu başarısız E p ı n T o l i y entübasyon girişiminden iyidir. c s a A t r n e t . y a i g Her girişim en çok 30 sn sürmeli, her 30sn’den sonra y r k r r o . ü O d T t n hasta BMV ile ventile edilmeli... ta .ta

s i w s w A ://w p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

ETT Boyutu Küçük yapılı yetişkin: 7.0‐7.5 İri yapılı yetişkin: 8.0‐9.0

i ğ e  i n m r i t e i ğ D E  Çocuk: 16+yaş/4 p ı n T o l i y c s Çocuğun küçük parmağına eşit çapta a A t r n e t . y a i g y r k r r o kullanılabilir. . ü O d T t n a a t t . s  Nazotrakeal entüasyon için orotrakeale göre 0.5‐1 i w s w A w / / mm küçüğü seçilir. : p t t h 

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Orotrakeal Entübasyon

   

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p Ağzın sağ köşesinden girilir t t h Dil sol tarafa doğru itilir Dil üzerinden aşağıya doğru kayılır Kaşık valleculaya yerleştirilir

Laringoskop yukarı ileri doğru ilerletilir

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Laringoskop pozisyonu i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Mandibula Mandibula

Dil Dil

Uvula Uvula

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t 2 r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd.Epiglot s i w Dil Kökü s w A ://w p t t Vallecula h Epiglot

Trakea 3

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Vokal Kordlar

Orotrakeal Entübasyon 

BURP (geri, yukarı, sağa, bası)

i ğ e i n m r i t e i  Entübasyonu yapanın sağ eli ile görüntüyü ğ D E p ı n yakalaması T o l i y c s a A t  Sonrasında yardımcıya bırakması r n e t . y a i g y r k r r o  Tüpün balonunun vokal kordlardan geçtiğini gör Tü tan O .tatd. s  Tüpü geçirmek için zorlama i w s w A ://w Aritenoid kıkırdak avülziyonu p t t h Vokal kordlarda laserasyon 

Vokal kordların görülmesini kolaylaştırabilir

 



Tüp balonunun basıncı 40 mmHg’nın altı (5 cc hava) A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Orotrakeal Entübasyon 

Sellick Manevrası: 



i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h Krikoid kıkırdak üzerine bası Ambu maske solunumunu zorlaştırıyor Vokal kordların görülmesini zorlaştırır Tüpün vokal kordlardan geçirilmesini zorlaştırır Sellick manevrası sorun yaratıyorsa yapma

Sellick manevrası artık rutin önerilmiyor A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Orotrakeal Entübasyon Evre 6-7

Entübasyon sonrası değerlendirme i ğ Tüpün Pozisyonunun doğrulanması e i n m r i t e i ğ D Subjektif Yöntemler Objektif Yöntemler E ıp •

• •

•

n T o • ETCO2 l i y c s a • Kalitatif A t r n e t . y a i g • rKantitatif y k r r o Tü tan O .tatd• .Özefagus tespit cihazı s i w s w A ://w Tüpünhtyeri tp mutlaka objektif yöntemlerle Akciğer ve midenin oskültasyonu Tüpte buharlaşma Göğüs kafesinin simetrik hareketi

doğrulanmalıdır

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Orotrakeal Entübasyon ETCO2 cihazları

Özefagus tespit cihazı

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i değişimi ry Kalitatif: k Renk g r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w Özefagusun kas tabakası, Trakeanın kartilaj yapısı p t t h

Kantitatif: Sayısal değer

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Orotrakeal Entübasyon ETCO2 cihazının kullanımı

i ğ • Tüp yerleştirilir ve tüp balonu şişirilir ne i m r i t i • Hasta 6 kez ambu ile solutulur De ğ E n • Sonrasında ölçüm yapılırl Tıp o i y c s a A t r n e t . y a Yanlış Negatiflik Yanlış pozitif i g y r k r r o Tü tan O .ta•Karbohidratlı besin tüketimi •Düşük pulmoner akım ( 6 td. s kez solutup bakılırsa sorun olmaz) i •Kardiyak arrest w s w A w •Isıtılmış buhar / •Masaj uygunsuz yapılıyorsa / : p t t •Nebulizatör •Masif pulmoner emboli h •Masif Obesite •Ciddi pulmoner ödem

•Endotrakeal epinefrin

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Komplikasyonlar 

Özefagus Entübasyonu



Subglottik stenoz

i ğ e i n  Ana bronş entübasyonu m r i t e i ğ D E p ı n T  Tüp ağzının sekresyonla tıkanması o l i y c s a A t r n e t . y a i g  Tüp balonundan kaçak y r k r r o Tü tan O .tatd.  Aritenoid kıkırdak avülziyonu s i w s w A ://w p  Faringio‐özefagial perforasyon t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

i RSI için en sık kullanılan ğ e i n m r i t e i ğ D E p ilaçlar ı n T o li y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Midazolam 0.05‐0.1 mg/kg i ğ e i n m i t  1‐2 dak etki başlangıcı Der i ğ E p ı n T o l i  Diazepam’a göre kısa etkili y c s a A t r n e t . y a i (ne oldu bana?) g y  Amnestik r k r r o Tü tan O .tatd. s  antikonvülzan, anksiyolitik, i w s w A ://w  analjezi? ttp 

02.01.11

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Sodyum thiopental i 3‐5 mg/kg ğ e i n m r i t e i ğ D  Pental / Pentothal sodium 500 mg ve 1 gr E p ı n T o l i y flakon c s a A t r n e t . y a i g y r k r  Sedasyon ve indüksiyon sağlar r o Tü tan O .tatd. s i  30‐40 s etki başlar w s w A ://w p  10‐30 dak sürebilir t t h 

02.01.11

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

PROPOFOL Diprivan 10 mg/ml, 20 ml’lik ampul i ğ e i  0.5‐1.5 mg / kg yükleme (60‐100 mg veya 6‐ n m r i t e i ğ D E 10 ml) p ı n T o l i y c s  1 mg/kg/h idame a A t r n e t . y a i g y r k r r o  hızlı etkili, 30 saniyede başlar; 8‐15 dak Tü tan O .tatd. s i w  ICP düşer, antikonvülzan; amnestik s w A ://w  Farinks‐larinxks tonusunu hepsinden iyi p t t h düşürüyor 

02.01.11

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

ETOMİDATE 

Nonbarbiturat, nonreseptör hipnotik



Etomidat + fentanyl çok iyi bir kombinasyon.

i ğ  Acil RSİ uygulamasında seçilecek indüksiyon e i n m r i t e i ğ ajanıdır D E p ı n T o l i y  2 mg/ml, 10 ml’lik ampul (toplam 20 mg) c s a A t r n e t . y a i g y r  Uygulama: 0.3 mg / kg (titre edilir) k r r o ü O atd. T n a t t .  30 saniyede başlangıç s i w s w A w / /  Avantaj: kısa etki, vital organ iskemisi yok, : p t t h hemodinamik stabil, 02.01.11

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Ketamine i ğ e i n m r i  1‐2 mg/kg IV t e i ğ D E p ı  50 mg/ml 10 cc’lik flakonlarda (Ketalar) n T o l i y c s  4‐10 mg/kg IM olarak çocuklarda sedasyon‐sistemik a A t r n e t . y a i analjezi için kullanılır g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s  <1 dak indüksiyon başlar w A ://w p t t h 02.01.11

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Ketamine Bronşial sekresyonları artırabilir i ğ e i n  Bronkodilatör m r i t e i ğ D E p ı n  Serebral vazodilatör: ICP artar T o l i y c s a A t r n e t  Kötü uyanma : çocuk ve genç kadınlarda! (%30 . y a i g y r k r r o . d Tü tan O görülür) (BZD eklenebilir) t a t . s i w s w A  Katalepsi, nistagmus, hipertonus.. //w 

: p t ht

02.01.11

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Ketamine 

i ÖZET: mükemmel analjezi ve amnezi, kısa‐ ğ e i n m r i t e i orta etki. Şok ve refrakter astma... D Eğ

p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a g y r ki r r  Dikkat:üKAH, HT, KİBAS o O atd. T n a t t . s i w s w A ://w p t t h 02.01.11

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Kombinasyon önerileri? Fentanyl*‐etomidate (yaşlı, KVS fx i ğ e i bilinmiyor, travmalı) n m r i t e i ğ D E p  Fentanyl*‐midazolam ı n T o l i y c s a A t  Fentanyl*‐propofol (genç, KVS problemi r n e t . y a i g y r k r r yok, normotansif) o Tü tan O .tatd.  ketamine‐midazolam sis ww 



A ://w p t t h *Fentanyl yerine uygun oldugunda morfin SO4 veya meperidin uygulanabilir

02.01.11

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Paralizi: Nöromuskuler Blokerler 



Depolarizan ajanlar  Süksinilkolin i ğ e i n m r i  Lysthenon® 100 mg amp 1.5‐2 mg/kg IVP t e i ğ D E p ı n T Non‐depolarizan ajanlar o l i y c s a A t r n e  Vecuronium t . y a i g y r k r r o O atd. TüNorcuron® 10 mg flk 0.1‐0.15 mg/kg IVP n a t t . s i w s  Pancuronium Pavulon® 4 mg amp 0.05 mg/kg IVP w A ://w p  Atracurium Tracrium® 25‐50 mg amp 0.5 t t h mg/kg/hr  Rocuronium 1‐1.2 mg/kg A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Dikkat! i Kas gevşetici kullandığınız hastanın ğ e

i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s MUTLAKA a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s SEDATİZE OLMASI, AMNESTİK VE İNDÜKSİYON w A ://w p AJANLARI ALMIŞ OLMASI GEREKLİDİR!! t t h 02.01.11

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Nöromuskuler Blokaj: Succinylcholine

i ğ e i n m r i  Lysthenon® 100 mg t e i ğ D E p ı n T o  1.5‐2 mg/kg IVP, çok kısa etkili l i y c s a A t r n e t . y a  30‐60 sn’de etki başlar i g y r k r r o ü O atd. T n  3‐8 dak. sürer a t t . s i w s w A ://w p t t h

02.01.11

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Nöromuskuler Blokaj: Vecuronium

i ğ e i n m r  0.1 mg/kg IVP, hızlı ve kısa etkili i t e i ğ D E p ı n  1‐3 dakikada etki başlar; max: 2‐4 dak T o l i y c s a A t  30‐120 dak. sürer, Tint: 25‐40 dak (full blokaj) r n e t . y a i g y r k r r o ü O atd. T Pancuronium’daki vagolitik KV etki yoktur n a t t . s i w s  Defasikülan etki (priming) için de kullanılır w A ://w (0.01 mg/kg) p t t h

 Norcuron® 10 mg

02.01.11

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Sonuçlar

i  Anatomiyi değerlendirmeden işleme ğ e

i n m r i t e i başlamayın ğ D E p ı n T o l i y  Her zaman B planınız olsun c s a A t r n e t . y a i g y r k  Eksik malzeme başarı oranınızı düşürür r r o Tü tan O .tatd. s  Mutlaka tüpün yerini objektif doğrulayın i w s w A ://w  İlaçlarınızı ve farmakolojisini bilin p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2011 2012

...ve.. i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı  Cesur olan, entübe eden değil, n T o l i y c s a A t r n etmeyendir! e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h 02.01.11

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012