HAVA KAYNAKLI KONTAKT DERMATİTLER Prof. Dr. Aylin TÜREL ERMERTCAN Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar AD, MANİSA
TANIM • Havada bulunan maddelerin deriye teması sonucu maruz kalan deri alanlarında gelişen akut veya kronik dermatozları tanımlayan morfolojik bir tanı
KD’in hava kaynaklı KD olarak değerlendirilmesi için; • Hastanın öyküsü ve takibi • Toz veya neden olabilecek maddelerin varlığı • Lezyonların morfolojisi ve dağılımı • Epikutan testlerin sonuçları
• Mesleki ve mesleki olmayan olarak sınıflanmakta • Çoğunluğu mesleksel nitelite ve HKİKD • Son yıllarda mesleki olmayan hava allerjenleri ve irritanların saptanmasında artış • Tanısı çok zor değil, etkeni bulmak ve tabloyu tedavi etmek daha zor
Epidemiyoloji • HKKD tanısını kanıtlamak zor olduğundan ve literatürde «airborne» terimi çok kullanılmadığından prevalansını tahmin etmek zor
• Çok çeşitli ajanların HKKD’e yol açtığı bilinse de bunların çoğunluğu olgu sunumu veya küçük olgu serileri şeklinde • Verilerin çoğu Hindistan kaynaklı olup, daha çok bitkisel antijenler üzerinde yoğunlaşmıştır
• Hindistan’da «Parthenium hysterophorus»un yol açtığı parthenium dermatiti HKKD’lerin önemli nedeni • Compositae familyasının Asteroide (tribe heliantheae) alt grubuna ait • Çok fazla polen üretimi (bitki başına 624 milyon)
• Epidemik parthenium dermatiti (1968) • Hindistan’da KD’lerin % 40’ından sorumlu • Günümüzde bitkilerin mutfak, kozmetik ve tıbbi ürünlerde kullanımı
HKKD nedenleri En sık allerjen ve irritanlar: • Asit ve alkaliler, metaller, metalik tuz pudraları, çimento, endüstriyel solventler, cam lifleri, amonyum, sebze ve tahta allerjenleri, plastikler, silgiler, yapıştırıcılar, insektisit ve pestisitler, hayvan yem katkı maddeleri
İlaçlar • Antibiyotikler: Beta laktamlar, aminoglikozitler, makrolidler, pristinamisin, nitrofurazon • Kortikosteroidler • İmmünsupresifler: Budesonid, azatiopürin, metotreksat • Omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, ranitidin, famotidin
• Analjezikler • Nörolojik ilaçlar: Tetrazepam, levopromazin, klorpromazin • Antihipertansifler: Propronalol, carvedilol • Diğer: Albendazol, simvastatin, difensipron, aminotiofenol
Hava kaynaklı kontaktanlar fiziksel durumuna dayanarak da sınıflanmakta: • Uçucular: Asit, alkali, amonyak ve pestisitler • Sıvılar: İnsektisit, parfüm, saç spreyi • Pudralar: Alüminyum, kalsiyum silikat, metalik oksitler • Partiküller: Talaş, yün ve plastik
Handa S, De D, Mahajan R. Airborne contact dermatitis-Current Perspectives in etiopathogenesis and management. Indian J Dermatol 2011; 56: 700-6.
• P. Hysterophorus’ ta AKD’den sorumlu en önemli allerjen «sesquiterpene lactone (SL)» • SL’ler liverwort (Frullania), tulip tree (Liriodendron, Magnoliacea) ve sweetbay (Lauraceae, Laurus nobilis) • Bu bitkiler arasında çapraz rxn oluşabilir
Klinik Dooms-Goossens HKKD’leri 5 grupta sınıflandırmış: • HKİKD • HKAKD • HK fototoksik rxnlar • HK fotoallerjik rxnlar • HK kontakt ürtiker
Nadir klinik tablolar: • Akne benzeri
Purpura
• Likenoid erüpsiyon
EM benzeri
• Fikst ilaç erüpsiyonu
Pellegra benzeri D
• Eksfolyatif dermatit
Lenfomatoid KD
• Telenjiektaziler
• Bazı ajanlar birden fazla tipte rxn • P. Hysterophorus
AKD, fotokontakt dermatit,
likenoid erüpsiyon • Formaldehid ve phosphorus sesquisulfid HKİKD, HKAKD, kontakt ürtiker
• Klasik HKKD’de yüzde maruz kalan alanlarda, boyun V bölgesinde, el ve ön kollarda, göz kapakları, nazolabial sulkuslar ve çene altında tutulum • Güneş gören ve görmeyen alanların tutulumu tanıda önemli • Vücutta yaka, kemer bölgesi gibi alanlarda birikime bağlı lezyonlar
• Bazı hastalarda klasik ekzema öncesi fasyal ödem • Maruz kalmayan alanlara yayılım ve eritrodermi • Kaşıntı gibi subjektif bulgular, lezyonların morfolojisi ve tutulan alanlar değerlendirilerek şiddet skorlaması
• HKKD’ler bitkisel kökenli ve bitkisel kökenli olmayanlar şeklinde de sınıflanabilir • Bitkilerin yanısıra tahta da hava kaynaklı allerjen ve irritanlardan oldukça zengin
• Talaşa bağlı marangozlarda özellikle yüz, penis ve skrotumda kuru dermatit • Ağaçların dış kısmında bulunan SL’ler ve likenler (usnic acid veya atranorin) • Çimento tozu alkali ve higroskopik özelliği nedeniyle kuru, likenifiye dermatit
• Terebentin (neft yağı) • Poliolefinler ısıtıldığında aldehid, keton ve asit • Plastik, cam, fiberglass, yapıştırıcılar, metaller, pestisitler, solventler, endüstriyel ve farmasötik kimyasallar HKKD • Buhar kaynaklı ekzemalar genellikle mesleki orijinli
Tanı • Mesleki-mesleki olmayan ayrımı önemli • İrritan-allerjik ayrımı • İşle olası ilişki doğrulanmalı • Deri biyopsisi
yama veya prik testle
• Sorumlu ajan hava veya havadaki materyalin kimyasal analizi veya direkt mikroskobik inceleme • Sorumlu allerjeni belirlemede yama testi • Lezyonların patogenezinde ışığı dışlamak için fotoyama testi
Tedavi • Tedavisi zor, bireysel yaklaşım ve emek • Şiddeti, kontakt hipersensitivite derecesi ve antijen yoğunluğu ile ilişkili • Etkili kontrol için iki faktör de azaltılmalı • Hipersensitiviteyi azaltmak zor ise tek seçenek maruz kalınan antijen yoğunluğunu azaltmak • Yer değiştirme mesleki ekzema ve ürtiker insidansını
• Partheniuma bağlı HKKD’de polenlerin yüksek konsantrasyonda olduğu yaz aylarında, EylülEkim aylarında dışarı çıkmaktan kaçınmalı • İçeri girdikten sonra duş alınması, temiz giysiler giyilmesi, havalandırmalar, bahçedeki tohum ve çimlerin eliminasyonu • Bariyer kremlerin uygulanması
• Güneş koruyucu kremler • Meslek değiştirme • Ev değiştirme • Antihistaminikler • Yaş pansumanlar • Likenifiye alanlar için nemlendiriciler • Diğer ekzemalar gibi topikal steroidler temel tedavi
• Vücudun % 25’inden fazlasında tutulum varsa • Şüphelenilen allerjen, maruziyet sonrası haftalardır deride mevcutsa • PUVA ve UVB
sistemik KS
• Şiddetli, dirençli olgularda ve fotosensitif ekzema-aktinik retiküloid immünsupresifler • En sık azatiopürin, metotreksat • Oral hiposensitizasyon provokasyon ve ekzazerbasyon riski yüksek olduğundan pek tercih edilmez
Literatürden örnekler
• Parthenium dermatiti (eritrodermik) • Deck-chair sign Pai S, Shetty S, Rao R. Parthenium Dermatitis With Deck-Chair Sign. JAMA Dermatol 2015; 151(8): 906-7.
• Aktinik prurigo benzeri Parthenium dermatiti • Talidomidle tedavi edilmiĹ&#x; Singh S, Khandpur S, Sharma VK. Allergic contact dermatitis to Parthenium hysterophorus mimicking actinic prurigo. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2015; 81(1): 82-4.
HKKD
PLE benzeri
AD
Kr. aktinik dermatit
Vitiligo benzeri depigmentasyon
Lakshmi C, Srinivas C. Parthenium the terminator: An update. Indian Dermatol Online J 2012;3(2):89-100.
• 25 yaşında K, parthenium • PLE görünümünde, yama ve prik test + Lakshmi C, Srinivas CR, Pillai SB, Shanthakumari S. Parthenium dermatitis manifesting clinically as polymorphic light eruption and prurigo nodularis- like lesions with vasculitis-like picture on histopathology. Indian Dermatol Online J 2011;2(2):97-100.
• 55 y E, krizantem yetiştiricisi • Yüz ve boyunda eritemli makulopapüler döküntü • Krizantem yaprağı ile sürtme testi 24 saat sonra pozitif • Yama testi +, prik test (-) Aleksander O, Grażyna A, Anna WP. Air-borne dermatitis from Chrysanthemum--case report with a discussion of diagnostic procedures and therapy. Ann Agric Environ Med 2014; 21(3):531-3.
• Sedir ağacı polenlerine bağlı HKAKD Yokozeki H, Satoh T, Katayama I, Nishioka K. Airborne contact dermatitis due to Japanese cedar pollen. Contact Dermatitis 2007; 56(4):224-8.
• 3 yaşında kız çocuğu ıslak mendil içindeki metil izotiazolinon ile sensitize • Daha sonra yeni eve taşınma ve duvar boyasında bulunan MI • Yama testi + • AD ve impetigo Madsen JT, Andersen KE. Airborne allergic contact dermatitis caused by methylisothiazolinone in a child sensitized from wet wipes. Contact Dermatitis 2014; 70(3):183-4.
• 4 yaşında kız, MI nedenli AD benzeri HKKD • Yama testi + Aerts O, Cattaert N, Lambert J, Goossens A. Airborne and systemic dermatitis, mimicking atopic dermatitis, caused by methylisothiazolinone in a young child. Contact Dermatitis 2013;68(4):250-1.
• 58 y K, yer temizleyicisindeki metilizotiazolinon (MI)’a bağlı HK lenfomatoid KD • Yama testi 2000 ppm MI ile +, 500 ppm MI ve metilkloroizotiazolinon (MC)/MI 100 ppm ile (-) Van Steenkiste E, Goossens A, Meert H, Apers S, Aerts O. Airborne-induced lymphomatoid contact dermatitis caused by methylisothiazolinone. Contact Dermatitis 2015;72(4):237-40.
• 38 y, K, 2 yıldır tırnak sanatı, 2 aydır fasyal dermatit ve astım atakları • Akrilatlarla yapılan yama testi + Vaccaro M, Guarneri F, Barbuzza O, Cannavò SP. Airborne contact dermatitis and asthma in a nail art operator. Int J Occup Med Environ Health. 2014;27(1):137-40.
• Tetraetiltiuram disülfit içeren Antabuse® tabletleri ezen bir hastada HKAKD • Tiuram mikse karşı pozitif yama testi Swinnen I, Goossens A. An update on airborne contact dermatitis: 2007-2011. Contact Dermatitis 2013; 68: 232-8.
• Mesleki olmayan bir HKAKD olgusu • Ailede başka birinin kullandığı budesonid içeren inhaler ilaca bağlı Swinnen I, Goossens A. An update on airborne contact dermatitis: 2007-2011. Contact Dermatitis 2013; 68: 232-8.
• 43 y, E, farmakolog, bir ilaç şirketine olanzapin, raloksifen ve tadalafil hazırlıyor • Olanzapine bağlı HKAKD • Yama testi + Barata AR, Gomez LC, Arceo JE. Occupational airborne allergic contact dermatitis to olanzapine. Dermatitis 2012;23(6):300-1.
• Temizlik ürününde koruyucu olarak bulunan 1,2-benzisotiazoline bağlı HK sistemik allerjik dermatit Kaur-Knudsen D, Menné T, Christina Carlsen B. Systemic allergic dermatitis following airborne exposure to 1,2benzisothiazolin-3-one. Contact Dermatitis 2012; 67: 310-2.
Sülfirik asit ve bromik asit buharına bağlı AGEP
22 yaşında erkek, kimya fakültesinde öğrenci Sülfirik asit ve bromik asitle yaptığı deney sonrası (Belousov-Zhabotinky rxnu) yüzde yaygın eritem ve püstüller, göğüste tek tük püstül Patolojik inceleme AGEP ile uyumlu Bayraktar Bilaç D, Türel Ermertcan A, Öztürkcan S, Şahin MT, Temiz P. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) due to sulfuric acid and bromic acid vapour. Cutan Ocul Toxicol 2008; 27: 117-121.
Son söz • HKKD hastaların yaşam kalitesinde, günlük aktivitesinde ve sosyal ilişkilerinde bozulma • İş gücü kaybı, iş kaybı ve iş değiştirme • Önemli bir kısmı tedaviye ve iş değişikliğine rağmen yıllarca aktif • Ancak yine de maruziyetin sonlandırılması şart
• Çok çeşitli klinik tabloyla karşımıza çıkan HKKD’lerin hem tanısı, hem etyolojik nedenin saptanması, hem de tedavisi zor • Uzun süreli takip ve sabır gerektirmekte • Olguların çoğuna KD tanısı konmakta • Tanıda akla gelmesi önemli