Fibromiyalji Sendromunda Görülen Deri Bulgularının Değerlendirilmesi Hilal Kaya Erdoğan1, Senem Şaş2, Ersoy Acer3, Işıl Bulur1, Hatice Rana Erdem2 1Eskişehir
Osmangazi Üniversitesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Eskişehir 2Kırşehir Ahi Evran Üniversitesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Kırşehir 3Kırşehir Ahi Evran Üniversitesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Kırşehir
Giriş • Fibromiyalji sendromu (FMS) yaygın ağrı, yorgunluk, uyku bozukluğu ve bilişsel işlev bozukluğu ile seyreden kronik bir ağrı sendromudur.
• Hastalık toplumun %2’sini etkilemekte erkeklerden 7 kat fazla görülmektedir.
ve
kadınlarda
• Ülkemizden yapılan bir çalışmada ise 20-65 yaş arası kadınlarda FMS sıklığı %3.6 olarak saptanmıştır.
Topbas M, Cakirbay H, Gulec H et al. Scand J Rheumatol 2005;34:140-144.
• Etiyopatogenezi net değil: – Santral ağrı mekanizmalarındaki anormallikler – Periferik sinirlerin rolü ve nörojenik inflamasyon • FMS hastalarının derilerinin patolojik incelemesinde; – Oksidatif stres – Sitokin – Mast hücre sayısında
Blanco I, Beritze N, Arguelles M, et al. Clin Rheumatol 2010:29:1403-1412. Cordero MD, Moreno-Fernandez AM, Carmona-Lopez MI, et al. Clin Biochem. 2010;43:1174-76. Salemi S, Rethage J, Wollina U, et al. J Rheumatol 2003;30:146-150.
• Literatürde psoriasis, kronik ürtiker, Behçet Hastalığı gibi dermatolojik hastalıklarda FMS sıklığını araştıran çalışmalar olmakla birlikte, • FMS hastalarında deri bulgularını inceleyen az sayıda çalışma bulunmaktadır.
Thune PO. Acta Derm Venereol 2005;85:33-37. Hapa A, Özdemir O, Evans SE, et al. Turkderm 2012;46:202-205. Gözübüyükoğulları A, Onan DT, Allı N. Turkderm 2014;48:215-218. Torresani C, Bellafiore S, De Panfilis G. Acta Derm Venereol 2009;89:389-392. Yener M, Erturan I, Ceyhan AM, et al. Med Sci Monit. 2013;19:757-761. Melikoglu M, Melikoglu MA. Rheumatol Int 2013;33:1219-1222. Lee SS, Yoon HJ, Chang HK, et al. Clin Exp Rheumatol.2005;23:15-19. Doğramacı AÇ, Yalcinkaya EY. Nobel Medicus Journal 2009:5:50-52. Laniosz V, Wetter DA, Godar DA. Clin Rheumatol 2014;33:1009-1013.
• Biz de çalışmamızda; • FMS hastalarında; – Eşlik edebilecek deri bulgularını – Kütanöz semptomların sıklığını saptamayı – Dermatolojik hastalık ve kütanöz şikayetlerin, FMS hastalarının yaşam kalitesi üzerine etkisini değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve yöntem • Çalışmamıza Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon polikliniğinde • Ocak-Temmuz 2014 • Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uzman hekimi tarafından, 2010 Amerikan Romatoloji Cemiyeti (ACR) FMS tanı kriterleri kullanılarak FMS tanısı konulan • 18-65 yaş arası 105 kadın hasta
• Dışlanma kriterleri: Konjestif kalp yetmezliği Pulmoner yetmezlik Koroner kalp hastalığı Nörolojik hastalık İnflamatuar romatizmal hastalık Hipotiroidi Hiperparatroidi Son bir ay içerisinde yeni başlanan psikotrop ve antihistaminik tedavi alan hastalar – Gebeler ve emzirenler – – – – – – – –
• Kontrol grubu ise; – Göz Hastalıkları polikliniğine başvuran – Herhangi bir sistemik ve romatolojik hastalığı olmayan – Yaş olarak çalışma grubu ile uyumlu 105 kadın hastadan oluşturuldu.
• Hastaların; – Sosyodemografik özellikleri – Kaşıntı, yanma, terlemede artış, uyuşma, karıncalanma gibi kütanöz şikayetleri – Özgeçmiş ve soygeçmişleri sorgulandı. • Dermatoloji uzmanı tarafından dermatolojik muayeneleri yapıldı, dermografizm bakıldı. • FMS hastalarına yaşam kalite ölçeği kısa form-36 (SF-36) uygulandı.
Bulgular • İki grup arasında; • Yaş, meslek ve medeni durum dağılımı, eşlik eden hastalık oranı, sigara ve alkol kullanım oranları açısından anlamlı farklılık görülmedi. • Stres (p=0.019), eşlik eden psikiyatrik hastalık (p=0.009) ve ailede FMS varlığı (p<0.001) hasta grubunda anlamlı olarak daha yüksek saptandı .
• Tablo 1. FMS hastalarının ve kontrol grubunun demografik ve klinik verileri FMS Grubu
Kontrol Grubu
n (%)
n (%)
p
Ort.±s.s. /Medyan 46.6±9.7 / 48.0 13 (12.4)
0.381
Çalışıyor
Ort.±s.s. /Medyan 45.5±8.7 /45.0 14 (13.3)
Ev hanımı
91 (86,7)
92 (87.6)
5 (4.8)
9 (8.6)
100 (95.2)
96 (91.4)
25(23.8)
0(0)
0.000
25 (23.8) 22 (21.0) 1 (1.0) 74 (70.5) 18 (17) 87 (83)
12 (11.4) 21 (20.0) 1 (1.0) 65 (61.9) 6 (6) 99 (94)
0.019 0.864 1.000 0.189
Yaş Mesleği Medeni Hal
Bekar Evli
Ailede FMS varlığı Stres Sigara Kullanımı Alkol Kullanımı Eşlik Eden Hastalık Eşlik eden psikiyatrik hastalık
Var Yok
Bağımsız örneklem t test / Ki-kare test
0.837 0.268
0.009
• FMS hastalarının %92.4’ünde en az bir kütanöz şikayet varken, kontrol grubunda bu oran %42.9 idi (p<0.001). • FMS hastalarında kaşıntı %69.5 (p<0.001), yanma %49.5 (p<0.001), terlemede artış %67.6 (p<0.001), uyuşma, karıncalanma gibi diğer kütanöz şikayet oranı %34.3 (p<0.001) kontrol grubundan daha yüksekti.
• Tablo 2. FMS hastalarında ve kontrol grubunda kütanöz şikayet oranlarının karşılaştırılması FMS Grubu
Kontrol Grubu
n (%)
n (%)
p
Kütanöz şikayet
97 (92.4)
45 (42.9)
0.000
Kaşıntı
73 (69.5)
26 (24.8)
0.000
Yanma
52 (49.5)
6 (5.7)
0.000
Terlemede Artış
71 (67.6)
35 (33.3)
0.000
Diğer
36 (34.3)
0 (0)
0.000
Mann-whitney u test
• FMS hastalarının %78.1’inde en az bir dermatolojik hastalık saptanırken, kontrol grubunda bu oran %46.7 idi ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001).
• FMS hastalarında en sık görülen dermatolojik hastalıklar: – Kserozis (%44.7) – Liken simpleks kronikus (%15.2) – Akne (%10.4) – Kontakt dermatit (%8.5) – Nörotik ekskoriasyon (%6.6) – Tinea pedis (%6.6) – Melazma (%4.7) ve – Seboreik dermatit (%3.8) olarak saptandı. • Dermografizm FMS hastalarının %30.5’inde, kontrol grubunun ise %8’inde pozitif olarak saptandı (p<0.001).
• Sık görülen hastalıklar iki grup arasında karşılaştırıldığında; – – – – –
Kserozis (p=0.002) Liken simpleks kronikus (p=0.011) Nörotik ekskoriasyon (p=0.031) Tinea pedis (p=0.007) ve Seboreik dermatit (p=0,043) sıklığı FMS hastalarında kontrol grubundan yüksek bulundu.
• Tablo 3. FMS hastalarında ve kontrol grubunda dermatolojik hastalıkların karşılaştırılması Dermatolojik Hastalık
FMS grubu n (%)
Kontrol grubu n (%)
p
En az bir dermatolojik hastalık varlığı
82(78.1)
49 (46.7)
0.000
Kserozis
47 (45)
26 (25)
0.002
LSK
16 (15)
5 (5)
0.011
Akne
11 (10)
6 (6)
0.206
Kontakt Dermatit
9 (9)
5 (5)
0.268
Nörotik Ekskoriasyon
7 (7)
1 (1)
0.031
Tinea Pedis
7 (7)
0 (0)
0.007
Melazma
5 (5)
1 (1)
0.098
Seboreik Dermatit
4 (4)
0 (0)
0.043
Onikomikoz
4 (4)
1 (1)
0.174
Akrokordon
4 (4)
1 (1)
0.174
Ürtiker
3 (3)
1 (1)
0.313
Rozase
2 (2)
0 (0)
0.498
Verruka Vulgaris
2 (2)
0 (0)
0.498
Brakioradial Pruritus
1 (1)
0 (0)
1
Telogen Effluvium
1 (1)
0 (0)
1
Vitiligo
1 (1)
2 (2)
1
Onikofaji
1 (1)
0 (0)
1
Ki-kare test ( Fischer test)
• FMS hastalarında dermatolojik hastalık ve kütanöz şikayet varlığının, hastaların SF 36 skorlarında anlamlı bir değişiklik oluşturmadığı görüldü.
(fiziksel fonksiyon, fiziksel rol, ağrı, genel sağlık, vitalite, sosyal fonksiyon, emosyonel rol, mental sağlık)
• Tablo 4. FMS hastalarında kütanöz şikayet varlığının SF-36 skorlarına etkisi Kütanöz Şikayet-Var SF-36
Kütanöz Şikayet-Yok p
Ort.±s.s.
Medyan
Ort.±s.s.
Medyan
Fiziksel Fonksiyon
40.8 ± 22.4
40
47.5 ± 31.4
47.5
0.479
Fiziksel Rol
19.6 ± 29.8
0
34.4 ± 32.6
25.0
0.083
Ağrı
58.6 ± 17.7
60
48.8 ± 23.6
50.0
0.199
Genel Sağlık
57.5 ± 11.5
55
52.5 ± 6.0
50.0
0.143
Vitalite
47.3 ± 12.3
50
55.6 ± 11.8
57.5
0.080
Sosyal Fonksiyon
49.2 ± 17.4
50
42.5 ± 11.5
38.0
0.228
Emasyonel Rol
23.3 ± 32.7
0
41.6 ± 42.8
33.0
0.181
Mental Sağlık
49.5 ± 13.2
52
54.5 ± 11.3
54.0
0.305
Mann-whitney u test
• Tablo 5. FMS hastalarında dermatolojik hastalık varlığının SF36 skorlarına etkisi Dermatolojik Hastalık-Var SF-36
Dermatolojik Hastalık-Yok p
Ort.±s.s.
Medyan
Ort.±s.s.
Medyan
Fiziksel Fonksiyon
41.6 ± 23.0
38
40.2 ± 24.0
45.0
0.867
Fiziksel Rol
22.0 ± 31.0
0
16.3 ± 26.8
0.0
0.439
Ağrı
57.1 ± 18.6
60
60.4 ± 17.4
60.0
0.487
Genel Sağlık
57.1 ± 10.6
55
57.0 ± 13.5
55.0
0.820
Vitalite
47.3 ± 12.2
50
50.4 ± 13.3
50.0
0.280
Sosyal Fonksiyon
50.1 ± 16.6
50
43.7 ± 18.0
38.0
0.072
Emasyonel Rol
26.0 ± 34.0
0
20.3 ± 33.0
0.0
0.379
Mental Sağlık
49.9 ± 12.8
50
49.7 ± 14.2
52.0
0.969
Mann-whitney u test
Tartışma • FMS sıklıkla bazı medikal, organik ve psikiyatrik hastalıklar ile birlikte görülmektedir. Bu birliktelik ‘‘santral sensitizasyon sendromu’’ şeklinde adlandırılmıştır. • Obsesif kompulsif bozukluk, majör depresyon, jeneralize anksiyete bozukluğu, distimi, panik bozukluğu, irritabl bağırsak sendromu, migren ve temporomandibular eklem hastalıkları FMS’nun birlikte görülebildiği hastalıklardır.
• Çalışmamızda FMS hastalarında, stres ve eşlik eden psikiyatrik hastalık varlığını anlamlı olarak daha yüksek saptadık.
• Bu sonuç ortak patogenetik mekanizmaların bir göstergesi olabilir: • Nörokimyasal disfonksiyon • Serotonerjik sistem hipofonksiyonu • Hipotalamik-pituiter-adrenal aksın aktivitesinde değişiklikler
• FMS hastalarının %92.4’ünde kaşıntı, yanma, terlemede artış, uyuşma, karıncalanma gibi en az bir kütanöz şikayet saptadık.
• FMS hastalarının derilerinin patolojik incelemesinde; – – – – – – – – – – –
Mast hücre artışı Mitokondrial disfonsiyon Koenzim Q10 eksikliği Artmış oksidatif stres δ ve κ opiat reseptör ekspresyonu artışı IL-1β, IL-6 ve TNF-α artışı Hassas noktalarda mikrosirkülasyon anormallikleri Vazokonstriksiyon Hipoksi ve hipotermi İntradermal IgG depozitleri Tip 3 kollajen reaktivitesinde artış gibi değişiklikler saptanmıştır.
Mitokondrial disfonksiyon Oksidatif stres artışı İnflamasyon
Periferik sinir hasarı
FMS’de görülen ağrı ve allodini
• Ağrı ve kaşıntı arasında karmaşık bir ilişki olduğu bilinmektedir. • FMS hastalarının %69.5’inde kaşıntı şikayeti olduğunu saptadık. • Kronik ağrı ve kronik kaşıntı arasında; – periferik ve santral sensitizasyon – spinal kordda inhibisyon kaybı – nöroimmun ve nöroglial etkileşim
Benzer mekanizmalar
• Kaşıntı ve ağrı arasında, antagonistik bir ilişkinin yanında benzer sensitizasyon süreçleri de bulunmaktadır.
• Laniotz ve ark. FMS hastalarında; – Hiperhidroz %32 – Deri ve mukozalarda yanma hissi %3.4 – Çeşitli alışılmamış kütanöz hisler %1.7 – Sebebi belli olmayan kaşıntı %3.3 – Nörotik ekskoriasyonlar, prurigo nodularis, liken simpleks kronikus %1.9 – Liken simpleks kronikus dışı ekzema %9.1 oranında saptamışlardır. • FMS ile ilişkili kütanöz problemlerinin olabileceğini ve terlemede sübjektif artış dışında herhangi bir dermatolojik tanının ön plana çıkmadığını belirtmişlerdir.
Laniosz V, Wetter DA, Godar DA. Clin Rheumatol 2014;33:1009-1013.
• Çalışmamızda eşlik eden hastalıklar içinde psikodermatolojik hastalıklar dikkat çekmektedir. • Psikiyatrik ve dermatolojik hastalıklar birbiriyle yakından ilişkilidir ve dermatoloji pratiğinde psikodermatolojik hastalıklar olarak değerlendirilmektedir. – Deri ile beyin ektodermden köken alır ve aynı hormonlar ve nörotransmiterlerden etkilenir. – Derideki hücrelerden salgılanan nöropeptitler strese yanıt olarak derideki lokal nöroimmün reaksiyonları düzenlerler.
• Doğramacı ve ark. FMS hastalarında nörotik ekskoriasyon sıklığını yüksek bulmuşlar; stresin indüklediği bazı dermatolojik problemlerin FMS hastalarında sık görülebileceğini belirtmişlerdir.
Doğramacı AÇ, Yalcinkaya EY. Nobel Medicus Journal 2009:5:50-52
• FMS hastalarında, psikodermatolojik hastalıklardan olan liken simpleks kronikus %15.2 ve nörotik ekskoriasyonu %6.6 olarak saptadık. Herhangi bir stresör FMS’ye neden olurken, aynı zamanda bu deri bulgularını tetikleyebilir. Diğer bir konu bu ilişkinin sadece stres kanalıyla değil; belki FMS, liken simpleks kronikus ve nörotik ekskoriasyona yatkın bir kişilik formasyonunun her 3 hastalığa zemin hazırlaması olabilir. • Ancak bu şimdilik bir spekülasyondur; çünkü bunu gösteren bir çalışma yoktur.
• Tuncer ve ark.ları FMS hastalarında, allerjik rinit, atopik dermatit, astma, allerjik konjuktivit, ilaç veya gıdalarla ilişkili erüpsiyonlar gibi allerjik hastalık öyküsünü yüksek bulmuşlardır. • Biz ise FMS hastalarında allerjk hastalıkların artmadığını saptadık. • Histopatolojik olarak FMS hastalarında deride mast hücre artışı gösterilmiş olmasına ve kronik ürtiker ile FMS birlikteliğinin bildirilmiş olmasına rağmen mast hücrelerinin FMS patogenezindeki rolü net değildir.
Tuncer T, Bütün B, Arman M, et al. Clin Rheumatol. 1997;16:9-12.
• Çalışmalarda kronik ürtiker hastalarında FMS sıklığı %9.7-70.6 arasında saptanmış.
• Disfonksiyonel sinir uçlarından salınan nöropeptitler dermal damarlarda vazodilatasyon, plazma ekstrazasyonu ve mast hücre degranulasyonuna neden olabilir. • Nörojenik inflamasyon ve otoimmunite ile ilişkili olabilir.
Hapa A, Özdemir O, Evans SE, et al. Turkderm 2012;46:202-205. Gözübüyükoğulları A, Onan DT, Allı N. Turkderm 2014;48:215-218. Torresani C, Bellafiore S, De Panfilis G. Acta Derm Venereol 2009;89:389-392. Yener M, Erturan I, Ceyhan AM, et al. Med Sci Monit. 2013;19:757-761.
• Ürtikeri FMS hastalarında %3, kontrol grubunda %1; dermografizmi ise FMS hastalarının %30.5, kontrol grubunun ise %8 oranında saptadık. • FMS hastalarında dermografizm oranının oldukça yüksek olmasına rağmen, kronik ürtiker oranının düşük olması da zeminde mast hücre artışının olduğu, ancak bunun klinik bulgulara yansımadığı şeklinde yorumlanabilir. • FMS, ürtiker ve allerjik hastalıklar arasındaki ilişkinin aydınlatılmasına yönelik daha ileri klinikopatolojik çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.
• FMS kişinin yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. • Salaffi ve ark. FMS hastalarında SF-36 skorlarının yaygın ağrı, eğitim seviyesi, vücut kitle indeksi; uyku anormallikleri ve yorgunluk ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir.
•
Salaffi F, Sarzi-Puttini P, Girolimetti R, et al. Clin Exp Rheumatol.2009;27:67-74.
• Biz FMS hastalarında dermatolojik hastalık ve kütanöz şikayet varlığının, hastaların SF 36 skorlarında anlamlı bir değişiklik oluşturmadığını gördük. • Bu sonuçlar FMS hastalarında yaşam kalitesinin eşlik eden dermatolojik problemlerden çok; yaygın ve kronik ağrı, uyku anormallikleri ve kronik yorgunluk ile ilişkili olduğunu düşündürmektedir.
• Sonuç olarak; • Kserozis, dermografizm, liken simpleks kronikus, nörotik ekskoriasyon gibi bazı dermatolojik problemler FMS hastalarında sık. • FMS hastalarında bazı dermatolojik hastalıkların ve kütanöz şikayetlerin daha yüksek oranda görülmesi birliktelik olmaktan ziyade ortak genetik zemin ve patofizyolojik mekanizmalara bağlı olabilir.
• FMS ve dermatolojik hastalıklar arasındaki ilişkinin aydınlatılmasına yönelik genetik ve patofizyolojik çalışmaların yapılmasıyla, bu hastalıkların birlikteliği ve ortak tedavisi ile ilgili daha çok bilgiye ulaşılması sağlanabilir.
• FMS hastalarına, dermatoloji ve psikiyatri bölümlerinin de katılımıyla multidisipliner yaklaşımın uygun olabileceği kanaatindeyiz.
Teşekkürler…