Merkel Hücreli Karsinom Doç. Dr. Filiz Canpolat Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dermatoloji Kliniği IV. DOD Dermatoloji Gündemi, 3-6 Eylül 2015, Eskişehir
Merkel Hücreli Karsinom • • • •
Sinonimleri Derinin nöroendokrin karsinomu Derinin primer küçük hücreli karsinomu Trabeküler hücreli karsinom Derinin anaplastik karsinomu
Merkel Hücreleri • • • • •
1875 yılında, Friedrich Sigmund Merkel Nöroektodermal kökenli dokunma hücreleri Mekanoreseptör olarak görev yapar Dokunmaya duyarlı bölgelerde yerleşirler Nörosekretuar granüller içerirler Keratinositler
Merkel hücresi Schwan hücresi
Merkel Hücreli Karsinom - Önemi • • • •
Oldukça agresif Yüksek oranda lokal nüks Bölgesel lenf nodülü tutulumu Uzak metastaz
Sıklık: Merkel hücreli karsinom < 40 kat < Malign melanom Mortalite oranı: Merkel hücreli karsinom > Malign Melanom %33 > %15 Erken tanı ve yeterli tedavi
Epidemiyoloji • • • • •
İnsidansı 0.16 → 0.44/100.000 En yüksek insidans Avustralya’da Beyaz ırkta sık 65 yaş üzeri sık, ortalama görülme yaşı 76 Erkek/Kadın: 2
Etiyoloji ve Patogenez • Kronik UV maruziyeti: Güneş gören bölgelerde yerleşmesi Açık tenlilerde, PUVA tedavisi alanlarda sık
Etiyoloji ve Patogenez • Merkel hücre polyomavirus (MCPyV) 23 çalışmalık meta-analizde MCPyV prevelansı %79 oranında bulunmuş PCR ile incelemede olguların %97 sinde (56/58) tespit edilmiş ancak, Diğer deri hastalıklarında ve Sağlıklı bireylerde de görülebildiği için MCPyV sensitivitesi yüksek, özgünlüğü düşük
Etiyoloji ve Patogenez • • • • •
UV maruziyeti Merkel hücre polyomavirus (MCV) İmmunsüpresyon Kromozom anomalileri → 1p36, %40 Kronik arsenik maruziyeti
Klinik Özellikler • Yaşlı kişilerde • Kronik güneş gören bölgelerde • Hızlı büyüyen (1-3 ay) • Ağrısız • Sert • Viyolese renkte • Soliter nodül
• %50 Baş-boyun • %40 Ekstremiteler • %10 Gövde Viyolese renkte, ağrısız, parlak, hızlı büyüyen sert nodül Can Fam Physician 2012;58:967-9
Cancer 2007; 110: 1-12
J Am Acad Dermatol. 2008 ; 58(3): 375â&#x20AC;&#x201C;381.
Yaylı S ve ark. Türkderm 2012; 46: 98-100
Klinik özellikler • • • • •
5 temel özellik Asymptomatic (%88) Expanding rapidly (%63) AEIOU Immune suppressed (%8) Older than 50 years age (%90) UV exposed area (%81)
Klinik özellikler • %27-60 Lenf nodu metastazı • %1-4 Uzak metastaz Deri %9-30 Akciğer %10-23 Beyin %18 Kemik %10-15 Karaciğer %13 In-transit metastaz Cancer 2007; 110: 1-12
Dermoskopik Özellikler
Sütlü kırmızı alanlar Polimorfik damarlar → yuvarlak, lineer, virgül şeklinde
Ayırıcı Tanı • • • • • • • •
Bazal hücreli karsinom Skuamöz hücreli karsinom Amelanotik melanom Piyojenik granulom Keratoakantom Metastatik tümörler Adneksal tümörler Epidermal Kistler
Histopatoloji • ‘Küçük mavi hücreli tümör’ • Küçük, yuvarlak, bazofilik, dar sitoplazmalı, ince kromatin paternine sahip hücrelerdir. • Çok sayıda mitotik figürler • Lenfovasküler invazyon
Cancer 2007; 110: 1-12
H&E X20
http://www.brown.edu/Courses/Digital_Path/systemic_path/skin/merkel.html
Histopatoloji 3 histopatolojik subtip: İntermediyer Küçük hücreli Trabeküler
www.uptodate.com © UpToDate® 2015
Histopatolojik Ayırıcı Tanı • • • • • •
Diğer küçük mavi hücreli tümörler Melanom Lenfoma Küçük hücreli akciğer karsinomu Metastatik karsinoid tümör Nöroblastoma Ter bezi karsinomu
İmmünhistokimya • Sitokeratin-20 (CK-20) Karakteristik paranükleer nokta benzeri patern • Nöronspesifik enolaz • Kromogronin • Snaptofizin CK-20 X400
Cancer 2007; 110: 1-12
İmmünhistokimya CK-20 +
Merkel hücreli karsinom
CK-7 TTF-1 _
+
Küçük hücreli akciğer karsinomu
_
Lenfoma
_
_
Melanom
_
_
LCA
S-100
_
_
_
_
+ _
_
+
Tanı-Evreleme • Klinik-Histopatoloji-İmmünhistokimya • Lenf nodu muayenesi, USG → Biyopsi • Sistem muayenesi Akciğer → Akciğer grafisi Toraks BT PET-BT MR → Diğer organ metastazlarını göstermede
Evreleme-TNM (AJCC) Tanı anında • Evre 1 (N0): Primer tümör çapı ≤ 2 cm %70 • Evre 2 (N0): Primer tümör çapı > 2 cm %70 • Evre 3 (N+): Lenf nodu yayılımı %20 • Evre 4 (M1): Uzak metastaz
%5
Tedavi 1. Lokalize HastalÄąk (Evre 1 ve 2) N0 2. BĂślgesel Metastaz (Evre 3) N+ 3. Uzak Metastaz (Evre 4) M1
Cerrahi Geniş lokal eksizyon
Normal deri
MHK
En az 1-2* cm normal deri ile birlikte olacak şekilde fasyaya kadar geniş eksizyon
Mohs Cerrahisi Rekürrens oranları • Dar sınırla eksizyon %70 • Geniş lokal eksizyon ile %30
*www.uptodate.com © UpToDate® 2015 *www.uptodate.com © UpToDate® 2015
Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi • SLNB evreleme ve tedavide önemli, her evrede • SLNB + ise tedavide Terapötik lenf nodu diseksiyonu ve/veya Radyoterapi • Rekürrens oranları SLNB + ise %56 SLNB – ise %39 www.uptodate.com © UpToDate® 2015
Radyoterapi • Postoperatif lokal rekürrensi azaltmak için, her evrede • 83 hasta, bölgesel rekürrens oranı Yalnızca cerrahi → %16 Cerrahi + Adjuvan RT → %0 • 1187 hasta, hastalıksız sağ kalım oranı Yalnızca cerrahi → 45 ay Cerrahi + Adjuvan RT → 63 ay www.uptodate.com © UpToDate® 2015
Kemoterapi • Evre 4, uzak metastatik hastalıkta • Kombinasyon kemoterapisi Cisplatin ± Etoposide Carboplatin ± Etoposide Topotecan Cyclophosphamide+Doxorubicin+Vincristine • Relapssız dönemi veya hastalıksız sağkalımı uzattığına dair yeterli veri yok www.uptodate.com © UpToDate® 2015
Klinik yaklaşım Klinik belirti
İnceleme
Tanı
Ek inceleme
Klinik bulgular
Hikaye Şüpheli lezyon (Hızlı büyüyen, viyolese, ağrısız nodül)
Deri ve lenf nodu H&E (Küçük mavi hücreli tümör) İmmunopanel (CK-20)
NO Merkel hücreli ca
BT MR
N+
PET-BT M1
N0 hastalıkta primer ve adjuvan tedavi Geniş lokal eksizyon Klinik N0
Adjuvan RT
İleri görüntüleme
Terapotik Lenf nodu diseksiyonu ve/ veya RT
SLNB –
<1 cm takip
SLNB + SLNB
> 1cm RT
N0: Nodal tutulum yok, Evre 1 ve 2
N+ hastalıkta primer ve adjuvan tedavi
+ Klinik N+
N+: Nodal tutulum var, Evre 3 M0: Uzak metastaz yok M1: Uzak metastaz var, Evre 4
M1
Metastaz tedavisi
BT, MR PET-BT
İİAB İmmünopanel
M0
Terapotik Lenf nodu diseksiyonu ve/ veya RT
+ Açık biyopsi
-
N0 gibi tedavi et
M1 hastalık tedavisi Klinik deneysel M1
Multidisipliner yaklaşım
Destek tedavisi 1-KT 2-RT 3-Cerrahi
M1: Uzak metastaz, Evre 4
Takip
Takip • İlk 2 yıl: 3-6 ayda bir • Sonra: 6-12 ayda bir Tam deri ve lenf nodu muayenesi yapılmalı Non-melanom deri kanseri açısından bakılmalı • Akciğer grafisi, • Abdominal USG, • Lenf nodu USG, yılda bir kez yapılmalı Ortalama rekürrens süresi 8 ay
Prognoz • • • • •
Tümörün evresi Lenf nodu tutulumu Erkek cinsiyet >65 yaş Bacak yerleşimi
Kötü prognostik faktörler
Prognoz • 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranları, Evre 1 %81 Evre 2 %67 Evre 3 %52 Evre 4 %11 (2 yıllık) • Lokal rekürrens %29, ilk 1 yıl içinde • Median hastalıksız sağkalım oranı 31 ay (0.5-94 ay)
Anahtar Kelimeler • • • • •
Hızlı büyüyen nodül (AEOIU) Küçük mavi hücreli tümör CK-20 Geniş lokal eksizyon + Adjuvan RT Agresif seyir, mortalitesi yüksek
TEŞEKKÜR EDERİM