Director: Dr. Fernando Morales Billini Consejo Nacional de Trasplante: Dra. Mercedes Rodríguez Dr. Fernando Morales Billini Dr. Rudyard Corona Dr. Alexandro Marte Dra. Carmen Brugal Dra. Esther De Luna Dra. Celia Pérez Dr. Emignio Liria Dr. Mauro Canario Dr. Alberto Flores Colaboradores: Dra. Celia Pérez, R.D Dra. Esther De Luna, R.D Dr. Manuel Eduardo Valdez, R.D Dr. José Ramon Nuñez, OMS Dra. Marta Lopez Fraga, Comisión Etica Trasplante Dra. Clevy Perez, R.D Dra. Diana Almeida, Ecuador Dra. Milka Bengochea, Uruguay Dr. Jose Navas, Colombia Lic. Jose Luis Medina, España Dra. Juana Sarita, R.D Dr. Alexander Altman, R.D Dra. Wanda Rodriguez, R.D Dra. Roselis Ravelo, R.D Dra. Angela Hernández, R.D Dra. Carmen Brugal, R.D Licda. Yulissa Ureña, R.D Licda. Elsy Fernández, R.D Lic. Jesús Pérez, R.D Lic. Joaquín Luciano, R.D Corrección de estilo: Licda. Olga Altman Diseño de cubierta: Ing. Samuel Villa Diagramación: Yadir Abreu Reyes Impresión: Editora Mediabyte S.R.L.
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EDITORIAL
El Instituto Nacional de Coordinación de Trasplante (INCORT) se complace en presentarles la cuarta edición de nuestra revista institucional “Donación y Trasplante”, la cual en edición especial agrupa los temas de mayor interés en materia de donación y trasplante que fueron presentados en el I Congreso Internacional de Donación y Trasplante, celebrado del 12 al 17 de mayo en Punta Cana. Este Congreso fue un gran encuentro que nos permitió compartir experiencias y generar un espacio de debate entre profesionales dedicados al área de la donación y el trasplante, organizado por la Sociedad Iberoamericana de Donación y Trasplante (SIADT)-(GRUPO PUNTA CANA), el Instituto Nacional de Coordinación y Trasplante (INCORT) y la Sociedad Dominicana de Donación y Trasplante (SODODYT). En América Latina la gran mayoría de nuestros países tienen programas de trasplante renal y algunos han logrado establecer el trasplante de diferentes órganos sólidos, no obstante el desarrollo entre los diferentes países de la región en materia de donación y trasplante es desigual y a pesar de ser es la región que ha exhibido el mayor incremento en esta modalidad terapéutica a nivel mundial, debemos seguir luchando para aumentar significativamente el número de donantes activos y de trasplantes por millón de habitantes El programa científico del congreso logró la discusión de temas de gran trascendencia, lo cual permitirá disponer de mejores instrumentos para la mejora de todo lo que involucra el proceso de donación y trasplante en cada uno de los países que participaron. Quisimos ofrecer en esta edición especial, temas de actuliadad y el contenido de algunas de las conferencias ofrecidas durante el congreso, así como entrevistas a algunos invitados, ya que el programa científico-docente del mismo contó con la participación de expertos mundiales y de representantes regionales y nacionales, cuyas exponencias servirán de aporte al desarrollo de un efectivo programa de donación y trasplante en nuestro país y en toda América Latina.
Dr. Fernando Morales Billini Director
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PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
EN EL PACIENTE CON TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS DRA. CLEVY PÉREZ SÁNCHEZ República Dominicana
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l trasplante de órganos sólidos se ha convertido en la terapia de elección para muchas enfermedades orgánicas terminales, pero dentro de algunos de los efectos de este tipo de terapia, debemos señalar el incremento de las enfermedades infecciosas y neoplásicas, producto del uso de la inmunosupresión necesaria para la supervivencia del órgano trasplantado. La mayoría de estas infecciones son producidas por reactivación de las infecciones latentes en el donante o en el receptor, en estos pacientes las infecciones bacterianas y fungicas son favorecidas por la neutropenia, en cambio las enfermedades virales se deben a la alteración de la inmunidad celular. Algunos aspectos importantes a considerar en estos pacientes son: que las infecciones una vez establecidas en el paciente trasplantado son difíciles de tratar, además que la toxicidad por antimicrobianos es común debido a la afección renal o hepática que ya puedan tener estos pacientes, los esfuerzos deben encaminarse a detectar y eliminar cualquier patógeno potencial previo al trasplante para poder diseñar un esquema profiláctico que prevenga la reemergencia de infecciones latentes, por tanto la evolución pretrasplante, juega un papel central en la prevención de infecciones postoperatorios. El tiempo juega un papel a considerar, el período temprano, es decir, durante el primer mes posttrasplante, las infecciones bacterianas llevan la delantera, sobre todo las infecciones por bacilos entéricos gram negativo y también gram positivo. En las infecciones a mediano plazo entre el
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primero y sexto mes, las infecciones virales toman mayor preponderancia, como son las infecciones por citomegalovirus, especialmente tienen más riesgo los receptores seropositivos que han recibido un órgano de un donante seropositivo o receptores seropositivos que han recibido terapia anti-linfocítica, estos son los de mayor riesgo. Las infecciones a largo plazo, en estos se destacan también las infecciones virales como: el Eptein-Basrr, Varicela Zoster e Infecciones de la Comunidad. Cabe destacar que uno de los cuadros infecciosos más frecuentes en estos pacientes son las neumonías, cuando estos se presentan en las etapas tempranas, o sea en los primeros 30 días, los microorganismos más comunes son los bacilos gram negativos, el Staphylococus Aureus y Gérmenes asociados a la aspiración como los Anaherobios. En las neumonías tardías, o sea aquellas que se presentan después de los 30 días, la causa más común son los neumococos, Haemophilus Influenza y Microorganismos menos comunes como: la Nocardia, Legionella y el Aspergilis. Según diferentes estudios realizados, a medida que pasa el tiempo, van disminuyendo las infecciones, pero tienden a prolongarse un poco más en el tiempo las infecciones por protozoarios. Es importante detectar en el posible donante los gérmenes más fecuentes que este puede transportarle al receptor, como son: parásitos, hongos, bacterias, virus, Tb, y entre ellas algunas poco frecuentes como la Balamitia.
Así como la aplicación de vacunas al receptor previa al trasplante o la aplicación de vacunas inactivadas una vez realizado el trasplante. Otro aspecto a considerar, es la aplicación de la profilaxis peri-trasplante, para lo que se recomienda la aplicación de una cefalosporina de primera generación. Una vez realizado el trasplante continuar con la profilaxis post-trasplante, cubriendo al paciente contra neumocitosis, toxoplasmosis, neumococos, Influenza, citomegalovirus, Epstein-Barr y el virus hepatitis B, completando el esquema de vacunas. En conclusión, las infecciones continúan siendo un gran desafío en los programas de trasplante por su alta morbimortalidad relacionada al grado de inmunocompromiso, donde la reactivación de infecciones latentes es un mecanismo frecuente, por lo que recomendamos realizar una historia clínica exhaustiva de exposiciones, tanto en el donante, como en el receptor, completar esquema de vacunación previo al trasplante, siempre que sea posible dar tratamiento con trimetoprim sulfametoxazol de forma universal y el resto de la profilaxis debe ser individualizada.
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PROBLEMAS QUE SE PRESENTAN EN EL MOMENTO
EN QUE SE CONSOLIDA EL FONDO PARA LAS ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS DRA. DIANA ALMEIDA Ecuador
Los problemas que se presentan una vez que se consolida un fondo para las enfermedades catastróficas comienzan porque algunos paises no tienen establecidas las enfermedades catastroficas y qué va a cubrir este fondo. En el Ecuador las enfermedades catastróficas se caracterizan por su gravedad médica, elevado costo, en relación a su tratamiento con medicamentos, insumos, exámenes, procedimientos, cirugías y hospitalización, involucrando un costo directo o superior al 40-50% del ingreso del hogar de un afectado, determinando un impacto económico para su familia. Las enfermedades catastróficas presentan dos características: -
Su baja incidencia.
- Su importante impacto en el deterioro de los ingresos, excediendo la capacidad económica de la familia. Las enfermedades catastróficas cubiertas por el Ministerio de Salud Pública de Ecuador (MSP de Ecuador): •
Todo tipo de malformaciones congénitas de corazón, valvulopatías
•
Todo tipo de cáncer
•
Tumor cerebral en cualquier estado y de cualquier tipo
•
Síndrome Klippel Trenaunay
•
Insuficiencia renal crónica
•
Malformaciones arteriovenosas
•
Trasplantes: renal, hepático y de médula ósea
•
Secuela de quemaduras graves
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Dra. Diana Almeida, Ecuador
Si el país no tiene las condiciones técnicas para tratar las enfermedades, tampoco tiene las condiciones de seguimiento, y puede ser que los medicamentos indicados al paciente no se encuentren en el país.
El Ecuador, en el año 2013, tuvo inversión en las enfermedades de alto costo de 108,377,937.11 dólares. (1) Cuáles problemas pueden presentarse con el pago de las prestaciones en las enfermedades de alto costo: 1. Problemas administrativos: cómo pueden solucionarse con la construcción de instrumentos, tablas de costos, tarifarios, normas para referencia y contra referencia, información de los procesos, auditorías de las prestaciones, armonización de todos estos procedimientos con las normas de contratación de bienes y servicios del Estado, tales como: planificación cuatrimestral, año fiscal, normas para compras públicas. 2. Problemas organizativos: debido a la complejidad en la referencia y contra referencia de los pacientes desde los hospitales públicos al sector privado, en qué momento podrán ser nuevamente redireccionados al sector público, quién va a cuidar de ellos en estos hospitales y la disponibilidad de los medicamentos que necesiten. 3. Problemas técnicos: este tiene que ver con las complicaciones y las comorbilidades. La preparación y mantenimiento de los pacientes en lista de espera, especialmente en trasplantes, va a ser dado en los hospitales públicos o en hospitales privados a los que son direccionados los pacientes. 4. El tratamiento de las complicaciones y comorbilidades: especialmente si se negocian paquetes o prestaciones en las que las complicaciones son frecuentes, por ejemplo: si existe una estrechez de las vías biliares posterior a un trasplante hepático, o si el paciente tiene otras patologías concomitantes al objeto mismo de la contratación.
de apoyo, como la permanencia de varios días en la ciudad en donde se evalúa a los pacientes, el pago de transporte aéreo o terrestre y la alimentación fuera de su domicilio. 6. Problemas con el talento humano: la fuga de los expertos médicos de los hospitales públicos al sector privado, porque en ese sector los honorarios son mejores que en el sector público que tiene salarios rígidos sin reconocimiento económico de horas extras. RECOMENDACIONES A partir de los reconocimientos de que jamás se podrá responder a todas las necesidades de salud de toda la población. Generar: un sistema centrado en el paciente y no en las prestaciones. Fortalecer: el sistema público de salud, en base a acuerdos administrativos y de complementariedad entre los distintos prestadores de servicios. Desarrollar: centros de referencia nacionales de alta especialidad para disminuir costos y mejorar la calidad, vinculados al primer y segundo nivel de atención. Implementar: acciones enfocadas a disminuir las barreras de acceso. NOTAS:
(1) Eso equivale a unos 464 mil millones de pesos dominicanos.
5. Problemas de eficiencia y equidad: inequidad en el acceso entre los pacientes de las provincias más alejadas del país, de los sectores más pobres y vulnerables, que no tienen acceso a mantenerse por días o meses en las ciudades en donde van a recibir las prestaciones, determinan barreras de acceso para limitar el sobre uso de los servicios. Estas barreras acaban afectando sobre todo a las personas más pobres, que no tienen la posibilidad de hacer gastos
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BANCOS DE SANGRE DEL CORDÓN UMBILICAL SU APLICACIÓN TERAPÉUTICA Dra. Milka Bengochea Uruguay
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l trasplante de progenitores hematopoyético es un tipo de terapia celular ya consolidada para el tratamiento de enfermedades hematológicas, como son: leucemias, linfomas, anemia aplásica, anemia de Fanconi, entre otras. Es una terapia celular consolidada, que tiene muchos años de aplicación, y que hasta la década del año 2010, se han realizado más de 150,000 trasplantes de médula. En los últimos años los progenitores hematopoyéticos han causado gran interés en los investigadores, por su alta plasticidad, son precursores de toda hematopoyesis, pero además pueden diferenciarse en: cordoncitos, células del sistema nervioso, células endoteliales, hepatocitos, cardiomiocitos, miocitos, osteocitos, etc., lo que ha hecho, que se preste gran atención a este material biológico, con otras intenciones, diferentes al trasplante de médula ósea. Pero el trasplante hematopoyético, es un trasplante con años de aplicación, con normativa expresa, sistemas organizados nacionales e internacionales y con estándares internacionales. A diferencia de estos, los trasplantes de estas células no hematopoyéticas, hasta el momento las únicas validadas y consolidadas son: las células del limbo corneal, queratinocitos y condrocitos; el resto de este tipo de terapia celular tienen expectativas desmesuradas y prematuras, poca experiencia, menos reguladas y menos organizadas. La fuente de estos progenitores hematopoyéticos pueden ser: médula ósea, sangre periférica o del cordón umbilical. Siendo para el trasplante de médula ósea la sangre periférica el más utilizado. La sangre del cordón umbilical tiene algunas ventajas sobre el uso de sangre periférica, y es el hecho que
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tiene superior capacidad proliferativa, colección segura, rápida y no invasiva y con menor posibilidad para desarrollar enfermedad de injerto contra huésped. Esta utilidad ha generado la creación de los bancos de sangre del cordón, los cuales pueden ser públicos o privados. Pero dependiendo de la utilidad, si el material biológico es para usarse para cualquier persona que lo necesite se considera de utilidad pública. Algunos bancos de sangre del cordón privados trabajan para otros fines, y es guardar el cordón umbilical para uso autólogo, lo cual atendiendo a la Academia Americana de Pediatría, así como al Colegio Inglés de Obstetricia tienen bien pautado, que las posibilidades de uso de estas células con criterio autólogo es menor que uno en 20,000 y otras dan cifras menores, ya que la mayoría de los trastornos tienen base genética y es muy probable que la alteración genética esté también en la sangre del cordón umbilical; por lo que es necesario recurrir a células provenientes de un donante compatible que no lleve la enfermedad en sus genes. Otro elemento a tener en cuenta es de que no se trata sólo de colectar la sangre del cordón y guardarla, hay que analizarlas para ver si son viables, ya que hay un alto índice de desecho en cualquier parte del mundo que oscila entre un 20% a 30% después de analizar la unidad y además se deben realizar controles de esterilidad e infectológico, tanto a la madre como al material biológico ya en el laboratorio. En cambio, los bancos públicos deben guardar estas unidades para cualquiera que los necesite, y según The World Marrow Donor Association estos bancos deben ser apoyados por los gobiernos y además mantener todos los patrones de bioseguridad que demandan estos bancos. En relación a los bancos de dientes de leche, no son aún de uso terapéutico consolidado.
PAPEL DE ENFERMERÍA EN UN PROCESO DE DONACIÓN Y TRASPLANTE LIC. JOSÉ LUIS MEDINA España
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l proceso de donación y trasplante es una actividad médico hospitalaria que tiene lugar dentro de la atención médica especializada. Se trata de una actividad multidisciplinaria que requiere la participación directa de un buen número de profesionales, dentro de este grupo la enfermería juega un papel fundamental, no sólo en la detección, mantenimiento y solicitud de la donación, sino también durante el trasplante de los órganos donados. El personal de enfermería dedicado a la donación y al trasplante debe tener alta cualificación profesional, vasta experiencia en el proceso, con un gran nivel de compromiso. Las labores de enfermería en un proceso de donación se inician con la detección del donante, donde es responsabilidad de las mismas vigilar los siguientes parámetros: funciones vitales, respirador, vías aéreas, presión arterial, diuresis y la administración de fluidos, terapia, drogas vasoactivas y tratamiento de antibioterapia. Una vez iniciada la extracción de los órganos es responsabilidad del personal de enfermería la recogida de las muestras, instrumentación de la extracción, administrar los líquidos de preservación y el empaquetado de los órganos. En el proceso del implante de los órganos el personal de enfermería vuelve a tener una participación muy importante, como es: la preparación del quirófano, adecuación inmobiliaria, monitorización, fluidoterapia e instrumentación. Continúa su labor posteriormente con los cuidados y vigilancia del postoperatorio en la UCI del paciente trasplantado.
Lic. José Luis Medina, España
En fin, en un proceso de donación y trasplante todos los eslabones que forman la cadena tienen una extrema importancia y la enfermería no es una excepción. La Enfermería tiene unas funciones y tareas que son propios de su profesión, que no son delegadas ni delegables.
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ACTIVIDADES INTERNACIONALES DEL INCORT
Cana de Coordinadores de Trasplante, y 2 invitados especiales de los EEUU. Se hizo hincapié en la necesidad de unificar criterios para el desarrollo de objetivos comunes y participación en el XXII Congreso Latinoamericano de Trasplante en Cancún, México, entre otros acuerdos. El INCORT participó en la XL Reunión de Consejo de Salud de Centroamérica y República Dominicana
Dr. Alexander Altman
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l 24 de marzo de 2014, por la invitación de la Ministra de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España, el INCORT participó en el acto conmemorativo del XXV Aniversario de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), bajo la presidencia de Sus Altezas Reales (SS.AA.RR.) los Príncipes de Asturias. El director del Instituto Nacional de Donación y Trasplante, Dr. Fernando Morales Billini entregó una placa de reconocimiento al director de la ONT, Dr. Rafael Matesanz. También, el Director del INCORT tuvo las reuniones de trabajo con los ejecutivos de la ONT. El INCORT participó (STALYC) en el II Encuentro de Presidentes de Asociaciones de Trasplantes de
(COMISCA), del 26 al 27 de junio de 2014, en Santo Domingo, República Dominicana. El director del INCORT, Dr. Fernando Morales Billini, presentó a Ministros y representantes de los países asistentes el informe sobre la actividad de la RCIDT, sus recomendaciones y su compromiso de colaboración con los países de menor desarrollo en Donación y Trasplante. También se presentó el informe ejecutivo que contiene los resultados de la encuesta en los países de la subregión sobre donación y trasplante realizada por OPS –INCORT. En esta reunión fueron tomadas varias resoluciones, entre ellas:
América Latina y del Caribe, que se celebró en Leticia, Colombia, del 5 al 7 de junio de 2014. En esta reunión participaron 11 presidentes de las sociedades de donación y trasplante de América Latina y del Caribe, un ex presidente del Grupo Punta
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“Solicitar el apoyo de la OPS/OMS para que en coordinación con SE-COMISCA, la Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante y representantes de los países, actualicen y armonicen los marcos normativos y regulatorios de Donación y Trasplante de Órganos, de acuerdo a las normas internacionales para asegurar el acceso equitativo de la población que lo necesite y proteger los grupos más pobres y vulnerables. Comprometerse a fortalecer las estructuras nacionales en materia de Trasplante y Donación de Órganos, y solicitar a la SE-COMISCA para que en coordinación con la Red/ Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante y
otras instituciones aliadas promuevan el intercambio de experiencias y el desarrollo de procesos de capacitación en el tema”. Del 15 al 16 de octubre de 2014 en San José, Costa Rica, el INCORT participó en el Taller Subregional sobre Registro de Diálisis y Trasplante Renal de Centroamérica y República Dominicana del marco de actuación del COMISCA, atendiendo a la necesidad de disponer datos confiables acerca de la inversión y resultados del tratamiento sustitutivo de la enfermedad renal crónica, diálisis peritoneal, hemodiálisis y trasplante renal. •
Los objetivos de este taller fueron los siguientes:
•
Consolidar y mantener el sistema de datos del tratamiento sustitutivo de la ERC.
•
Realizar el análisis estadístico para caracterizar la población de acuerdo a variables socio demográficas y modalidades de tratamiento.
•
Informar sobre la incidencia, la prevalencia, la morbilidad y la mortalidad de acuerdo a la demografía, a las etiologías, las modalidades de tratamiento y otras variables.
•
Inferir sobre la epidemiología de la ERC.
•
Estimular investigaciones como punto de partida el registro.
•
Facilitar los resultados a gerentes de salud, y políticos para la toma de decisiones, con el objetivo de aumentar la expectativa y la calidad de vida, de los pacientes con IRC.
•
Realizar un aporte de la región al conocimiento universal de la prevención, la incidencia y evolución de la enfermedad.
•
Planificar políticas de salud.
•
Participaron integrantes gubernamentales y de sociedades científicas para la unificación de los objetivos propuestos.
El Director del INCORT participó en la XIV Reunión de la Red/Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante (RCIDT), en Brasilia, Brasil del 11 al 13 de noviembre del 2014.
En esta reunión se trató el tema sobre la lucha contra el turismo de trasplante de órganos y el turismo de células madre, diagnóstico de la enfermedad renal crónica en Iberoamérica, indicadores de donación, utilización del donante subóptimo en América Latina. Atendiendo la propuesta de profesionales e instituciones al Presidente de Estados Unidos de Norteamérica sobre compra/venta de órganos, se hizo la siguiente declaración: DECLARACIÓN DE BRASILIA Brasilia, 12 de noviembre de 2014 CARTA ABIERTA A BARAK OBAMA (PRESIDENTE), SYLVIA MATHEWS BURWELL (SECRETARIA DE SERVICIOS DE SALUD), ERICK HOLDER (PROCURADOR GENERAL) Y LÍDERES DEL CONGRESO Conocedores de la carta abierta fechada 3 de noviembre de 2014 sobre “CÓMO TERMINAR LA ESPERA POR ÓRGANOS PARA TRASPLANTE”, firmada por varios profesionales de diferentes disciplinas (economistas, bioeticistas y médicos) de varias universidades de los Estados Unidos de Norteamérica queremos expresar nuestra preocupación como miembros de la Red/ Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplantes (RCIDT), que agrupa a profesionales, representantes gubernamentales de 21 países vinculados directamente en este tema. En Iberoamérica la donación y trasplante de órganos, tejidos y células han descansado en principios que sustentan la equidad, solidaridad y altruismo, y así se ha logrado un crecimiento sostenido que hace de esta área la región de mayor crecimiento a nivel mundial. El pago por órganos indudablemente afectaría a los pobres, como ya lo ha planteado previamente la OMS. La vulnerabilidad de esta población ante atractivos económicos por necesidades insatisfechas (económicas, educativas, de servicios, entre otros) los coloca en imposibilidad de tomar una decisión enteramente libre y razonada con respecto a la venta de uno/s de sus órganos.
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Una práctica de esta naturaleza conlleva por lo tanto, implícitamente a un modelo de explotación, no importando la fuente de donde provenga el pago. En la actualidad existe una serie grande de desincentivos tanto en el donante vivo como el cadavérico, que impiden que el crecimiento de las tasas de donación compensen el creciente número de potenciales receptores de las listas de espera. La intención de los proponentes de permitir la compraventa de órganos de donante vivo y de personas fallecidas generaría a nivel mundial el rechazo de las familias y personas que en la actualidad ponderan el valor social de la donación altruista. Por otro lado afectaría negativamente las tasas de donación que con mucho trabajo se han logrado obtener. De aprobarse esta proposición se incrementa la disparidad de las comunidades pobres (generadores de donantes) y las comunidades ricas (potenciales beneficiaros o compradores), modelo inadmisible para cualquier sociedad que busque justicia y equidad. La RCIDT, por lo anteriormente expuesto, se adhiere a los principios planteados en la Declaración de Estambul (DOI) y a la carta enviada por el Grupo Custodio de la Declaración de Estambul (DICG) dirigida a la Honorable Sra. Sylvia Mathews Burwell, secretaria de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Además nos adherimos a los Principios Guías de la O.M.S. al respecto, y a los principios del convenio del Consejo de Europa sobre la lucha contra el tráfico de órganos humanos adoptado en Julio del 2014. Concluimos, que a pesar de tratarse aparentemente de una petición a Estados Unidos de Norteamérica, no se debe desestimar el efecto global que ello conlleva afectando los principios que han regido la donación y trasplante de órganos y tejidos en el mundo. En otro orden, una comisión del INCORT, representada por el director de la institución y la doctora Esther De Luna, coordinadora de trasplante del Hospital Infantil Robert Reid Cabral, visitaron el Hospital do Rim e Hipertension Sau Paulo, Brasil, con el objetivo de conocer el programa de procuración y de trasplantes, así como la infraestructura del hospital, y consensuar un acuerdo para el entrenamiento de médicos dominicanos en esa localidad.
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Este encuentro fue sostenido con el doctor José Medina Pestana, Jefe del sector de trasplante renal de dicho hospital, y la doctora Laila Viana, asistente del doctor Medina y encargada de sala clínica. El Hospital do Rim e Hipertensión es referencia en el continente sudamericano en lo concerniente a patologías renales y a lo largo de los años se ha convertido en el hospital que hace más trasplantes de riñón en el mundo. Por parte de la comisión dominicana, se presentaron varias inquietudes sobre la rotación de los médicos dominicanos (duración de la rotación, participación activa en los procedimientos, alojamiento y comida). El doctor Medina expresó, por su parte, que le gustaría como intercambio de rotaciones de médicos en formación por nuestros hospitales. Se comprometieron hacer un convenio formal, enviarse los mismos por vía email para revisión y luego proceder a las firmas.
Doppler Transcraneal Dra. Juana Sarita República Dominicana
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l efecto Doppler fue descrito por primera vez en 1842 por el físico austriaco Christian Doppler. Se describe como un efecto de la física ondulatoria que ocurre cuando una fuente en movimientos emite ondas sonoras, un ejemplo de esto es el sonido de una sirena de ambulancia, cuando el vehículo se acerca, el sonido es más agudo (de muy alta frecuencia) y cuando se aleja, cambia de tono siendo más grave (frecuencia más baja). (Fig. 1) Fig. 1 Efecto Doppler
su portabilidad, el no requerir colaboración por parte del paciente y su escasa invasividad. Actualmente existe suficiente literatura confiable que demuestra su utilidad para el diagnóstico del estado vascular de manera fiable, su utilidad en la monitorización del paciente (especialmente durante la recanalización arterial) y su posterior seguimiento. Mediante el DTC, lo que se estima, es la velocidad del flujo sanguíneo dentro de las arterias cerebrales, al chocar los ultrasonidos emitidos por el transductor contra los hematíes. El registro obtenido mediante el doppler transcraneal, en un individuo sano muestra una onda semejante a la de presión arterial, con un pico sistólico, una onda dicrota y una caída diastólica. (Fig.2)
El Doppler Transcraneal (DTC) se define como una técnica ultrasonográfica que valora la circulación de las grandes arterias cerebrales, utilizando como principio básico el efecto doppler. Esta técnica diagnóstica comenzó a usarse en 1982 por el doctor R. Aaslid. Con los avances en la computación y la neurosonología, el DTC se ha convertido en una herramienta diagnóstica rápida y fácil de utilizar, presentando como ventajas añadidas su bajo coste,
Mediante el análisis de la morfología de la onda de flujo o sonograma, y la cuantificación de las velocidades sistólicas, diastólicas y medias, se puede obtener información indirecta del flujo sanguíneo cerebral, de la resistencia cerebrovascular (RCV) y del estado de la autorregulación y, por lo tanto, de la circulación intracraneal. En el estudio de las arterias intracraneales se valoran: (cuadro 1) οο Datos cualitativos, como la morfología del sonograma. οο Datos cuantitativos: pico de velocidad sistólica (VS), velocidad diastólica final (VD), y la amplitud pulsátil del flujo o velocidad media (VM).
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οο Índice de Pulsatilidad de Gosling (IP = VSVD/VM) .Valor normal < 1. οο Índice de Resistencia de Pourcelot (IR = VSVD/VS). Valor normal < 0,6.
TÉCNICA DE REALIZACIÓN El DTC se realiza con una sonda ultrasónica de Doppler pulsado de baja frecuencia, capaz de penetrar el cráneo y evaluar la velocidad del flujo en los vasos sanguíneos que conforman el polígono de Willis. Para el estudio de la circulación cerebral, se emplea un flujómetro bidireccional basado en el principio Doppler, que emite señales pulsadas de 2 MHz de frecuencia a través de un cristal piezoeléctrico. Estas señales, son reflejadas por la sangre (hematíes) de las arterias cerebrales y determinan un cambio en la frecuencia de acuerdo a la velocidad de flujo. Las modificaciones de la frecuencia son recogidas y procesadas por un analizador espectral, generando una curva de morfología típica llamada sonograma.
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οο El IP y el IR se correlacionan bien con el estado de las resistencias cerebrovasculares distales. Están aumentados, siempre que existe hipertensión endocraneal.
Los equipos de Doppler Transcraneal (DTC) utilizan el principio del Doppler pulsátil con emisión intermitente de ultrasonidos. La sonda provista de emisor-receptor posee una baja frecuencia de 2-10 MHz y una potencia elevada, de unos 350 mW/cm2, lo que permite atravesar la barrera ósea del cráneo en puntos estratégicos donde el espesor del hueso es más fino. Estos puntos estratégicos se conocen como ventanas óseas o puntos de isonación o isonización. Fig. 2
El efecto Doppler es analizado mediante la transformación rápida de Fourier, obteniéndose dos tipos de datos: • Acústicos, con percepción directa de la señal Doppler (el flujo sanguíneo cerebral puede ser escuchado, por esto se dice que el DTC es un auténtico fonendoscopio cerebral). • Gráficos, con visualización del análisis espectral de la señal. (Fig. 3). Fig.3 VISUALIZACIÓN GRÁFICA DEL ANÁLISIS SONOGRÁFICO DEL DTC
ALGUNAS INDICACIONES DEL DTC 1. Diagnóstico de malformaciones arteriovenosas. 2. Diagnóstico y monitorización del vasoespasmo arterial que ocurre en patologías como la hemorragia subaracnoidea. 3. Monitorización durante intervenciones neuroradiológicas, endarterectomías de carótida y cirugía cardíaca. 4. ACV isquémicos. 5. Control y seguimiento del TCE grave. 6. Estudio de la autorregulación cerebral y de la reactividad al CO2. 7. Diagnóstico de estenosis arteriales intracraneales (>65%). 8. Fístulas carótido-cavernosa. 9. Diagnóstico de la Parada Circulatoria Cerebral en situaciones de Muerte Encefálica. (Fig. 4)
Cortesía del archivo personal de la Dra. Dolores Escudero (España)
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10. En pediatría se incursiona en el diagnóstico de hidrocefalia y la prevención de ictus en pacientes falcémicos.
Fig. 4 Espigas sistólicas en la muerte encefálica
Ventajas del Doppler Transcraneal 11. Método no invasivo, rápido, reproducible. 12. Permite una evaluación en tiempo real del estado de la circulación cerebral. 13. Se realiza junto a la cama del paciente. 14. Menos costoso que otras técnicas diagnósticas. 15. No es necesario el uso de sustancias de radiocontraste. Limitaciones: 16. Técnica explorador-dependiente. 17. Ventana ósea deficiente. 18. Variaciones anatómicas del polígono de Willis. 19. Estudia solamente situaciones hemodinámicas temporales. 20. No detecta estenosis < del 60%.
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Cortesía del archivo personal de la Dra. Dolores Escudero (España)
EL TRASPLANTE DE ÓRGANO CON ÉXITO DE DONANTES FALLECIDOS CON ENDOCARDITIS BACTERIANA Dra. Roselis Ravelo Paredes
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n los últimos 15-20 años el déficit de órganos para trasplante se intenta paliar, ampliando los criterios de aceptación de los donantes, entre ellos donantes fallecidos con infecciones que habían sido consideradas clásicamente contraindicaciones absolutas para la donación de órganos, como las bacteriemias, meningitis y endocarditis bacterianas. Por lo que a partir del año 1998, en el hospital de la Santa Creu i Saint Pau de Barcelona iniciaron el trasplante de donantes fallecidos por endocarditis bacterianas. Motivados por conocer el comportamiento de la supervivencia de estos injertos y del receptor a corto, medio y largo plazo, se realizó un estudio retrospectivo de corte transversal del período 1998-2013, donde se registraron cinco donantes de órganos fallecidos en muerte encefálica por complicaciones neurológicas de endocarditis bacterianas. Los gérmenes responsables de estas endocarditis fueron enterococcus faecalis, staphylococcus epidermis, staphylococcus coagulasanegativa, staphylococcus hominis y streptococcus viridaus. De estos cinco donantes se realizaron siete trasplantes de riñón y tres de hígado en diez receptores. Recibieron tanto los donantes como los receptores antibiótico anti-germen, causal de la endocarditis en los donantes.
vivos y con injertos normofuncionantes entre 13 y 84 meses de seguimiento. En un receptor de riñón se realizó trasplantectomía por trombosis de la vena renal del injerto 48 horas postrasplante, complicación que no estuvo relacionada con la endocarditis en el donante. Los receptores hepáticos estaban vivos y con injertos normofuncionantes a los 13, 21 y 84 meses postrasplante. Por lo que el trasplante de hígado y riñón de donantes fallecidos con endocarditis bacteriana puede realizarse con éxito y sin provocar la transmisión de infección al receptor o la disfunción del injerto.
Los resultados de este estudio arrojaron que en ninguno de los receptores se transmitió infección por el germen responsable de las endocarditis en los donantes. Seis de los siete receptores de riñón están
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Hacia dónde vamos
en el Mundo del Trasplante Dr. José Ramón Núñez OMS
“Cuando hablamos de trasplante, nos lleva a los comienzos de hace 50 años atrás, el cual ha evolucionado mucho.” PUNTA CANA, REP.DOM.- hablar de Trasplante para muchos es un enunciado que resuena en el oído, sin atinar de qué se trata. Pero para el Instituto Nacional de Coordinación de Trasplante (INCORT) es un hito y una meta, la Donación y el Trasplante. Como entidad, que se ocupa en el país, abrimos las fronteras entre los países y culturas. E Innovamos por primera vez en el país, e invitamos a importantes profesionales de la salud, ligados a este tema, con el interés de llevar una conciencia más clara, y por sus puesto el compromiso de todos los dominicanas y dominicanos llevando una conciencia de “Hacia dónde Vamos”, tomando como parámetro de que nuestro interés como entidad y organización de crear una cultura de donación y trasplante en República Dominicana. El doctor José Ramón Núñez, representante de la Organización Mundial de la Salud (OMS), tomamos un resumen de su participación durante el I Congreso Internacional de Donación y Trasplante, celebrado en Bávaro, en República Dominicana en el mes de mayo. “Cuando hablamos de trasplante, nos lleva a los comienzos de hace 50 años atrás, el cual ha evolucionado mucho en estos tiempos.” El primer trasplante de Riñón comenzó hace 50 años. Se conoce como una terapéutica más consolidada, que cada año se acrecienta y se suman más pacientes con oportunidad de ser trasplantados”.
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Dr. José Ramón Núñez, OMS
La palabra Trasplante significa mucho, es algo importante para los pacientes, es un medio en el cual puede aumentar la calidad de vida, le prolonga la vida a un paciente y es sinónimo de esperanza. Ha cambiado la calidad de supervivencia de muchos trasplantados. Es tanto así, que en el 2013, para el 2014, España se realizaron más de 14 mil trasplantes. En el 2012, hubo 62 mil pacientes en Lista de Espera en el mundo. Y más de cuatro mil fallecieron en esa espera. Y así vamos hablando a nivel de Latinoamérica, donde existe un desbalance en el número de pacientes, que tenemos para trasplante. Esta escasez de órganos es un desbalance de lo que necesitamos para cubrir las necesidades. OMS hizo un estudio en que este problema va hacer más serio, los pacientes con insuficiencia renal aumentaran muy significativamente, por tres razones: la edad en la población, la diabetes, hipertensión,
precisamente en aquellos países donde además no tienen el recurso factible de la diálisis. En el mundo hay 2 millones de personas en diálisis, desgraciadamente hay muchos casos en el mundo que no tienen la oportunidad de poder hacerse una diálisis. Hay un millón de personas que fallecen en el mundo que no tiene acceso a esa diálisis sustitutiva. “El Trasplante se encuentra en una balanza inestable. Una es la solidaridad, equidad, respecto por la dignidad y la otra balanza es la perdida de la dignidad, mercado, inequidad, explotación humana, explotación de las personas. Trasmisores a la sociedad, equidad y el respecto”. “En el Organización Mundial de la Salud estamos trabajando para romper estos esquemas, y retomando los principios rectores que resume cual debe ser la actitud, los principios rectores de trasplante tejidos, órganos y células, y es nuestra responsabilidad de la OMS que a los 194 Estados Miembros de la Organización Mundial de la Salud, integre a estos países, para que retomen la responsabilidad de proteger a los vulnerables y a los pobres. Hay que tomar soluciones”. “Las soluciones están recogidas en esto, en el proceso que va de un donante y receptor. Prohíbe el que se haga divulgación en cuenta a las prácticas ilícitas, exista una distribución equitativa de los órganos, hay que saber lo que está pasando en resumida cuenta, transparencia abierta. En el trasplante, intervienen dos componentes, los profesionales y autoridades que tienen las obligaciones de trabajar juntos. El Consejo de Europa, en regiones de Latinoamérica, eso es lo que han hecho”.
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Entrevista con el dr. José Navas Murcia Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Bancos de Tejidos
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l doctor José Navas Murcia, profesional especialista en vía reconstructiva de cadera, se ha dedicado desde 1978, a la donación y trasplante en reemplazos de cadera y huesos. Vinculado a la docencia desde joven se inclina por la medicina, considera que la Ortopedia es la mejor, de las pocas especialidades donde todo es reconstructivo y estimulante. Y que sus resultados son extraordinarios. Ser profesional de salud es un don que no todos tenemos. Para ello, hay que tener entrega, compromiso y amor por lo que se hace cada día. Ayudar a hombres y mujeres a recuperar su salud física y emocional. El doctor José Navas Murcia en su vivencia como médico desde hace años, recuerda a una mujer abogada de 40 años, que tenía muchos años en silla de ruedas, recuerda cómo una de las intervenciones más impactantes fue el trasplante de un fémur y cadera destruida, desplazamos media pelvis y el fémur, y desde 1985, llevaba una vida totalmente fuera de riesgos y normal. “Colombia tiene muchos Bancos de Tejidos, y ha tenido un desarrollo importante, cuando el pionero fue Argentina, luego de ese Banco en Colombia apareció el primero, un Banco de Servicio Público, sin fines de lucro, donde se han trasplantado 30 mil pacientes, y que distribuyen 15 mil injertos al año”.
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Doctor José Navas Murcia, médico ortopedista especialista en trasplantes.
Este Banco fue abierto en el año 1988, por la Fundación Cosme y Damián, eran dos hermanos médicos, siglo III después de Cristo, médicos que se unieron al cristianismo, se volvieron apóstoles del Cristianismo, y se hicieron famosos por su trabajo como médicos y por sus milagros. Y cuenta la historia que a unos vigilantes les dio cáncer en una pierna, y ellos le pidieron a San Cosme y Damián su intercesión. Un día durmiendo le amputaron la pierna y le hicieron el remplazo. Cuenta Navas de acuerdo a la historia”. El Dr. Navas dirige este banco desde hace algunos años junto a personas y empresarios filántropos, cuyo único fin es ayudar a los pacientes que necesitan injertos, no para producir dinero, sino para realizar un trabajo social. “Los injertos en Colombia son mucho más baratos que la prótesis que venden. Los bancos en Colombia le ahorra al Sistema Nacional de Salud, 14 millones de dólares, entre córnea, piel y huesos”.
Para Navas este I Congreso de Donación y Trasplante ha sido un esfuerzo significativo que ha realizado la República Dominicana, que hace tiempo lleva pedaleando y haciendo un gran esfuerzo.
de donación, pero seguimos trabajando. Colombia produce 400 donantes de órganos al año y unos 380 donantes de tejidos. Ya hoy no hay lista de espera en tejidos”.
“Con este encuentro se logró un compromiso fuerte y positivo, donde todos los países iberoamericanos se unieron para buscar soluciones, aunar voluntades, un compromiso interesante de la OMS, es un logro mayor para todos”, concluye Navas. La cultura de Donación y Trasplante en Colombia “Esa es una lucha sin cuartel. Colombia fue medio pionero de trasplante de órganos. El Estado se comprometió en 2004 creando la Coordinación Nacional de Trasplantes. Hace dos años pasaron de 4 puntos de donantes, aumentando hasta 12.5 % en la donación. En 2014 volvió a bajar. Hay una cultura
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IMPORTANCIA DE UN BANCO DE TEJIDO Y SU ALCANCE TERAPÉUTICO Dr. José Navas Colombia
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os tejidos humanos representan en la actualidad una importante alternativa terapéutica para el tratamiento de numerosos procesos patológicos, porque mediante el trasplante de estos, se pueden evitar discapacidades serias, mejorando así la calidad de vida de los pacientes afectados. El problema es que muchos países no tienen acceso a estos tejidos humanos, ya que no cuentan con un banco de tejido, lo que genera la compra en algunos casos de estos tejidos en el exterior, generalmente a un costo superior, de lo que representaría el procesamiento de los tejidos nativos. De ahí la importancia de la creación de los bancos de tejidos, los cuales son los organismos encargados de obtener, procesar, almacenar y distribuir los tejidos extraídos de un donante, para que se comporten lo mejor posible al trasplantarse en el receptor. Cada vez, estos bancos son más necesarios porque el conocimiento crece, las tecnologías se desarrollan y hacen que se generen nuevas técnicas y aplicaciones, originando nuevas acciones asistenciales. Es importante resaltar que un donante de tejido puede beneficiar de 50 a 70 pacientes que se pueden trasplantar, y además tienen la ventaja que estos no se desperdician, ya que se pueden almacenar.
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Dr. José Navas
Los bancos de tejidos, además de permitir almacenar los tejidos, le agregan seguridad biológica, debido a que en los mismos, a estos se le pueden realizar pruebas de laboratorio adicionales a las pruebas rápidas, sometiéndolos también a una serie de procesos de transformación con el objetivo de obtener mejor calidad biológica y mecánica, así como también tratar de reducir la respuesta inmune, la cual ocasionalmente es producida por residuos celulares, hemáticos o grasas, que al realizar su remoción mecánica o química reduce la posibilidad de una respuesta inmune en el receptor. La creación de estos bancos garantiza el acceso oportuno a injertos idóneos a quien los necesite, considerándolo como un bien común de utilidad pública, sin un costo para el paciente, más allá que el costo del procesamiento de los mismos.
El Consejo de Europa presente en el I Congreso Internacional de Donación y Trasplante Entrevista a la Dra. Marta López Fraga, Coordinadora de Comité de Trasplante del Consejo de Europea.
Punta Cana, Rep. Dom.- El concepto de la medicina es muy amplio, y más cuando nos referimos a la Donación y Trasplante. Este tema fue el que cautivo desde sus inicios a la doctora Martha López Fraga, quien hoy es Coordinadora de Comité de Trasplante del Consejo de Europa, quien estuvo por primera vez de visita en República Dominicana, y quien tuvimos el privilegio de recibirla como invitada internacional en el I Congreso Internacional de Donación y Trasplante, celebrando en Punta Cana en este año. La doctora Marta, una joven inquieta y comprometida con su trabajo en el Consejo de Europa posee un doctorado en inmunología y es la coordinadora del Consejo de Europa, en materia de Donación y Trasplante. Su mayor anhelo cooperar de manera asidua y permanente con los retos que tiene el Organismo Internacional para la cual labora. Marta explica que realizó un doctorado en inmunología, a partir de ahí empezó a trabajar en proyectos de Salud Pública, y políticas de cooperación. Afirma que dentro del Consejo de Europa trabaja en el área de la función sanguínea y el tema de Donación y Trasplantes, como responsable del Área de Trasplante. “El Consejo de Europa tiene una serie de valores, que promueve la cooperación e integra cambios en todos los países del Consejo de Europa, que son 47. Dentro del Consejo de Europa hay países que no tienen un
La Dra. Marta López Fraga, Coordinadora del Comité de Trasplante del Consejo de Europa
nivel desarrollo como es España, pero intercambian conocimientos y acciones lo cual le ha permitido tener mucho más éxito”. Elaboran una serie de guías técnicas, donde recopilamos las mejores prácticas, mejorar la calidad de vida, y cómo supervisar a nuestro pacientes”. La doctora López Fraga explicó que el Consejo de Europa está trabajando para lo que será la I Convención Internacional, la cual se organiza específicamente para plantear estrategia y luchar por la práctica del tráfico de órganos. Este Comité integrado por Ministros de Salud de toda Europa, una vez consolidado este tema, todos los países que deseen podrán rectificarla y firmar este convenio en dicha convención. El cual estará abierto a todo el mundo. “Tráfico de Órganos, siempre que haya intercambio de dinero, constituirá tráfico de órgano. Dicho convenio se basara en prácticas que enumerarán
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y detallaran, donde se concebirá un documento formal sobre Ética de este tema, y esas prácticas denunciadas son penalizadas. Hay países ricos que son más consumidores de órganos, y otros países donde ofrecen órganos de intermediarios que vienen de todas partes del mundo”, Enfatizo la Dra. López Fraga. El I Congreso Internacional de Donación y Trasplante en República Dominicana ha significado una reunión trascendental para el desarrollo de los países participantes, fundamental para crear esa interacción en las culturas y pensamientos de los pueblos, ofreciendo informaciones de vanguardia con la participación de grandes profesionales, manifestó la experta.
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La Coordinadora de Comité de Trasplante del Consejo de Europea visito por primera vez el país en esta oportunidad, quien tuvo una misión especial participar y dirigir conjuntamente con otras personalidades el I Encuentro Américo-Europeo de Donación y Trasplante. En la reunión que se desarrolló dentro del marco del Congreso participaron los países oficiales que integran este consejo, donde intercambiaron experiencias y toma de decisiones, definiendo aspectos importantes para toda Iberoamérica. Unos de los puntos tratados y de gran interés mencionado por la experta fue el acceso a la lista de espera de órganos, gestiones de listas de espera, ofreciendo una serie de recomendaciones para los países miembros.
INFORME SOBRE I CONGRESO IBEROAMERICANO DE DONACIÓN Y TRASPLANTE }
Dr. fernando morales billini Lic. Jesús Perez
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el 12 al 17 de mayo del año 2014 se celebró en la República Dominicana el I Congreso Internacional de Donación y Trasplante, dentro del cual se llevaron a cabo las siguientes actividades: 1. El III Congreso de la Sociedad Iberoamericana de Donación y Trasplantes (SIADT), mejor conocida como Grupo Punta Cana de Coordinadores de Trasplantes, creado en el año 2001 en esa localidad perteneciente a la provincia La Altagracia, República Dominicana. Fueron coauspiciadores de este evento el Instituto Nacional de Coordinación de Trasplante (INCORT), el Ministerio de Salud Pública (MSP), el Instituto Nacional de Diálisis y Trasplante de Órganos (Intros), la Presidencia de la República, y la Sociedad Dominicana de Donación y Trasplante (SODODYT). 2. El programa científico contó con la participación de expertos mundiales y de representantes regionales y nacionales, desarrollándose los siguientes objetivos: • Actualizar los avances científicos y técnicos en materia de donación y trasplantes.
• Unificar criterios en los temas controversiales en donación y trasplante.
más
• Desarrollar aspectos puntuales en materia de capacitación, comunicación y difusión. • Dar apoyo a los países con menor desarrollo en donación y trasplantes. • Defender los principios éticos que sustentan la donación y el trasplante de órganos, tejidos y células. • Promover la certificación y acreditación entre los coordinadores iberoamericanos. • Aplicar estudios de calidad, auditorias y valoración del desempeño en nuestros procesos. • Comprometer a nuestros gobiernos en el fortalecimiento institucional de nuestras oficinas de coordinación. • Desarrollar iniciativas conjuntas que nos permitan crear una cultura de donación y trasplante en nuestros países. Vol.IV / Año 2014
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Entre las actividades desarrolladas en el congreso estuvieron:
2. La Primera Reunión Américo-Europea y de Sociedades en Donación y Trasplante
1.
Dicho encuentro se realizó con la finalidad de unificar criterios y elaborar documentos de consenso sobre los temas más controversiales de la donación y el trasplante, así como establecer compromisos de ayuda a los países más débiles en materia de donación y trasplante.
Los cursos pre congreso
Del 13 al 14 de mayo se llevaron a cabo los siguientes cursos precongreso: • V CURSO INTERNACIONAL DE COORDINACIÓN DE TRASPLANTE, con 89 participantes. • III CURSO DE TRASPLANTE DE ÓRGANOS, INMUNOSUPRESIÓN Y RECHAZO EN TRASPLANTE, con 66 participantes. • II CURSO INTERNACIONAL DE USO DEL DOPPLER TRANSCRANEAL EN EL DIAGNÓSTICO DE LA MUERTE ENCEFÁLICA, con 28 participantes.
Se contó con la participación del presidente de la Transplantation Society (TTS); el presidente de la Asociación Latinoamericana de Bancos de Tejidos (ALABAT); el presidente de la Sociedad de Trasplante de América Latina y del Caribe (STALYC); representantes de entidades internacionales como OPS-OMS, el presidente del Grupo Punta Cana; la Coordinadora Comité de Trasplante Consejo de Europa; el presidente de la Organización Mundial de Donación y Trasplante, la representante de la Red Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplante, así como los directores nacionales de donación y trasplante de Ecuador, Uruguay, Paraguay, Venezuela, Brasil, Cuba, Guatemala y Colombia, presidente electo del Grupo Punta Cana y el Medical Officer Transplanstation, Service Delivery AnSafety (SDS) World Health Organizations-HQOMS. De aqui resultaron los siguientes acuerdos:
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1. Todos los asistentes se comprometieron a consultar en sus respectivas instituciones esta propuesta de colaboración, debiendo confirmar su participación o no en el grupo colaborativo, así como las condiciones de la misma. 2. Se crearon las siguientes comisiones: • COMISION DE DISEÑO DE ESTRATEGIA POLITICA. Cuba, Ecuador, Uruguay. • COMISION PARA LA CREACION DEL GRUPO COLABORATIVO AMERICO-EUROPEO. OMS, Grupo Punta Cana, Consejo de Europa, RCIDT, STALYC, ALABAT, TTS. • COMISION PARA EL ESTUDIO DE LA MAGNITUD DE LA Enfermedad Renal Crónica EN AMERICA LATINA. Argentina, Colombia, Uruguay, Perú y Venezuela. • COMISION PARA LA CONSIDERACION DEL TRASPLANTE Y LA EQUIDAD DE LAS LISTAS DE ESPERA. STALYC, Argentina, Uruguay, Guatemala y República Dominicana. 3. Las comisiones creadas se comprometieron a enviar un plan de trabajo a partir de esta reunión, a la RCIDT 4. La secretaría permanente de la RCIDT procederá a la elaboración del acta de esta I Reunión Américo Europea y de Sociedades en Donación y Trasplante y a centralizar y difundir la información y documentos derivados de la misma.
3.Además se conmemoró el vigésimo aniversario del Proyecto Siembra Se celebró un encuentro entre los profesionales que cumplieron 20 años de haber realizado la maestría en coordinación de trasplantes, y que fueron los fundadores del GPC, y del Consejo de Trasplantes. Allí se entregó una placa de reconocimiento al pasado presidente del Grupo Punta Cana, el doctor Raúl Mizraji, quien es miembro del Proyecto Siembra. 4. La celebración del primer Congreso Internacional de la Sociedad Dominicana de Donación y Trasplantes (SODODYT) Esta nueva Institución llamada a promover y estimular la investigación científica, a lograr ser punto de encuentro de todos los sectores que se dedican a la donación y el trasplante en nuestro país, su directiva en pleno conjuntamente con algunos de sus miembros se integraron en la organización de este importante evento. En el marco del congreso, la Sociedad Dominicana de Donación y Trasplante, SODODYT, otorgó tres placas de reconocimiento, una de ellas al INCORT por el arduo trabajo que realiza en materia de capacitación, promoción y gerencia del trasplante en la República Dominicana. Otra placa fue entregada al Dr. Fernando Morales Billini, director del INCORT, por sus aportes al desarrollo del trasplante en el país, apegado a la ética, solidaridad y calidad, en beneficio de nuestros pacientes y la nación. Y un tercer reconocimiento que fue otorgado al Dr. Giomar Figueroa, por sus aportes al desarrollo del trasplante hepático en el país. Vol.IV / Año 2014
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5. III CONGRESO DE LA SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE DONACIÓN Y TRASPLANTE (SIADT)-(GRUPO PUNTA CANA) Este fue el evento central y contó con la participación de 50 invitados internacionales y 173 nacionales, para un total de 223 participantes a los cuales se les ofertó desde un 60% hasta un 100% de la cobertura del evento.
Durante el marco de esta importante celebración fue reconocido al doctor Manuel Eduardo Valdez, experimentado profesional, por sus aportes al desarrollo de la salud y en especial en el área de trasplante de córneas en nuestro país. En el mismo sentido, al doctor José Yunén, por sus iniciativas en la realización del primer trasplante renal en el año 1972.
Se presentaron 31 conferencistas internacionales y 14 conferencistas nacionales. La RD presentó en la modalidad de trabajos libres, 6 presentaciones de poster y 7 presentaciones orales.
Así como también al doctor Lorenzo Wilfredo Hidalgo Núñez, a la razón de Ministro de Salud Pública, por sus aportes al desarrollo de la donación y el trasplante en nuestro país.
Los temas tratados fueron los más controversiales e importantes en la práctica de donación y trasplantes. Estos fueron:
SITUACIÓN DE DONACIÓN Y TRASPLANTE
I.- Modelos Organizativos y de Gestión del Proceso de Donación y Trasplante II.- Detección muerte encefálica y Mantenimiento del Donante III.- Bioética y Aspectos Legales Trasplante
en Donación y
IV .-Infectologia y Trasplante V .- Trasplante de Órganos Sólidos VI.- Comunicación y técnicas audiovisuales VII.- Calidad auditorias y valoración del desempeño en la Donación y Trasplante VIII.- Estrategias en Donación y Manejo de Tejidos y Terapia Celular IX.- Software en Registros y Listas de Espera en Donación y Trasplantes X.- Enfermedades de Alto Costo y Complejidad
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La mayoría de los países latinoamericanos cuentan con programas de trasplante renal, correspondiendo el 50% de ellos a trasplantes de donantes vivos y constituyen el 12% de toda la actividad de trasplante registrada a nivel mundial, muchos de ellos realizan también trasplantes de otros órganos solidos. La tasa de donación en el Continente ha sido la de mayor incremento a nivel mundial, pero esta cifra debe ser aumentada de manera significativa en la busca de alcanzar su autosuficiencia
HISTORIA DEL TRASPLANTE DE CÓRNEAS EN LA REPÚBLICA DOMINICANA Dr. Manuel Eduardo Valdez
A
raíz de la fundación de la Sociedad Dominicana de Oftalmología, se realizó un acto en el Hotel Embajador, el 24 de diciembre de 1967, donde fue designado como el primer miembro de honor de esta sociedad el Dr. John Harry King Jr., quien era director del Banco Mundial de Ojos, y director de la International Eye Foundation, institución financiada con fondos del gobierno de Estados Unidos para ayudar a los países de África y el Caribe. El Dr. King en febrero 28 de 1968 regresa al país y realiza los primeros 4 trasplantes de córneas en la República Dominicana, dos penetrantes y dos lamelares, con la ayuda de los doctores Tousend y Manuel Eduardo Valdez. Para la realización de estos procedimientos, trajo un microscopio portátil el cual donó al Hospital Luis Eduardo Aybar, antiguo Morgan. Además, el Dr. King nos dejó preparados para trasplantes lamelares dejando 20 frascos cada uno con córneas preservadas en glicerina anhídrida, con la finalidad de que se creara el primer banco de córneas del país, el cual sería el número 14 del mundo. Éste se fundó el 29 de octubre de 1969 con la ayuda del Club de Leones de Arroyo Hondo y de Mairení Cabral. A partir de estos acontecimientos es que se desarrolla el trasplante de córneas en nuestro país.
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Lista de Espera y la Selección del receptor de riñón de cadáver Dr. fernando morales billini
Consideraciones generales sobre gestión Las unidades de diálisis o las consultas de ERCA de Listas de Espera para Trasplantes con (Enfermedad Renal Crónica Avanzada) deberán ser las responsables de los estudios de idoneidad Insuficiencia Orgánica Terminal En el presente trabajo nos referiremos en específico al listado de receptores renales, ya que los correspondientes a otros órganos deberán ser particularizados, ya que por lo regular al ser menos, no generan los conflictos que se observan en la Lista de Espera Renal.
Selección del receptor de riñón de cadáver, principios generales: Para asegurar que la asignación de riñones entre los pacientes en Lista de Espera con criterios éticos de Justicia, se recomienda que la Lista de Espera para Trasplante Renal sea única, gestionada por un organismo que represente el Estado en materia de donación y trasplante, preferiblemente dependiendo de un software que contenga los criterios médicos protocolizados y consensuados por las Sociedades Científicas y aprobados por la entidad rectora de salud del país correspondiente.
Inclusión en Lista de Espera Se basará en el principio de equidad, por el que todo paciente con Insuficiencia Renal Crónica (IRC), tiene los mismos derechos de poder ser estudiado para su inclusión en Lista de Espera de Trasplante Renal sin discriminación por su condición social, política, laboral o religiosa. Las causas de no inclusión deberían estar basadas en criterios médicos protocolizados y consensuados por las Sociedades Científicas o por negativa del receptor.
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para el trasplante renal que incluirán antecedentes personales, familiares, analítica general y pruebas de histocompatibilidad, así como los estudios complementarios en concordancia con las exigencias de los protocolos de preparación adoptados por cada país. Estos protocolos de preparación deberán ser completados sin demora y en tiempo determinado para que estos pacientes no pierdan oportunidades y puedan optar por su inclusión en la lista de espera. Deberá reglamentarse que en caso de dilaciones no justificadas en tiempo determinado se limitará el pago de las diálisis a las unidades que no cumplan los tiempos requeridos. La inclusión en la lista de espera será voluntaria y su negativa a ser incluido en la misma deberá estar firmada por el paciente o tutor, cuya decisión podrá ser revocada cuando el paciente lo considere. La selección de un receptor en lista de espera exige la adopción de unos criterios de Justicia Distributiva que sean públicamente defendibles:
Justicia Utilitarista, normas de justicia que redunden en el mayor bien para el mayor número, obtener el máximo beneficio con el mínimo riesgo. Justicia de Principios, como distribuir los bienes, igualdad en el acceso a los recursos o nivel de salud mínimo e igual para todos. Transparencia, tanto para los criterios de exclusión, como en los criterios de selección final o de distribución de órganos.
En estos criterios deben cumplirse tres principios fundamentales para que el racionamiento de órganos sea de forma trasparente, justa y susceptible de verificación: Equidad: todos los pacientes deben tener acceso al trasplante en igualdad de condiciones, no debe influenciar ningún tipo de discriminación o presiones de tipo social, económica, política o religiosa. Rendimiento Óptimo: dada la escasez de órganos, debe lograrse establecer una relación donante-receptor que ofrezca perspectivas de máxima supervivencia y calidad de vida. Reglas claras: una gran parte de los elementos que se definen como prioridades estarán en competencia entre sí y rara vez se podrán satisfacer simultáneamente. Para lograr una máxima transparencia será necesario establecer una sistemática que permita una selección justa donde el grado de emergencia y el rendimiento óptimo logren la resultante más eficiente. Se establecerá un orden preferencial de asignación de órganos en los siguientes casos: Urgencia clínica: pacientes con agotamiento de los accesos vasculares y peritoneales para hemodiálisis y diálisis peritoneal, que dependen del trasplante para sobrevivir a corto plazo. Deberán presentar: compatibilidad ABO y prueba cruzada negativa con linfocitos T en suero actual y reciente (6 meses) n. puntos. Hiperinmunizados: pacientes que presenten anticuerpos citotóxicos contra más del 75% del panel en el último año (más de dos determinaciones en ese período de tiempo). Deberán presentar: compatibilidad ABO y prueba cruzada negativa con linfocitos T y B en suero actual y del último año, y una compatibilidad mínima establecida para cada caso 1 DR, n. puntos. Lista nacional pediátrica: pacientes con menos de 17 años con IRC demostrada pudiendo encontrarse en situación de prediálisis. Deberán presentar: compatibilidad ABO y prueba cruzada negativa con linfocitos T en suero actual, se tendrán en cuenta requisitos especiales para cada paciente como: tamaño, peso y edad máxima del donante n. puntos. Resto de lista de espera: pacientes no incluidos en ninguno de los apartados anteriores, o no prioritarios, se ordenarán teniendo en cuenta tres aspectos: grado de compatibilidad, edad del receptor y antigüedad en la lista de espera.
Se aplicará la compatibilidad ABO de la siguiente manera: Donante grupo sanguíneo O: Receptores O y B Receptores A y AB Donante grupo sanguíneo A: Receptores A y AB Donante grupo sanguíneo B: Receptores B y AB Donante grupo sanguíneo AB: Receptores AB Grado por Histocompatibilidad: pacientes con reactividad menor contra el 50% del Panel (PRA) en el último año. Ejemplo: 0IC en DR +B+A -------------- 10 puntos 0IC en DR +B -------------- 7 1IC en DR +B -------------- 5 OIC en DR +2ICen B -------------- 3 1IC en DR +1ICen B -------------- 2 1Icen DR -------------- 1 En caso de pacientes hiperinmunizados con (PRA>50%) en el último año. Ejemplo: 0 IC en A+B suma -------------- 3 puntos 1 IC en A+B suma -------------- 1 Edad del donante / receptor: Debe existir preferiblemente una relación donante receptor, a menor edad preferiblemente donantes jóvenes y a mayor edad donantes más añosos. Ejemplo: Donante < 50 años / receptor > 40 años, se suman ---- n. puntos Donante de 60-69 años / receptor < de 40 años, se restan. Antigüedad en lista de espera: Se suman n. puntos por cada año completo de estancia en diálisis. En retrasplantados, se restarán n. puntos del tiempo de duración de trasplantado. En los donantes vivos relacionados se verificará la condición de familiaridad de cuarto grado y deberán presentar: compatibilidad ABO y prueba cruzada negativa con linfocitos T en suero actual.
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PERCEPCIÓN DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN SOBRE LA DONACIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS EN LA REPÚBLICA DOMINICANA Dra. Wanda Rodríguez República Dominicana
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os medios de comunicación son una de las maneras más eficaces y rápidas de transmitir un mensaje, considerándose como el vehículo mediante el cual los diferentes poderes de la sociedad pueden ser escuchados. El propósito principal de estos es comunicar, pero según su tipo de ideología pueden especializarse en: informar, educar, transmitir, entretener, formar, opinar, enseñar, etc. La percepción de los comunicadores sobre los temas a tratar es un reflejo de sus mensajes a emitir a la población. De un conocimiento abierto, claro, depende la creencia o la confianza que crea la sociedad en los sistemas de salud de los países.
Con una muestra de 32 personas involucradas en los medios de comunicación, se incluyeron en este estudio todas las personas que desempeñan un papel en los medios de comunicación, tanto televisivos, escritos o en radio. La fuente de información fue directa, ofrecida por las personas consultadas a los cuales, previa información y anuencia, se les aplicó un formulario para recopilar la información. Para mejor análisis y comprensión de los datos se utilizaron las medidas estadísticas de frecuencia y porcentaje, utilizando tablas y gráficos donde se plasmaron las variables del estudio.
La influencia de los comunicadores de los diferentes medios de comunicación es sumamente importante en la formación de ideas de la sociedad. Son una pieza fundamental para el desarrollo y la creación de actitudes sociales adecuadas en el proceso de donación.
Al analizar estos resultados encontramos:
Alrededor de la práctica del trasplante de órganos se tejen diversas opiniones, tanto a favor como en contra de dicho procedimiento, esto basado en información poco explícita, errada, tabúes, etc., que influyen directamente en la población.
Sólo el 37% no donaría sus órganos.
Consciente de la importancia de la percepción sobre donación y trasplante de las personas que pertenecen a los medios de comunicación, nos propusimos a identificar la percepción de estos, por medio de la aplicación de un cuestionario para recolectar la información. La investigación se llevó a cabo en los meses de enero a marzo de 2002. El universo estuvo constituido por las personas que trabajan en los medios de comunicación periodísticos, presentadores de televisión y locutores de radio.
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El 37% de las personas eran periodistas. El 68% considera que la donación es algo bueno. El 68% donaría sus órganos. El 50% había escuchado hablar sobre el trasplante. El 75% sabe que la donación es la única forma de salvar un órgano enfermo. El 50% ha escuchado sobre muerte encefálica. En esta investigación la opinión sobre el tema fue buena, lo cual es muy importante en la promoción de este acto, debido a que los medios de comunicación son la mejor manera de transmitir, educar, formar y orientar a la población. Por lo que el crecimiento y desarrollo de esta modalidad terapéutica dependerá del conocimiento de la población a través de la información emitida por los medios de comunicación.
ESTUDIO COMPARATIVO DE LA SITUACIÓN DE LAS UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO DE 2009 A 2013 Dras. Carmen I. Brugal y Ángela M. Hernández República Dominicana RESULTADOS INTRODUCCIÓN Está establecido que las Unidades de Cuidado Intensivo son un pilar en el soporte y desarrollo de un programa de donación y trasplante de órganos. Recién iniciado el programa de donación y trasplante cadavérico en República Dominicana, en el año 2009, realizamos un análisis de la situación de estas áreas para conocer las debilidades y amenazas. Decidimos repetir este estudio 4 años después (2013) con el interés de conocer cuál ha sido la evolución de dichas unidades.
• La relación entre el total de camas de hospitalización de los centros estudiados y el total de camas de UCI fue de 3% en el 2009, y de 4.3% en el 2013. • El número de habitantes a nivel nacional y su relación con el número de camas de UCI fue de 16/ PMP en el 2009, y de 19 camas de UCI/PMP en el 2013.
OBJETIVO
• El 23% de los médicos que laboran en las UCIs en el 2009 eran intensivistas frente al 26% en el 2013.
Conocer cuál ha sido la evolución de las Unidades de Cuidado Intensivo en este período de tiempo, su influencia en el programa de donación y trasplante de órganos y viceversa.
• Del personal de enfermería que trabaja en las UCIs, el 6% eran licenciadas con capacitación en cuidados intensivos en el 2009, cifra que aumentó al 7.3% en el 2013.
METODOLOGÍA Como en el año 2009, en el 2013 realizamos un trabajo de campo de tipo transversal utilizando un instrumento de recolección de datos tipo cuestionario. Seleccionamos en el año 2009 veinte y nueve centros para el estudio y 36 centros de salud en el 2013, incluidos todos los centros que participaron en la primera investigación y los de nueva creación, que corresponden a los más importantes a nivel nacional. Los establecimientos pertenecen a los sectores públicos, privados y mixtos; incluyendo en este último renglón los centros descentralizados, militares, patronatos y seguridad social. Se investigó sobre los aspectos de planta física, equipamiento, acceso a estudios y personal.
• La relación entre el número de enfermeras y el número de camas de UCI fue de 2.3 camas:1 enfermera en el 2009, y de 2.5:1 en el 2013. • En el 2009 existían 2 residencias de cuidado intensivo; en el 2013 habían 5 residencias. • En promedio los servicios que poseen las instituciones de salud (como rayos X, TAC, Gasometría, banco de sangre, doppler, sonografía) aumentaron entre 10 y 30% de 2009 a 2013. • En relación a las facilidades de planta física con que cuentan los centros la variación ha sido poca de 2009 a 2013 (en referencia a oficina, sala de espera, vestidor, stock, mantenimiento de equipos).
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El número de camas por millón de población aumentó, de 2009 a 2013, de 16 a 19/PMP, que aunque sigue siendo bajo, marca una tendencia al crecimiento. Esta tendencia está sustentada básicamente por la inclusión en el sistema de nuevos centros que trabajan bajo la modalidad de descentralizados. No hubo variación en el porcentaje de camas de UCI en el sector público que siguió siendo de 25%. Aunque el personal médico especializado en cuidado intensivo que trabaja en estas áreas presentó un
Se constató un aumento, en buena medida, de los servicios que se ofrecen en las instituciones, pero para acceder a algunos de ellos en los centros públicos se requiere pago. Continúa siendo notorio el escaso servicio de mantenimiento (equipos y planta física) a nivel público que contrasta con el elevado por ciento de los centros de los demás sectores que lo poseen.
incremento leve, el hecho de que en los últimos años han aumentado las residencias de cuidado intensivo (de 2 a 5), augura que en el futuro habrá más disponibilidad de médicos especialistas en cuidado intensivo.
TRASPLANTES RENALES REPÚBLICA DOMINICANA 2009-2013
DISPONIBILIDAD DE GASES ARTERIALES EN LOS CENTROS ESTUDIADOS
60 50 Año 2013 92%
40 Cadavérico
30
Vivo
20 10 0 2009
2010
2011
2012
2013
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Año 2009 69%
DISTRIBUCIÓN DE CAMAS DE UCI SEGÚN SECTOR DE SALUD
45
41 %
40
34 %
35
29 %
30 25
33 %
25 % PORCENTAJES 2009
21 %
PORCENTAJES 2013
20 15 10 5 0 PÚBLICO
PRIVADO
MIXTO
CONCLUSIONES El Sistema Nacional de Salud continúa fortaleciéndose con nuevos centros de salud y la reconstrucción de otros que pensamos mejorará considerablemente el aporte de camas de UCI. Esto junto con los residentes en el área de cuidado intensivo en formación en las nuevas residencias creadas en los últimos años, beneficiará con seguridad la atención del paciente crítico y el programa de donación y trasplante de órganos. El programa de donación y trasplante ha impulsado la adquisición de equipos y la realización de estudios en centros de salud donde antes no se contaba con dichos medios. Esto se ha traducido en un incremento anual significativo en los trasplantes realizados a partir de órganos provenientes de donantes cadavéricos.
El reto sigue siendo el mantenimiento que exigen los centros de salud, sobre todo del área pública; y el acceso a ciertos servicios, que existen, pero que no siempre se ofrecen de manera gratuita a la población que lo requiere.
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EN EL “DíA MUNDIAL DEL DONANTE DE óRGANOS Y TEJIDOS” FAMILIAS SE UNEN A FAVOR DE LA DONACIóN
Santo Domingo.- El Instituto Nacional de Coordinación de Trasplante (INCORT) celebró con un hermoso acto el “Día Mundial del Donante de Órganos y Tejidos”, agradeciendo la solidaridad de las familias que mediante un acto de amor han donado los órganos de sus familiares fallecidos para que otros dominicanos mejoren su calidad de vida o puedan seguir viviendo. Durante el acto celebrado en el Hotel Crowne Plaza de esta ciudad, familias que han donado expresaron su sentir luego de conceder los órganos de su familiar fallecido, enfatizando su satisfacción al permitir con ese
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gesto altruista y solidario que otra persona pueda seguir viviendo, lo que les ha permitido superar la pérdida de su ser querido. El doctor Fernando Morales Billini, director del INCORT, dijo que la conmemoración del día mundial para la donación de órganos y tejidos, promueve esta acción ejemplar en el mundo, con el fin de estimular los valores que están asociados a ese proceso: solidaridad, equidad, transparencia y altruismo.
“El INCORT, desde el 2008 ha realizado esfuerzos trascendentales para lograr que RD pueda contar hoy con un Programa Nacional de Donación y Trasplante. El 50% de los trasplantes realizados en el país viene de donantes cadavéricos”, expresó Morales Billini. Morales Billini estimuló a las familias dominicanas a que se unan al gesto solidario de la donación, diciendo un Sí a la vida, con el objetivo de incrementar la taza de donantes en República Dominicana. Por otra parte, expresó su agradecimiento a la doctora Ligia Amada Melo de Cardona, Ministra de Educación Superior, Ciencia y Tecnología, por el apoyo a la capacitación nacional e internacional de los profesionales de la salud en materia de donación y trasplante. En el mismo orden, fue objeto de reconocimiento el Consulado General de España en la personal del Cónsul General, Don José Rodríguez Moyano, por el apoyo recibido para los becarios de Master Alianza, en la capacitación del personal médico en el área de la donación y trasplante en España. El INCORT en el Día Mundial de la Donación buscó llevar a nuestra sociedad el espíritu altruista y solidario de la donación de órganos y tejidos para trasplantes, que los pacientes con enfermedad terminal abriguen la esperanza de poder acceder al trasplante con la confianza de disponer de órganos sanos y de un tratamiento con calidad, como también se hace necesario disponer de recursos que permitan a los pacientes con insuficiencia orgánica terminal y de escasos recursos poder acceder a este tratamiento y ser rescatado de la muerte.
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