Tdah y trastorno oposicionista desafiante

y

Una condición para trasformar con la familia

Jessica Alejandra Avendaño Restrepo Maestra en formación de Licenciatura en Educación Especial

Maribel Meneses Rodríguez Maestra en formación de Licenciatura en Educación Especial

Descripción y caracterización del caso Datos generales Miguel Elías Suárez Evan es un niño de nueve años, es zurdo, está en primero de primaria en la escuela Calasanz masculino, vive en el barrio Laureles con su padre Luis Antonio de 28 años ingeniero de sistemas y su madre Sandra de 27 años ingeniera de producción.

Antecedentes de Miguel Elías A través de sus padres se conoce que, desde la guardería, pero más

reiterativamente durante el último año, sus maestros se quejan porque el niño se distrae fácilmente y no obedece las órdenes que se le imparten.

Por una parte, su padre expresa que Miguel permanentemente mantiene una atención dispersa. Por la otra parte, su madre complementa que, además presenta conductas explosivas.

Por estas razones Miguel fue remitido a una evaluación con el neuropsicólogo.

Valoración neuropsicológica Una vez se lleva a cabo el encuentro de Miguel con el especialista en neuropsicología, este realiza las siguientes observaciones: Es atento y colaborador con las tareas propuestas.

Nivel de inteligencia normal-superior, con un C.I. 116.

No se presenta dificultades en la evocación de información. Posee estrategias para el almacenamiento de la misma.

No presenta alteraciones gnósicas-visoperceptuales.

No presenta dificultades práxicas corporales ni visoconstruccionales.

No presenta alteraciones en el lenguaje expresivo ni comprensivo.

Presenta respuestas impulsivas que hacen que brinde respuestas erradas.

Se presenta fatiga cognitiva después de un lapso de tiempo amplio.

El bajo rendimiento obedece a que no realiza esfuerzo cognitivo para finalizar la tarea.

Su bajo puntaje en las práxicas corporales y visoconstruccionales se debe a la negativa de realizar el dibujo.

Conclusiones de la consulta con el neuropsicólogo Presenta un TDAH predominio mixto.

Presenta negativismo desafiante, con marcadas conductas de agresión.

Presenta síntomas de depresión que ameritan atención.

Recomendaciones por parte del neuropsicólogo Se recomienda ayuda farmacológica para el manejo del TDAH. Asesoría a la familia para brindar pautas acerca del manejo comportamental Iniciar terapia cognitivo-conductual para el manejo de la agresión y la depresión.

Justificación Basadas en lo expuesto hasta ahora, coincidimos con la recomendación hecha por el neuropsicólogo en cuanto es necesario iniciar una terapia cognitivo conductual (TCC) para este caso, toda vez que este tipo de terapia involucra a todos los agentes que colaboran a potenciar o a transformar determinadas conductas por parte del niño. Es decir, habrá intervención médica y psicopedagógica para el niño, además, de que sus familiares y maestros también deberán ser parte del proceso psicopedagógico. Esta es una de las razones que nos ayudan a confirmar que para el caso de Miguel la TCC es la herramienta idónea.

Otro argumento con el que sustentamos esta posición radica en que la TCC trabaja aspectos tales como, desarrollo y orientación personal, resolución de conflictos, entrenamiento en autoinstrucciones, organización y planificación de la conducta en función de objetivos y metas, autorregulación emocional y entrenamiento en habilidades y estrategias internas. Cosas que, por el diagnóstico de Miguel Elías, de un TDAH mixto con comorbilidad con trastorno oposicionista desafiante, se deben trabajar para buscar mejorar su calidad de vida familiar, escolar y social.

En este sentido, Kirby y Grimley, citados por Arbietro, indican que el lenguaje o habla interna [que es trabajada en la TCC] desempeña una función esencial en la comprensión de los mecanismos que rigen la atención por los que los niños con trastornos

por déficit de atención se pueden beneficiar del uso del lenguaje interno como medio para aumentar la concentración y reducir la impulsividad. Tal como se requiere para el diagnóstico principal en el caso descrito.

Así mismo, esta técnica “se orienta hacia el control de la conducta que depende de factores y acontecimientos presentes en el ambiente. Por tanto, si controlamos estas circunstancias ambientales, será posible modificar el comportamiento del niño” (Peñafiel & Gamo, 2012)

Por lo expuesto hasta ahora, podemos ver que la TCC abarca todos los aspectos requeridos para una intervención adecuada en este caso.

Sin embargo hablar de TCC sigue siendo algo muy amplio, toda vez que son múltiples las estrategias y técnicas que en este modelo se pueden aplicar. Por esta razón es necesario delimitar cuál o cuáles de estas estrategias se van a emplear, buscando que se dé una intervención exitosa que mejoren las habilidades sociales, escolares y familiares de Miguel.

Como Miguel presenta un TDAH mixto, es decir, es impulsivo e inatento requerimos de estrategias que potencien el control de la impulsividad y mejoren las actitudes atencionales de él.

Esta cartilla entonces, será un apoyo y guía para los padres del niño en los dos aspectos mencionados.

Principalmente porque es el contexto familiar en donde sufre múltiples alteraciones en sus comportamientos, especialmente si se encuentra con su madre, esta debe aprender que miguel requiere de una disposición y un

acompañamiento diferente, para poder transformar más fácilmente sus conductas disruptivas.

En este sentido creemos pertinente la aplicación de las técnicas de autoinstrucción de Meicehnbaum y técnicas para la reducción o eliminación de comportamientos indeseados.

Objetivo general Brindar una herramienta explicativa-práctica de la técnica cognitiva conductual, con estrategias específicas, a los familiares de Miguel Elías Suárez Evan, con el fin de aportar a la transformación de las conductas disruptivas e impulsivas que este presenta con ocasión de su comorbilidad, así mismo, que aporten a mejorar la atención del niño en los diversos escenarios en los que se desempeña fortaleciendo su lenguaje interno.

Objetivos específicos • • • • •

Aportar estrategias a los familiares para que le ayuden a Miguel a mejorar sus conductas disruptivas, impulsivas e inatencionales en el hogar y en los demás ambientes sociales Compartir con familiares información amplia sobre la importancia de ambientes adecuados, conductas compresivas y estrategias pertinentes para mejorar las conductas del niño Llevar a cabo encuentros reflexivos con familiares en donde se analicen los comportamientos de estos con el niño con el fin de mejorar las actitudes de todos.

Cooperar con estrategias que le ayuden al niño a controlar la ira y la agresividad que presenta Ayudar con estrategias que faciliten al niño a potenciar su habla interna con el fin de que mejore su capacidad de atención

Intervención Es necesario comprender que cada técnica tiene unas intencionalidades distintas, en el caso concreto necesitamos trabajar el contexto familiar que rodea a Miguel Elías porque, por un lado, allí se potencia sus conductas disruptivas y transgresoras; y por el otro presenta mayoritariamente conductas impulsivas que afectan directamente su atención en todas sus actividades del hogar y escolares.

La familia debe ser muy cuidadosa al momento de aplicar lo que aquí se encuentra consignado, puesto que, una mala intervención puede traer consecuencias más negativas para el niño.

En los siguientes momentos encontrarás información de cómo se debe actuar en diferentes situaciones en donde Miguel demuestre conductas indeseadas.

Para ello requerimos realizar entre nosotras como educadoras especiales y los padres de Miguel, Luis Antonio y Sandra, un encuentro informativo donde hablaremos de los mitos y las realidades del TDAH, en donde esbozaremos a groso modo algunas actitudes que los padres deben asumir, y escucharemos y resolveremos las inquietudes que los padres tengan sobre la condición de su hijo en términos educativos.

Una vez llevada a cabo la sesión, se les entrega esta cartilla a los padres para que hagan uso constante de las estrategias y actividades allí propuestas, y se les invita a un encuentro de evaluación parcial dos meses después de empezar a emplear estas estrategias, para evaluar los avances tanto de los padres como de Miguel.

Cronograma Duración de intervención inicial: 7 semanas No. de semana

Actividad

Encargado

Lugar

Semana 1

Encuentro informativo y acercamiento a las estrategias

Docentes de apoyo Mamá Papá

Universidad de Antioquia

Semana 2

Semanas 3 a 6

Semana 7:

Periodo de adaptación.

Establecimientos de acuerdos y reglas en: • Tareas en casa • Tareas en casa escolares • Juegos • Alimentación • Actividades familiares

Utilizar estrategias y actividades según la situación que se presente.

Evaluación inicial: análisis de avances y retrocesos, así mismo, revisión de nuevas estrategias.

Hogar Mamá Papá

Lugares de visita constante como casa de familiares y amigos.

Mamá Papá Personas que presencian las conductas del niño como los cuidadores

Hogar

Docentes de apoyo Mamá Papá

Lugares de visita constante como casa de familiares y amigos.

Universidad de Antioquia

Actividades Conducta posible del niño Has establecido en tu casa las reglas de comer siempre en la mesa, sin ningún distractor, y a la misma hora, sin embargo, Miguel insiste en que una vez se le entrega el plato de comida, se ira a la sala de televisión (o en algún otro lugar de la casa) a comer.

Lo que se debe hacer Lo que no se debe hacer -Que las reglas sean para todos, no -Una recriminación constante, tipo solo para el niño cantaleta por no cumplir con la regla -Negociar el horario con Miguel -Subir el tono de voz y demostrar -No permitir que la regla se quebrante exasperación.

-Aplicar reforzadores, como el elogio -Castigar físicamente por cumplir la regla y rescatar la -Restarle importancia a la conducta situación positiva cuando se cumplen con estas Técnica empleada Técnica para la reducción o eliminación de conductas indeseadas Conducta posible del niño Después de una tarde de juego, la madre le ordena al niño que ya es momento de guardar los juguetes, el niño la mira la encara y le dice que no lo va a hacer, y por el contario empieza a tirar los juguetes por todas partes.

Aplica para casos como ver televisión, videojuegos, conversar, o cualquier actividad que represente un gusto para el niño.

Lo que se debe hacer Lo que no se -se debe avisar previamente que el tiempo de juego está a debe hacer punto de finalizar, para ir preparando al niño sobre el -Mostrar cambio de actividad, una manera es mostrarle en el reloj la exasperación y hora de finalizar. enojo -Cuando se presente la actitud disruptiva utilizar el tiempo -interrumpir fuera, esta consiste en aislar al niño inmediatamente intempestivamente después de realizar la conducta perturbadora a un lugar la hora de juego aburrido (no lúdico), por un tiempo determinado, que -Decirle palabras habitualmente es un minuto por cada año de edad que negativas tiene el niño, e invitarlo a que piense en la actitud tomada; sin embargo es importante prever estas situaciones, y utilizar herramientas como la economía de fichas, en donde previamente se le dice al niño que cuando cumpla con sus deberes ira acumulando una ficha y si al finalizar el día tiene completa las fichas obtendrá un premio, en un primer momento este debe ser material, pero después debe ser recompensas sociales, como es el elogio Técnica empleada Técnica para la reducción o eliminación de conductas indeseadas

Conducta posible del niño El niño necesita realizar sus trabajos escolares, requiere de tu ayuda para hacer una suma, sin embargo, se pone a contarle a su mamá sobre algo que le ocurrió en la escuela durante el día, situación que hace que se distraiga y no cumpla con su tarea.

Lo que se debe hacer Lo que no se debe hacer -Demostrarle la importancia debida por -Gritarle la situación, sin embargo, invitarle a -Recriminarle porque no recuerde la conversar después de finalizar la tarea tarea.

-Hacerle la tarea -Indagarle por lo que le dijo la maestra, -Decirle como se hace, sin permitirle sobre lo que debe hacer. que él lo intente y reflexione sobre lo -Repetirle, sea padre o madre, las que está haciendo. instrucciones que están en el -Dejarlo solo, sin brindarle el cuaderno. acompañamiento necesario para -Aplicar el entrenamiento realizar la tarea. autoinstruccional consistente en: -Utilizar expresiones como: bruto, 1. La madre o padre, le muestran con usted no sabe, preste atención, es que un ejercicio lo que debe hacer. no entiende, así no es, eres muy lento, 2. Después darle las instrucciones más rápido. verbalmente 3. invitar al niño a que verbalice lo que tiene que hacer, mientras lo va haciendo 4. Decirle al niño que vaya repitiendo de forma susurrada, las instrucciones de la tarea.

5. Por último indicar al niño que vaya repitiendo las instrucciones mentalmente.

Esto con el fin de que mejore su concentración y aprenda a analizar las diferentes formas en las que puede solucionar un problema.

Técnica empleada Programa autoinstrucción de Meicehnbaum

Conducta posible del niño Necesitas que el niño organice el cuarto, le das la instrucción, sin embargo, él lo olvida y cuando miras, está entretenido observando por la ventana unos pajaritos que están en la ventana.

Lo que se debe hacer Lo que no se debe hacer -Recordarle con voz amorosa y -Usar expresiones como: que le dije, paciente la tarea que tiene pendiente, e porque está ahí sin hacer lo que le invitarle a que cuando termine su mandé, ya lo hizo, pero rápido. responsabilidad, vuelva a la actividad -Usar expresiones amenazantes que lo distrajo. como: lo voy a castigar, ya no vas a -Llegar a acuerdos salir.

-Una vez que se le repita la instrucción, -Quitarle privilegios que se ha ganado se le solicita que repita lo que tiene que con esfuerzo. hacer en voz alta y realice la tarea -Regañarlo por no empezar la tarea, solicitada. sino se le ha recordado.

-Se pueden repetir todos los pasos del entrenamiento autoinstruccional.

Técnica empleada Programa autoinstrucción de Meicehnbaum

Recomendaciones finales Se les recomienda a los padres tener presente que, por el tipo de diagnóstico del niño, estas conductas pueden intensificarse dependiendo del contexto en que se encuentre, por ello es importante crear y habitar ambientes no hostiles, para evitar conductas disruptivas.

Se debe tener en cuenta que aquí, estas estrategias, están propuestas en unos casos y en un contexto determinado, sin embargo, es posible que sean útiles en otros espacios tanto escolares como sociales.

Es necesario mantener la tranquilidad y la serenidad cuando se presenten conductas inadecuadas, demostrar que se tiene el control de la situación y que son ellos los que representan la autoridad, pero sin ser autoritarios.

Nunca se le debe recriminar al niño, ni recordarle la condición que presenta, toda vez que es cargarlo con una responsabilidad con la que él no debe cargar.

Recordar que no es responsabilidad ni del niño ni de ustedes los trastornos que presentan por lo que, no deben sentirse culpables porque su hijo tiene TDAH. Tener presente que existen grupos de padres de familia con hijos con TDAH, que se brindan apoyo, por si le es posible asistir a este tipo de grupos.

En todo caso, recuerden papá y mamá, que lo más importante no es conocer estrategias, sino comprender que el niño tiene una condición que merece un comportamiento especial y comprensivo de su parte.

Ofrézcanle paciencia, comprensión, tranquilidad, honestidad y mucho amor, verán lo mucho que eso le ayudará.

Anexos Programa mediacional cognitivo o autoinstruccional de Meicehnbaum ¿Qué es?

El entrenamiento autoinstruccional es una técnica que pretende enseñar a niños con TDAH a comprender determinadas situaciones, a generar estrategias y mediadores ▪ cuando se encuentren con determinados ▪ problemas y a utilizar estos mediadores y estrategias como guía para sus ▪ comportamientos.

▪

Propósito Pretende que el niño/a sea capaz de reflexionar, hablarse a sí mismo y ser capaces de encontrar soluciones a problemas que les pueden causar ansiedad o que son incapaces de resolver.

Reducción de impulsividad (Orjales, 2007).

Aumento de la capacidad de planificación, concentración y razonamiento.

Mejora de habilidades sociales.

Incremento del rendimiento académico

Particularidades Dirigido para niños1.o adultos con TDAH, especialmente subtipo II. En algunos casos también está dirigido a personas con trastorno de ansiedad y estrés.

Se puede aplicar en diferentes contextos una vez se conozca bien el modelo.

2.

3.

4.

5.

Pasos para aplicarlo Modelado cognitivo: el terapeuta tiene el control (control externo).

Es el terapeuta pues, quien modela las instrucciones del niño, es decir, quien hace de modelo y muestra al niño lo que debe hacer en determinadas situaciones (“como un teatro”).

Guía externa: una vez que el terapeuta ya ha demostrado visualmente cómo debe hacerse, se encarga de sólo dar instrucciones verbalmente al niño sobre cómo realizar la tarea.

Autoguía manifiesta: es el turno del niño. En este momento mientras el niño ejecuta la tarea, él mismo verbaliza las instrucciones.

Autoguía manifiesta atenuada: el niño ya no verbaliza en voz alta las instrucciones, sino que mientras ejecuta la tarea se susurra para sí mismo las autoinstrucciones.

Autoinstrucción encubierta: el niño internamente se guía a través de las instrucciones. Es decir, ya no verbaliza las instrucciones, sino que mientras realiza la tarea internamente se guía por lo que ha aprendido.

Tomado de exposición de clase, curso de TDAH

Ejemplo de economía de fichas

Tomado de imágenes de Google

Bibliografía Exposición realizada por Nataly Echeverry, Isabel López y Kelly Mosquera, realizadas en el aula de clase del curso TDAH. Orjales Villar, I. (2005). Las técnicas comportamentales aplicadas al aula: El tiempo fuera positivo, la retirada de la atención del profesor, el castigo como consecuencia directa de la mala conducta, y la práctica positiva. En I. Orjales Villar (7ª. Ed.). Déficit de Atención con Hiperactividad: manual para padres y educadores, (pp. 143-146). España: Ciencias de la Educación Preescolar y Especial.

Peñafiel, M., & Gamo, J. R. (2012). Trastorno por déficit de atención y/o hiperactividad.

Intervención educativa: la escuela y el papel del profesor. En A. F. Jaen, & B. C. Pérez, Trastorno por déficit de atención y/o hiperactividad.

Páginas web consultadas • http://www.psicopedagogia.com/tratamiento-del-trastorno-por-deficit-de-atencion • http://repositorio.ucm.edu.co:8080/jspui/bitstream/handle/10839/262/Javier%20Anton io%20Gil.pdf?sequence=1 • http://rpsico.mdp.edu.ar/bitstream/handle/123456789/145/0104-2.pdf?sequence=2 • http://190.242.62.234:8080/jspui/bitstream/11227/3050/2/Trabajo%20de%20grado.p df • http://www.revistapcna.com/sites/default/files/14_10.pdf