Issuu on Google+

revalidatie

Transmuraal zorgpad helpt neurologische en locomotorische revalidanten zelfredzaamheid behouden

Ruim een jaar geleden werkten revalidatiecampus St.-Ursula van het

Wat is er in het zorgpad opgenomen?

Jessa Ziekenhuis en het Wit-Gele Kruis Limburg samen een transmu-

Brigitte Willems: “Het zorgpad beschrijft ie-

raal zorgpad voor neurologische en locomotorische revalidatiepatiën-

dere actie, taak en overlegmoment tussen revalidatiecentrum en thuisverpleging al voor

ten uit. Dit zorgpad staat ook open voor andere zorgverleners in de

de opname, tijdens de opname, voor en na

thuiszorg en werd onlangs tijdens een vormingsnamiddag van SEN

proefweekends, voor het ziekenhuisontslag

Limburg voorgesteld aan een breed publiek van professionelen uit de

en tot één jaar na het ontslag. Belangrijke tools hierbij zijn de SAMPC-score en de Barthellscore (zie kadertje pagina 17).”

eerstelijnsgezondheidszorg. Monique Claes (Wit-Gele Kruis), Luc Claes

Autonomie

(zorgmanager Jessa), Brigitte Willems (liai-

Welke noden zijn dat dan zoal?

sonverpleegkundige Jessa) en Jacqueline Top

Liaisonverpleegkundige

Willems:

Jacqueline Top: “Het proefontslag moet revali-

(sociale dienst Jessa) lichten het transmuraal

“Onze revalidanten leggen tijdens hun verblijf

danten stilaan voorbereiden op hun definitie-

zorgpad toe.

in ons centrum een lange en moeilijke weg af

ve terugkeer naar de thuissituatie. De maat-

om bepaalde vaardigheden terug te ontwik-

schappelijk werkers van de sociale dienst of

kelen. We merkten echter dat thuisverpleeg-

onze liaisonverpleegkundige nemen vóór het

Waarom een transmuraal zorgpad?

kundigen vaak onbewust een aantal hande-

proefweekend contact op met de thuisverple-

Luc Claes: “De revalidant komt vanuit een

lingen overnemen die de revalidant hier heeft

ging waarvoor de revalidant en/of de familie

acuut ziekenhuis en revalideert hier tot hij

aangeleerd. Terwijl het net zo belangrijk is dat

zelf kiest. Dat kan een zelfstandige thuisver-

naar huis mag. De overstap van revalidatie-

de revalidant die zelfredzaamheid en autono-

pleegkundige zijn of het Wit-Gele Kruis. Alle

centrum naar de thuissituatie is een zeer

mie in zijn thuismilieu kan behouden. Met het

informatie vanuit de verschillende disciplines

grote stap. Om die overgang vlot te laten

zorgpad willen we die zelfredzaamheid bewa-

in ons revalidatiecentrum wordt dan gebun-

verlopen en de revalidant optimaal te onder-

ken door het concept dat we toepassen over

deld en overlegd met de thuisverpleegkundi-

steunen zowel tijdens als na zijn revalidatie

te brengen op de thuiszorgverstrekkers.”

gen. Zo kunnen zij de zorg tijdens het proef-

Wat gebeurt er bijvoorbeeld als iemand in Brigitte

proefweekend gaat?

hebben we het transmuraal zorgpad uitge-

weekend zo goed mogelijk verder zetten. Op

werkt. Hierin zijn alle taken, interventies, ver-

Monique Claes: “Vernieuwend voor onze

hun beurt verzamelen zij informatie over wat

antwoordelijkheden en documenten op een

thuisverpleegkundigen is vooral de visie rond

er tijdens het weekend goed en minder goed

tijdlijn uitgezet en dit zowel voor de thuis-

herstelgericht werken waarbij de rehabilita-

ging en waarom. Met die informatie kan ons

zorgpartners als voor de zorgverstrekkers in

tiegedachte een centrale plaats inneemt in

multidisciplinair team dan weer verder wer-

ons revalidatiecentrum.”

de zorgverlening.”

ken. Toekomstgericht kan dit transmuraal

Monique Claes: “Voor ons als organisatie voor

Luc Claes: “De zorg voor mensen met een

thuisverpleegkundigen of professionelen uit

thuisverpleging is het transmuraal zorgpad zo

niet-aangeboren hersenletsel vraagt van de

de eerstelijnsgezondheidszorg.”

belangrijk omdat NAH-patiënten heel speci-

zorgverstrekkers ook een aantal ‘omgangs-

fieke noden hebben. We zien het zorgpad als

vaardigheden’: hoe moet ik omgaan met een

een methodiek om de zorgactiviteiten aan

NAH-patiënt, welke gevolgen heeft het letsel

deze specifieke patiëntenpopulatie interdisci-

op emotioneel en cognitief vlak enz. Ook in de

ontslag. Wat houdt dat in?

plinair af te stemmen. Zo kunnen we de kwa-

opleiding zie je dat de aandacht voor die ge-

Brigitte Willems: “Vanaf het ogenblik dat de

liteit van zorg en Quality of life verbeteren.”

richte aanpak toeneemt. Zo start er wellicht

revalidant naar huis kan, komt hij in een op-

in 2014 een postgraduaat voor verpleegkun-

volgtraject van een jaar. Onze revalidatieart-

digen en paramedici, specifiek gericht op de

sen zien de revalidant 1, 3, 6 en 12 maanden

zorg voor NAH-patiënten.”

na het ontslag voor een nacontrole. Daar

zorgpad uitgebreid worden naar zelfstandige

Jullie spraken ook over opvolging na het

16 JESSALINEA

Jessalinea_nr12_versie_5.indd 16

19/11/13 10:47


Jacqueline Top (sociale dienst), Luc Claes (zorgmanager), Brigitte Willems (liaisonverpleegkundige) en Monique Claes ( zorgcoach Wit-Gele Kruis Limburg)

wordt bekeken hoever de revalidant op dat

voor de patiënt. Zo’n transmuraal zorgpad op-

reiken ook informatie aan over de eigenheid

ogenblik staat, hoe het lukt in de thuissi-

stellen is niet zo gemakkelijk maar wel haal-

van de patiënt. Daarnaast komen we tijdens

tuatie, of het niet te zwaar wordt voor de man-

baar als de juiste partners samen aan tafel

het verblijf van de patiënt ook wekelijks op

telzorger enz. In het zorgpad is voorzien dat

gaan zitten. Het gaat hier om tweerichtings-

campus St.-Ursula. De informatie die we dan

de thuisverpleegkundigen ons kort vóór de

verkeer: informatieoverdracht vanuit het reva-

meekrijgen, koppelen we terug naar het wijk-

nacontrole informeren over wat vlot verloopt

lidatiecentrum maar ook omgekeerd. Zo infor-

team zodat we proactief kunnen werken. Ook

en wat minder. Zo kan de revalidatiearts hier

meren we het revalidatiecentrum bijvoorbeeld

de huisarts wordt in het geheel betrokken. De

tijdens de consultatie gericht op inpikken.”

over de medische achtergrond en de verpleeg-

revalidatiepatiënt krijgt op die manier de best

kundige gegevens uit de thuissituatie, maar

mogelijke zorg en ondersteuning.”

Hoe groot is de aanpassing voor de thuisverpleegkundigen? Monique Claes: “We hebben als Wit-Gele Kruis al zo’n 20 jaar een ‘ziekenhuisproject’ om de overgang van ziekenhuis naar thuiszorg en omgekeerd zo goed mogelijk te laten verlopen. Maar voor de revalidantenpopulatie merkten we dat er toch wel heel andere noden waren. We hebben daarom eerst geïnvesteerd in een opleiding voor referentieverpleegkundigen mobiliteit en zelfredzaamheid. De referentieverpleegkundigen hebben hiervoor een Bobathopleiding voor verpleegkundigen gevolgd op

SAMPC-model en Barthellscore Bij opname van een revalidant maakt de revalidatiearts een verslag op volgens het SAMPC-model. Dit geeft informatie over de revalidant op 5 niveau’s: Somatisch, ADL (activiteiten van het dagelijks leven), Maatschappelijk, Psychisch en Communicatief. Bij ontslag maakt de revalidatiearts een nieuw verslag op volgens ditzelfde model. Dit verslag gaat naar de huisarts en de thuisverpleging. Indien nodig neemt de revalidatiearts contact op met de huisarts. De Barthellscore is een meetinstrument om te bepalen in hoeverre de revalidant de algemene dagelijkse levensverrichting zelfstandig kan uitvoeren. De score wordt bij opname gemeten en daarna wekelijks geëvalueerd.

campus St.-Ursula en zijn nu mee met het concept dat hier wordt toegepast. Vanuit die kennis en met behulp van het transmurale zorgpad kunnen ze het team van vaste wijkverpleegkundigen ondersteunen in de specifieke zorg

Zorgpad beschikbaar voor alle eerstelijnsgezondheidswerkers

voor NAH-patiënten. En die investering loont.

(Zelfstandige) thuisverpleegkundigen, kinesitherapeuten en andere

Al merken we dat er op de werkvloer soms

gezondheidswerkers die het transmuraal zorgpad voor neurologische

toch nog wat bijsturing nodig is.”

en locomotorische patiënten willen gebruiken, kunnen dit. Het zorgpad is ontwikkeld vanuit de noden van de patiënt en is dus voor iedereen

Luc Claes: “Omdat de stap naar de thuissi-

toepasbaar. Tijdens de vormingsdag van SEN (Steunpunt Expertise Net-

tuatie zo groot is en we de overgang maxi-

werken) werd het zorgpad voorgesteld aan een breed publiek van artsen,

maal willen ondersteunen, hebben we een

therapeuten, thuiszorgdiensten en maatschappelijk werkers uit zieken-

begeleidingstraject voor mantelzorgers. Maar

huizen en voorzieningen voor gehandicapten.

ook zelfstandige thuisverpleegkundigen kunnen hier komen meelopen om te zien welke technieken we toepassen.”

meer info Brigitte Willems: 013 55 17 11, brigitte.willems@jessazh.be)

Kunnen we met het transmuraal zorgpad

Jacqueline Top: 013 55 06 10, jacqueline.top@jessazh.be)

van een win-winsituatie spreken?

Monique Claes: 089 36 00 74, Monique.claes@limburg.wgk.be

Monique Claes: “Absoluut, in de eerste plaats

JESSALINEA 17

Jessalinea_nr12_versie_5.indd 17

19/11/13 10:47


Transmuraal zorgpad helpt neurologische en locomotorische revalidanten zelfredzaamheid behouden