TEMA
Infektioner
Calcaneusosteit:
Rekonstruktiv kirurgi ett alternativ till amputation? Postoperativ infektion efter calcaneusfraktur är ett hot som lamslagit många ortopedkirurger inför beslut om öppen kirurgi. I äldre läroböcker var calcaneusosteit i stort sett lika med amputation, ett ställningstagande som nu kan omprövas.
F
ör- och nackdelar med att operera calaneusfrakturer har debatterats.1 Att rekonstruera hälbenets anatomi är dock det enda som möjliggör normal gångförmåga.2,3 De flesta ortopedkirurger anser därför att kirurgi är en acceptabel behandlingsmetod i väl utvalda fall. Vi anser att det vid frakturer i hälbenet, liksom i viktbärande leder, krävs anatomisk reposition, stabil fixation, atraumatisk kirurgisk teknik och tidig mjukdelstäckning. Under de senaste åren har vad som är optimala kirurgiska metoder diskuterats. De flesta frakturer behandlas med ett lateralt operationssnitt och inre fixation med anatomiska plattor.4-7 Postoperativ infektion efter calcaneusfraktur är ett hot som lamslagit många ortopedkirurger inför beslut om öppen kirurgi då det i äldre läroböcker skrivits att calcaneusosteit var i stort sett lika med amputation. I de stora material som numera publicerats avseende djup infektion efter hälbensfrakturbehandling fann vi bara ett fall som amputerats i efterförloppet. Det var en öppen komplex calcaneusfraktur hos en rökande drogmissbrukare. Även om amputationshotet idag verkar överdrivet rapporteras dock djupa infektioner förekomma postoperativt i en frekvens från 1.8 % upp till 21 %.8-11 Mjukdelarna runt hälbenet är begränsade och ska dels skydda implantat, dels möjliggöra frakturläkning. Hälbenet ska dessutom utsättas för hela kroppstyngden postoperativt. Dessa kritiska faktorer kan ibland predisponera för bakterieangrepp och orsaka infektioner trots noggrant patienturval och optimal frakturbehandling. Vi vill här ge ett exempel på hur man kan
14 Ortopediskt Magasin 4/2009
bulkiga. Fria fasciokutana lambåer fungerar väl för täckning av suprafasciella defekter, men inte för frakturtäckning. E A Koski et al11 redovisar i en artikel ett material omfattande 31 patienter, där 21 patienter behandlats med fria lambåer. Man konstaterar där att fri latissimus dorsilambå och anterolateral lårlambå (ALT) oftast är för bulkiga i hälregionen, medan gracilislambå fungerar väl. Suralis ö-lambå fungerar väl i fall där man inte har underliggande osteit eller djupa kaviteter som behöver fyllas ut. Bild 1.
Patientfall
Bild 2.
behandla en svår calcaneusosteit med rekonstruktiv kirurgi. Metoder Rekonstruktion av benvävnaden i calcaneus och omgivande mjukvävnad är komplex. Lokala lambåer är sällan tillgängliga i området på grund av skador vid initiala traumat eller den primära operationen. Fria muskellambåer är idealiska för behandling av infektion och benläkning, men de tenderar att vara för
Vi vill här presentera ett patientfall. En 53-årig man hade fått multipla skador vid en MColycka varav en var en calcaneusfraktur. Bild 1. Hans fot svullnade omedelbart och odlingar från blåssekret visade växt av Staphylococcus aureus känslig för isoxazolylpenicillin. Heracillin insattes tidigt i förloppet. När patientens blåsor läkt och huden var rynkbar, 17 dagar efter traumat opererades calcaneusfrakturen. En lateral tillgång användes och en stor defekt i benet fylldes med spongiöst ben. Frakturen fixerades med en anatomisk platta. Bild 2. Postoperativt gavs behandling med Heracillin under tre månader. Vid ett återbesök upptäcktes ett sår som mätte två cm i diameter och Vacuum Assisted Closure (VAC) insattes under tre veckor. Såret var då nästan slutet. Patienten hade inga lokala besvär och röntgen visade på fortskridande läkning. När patienten en månad senare fick tilltagande svullnad misstänktes djup infektion. Denna åtgärdades med sårrevision, borttagande av platta och skruvar. Multipla vävnadsodlingar togs varpå en gentamicinplatta (Collatamp®)