uppenbart att det föreligger infektion med nedsatt viabilitet av benvävnad i kombination med ett uttalat mjukdelsproblem. Då det föreligger en infekterad deformitet krävs långa bilder där ledplanen ovan respektive nedom deformiteten inkluderas HKA bilder liksom benlängdsmätning före operation är värdefullt. Vid misstanke om sekvestrar bör datortomografi utföras.
Bild 3.
Glöm inte rökningen
Bild 4.
Bild 5.
Bild 6.
Rekapitulera anamnesen med tonvikt på allergier (framför allt mot antibiotika) och negativa immunologiska faktorer som diabetes, SLE och immunsuppression. Glöm inte rökning och hjälp vid behov patienten att få kontakt med någon som kan rökavvänjning. Vi lägger även stor vikt på att värdera patienten psykosocialt inkluderande hjälpmedelsbehov. I status bör ankeltryck mätas och cirkulationsutredning övervägas. Bakteriell agens i tidigare odlingssvar inklusive resistensmönster penetreras varefter eventuell infektionskonsult involveras. Se även över behovet av plastikkirurgi, adjuvanta behandlingar såsom undertrycksbehandling (vaccum assisted closure) och mekanisk fotpump (ICD). Kirurgisk behandling
Bild 7.
Bild 9.
Bild 8.
ibland med fistulering. Ibland är det uppenbart såsom när osteosyntesmaterial är synligt i såret. Staphylococcus aureus är den avgjort vanligaste bakterien vid osteomyelit, både med och utan osteosyntesmaterial, detta oavsett om antibiotikaprofylax givits inför operation. Koagulasnegativa stafylokocker (KNS) är näst vanligast 5 och dessa är patogena ffa i närvaro av osteosyntesmaterial.5 Den kliniska undersökningen kompletteras med kemi, mikrobiologi och radiologi. Vid en svår infektion som bild 2 visar är det
Inför kirurgi sätter vi ut all antibiotika 5-7 dagar preoperativt för att få representativa vävnadsodlingar. Vi avlägsnar allt osteosyntesmaterial i samband med revision (Bild 3). Allt dött ben skall bort, om tveksamhet föreligger skrapa eller borra för att se om benet blöder. Ta vävnadsodlingar och benbiopsier, minst sex stycken, för att kunna få representativa odlingar. Skapa dugliga ”dockningsbara” ändar, applicera kollagenplator med antibiotika (GentaFleece, Collatamp). Om det uppstår en hålighet där vätska kan ansamlas adderar vi undertrycksbehandling. Vi fixerar extremiteten temporärt antingen med gips eller med extern fixation. Vi föredrar extern överbroande fixation i avvaktan på odlingar om frakturen är lednära alternativt en ringfixation över frakturområde om frakturen har god distans från leden. Om det föreligger misstanke om otillräcklig debridering utförs inom en vecka förnyad revision. Direkt postoperativt sätter vi in systemisk antibiotika efter tidigare odlingssvar med resistensbestämning. Om odlingssvar inte är finns börjar vi direkt med isoxasolyl penicillin. Peroral antibiotika När vi erhållit odlingssvar från peroperativa
vävnadsodlingar och lokal infektionskontroll råder övergår vi i möjligaste mån till peroral antibiotikabehandling vilken planeras pågå ca 3-6 månader. När infektionskontroll etablerats 1-3 veckor senare, gör vi proximal tibiaosteotomi och fixerar den distala tibia med ringfixator i detta fall Taylor Spatial FrameTM (TSF). 6,7 (Bild 4) För att öka stabiliteten och förhindra spetsfotsutveckling vid fixeras även foten med sk fotplatta, Bild 5. Patienten får börja belasta och efter en vecka påbörjas bentransport. Multimodal mottagning Patienten följs på en multimodal mottagning där ortoped, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, ortopedingengör, och ev infektionsläkare/plastikkirurg deltar. Under den databaserade bentransporten (callusdistraktionsfasen) behöver patienten ses varannan vecka med klinisk undersökning och röntgen där varje segment kontrolleras separat. Bild 6. TSF, består av öppna eller slutna ringar av metallringar och sex vantskruvar (axlar/”struts”). Denna princip används idag förutom i flygsimulatorer även inom industrin och utvecklas nu även för robotassisterad kirurgi för katarakt och vid kranskärlsoperationer. Detta kinematiska komplex ger möjlighet till korrektion i 6 plan. Med hjälp av radiologisk undersökning och definition av ramens läge kan koordinaterna läggas i ett dataprogram som automatiskt beräknar hur deformiteten ska korrigeras. I detta fall rörde det sig om en förkortning (benförlust) på 11 cm efter resektion av en infekterad tibiafraktur. Ett schema för korrektion tas ut och patienten kan efter enkel information börja att själv skruva på de graderade sk vantskruvarna för korrektion. Patienten skruvar ca 1mm per dag i fyra månader för att fylla den defekt som infektionen gett upphov till. Bild 7. Hastigheten kan behöva korrigeras om callusbildningen är långsam eller om patienten inte kan avhållas ifrån rökning. Biologiska och biomekaniska svårigheter Den trifokala transporten av ben möjliggör även mjukdelsexpansion. I aktuellt fall återhämtade sig mjukdelarna utan mjukdelslambå. Bild 8. När bentransporten är klar och konsolideringsfasen inträder följs patienten var 4-6 vecka med röntgen. Det föreligger både biologiska och biomekaniska svårigheter när dockning av det transporterade benet ska ske. Det uppstår ofta en fibrös icke benläkande vävnad mellan frakturändarna. Vi fick i aktuellt fall stimulera läkningen på
Ortopediskt Magasin 4/2009 11