Reuma:
Läkemedel eller kirurgi? Kommer modern antireumatisk farmakologisk behandling att eliminera behovet av reumakirurgi?
I
nnan jag försöker besvara den frågan vill jag passa på att att mycket kort friska upp läsarens kunskaper om kroniskt inflammatoriska sjukdomars patofysiologi och vad modern antireumatisk behandling innebär. RA är en kronisk multifokal inflammatorisk sjukdom som drabbar ca 1% av befolkningen med sannolikt fallande incidens. Synovial vävnad, brosk och subkondralt ben är målorgan. Etiologiskt finns en interaktion mellan specifik genetisk disposition och vissa omgivningsfaktorer (rökning, diet, hormonell inbalans etc). Sjukdomen resulterar obehandlad eller ofullständigt behandlad i smärta, progredierande leddestruktioner, funktionsförlust, försämrad livskvalitet och förtida död, och förorsakar samhället betydande kostnader (invaliditet, läkemedelsbehandling). Snabbt förlopp
RA har som regel ett snabbt förlopp efter insjuknandet. I ett arbete (Lindqvist et al. 2003) konstaterades att 49% av patienterna i en grupp med tidig RA hade röntgenologiska erosioner vid inklusion i studien, 90% efter två år och 96% efter tio år. Merparten (75%) av alla röntgenförändringar uppstod under de första fem sjukdomsåren. För ortopeden är benförlusterna av större intresse än förekomsten av inflammation i mjukdelar. Osteoklaster bär huvudansvaret för benförlusterna. Osteoklastdifferentiering styrs bl.a. av IL-1 och TNF- som båda dessutom kan inducera apoptos av osteoblaster. RANKL (receptor activator of nuclear factor- B ligand) medverkar i differentiering och aktivering av osteoklaster och farmakologisk inhibering av RANKL representerar en av de senaste utvecklingarna av biologiska läkemedel. Broskförluster Broskförluster initieras främst av interleukiner (IL-1 och IL-6), men också av TNF. Inflammation och broskdestruktion är sannolikt sepa-
54 Ortopediskt Magasin 1/2009
rata processer. Det finns mer TNF uttryckande celler i synovial vävnad och mer IL uttryckande celler i brosk. Modern läkemedelsbehandling av RA Tidig diagnos och omedelbar aggressiv behandling med olika DMARDs (ofta i kombination, Figur 1) och blockering av cytokiner och RANKL med biologiska läkemede (Figur 2) ger effektiv symtomlindring och har också visats förebygga extra-artikulära långtidseffekter såsom atheroskleros och ökad dödlighet. Biologiska läkemedel har också visats kunna bromsa leddestruktion. Vinsterna med kombinationsbehandling illustreras i Figur 3. Vid utebliven effekt eller besvärande biverkningar av biologiska läkemedel (Figur 4) byter man snabbt till alternativt preparat. Remission eller åtminstone kraftigt sänkt sjukdomsaktivitet är alltid reumatologens behandlingsmål. Viktigt för ortopeden är att veta att infektionstecken kan maskeras av anti TNF- behandling och att behandlade patienter ha en ca 30% ökad infektionsrisk under första behandlingsåret, men risken sjunker sedan (Geborek et al. 2007).
Figur 1.
Figur 2.
Behovet av reumakirurgi Även om behovet av kirurgi har sjunkit som ett resultat av modern aggressiv farmakologisk behandling är det intressant att konstatera att bland 183 patienter med tidig RA följda i 16-20 år hade mer än 50% behandlats ortopediskt (storledsplastik 24% och framfotskirurgi 15%). Högt CRP kunde i samma studie visas prediktera behov av tidig kirurgi (Kapetanovic et al. 2008). I Norge har incidensen av ledplastik och synovektomi hos patienter med kroniskt inflammatorisk ledsjukdom minskat kraftigt mellan 1994 och 2004 (Fevang et al. 2007). Möjliga förklaringar anges vara förbättrad och tidigare insatt farmakologisk behandling och/ eller minskad sjukdomsaktivitet från start och/ eller mildare sjukdomsprogress.
Figur 3.
Weiss och medarbetare (2006) har visat att sjukhusinläggning i Sverige pga RA minskade med 42% mellan 1987 och 2001, att 12% av alla inläggningar motiverades av kirurgi på nedre extremiteten, och att detta antal minskade med ca 15% under dessa år. Samma författare (2008) har också kunnat visa på sjunkande frekvens RA-relaterad övre extremitetskirurgi i Sverige mellan 1998 och 2004. Dock var frekvensen ledplastiker oförändrad under denna period.