Behandling av pertrokantära frakturer:
Glidskruv/platta eller proximal märgspik? Behandling av pertrokantära frakturer har svängt från en total dominans av extramedullär plattfixering (SHS) till en ökning av intramedullär spik (IM). De intramedullära spikarna har marknadsförts att besitta fördelar jämfört med SHS. Hittills har det vetenskapliga stödet för spiken inte varit övertygande.
I
den senaste Cochrane analysen där IM jämfördes med SHS menar författarna tvärtom att plattan synes vara en överlägsen behandlingsmetod eftersom den medför färre komplikationer [Parker et al 2008].
En svårighet i den kliniska vardagen kan dock vara att differentiera en distal pertrokantär fraktur från en proximal subtrokantär fraktur vilket kan leda till en felaktig användning av den dynamiseringsmetoden vid pertrokantära frakturer. Implantatet beter sig då som en fast vinkelbladsplatta med risk för utskärning av collumskruven ur caput. MSP kräver därför frekventa radiologiska uppföljningar och beredskap för stegvis dynamisering för att förhindra utskärning [Lunsjö et al 1996]. Ett sätt att försöka övervinna nackdelarna med platta och skruvar vid instabila pertrokantära frakturer är att nyttja en proximal märgspik (Bild 2). IM har uppenbara teoretiska fördelar. Förutom en centrering av IM i femur anses den erbjuda en förbättrad biomekanik med en kortare hävarm vilket medför en stabilare frakturkonfiguration.
Vad visar Rikshöft? Av de pertrokantära frakturerna utgörs 2/3 av stabila 2-fragmentsfrakturer och 1/3 av instabila flerfragmentfrakturer [Rikshöft 2008]. Åttiotre procent av fallen opererades med glidskruv och platta, en minskning med 8% över en tioårsperiod. I gruppen med flerfragmentfrakturer är minskningen ännu tydligare där nu 55% opereras med plattfixation jämfört med 86% av fallen år 1998. Under samma tidsperiod har det skett en successiv ökning av IM både för tvåfragmentfrakturerna, 3 till 13% och för flerfragmentfrakturerna från 15% till 42%.
Komplikationspanorama
Implantatens karaktär Sliding Hip Screw (SHS), har en uniaxial kompressionsförmåga längs collum femoris, är användarvänligt och utgör en etablera operationsmetod (Bild 1). För att reducera risken för överdriven frakturkompression och medialisering av distala femurfragmentet lanserades Trochanteric Stabilising Plate (TSP), utformad som en förlängd stödplatta för SHS instrumentariet. I de få jämförande studier som är gjorda har man funnit att TSP bidragit till, dels en minskad lateralisering av trokanter major, men också en minskad frakturkompression och därmed benförkortning jämfört med andra extramedullära
24 Ortopediskt Magasin 4/2010
Bild 1.
fixationsmetoder [Lunsjö et al 2001]. Babst et al 1998, Madsen et al 1998]. Medoffplattan (MSP), som är en vidareutveckling av SHS, är utrustad med en biaxiell dynamiseringsförmåga som tillåter kompression såväl längs lårbenshalsen som femurskaftet, men också en uniaxial dynamiseringsförmåga där kompressionen kan tillåtas ske enbart längs femurskaftet vilket anses vara en fördel vid behandling av subtrokantära frakturer.
Behandlingen av stabila pertrokantära frakturer är okontroversiell och goda resultat kan förväntas med flertalet implantat [Jensen et al 1980]. De flesta författare förordar SHS och i en svensk studie var reoperationsfrekvensen 3 % [Ekström et al 2009] vilket är förenligt med tidigare studier där den främsta orsaken till reoperation var utskärning av collumskruven [Adams et al 2001, Ekström et al 2009]. Vid instabila pertrokantära frakturer är behandlingen mer kontroversiell och graden av misslyckande för SHS vid dessa frakturer är betydligt högre, varierande från 4% till 15% [Madsen et al 1998, Adams et al 2001, Harrington et al 2002] Ett undantag är dock Medoffplattan där prospektiva randomiserade studier har visat mycket goda resultat vid instabila